Lange.nbecks
Langenbecks Arch Chir (1991) 376:182 188
Archivf.rChirurgie © Springer-Verlag 1991
Das Leiomyosarkom der V. cava Fallbeschreibung und Literaturiibersicht J. Sturm, M. Raute und M. Trede Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. M. Trede), Klinikum Mannheim der Universitfit Heidelberg, Theodor-Kutzer-Ufer, W-6800 Mannheim, Bundesrepublik Deutschland Eingegangen am 15. Januar 1991
Leiomyosarcoma of the vena cava - case reports and review of the literature Summary. The leiomyosarcoma of vascular origin is a very rare tumor which is rarely recovered before the disease has reached an advanced stage because of nonspecific and late symptoms. This is a report of 3 cases with leiomyosarcoma of the vena cava and a review of the literature. A high local recurrence rate and high frequency of distant metastases are responsible for the bad long-term prognosis. Early hematogenous tumor spread is favored by intraluminal t u m o r growth. Only complete surgical resection - if necessary with vascular reconstruction - can improve the bad long-term prognosis. Key words: Vena c a v a - Leiomyosarcoma tion
V. cava resec-
und der ersten Resektion eines V. cava-LMS durch Melchior 1928 [1, 11] sind bis heute insgesamt nur 130 Ffille primfirer vaskul/irer LMS beschrieben, davon sind 60% Autopsiebefunde. Diagnose und Friiherkennung werden durch das sehr variable klinische Bild erschwert. Die meist erst durch lokale Verdrfingung bzw. Infiltration entstehenden Symptome und Beschwerden werden v.a. durch die Tumorlokalisation bestimmt [7, 15]. Drei Kasuistiken aus unserein K r a n k e n g u t machen den Krankheitsverlauf prim/irer vaskul/irer LMS deutlich.
Kasuistiken
Fall 1 (58 Jahre, weiblich; Abb. 1 - 3 ) Aufnahmediagnose: Pankreaskopftumor
Zusammenfassung. Das L e i o m y o s a r k o m vaskul/iren Ursprungs ist ein fiui3erst seltener Tumor, der aufgrund seines s y m p t o m a r m e n Verlaufs meist erst in weit fortgeschrittenem Stadium entdeckt wird - dann mit sehr schlechter Prognose. Anhand dreier Kasuistiken mit V. cava L e i o m y o s a r k o m e n (LMS) werden Diagnostik, Therapie und Verlauf beschrieben und anhand einer ausfiihrlichen Literaturiibersicht diskutiert. Neben der hohen Lokalrezidivrate sind Fernmetastasen fiir die Langzeitprognose entscheidend. Bei den Vena cava - LMS ist eine friihe h/imatogene T u m o r p r o p a g a t i o n dutch Abschwemmen intraluminaler Tumoranteile wahrscheinlich und fiir die schlechte Prognose verantwortlich. N u t die frfihzeitige komplette Tumorresektion, gegebenenfalls mit Gef/igersatz, kann die Prognose des V. cava-Leiom y o s a r k o m s verbessern.
Das L e i o m y o s a r k o m (LMS) vaskulfiren Ursprungs ist ein/iuBerst seltener T u m o r der glatten Muskelzellen der Geffil3wand. Seit der Erstbeschreibung durch Perl 1871
Anarnnese: V2J. uncharakteristische Schmerzen im rechten Abdomen, Gewichtsverlust 3 kg, Leistungsabfall. Kdrperliche Untersuchung: Leichter Druckschmerz rechts paraumbilikal, bei tiefer Palpation tastbare Raumforderung. Sonographie: Teils zystisch teils solider, glatt begrenzter Oberbauchtumor. CT. Retroperitoneale Raumforderung (7 x 6 x 6 cm) unregelmfil3iget Dichte yon V. cava nicht abgrenzbar.
i.v. DSA: Avaskul/ire RF, Kavalumenreduktion yon ventral, Verdr/ingung der Aorta nach links Op (6. 5. 1988): KleinfaustgroBer, knolliger, retroperitonealer Tumor, auf der V. cava und der Aorta ventral aufsitzend und die Mesenterialwurzel anhebend. Nach Pr/iparation entlang der Pseudokapsel wird deutlich, dab die Tumorbasis knapp unterhalb der linken Nierenvene an der Kavavorderwand liegt und diese auf 3 x 1 cm durchbrochen hat. Unter Schonung der linken Nierenvene und einer in H6he des Tumors yon dorsal in die V. cava mfindenden krfiftigen Lumbalvene werden 50% der Zirkumferenz der Kavavorderwand fiber eine Lfinge von 5 cm unter Mitnahme des Tumors reseziert. Der Defekt in der V. cava wird mit einem Gore-Patch gedeckt.
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Abb. 1. Kavographie (Fall 1). V. cava-LMS des unteren Drittels, mit intraluminalem Tumorzapfen (Pfeil) Abb. 2 a - c . (Fall 1) V. cava-Leiomyosarkom, a OP-situs vor Resektion, V. cava-Tumor mit Tupfer nach lateral (in Richtung Milz) weggehalten. Pfeile rnarkieren die Tumorbasis, die V. cava ist angeziigelt, b Op-situs nach Resektion mit V. cava-Patch; c Op-Pr~parat. Die weiflen Pfeile markieren resezierte Venenwand (V. cava) die schwarzen Pfeile markieten den intraluminalen Tumorzapfen Abb. 3a, b. V. cava-LMS (Fall 1). a 5,6fache Vergr613erung: Anschnitt der V. cava-Wand mit typischen wirbeligen Zeltziigen eines Leiomyosarkoms. b Ausschnittvergr613erung eines V. cava-Leiomyosarkoms (17,5fache Vergr613erung)
Histologie: 8 x 7 × 5 cm gelblicher, derber Tumor mit 2 intraluminalen Tumorzapfen, glatter Pseudokapsel und typischem mikroskopischen Bild eines mfil3ig differenzierten LMS - ausgehend v o n d e r V. cava (T2 NO M0, G2 bei dreistufigem Grading nach Enneking S3). Verlauf" CT und iv. DSA nach 10 Monaten unauff/illig, Januar 1991: v611ig beschwerdefrei.
Fall 2 (68 Jahre, weiblich; Abb. 4) Aufnahrnediagnose: Retroperitonealer Tumor mit V.a. Plexuslumbalis-Lfision
Anamnese: 2 Jahre zunehmend stechende Schmerzen im rechten Abdomen und der Flanke mit Ausstrahlung in den rechten Oberschenkel.
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Fall 3 (58 Jahre, weiblich; Abb. 5, 6) Aufnahmediagnose: Lebertumor Anamnese: 2 Jahre rezidivierende, gfirtelf6rmige an Intensit/it zunehmende rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Obstipation und einige Monate zus/itzliche Rfickenschmerzen. Da in einer anderen Klinik kein klinisches Korrelat der Beschwerden gefunden wurde war die Patientin ein 3/4 Jahr zuvor einer psychosomatischen Klinik zugewiesen worden. Untersuchung: Gesund wirkende Patientin, tastbare RF unterhalb der 3 QF, vergr613ert tastbaren Leber. Sonographie. Riesige (15 x 8 x 6 cm) RF im rechten Oberbauch, Zuordnung nicht m6glieh. CT: Groge hypodense RF im Bereich der Leberpforte, gut vaskularisiert, Leber und Pankreas verdrfingend. Angiographie: Selektive Darstellung der A. hepatica: hypervaskularisierter Tumor mit V.a. prim. Leberzellkarzinom.
Labor: GPT 50 U/l, AP 300 U/I, y-GT 155 U/1 Abb. 4. Kavogramm (Fall2). V. cava-Leiomyosarkom in H6he des Nierengef/igabganges
K6rperliche Untersuchung: Druckschmerzhafte derbe RF im rechten Abdomen, von der Leber abgrenzbar.
Sonographie: Tumor neben der rechten Niere mit unregelmfiBigem Reflexmuster, Niere unaufffillig.
