Intensivmedizin
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Grenzen der intensivmedizinischen Therapie – ist sie immer angemessen? Ortrud Karg
Mitarbeiter auf Intensivstationen haben oft das Gefühl, dass die therapeutischen Maßnahmen, die sie bei ihren Patienten durchführen, mit ihrer persönlichen Erfahrung oder ihren Wertvorstellungen nicht übereinstimmen. Sie empfinden die Behandlung als sinnlos („futile“) bzw. nicht angemessen. Diese negative Emotion erzeugt moralischen Distress, der evtl. zum Burnout führt. Die Empfindung ist immer subjektiv, kann nicht objektiviert werden. Man kann sie jedoch erfassen und bewerten. Die Sektion Ethik der europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) ist mittels einer eintägigen Querschnittsbefragung der Frage nachgegangen, wie häufig bei Mitarbeitern von Intensivstationen derartige negative Emotionen auftreten. In der APPROPRICUS-Studie wurden 1953 Mitarbeiter von 82 Intensivstationen in neun europäischen Ländern sowie in Israel befragt, wie häufig und warum sie in bestimmten Fällen die durchgeführte Behandlung als nicht angemessen empfanden [6]. 1651 Antwortbögen wurden ausgewertet: 439 (27 %) Mitarbeiter berichteten über die Empfindung einer nicht angemessenen Therapie bei mindestens einem Patienten an diesem Stichtag. In 290 (65 %) Situationen wurde der durchgeführte Therapieumfang als inadäquat angesehen; 89 % davon bewerteten die Therapie als zu umfangreich. In 168 (38 %) Situationen gaben die Befragten an, dass andere Patienten von diesen Maßnahmen mehr profitieren würden. Dieses Gefühl der Verteilungsungerechtigkeit hatten signifikant mehr Ärzte (44 %) als Pflegekräfte (34 %). Weitere Gründe waren mangelnde Einbeziehung in Entscheidungen, fortwährende Nichtadhärenz von Patienten, ungenaue Informationen an Patienten oder Familienangehörige, das Gefühl qualitativ schlechter Patientenversorgung oder eine Missachtung von Patientenwünschen. Für 207 Patienten wurde ein Berichtsbogen abgegeben. Mit dem Gefühl inadäquater Versorgung waren assoziiert: Entscheidungen über Symptomkontrolle ausschließlich durch Ärzte, mangelnde Einbeziehung der Pflegekräfte in End-oflife-Entscheidungen, mangelnde Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten, fehlende Möglichkeit der autonomen Arbeitseinteilung,
Was ist neu? ▶▶ Nicht angemessene Therapie aus Sicht von Mitarbeitern von Intensivstati-
onen: Mitarbeiter von Intensivstationen haben häufig das Gefühl, nicht angemessene Therapien durchzuführen. Dies führt zu einem „moralischen Distress“. Gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und gute Kommunikation im Team können dazu beitragen, diesen zu reduzieren. ▶▶ Nicht angemessene Therapie aus Sicht alter Menschen: Alte Menschen werden häufig gegen ihren Wunsch auf Intensivstationen aufgenommen. Dieser Wunsch ist aber wegen fehlender Kommunikation den Mitarbeitern der Intensivstation nicht bekannt. Eine der Ursachen hierfür ist die bisher unzureichende Umsetzung gesundheitlicher Vorausplanung. ▶▶ Entscheidung über nicht angemessene Therapie: Experten intensivmedizinischer Fachgesellschaften haben versucht, einen weltweiten Konsens über die Prinzipien der End-of-life-Versorgung kritisch Kranker herzustellen. In den Empfehlungen wird festgehalten, dass nicht angemessene Therapien nicht durchgeführt werden und dass die Entscheidung hierüber Ärzte treffen sollten. Die American Thoracic Society empfiehlt jedoch, dass derartige Entscheidungen mittels eines institutionell geregelten Ablaufs organisiert werden sollten.
