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Begutachtungsfragen bei Knochentumoren V. Ewerbeck, G. Rampe

Zu sammenfassun g Im Umfe ld der Beha ndlung von Kno chent umoren können drei Fragenkomplexe gutachter liehe Bedeutun g er langen: Haftung sfragen, Kau sa litätsfragen un d sozialmedizinische Frage n . Zu r Frage der är ztlic hen Haftun g wird beso nders auf die j uristischen Konseq uenzen des Nachweises eines gro ben Behand lungsfehlers hin gewiesen . Ein Kausalzusam menhang zwischen Trauma und Ent ste hun g eines ma lignen Kno chent umo rs ka nn so gut wie imm er ausgeschlossen werden. Wegen der Möglichkeit der Induk tio n eines Sarkomes wird nachdrü cklich vor der Bestrahlung gutartiger Knochentumoren oder tumorähn licher Verände rungen gewarnt. Fü r die sozialmedizinische Begutachtung von malignen Erk ra nku ngen sollten die gleichen P rinzipien, wie bei der Beurteilung von Patiente n mit anderen Kra nk heiten und Behin derungen , gelten. Legal Eva luatio n of Hon e T umo rs Th ree topics are of major importance in the legal eva luation of bo ne tumors : The question s of medical lia bility, of causality and of medical evalua tion . Concerning medical liabi lity, the legal consequ ences of proven cases of ma lpractice are stessed . A causal connectio n between an accused trauma and the occ ur rence of a mal ignant bone tu mor can be denie d in nearl y all circumstances. Du e to the weil known occ urrence of a secondary sarcoma , the irra diation of a benign bone tumor o r tumorlike lesion is strongly disfavoured. In cases of medical evaluation, patients with malignant bone tumors shou ld be j udged by the same criteria as patients with an y ot her diseases and impairments.

Einleitung Die außerordentliche Selte nheit von malignen Knochentumoren bringt es mit sich, daß - so eine vo r Gericht geä ußerte gutachterliehe Einschätzung - solche Kra nk heitsbilder von niede rgelasse nen Kollegen allenfall s ein- bis zweima l in ihrem Beru fsleben gesehen werden . Dazu kontra stiert das breite öffent liche Inte resse, welches diesen Erkrankungen immer dann gewid met wird, wenn Fehldiagnosen ode r unsachgemäß e Behandlu ngen vermut et werden . So lche Vorwürfe setzen fast regelhaft Rechtsver fahren in Ga ng , in denen Sac hver st änd igengut-

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achten zur Frage der Ar zth aftung angefordert werden . Von Gutachten, die sich mit dem Spezialgebiet der Diagnostik und T herapie von Knochentumoren befassen, kön nen Ste llungnahmen erwartet werden zu drei Fragenkomplexen: I . Fragen der är ztlichen Haftung 2. Fragen nach Kausa lzusammenhängen der Tu morentstehung 3. sozialmedizinische Fragen .

Arzthaf tungsfragen Haftu ngsansprüche kön nen aus fo lgende n Vorwü rfen a bgeleitet werde n : Verzögert eingeleitete Diagnostik Fehldiagnosen Behan dlu ngsfehler mangelhafte Patientenaufk lärung. Es sei da ra uf hingewiesen , daß ein Vorwurf de n anderen nach sich ziehen kan n . G utac hte rliehe Stellung na hmen zum Vorwurf einer verspätet einge leiteten Diagnostik , einer Fehl diagnose und einem sich da rau s erge ben den Behandlungsfehler haben zu berücksichtigen, daß es aus der Sicht des Juristen bei seiner Kläru ng nicht auf die retrospek tive Scha u des gesam ten Kra nk heits - und Behandlungsabl aufes ankommt , sondern au f die Beurteilung smöglichkeit des behand elnden Arztes zum Zeitpunkt der von ihm getroffenen Maßnahmen . Dies trifft beim ..geschädigten " Patienten oft auf Unverstä nd nis. Dieses Unverstä ndnis ist durchaus nac hvollziehba r, wenn davon ausgegangen wird , daß die meisten T umoren zum Zeitpunkt ihrer Diagnose bereits ein erhebliches Volumen erreicht ha ben. Unter Zugrundelegung einer Verdoppelung szeit beispielsweise des Ewing -Sa rkornes von 32-36 Tagen und der Schätzung , daß 30 Verdoppelungszyklen zu einem T umo rvolu men von etwa I ml führen iSpratt, 1965), kann meist davon ausgegangen werden , daß die T umorentstehung viele Mona te, wenn nicht ga r J ahre vor der defi nitiven Diag no se stattgefunden hat. Inner ha lb des Intervalles zwischen Entstehung und Nac hweis des Tum ors suchen viele Patienten zu einem Zeitpunkt den Arzt auf , an welchem eine korrekte Diagnose noch nicht mögli ch ist. Mangelhafte ärzt liche Sorgfalt ka nn erst dann verm ute t werden, wenn per sistierende, insbesondere thera pierefraktäre Beschwerden nicht Anlaß zu einfachen Screeni ng-Untersuch ungen wie der Ganzk örper-Skelett szintigraphie, geben . Zu einer Verkehrung des jur istischen P rinzipes "in dubio pro reo " führt der Nachweis eines groben Behandlu ngsfehlers. Dieser ist de finiert als ein Fehlverhalten, daß bei Anleg ung des für einen Arzt geltenden Ausbildu ngs- und Wissensmaßstabes nicht verstä ndlic h un d