ERCP: Verlegung des D. choledochus unterhalb der Cysticus-Mfindung durch Druck yon augen. Op (3.82): Grol3er ,,knolliger" von einer Pseudokapsel umgebener, gut vaskularisierter Tumor, die geslamte Leberunterflfiche einnehmend, rechts und hinter dem Lig. hepatdoduodenale. Der Tumor 1/iBtsich gut von Duodenum und Leber sturnpf abl6sen. Die V. cava ist an der Vorderwand oberhalb der rechten Nierenvene fiber einen Bereich von 3 x 1 cm vom Tumor vollkommen infiltriert mit einem intraluminalen Tumorzapfen. Nach Resektion der Kavavorderwand wird der Defekt fibern/iht. Erst nach Durchtrennung des riesigen Tumors gelingt es ihn unter dem Lig. hepatoduodenale zu bergen.
CT: Groger, yon V. cava nicht abgrenzbarer, retroperitonealer Tumor mit Kalkeinschlfissen ventromedial der rechten Niere
Histologie: Grobknolliger Tumor (gr6Btes Teilstfick 14 x 11 x 5 cm)
Angiographie: RF mit scholligen Verkalkungen, avaskulfir.
mit glatter Pseudokapsel und grau-weiBer Schnittfl/iche sowie grob gebfindelten Wirbelzfigen, Kernhyperchromasie und -polymorphie, hohe Mitoserate (5 Mit./Gesichtsfeld). LMS der V. cava
Kavographie: Ffillungsdefekt fiber 8 cm rechts lateral in H6he der rechten Nierenvenenmfindung.
Op (22.1. 1988)." Grol3er, retroperitonealer, harter Tumor in den die V. cava medial hineinzieht. Die rechte Nierenvene ist nicht abgrenzbar, auch fiber den Abgang der linken Nierenvene reicht der Tumor knapp heran. Neben dem rechten oberen Nierenpol ist das Duodenum in einem 3,5 cm groBen Bezirk v o n d e r weiBlichen, h6ckrigen Pseudokapsel infiltriert und angehoben. Zur Tumorresektion wS~reeine rechtsseitige Nephrektomie, eine Duodenumteilresektion eine Kavaresektion von 10 cm mit Prothesenersatz, sowie ein Neuanschlul3 der linken Nierenvene n6tig gewesen. Deshalb wurde der Eingriff im Hinblick auf die schlechte Prognose bei der 68jfihrigen Risikopatientin, nach histologischer Sicherung, als Probelaparotomie beendet. Histologie. Mit Pseudokapsel umgebenes mesenchymales Tumorgewebe mit hoher mitotischer Aktivit~t, Kern- und Zellpleomorphie und bfindelartig durchflochtenen Zellziigen; entsprechend dem typischen Bild eines Leiomyosarkoms.
Verlauf (4.83) : MannsfaustgroBes, druckschmerzhaftes Rezidiv im Mesokolon und 2 cm grol3e Lebermetastase. Op (8.83): Resektion, Exzision, Chemotherapie mit Thiouracil/ Methotrexat/Velbe/Mitomycin/Actinomycin D/Ultracorten - jedoch unter Therapie druckschmerzhaftes Rezidiv in der Bursa omentalis Resektion Op (2.84): Mannsfaustgrol3e Bauchwandmetastase Resektion Op (8.84): Rezidivierende Lungenembolien, Lungenfitiae beidseits, intraperitoneales Rezidiv, wegen starker Schmerzen und Druckgeffihl EntschluB zur palliativen OP: Resektion 7.85: Multiple Lungenfiliae, Filia rechte Leiste, retroperitoneales Rezidiv mit Einscheidung der groBen Gef/iBe und konsekutiver Beckenvenenthrombose, Knochenfiliae (2. BWK 4. Rippe links), Leberfilia, 2.86 verstorben.
Verlauf: Nach CT-orientierter Bestrahlungsplanungwurde eine Telekobaltbestrahlung in Rotationstechnik mit tfiglichen Einzeldosen yon 2 gy bis zu einer Gesamtdosis yon 60 gy angeschlossen. Diese Behandlung ffihrte zur wesentlichen Beschwerdebesserung.
Diskussion
CT (I.89): Weitere Befundprogredienz mit Lungenfilialisierung;
Das seltene prim~ire vaskulfire L M S geht y o n den glatten Muskelzellen der GeffiBmedia aus u n d z~ihlt zu der klei-
1.7, 1989 verstorben
Pathologie
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Abb. 5. CT (Fall 3). Lungenfitiaeeines V. cava-Leiomyosarkoms Abla.6 a, la. Compmertomogramm(Fall 3). Groges Venacava-Leiomyosarkomyon Leber gut abgrenzbar, a Pfeile zeigenauf Tumorrand ¥i cava-LMS; b Pfei[ zeigt aut"\r. cava mit Tumorbasis
nen Gruppe der Weichteilsarkome, die selbst nut 0,5-1% aller Malignome ausmachen [8]. Vaskulfire LMS wurden vorwiegend in grogen Gef/igen nachgewiesen, Venen sind 5mal h/iufiger betroffen, davon wiederum sind 70% der LMS in der V. cava inferior lokatisiert [t6]. Den Weichteilsarkomen fihnlich ist die Altersprfidilektion der 6. und 7. Dekade (median 61. Lebensjahr bei LMS), sowie die auff/illige Geschlechtsverteilung mit Frauen/M/inner yon 5:1 (10). Das LMS zeigt neben allgemeinen Charakteristika von glatten Muskelzellen insbesondere Myofibriilen, spindelzellige, langgestreckte, in Wirbeln oder Ztigen angeordnete azidophile Tumorzellen mit groBer Variation der mitotischen Aktivit/it innerhalb des gleichen Tumors (Abb. 3 a, b). Neben Zellvarianz-, Pleomorphie, Myofibrillen, Kernatypie und Riesenzellen ist fiir die maligne Form, das Leiomyosarkom, der Mitosenachweis notwendig. Differentialdiagnostisch ist das LMS yon Hfimangioendotheliom, vom Angiosarkom sowie vom Fibrosarkom abzugrenzen [9, 13].
In der Regel gelingt eine Abgrenzung der yon der Kava ausgehenden LMS gegenfiber den LMS anderen retroperitonealen Ursprungs. Das mehr extra - j e d o c h auch intraluminat wachsende vaskul/ire LMS hat makroskopisch oft ein knolliges, knotiges Aussehen und ist mit einer dfinnen glatt gl/inzenden Pseudokapsel/iberzogen. Die Schnittfl~che scheint weil3-gelblich, wirbelig und fest faserig, z.T. mit Einblutungen und Nekrosen.
HerkunJ~ ()ber die 13ntstehung der Leiomyosarkome (LMS) mit der auffallenden Pr/idominanz der Frauen mittleren Alters und Hauptlokalisation in der V. cava inferior wurden verschiedene Thesen diskutiert. Frfih wurde auf die Koinzidenz yon Leiomyomen des Uterus und vaskul/iren LMS hingewiesen [24], mit der Hypothese der intravasalen Invasion fibromat6ser Uterusverfinderungen bis in die V. cava. Daffir k6nnte die normale Geschlechtsverteilung
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Als weitere Entstehungsm6glichkeit wird eine maligne Entdifferenzierung vom vaskulriren Leiomyom zum LMS [2] oder die Entstehung aus der /iul3erst seltenen intravaskulriren disseminierten Leiomatose postuliert. Weil3 berichtete 1987 fiber den Fall einer Patientin mit einem bestrahlungsinduzierten LMS der V. jugularis mit nachfolgendem V. cava superior-Syndrom [21]. Bei der Gesamtheit der Weichteilsarkome ist je nach Autor mit einer Inzidenz zwischen 0,17 5% bestrahlungsinduzierter Weichteilsarkome zu rechnen [21]. Die Koinzidenz mit anderen Neubildungen ist jedoch bei Patienten mit vaskul/iren LMS augergew6hnlich (36%) hoch [18].
hafter Tumor zu tasten. Entgegen dem Akutbild bei einem ein- oder beidseitigen Nierenvenenverschlul3 [19] ist die LMS-bedingte Nierenvenenthrombose/Obstruktion meist/iberraschend symptomarm [22], da bei der langsamen Entwicklung anscheinend ein suffizienter Kollateralkreislauf zum Tragen kommt. Die primrir vaskul/iren Leiomyosarkome wachsen anfangs bevorzugt lokal verdrringend und infiltrierend, metastasieren jedoch auf hrimatogenem und sprit auf lymphogenem Wege. Einige Autoren [7, 23] vermuten ein niedriges Metastasierungspotential, andere [5, 9] erst eine Metastasierung ab einer bestimmten Tumorgr613e. Da die V. cava-LMS bei Diagnosestellung in den in der Literatur berichteten F/illen schon betrrichtliche Gr613en erreichten, ist im Gegensatz zu den von Leu berichteten LMS kleiner peripherer Venen die Kl~irung dieser These nicht m6glich. Die Lebenserwartung der Patienten wird jedoch durch die Metastasierung bestimmt [3, 8], uns ist kein Fall in der Literatur bekannt, der metastasen- bzw. rezidivfrei 6 Jahre tiberlebt hat.