Gefühl hoher Arbeitsbelastung bei den Pflegekräften. Rund ein Drittel der Mitarbeiter dachte daran, den aktuellen Arbeitsplatz zu verlassen. In einer nachfolgenden Analyse dieser Studie wurde auf die Unterschiede in den Angaben der 1218 Pflegekräfte, 180 Junior- und 227 SeniorÄrzte fokussiert [7]. Große Unterschiede zwischen den drei Gruppen fanden sich in folgenden Punkten: Über mangelhafte Einbeziehung einer der Parteien in den Entscheidungsprozess berichteten v. a. Pflegekräfte und Senior-Ärzte. Pflegekräfte bemängelten v. a. ihre eigene mangelhafte Einbeziehung (40 %) sowie die von Familienangehörigen (41 %). Ältere Ärzte bemängelten dagegen eher die mangelnde aktive Teilnahme von Familienangehörigen an Entscheidungen (48 %). Pflegekräfte berichteten häufiger über insuffiziente Pflegequalität (20 %), die überwiegend auf fehlende Personalausstattung zurückgeführt wurde. Sie bemängelten häufiger, dass Patienten oder Angehörige nicht ausreichend informiert werden. In der multivariaten Analyse berichteten Pflegekräfte häufiger als Ärzte über das Gefühl einer nicht angemessenen Patientenversorgung, am häufigsten über ein Missverhältnis zwischen therapeutischem Aufwand und Prognose (Pflegekräfte 78 %, Senior-Ärzte 54 %, Junior-Ärzte 23 %). Als Ursachen wurden von den Ärzten Unsicherheiten Karg O. Grenzen der intensivmedizinischen Therapie ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 489–491
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Nicht angemessene Therapie aus Sicht von Mitarbeitern
Intensivmedizin und fehlender Konsens im Team in der Prognosebeurteilung angegeben. Dieses abwartende Verhalten wird jedoch im Team oft als Vorwand gesehen, keine Entscheidungen treffen zu müssen. Nach Ansicht von Pflegekräften wurden End-of-life- Entscheidungen zu spät oder zu selten gefällt, sie benannten auch eine fehlende Kommunikation im Team und mit den Familienangehörigen. Ärzte und Pflegekräfte empfanden etwa gleich häufig Druck durch Familienangehörige auf Fortführung der Therapie, Senior-Ärzte auch häufig Druck durch einweisende Ärzte. Eine ähnliche Untersuchung wurde in Kanada in einer interdisziplinären Intensivstation eines Lehrkrankenhauses über 3 Monate durchgeführt [8]: Behandelnde Ärzte, Bereichspflegekräfte und Stationsleitungen wurden befragt, die Antwortquote betrug 79,7 %. Eine „inadäquate Patientenversorgung“ lag vor, wenn an einem Behandlungstag eines bestimmten Patienten alle drei befragten Personen übereinstimmend der Meinung waren, dass dieser Patient die durchgeführte Behandlung nicht wünschte oder dass ein Abbruch lebenserhaltender Therapie zu diesem Zeitpunkt die angemessene Maßnahme wäre. Eine übereinstimmende Annahme inadäquater Patientenversorgung wurde lediglich für 19 von 294 behandelten Patienten (6,5 %) angegeben. Bei 110 Patienten (37,5 %) wurde jedoch von mindestens einem Mitarbeiter die Empfindung inadäquater Patientenversorgung angegeben, von Bereichspflegekräften dreimal so häufig wie von Stationsleitungen oder Ärzten. Bei 62 Patienten (21 %) wurde von einzelnen Mitarbeitern darauf hingewiesen, dass diese Patienten die durchgeführte Therapie nicht wünschten. Übereinstimmung hierüber bestand jedoch nur in 3 Fällen. Von 183 Patienten (62 %) kannten die Mitarbeiter die Wünsche der Patienten hinsichtlich lebenserhaltender Therapie nicht. Als Grund für die Fortführung einer als inadäquat empfundenen Therapie wurde vor allem der Druck durch Familienangehörige angegeben, nur selten Unstimmigkeiten im Team. Klinische Relevanz Eine subjektive Empfindung nicht angemessener Patientenversorgung bei Mitarbeitern lässt sich nie ganz vermeiden, eine höhere Prävalenz ist jedoch mit organisatorischen Mängeln assoziiert. Eine wesentliche Ursache ist eine mangelhafte oder fehlende Kommunikation. Falls diesem moralischen Distress nicht begegnet wird, drohen offene Konflikte, Burnout, Depression oder Arbeitsplatzwechsel. Faktoren wie größere Selbstständigkeit bei der Arbeitseinteilung, akzeptable Arbeitsbelastung und ein hohes Maß interdisziplinärer Zusammen arbeit und Kommunikation können dazu beitragen, diese negativen Emotionen zu reduzieren.