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Stiftung Orthopädische Univ. Klinik Heidelberg (Direkto r: Pro f. Dr. H. Cotta)

Z. Orthop . 130 (1992) verantwortbar erscheint, weil ein solcher Fehler dem behandelnden A rzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (BG H , 1983). Die Schwere eines solchen Vorwur fes wird aus den j uristischen Ko nsequenzen deu tlich : Wenn er bestä tigt wird, da nn ist es Sache des Ar ztes, den Beweis dafür zu erbringen, daß der Gesundheitsschaden des Patienten nicht auf den Behandlungsfehler zurückzuführen ist ("Beweislastumkehr " !) . Für die Haftun g reicht es au s, daß der Behandlungsfehler generell zur Verursachung eines eingetretenen Schadens geeignet ist , wahrscheinlich braucht der Eintritt eines solchen Resultates nicht zu sein (Deutsch, 1986). Das Unterlassen einer gründlichen kör perlic hen Untersuchung eines Patienten - eine Maßnah me, die bei Überfüllung vo n P raxis und Ambulanz allzu leicht mangelhaft du rchgeführt wird - stellt au s gutachterlicher Sicht ein solc hes nicht verst ändliches Feh lverhalten dar. So sind Fälle bekannt gewo rde n, in denen ein fast kind sko pfgroßes Osteosarkom des proxima len Femurs übersehen, der selbe Pati ent aber wegen Kniegelenksbeschwerden arthroskopiert wur de , oder ein großflächig exulcer ierend es Mamma-Carcinom erst in Narkose währe nd der Biop sie der Skelett metastase eines "unbekannten P rimärtumor s" entdec kt wurde. Wie leicht sich der Vorwurf einer man gelha ften Patientenau fkl ärung und ein sich dar au s ergebender Haftun gsanspruch erge ben kann, wird deut lich aus ko mp lizierten, interdi sziplin är durchzufüh rend en Behandlungspro tok ollen , wie sie fü r Osteosarkome und Ewing Sarkome Gültigke it ha ben . Die Rechtsprechung verla ngt, daß der Patient üb er so gut wie alle Komplikation smöglich keiten aufgek lärt wird , die an den verschiedensten Pu nkten dieser langfristigen Behandlung auftreten kön nen . Dies beinhaltet auch Spätkomplikationen , denen der betroffene Patient trotz zunächst erfolgreicher Therapie zum Opfer fallen kan n . Die aktuellen, multimodalen Behandlungskonzepte kön nen dazu verleiten, im ärz tlichen Au fklärungsgespräch des jewe iligen Speziali sten nur Teilaspekte der Therapie und deren möglichen Folgen zu berücksichtigen .

Kausalitätsfragen Weit weniger häu fig als Arzthaftungsfragen stehen Frage n des Kau salzusammenhanges der Tu morent stehun g im Mittelpun kt von Sachverständigengu tac hten. Der häu fig vermut ete Kau salzusam menh ang zwischen Tr auma und Tumorent stehung kann so gut wie immer verne int werd en. Wi/ner (1982) bericht et übe r eine Sta tistik vo n Harcourt u . Reed, au s der her vor geht, daß in einem Kollektiv von mehr als 26000 traumati siert en Patient en maligne Knochentumor en in der gleichen Frequenz au ft raten , wie bei nicht traumatisiert en . Dies bedeutet nicht , daß ein solcher Kau salzusammenh an g prinzipiell unmöglich ist. Ganz ein deutig ist dieser Zusa mmenha ng beim Au ftr eten eines Pla ttenepithel-Carcinorn es auf dem Boden einer chron ischen , postt ra uma tischen Osteomyelitis (Schiewe u . Koch, 1967). Wesentlich seltener kommt es zu r Au sbildung eines Sarkomes, meist eines Fibrosarko rnes iJohnston u . Mi/es, 1973). In wieweit sich au s einer po sttraumatischen Myo sitis ossifican s tatsäch lich ein Osteosarkom entwickeln kann , (Wilner, 1982) muß offen bleiben , da in einem solchen Fall stets die Mögli chkeit einer prim äre n Fehl diag no se im Sinne eines Undergradings