Klinik
Diagnose
Die meist vonder Vorderwand der V. cava inferior ausgehenden prim/iren vaskul/iren LMS [14] sind mit Abstand (75%) die hriufigsten V. cava Tumoren [17]. Auch bei unseren 3 Frillen ging der Tumor vonder Kavavorderwand aus (Abb. 2a, 6 a). Nach symptomarmer, meist lringer wrihrender Vorgeschichte wird als fiihrendes Symptom der dumpfe, rechtsseitige Flankenschmerz und ein diffuses abdominelles Druckgeffihl neben nicht immer vorhandenen, allgemeinen Tumorzeichen mit Leistungsabfall oder Gewichtsverlust angegeben. Da die vielf/iltige Beschwerdesymptomatik sowie die Behandlungsstrategie der LMS sich nach der Tumorlokalisation richtet, hat sich eine Segmenteinteilung der V. cava inferior in 3 bzw. 4 Segmente bewrihrt [15, 19]. Am h/iufigsten ist das mittlere Kavadrittel in H6he der Nierenvenen betroffen: isoliert in 28% der F~ille oder mit einem anderen Segment in weiteren 18% [22]. Bei unseren Frillen war jeweils ein anderes Segment betroffen (Abb. 1, 4, 6 a). Nach weit fortgeschrittenem Tumorwachstum und/oder entsprechender Str6mungsbehinderung werden je nach Tumorsitz folgende Krankheitsbilder beobachtet:
Die m6gliche Verdachtsdiagnose "Kavatumor" wurde nur bei einem tier 3 geschilderten Ffille angiographisch zur Diskussion gestellt. Richtungsweisend bei dem unspezifischen klinischen Bild und fraglichen Tastbefund einer Raumforderung war neben der Oberbauchsonographie, als einfachster Screeningmethode, das CT mit KMGabe. Im Kontrastmittelverstfirkten CT lassen sich die z.T. gut vaskularisierten LMS [3] mit daraus folgenden KM-enhancement im Ausmaf3 gut darstellen und yon Pankreas, Niere oder Leber, wie in unserem Fall (Abb. 6 a, b), abgrenzen [25]. Das N M R scheint dem CT in der Weichteil- und Organabgrenzung der Kavatumoren tiberlegen zu sein [23]. Angiographisch sind die LMS in der Regel hypovaskulrir, ein Teil im oberen und seltenet im mittleren Kavadrittel ist jedoch hypervaskulrir (durch die A. hepatica versorgt). Die Kavographie gab in allen unseren 3 Ffillen wichtige Hinweise (Abb. 1, 4) auf die intraluminale Tumorausdehnung, Kavasegmentbefall und das darauf abzustimmende therapeutische Management. Zur histologischen Sicherung ist eine transven6se Punktion [13] oder die CT-gesteuerte Punktion [7] m6glich. Allgemeine Screeninglaborparameter, BKS oder Tumormarker ergeben keinen diagnostischen Hinweis. Zusammenfassend halten wit Ultrasonographie, KMverstfirktes CT oder/und N M R sowie die Angiographie mit Kavographie und/oder DSA als diagnostische Schritte der Wahl.
yon 1 : 1 bei Sitz des LMS in peripheren Venen [7] ebenso wie bei subkutanen und kutanen LMS [5] sprechen, dagegen fiberwiegt bei LMS der A. pulmonalis der Anteil der Frauen mit 2 : 1 [20]. Auch entspricht die Hriufigkeit von Uterusleiomyomen der Patientinnen mit vaskul/iren LMS der Verteilung in der Normalbev61kerung [22], so dab die Hypothese von Wray wohl verworfen werden mn[~o
• Budd-Chiari-Syndrom [18], • Nierenvenenthrombose [22], • Beckenvenenthrombose [22], (Kasuistik Nr. 3), • V. cava-Verschlul3 [8, 9], • Tumorembolie in die Lunge [7], • Vorhofeinflul3st6rung [14], • V. cava superior-Syndrom [21], • Metastasen in Haut [5], Leber [3, 13], Lunge [8] (Abb. 5), Lymphknoten [24], Gehirn [16], Knochen [3] (Fall 3). Trotz unspezifischer Beschwerden und meist betrfichtlichef Gr613e bei Diagnosestellung wird in der Literatur selten eine tastbare Raumforderung beschrieben bis auf LMS Lokalisation im unteren Kavadrittel. Bei allen unseren 3 Patientinnen war hingegen ein druckschmerz-
Operative Therapie Das Ziel ist die komplette Tumorresektion inklusive Pseudokapsel mit Teilresektion der V. cava oder deren Ersatz durch eine Gefril3prothese. Wir bevorzugen die mediane Laparotomie als transperitonealen Zugang mit der besten Exposition gegenfiber dem retroperitonealen Zugang durch Pararektalschnitt
187 oder rechtsseitigem Flankenschnitt. Bei hohem Tumorsitz ist durch Mobilisierung des rechten Leberlappens und Einkerbung des Zwerchfells am Kavadurchtritt eine transabdominelle Prfiparation und Resektion des Pars diaphragmatica der V. cava m6glich. Durch schr/ig rechtshorakale Erweiterung wird eine Pr/iparation bis zum Vorhof m6glich. Bei Tumorsitz zwischen Leber- und Nierenvenen ist nach Kocher-Mobilisierung und L6sung der Pars affixa der Leber eine komplette Exposition der V. cava zu erreichen. Drohende Komplikationen bei der Prfiparation der Kavatumoren sind je nach Tumorsitz Verletzung oder Einrig der Leber-, Nieren- oder Lumbalvenen sowie eine Ureterl/ision. Zur Tumorresektion wird die V. cava tangential oder, wenn ngtig, komplett mit Satinsky-Klemmen abgeklemmt, wobei in das Segment einm~ndende Lumbalvenen angezfigelt und wenn mgglich geschont werden sollen. W/ihrend auf der linken Seite die Kollateralen nach zentraler Nierenvenenunterbindung ausreichen [19], mug rechts entweder eine Nephrektomie oder eine Reanastomose der Nierenvene mit dem teilresezierten Kavasegment bzw. dem Graft bei relativ hoher Reokklusionsgefahr durchgef/ihrt werden. Eine Alternative besteht in der Nierenverpflanzung in die Fossa iliaca, ohne Ureterdurchtrennung. Infrarenal ist die Kavaligatur bei meist schon ausreichend gebildetem Kollateralkreislauf prinzipiell mgglich, wegen der peripheren ~demneigung sollte jedoch eine Rekonstruktion angestrebt werden. Eine tangentiale Resektion bis zu 50% der Zirkumferenz der Kava kann durch einfache Naht (5-0 atraumatische monofile Naht aus nichtresorbierbarem Material) verschlossen werden. Gr613ere Defekte werden mit einer Patch-Plastik versorgt (Abb. 2 a, b) oder es wird ein vollstfindiger Ersatz durch Implantation einer Prothese vorgenommen (grol3kalibrige ringverst/irkte PTFE-Prothese). Ist der Bereich der Lebervenenm/indung im Sulcus der V. cavae betroffen, bleibt nur die M6glichkeit der extrakorporalen Kavasegmentresektion mit anschliegender Autotransplantation der Leber. Chemo- oder Radiotherapie haben bei den V. cavaLMS allenfalls einen palliativen Effekt [6, 14]. Chemotherapieschemata mit Adriamycin scheinen noch die besten Ergebnisse zu erzielen, meistens wird das CYVADICoder das ADIC-Schema gegeben mit berichteten Remissionsraten bis zu 50% - allerdings um den Preis erheblicher toxischer Nebenwirkungen [12]. Auch wir beobachteten eine Tumorprogredienz und Metastasierung unter Chemotherapie mit einem Adriamycin-Schema. Eine Bestrahlungstherapie f~hrte bei einer anderen Patientin allerdings zu einem deutlichen R/ickgang subjektiver Beschwerden bei weiterer Tumorpropagation.