Karg O. Grenzen der intensivmedizinischen Therapie ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 489–491
Nicht angemessene Therapie aus Sicht älterer Patienten Eine französische Arbeitsgruppe untersuchte die Einstellung über 80-jähriger Menschen bezüglich Aufnahme auf eine Intensivstation zur Durchführung lebenserhaltender Maßnahmen [5]. Dabei wurden ihnen Filme mit den Szenarien nichtinvasiver (NIV) und invasiver Beatmung (IMV) sowie Dialyse nach invasiver Beatmung (RRT nach IMV) gezeigt. 100 (87 % von 115 Anfragen) Selbstversorger ohne kognitive Defizite im mittleren Alter von 84,8 ± 3,5 Jahren gaben ihre Stellungnahme ab: 27 % lehnten NIV, 43 % IMV und 63 % RRT nach IMV strikt ab. Keiner der Teilnehmer hatte eine Patientenverfügung erstellt, 48 Teilnehmer hatten jedoch ihre End-of-lifeWünsche mit ihnen nahestehenden Personen diskutiert. Im zweiten Teil der Studie wurden Ärzte zur Aufnahme von über 80-jährigen Patienten auf die Intensivstation befragt [1]. Es wurden Szenarien früherer stationärer Aufenthalte der befragten 100 Patienten jeweils vier Ärzten vorgestellt und nach denselben lebenserhaltenden Therapiemaßnahmen gefragt. Nur 100 von 217 angefragten Ärzte (46 %) nahmen teil. Lebenserhaltende Maßnahmen wurden für 85,7 % (NIV), 78 % (IMV) bzw. 62 % (RRT nach IMV) der Patienten befürwortet. Folgende Faktoren waren mit der Aufnahme auf die Intensivstation positiv assoziiert: Alter unter 85 Jahre, Selbstversorgung und aktuelle Bettenverfügbarkeit. Die Übereinstimmung zwischen den vier Ärzten war sehr gering. Ein zusätzlich zur Verfügung stehendes Bett erhöhte nach vorangegangener Ablehnung die Empfehlung zur Aufnahme deutlich. Die Kenntnis der Patientenpräferenz war der häufigste Grund für eine Meinungsänderung. Selbst wenn inzwischen viele alte Menschen Wünsche in Bezug auf ihre End-of-life-Situation äußern, die Diskussion mit Ärzten oder Pflegekräften findet bisher nur selten statt. Dies zeigt z. B. eine Studie aus 12 kanadischen Krankenhäusern [2]. 513 Patienten mit schlechter Überlebensprognose und 366 Angehörige wurden angesprochen, 54,2 bzw. 61,5 % im mittleren Alter von 80,0 bzw. 60,8 Jahren antworteten. Vor der sta tionären Aufnahme hatten 76,3 % der Patienten und 81,7 % der Angehörigen über medizinische Versorgung zum Lebensende nachgedacht, die Mehrzahl hatte dies auch mit einer anderen Person besprochen. Nur 11,9 % der Patienten wünschten lebensverlängernde Maßnahmen. Von den Patienten, die ihre Wünsche diskutierten, haben jedoch nur 30,3 % mit ihren Hausärzten über ihre Präferenzen gesprochen, 55,3 % mit einem Mitarbeiter des Krankenhausteams. Die Übereinstimmung zwischen Patientenpräferenz und Dokumentation in der Patientenakte betrug lediglich 30,2 %.
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Intensivmedizin
Ärztliche Entscheidung über nicht angemessene Therapie Die Entwicklung formaler Kriterien zur Konsensfindung für Menschen, die nicht auf eine Intensivstation aufgenommen bzw. bei denen intensivmedizinische Maßnahmen beendet werden sollten, bleibt schwierig [10]. Dies gilt vor allem für Situationen, in denen Angehörige auf einer Fortführung der Behandlung bestehen. Hier greift das Konzept „futility“, d. h. der Angemessenheit der Behandlung: Eine Therapie ist sinnlos, wenn sie nicht wirksam oder wenn das angestrebte Behandlungsziel nicht erreichbar ist. Das Konzept ist jedoch umstritten, da trotz des Anscheins der Objektivität die Entscheidung immer auf subjektiven ethischen Werten des Arztes beruht. Der negativ belastete Begriff futility wird häufig umschrieben mit „medically inappropriate“, d. h. medizinisch nicht angemessen oder inadäquat. Dieser Terminus stellt klar, dass es sich um eine Werteinschätzung von Fachleuten handelt, die Entscheidung fällt in die alleinige Kompetenz des Arztes. Die Diskussion, wann Ärzte Patienten oder Angehörige überstimmen können, mit der Begründung, dass eine Therapie nicht angemessen sei, bleibt offen. Medizinische Entscheidungen werden jedoch nie einseitig gefällt, auch wenn es den Anschein hierzu haben mag [4]. Sie werden immer im sozialen Kontakt gefällt mit Diskussion von Risiko und Nutzen, medizinischen Optionen, Werten und Präferenzen des jeweiligen Patienten. Im sozialen Gefüge demokratischer Gesellschaften besteht zwar der Konsens, dass Ärzte diese Entscheidungen fällen sollten, sie müssen sie jedoch kommunizieren und begründen. In der WELPICUS-Studie haben Experten intensivmedizinischer Fachgesellschaften aus 32 Ländern versucht, einen weltweiten Konsens über die Prinzipien der End-of-life-Versorgung kritisch Kranker herzustellen und entsprechende Empfehlungen auszusprechen [9]. Als nicht angemessene Therapien werden Maßnahmen definiert, die dem Patienten nicht nützlich sind oder ihm schaden können. Im letzteren Fall sollten Ärzte eine Maßnahme auch dann nicht durchführen, wenn sie vom Patienten, seinem Betreuer oder seinen
