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Armplexusläsion durch traumatisches Aneurysma spurium der Arteria axillaris - Fallbeschreibung von zwei Patienten Th. Bauer·' ••, H. Schütz·, R. Beer···
Lesion of the Brachial Plexus by Traumatic False Aneurysm of the Axillary ArteryAReport on Two Cases The indirect lesion ofthe bmchial plexus by a traumatic false aneurysm of the axillary artery is a rare event. Clinical signs, diagnosis and follow-up of two patients are reported. Characteristic symptoms are persistent shoulder pain and progredient neurologie deficits with delayed onset. Examination for a jet phenomenon in the axillary region may confirm the suspected diagnosis. Colour duplex-sonography and magnetic resonance tomogmphy are the most valid noninvasive mdiological methods beside computerised tomography. Surgical treatment with resection of the aneurysm is recommended as soon as possible.
Einleitung Die häufigste Form der Armplexusläsionen stellt die traumatische Plexusparese dar. Die Indikation zur opemtiven Intervention wird meist durch den klinischen Verlauf und neurophysiologische Kontrolluntersuchungen gestellt, wenn die konservative Behandlung erfolglos bleibt. Als Ausnahme muß eine indirekte Plexusläsion durch ein traumatisches Pseudoaneurysma der A. axillaris angesehen werden. Hier ist eine möglichst baldige Opemtion notwendig. Wir schildern zwei Patienten mit einer protrahiert aufgetretenen Armplexusschädigung, verursacht durch ein Aneurysma spurium der A. axillaris jeweils nach einem penetrierenden und einem stumpfen Trauma. Da in solchen Fällen eine schnelle DiagnosesteIlung und Opemtion wichtig sind, soll auf diese seltene Differentialdiagnose hingewiesen werden.
Zusammenfassung Indirekte Schädigungen des Plexus bmchialis durch ein Aneurysma spurium der A. axillaris sind ein seltenes Ereignis. Klinik, Diagnostik und Verlauf zweier Fälle werden beschrieben. Charakteristische Symptome sind neben persistierenden Schulterschmerzen zeitlich verzögerte progrediente neurologische Ausfälle. Die Auskultation eines Strömungsgeräusches in der Axillarregion kann diagnoseweisend sein. Als aussagekräftigste nicht-invasive bildgebende Verfahren bieten sich die Farbduplexsonographie und die Magnetresonanztomographie neben der Computertomogmphie an. Eine möglichst baldige Aneurysmaresektion ist anzustreben.
zung ausgeschlossen. Acht Tage nach dem Sturz bemerkte der Kranke erstmals vorübergehend ein Taubheitsgefühl in der linken Hand mit vollständiger Rückbildung. Am Folgetag entstand eine Bewegungsunfähigkeit und Taubheit des gesamten linken Armes. Die neurologische Untersuchung am 11. Tag zeigte eine schlaffe Pamlyse des linken Armes bei fehlenden Muskeleigenreflexen und Ausfall der Sensibilität ab dem N. axillaris. Elektroneurographisch war bei Stimulation des N. medianus und N. ulnaris eine unauffällige Kontraktion der Handmuskeln nachweisbar. Wegen klinischer Befundkonstanz erfolgte die stationäre Einweisung. Elektromyogmphisch zeigten sich jetzt (23. posttmumatischer Tag) pathologische Spontanaktivitäten der Armmuskulatur und fehlende Muskelkontraktionen bei direkter Anreizung der Nn. medianus, mdialis und ulnaris. Es fiel ein pulssynchrones Strömungsgeräusch in der Axillargrube auf.
FaUberlcht 1 Patient B. K., Alter 52 Jahre, war aufgrund einer Sehbehinderung beim Hochsteigen einer Treppe gestolpert und auf die linke Schulter gestürzt. Zunächst bemerkte er keine wesentliche Einschränkung der Armbeweglichkeit. In den folgenden Tagen entwickelte sich eine deutliche Schwellung und schmerzhafte Bewegungseinschränkung der linken Schulter. Durch eine Röntgenaufnahme wurde eine knöcherne VerletFortschr. Neurol. Psychiat. 60 (1992) 437-440 © Georg l1üeme Verlag Stuttgart . New York
Die radiologische Diagnostik durch ein Computertomogramm (CT) der Schulterregion ließ ein ausgedehntes Hämatom axillär bis in die Oberarmmuskulatur und die ventrolateralen Thoraxweichteile reichend erkennen. Nach Kontrastmittelgabe war eine zentrale kreisförmige Dichteanhebung von 6 cm Durchmesser sichtbar (Abb. 1 a). Die darauf durchgeführte digitale Subtraktionsangiographie (DSA) erbrachte einen pulsierenden Kontrastmitteleinstrom in ein Aneurysmalumen ausgehend von der A. axillaris. Der Kontrastmittelabstrom in die Peripherie war nicht wesentlich verzögert (Abb.l b). Im Farbduplexsonogramm ließen sich die unter-
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·Neurologische Klinik der Justus-Liebig-Universität Gießen (Leiter: Prof. Dr. W. Domdorf) nRöntgenabt. Chirurgie der Justus-Liebig-Universität Gießen (komm. Leiter: Prof. Dr. W. S. Rau) ···Neurochirurgische Klinik der Justus-Liebig-Universität Gießen (Leiter: Prof. Dr. K. Roosen)
Forlsc/lI: Nellm!. P.I\'cllial.