Prognose Die Prognose der V. cava LMS ist nicht zuletzt dutch die sprite Diagnosestellung und den symptomarmen Verlauf schlecht [2, 6]. Histologische Parameter als Prognoseindikator des LMS werden kontrovers diskutiert. In dem Bestreben,
einen prognostischen Index festzulegen wird auger der Tumorgrgge der Mitoseindex (die h6chste Mitoseanzahl pro 10 high power fields gleich auflgsender Gesichtsfelder) genannt. Varella-Duran stellte anhand von nur 6 F/illen (davon nur 1 V. cava-LMS) einen dreistufigen Mitoseindex auf (Grad 1: < 10 Mitosen, G. 2: < 20 Mitosen, G. 3: < 30 Mitosen/10 high power fields). Auger Zweifel kann bei hoher Mitosezahl yon schnellerem Tumorwachstum ausgegangen werden [5], auch die von uns demonstrierten Ffille hatten einen hohen Mitoseindex. Nach Aufarbeitung von 6 Ffillen peripherer vaskul/irer LMS - alle 6 Patienten hatten Filiae - h/ilt Berlin 1984 neben der mitotischen Aktivitfit das Ausma6 der zellul/iren Atypie fiir maggebend [3]. Leu 86 migt hingegen nur der sehr hohen Mitoseaktivit/it einen prognostischen Aussagewert zu [9]. In einer Fiinfjahres-Follow-up Studie yon Weichteilsarkomen machte Wile 1981 eine bessere (nicht signifikante) Prognose bei weniger als 10 Mitosen/ Gesichtsfeld aus, als Prfidiktor einer schlechten Prognose hingegen eine Tumorgr6ge von mehr als 5 cm Durchmesser und retroperitoneale Tumorlage [23]. Nach dem Ffinfjahres-Follow-up von 97 operierten Patienten mit Weichteilsarkomen h/ilt Markhede die Tumorgr6ge f/Jr die Metastasierungsneigung maggebend [10]. Bei einem nach dieser Studie auf Tumorgr6ge, Pleomorphie, mitotischer Aktivit/it und Zellart aufgebauten 4-stufigen Grading korrelierte das l~lberleben mit der Gradingstufe. Markhede wies eine 44%ige Metastasierungsrate, doppelt so hoch wie die Lokalrezidivrate, bei allen WeichteilLMS nach. Im Gegensatz zu LMS des Gastrointestinaltraktes scheint die mitotische Aktivit/it bei vaskulfiren LMS nicht mit der Tumorgr6Be zu korrelieren [17]. Da bei den V. cava-LMS bei/iberwiegend extraluminalem Wachstum [3] auch intraluminale Tumorzapfen (ebenso Kasuistik 1 und 3) (Abb. 2c) regelmfigig beobachtet werden [15], halten wir dies nach Durchsicht der in der Literatur beschriebenen F/ille ffir mitentscheidend f/it den weiteren Verlauf. Im Unterschied zu den WeichteilLMS, die typischerweise lange Zeit nur in ihrem Kompartiment welter wachsen, ist bei den vaskul/iren LMS nach intraluminalem Durchbruch eine Tumorpropagation durch Abschwemmen maligner Zellen fr/ihzeitig gegeben. Tumorembolien z.B. in die Lunge wurden wiederholt berichtet [7], auch die von uns als 3. Kasuistik beschriebene Patientin hatte rezidivierende Lungenembolien sowie Lungenmetastasen (Abb. 5).
Ergebn~se Die durchschnittliche ~berlebenszeit wird in der Literatur mit 2,3 Jahren nach Diagnosestellung eines V. cavaLeiomyosarkoms angegeben [22]. Die berichtete Resektabilit/it betrfigt 40-60% [2]. Die Lokalrezidivrate ist mit fiber 36% ebenso wie die Metastasierungsrate hoch [4]. Von den 3 berichteten F/illen ist eine Patientin 3 Jahre nach dem Prim/ireingriff mit multiplen Filiae verstorben. Eine Patientin wurde probelaparotomiert und anschlieBend einer Bestrahlungstherapie unterzogen, die zu deutlichem Beschwerderfickgang ffihrte. Eine Kontrolle nach
i88 1 Jahr ergab j e d o c h weitere T u m o r p r o g r e d i e n z mit L u n genfilialisierung, a n der die P a t i e n t i n n a c h weiteren 6 M o n a t e n verstarb. Eine P a t i e n t i n ist v o l l k o m m e n beschwerde- u n d rezidivfrei 3 Jahre n a c h R e s e k t i o n eines V. c a v a - L e i o m y o s a r k o r n s .
Literatur 1. Abell M (1957) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava-review of the literature and report of two cases, Am J Clin Pathol 28:272 2. Bailey R, Stribling J, Weitzner S, Hardy J (1976) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: report of a case and review of the literature. Ann Surg 184:169-173 3. Berlin ~, Stener B, Kindblom L, Angerval L (1984) Leiomyosarcoma of venous origin in the extremities. Cancer 54:2147-2159 4. Brewster D, Athanasonlis C, Darling R (1976) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: diagnosis and surgical management. Arch Surg 111:1081-1085 5. Dahl I, Angervall L (1974) Cutaneous and subcutaneous leiomyosarcoma - a elinicopathologic study of 47 patients. Pathol Eur 9:307-315 6~ De Waele B, Van Belle S, Claes H, Goovaerts G, Delvaux G, Willems G (1987) Retroperitoneal leiomyosarcoma. Acta Chit Belg 87:229-234 7. Griffin A, Sterchi J (1987) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a case report and review of the literature. J Surg Oncol 34:53-60 8. Kevorkian J, Cento D (1973) Leiomyosarcoma of large arteries and veins. Surgery 73:390-400 9. Leu H, Makek M (1986) Intramural venous leiomyosarcomas. Cancer 57:1395-1400 10. Markhede G, AngervallL, Stener B (1982) Amultivariant analysis of the prognosis after surgical treatment of malignant softtissue tumors. Cancer 49:1721 1733 11. Melchior E (1929) Sarkom der Vena cava inferior. Dtsch Z Chit 213:135-140
12. Pinedo H, Chabner B (1985) Cancer chemotherapy. Elsevier, Amsterdam, pp 426-438 13. Poltanen M, Butany J, Chiasson D (1987) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Arch Pathol Lab Med 111:1085-1087 14. Schildberg F, Kuntz R (1977) Leiomyosarkome der Vena cava inferior. Thoraxchirurgie 25:28-35 15. Staley C, Valaitis J, Trippel O, Franzblau S (1967) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Am J Surg 113:211-215 16. Taheri S, Conner G (1983) Leiomyosarcoma of iliac veins. Surgery 94:516-520 17. Varela-Duran J, Olivia H, Rosai J (1979) Vascular leiomyosarcoma: the malignant counterpart of vascular leiomyoma. Cancer 44:1684-1691 18. Vercelli-Reta J, Lassus M, Ponce R, Jaurena J (1979) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava, Budd-Chiari syndrome and multiple endocrine morphological alterations. VASA 8:60-62 19. Vollmar J, Joeprecht A, Nadjafi A (1973) Die akute Vena cava Unterbrechung: Ligatur oder Rekonstruktion? Miinch Med Wochenschr 115:978-985 20. Wagner R, Wenisch H, Miiller H, Satter P (1988) Leiomyosarkom der Arteria pulmonalis - Bericht zweier Ffille aus der Klinik und Literaturiibersicht. Langenbecks Arch Chit 373: 243- 247 21. Weiss K, Zidar B, Wang S, Magovern G, Raju R, Lupetin A, Shackney S, Simon S, Singh M, Pugh R (1987) Radiationinduced leiomyosarcoma of the great vessels presenting as superior vena cava syndrome. Cancer 60:1238-1242 22. Wicky B, Amgwerd R, Haertel M, Sege D, Kessler W (1987) Das Leiomyosarkom der Vena cava inferior. VASA 16: 179185 23. Wile A, Evans H, Romsdahl M (1981) Leiomyosarcoma of soft tissue: a clinicopathologic study. Cancer 48:1022-1032 24. Wray R, Dawkins H (1971) Primary smooth muscle tumors of the inferior vena cava. Ann Surg 174:1009-1018 25. Zanten T v, Golding R (1987) CT and MR demonstration of leiomyosarcoma of inferior vena cava. J Comput Assist Tomogr 11: 670-674
Langenbecks Arch Chir (1991) 376:182 188
Archivf.rChirurgie © Springer-Verlag 1991
Das Leiomyosarkom der V. cava Fallbeschreibung und Literaturiibersicht J. Sturm, M. Raute und M. Trede Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. M. Trede), Klinikum Mannheim der Universitfit Heidelberg, Theodor-Kutzer-Ufer, W-6800 Mannheim, Bundesrepublik Deutschland Eingegangen am 15. Januar 1991
Leiomyosarcoma of the vena cava - case reports and review of the literature Summary. The leiomyosarcoma of vascular origin is a very rare tumor which is rarely recovered before the disease has reached an advanced stage because of nonspecific and late symptoms. This is a report of 3 cases with leiomyosarcoma of the vena cava and a review of the literature. A high local recurrence rate and high frequency of distant metastases are responsible for the bad long-term prognosis. Early hematogenous tumor spread is favored by intraluminal t u m o r growth. Only complete surgical resection - if necessary with vascular reconstruction - can improve the bad long-term prognosis. Key words: Vena c a v a - Leiomyosarcoma tion
V. cava resec-
und der ersten Resektion eines V. cava-LMS durch Melchior 1928 [1, 11] sind bis heute insgesamt nur 130 Ffille primfirer vaskul/irer LMS beschrieben, davon sind 60% Autopsiebefunde. Diagnose und Friiherkennung werden durch das sehr variable klinische Bild erschwert. Die meist erst durch lokale Verdrfingung bzw. Infiltration entstehenden Symptome und Beschwerden werden v.a. durch die Tumorlokalisation bestimmt [7, 15]. Drei Kasuistiken aus unserein K r a n k e n g u t machen den Krankheitsverlauf prim/irer vaskul/irer LMS deutlich.