Angehörigen eingefordert wird. Dies gilt prinzipiell auch für nicht nützliche Therapien. Die Entscheidungen, ihre Begründungen sowie die beteiligten Personen sollen in den Krankenakten dokumentiert werden. Die American Thoracic Society (ATS) hat aktuell ein offizielles Statement herausgegeben, wie aus ihrer Sicht Ablehnungen aus Gewissensgründen in der Intensivmedizin organisiert werden sollten [3]. Nicht ad hoc durch einzelne Mitarbeiter, sondern mittels eines institutionell geregelten Ablaufs. Bei der Einführung derartiger Prozesse können vorhandene Ressourcen, z. B. ein klinisches Ethikkommitee, eingebunden werden. Die moralische Ablehnung einer nach seiner Ansicht nicht angemessenen Therapie sollte einem Mitarbeiter nicht als ausreichende Rechtfertigung dafür dienen, die Therapie gegen den Willen des Patienten oder seiner Angehörigen nicht durchzuführen oder abzubrechen. Ein institutionell geregeltes Vorgehen könne helfen, moralischen Distress mit den eingangs beschriebenen Folgen abzubauen.
Dr. Ortrud Karg ist ehemalige Chefärztin der Klinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung an den Asklepios Kliniken MünchenGauting und Leiterin der Fortbildungsakademie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin [email protected]
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Klinsche Relevanz Obwohl viele alte Menschen sich für das Ende ihres Lebens eine lediglich symptomorientierte Therapie wünschen, werden sie häufig auf die Intensivstation aufgenommen. Dies geschieht oft aus Unkenntnis der Patientenwünsche. Patienten und Angehörige, die untereinander ihre Wünsche über die End-of-life-Versorgung besprechen, kommunizieren diese nur selten mit Ärzten oder Pflegekräften. Das Konzept gesundheitlicher Vorausplanung (advanced care planning) ist bisher unzureichend umgesetzt.
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Klinische Relevanz Eine potenziell schädliche oder nicht nützliche Therapiemaßnahme darf nicht durchgeführt werden, selbst wenn der Patient oder seine Angehörigen sie wünschen. Die Entscheidung hierüber trifft – im gesellschaftlichen Kontext – der Arzt. Die Entscheidung muss nachvollziehbar sein und festgehalten werden. Literatur 1 Garrouste-Orgeas M, Tabah A, Vesin A et al. The ETHICA study (part II): simulation study of determinants and variability of ICU physician decisions in patients aged 80 or over. Intensive Care Med 2013; 39: 1574–1583 2 Heyland DK, Barwich D, Pichora D et al. Failure to engage hospitalized elderly patients and their families in advance care planning. JAMA Intern Med 2013; 173: 778–787 3 Lewis-Newby M, Wicclair M, Pope T et al. An official american society policy statement: managing objections in intensive care medicine. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 219–227 4 Misak CJ, White DB, Truog RD. Medical Futility – A new look at an old problem. Chest 2014; 146: 1667–1672 5 Philippart F, Vesin A, Bruel C et al. The ETHICA study (part I); elderly’s thoughts about intensive care unit admission for life-sustaining treatments. Intensive Care Med 2013; 39: 1565–1573 6 Piers RD, Azoulay E, Ricou B et al. Perceptions of appropirateness of care among european and israeli intensive care unit nurses and physicians. JAMA 2011; 306: 2694–2703 7 Piers RD, Azoulay E, Ricou B et al. Inappropriate care in european ICUs. Confronting views from nurses and junior and senior physicians. Chest 2014; 146: 267–275 8 Singal RK, Sibbald R, Morgan B et al. A prospective determination of the incidence of perceived inappropriate care in critically ill patients. Can Respir J 2014; 21: 165–170 9 Sprung CL, Truog RD, Curties JR et al. Seeking worldwide professional consensus on the principles of end-of-life care for the critically ill. The consenus for worldwide end-of-life practice for patients in Intensive care units study. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190: 855–866 10 Wilkinson DJC, Savulescu J. Knowing when to stop: futility in the intensive care unit. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 160–165