rll. Ha/lc/: 11. Sclliil::.
(j() (! c)c):l)
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Abb. 1 a Computertomogramm der Axillarregion nach Kontrastmittelapplikation i. v.: Demarkierung der perfundierten Pseudoaneurysmahöhle gegenüber der Hämatomwandung. Beziehung zum Gefäßlumen nicht erkennbar.
schiedlich perfundierten Anteile der Aussackung in übcrcinstimmender Größe .md Lage nichtimasi\ darstellen (Abb. 2). Dei' intraoperati\e Befund bestätigte ein Aneurysma spuI'lum der A. axillaris, welches reseziert wurde. Die Gefäßkontinuität \\ urde durch eine Dacronprothese erreicht. Die Inspektion des freigelegten Plexus \\ar makroskopisch unautlallig. Postoperati\ war zunächst jedoch keine wesentliche Besserung festzustdlen, eine Bcwcgungstahigkeit wurde nicht erreicht. 'Jach einem Jahr konnte der Kranke den linken Arm und die Finger wieder gegen geringen Widerstand beugen. Es war jedoch zu einer ausgeprägten Krallhand mit Kontrakturen der Beugersehnen ~~ekommen.
Abb, 1 b Digitale Subtraktlonsanglographle der A. aXlllans Darstellung des pulsierenden Kontrastmitteleinstroms in cle Pseudoaneurysmahöhle.
Fallbericht 2 Patient I. H., Alter 51 Jahre, wurde wegen einer arteriellen Verschlußkrankheit der abdominellen Aorta und der unteren Extremitäten über einen linksseitigen transaxillären Zugang angiographiert. Der Patient klagte über kurzzeitige elektrisierende Schmerzen in der gesamten linken Hand. Nach Abschluß der Untersuchung fand sich ein Hämatom im Bereich der linken Axilla und Thoraxwand. Es bestanden keine neurologischen Ausfälle. Zwei Wochen später entwickelte sich eine mittelschwere vorwiegend untere Armplcxusparese mit zunächst leicht rückläufigen Symptomen unter abschwellender und krankengymnastischer Therapie. Im weiteren Verlauf kam es jedoch zu einer progredienten zuletzt kompletten unteren Plexusparese mit Atrophien der lIandmuskulatur, trophischen Störungen der Haut und Schmerzen im 1I0hlhandbereieh. Vier Monate später fiel eine tennisbalIgroße Resistenz in der linken Axilla auf, über der ein Strömungsgeräusch zu auskultieren war. Radiologisch wurde das Aneurysma der A. axillaris durch eine intravenöse DSA (i. v. DSA) gesichert. Das Magnetresonanztonogramm zeigte neben dem teilthrombosierten Pseudoaneurysmalumen in optimaler Abgrenzbarkeit die umgebenden Weichteil strukturen (Abb. 3). Operativ erfolgte die Entfernung des Aneurysmasackes und Übernähung des Wanddefcktes. Die Plexusfaszikel waren über dem Pseudoaneurysma ausgespannt und I. T. auch durch narbiges Gewebe verbunden. Postoperativ kam es während der ersten acht Monate außer einer Schmerzmilderung an der Hand zu keiner wesentlichen Besserung der schweren unteren Armplexusparese.
Abb,2 Farbduplexsonogramm: Codierung der unterschiedlicher Strömungsrichtung Innerhalb des Pseudoaneurysmasackes durch rote und blaue Farbwerte (hier n Graustufen abgebildet).