Kasuistiken
Fall 1 (58 Jahre, weiblich; Abb. 1 - 3 ) Aufnahmediagnose: Pankreaskopftumor
Zusammenfassung. Das L e i o m y o s a r k o m vaskul/iren Ursprungs ist ein fiui3erst seltener Tumor, der aufgrund seines s y m p t o m a r m e n Verlaufs meist erst in weit fortgeschrittenem Stadium entdeckt wird - dann mit sehr schlechter Prognose. Anhand dreier Kasuistiken mit V. cava L e i o m y o s a r k o m e n (LMS) werden Diagnostik, Therapie und Verlauf beschrieben und anhand einer ausfiihrlichen Literaturiibersicht diskutiert. Neben der hohen Lokalrezidivrate sind Fernmetastasen fiir die Langzeitprognose entscheidend. Bei den Vena cava - LMS ist eine friihe h/imatogene T u m o r p r o p a g a t i o n dutch Abschwemmen intraluminaler Tumoranteile wahrscheinlich und fiir die schlechte Prognose verantwortlich. N u t die frfihzeitige komplette Tumorresektion, gegebenenfalls mit Gef/igersatz, kann die Prognose des V. cava-Leiom y o s a r k o m s verbessern.
Das L e i o m y o s a r k o m (LMS) vaskulfiren Ursprungs ist ein/iuBerst seltener T u m o r der glatten Muskelzellen der Geffil3wand. Seit der Erstbeschreibung durch Perl 1871
Anarnnese: V2J. uncharakteristische Schmerzen im rechten Abdomen, Gewichtsverlust 3 kg, Leistungsabfall. Kdrperliche Untersuchung: Leichter Druckschmerz rechts paraumbilikal, bei tiefer Palpation tastbare Raumforderung. Sonographie: Teils zystisch teils solider, glatt begrenzter Oberbauchtumor. CT. Retroperitoneale Raumforderung (7 x 6 x 6 cm) unregelmfil3iget Dichte yon V. cava nicht abgrenzbar.
i.v. DSA: Avaskul/ire RF, Kavalumenreduktion yon ventral, Verdr/ingung der Aorta nach links Op (6. 5. 1988): KleinfaustgroBer, knolliger, retroperitonealer Tumor, auf der V. cava und der Aorta ventral aufsitzend und die Mesenterialwurzel anhebend. Nach Pr/iparation entlang der Pseudokapsel wird deutlich, dab die Tumorbasis knapp unterhalb der linken Nierenvene an der Kavavorderwand liegt und diese auf 3 x 1 cm durchbrochen hat. Unter Schonung der linken Nierenvene und einer in H6he des Tumors yon dorsal in die V. cava mfindenden krfiftigen Lumbalvene werden 50% der Zirkumferenz der Kavavorderwand fiber eine Lfinge von 5 cm unter Mitnahme des Tumors reseziert. Der Defekt in der V. cava wird mit einem Gore-Patch gedeckt.
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Abb. 1. Kavographie (Fall 1). V. cava-LMS des unteren Drittels, mit intraluminalem Tumorzapfen (Pfeil) Abb. 2 a - c . (Fall 1) V. cava-Leiomyosarkom, a OP-situs vor Resektion, V. cava-Tumor mit Tupfer nach lateral (in Richtung Milz) weggehalten. Pfeile rnarkieren die Tumorbasis, die V. cava ist angeziigelt, b Op-situs nach Resektion mit V. cava-Patch; c Op-Pr~parat. Die weiflen Pfeile markieren resezierte Venenwand (V. cava) die schwarzen Pfeile markieten den intraluminalen Tumorzapfen Abb. 3a, b. V. cava-LMS (Fall 1). a 5,6fache Vergr613erung: Anschnitt der V. cava-Wand mit typischen wirbeligen Zeltziigen eines Leiomyosarkoms. b Ausschnittvergr613erung eines V. cava-Leiomyosarkoms (17,5fache Vergr613erung)
Histologie: 8 x 7 × 5 cm gelblicher, derber Tumor mit 2 intraluminalen Tumorzapfen, glatter Pseudokapsel und typischem mikroskopischen Bild eines mfil3ig differenzierten LMS - ausgehend v o n d e r V. cava (T2 NO M0, G2 bei dreistufigem Grading nach Enneking S3). Verlauf" CT und iv. DSA nach 10 Monaten unauff/illig, Januar 1991: v611ig beschwerdefrei.
Fall 2 (68 Jahre, weiblich; Abb. 4) Aufnahrnediagnose: Retroperitonealer Tumor mit V.a. Plexuslumbalis-Lfision
Anamnese: 2 Jahre zunehmend stechende Schmerzen im rechten Abdomen und der Flanke mit Ausstrahlung in den rechten Oberschenkel.
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Fall 3 (58 Jahre, weiblich; Abb. 5, 6) Aufnahmediagnose: Lebertumor Anamnese: 2 Jahre rezidivierende, gfirtelf6rmige an Intensit/it zunehmende rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Obstipation und einige Monate zus/itzliche Rfickenschmerzen. Da in einer anderen Klinik kein klinisches Korrelat der Beschwerden gefunden wurde war die Patientin ein 3/4 Jahr zuvor einer psychosomatischen Klinik zugewiesen worden. Untersuchung: Gesund wirkende Patientin, tastbare RF unterhalb der 3 QF, vergr613ert tastbaren Leber. Sonographie. Riesige (15 x 8 x 6 cm) RF im rechten Oberbauch, Zuordnung nicht m6glieh. CT: Groge hypodense RF im Bereich der Leberpforte, gut vaskularisiert, Leber und Pankreas verdrfingend. Angiographie: Selektive Darstellung der A. hepatica: hypervaskularisierter Tumor mit V.a. prim. Leberzellkarzinom.
Labor: GPT 50 U/l, AP 300 U/I, y-GT 155 U/1 Abb. 4. Kavogramm (Fall2). V. cava-Leiomyosarkom in H6he des Nierengef/igabganges
K6rperliche Untersuchung: Druckschmerzhafte derbe RF im rechten Abdomen, von der Leber abgrenzbar.
Sonographie: Tumor neben der rechten Niere mit unregelmfiBigem Reflexmuster, Niere unaufffillig.
ERCP: Verlegung des D. choledochus unterhalb der Cysticus-Mfindung durch Druck yon augen. Op (3.82): Grol3er ,,knolliger" von einer Pseudokapsel umgebener, gut vaskularisierter Tumor, die geslamte Leberunterflfiche einnehmend, rechts und hinter dem Lig. hepatdoduodenale. Der Tumor 1/iBtsich gut von Duodenum und Leber sturnpf abl6sen. Die V. cava ist an der Vorderwand oberhalb der rechten Nierenvene fiber einen Bereich von 3 x 1 cm vom Tumor vollkommen infiltriert mit einem intraluminalen Tumorzapfen. Nach Resektion der Kavavorderwand wird der Defekt fibern/iht. Erst nach Durchtrennung des riesigen Tumors gelingt es ihn unter dem Lig. hepatoduodenale zu bergen.