Interessenkonflikt Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI 10.1055/s-0041-101198 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 489–491 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Karg O. Grenzen der intensivmedizinischen Therapie ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 489–491
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Grenzen der intensivmedizinischen Therapie – ist sie immer angemessen? Ortrud Karg
Mitarbeiter auf Intensivstationen haben oft das Gefühl, dass die therapeutischen Maßnahmen, die sie bei ihren Patienten durchführen, mit ihrer persönlichen Erfahrung oder ihren Wertvorstellungen nicht übereinstimmen. Sie empfinden die Behandlung als sinnlos („futile“) bzw. nicht angemessen. Diese negative Emotion erzeugt moralischen Distress, der evtl. zum Burnout führt. Die Empfindung ist immer subjektiv, kann nicht objektiviert werden. Man kann sie jedoch erfassen und bewerten. Die Sektion Ethik der europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) ist mittels einer eintägigen Querschnittsbefragung der Frage nachgegangen, wie häufig bei Mitarbeitern von Intensivstationen derartige negative Emotionen auftreten. In der APPROPRICUS-Studie wurden 1953 Mitarbeiter von 82 Intensivstationen in neun europäischen Ländern sowie in Israel befragt, wie häufig und warum sie in bestimmten Fällen die durchgeführte Behandlung als nicht angemessen empfanden [6]. 1651 Antwortbögen wurden ausgewertet: 439 (27 %) Mitarbeiter berichteten über die Empfindung einer nicht angemessenen Therapie bei mindestens einem Patienten an diesem Stichtag. In 290 (65 %) Situationen wurde der durchgeführte Therapieumfang als inadäquat angesehen; 89 % davon bewerteten die Therapie als zu umfangreich. In 168 (38 %) Situationen gaben die Befragten an, dass andere Patienten von diesen Maßnahmen mehr profitieren würden. Dieses Gefühl der Verteilungsungerechtigkeit hatten signifikant mehr Ärzte (44 %) als Pflegekräfte (34 %). Weitere Gründe waren mangelnde Einbeziehung in Entscheidungen, fortwährende Nichtadhärenz von Patienten, ungenaue Informationen an Patienten oder Familienangehörige, das Gefühl qualitativ schlechter Patientenversorgung oder eine Missachtung von Patientenwünschen. Für 207 Patienten wurde ein Berichtsbogen abgegeben. Mit dem Gefühl inadäquater Versorgung waren assoziiert: Entscheidungen über Symptomkontrolle ausschließlich durch Ärzte, mangelnde Einbeziehung der Pflegekräfte in End-oflife-Entscheidungen, mangelnde Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten, fehlende Möglichkeit der autonomen Arbeitseinteilung,
Was ist neu? ▶▶ Nicht angemessene Therapie aus Sicht von Mitarbeitern von Intensivstati-
onen: Mitarbeiter von Intensivstationen haben häufig das Gefühl, nicht angemessene Therapien durchzuführen. Dies führt zu einem „moralischen Distress“. Gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und gute Kommunikation im Team können dazu beitragen, diesen zu reduzieren. ▶▶ Nicht angemessene Therapie aus Sicht alter Menschen: Alte Menschen werden häufig gegen ihren Wunsch auf Intensivstationen aufgenommen. Dieser Wunsch ist aber wegen fehlender Kommunikation den Mitarbeitern der Intensivstation nicht bekannt. Eine der Ursachen hierfür ist die bisher unzureichende Umsetzung gesundheitlicher Vorausplanung. ▶▶ Entscheidung über nicht angemessene Therapie: Experten intensivmedizinischer Fachgesellschaften haben versucht, einen weltweiten Konsens über die Prinzipien der End-of-life-Versorgung kritisch Kranker herzustellen. In den Empfehlungen wird festgehalten, dass nicht angemessene Therapien nicht durchgeführt werden und dass die Entscheidung hierüber Ärzte treffen sollten. Die American Thoracic Society empfiehlt jedoch, dass derartige Entscheidungen mittels eines institutionell geregelten Ablaufs organisiert werden sollten.
