Arch. orthop. Unfall-Chir. 82, 325--335 (1975) © by J. F. Bergmann Verlag München 1975

Die Therapie der Lunatummalacie I. M i t t e i l u n g : D i e k o n s e r v a t i v e B e h a n d l u n g J. Seibold u n d A. R e i c h e r Orthopädische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. A. Rütt), König Ludwig-Haus, Würzburg Eingegangen am 14. Februar 1975

Lunatomalacia Therapy I. Conservative Treatment

Summary. The results of the conservative treatment of 12 patients with lunatomalacia are reported on. If we take into consideration the subjective data as well as the clinical and roentgenological evidenee, only 2 can be considered "good". On the other hand there were 5 "fair" and 5 "poor" results. In spite of the predominance of disappointing results, the conservative treatment can lead to very good late rcsults. The comparison with operative measure about which there will be reports later, shows these operations have no real great advantage. Zusammen]assung. Es werden die konservativen Behandlungsergebnisse von 12 Patienten mit einer Lunatummalacie mitgeteilt. Die Nachbeobachtungszeit von 7 Kranken betrug zwischen 9 und 22 Jahren. Bei Berücksichtigung der subjektiven Angaben sowie der klinischen und röntgenologischen Befunde können nur 2 als , g u t " gewertet werden. Dagegen fanden sich je 5 ,mäßige" und ,schlechte" Ergebnisse. Trotz der überwiegend enttäuschenden Resultate kann aber auch die konservative Behandlung in Einzelfällen zu sehr günstigen Spätergebnissen führen, wie die subjektive Beurteilung mehrerer Patienten zeigt. Der Vergleich mit, operativen Mal]nahmen, über die später berichtet wird, ergibt keine entscheidende Überlegenheit dieser Eingriffe. Die M o n d b e i n n e k r o s e e r w e c k t seit J a h r z e h n t e n n i c h t n u r wegen der noch immer in vielen F ä l l e n u n g e k l ä r t e n k a n s a l e n Genese das ärztliche Interesse. Mindestens ebenso p r o b l e m a t i s c h , d a häufig unbefriedigend, ist ihre B e h a n d l u n g , die im Laufe d e r Zeit n a c h anfänglich ü b e r w i e g e n d k o n s e r v a t i v e r T h e r a p i e zur E n t wicklung zahlreicher o p e r a t i v e r M e t h o d e n g e f ü h r t hat, die a b e r die in sie gesetzten E r w a r t u n g e n z u m Teil n i c h t erfüllen k o n n t e n . Es soll deshalb das eigene K r a n k e n g u t v o n 49 L u n a t u m m a l a c i e n a u s g e w e r t e t werden, wobei in d e r v o r l i e g e n d e n A r b e i t n u r die k o n s e r v a t i v e B e h a n d l u n g ber ü c k s i c h t i g t wird.

Einige Bemerkungen zum Krankheitsbild der Lunatummalacie Sie g e h ö r t n a c h Pöschl zu den , h ä u f i g s t e n L o k a l i s a t i o n e n der u m s c h r i e b e n e n aseptischen Osteonekrosen". D a ihr M a n i f e s t a t i o n s a ] t e r m e i s t n a c h W a c h s t u m s a b s c h l u ß liegt, sollte sie a b e r n i c h t in die große G r u p p e der j u v e n i l e n Osteochondron e k r o s e n eingereiht werden.