Diskussion Den Hauptanteil neurmaskulärer Verletzungen im Schultcrgürtelbereich stclkn dirl'ktc penetnerende Traumcn dar (3). Auftretendc :\cl'\cnläsionen "crden in Ihrcr II:iuflgkelt und Ausprägung sehr unterschiedlich und z. 1. ungenau angq~c ben. :\ach Ricll et al. lagen bei Verlct/ungen der A. -,uhcla\ ,a axillaris während des Vietnamkriegcs in 67 "" komblnlcrte (ief1iß-:\el'\en-Verletzungen \01" (15) .\!lII1lCIlI!/(/!('/' \\eist auf kombinierte Cief1iß-:\enen-Lisionen in 27 ()" bCI ~()I) operl:r-
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..1l"lIIfI/CXl/s/üsiol/ dl/I"eh lralll/wlischcs ..1l/cl/l"l'sllla sflul"iuI/I dCI" Arleria axillal"is
ten Füllen mit Armplexusschiidigungen nach schwerem Trauma hin (11). Die selteneren indirekten Plexusschädigungen können u. a. durch ein Aneurysma der A. subelavia bzw. A. axillaris verursacht werden. welehe im Vergleich zu Aneurysmen anderer Lokalisationen ebenblls als Raritüt bezeichnet werden müssen (6. 10. I I. 17). IThte Aneurysmen sind am hüufigsten durch Arteriosklerose und thorakale Fngpaßsituationen (sog. thoracicout let-syndrome ) verursacht. Pseudoaneurysmen entstehen durch direktes Trauma (Stichwrlelzungen. Splitterverletzungen. iatrogen nach Punktion etc.). sehr selten aber auch nach stumplCr Gewalteinwirkung (1.6.7. 16). Entscheidcnd ist cinc penetrierende Verletzung der Arterien wand. H istopathologisch ist dieses sog. Aneurysma spurium durch eine mit dem Gefäßlumen in Verbindung stehende llümatomhöhle lungeben von einer Fibrinmembran ohne arterielle Wandstrukturen - gekenn/eichnet (2.7). (irößere Patientengruppen mit traumatischen Pseudoaneurysmen resultierten aus Kriegsereignissen. auch hier war die A. axillaris resp. subclavia nur in relativ niedrigem Prozentsatz (5"0) betrotkn (5.14.15). Neuere Berichte ziviler Studien über Aneurysmen der oberen I'xtremitüt bestätigen die Seltenheit des traumatischen A. axillaris-Pseudoaneurysma (3. 11.12.13). Als charakteristische klinische Symptome des Pseudoaneurysmas gelten der persistierende Schulterschmerz mit Ausstrahlung in den Arm und iselüimische Lreignisse entweder durch eine lokale Strömungsbehinderung oder durch periphere I'mbolisation. Nur in der Minderzahl der bisher beschriebenen Fülle ist eine pulsierende Raumforderung tastbar oder gar sichtbar (4. 12. 13). Beide hil"r geschilderten Patienten hattcn Schmerlen. die /\var nicht in O.g. typischer Ausprägung im Vordergrund standen. die im nachhinein aber als mit diagnoseweisend betrachtet werden können. Als Ursache müssen der Druck der expandierenden Ilümatomhöhle und· oder Gewebe-
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reaktionen in der lIämatomumgebung angesehen werden. weIche den Plexus tangieren. Embolien traten klinisch nicht auf. Die zeitliche Verzögerung soll zwischen Trauma und dem Auftretcn klinischer Symptome si:h bis zu mehreren Jahren erstrecken. Über entsprechende Ikohachtungen wurde auch bei traumatisch bedingten Aneurysmen anderer Lokalisationen berichtet (10. 13. 17). Bei unserem ersten Kranken trat die Kompression des Plexus brachialis eine Woche nach dem Ereignis ein. Im zweiten Fall begannen die Symptome nach zwei Wochen und nahmen langsam über ein bis /wei Monate zu. In beiden Füllen wurde die Diagnose mit Ver/ögerung gestellt. Dementsprechend finden sich in der Literatur Mitteilungen über traumatische Aneurysmen. die erst nach Jahren bemerkt wurden. Verlüßliche Mittelwerte llir die Zeit zwischen Trauma und Auftreten eines Aneurysmas sind unbekannt. Als diagnostisches Verl~lhren kann die Farbduplexsonographie als nichtilwasiws Verl~liJren zur Diagnosesicherung dieneIl. In unserem ersten Fallbericht stimmten die sonographische Größenbestimmung und Lagebeziehung mit der angiographischen Darstellung überein. Di,: kontrastmittelunterstützte Computertomographie (("T) ist geeignet zur Darstellung der perfundierten Pseudoaneurysmaanteile und der Hämatomausbreitung in das umliegende (ie\\"l'be. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bietet als ebent~llIs nichtinvasive Methode exzellente Möglichkeiten sowohl der Aneurysmadarstellung mit Thrombenanteilen als auch der umgebenden Weichtclistrukturen. insbesondere des (iel:iß-i-';enen-Stranges, Ob die Angiographie hierdurch ersetzt werden kann. muß sieherlich im Linzelfall entschicden werden, Die neurophysioJogische Untersuchung ist bei Plexusschädigungen fester Bestandteil der Diagnostik zur Feststellung des Ausmaßes und der Lokalisation der Lüsion. In der Verlaufskontrolle sind prognostische Angaben möglich (9.11). Zur möglichst frühzeitigen Entdeckung eines traumatischen Aneurysmas kann sie jedoch naturgemäß nichl. eingesetzt werden. Entscheidend ist hier die genaue klinische Untersuchung unter besonderer Berücksichtigung sich neu entwickelnder neurologischer und vaskulärer Symptome. Therapeutisch ergibt sich im Regelfall die Indikation zur operativen Intervention mit Resektion des Aneurysmas und ggt'. prothetischer Gdiißversorgung (9.11). Diesbezügliche tcchnische Einzelheiten sollcn hier nicht weiter besprochen werden. Wie Fallbeispiel zwei demonstriert. kann es bei chronischem Verlauf und spütem Operationszeitpunkt zu narbigen Verwachsungen im Plexus brachialis kommen. die die Operation erschweren. Im ersten Fall kehrte ein Teil der Funktion der zuvor paralytischen Muskelgruppen innerhalb des folgenden Jahres zurück. Im zweiten Fall kam es postoperati\ zu keiner Besserung der Paresen. da dieser Kranke mit erheblicher Verzögerung behandelt wurde. Bei diesem Kranken ließen jedoch die Schmer/en postoperativ nach. Eine möglichst baldigc Aneurysmaresektion und Dekompression des Plexus ist deshalb in ähnlichen Hillen anzustreben.
Schlußfolgerung Schüdigungen des Plexus brachialis durch traumatische Aneurysmen der A. axillaris sind seltene Ereignissc. deren rechtzeitige Erkennung aber \\ ichtig ist. Finden sich nach spitzem oder stumpfem Schultertrauma neurologische Ausfülle
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Abb.3 Magnetresonanztomogramm (T,-Wichtung, koronare Schichtebene): inhomogene Signalgebung mit teilweisem Signalverlust schnell bewegter Blutanteile innerhalb des Pseudo-aneurysma. Sehr gute Abgrenzung durch hohen Weichteilkontrast.
FOl"lsc!lI: Neurol. Ps.\chial. 60 (1992)
Th. Bauer. H. Schütz, R. Beer
Fortschr. Neurol. Psychiat. 60 (1992)
oder treten neurologische Symptome mit zeitlicher Verzögerung hinzu, sollte nach Strömungsgeräuschen in der Axillarregion gesucht werden. Ausgeprägte Hämatombildungen und typische klinische Symptome (Schmerz, Embolisationen) können den Verdacht erhärten.
Dr. med. Th. Bauer Zentrum für Radiologie der Universität Gießen Röntgenabt. Chirurgie 6300 Gießen
Eine sofortige Sicherung der Diagnose und Vorstellung beim Gefäßchirurgen ist anzustreben. Als beste nichtinvasive diagnostische Verfahren sind die farbkodierte Duplexsonographie und die Magnetresonanztomographie anzusehen. Literatur 1
Abbau. W. M.. R. C. Darling: Axillary artery aneurysms secondary to
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crutch trauma. American Journal of Surgery 125 (1973) 512 - 520
Buchholz, J, F Scherf, H. J Bücker-Notf, J Helgenberg: Das iatro-
gene femorale Pseudoaneurysma - eine dringliche Operationsindikation. VASA 20 (1991) 261-266 Bühren. v., Ch. Braun, H. Seiler. M. Potluski: Management der stumpfen Gefäß-Plexus-Läsion des Armes. Unfallchirurg 90 (1987) 448-455 Danese, C. A., D. C. Volati, M. G. Baron, J D. Waye, J H. Jakobson: Recurrent embolism from an occult aneurysm of the axillary artery. Surgery 66 (1969) 860 DeBakey, M. E., FA. Simeone: Battle injuries of arteries in World War 11. Analysis of2,471 cases. Ann. Surg. 123 (1946) 534-579 Den!, T. L., S. M. Lindenauer, C. B. Ernst, W. J Fry: Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch. Surg. 105 (1972) 338 - 343 Fraser, G. A.: Traumatic Aneurysms and Arteriovenous Fistulae: Vascular Surgery 4 (1970) 258 Hobson, R. w., J Sarkaria, J A. o 'Doneil, W. E. Neville: Atherosclerotic aneurysms of the subclavian artery. Surgery 85 (1979) 368 -371 Kline, D. G., E. R. Hackeu, L. H. Happel: Surgery for Lesions ofthe Brachial Plexus. Arch. Neuro!' 43 (1986) 170-181 Loubeau, J-M., H. T. Bahnson: Traumatic false aneurysm and arteriovenous fistula of the profunda femoris artery: Surgical management and review of the literature. Surgery 81 (1977) 222-227 Mumenlhaler, M.. H. Schliack (Hrsg.): Läsionen peripherer Nerven. 