Gefühl hoher Arbeitsbelastung bei den Pflegekräften. Rund ein Drittel der Mitarbeiter dachte daran, den aktuellen Arbeitsplatz zu verlassen. In einer nachfolgenden Analyse dieser Studie wurde auf die Unterschiede in den Angaben der 1218 Pflegekräfte, 180 Junior- und 227 SeniorÄrzte fokussiert [7]. Große Unterschiede zwischen den drei Gruppen fanden sich in folgenden Punkten: Über mangelhafte Einbeziehung einer der Parteien in den Entscheidungsprozess berichteten v. a. Pflegekräfte und Senior-Ärzte. Pflegekräfte bemängelten v. a. ihre eigene mangelhafte Einbeziehung (40 %) sowie die von Familienangehörigen (41 %). Ältere Ärzte bemängelten dagegen eher die mangelnde aktive Teilnahme von Familienangehörigen an Entscheidungen (48 %). Pflegekräfte berichteten häufiger über insuffiziente Pflegequalität (20 %), die überwiegend auf fehlende Personalausstattung zurückgeführt wurde. Sie bemängelten häufiger, dass Patienten oder Angehörige nicht ausreichend informiert werden. In der multivariaten Analyse berichteten Pflegekräfte häufiger als Ärzte über das Gefühl einer nicht angemessenen Patientenversorgung, am häufigsten über ein Missverhältnis zwischen therapeutischem Aufwand und Prognose (Pflegekräfte 78 %, Senior-Ärzte 54 %, Junior-Ärzte 23 %). Als Ursachen wurden von den Ärzten Unsicherheiten Karg O. Grenzen der intensivmedizinischen Therapie ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 489–491
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Nicht angemessene Therapie aus Sicht von Mitarbeitern
Intensivmedizin und fehlender Konsens im Team in der Prognosebeurteilung angegeben. Dieses abwartende Verhalten wird jedoch im Team oft als Vorwand gesehen, keine Entscheidungen treffen zu müssen. Nach Ansicht von Pflegekräften wurden End-of-life- Entscheidungen zu spät oder zu selten gefällt, sie benannten auch eine fehlende Kommunikation im Team und mit den Familienangehörigen. Ärzte und Pflegekräfte empfanden etwa gleich häufig Druck durch Familienangehörige auf Fortführung der Therapie, Senior-Ärzte auch häufig Druck durch einweisende Ärzte. Eine ähnliche Untersuchung wurde in Kanada in einer interdisziplinären Intensivstation eines Lehrkrankenhauses über 3 Monate durchgeführt [8]: Behandelnde Ärzte, Bereichspflegekräfte und Stationsleitungen wurden befragt, die Antwortquote betrug 79,7 %. Eine „inadäquate Patientenversorgung“ lag vor, wenn an einem Behandlungstag eines bestimmten Patienten alle drei befragten Personen übereinstimmend der Meinung waren, dass dieser Patient die durchgeführte Behandlung nicht wünschte oder dass ein Abbruch lebenserhaltender Therapie zu diesem Zeitpunkt die angemessene Maßnahme wäre. Eine übereinstimmende Annahme inadäquater Patientenversorgung wurde lediglich für 19 von 294 behandelten Patienten (6,5 %) angegeben. Bei 110 Patienten (37,5 %) wurde jedoch von mindestens einem Mitarbeiter die Empfindung inadäquater Patientenversorgung angegeben, von Bereichspflegekräften dreimal so häufig wie von Stationsleitungen oder Ärzten. Bei 62 Patienten (21 %) wurde von einzelnen Mitarbeitern darauf hingewiesen, dass diese Patienten die durchgeführte Therapie nicht wünschten. Übereinstimmung hierüber bestand jedoch nur in 3 Fällen. Von 183 Patienten (62 %) kannten die Mitarbeiter die Wünsche der Patienten hinsichtlich lebenserhaltender Therapie nicht. Als Grund für die Fortführung einer als inadäquat empfundenen Therapie wurde vor allem der Druck durch Familienangehörige angegeben, nur selten Unstimmigkeiten im Team. Klinische Relevanz Eine subjektive Empfindung nicht angemessener Patientenversorgung bei Mitarbeitern lässt sich nie ganz vermeiden, eine höhere Prävalenz ist jedoch mit organisatorischen Mängeln assoziiert. Eine wesentliche Ursache ist eine mangelhafte oder fehlende Kommunikation. Falls diesem moralischen Distress nicht begegnet wird, drohen offene Konflikte, Burnout, Depression oder Arbeitsplatzwechsel. Faktoren wie größere Selbstständigkeit bei der Arbeitseinteilung, akzeptable Arbeitsbelastung und ein hohes Maß interdisziplinärer Zusammen arbeit und Kommunikation können dazu beitragen, diese negativen Emotionen zu reduzieren.