V. Ewerbeck, G. Rompe gegeben ist. Ähn lich schwierig gestaltet sich der Nac hweis, daß ein Sarkom auf dem Bod en eines Knocheninfark tes ent standen ist. Eine Zusammenstellung Wi/ner' s (1982) berichtet von 7 derartigen Fällen. Hier beste ht zumindest theoretisch die Möglic hkeit eines Unfallzusammenhange s (Caisson- Krankheit, Dorf man u . Mitarb ., 1966). Unzweifelhaft können ioni sierend e Strahlen maligne Knochentumore induzieren. Gut belegt ist dieser Sach verhalt nach Inkorporation vo n radioaktiven Substanzen, wie Strontium, Radium (Poznansk i u . Frankei, 1965) oder Thorot rast (Altner u. Mitarb ., 1972). Im Falle der chronischen Radium in ko rpo ratio n durch Facha rbeiter , welche Uh renzi ffer blätter mit Leuchtzahlen aus statteten, wurde der maligne Knochentum or als berufsbedingte Erkrankung akzeptiert iLooney, 1955). Daß eine extern e Bestra hlun g zur Ausbildung von malignen Knochent umoren führe n kan n, ist durch zah lreiche Literaturstellen belegt (Dahlin u . Unni, 1986; Kotz u . Mita rb ., 1984). Die Induktion szeit betr ägt im Mitt el 9 Jahre, das sym pto mfreie Intervall 3-4 Jahre ( Wi lner, 1982). Haftungsfragen ergeben sich aus solc hen wahrscheinlichen Kau salzusam menh än gen dann nicht , wenn die ursächliche Bestrah lung eindeutig indi ziert wa r. Anders können Haftungsfr agen guta chter lieh dann gesehen werden , wenn Läsion en bestrahlt wurden, vor deren Radioth erapi e in der Fac hliteratur gewa rnt wird . Dies betri fft insbesondere gutartige Knochentum o ren un d tumor like lesions (Kotz u . Mitarb. , 1984).

Sozialmedizinische Fragen Während 22070 der Todesfälle in der Bun desrepu blik auf maligne Neubildungen zurückzu führen sind, sind diese Erk rankungen G run d für Berent ung lediglich in etwas mehr als 6% der Klientel der Rentenversieherungstr äger. 3-12 % aller medizinischen Reha bilitation smaßnahmen werden im Gefolge von bös artigen Erkrankun gen du rchg eführt (Kertzendorff, 1986). Zur gutachterliehen Beurt eilung einer Behinderun g durch da s Tum orleiden bedarf es de r Berücksicht igung folgende r Sachverhalte : Der Begriff der " Behinderu ng" findet zwar im Gese tz wieder ho lt Verwend ung, wird a ber nir gend s un mitt elbar definiert oder erlä utert. In der gutac hter liehen Pr axis versteht man unter einer Behinderung eine dau erhafte, erhebliche Funkti onsbeeinträchti gung, aus der sich für den Betr offenen Steuervo rt eile und Vergünstigungen im Sinne eines Nac hte ilsausgleiches ergeben. Die Behinderun g ist nicht gleichzusetzen mit einer Beeinträchti gung der Arbeit sfä higkeit, der Beru fsfähigkeit oder der Er werbsfähigkeit:

A rbeitsunfä higkeit ist , wer info lge einer Erkrank ung seine bisher ige Erwe rbstätigkeit nicht weiter verrichten ka nn . Beruf sunf ähig ist ein Patient , dessen Er werbsfähi gkeit auf weniger als die Hälfte derjenigen einer gesunden Vergleich sper son mit äh nlicher Au sbildung her abgesunken ist. Die Begutachtung erfolgt hier unter Berück sichti gun g sogena nnter zumutbarer Verweisun gstätig-

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Begu tachtun gsfragen bei Knochen tumoren