5. Auflage, Thieme Verlag Stuttgart, New York 1987 Oezcan, F, A. Oedemir, Z. Uzun, E. Kilic: Upper extremity aneurysms. VASA 20 (1991) 179-180 Pairolero, P. c.. J T. Walls, W. S. Payne, L. H. Hollier, J F Fairbairn: Subclavian - axillary artery aneurysms. Surgery 90 (1981) 757 -762 Rich, N. M., R. W. Hobson, G. J Collins: Traumatic arteriovenous fistulas and false aneurysms. A review of 558 lesions. Surgery 78 (1975) 817-828 Rich, N. M., R. W. Hobson, B. S. Jarstfer, T. M. Geer: Subclavian Artery Trauma. Journal ofTrauma 13 (1973) 485-496 Rob, C. G., A. Standeven: Closed traumatic lesion ofthe axillary and brachial arteries. Lancet I (1956) 597 Schwartz, M. L., R. Fisher, Y. Sako, A. R. Castaneda, T. B. Grage, D. M. Nicoloff: Posttraumatic aneurysms of the thoracic aorta. Surgcry 78 (1975) 589-593
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Armplexusläsion durch traumatisches Aneurysma spurium der Arteria axillaris - Fallbeschreibung von zwei Patienten Th. Bauer·' ••, H. Schütz·, R. Beer···
Lesion of the Brachial Plexus by Traumatic False Aneurysm of the Axillary ArteryAReport on Two Cases The indirect lesion ofthe bmchial plexus by a traumatic false aneurysm of the axillary artery is a rare event. Clinical signs, diagnosis and follow-up of two patients are reported. Characteristic symptoms are persistent shoulder pain and progredient neurologie deficits with delayed onset. Examination for a jet phenomenon in the axillary region may confirm the suspected diagnosis. Colour duplex-sonography and magnetic resonance tomogmphy are the most valid noninvasive mdiological methods beside computerised tomography. Surgical treatment with resection of the aneurysm is recommended as soon as possible.
Einleitung Die häufigste Form der Armplexusläsionen stellt die traumatische Plexusparese dar. Die Indikation zur opemtiven Intervention wird meist durch den klinischen Verlauf und neurophysiologische Kontrolluntersuchungen gestellt, wenn die konservative Behandlung erfolglos bleibt. Als Ausnahme muß eine indirekte Plexusläsion durch ein traumatisches Pseudoaneurysma der A. axillaris angesehen werden. Hier ist eine möglichst baldige Opemtion notwendig. Wir schildern zwei Patienten mit einer protrahiert aufgetretenen Armplexusschädigung, verursacht durch ein Aneurysma spurium der A. axillaris jeweils nach einem penetrierenden und einem stumpfen Trauma. Da in solchen Fällen eine schnelle DiagnosesteIlung und Opemtion wichtig sind, soll auf diese seltene Differentialdiagnose hingewiesen werden.
Zusammenfassung Indirekte Schädigungen des Plexus bmchialis durch ein Aneurysma spurium der A. axillaris sind ein seltenes Ereignis. Klinik, Diagnostik und Verlauf zweier Fälle werden beschrieben. Charakteristische Symptome sind neben persistierenden Schulterschmerzen zeitlich verzögerte progrediente neurologische Ausfälle. Die Auskultation eines Strömungsgeräusches in der Axillarregion kann diagnoseweisend sein. Als aussagekräftigste nicht-invasive bildgebende Verfahren bieten sich die Farbduplexsonographie und die Magnetresonanztomographie neben der Computertomogmphie an. Eine möglichst baldige Aneurysmaresektion ist anzustreben.
zung ausgeschlossen. Acht Tage nach dem Sturz bemerkte der Kranke erstmals vorübergehend ein Taubheitsgefühl in der linken Hand mit vollständiger Rückbildung. Am Folgetag entstand eine Bewegungsunfähigkeit und Taubheit des gesamten linken Armes. Die neurologische Untersuchung am 11. Tag zeigte eine schlaffe Pamlyse des linken Armes bei fehlenden Muskeleigenreflexen und Ausfall der Sensibilität ab dem N. axillaris. Elektroneurographisch war bei Stimulation des N. medianus und N. ulnaris eine unauffällige Kontraktion der Handmuskeln nachweisbar. Wegen klinischer Befundkonstanz erfolgte die stationäre Einweisung. Elektromyogmphisch zeigten sich jetzt (23. posttmumatischer Tag) pathologische Spontanaktivitäten der Armmuskulatur und fehlende Muskelkontraktionen bei direkter Anreizung der Nn. medianus, mdialis und ulnaris. Es fiel ein pulssynchrones Strömungsgeräusch in der Axillargrube auf.