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J. Seibold und A. Reiehelt

Die L u n a t u m n e k r o s e betrifft ü b e r w i e g e n d M ä n n e r u n d die rechte H a n d , was f ü r die D e u t u n g der Ätiologie v o n W i c h t i g k e i t ist. N u r selten t r i t t sie b i l a t e r a l a u f (Blencke; t t e i d e n h o f f e r ; W e b e r u. Gregel; W e t t e ; eigenes K r a n k e n g u t ) . Die K r a n k h e i t m a n i f e s t i e r t sich häufig ohne a k u t e n Beginn, so d a ß erst , F o l g e z u s t ä n d e " (Kienböck) A n l a ß zur ä r z t l i c h e n K o n s u l t a t i o n geben. A u c h Müller c h a r a k t e r i s i e r t das erste S t a d i u m als b e s c h w e r d e a r m , w ä h r e n d A x h a u s e n u n d Schneider a k u t e A n f a n g s s y m p t o m e b e o b a c h t e t e n . L i e g t noch keine A r t h r o s i s d e f o r m a n s vor, so ist sowohl von dorsal als auch von p a l m a r ein isolierter D r u c k s c h m e r z ü b e r d e m M o n d b e i n auslösbar. Gelegentlich k a n n auch die T a b a t i é r e d r u c k e m p f i n d l i c h u n d ein Stuuchungsschmerz d u r c h B e k l o p f e n des 3. M e t a k a r p a l k ö p f c h e n s auslösbar sein. E i n e Weichteilschwellung ist, w e n n v o r h a n d e n , gering u n d streckseitig lokalisiert. T y p i s c h ist eine u n t e r s c h i e d l i c h a u s g e p r ä g t e s c h m e r z h a f t e Bewegungseinschränkung. N a c h F r e n k e l - T i s s o t k a n n eine C r e p i t a t i o n n a c h w e i s b a r sein. A t r o p h i e n der H a n d - u n d A r m m u s k u l a t u r k ö n n e n n i c h t m e h r als F r ü h s y m p t o m e g e w e r t e t werden. W ä h r e n d röntgenologische F r ü h v e r ä n d e r u n g e n , beispielsweise in F o r m v o n s u b c h o n d r a l gelegenen S p a l t e n (Köstler), n u r selten zur B e o b a c h t u n g gelangen, ist das Vollbild wohl b e k a n n t : Z u s a m m e n s i n t e r u n g des K n o c h e n s , schollige S t r u k t u r v e r ä n d e r u n g e n m i t wechselnden sklerotischen u n d o s t e o p o r o t i s c h e n Abs c h n i t t e n oder h o m o g e n e r V e r d i c h t u n g , K o n t u r u n r e g e h n ä ß i g k e i t e n , d o r s o p a l m a r e V e r b r e i t e r u n g m i t gelegentlichen s c h n a b e l f ö r m i g e n Ausziehungen, schließlich Zerfall des K n o c h e n s in m e h r e r e F r a g m e n t e . Diese , K o n t i n u i t ä t s t r e n n u n g " w e r t e t P o k o r n y als , b ö s a r t i g e n " T y p der L u n a t u m m a l a c i e . K o m m t es zur R e p a r a t i o n , k a n n sich d e r K n o c h e n aufhellen u n d s t r u k t u r e l l e Zeichnung wiedergewinnen, ohne a b e r eine R e s t i t u t i o a d i n t e g r u m zu erreichen (Pöschl).

Die konservative Behandlung der Lunatummalaeie N a c h B e k a n n t w e r d e n der K i e n b ö c k s c h e n K r a n k h e i t s t a n d die k o n s e r v a t i v e T h e r a p i e d e n wenigen d a m a l s a n g e w e n d e t e n o p e r u t i v e n M e t h o d e n gleichberecht i g t zur Seite. Im Gegensatz zu Kienböck und Therstappen, die eine Ruhigstellung des ttandgelenkes für nicht notwendig erachteten, hielten Böhler (6--8 Wochen), Therkelsen u. Andersen (über 2 Monate), Dornan (3--4 Monate), tIulten (4 Monate) sowie Nell (6 Monate) eine Gipsfixation für dringend erforderlich. Weber u. Gregel erhofften von ihr eine Besserung, ,wenn im Mondbein noch Umbauprozesse zu erwarten sind". Blencke und Nell treten für eine zumindest anfänglich stets konservative Therapie ein, die nach anderen Autoren von dem Krankheitsstadium ~bhö~ngig gemacht werden sollte. So h~lt Baum die Ausheilung für möglich, wenn sofort nach der Traumatisierung die Ruhigstellung begonnen wird. Behrend sah sie in nicht zu schweren F5~llen für sinnvoll an. Pokorny hielt die unblutige Behandlung bei einem ,gutartigen" Verlauf für wertvoll. Gegen eine langfristige Gipsruhigstellung wendeten sich Andreesen, Laarmann und Zorn. Sie traten für die Wiederaufnahme der Arbeit nach 2 bis 3 Wochen ein, wenn eine Lederhülse oder I-Iandmanschette getragen wurde. Zorn hielt es für wertvoll, mit diesem Vorgehen ruhigstellungsbedingte ,dystrophische Störungen" vermeiden zu können. Die I-Iandgelenksmanschette nach Bürkle de la Camp sollte nur wi~hrend der Arbeit getragen werden. Über die Dauer des Tragens - - meist 3 bis 5 Jahre - - entscheidet der klinische und röntgenologische Befund (Andreesen).