CT: Groger, yon V. cava nicht abgrenzbarer, retroperitonealer Tumor mit Kalkeinschlfissen ventromedial der rechten Niere
Histologie: Grobknolliger Tumor (gr6Btes Teilstfick 14 x 11 x 5 cm)
Angiographie: RF mit scholligen Verkalkungen, avaskulfir.
mit glatter Pseudokapsel und grau-weiBer Schnittfl/iche sowie grob gebfindelten Wirbelzfigen, Kernhyperchromasie und -polymorphie, hohe Mitoserate (5 Mit./Gesichtsfeld). LMS der V. cava
Kavographie: Ffillungsdefekt fiber 8 cm rechts lateral in H6he der rechten Nierenvenenmfindung.
Op (22.1. 1988)." Grol3er, retroperitonealer, harter Tumor in den die V. cava medial hineinzieht. Die rechte Nierenvene ist nicht abgrenzbar, auch fiber den Abgang der linken Nierenvene reicht der Tumor knapp heran. Neben dem rechten oberen Nierenpol ist das Duodenum in einem 3,5 cm groBen Bezirk v o n d e r weiBlichen, h6ckrigen Pseudokapsel infiltriert und angehoben. Zur Tumorresektion wS~reeine rechtsseitige Nephrektomie, eine Duodenumteilresektion eine Kavaresektion von 10 cm mit Prothesenersatz, sowie ein Neuanschlul3 der linken Nierenvene n6tig gewesen. Deshalb wurde der Eingriff im Hinblick auf die schlechte Prognose bei der 68jfihrigen Risikopatientin, nach histologischer Sicherung, als Probelaparotomie beendet. Histologie. Mit Pseudokapsel umgebenes mesenchymales Tumorgewebe mit hoher mitotischer Aktivit~t, Kern- und Zellpleomorphie und bfindelartig durchflochtenen Zellziigen; entsprechend dem typischen Bild eines Leiomyosarkoms.
Verlauf (4.83) : MannsfaustgroBes, druckschmerzhaftes Rezidiv im Mesokolon und 2 cm grol3e Lebermetastase. Op (8.83): Resektion, Exzision, Chemotherapie mit Thiouracil/ Methotrexat/Velbe/Mitomycin/Actinomycin D/Ultracorten - jedoch unter Therapie druckschmerzhaftes Rezidiv in der Bursa omentalis Resektion Op (2.84): Mannsfaustgrol3e Bauchwandmetastase Resektion Op (8.84): Rezidivierende Lungenembolien, Lungenfitiae beidseits, intraperitoneales Rezidiv, wegen starker Schmerzen und Druckgeffihl EntschluB zur palliativen OP: Resektion 7.85: Multiple Lungenfiliae, Filia rechte Leiste, retroperitoneales Rezidiv mit Einscheidung der groBen Gef/iBe und konsekutiver Beckenvenenthrombose, Knochenfiliae (2. BWK 4. Rippe links), Leberfilia, 2.86 verstorben.
Verlauf: Nach CT-orientierter Bestrahlungsplanungwurde eine Telekobaltbestrahlung in Rotationstechnik mit tfiglichen Einzeldosen yon 2 gy bis zu einer Gesamtdosis yon 60 gy angeschlossen. Diese Behandlung ffihrte zur wesentlichen Beschwerdebesserung.
Diskussion
CT (I.89): Weitere Befundprogredienz mit Lungenfilialisierung;
Das seltene prim~ire vaskulfire L M S geht y o n den glatten Muskelzellen der GeffiBmedia aus u n d z~ihlt zu der klei-
1.7, 1989 verstorben
Pathologie
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Abb. 5. CT (Fall 3). Lungenfitiaeeines V. cava-Leiomyosarkoms Abla.6 a, la. Compmertomogramm(Fall 3). Groges Venacava-Leiomyosarkomyon Leber gut abgrenzbar, a Pfeile zeigenauf Tumorrand ¥i cava-LMS; b Pfei[ zeigt aut"\r. cava mit Tumorbasis
nen Gruppe der Weichteilsarkome, die selbst nut 0,5-1% aller Malignome ausmachen [8]. Vaskulfire LMS wurden vorwiegend in grogen Gef/igen nachgewiesen, Venen sind 5mal h/iufiger betroffen, davon wiederum sind 70% der LMS in der V. cava inferior lokatisiert [t6]. Den Weichteilsarkomen fihnlich ist die Altersprfidilektion der 6. und 7. Dekade (median 61. Lebensjahr bei LMS), sowie die auff/illige Geschlechtsverteilung mit Frauen/M/inner yon 5:1 (10). Das LMS zeigt neben allgemeinen Charakteristika von glatten Muskelzellen insbesondere Myofibriilen, spindelzellige, langgestreckte, in Wirbeln oder Ztigen angeordnete azidophile Tumorzellen mit groBer Variation der mitotischen Aktivit/it innerhalb des gleichen Tumors (Abb. 3 a, b). Neben Zellvarianz-, Pleomorphie, Myofibrillen, Kernatypie und Riesenzellen ist fiir die maligne Form, das Leiomyosarkom, der Mitosenachweis notwendig. Differentialdiagnostisch ist das LMS yon Hfimangioendotheliom, vom Angiosarkom sowie vom Fibrosarkom abzugrenzen [9, 13].
In der Regel gelingt eine Abgrenzung der yon der Kava ausgehenden LMS gegenfiber den LMS anderen retroperitonealen Ursprungs. Das mehr extra - j e d o c h auch intraluminat wachsende vaskul/ire LMS hat makroskopisch oft ein knolliges, knotiges Aussehen und ist mit einer dfinnen glatt gl/inzenden Pseudokapsel/iberzogen. Die Schnittfl~che scheint weil3-gelblich, wirbelig und fest faserig, z.T. mit Einblutungen und Nekrosen.
HerkunJ~ ()ber die 13ntstehung der Leiomyosarkome (LMS) mit der auffallenden Pr/idominanz der Frauen mittleren Alters und Hauptlokalisation in der V. cava inferior wurden verschiedene Thesen diskutiert. Frfih wurde auf die Koinzidenz yon Leiomyomen des Uterus und vaskul/iren LMS hingewiesen [24], mit der Hypothese der intravasalen Invasion fibromat6ser Uterusverfinderungen bis in die V. cava. Daffir k6nnte die normale Geschlechtsverteilung
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Als weitere Entstehungsm6glichkeit wird eine maligne Entdifferenzierung vom vaskulriren Leiomyom zum LMS [2] oder die Entstehung aus der /iul3erst seltenen intravaskulriren disseminierten Leiomatose postuliert. Weil3 berichtete 1987 fiber den Fall einer Patientin mit einem bestrahlungsinduzierten LMS der V. jugularis mit nachfolgendem V. cava superior-Syndrom [21]. Bei der Gesamtheit der Weichteilsarkome ist je nach Autor mit einer Inzidenz zwischen 0,17 5% bestrahlungsinduzierter Weichteilsarkome zu rechnen [21]. Die Koinzidenz mit anderen Neubildungen ist jedoch bei Patienten mit vaskul/iren LMS augergew6hnlich (36%) hoch [18].
hafter Tumor zu tasten. Entgegen dem Akutbild bei einem ein- oder beidseitigen Nierenvenenverschlul3 [19] ist die LMS-bedingte Nierenvenenthrombose/Obstruktion meist/iberraschend symptomarm [22], da bei der langsamen Entwicklung anscheinend ein suffizienter Kollateralkreislauf zum Tragen kommt. Die primrir vaskul/iren Leiomyosarkome wachsen anfangs bevorzugt lokal verdrringend und infiltrierend, metastasieren jedoch auf hrimatogenem und sprit auf lymphogenem Wege. Einige Autoren [7, 23] vermuten ein niedriges Metastasierungspotential, andere [5, 9] erst eine Metastasierung ab einer bestimmten Tumorgr613e. Da die V. cava-LMS bei Diagnosestellung in den in der Literatur berichteten F/illen schon betrrichtliche Gr613en erreichten, ist im Gegensatz zu den von Leu berichteten LMS kleiner peripherer Venen die Kl~irung dieser These nicht m6glich. Die Lebenserwartung der Patienten wird jedoch durch die Metastasierung bestimmt [3, 8], uns ist kein Fall in der Literatur bekannt, der metastasen- bzw. rezidivfrei 6 Jahre tiberlebt hat.