FaUberlcht 1 Patient B. K., Alter 52 Jahre, war aufgrund einer Sehbehinderung beim Hochsteigen einer Treppe gestolpert und auf die linke Schulter gestürzt. Zunächst bemerkte er keine wesentliche Einschränkung der Armbeweglichkeit. In den folgenden Tagen entwickelte sich eine deutliche Schwellung und schmerzhafte Bewegungseinschränkung der linken Schulter. Durch eine Röntgenaufnahme wurde eine knöcherne VerletFortschr. Neurol. Psychiat. 60 (1992) 437-440 © Georg l1üeme Verlag Stuttgart . New York
Die radiologische Diagnostik durch ein Computertomogramm (CT) der Schulterregion ließ ein ausgedehntes Hämatom axillär bis in die Oberarmmuskulatur und die ventrolateralen Thoraxweichteile reichend erkennen. Nach Kontrastmittelgabe war eine zentrale kreisförmige Dichteanhebung von 6 cm Durchmesser sichtbar (Abb. 1 a). Die darauf durchgeführte digitale Subtraktionsangiographie (DSA) erbrachte einen pulsierenden Kontrastmitteleinstrom in ein Aneurysmalumen ausgehend von der A. axillaris. Der Kontrastmittelabstrom in die Peripherie war nicht wesentlich verzögert (Abb.l b). Im Farbduplexsonogramm ließen sich die unter-
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·Neurologische Klinik der Justus-Liebig-Universität Gießen (Leiter: Prof. Dr. W. Domdorf) nRöntgenabt. Chirurgie der Justus-Liebig-Universität Gießen (komm. Leiter: Prof. Dr. W. S. Rau) ···Neurochirurgische Klinik der Justus-Liebig-Universität Gießen (Leiter: Prof. Dr. K. Roosen)
Forlsc/lI: Nellm!. P.I\'cllial.
rll. Ha/lc/: 11. Sclliil::.
(j() (! c)c):l)
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Abb. 1 a Computertomogramm der Axillarregion nach Kontrastmittelapplikation i. v.: Demarkierung der perfundierten Pseudoaneurysmahöhle gegenüber der Hämatomwandung. Beziehung zum Gefäßlumen nicht erkennbar.
schiedlich perfundierten Anteile der Aussackung in übcrcinstimmender Größe .md Lage nichtimasi\ darstellen (Abb. 2). Dei' intraoperati\e Befund bestätigte ein Aneurysma spuI'lum der A. axillaris, welches reseziert wurde. Die Gefäßkontinuität \\ urde durch eine Dacronprothese erreicht. Die Inspektion des freigelegten Plexus \\ar makroskopisch unautlallig. Postoperati\ war zunächst jedoch keine wesentliche Besserung festzustdlen, eine Bcwcgungstahigkeit wurde nicht erreicht. 'Jach einem Jahr konnte der Kranke den linken Arm und die Finger wieder gegen geringen Widerstand beugen. Es war jedoch zu einer ausgeprägten Krallhand mit Kontrakturen der Beugersehnen ~~ekommen.
Abb, 1 b Digitale Subtraktlonsanglographle der A. aXlllans Darstellung des pulsierenden Kontrastmitteleinstroms in cle Pseudoaneurysmahöhle.
