Korrespondenz | Correspondence
Literatur
Langzeit-Therapie mit ProtonenpumKor espondenz|Cor espondence penhemmern: Wirklich unbedenklich?
Online Publikation: Dtsch Med Wochenschr 0 2013; 1380 0:343 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13
Long-term tors – reallyuse harmles? of proton pump inhibiringfügig, weniger riskant (RR 1,19 bei Einsatz von PPI) [1]. Gewichtiger erscheint aber die erhöhte 1-Jahresmortalität (HR 1,51) bei Patienten über 65 Jahren nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus, wenn diese PPI erhielten [4]. Somit kann man das Resümee des Autors nur unterstreichen, dass eine PPI-Langzeittherapie immer unter Risiko-NutzenAbwägung erfolgen und periodisch immer wieder hinterfragt werden sollte.
1 Batman B et al. Type of stress ulcer prophylaxis and risk of nosocomial pneumonia in cardiac surgical patients: cohort study. BMJ 2013; 347: f5416 2 Cayla G et al. Clinical, angiographic, and genetic factors associated with early coronary stent thrombosis. JAMA 2011; 306: 1765–1774 3 Haag S. Langzeit-Therapie mit Protonenpumpenhemmern: Wirklich unbedenklich? Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 2319–2321 4 Maggio M et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals. JAMA 2013; 173: 518–523 Korrespondenz Dr. med. Peter Pommer Internist und Pneumologe Chefarzt der Abteilung für Pneumologie, Gesundheitszentrum Oberammergau Hubertusstr. 2 82487 Oberammergau DOI 10.1055/s-0033-1359938
Erwiderung
Erwiderung Kor espondenz|Cor espondence Es werden sehr wichtige Punkte angesprochen. H2-Blocker wurden und werden weiterhin vor allem postoperativ zur Reduktion u. a. von Stressulzera eingesetzt. Die Wirksamkeit ist jedoch durch die Tachyphylaxie lediglich von kurzer Dauer (wenige Tage) und wird daher zunehmend, vor allem bei protrahierten post-OP-Verläufen, zugunsten der PPI verlassen. In dem Artikel von Batman et al. [1], der im Leserbrief zitiert wird, wird ein durch PPI im Vergleich zu H2-Blockern erhöhtes relatives Risiko von 1,19 mit einem 95 % Konfidenzintervall von 1,03–1,38 beschrieben. Während zwar das Konfidenzintervall mit 1,03 gerade noch das Signifikanzniveau erreicht, wohl aufgrund der hohen Zahl eingeschlossener Patienten, so beschriebt diese Studie ein Phänomen, welches in meinem Beitrag im ersten Abschnitt unter „PPIs und Infektionen“ beschrieben wird.
zol-Derivate, nicht jedoch für Pantoprazol beschrieben wurde, da dies über einen anderen CYP2C19-Subtyp metabolisiert wird [2]. Gleichzeitig darf an dieser Stelle auch auf die beiden zu diesem Thema publizierten Positionspapiere der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), sowie Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) verwiesen werden [3]. In beiden Positionspapieren finden sich entsprechende Risiko-Nutzen-Abwägungen. Es ist davon auszugehen, dass unter Beachtung der vorliegenden Daten das Risiko für frühe Stentthrombosen deutlich zurückgeht. Zudem werden die neuen Aggreggationshemmer, für die bislang keine Interaktionen mit PPIs beschrieben wurden, vermutlich zukünftig vermehrt Eingang in die postinterventionelle kardiologische Therapie finden.