Die Therapie der Lunatnmmalacie. I

327

Im Gegensatz zu diesen Autoren treten w i r t u. P~ettig bei begilmender Mondbeinnekrose fiir eine langzeitige Fixierung ein, da ,durchaus mit weitgehend normaler Gestalt des Mondbeines" gerechnet werden kann. Neben der Ruhigstellung wurden hyperämisierende Maßnahmen elnpfohlen, von Kienböck, Sonntag sowie Frenkel-Tissot weiterhin Heißluft und Massage,'heiße Umschläge, Hydrotherapie, Luft und Sonne. Kaiser wandte Histaminiontophoresen durch den Gips, Guye Karbo]- oder Orthokresolinjektionen an. Pokorny sah bei 8 Patienten mit erfolgloser konventioneller konservativer :Behandlung viermal Sehmerzfreiheit und zweimal eine Bessvrung nach niedrigdosierten Röntgenbestrahlungen. Schließlich empfahl Sonntag Lebërtran, Phosphor und Caleium sowie in geeigneten Fällen Sehilddrüsenpräparate. Für die meisten Autoren ist die unblutige Behandlung der Mondbeinnekrose, zumindest wenn die Initialverändërungen abgelaufen sind, wohl zu Recht bedeutungslos (Beck; Narakas; Koob), da die pathomorphologischen Prozesse nicht beeinflußt und die progrediente Destruktion und damit die Entwicklung einer Handgelenksarthrose nicht verhindert werden können.

Eigenes Patientengut Aus einem Z e i t r a u m v o n 25 J a h r e n f a n d e n sich noch die U n t e r l a g e n von 49 L n n a t u m m M a c i e n . Sie b e t r a f e n 44 m ä n n l i c h e (89,8~o) u n d 5 weibliche P a t i e n t e n (10,2%). 32mal (65,3%) w a r e n die rechte, 15mal (30,6%) die linke u n d 2 m a l (4,1%) beide Seiten befallen. Die E r k r a n k u n g m a n i f e s t i e r t e sich zwischen d e m 17. u n d 60. L e b e n s j a h r , d u r c h s c h n i t t l i c h bei den M ä n n e r n m i t 30,4 J a h r e n u n d bei den F r a u e n m i t 32,7 J a h r e n . F a s t a u s n a h m s l o s ü b t e n die M ä n n e r schwere körperliche Berufe aus. 31 P a t i e n t e n mi~ 32 betroffenen H a n d g e l e n k e n k o n n t e n n a c h u n t e r s u c h t werden. Der Z e i t p u n k t der N a c h u n t e r s u c h u n g lag d u r c h s c h n i t t l i c h 7,8 J a h r e n a c h Erk r a n k u n g s b e g i n n , die E x t r e m w e r t e w a r e n 22,3 J a h r e bzw. 4 Monate. Ü b e r die G e s c h l e c h t s v e r t e i l u n g u n d S e i t e n l o k a l i s a t i o n des n a c h n n t e r s u c h t e n K o l l e k t i v e s g i b t die Tabelle 1 A u s k u n f t . Von den 31 P a t i e n t e n w u r d e n 12 k o n s e r v a t i v b e h a n d e l t . Sie sind G e g e n s t a n d d e r v o r l i e g e n d e n Analyse. Das Z e i t i n t e r v a l l zwischen Beginn d e r k o n s e r v a t i v e n B e h a n d l u n g u n d der N a c h u n t e r s u c h u n g lag bei den 12 P a t i e n t e n zwischen 11 Mon a t e n ( P a t i e n t 1) u n d 223/1~ J a h r e n ( P a t i e n t 8), d u r c h s c h n i t t l i c h bei 91/2 J a h r e n . Mindestens 7mal liegen echte S p ä t e r g e b n i s s e vor ( B e o b a c h t u n g s z e i t r a u m zwischen 7 u n d 22 J a h r e n ) . Tabelle 1 Patientenzahl Patientenzahl Patientenzahl (rechts) (links) (beidseits)