Fallbericht 2 Patient I. H., Alter 51 Jahre, wurde wegen einer arteriellen Verschlußkrankheit der abdominellen Aorta und der unteren Extremitäten über einen linksseitigen transaxillären Zugang angiographiert. Der Patient klagte über kurzzeitige elektrisierende Schmerzen in der gesamten linken Hand. Nach Abschluß der Untersuchung fand sich ein Hämatom im Bereich der linken Axilla und Thoraxwand. Es bestanden keine neurologischen Ausfälle. Zwei Wochen später entwickelte sich eine mittelschwere vorwiegend untere Armplcxusparese mit zunächst leicht rückläufigen Symptomen unter abschwellender und krankengymnastischer Therapie. Im weiteren Verlauf kam es jedoch zu einer progredienten zuletzt kompletten unteren Plexusparese mit Atrophien der lIandmuskulatur, trophischen Störungen der Haut und Schmerzen im 1I0hlhandbereieh. Vier Monate später fiel eine tennisbalIgroße Resistenz in der linken Axilla auf, über der ein Strömungsgeräusch zu auskultieren war. Radiologisch wurde das Aneurysma der A. axillaris durch eine intravenöse DSA (i. v. DSA) gesichert. Das Magnetresonanztonogramm zeigte neben dem teilthrombosierten Pseudoaneurysmalumen in optimaler Abgrenzbarkeit die umgebenden Weichteil strukturen (Abb. 3). Operativ erfolgte die Entfernung des Aneurysmasackes und Übernähung des Wanddefcktes. Die Plexusfaszikel waren über dem Pseudoaneurysma ausgespannt und I. T. auch durch narbiges Gewebe verbunden. Postoperativ kam es während der ersten acht Monate außer einer Schmerzmilderung an der Hand zu keiner wesentlichen Besserung der schweren unteren Armplexusparese.
Abb,2 Farbduplexsonogramm: Codierung der unterschiedlicher Strömungsrichtung Innerhalb des Pseudoaneurysmasackes durch rote und blaue Farbwerte (hier n Graustufen abgebildet).
Diskussion Den Hauptanteil neurmaskulärer Verletzungen im Schultcrgürtelbereich stclkn dirl'ktc penetnerende Traumcn dar (3). Auftretendc :\cl'\cnläsionen "crden in Ihrcr II:iuflgkelt und Ausprägung sehr unterschiedlich und z. 1. ungenau angq~c ben. :\ach Ricll et al. lagen bei Verlct/ungen der A. -,uhcla\ ,a axillaris während des Vietnamkriegcs in 67 "" komblnlcrte (ief1iß-:\el'\en-Verletzungen \01" (15) .\!lII1lCIlI!/(/!('/' \\eist auf kombinierte Cief1iß-:\enen-Lisionen in 27 ()" bCI ~()I) operl:r-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
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ten Füllen mit Armplexusschiidigungen nach schwerem Trauma hin (11). Die selteneren indirekten Plexusschädigungen können u. a. durch ein Aneurysma der A. subelavia bzw. A. axillaris verursacht werden. welehe im Vergleich zu Aneurysmen anderer Lokalisationen ebenblls als Raritüt bezeichnet werden müssen (6. 10. I I. 17). IThte Aneurysmen sind am hüufigsten durch Arteriosklerose und thorakale Fngpaßsituationen (sog. thoracicout let-syndrome ) verursacht. Pseudoaneurysmen entstehen durch direktes Trauma (Stichwrlelzungen. Splitterverletzungen. iatrogen nach Punktion etc.). sehr selten aber auch nach stumplCr Gewalteinwirkung (1.6.7. 16). Entscheidcnd ist cinc penetrierende Verletzung der Arterien wand. H istopathologisch ist dieses sog. Aneurysma spurium durch eine mit dem Gefäßlumen in Verbindung stehende llümatomhöhle lungeben von einer Fibrinmembran ohne arterielle Wandstrukturen - gekenn/eichnet (2.7). (irößere Patientengruppen mit traumatischen Pseudoaneurysmen resultierten aus Kriegsereignissen. auch hier war die A. axillaris resp. subclavia nur in relativ niedrigem Prozentsatz (5"0) betrotkn (5.14.15). Neuere Berichte ziviler Studien über Aneurysmen der oberen I'xtremitüt bestätigen die Seltenheit des traumatischen A. axillaris-Pseudoaneurysma (3. 11.12.13). Als charakteristische klinische Symptome des Pseudoaneurysmas gelten der persistierende Schulterschmerz mit Ausstrahlung in den Arm und iselüimische Lreignisse entweder durch eine lokale Strömungsbehinderung oder durch periphere I'mbolisation. Nur in der Minderzahl der bisher beschriebenen Fülle ist eine pulsierende Raumforderung tastbar oder gar sichtbar (4. 12. 13). Beide hil"r geschilderten Patienten hattcn Schmerlen. die /\var nicht in O.g. typischer Ausprägung im Vordergrund standen. die im nachhinein aber als mit diagnoseweisend betrachtet werden können. Als Ursache müssen der Druck der expandierenden Ilümatomhöhle und· oder Gewebe-