Unstrittig ist, dass PPIs oftmals unkritisch im Rahmen einer generellen Prophylaxe und ohne Risiko-Nutzen-Abwägung eingesetzt werden. Das Risiko erhöhter Stentthrombosen bei gleichzeitigem Einsatz von PPI ist bekannt und steht in engem Zusammenhang mit dem CYP2P19-Metabolismus. Bereits 2010 konnten Kwok und Loke [4] in einer Metaanalyse an mehr als 93 000 Patienten einen solchen Effekt zusammenfassen und folgerten, dass der Einsatz von Clopidogrel bei gleichzeitiger Einnahme eines PPI nur nach sorgfältiger Risiko-NutzenAnalyse erfolgen soll. Es sollte hier bemerkt werden, dass dieser Effekt nur für Omepra-
Maggio et al. berichteten kürzlich eine um 51 % gesteigerte Mortalität für Patienten über 65 Jahre nach Entlassung aus einem Akutkrankenhaus [5]. Eine Meta-Analyse aus 20 randomisierten klinischen Studien konnte hingegen keine erhöhte mit PPI assoziierte (n=2020) Mortalitätsrate nachweisen (Odds Ratio 1,01; 95 %-Konfidenzintervall 0,74–1,40) im Vergleich zu H2-Blockern oder Placebo (n=2062). Die hier offensichtliche Diskrepanz zwischen Beobachtungsstudien und kontrollierten Studien kann z. B. auf residuelle Konfounder in epidemiologischen Studien zurückgeführt werden. Patienten, die PPIs einnehmen, haben oft eine
erhöhte Komorbidität, die nicht vollständig berücksichtigt wird. Erhöhter Alkoholkonsum, ungesunder Lebensstil, die Einnahme von Kortikosteroiden wären hier als Beispiele aufzuführen. Für keinen dieser Faktoren haben Maggio et al. adjustiert, so dass diese Ergebnisse kritisch beurteilt werden sollten. Literatur 1 Batman B et al. Type of stress ulcer prophylaxis and risk of nosocomial pneumonia in cardiac surgical patients: cohort study. BMJ 2013; 347: f5416 2 Cuisset T, Frere C et al. Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-mg clopidogrel maintenance dose. The PACA (Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel Association) prospective randomized study. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1149–1153 3 Fischbach W, Gross M, Koop H et al. Gleichzeitige Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern und Protonenpumpeninhibitoren (PPIs). Kardiologe 2010; 4: 353–364 und Z Gastroenterol 2010; 48: 1156–1163 4 Kwok CS, Loke YK. Meta-analysis: the effects of proton pump inhibitors on cardiovascular events and mortality in patients receiving clopidogrel. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 810–823 5 Maggio M et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals. JAMA 2013; 173: 518–523 Korrespondenz PD Dr. Sebastian Haag Gastro-Praxis Wiesbaden Langenbeckplatz 2 65189 Wiesbaden Tel. 0611/447442-0 Fax 0611/447542-10 eMail [email protected] DOI 10.1055/s-0033-1359939
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 343
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Leserbrief
Zu der sehr informativen Übersicht zur Langzeittherapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) aus der DMW 45 /2013 [3] möchte ich gerne einige wenige Ergänzungen machen. Ausgespart blieb das zahlenmäßig wichtige Problem des ungezielten prophylaktischen Einsatzes von PPI bei Patienten nach Koronarintervention. Cayla et al. [2] zeigten, dass frühe Stentthrombosen bei gleichzeitigem Einsatz von PPI signifikant häufiger vorkamen (OR 2,19). In postoperativen Situationen war der Einsatz von H2-Blockern gegenüber PPI signifikant, wenn auch ge-
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Literatur
Langzeit-Therapie mit ProtonenpumKor espondenz|Cor espondence penhemmern: Wirklich unbedenklich?
Online Publikation: Dtsch Med Wochenschr 0 2013; 1380 0:343 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13
Long-term tors – reallyuse harmles? of proton pump inhibiringfügig, weniger riskant (RR 1,19 bei Einsatz von PPI) [1]. Gewichtiger erscheint aber die erhöhte 1-Jahresmortalität (HR 1,51) bei Patienten über 65 Jahren nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus, wenn diese PPI erhielten [4]. Somit kann man das Resümee des Autors nur unterstreichen, dass eine PPI-Langzeittherapie immer unter Risiko-NutzenAbwägung erfolgen und periodisch immer wieder hinterfragt werden sollte.
1 Batman B et al. Type of stress ulcer prophylaxis and risk of nosocomial pneumonia in cardiac surgical patients: cohort study. BMJ 2013; 347: f5416 2 Cayla G et al. Clinical, angiographic, and genetic factors associated with early coronary stent thrombosis. JAMA 2011; 306: 1765–1774 3 Haag S. Langzeit-Therapie mit Protonenpumpenhemmern: Wirklich unbedenklich? Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 2319–2321 4 Maggio M et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals. JAMA 2013; 173: 518–523 Korrespondenz Dr. med. Peter Pommer Internist und Pneumologe Chefarzt der Abteilung für Pneumologie, Gesundheitszentrum Oberammergau Hubertusstr. 2 82487 Oberammergau DOI 10.1055/s-0033-1359938
Erwiderung
Erwiderung Kor espondenz|Cor espondence Es werden sehr wichtige Punkte angesprochen. H2-Blocker wurden und werden weiterhin vor allem postoperativ zur Reduktion u. a. von Stressulzera eingesetzt. Die Wirksamkeit ist jedoch durch die Tachyphylaxie lediglich von kurzer Dauer (wenige Tage) und wird daher zunehmend, vor allem bei protrahierten post-OP-Verläufen, zugunsten der PPI verlassen. In dem Artikel von Batman et al. [1], der im Leserbrief zitiert wird, wird ein durch PPI im Vergleich zu H2-Blockern erhöhtes relatives Risiko von 1,19 mit einem 95 % Konfidenzintervall von 1,03–1,38 beschrieben. Während zwar das Konfidenzintervall mit 1,03 gerade noch das Signifikanzniveau erreicht, wohl aufgrund der hohen Zahl eingeschlossener Patienten, so beschriebt diese Studie ein Phänomen, welches in meinem Beitrag im ersten Abschnitt unter „PPIs und Infektionen“ beschrieben wird.