Männliche Patienten Weibliche Patienten Darunter l~eehtsh/~nder Darunter Linkshänder

19 = 61,3%

11 = 35,5%

1 = 3,2%

17 2 16 3

il

1

5

1

6

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J. Seibold und A. Reichelt

Art der Therapie Die Mehrzahl der Patienten wurde bis zu 6 Monaten im Gipsverband ruhiggestellt, je 2 trugen während der Arbeit Lederhülsen bzw. bandagierten sich gelegentlich, zusätzlich wurden je lmal Kurzwe]lenbehandlung und alio loco eine homöopathische Therapie durchgeführt (Tabelle 5).

Untersuchungsmethodik Klinisch wurde das betroffene Handgelenk einschließlich des gesamten Armes und der gesunden Gegenseite eingehend untersucht (Funktionsprüfung, Umfangmaße, Hohlhandbeschwielung, dynamometrische Untersuchung). Wo der Mobilitätsvergleich mit dem anderen Handgelenk nicht möglich war, wurden die von v. Lanz u. Wachsmuth angegebenen Winkelwerte (170 ° in dorsopalmarer und 60 ° in radioulnarer Richtung) zugrunde gelegt. Weiterhin erfolgte die Prüfung auf umschriebenen Druckschmerz über dem Lunatum und in der Tabatiére sowie auf Stauchungsschmerz. Röntgenaufnahmen wurden in 2 Strahlenrichtungen angefertigt. Sie gaben Auskunft über den Verlauf der Krankheit. Gleichzeitig wurden Messungen der Längenrelation beider Unterarmknochen in unterschiedlicher Ellenbogengelenkstellung vorgenommen, über die an anderer Stelle berichtet wird (Reichelt u. Seibold). Diese sind wegen der Variabilität der Ulnaminusvariante in pathogenetischer Hinsicht bedeutungsvoll.

Ergeßnisse Subjektive Beurteilung 7 Patienten (3, 4, 5, 6, 8, 9, 10) beurteilten das Behand]ungsresultat günstig: Sie waren schmerzfrei oder zumindest schmerzärmer. Ein Patient legte Wert auf die Feststellung, nicht durch die 6monatige Ruhigste]lung, sondern durch eine 6wöchige homöopathische Behandlung schmerzfrei geworden zu sein. Über häufige und stärkere Beschwerden klagten 4 Patienten (2, 7, 11, 12), über ständige Schmerzen einer (1).

Klinische Ergebnisse Es wurde ein Bewertungsschema verwendet, in das die wichtigsten Beurteilungskriterien - - grobe Kraft und Funktionsdefizit - - eingingen (Tabelle 2). Dabei messen wir der Funktionsprüfung mehr Gewicht bei, da die grobe Kraft sehr vom Willen des Patienten abhängig ist. Gleichzeitig ist die subjektive Beurteilung des Patienten vermerkt. Aus der Tabelle 2 ist ersichtlich, daß der günstigen Einschätzung durch den Patienten fast übereinstimmend ein ,sehr gutes" bzw. ,gutes" klinisches Ergebnis entspricht. Lediglich zweimal (3, 10) bestand eine Diskrepanz. Bei den 5 unzufriedenen Patienten ergab sich eine ähnliche Übereinstimmung. Ihren Beruf haben die Patienten 5 und 6 gewechselt, während der Patient 10 in seinem erlernten Beruf nur noch leichtere Arbeit verrichtet.