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reaktionen in der lIämatomumgebung angesehen werden. weIche den Plexus tangieren. Embolien traten klinisch nicht auf. Die zeitliche Verzögerung soll zwischen Trauma und dem Auftretcn klinischer Symptome si:h bis zu mehreren Jahren erstrecken. Über entsprechende Ikohachtungen wurde auch bei traumatisch bedingten Aneurysmen anderer Lokalisationen berichtet (10. 13. 17). Bei unserem ersten Kranken trat die Kompression des Plexus brachialis eine Woche nach dem Ereignis ein. Im zweiten Fall begannen die Symptome nach zwei Wochen und nahmen langsam über ein bis /wei Monate zu. In beiden Füllen wurde die Diagnose mit Ver/ögerung gestellt. Dementsprechend finden sich in der Literatur Mitteilungen über traumatische Aneurysmen. die erst nach Jahren bemerkt wurden. Verlüßliche Mittelwerte llir die Zeit zwischen Trauma und Auftreten eines Aneurysmas sind unbekannt. Als diagnostisches Verl~lhren kann die Farbduplexsonographie als nichtilwasiws Verl~liJren zur Diagnosesicherung dieneIl. In unserem ersten Fallbericht stimmten die sonographische Größenbestimmung und Lagebeziehung mit der angiographischen Darstellung überein. Di,: kontrastmittelunterstützte Computertomographie (("T) ist geeignet zur Darstellung der perfundierten Pseudoaneurysmaanteile und der Hämatomausbreitung in das umliegende (ie\\"l'be. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bietet als ebent~llIs nichtinvasive Methode exzellente Möglichkeiten sowohl der Aneurysmadarstellung mit Thrombenanteilen als auch der umgebenden Weichtclistrukturen. insbesondere des (iel:iß-i-';enen-Stranges, Ob die Angiographie hierdurch ersetzt werden kann. muß sieherlich im Linzelfall entschicden werden, Die neurophysioJogische Untersuchung ist bei Plexusschädigungen fester Bestandteil der Diagnostik zur Feststellung des Ausmaßes und der Lokalisation der Lüsion. In der Verlaufskontrolle sind prognostische Angaben möglich (9.11). Zur möglichst frühzeitigen Entdeckung eines traumatischen Aneurysmas kann sie jedoch naturgemäß nichl. eingesetzt werden. Entscheidend ist hier die genaue klinische Untersuchung unter besonderer Berücksichtigung sich neu entwickelnder neurologischer und vaskulärer Symptome. Therapeutisch ergibt sich im Regelfall die Indikation zur operativen Intervention mit Resektion des Aneurysmas und ggt'. prothetischer Gdiißversorgung (9.11). Diesbezügliche tcchnische Einzelheiten sollcn hier nicht weiter besprochen werden. Wie Fallbeispiel zwei demonstriert. kann es bei chronischem Verlauf und spütem Operationszeitpunkt zu narbigen Verwachsungen im Plexus brachialis kommen. die die Operation erschweren. Im ersten Fall kehrte ein Teil der Funktion der zuvor paralytischen Muskelgruppen innerhalb des folgenden Jahres zurück. Im zweiten Fall kam es postoperati\ zu keiner Besserung der Paresen. da dieser Kranke mit erheblicher Verzögerung behandelt wurde. Bei diesem Kranken ließen jedoch die Schmer/en postoperativ nach. Eine möglichst baldigc Aneurysmaresektion und Dekompression des Plexus ist deshalb in ähnlichen Hillen anzustreben.
Schlußfolgerung Schüdigungen des Plexus brachialis durch traumatische Aneurysmen der A. axillaris sind seltene Ereignissc. deren rechtzeitige Erkennung aber \\ ichtig ist. Finden sich nach spitzem oder stumpfem Schultertrauma neurologische Ausfülle
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Abb.3 Magnetresonanztomogramm (T,-Wichtung, koronare Schichtebene): inhomogene Signalgebung mit teilweisem Signalverlust schnell bewegter Blutanteile innerhalb des Pseudo-aneurysma. Sehr gute Abgrenzung durch hohen Weichteilkontrast.
FOl"lsc!lI: Neurol. Ps.\chial. 60 (1992)
Th. Bauer. H. Schütz, R. Beer
Fortschr. Neurol. Psychiat. 60 (1992)
oder treten neurologische Symptome mit zeitlicher Verzögerung hinzu, sollte nach Strömungsgeräuschen in der Axillarregion gesucht werden. Ausgeprägte Hämatombildungen und typische klinische Symptome (Schmerz, Embolisationen) können den Verdacht erhärten.
Dr. med. Th. Bauer Zentrum für Radiologie der Universität Gießen Röntgenabt. Chirurgie 6300 Gießen
Eine sofortige Sicherung der Diagnose und Vorstellung beim Gefäßchirurgen ist anzustreben. Als beste nichtinvasive diagnostische Verfahren sind die farbkodierte Duplexsonographie und die Magnetresonanztomographie anzusehen. Literatur 1
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