Klinik
Diagnose
Die meist vonder Vorderwand der V. cava inferior ausgehenden prim/iren vaskul/iren LMS [14] sind mit Abstand (75%) die hriufigsten V. cava Tumoren [17]. Auch bei unseren 3 Frillen ging der Tumor vonder Kavavorderwand aus (Abb. 2a, 6 a). Nach symptomarmer, meist lringer wrihrender Vorgeschichte wird als fiihrendes Symptom der dumpfe, rechtsseitige Flankenschmerz und ein diffuses abdominelles Druckgeffihl neben nicht immer vorhandenen, allgemeinen Tumorzeichen mit Leistungsabfall oder Gewichtsverlust angegeben. Da die vielf/iltige Beschwerdesymptomatik sowie die Behandlungsstrategie der LMS sich nach der Tumorlokalisation richtet, hat sich eine Segmenteinteilung der V. cava inferior in 3 bzw. 4 Segmente bewrihrt [15, 19]. Am h/iufigsten ist das mittlere Kavadrittel in H6he der Nierenvenen betroffen: isoliert in 28% der F~ille oder mit einem anderen Segment in weiteren 18% [22]. Bei unseren Frillen war jeweils ein anderes Segment betroffen (Abb. 1, 4, 6 a). Nach weit fortgeschrittenem Tumorwachstum und/oder entsprechender Str6mungsbehinderung werden je nach Tumorsitz folgende Krankheitsbilder beobachtet:
Die m6gliche Verdachtsdiagnose "Kavatumor" wurde nur bei einem tier 3 geschilderten Ffille angiographisch zur Diskussion gestellt. Richtungsweisend bei dem unspezifischen klinischen Bild und fraglichen Tastbefund einer Raumforderung war neben der Oberbauchsonographie, als einfachster Screeningmethode, das CT mit KMGabe. Im Kontrastmittelverstfirkten CT lassen sich die z.T. gut vaskularisierten LMS [3] mit daraus folgenden KM-enhancement im Ausmaf3 gut darstellen und yon Pankreas, Niere oder Leber, wie in unserem Fall (Abb. 6 a, b), abgrenzen [25]. Das N M R scheint dem CT in der Weichteil- und Organabgrenzung der Kavatumoren tiberlegen zu sein [23]. Angiographisch sind die LMS in der Regel hypovaskulrir, ein Teil im oberen und seltenet im mittleren Kavadrittel ist jedoch hypervaskulrir (durch die A. hepatica versorgt). Die Kavographie gab in allen unseren 3 Ffillen wichtige Hinweise (Abb. 1, 4) auf die intraluminale Tumorausdehnung, Kavasegmentbefall und das darauf abzustimmende therapeutische Management. Zur histologischen Sicherung ist eine transven6se Punktion [13] oder die CT-gesteuerte Punktion [7] m6glich. Allgemeine Screeninglaborparameter, BKS oder Tumormarker ergeben keinen diagnostischen Hinweis. Zusammenfassend halten wit Ultrasonographie, KMverstfirktes CT oder/und N M R sowie die Angiographie mit Kavographie und/oder DSA als diagnostische Schritte der Wahl.
yon 1 : 1 bei Sitz des LMS in peripheren Venen [7] ebenso wie bei subkutanen und kutanen LMS [5] sprechen, dagegen fiberwiegt bei LMS der A. pulmonalis der Anteil der Frauen mit 2 : 1 [20]. Auch entspricht die Hriufigkeit von Uterusleiomyomen der Patientinnen mit vaskul/iren LMS der Verteilung in der Normalbev61kerung [22], so dab die Hypothese von Wray wohl verworfen werden mn[~o
• Budd-Chiari-Syndrom [18], • Nierenvenenthrombose [22], • Beckenvenenthrombose [22], (Kasuistik Nr. 3), • V. cava-Verschlul3 [8, 9], • Tumorembolie in die Lunge [7], • Vorhofeinflul3st6rung [14], • V. cava superior-Syndrom [21], • Metastasen in Haut [5], Leber [3, 13], Lunge [8] (Abb. 5), Lymphknoten [24], Gehirn [16], Knochen [3] (Fall 3). Trotz unspezifischer Beschwerden und meist betrfichtlichef Gr613e bei Diagnosestellung wird in der Literatur selten eine tastbare Raumforderung beschrieben bis auf LMS Lokalisation im unteren Kavadrittel. Bei allen unseren 3 Patientinnen war hingegen ein druckschmerz-
Operative Therapie Das Ziel ist die komplette Tumorresektion inklusive Pseudokapsel mit Teilresektion der V. cava oder deren Ersatz durch eine Gefril3prothese. Wir bevorzugen die mediane Laparotomie als transperitonealen Zugang mit der besten Exposition gegenfiber dem retroperitonealen Zugang durch Pararektalschnitt
187 oder rechtsseitigem Flankenschnitt. Bei hohem Tumorsitz ist durch Mobilisierung des rechten Leberlappens und Einkerbung des Zwerchfells am Kavadurchtritt eine transabdominelle Prfiparation und Resektion des Pars diaphragmatica der V. cava m6glich. Durch schr/ig rechtshorakale Erweiterung wird eine Pr/iparation bis zum Vorhof m6glich. Bei Tumorsitz zwischen Leber- und Nierenvenen ist nach Kocher-Mobilisierung und L6sung der Pars affixa der Leber eine komplette Exposition der V. cava zu erreichen. Drohende Komplikationen bei der Prfiparation der Kavatumoren sind je nach Tumorsitz Verletzung oder Einrig der Leber-, Nieren- oder Lumbalvenen sowie eine Ureterl/ision. Zur Tumorresektion wird die V. cava tangential oder, wenn ngtig, komplett mit Satinsky-Klemmen abgeklemmt, wobei in das Segment einm~ndende Lumbalvenen angezfigelt und wenn mgglich geschont werden sollen. W/ihrend auf der linken Seite die Kollateralen nach zentraler Nierenvenenunterbindung ausreichen [19], mug rechts entweder eine Nephrektomie oder eine Reanastomose der Nierenvene mit dem teilresezierten Kavasegment bzw. dem Graft bei relativ hoher Reokklusionsgefahr durchgef/ihrt werden. Eine Alternative besteht in der Nierenverpflanzung in die Fossa iliaca, ohne Ureterdurchtrennung. Infrarenal ist die Kavaligatur bei meist schon ausreichend gebildetem Kollateralkreislauf prinzipiell mgglich, wegen der peripheren ~demneigung sollte jedoch eine Rekonstruktion angestrebt werden. Eine tangentiale Resektion bis zu 50% der Zirkumferenz der Kava kann durch einfache Naht (5-0 atraumatische monofile Naht aus nichtresorbierbarem Material) verschlossen werden. Gr613ere Defekte werden mit einer Patch-Plastik versorgt (Abb. 2 a, b) oder es wird ein vollstfindiger Ersatz durch Implantation einer Prothese vorgenommen (grol3kalibrige ringverst/irkte PTFE-Prothese). Ist der Bereich der Lebervenenm/indung im Sulcus der V. cavae betroffen, bleibt nur die M6glichkeit der extrakorporalen Kavasegmentresektion mit anschliegender Autotransplantation der Leber. Chemo- oder Radiotherapie haben bei den V. cavaLMS allenfalls einen palliativen Effekt [6, 14]. Chemotherapieschemata mit Adriamycin scheinen noch die besten Ergebnisse zu erzielen, meistens wird das CYVADICoder das ADIC-Schema gegeben mit berichteten Remissionsraten bis zu 50% - allerdings um den Preis erheblicher toxischer Nebenwirkungen [12]. Auch wir beobachteten eine Tumorprogredienz und Metastasierung unter Chemotherapie mit einem Adriamycin-Schema. Eine Bestrahlungstherapie f~hrte bei einer anderen Patientin allerdings zu einem deutlichen R/ickgang subjektiver Beschwerden bei weiterer Tumorpropagation.