Die Therapie der Lunatummalacie. I

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Tabelle 2 Sehr gut

Gut

Mäßig

Verbleibende Kraft (in Prozent) im Vergleich zur gesunden Hand

> 80~o 3, 4, 8

80--61% 5, 6, 9

60--40c}ó < 40% 2, 10, ll, 12 1, 7

Beweglichkeitsverlust (in Prozent) im Vergleich zur gesunden Hand bzw. der Norm

D/V: =< 20% 2, 4, 8, 9, 12 R/U: __ 60% 7 > 60%

Subjektive Beurteilung

keine Schmerzen

geringe gelegentl, Schmerzen 4, 5, 6, 9,10

stärkere häufige Schmerzen 2, 7,11,12

ständige Schmerzen

3,8

Schlecht

1

Tabelle 3

Röntgenologische Beurteilung

Patient :Nr.

Sehr gut

Gut

Mäßig

Schlecht

vollkommene Wiederherstellung der äußeren Form, Strukturverbesserung

äußere Form im wesentlichen erhalten,

fortschreitende fortschreitende Form- und Struk- Form- und turveränderungen, Strukturveränderungen,

Strukturveränderungen stationär

keine Arthrose

Arthrose

4, 8

1

2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12

Röntgenologische Ergebnisse N u r bei 2 Patienten (4, 8) blieben die Veränderungen des Mondbeines gegenüber den Anfangsbefunden stationär (Abb. 2 a--e), alle übrigen wiesen eine mehr oder weniger deutliche Progression auf (Tabelle 3). Eine Sonderstellung n i m m t der P a t i e n t 8 ein, der 1959 - - 8 J a h r e nach der Diagnostik einer L u n a t u m m a l a c i e - - eine gleichseitige distale Radiusfraktur erlitt, wodurch eine Minusvariante des Radius resultierte. Das Os l u n a t u m läßt sich jetzt in beiden Strahlengängen nicht mehr sicher abgrenzen. T r o t z d e m ist der P a t i e n t im wesentlichen beschwerdefrei. Bei den übrigen 10 Patienten konnte der nekrotisehe Prozeß nicht gestoppt oder gar eine Revitalisierung in Gang gesetzt werden. 9mal, d a v o n l m a l in stärkerem Maße, war es zur Ausbildung einer Handgelenksarthrose gekommen. Gesamtbeurteilung F a ß t m a n die subjektive Beurteilung sowie den klinischen und röntgenologischen Befund zusammen, so k a n n kein P a t i e n t mit , s e h r g u t " bewertet werden.

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J. Seibold und A. Reichelt

Abb. 1 a u. b. 41j~hriger Patient (Nr. 11), Landwirt, 3 Monate Gipsbehandlung, danach Tragen einer Unterarmledermanschette. Bei 15~ngerer Belastung starke Schmerzen, nicht zufrieden. Gesamtbeurteilung: schlecht

Abb. 2a--e. 43j~hriger Patient (Nr. 4), Kraftfahrer. (a) 5. 3. 1964, wegen Lunatummalacie 3 Monate Gipsruhigstellung und anschließend 4 Wochen Kurzwellenbehandlung. Subjektiv recht zufrieden. Gesamtbeurteilung: gut. (b u. c) 23.7. 1973