Erwerbsunfähig ist ein Pat ient , der auf nicht absehb are Zeit nicht in der Lage ist , irgend einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Die Frage der Erwerbsu nfähigkeit ist nach der Fähigkeit des Patienten zu beurteilen, auf dem allgemeinen Ar beitsmarkt Erwer bseinko mmen zu erzielen (Er/enkä mper, 1984). Für die sozialmedizinische Begutachtun g von Pa tienten mit malignen Erkrank unge n sollten die gleichen Prinzipien gelten, wie für die Beu rteilung von Pati enten mit nicht malignen Kra nkhe iten und Behinderungen. Allein die Diagnose eines Maligno mes ist nicht mit · der Aufhe bung der Leistungsfähigkei t gleichzusetzen. Statistische Angaben zur Überlebenswahrscheinlichkeit bei Knoc hent umoren können die no twendige individuelle Leistungsbeurteilung nicht ersetzen iKertzendorf f, 1986). Bei der Bemessung der Minder ung der Erwerbsfähigkei t ist die sog . H eilun gsbewähru ng abzuwar ten. Nac h den Angaben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (Rau sche/bach, 1983) versteht man darunter in der Regel die Zeit bis zum Ab lauf des 5. Jahres nac h der Tumorbeseitigung. Wie schwierig die Beurteilung des Behandlungserfolges sein kann, zeigen so verschiedene zu diesem Zweck literatur gängige Begriffe wie Überlebenszeit, erkrank ungsfreies Intervall ode r prog nostische Risikozeit. Wir wissen heute, daß Lokalrezidive nac h malignen Knochentum or en nach noch weit längerer Zeit als nac h 5 Jahren auftreten kön nen, andererseits abe r bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten das Auftreten eines Rezidives bereits nach weniger als 5 Ja hren sehr unwa hrscheinlich ist. Einer möglic hst frühzeitige Wiederei ngliederung des Patienten ins Beru fsleben, auch noch vor Ablau f der Heilungsbewäh ru ng, sollte der Vorzug gegeben werden vor einer vorzei tigen, evtl. auch befristeten Berentung, die neben psycho logischen Schwierigkeiten in aller

Regel auc h noch die Kündigung des Arbeitsverhältnisses mit sich bringt.

Literatur A ltne r, P. C., D . J. Simmons, H . F. Lu cas, H. Cummins: Osteogenic sarcoma in a pati ent inje cted with Thorotrast. J. Bone J1. Surg. 54-A (1972) 670 Bundesgerichtshof, Urt. v. 10.5. 1983: NJ W 37 (1983) 2080 Dahlin , D . C.. K. K. Unni: Bon e tumors. Ge nera l Aspect s and Dat a on 8542 cases. Th om as Publ. , Sp ringfield 1986 Deut sch, E.: Entsc heid ungen - Zivilrecht: BG H NJ W 24 (1986) 154 1 Dorfm an. H. D., A . No rman, H. Wolf! ' Fibrosarco ma co m plica ting bon e infra ction in a ca isson worker . J . Bone Jt. Sor g. 48-A (1966) 528 Ertenk ämper, A .: Soz ialrec ht . Leitfaden für die Pr axis. Ca rl He ymann s Ver lag Köln 1984 John ston, R. M., S. J. Mi/es: Sarcomasarriving from chronic osteomyelitis sinuses . J . Bon e J t. Surg. 55-A (1973) 162 Kertzendorff, D.: Bösartige Geschw ulster kra nkungen einschließlich maligner Syste mer krankungen . In: Leitfaden fü r die so zia lmed izinische Begutachtung in der gesetzlichen Rentenversicherung. 4. Aufl . Fischer Verlag Stut tgar t 1986 Kotz, R., M . Salzer-Kunt schik , G. Lechner, M . Imm enkamp . Knochenrumoren. In : Orthop äd ie in Praxis und Klinik , Hr sg. : Witt, A. N. , H . Reu ig, K. F. Schlegel, M . Hackenbroch, W . Hupfa uer. Bd. lll , Teil 2: Tumoren und tumor ähn liche Erkrankungen. Thieme Verlag, Stu ttgart 1984 Looney, W. B.: Lare effect s (twenty-fi ve to fo rty yea rs) of the ea rly medical a nd ind ustrial use o f rad io-active materials. J . Bone Jt. Surg. 37·A (1955) 1169 Pozn anski, Th, W., S. Frankel: Th e roentgenopr aphic developme nt of radiostrc ntium (Sr 90)-induced osteoge nic sa rco ma in the rat. J . Bon e Jt, Surg . 47-A (1965) 349 Rausche/bach, H.·H.: A nhaltspun kte für die ä rztliche Guta chtertät igkeit

im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz. Hr sg. : Bund esmin isteriu m für Arb eit und Sozialo rd nung . Köllen Verlag, Bon n 1983 Sehtewe. R., W. Ko ch: Zur Malignit ät des ost eo mye litisehen Fistelkarzinom s. Ar ch . Gesch wulstfor sch . 29 (1967) 85 Sp ratt, J . S.: T he rates of growth of skeleta l sa rco mas. Ca ncer 18 (1965) 14 Wilner, D.: Radi ol ogy o f bon e tum o rs and allied disorders. Saunders, Philad elph ia 1982

Dr, med. V. Ewerbeck Sek tion Orthopädische Onko logie Orth o päd ische Universitäts klin ik Schlierbac her Land st r. 200 A 6900 Heidelberg

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keiten , die unt er Umstä nden mit dem erlernte n Beru f nichts zu tun haben, trot z alledem aber sozial zumutbar sind .

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[Legal evaluation of bone tumors].

Three topics are of major importance in the legal evaluation of bone tumors: The questions of medical liability, of causality and of medical evaluatio...
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