Karg O. Grenzen der intensivmedizinischen Therapie ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 489–491
Nicht angemessene Therapie aus Sicht älterer Patienten Eine französische Arbeitsgruppe untersuchte die Einstellung über 80-jähriger Menschen bezüglich Aufnahme auf eine Intensivstation zur Durchführung lebenserhaltender Maßnahmen [5]. Dabei wurden ihnen Filme mit den Szenarien nichtinvasiver (NIV) und invasiver Beatmung (IMV) sowie Dialyse nach invasiver Beatmung (RRT nach IMV) gezeigt. 100 (87 % von 115 Anfragen) Selbstversorger ohne kognitive Defizite im mittleren Alter von 84,8 ± 3,5 Jahren gaben ihre Stellungnahme ab: 27 % lehnten NIV, 43 % IMV und 63 % RRT nach IMV strikt ab. Keiner der Teilnehmer hatte eine Patientenverfügung erstellt, 48 Teilnehmer hatten jedoch ihre End-of-lifeWünsche mit ihnen nahestehenden Personen diskutiert. Im zweiten Teil der Studie wurden Ärzte zur Aufnahme von über 80-jährigen Patienten auf die Intensivstation befragt [1]. Es wurden Szenarien früherer stationärer Aufenthalte der befragten 100 Patienten jeweils vier Ärzten vorgestellt und nach denselben lebenserhaltenden Therapiemaßnahmen gefragt. Nur 100 von 217 angefragten Ärzte (46 %) nahmen teil. Lebenserhaltende Maßnahmen wurden für 85,7 % (NIV), 78 % (IMV) bzw. 62 % (RRT nach IMV) der Patienten befürwortet. Folgende Faktoren waren mit der Aufnahme auf die Intensivstation positiv assoziiert: Alter unter 85 Jahre, Selbstversorgung und aktuelle Bettenverfügbarkeit. Die Übereinstimmung zwischen den vier Ärzten war sehr gering. Ein zusätzlich zur Verfügung stehendes Bett erhöhte nach vorangegangener Ablehnung die Empfehlung zur Aufnahme deutlich. Die Kenntnis der Patientenpräferenz war der häufigste Grund für eine Meinungsänderung. Selbst wenn inzwischen viele alte Menschen Wünsche in Bezug auf ihre End-of-life-Situation äußern, die Diskussion mit Ärzten oder Pflegekräften findet bisher nur selten statt. Dies zeigt z. B. eine Studie aus 12 kanadischen Krankenhäusern [2]. 513 Patienten mit schlechter Überlebensprognose und 366 Angehörige wurden angesprochen, 54,2 bzw. 61,5 % im mittleren Alter von 80,0 bzw. 60,8 Jahren antworteten. Vor der sta tionären Aufnahme hatten 76,3 % der Patienten und 81,7 % der Angehörigen über medizinische Versorgung zum Lebensende nachgedacht, die Mehrzahl hatte dies auch mit einer anderen Person besprochen. Nur 11,9 % der Patienten wünschten lebensverlängernde Maßnahmen. Von den Patienten, die ihre Wünsche diskutierten, haben jedoch nur 30,3 % mit ihren Hausärzten über ihre Präferenzen gesprochen, 55,3 % mit einem Mitarbeiter des Krankenhausteams. Die Übereinstimmung zwischen Patientenpräferenz und Dokumentation in der Patientenakte betrug lediglich 30,2 %.
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Intensivmedizin
Ärztliche Entscheidung über nicht angemessene Therapie Die Entwicklung formaler Kriterien zur Konsensfindung für Menschen, die nicht auf eine Intensivstation aufgenommen bzw. bei denen intensivmedizinische Maßnahmen beendet werden sollten, bleibt schwierig [10]. Dies gilt vor allem für Situationen, in denen Angehörige auf einer Fortführung der Behandlung bestehen. Hier greift das Konzept „futility“, d. h. der Angemessenheit der Behandlung: Eine Therapie ist sinnlos, wenn sie nicht wirksam oder wenn das angestrebte Behandlungsziel nicht erreichbar ist. Das Konzept ist jedoch umstritten, da trotz des Anscheins der Objektivität die Entscheidung immer auf subjektiven ethischen Werten des Arztes beruht. Der negativ belastete Begriff futility wird häufig umschrieben mit „medically inappropriate“, d. h. medizinisch nicht angemessen oder inadäquat. Dieser Terminus stellt klar, dass es sich um eine Werteinschätzung von Fachleuten handelt, die Entscheidung fällt in die alleinige Kompetenz des Arztes. Die Diskussion, wann Ärzte Patienten oder Angehörige überstimmen können, mit der Begründung, dass eine Therapie nicht angemessen sei, bleibt offen. Medizinische Entscheidungen werden jedoch nie einseitig gefällt, auch wenn es den Anschein hierzu haben mag [4]. Sie werden immer im sozialen Kontakt gefällt mit Diskussion von Risiko und Nutzen, medizinischen Optionen, Werten und Präferenzen des jeweiligen Patienten. Im sozialen Gefüge demokratischer Gesellschaften besteht zwar der Konsens, dass Ärzte diese Entscheidungen fällen sollten, sie müssen sie jedoch kommunizieren und begründen. In der WELPICUS-Studie haben Experten intensivmedizinischer Fachgesellschaften aus 32 Ländern versucht, einen weltweiten Konsens über die Prinzipien der End-of-life-Versorgung kritisch Kranker herzustellen und entsprechende Empfehlungen auszusprechen [9]. Als nicht angemessene Therapien werden Maßnahmen definiert, die dem Patienten nicht nützlich sind oder ihm schaden können. Im letzteren Fall sollten Ärzte eine Maßnahme auch dann nicht durchführen, wenn sie vom Patienten, seinem Betreuer oder seinen