Die Therapie der Lunatummalacie. I

331

Abb. 2 Tabelle 4 Sehr gut

Gut

M/ißig

Schlecht

--

2

5

5

Nur bei den Patienten 4 und 8 ist das Ergebnis mit , g u t " zu beurteilen, da dem guten subjektiven und klinischen Resultat ein ebensolches radiologisches entspricht. Die 5 Patienten (3, 5, 6, 9, 10) mit günstigem subjektivem und klinischem, aber schlechtem röntgenologischem Ergebnis werden als , m ä ß i g " beurteilt, da letzteres im Hinblick auf die sich weiterentwickelnde Arthrose nur eine zweifelhafte Prognose zuläßt. Ähnlich ist die Bewertung der Patienten 1, 2, 11, 12: schlechtes subjektives und röntgenologisches Ergebnis läßt trotz eines guten klinischen Resultates nur das Prädikat ,schlecht" zu (Abb. I a u. b). Auch der Patient 7 wird insgesamt als ,schlecht" gewertet (Tabelle 4). Besprechung

Der Wert der konservativen Behandlung der Lunatummalacie wird daran gemessen, ob es ihr gelingt, bei Früherkennung einer partiellen oder auch totalen Nekrose diese aufzuhalten, eine stärkere Dëformierung des total nekrotischen Knochens zu verhindern und seine l~evitalisierung in annähernd normaler anatomischer Form in Gang zu setzen. Die Erhaltung des regelrechten I-Iandwurzel-

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gefüges und damit die Verhütung einer späteren Arthrosis deformans besonders im Radiokarpalgelenk müssen das Ziel jeder Therapie sein, das aber nur in wenigen Fällen erreicht wird. Dieses hochgesteckte Ziel wurde bei 9 von insgesamt 12 konservativ behandelten Patienten, die durchschnittlich 9 Jahre nach der durchgeführten Behandlung nachuntersucht wurden, nicht erreicht. Es kam zu den für dieses Krankheitsbild typischen und in den meisten Fällen progredienten Veränderungen, wie Sklerosierung, Pseudofragmentierung, Osteoporose und Komprimierung. Beide Patienten mit guten Behandlungsergebnissen wiesen Besonderheiten auf: der eine hatte nur eine partielle Nekrose des Mondbeines, so daß für die konservative Therapie eine günstigere Ausgangsposition vorlag, der andere erlitt 8 Jahre nach Manifestation der Malacie einen typischen Speichenbruch, der mit einer deutlichen Minusvariante des Radius, die möglicherweise zu einer Druckherabsetzung im Radiokarpalgelenk führte, ausheilte. Wenn auch die objektiven Ergebnisse der konservativen Behandlung wenig ermutigend sind, so muß immerhin herausgestellt werden, daß 7 Patienten, von denen wenigstens 5 ein Spätergebnis aufweisen, mit dem Bchandlungserfolg zufrieden waren, da sie weniger Schmerzen verspürten bzw. sogar schmerzfrei waren. Bedenkt man, daß die Mehrzahl dieser Kranken auf der einen Seite eine meist schon fortgeschrittene Arthrose des Handgelenkes aufwies, andererseits aber ein noch gutes funktionelles Bild bot, so ist die persönliche Beurteilung des Resultates durch den Patienten um so erstaunlicher. Es muß angenommen werden, daß die in den meisten Fällen mehrmonatige Gipsruhigstellung zunächst einmal zum Abklingen von anfänglichen l~eizzuständen führt, was sich auf den weiteren Verlauf offenbar günstig auswirkt, zumal die Handgelenke der 4 Patienten mit stärkeren Schmerzen nur kurzfristig und inkonsequent ruhiggestellt worden waren. Wenngleich auch Müller, Konjetzny, Beck sowie Narakas die Meinung vertreten, daß die konservative Behandlung nur wenige zufriedenstellende Ergebnisse zu bringen vermag, so sollte man sich in Fällen, bei denen aus irgendeinem Grund ein operativer Eingriff nicht in Frage kommt, der Möglichkeiten der unblutigen Therapie in Form einer vorübergehenden Gipsruhigstellung und anschließendem Tragen einer Ledermanschette nach Bürkle de la Camp bewußt sein.

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[Lunatomalacia therapy. I. Conservative treatment (author's transl)].

The results of the conservative treatment of 12 patients with lunatomalacia are reported on. If we take into consideration the subjective data as well...
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