Prognose Die Prognose der V. cava LMS ist nicht zuletzt dutch die sprite Diagnosestellung und den symptomarmen Verlauf schlecht [2, 6]. Histologische Parameter als Prognoseindikator des LMS werden kontrovers diskutiert. In dem Bestreben,
einen prognostischen Index festzulegen wird auger der Tumorgrgge der Mitoseindex (die h6chste Mitoseanzahl pro 10 high power fields gleich auflgsender Gesichtsfelder) genannt. Varella-Duran stellte anhand von nur 6 F/illen (davon nur 1 V. cava-LMS) einen dreistufigen Mitoseindex auf (Grad 1: < 10 Mitosen, G. 2: < 20 Mitosen, G. 3: < 30 Mitosen/10 high power fields). Auger Zweifel kann bei hoher Mitosezahl yon schnellerem Tumorwachstum ausgegangen werden [5], auch die von uns demonstrierten Ffille hatten einen hohen Mitoseindex. Nach Aufarbeitung von 6 Ffillen peripherer vaskul/irer LMS - alle 6 Patienten hatten Filiae - h/ilt Berlin 1984 neben der mitotischen Aktivitfit das Ausma6 der zellul/iren Atypie fiir maggebend [3]. Leu 86 migt hingegen nur der sehr hohen Mitoseaktivit/it einen prognostischen Aussagewert zu [9]. In einer Fiinfjahres-Follow-up Studie yon Weichteilsarkomen machte Wile 1981 eine bessere (nicht signifikante) Prognose bei weniger als 10 Mitosen/ Gesichtsfeld aus, als Prfidiktor einer schlechten Prognose hingegen eine Tumorgr6ge von mehr als 5 cm Durchmesser und retroperitoneale Tumorlage [23]. Nach dem Ffinfjahres-Follow-up von 97 operierten Patienten mit Weichteilsarkomen h/ilt Markhede die Tumorgr6ge f/Jr die Metastasierungsneigung maggebend [10]. Bei einem nach dieser Studie auf Tumorgr6ge, Pleomorphie, mitotischer Aktivit/it und Zellart aufgebauten 4-stufigen Grading korrelierte das l~lberleben mit der Gradingstufe. Markhede wies eine 44%ige Metastasierungsrate, doppelt so hoch wie die Lokalrezidivrate, bei allen WeichteilLMS nach. Im Gegensatz zu LMS des Gastrointestinaltraktes scheint die mitotische Aktivit/it bei vaskulfiren LMS nicht mit der Tumorgr6Be zu korrelieren [17]. Da bei den V. cava-LMS bei/iberwiegend extraluminalem Wachstum [3] auch intraluminale Tumorzapfen (ebenso Kasuistik 1 und 3) (Abb. 2c) regelmfigig beobachtet werden [15], halten wir dies nach Durchsicht der in der Literatur beschriebenen F/ille ffir mitentscheidend f/it den weiteren Verlauf. Im Unterschied zu den WeichteilLMS, die typischerweise lange Zeit nur in ihrem Kompartiment welter wachsen, ist bei den vaskul/iren LMS nach intraluminalem Durchbruch eine Tumorpropagation durch Abschwemmen maligner Zellen fr/ihzeitig gegeben. Tumorembolien z.B. in die Lunge wurden wiederholt berichtet [7], auch die von uns als 3. Kasuistik beschriebene Patientin hatte rezidivierende Lungenembolien sowie Lungenmetastasen (Abb. 5).
Ergebn~se Die durchschnittliche ~berlebenszeit wird in der Literatur mit 2,3 Jahren nach Diagnosestellung eines V. cavaLeiomyosarkoms angegeben [22]. Die berichtete Resektabilit/it betrfigt 40-60% [2]. Die Lokalrezidivrate ist mit fiber 36% ebenso wie die Metastasierungsrate hoch [4]. Von den 3 berichteten F/illen ist eine Patientin 3 Jahre nach dem Prim/ireingriff mit multiplen Filiae verstorben. Eine Patientin wurde probelaparotomiert und anschlieBend einer Bestrahlungstherapie unterzogen, die zu deutlichem Beschwerderfickgang ffihrte. Eine Kontrolle nach
i88 1 Jahr ergab j e d o c h weitere T u m o r p r o g r e d i e n z mit L u n genfilialisierung, a n der die P a t i e n t i n n a c h weiteren 6 M o n a t e n verstarb. Eine P a t i e n t i n ist v o l l k o m m e n beschwerde- u n d rezidivfrei 3 Jahre n a c h R e s e k t i o n eines V. c a v a - L e i o m y o s a r k o r n s .
Literatur 1. Abell M (1957) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava-review of the literature and report of two cases, Am J Clin Pathol 28:272 2. Bailey R, Stribling J, Weitzner S, Hardy J (1976) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: report of a case and review of the literature. Ann Surg 184:169-173 3. Berlin ~, Stener B, Kindblom L, Angerval L (1984) Leiomyosarcoma of venous origin in the extremities. Cancer 54:2147-2159 4. Brewster D, Athanasonlis C, Darling R (1976) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: diagnosis and surgical management. Arch Surg 111:1081-1085 5. Dahl I, Angervall L (1974) Cutaneous and subcutaneous leiomyosarcoma - a elinicopathologic study of 47 patients. Pathol Eur 9:307-315 6~ De Waele B, Van Belle S, Claes H, Goovaerts G, Delvaux G, Willems G (1987) Retroperitoneal leiomyosarcoma. Acta Chit Belg 87:229-234 7. Griffin A, Sterchi J (1987) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a case report and review of the literature. J Surg Oncol 34:53-60 8. Kevorkian J, Cento D (1973) Leiomyosarcoma of large arteries and veins. Surgery 73:390-400 9. Leu H, Makek M (1986) Intramural venous leiomyosarcomas. Cancer 57:1395-1400 10. Markhede G, AngervallL, Stener B (1982) Amultivariant analysis of the prognosis after surgical treatment of malignant softtissue tumors. Cancer 49:1721 1733 11. Melchior E (1929) Sarkom der Vena cava inferior. Dtsch Z Chit 213:135-140
12. Pinedo H, Chabner B (1985) Cancer chemotherapy. Elsevier, Amsterdam, pp 426-438 13. Poltanen M, Butany J, Chiasson D (1987) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Arch Pathol Lab Med 111:1085-1087 14. Schildberg F, Kuntz R (1977) Leiomyosarkome der Vena cava inferior. Thoraxchirurgie 25:28-35 15. Staley C, Valaitis J, Trippel O, Franzblau S (1967) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Am J Surg 113:211-215 16. Taheri S, Conner G (1983) Leiomyosarcoma of iliac veins. Surgery 94:516-520 17. Varela-Duran J, Olivia H, Rosai J (1979) Vascular leiomyosarcoma: the malignant counterpart of vascular leiomyoma. Cancer 44:1684-1691 18. Vercelli-Reta J, Lassus M, Ponce R, Jaurena J (1979) Leiomyosarcoma of the inferior vena cava, Budd-Chiari syndrome and multiple endocrine morphological alterations. VASA 8:60-62 19. Vollmar J, Joeprecht A, Nadjafi A (1973) Die akute Vena cava Unterbrechung: Ligatur oder Rekonstruktion? Miinch Med Wochenschr 115:978-985 20. Wagner R, Wenisch H, Miiller H, Satter P (1988) Leiomyosarkom der Arteria pulmonalis - Bericht zweier Ffille aus der Klinik und Literaturiibersicht. Langenbecks Arch Chit 373: 243- 247 21. Weiss K, Zidar B, Wang S, Magovern G, Raju R, Lupetin A, Shackney S, Simon S, Singh M, Pugh R (1987) Radiationinduced leiomyosarcoma of the great vessels presenting as superior vena cava syndrome. Cancer 60:1238-1242 22. Wicky B, Amgwerd R, Haertel M, Sege D, Kessler W (1987) Das Leiomyosarkom der Vena cava inferior. VASA 16: 179185 23. Wile A, Evans H, Romsdahl M (1981) Leiomyosarcoma of soft tissue: a clinicopathologic study. Cancer 48:1022-1032 24. Wray R, Dawkins H (1971) Primary smooth muscle tumors of the inferior vena cava. Ann Surg 174:1009-1018 25. Zanten T v, Golding R (1987) CT and MR demonstration of leiomyosarcoma of inferior vena cava. J Comput Assist Tomogr 11: 670-674