Angehörigen eingefordert wird. Dies gilt prinzipiell auch für nicht nützliche Therapien. Die Entscheidungen, ihre Begründungen sowie die beteiligten Personen sollen in den Krankenakten dokumentiert werden. Die American Thoracic Society (ATS) hat aktuell ein offizielles Statement herausgegeben, wie aus ihrer Sicht Ablehnungen aus Gewissensgründen in der Intensivmedizin organisiert werden sollten [3]. Nicht ad hoc durch einzelne Mitarbeiter, sondern mittels eines institutionell geregelten Ablaufs. Bei der Einführung derartiger Prozesse können vorhandene Ressourcen, z. B. ein klinisches Ethikkommitee, eingebunden werden. Die moralische Ablehnung einer nach seiner Ansicht nicht angemessenen Therapie sollte einem Mitarbeiter nicht als ausreichende Rechtfertigung dafür dienen, die Therapie gegen den Willen des Patienten oder seiner Angehörigen nicht durchzuführen oder abzubrechen. Ein institutionell geregeltes Vorgehen könne helfen, moralischen Distress mit den eingangs beschriebenen Folgen abzubauen.
Dr. Ortrud Karg ist ehemalige Chefärztin der Klinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung an den Asklepios Kliniken MünchenGauting und Leiterin der Fortbildungsakademie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin [email protected]
Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.
Klinsche Relevanz Obwohl viele alte Menschen sich für das Ende ihres Lebens eine lediglich symptomorientierte Therapie wünschen, werden sie häufig auf die Intensivstation aufgenommen. Dies geschieht oft aus Unkenntnis der Patientenwünsche. Patienten und Angehörige, die untereinander ihre Wünsche über die End-of-life-Versorgung besprechen, kommunizieren diese nur selten mit Ärzten oder Pflegekräften. Das Konzept gesundheitlicher Vorausplanung (advanced care planning) ist bisher unzureichend umgesetzt.
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Klinische Relevanz Eine potenziell schädliche oder nicht nützliche Therapiemaßnahme darf nicht durchgeführt werden, selbst wenn der Patient oder seine Angehörigen sie wünschen. Die Entscheidung hierüber trifft – im gesellschaftlichen Kontext – der Arzt. Die Entscheidung muss nachvollziehbar sein und festgehalten werden. Literatur 1 Garrouste-Orgeas M, Tabah A, Vesin A et al. The ETHICA study (part II): simulation study of determinants and variability of ICU physician decisions in patients aged 80 or over. Intensive Care Med 2013; 39: 1574–1583 2 Heyland DK, Barwich D, Pichora D et al. Failure to engage hospitalized elderly patients and their families in advance care planning. JAMA Intern Med 2013; 173: 778–787 3 Lewis-Newby M, Wicclair M, Pope T et al. An official american society policy statement: managing objections in intensive care medicine. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 219–227 4 Misak CJ, White DB, Truog RD. Medical Futility – A new look at an old problem. Chest 2014; 146: 1667–1672 5 Philippart F, Vesin A, Bruel C et al. The ETHICA study (part I); elderly’s thoughts about intensive care unit admission for life-sustaining treatments. Intensive Care Med 2013; 39: 1565–1573 6 Piers RD, Azoulay E, Ricou B et al. Perceptions of appropirateness of care among european and israeli intensive care unit nurses and physicians. JAMA 2011; 306: 2694–2703 7 Piers RD, Azoulay E, Ricou B et al. Inappropriate care in european ICUs. Confronting views from nurses and junior and senior physicians. Chest 2014; 146: 267–275 8 Singal RK, Sibbald R, Morgan B et al. A prospective determination of the incidence of perceived inappropriate care in critically ill patients. Can Respir J 2014; 21: 165–170 9 Sprung CL, Truog RD, Curties JR et al. Seeking worldwide professional consensus on the principles of end-of-life care for the critically ill. The consenus for worldwide end-of-life practice for patients in Intensive care units study. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190: 855–866 10 Wilkinson DJC, Savulescu J. Knowing when to stop: futility in the intensive care unit. Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 160–165
Interessenkonflikt Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI 10.1055/s-0041-101198 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 489–491 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Karg O. Grenzen der intensivmedizinischen Therapie ... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 489–491