zol-Derivate, nicht jedoch für Pantoprazol beschrieben wurde, da dies über einen anderen CYP2C19-Subtyp metabolisiert wird [2]. Gleichzeitig darf an dieser Stelle auch auf die beiden zu diesem Thema publizierten Positionspapiere der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), sowie Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) verwiesen werden [3]. In beiden Positionspapieren finden sich entsprechende Risiko-Nutzen-Abwägungen. Es ist davon auszugehen, dass unter Beachtung der vorliegenden Daten das Risiko für frühe Stentthrombosen deutlich zurückgeht. Zudem werden die neuen Aggreggationshemmer, für die bislang keine Interaktionen mit PPIs beschrieben wurden, vermutlich zukünftig vermehrt Eingang in die postinterventionelle kardiologische Therapie finden.
Unstrittig ist, dass PPIs oftmals unkritisch im Rahmen einer generellen Prophylaxe und ohne Risiko-Nutzen-Abwägung eingesetzt werden. Das Risiko erhöhter Stentthrombosen bei gleichzeitigem Einsatz von PPI ist bekannt und steht in engem Zusammenhang mit dem CYP2P19-Metabolismus. Bereits 2010 konnten Kwok und Loke [4] in einer Metaanalyse an mehr als 93 000 Patienten einen solchen Effekt zusammenfassen und folgerten, dass der Einsatz von Clopidogrel bei gleichzeitiger Einnahme eines PPI nur nach sorgfältiger Risiko-NutzenAnalyse erfolgen soll. Es sollte hier bemerkt werden, dass dieser Effekt nur für Omepra-
Maggio et al. berichteten kürzlich eine um 51 % gesteigerte Mortalität für Patienten über 65 Jahre nach Entlassung aus einem Akutkrankenhaus [5]. Eine Meta-Analyse aus 20 randomisierten klinischen Studien konnte hingegen keine erhöhte mit PPI assoziierte (n=2020) Mortalitätsrate nachweisen (Odds Ratio 1,01; 95 %-Konfidenzintervall 0,74–1,40) im Vergleich zu H2-Blockern oder Placebo (n=2062). Die hier offensichtliche Diskrepanz zwischen Beobachtungsstudien und kontrollierten Studien kann z. B. auf residuelle Konfounder in epidemiologischen Studien zurückgeführt werden. Patienten, die PPIs einnehmen, haben oft eine
erhöhte Komorbidität, die nicht vollständig berücksichtigt wird. Erhöhter Alkoholkonsum, ungesunder Lebensstil, die Einnahme von Kortikosteroiden wären hier als Beispiele aufzuführen. Für keinen dieser Faktoren haben Maggio et al. adjustiert, so dass diese Ergebnisse kritisch beurteilt werden sollten. Literatur 1 Batman B et al. Type of stress ulcer prophylaxis and risk of nosocomial pneumonia in cardiac surgical patients: cohort study. BMJ 2013; 347: f5416 2 Cuisset T, Frere C et al. Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-mg clopidogrel maintenance dose. The PACA (Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel Association) prospective randomized study. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1149–1153 3 Fischbach W, Gross M, Koop H et al. Gleichzeitige Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern und Protonenpumpeninhibitoren (PPIs). Kardiologe 2010; 4: 353–364 und Z Gastroenterol 2010; 48: 1156–1163 4 Kwok CS, Loke YK. Meta-analysis: the effects of proton pump inhibitors on cardiovascular events and mortality in patients receiving clopidogrel. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 810–823 5 Maggio M et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals. JAMA 2013; 173: 518–523 Korrespondenz PD Dr. Sebastian Haag Gastro-Praxis Wiesbaden Langenbeckplatz 2 65189 Wiesbaden Tel. 0611/447442-0 Fax 0611/447542-10 eMail [email protected] DOI 10.1055/s-0033-1359939
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 343
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Leserbrief
Zu der sehr informativen Übersicht zur Langzeittherapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) aus der DMW 45 /2013 [3] möchte ich gerne einige wenige Ergänzungen machen. Ausgespart blieb das zahlenmäßig wichtige Problem des ungezielten prophylaktischen Einsatzes von PPI bei Patienten nach Koronarintervention. Cayla et al. [2] zeigten, dass frühe Stentthrombosen bei gleichzeitigem Einsatz von PPI signifikant häufiger vorkamen (OR 2,19). In postoperativen Situationen war der Einsatz von H2-Blockern gegenüber PPI signifikant, wenn auch ge-
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