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ANNPLA-1143; No. of Pages 5 Annales de chirurgie plastique esthétique (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
NOTE TECHNIQUE
Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal Latissimus dorsi myocutaneous flap combined with implant in breast reconstruction: The technique of the dorsal bra C. Bruant-Rodier, S. Chiriac, A. Baratte, C. Dissaux, F. Bodin * ´ tique, ho ˆ pital civil, ho ˆ pitaux universitaires de Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe ˆ pital, 67091 Strasbourg cedex, France Strasbourg, BP 426, 1, place de l’Ho Rec¸u le 8 avril 2015 ; accepte´ le 23 mai 2015
MOTS CLÉS Reconstruction mammaire ; Lambeau musculocutané de grand dorsal pédiculé ; Implant mammaire ; Modelage du sein
KEYWORDS Breast reconstruction; Pedicled myocutaneous
Résumé Le lambeau musculocutané de grand dorsal associé à un implant est une solution de reconstruction mammaire efficace en particulier chez des patientes irradiées. Les auteurs décrivent les aspects techniques précis qui leur permettent d’optimiser les résultats de cette intervention. Dans le dos, la palette cutanée est dessinée en forme de fuseau horizontal de façon à pouvoir dissimuler la cicatrice résiduelle sous le soutien-gorge. En zone mammaire, une contreincision en J barrant la cicatrice de mastectomie assure un positionnement harmonieux de la palette cutanée à la partie inféro-externe du sein. Après une rotation de 1808, le muscle grand dorsal enveloppe la prothèse comme un soutien-gorge. Son bord supérieur est fixé en bas pour définir le nouveau sillon sous-mammaire. Sous le muscle grand pectoral, son extrémité distale vient étoffer le décolleté au-dessus de l’implant. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The latissimus dorsi myocutaneous flap combined with an implant is an effective breast reconstruction solution especially in irradiated patients. The authors describe the specific technical aspects that allow them to optimize the results of this intervention. In the back, the skin paddle is drawn in the shape of a horizontal spindle so as to conceal the residual scar under
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Bodin). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008 0294-1260/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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C. Bruant-Rodier et al. latissimus dorsi flap; Breast implant; Breast shaping
the bra. In breast area, a J-shaped contraincision barring the mastectomy scar ensures a harmonious positioning of the skin paddle to the inferolateral part of the breast. After a 1808 rotation, the latissimus dorsi muscle envelops the implant like a bra. Its upper edge is attached at the bottom to define the new submammary fold. Under the pectoralis major muscle, its distal end comes to fill the de ´collete´ above the implant. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Malgré l’essor de la microchirurgie, la reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal pédiculé reste une intervention très pratiquée [1—3]. Elle est fiable et réalisable chez la très grande majorité des patientes [4,5]. La variante technique, qui combine le lambeau de grand dorsal avec un implant mammaire, trouve surtout ses indications en reconstruction mammaire différée chez des patientes irradiées [6]. La palette dorsale augmente la poche cutanée, le muscle étoffe en profondeur la peau irradiée et protège la prothèse. Les auteurs proposent un positionnement précis de la palette cutanée dans une contre-incision en zone mammaire permettant au muscle sous-jacent d’englober la prothèse à la manière d’un soutien-gorge. Cette technique assure des résultats harmonieux, parfaitement reproductibles d’une patiente à l’autre et stables dans le temps.
Description technique Dessin préopératoire Le dessin préopératoire se fait sur une patiente éveillée en position debout. Dans le dos, la palette cutanée est dessinée en forme de fuseau à grand axe horizontal. Elle emporte le pli cutané qui est constant même chez les femmes très minces, ce qui assure une fermeture directe sans tension du site donneur. Le prélèvement est centré par la basque latérale du soutien-gorge au milieu de l’hémi-thorax postérieur (Fig. 1).
Du côté de la mastectomie, le pourtour de l’aire mammaire est dessiné en utilisant le sein controlatéral comme modèle. Le tracé correspond en inférieur et en latéral à la baleine d’un soutien-gorge à armatures bien adapté. La palette cutanée du muscle grand dorsal sera positionnée dans une contre-incision qui coupe la cicatrice de mastectomie. Le tracé de cette contre-incision est primordial et deux points situés sur le pourtour de l’aire mammaire vont servir de repères (Fig. 2). L’extrémité inféro-interne de l’incision correspond à la projection en miroir du point de section entre la bissectrice du quadrant inféro-interne du sein restant et le sillon sous-mammaire. L’extrémité supéroexterne se situe au bord externe du tendon pectoral. Entre ces deux points, le tracé de la contre-incision est doucement convexe vers le bas et l’extérieur, comme un J ou une virgule. Il passe quelques centimètres au-dessus du sillon sous-mammaire et brise obligatoirement la cicatrice de mastectomie en supéro-externe, ce qui permet d’en limiter la rétraction. La palette cutanée dorsale est ainsi placée dans la zone inféro-externe du sein reconstruit.
Technique opératoire Le lambeau est prélevé sur son pédicule vasculaire principal, le pédicule thoraco-dorsal, en décubitus latéral. Après incision de la palette cutanée, le muscle est disséqué sur ses deux faces et libéré de ses attaches inférieures et internes. La dissection remonte ensuite jusqu’au tendon du muscle grand dorsal, plusieurs centimètres au-delà de l’origine du pédicule vasculaire principal qui est identifié et préservé. La section du tendon au 4/5e est effectuée à ce niveau en toute sécurité. Elle permet d’améliorer la rotation du lambeau et
Figure 1 À gauche : tracé de la palette cutanée en forme de fuseau transversal au milieu du dos. À droite : position de la cicatrice dorsale résiduelle. Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse
Figure 2 Tracé de la contre-incision en J au niveau du thorax entre la point A’ et le point B. La bissectrice du quadrant inférointerne du sein restant est repérée. Le point A se situe à l’intersection de cette ligne avec le sillon sous-mammaire. Le point A’ est la projection du point A par rapport à la ligne médiane. Le point B est placé au bord externe du tendon pectoral sur le pourtour de l’aire mammaire.
d’éviter les contractions musculaires gênantes. En effet, le nerf thoraco-dorsal est préservé pour limiter l’atrophie musculaire. Le creux axillaire est largement débridé pour assurer le positionnement aisé du tendon lorsque le lambeau est transposé sur la face antérieure du thorax après une rotation de 1808. La palette est fixée par quelques points dans la contre-incision mammaire. Après fermeture et drainage du site donneur, la patiente est installée en décubitus dorsal, position demi-assise, pour le temps de modelage d’emblée bilatéral des volumes. La dissection de la loge prothétique se fait en arrière du muscle grand pectoral sur toute la surface de l’aire mammaire. Pour éviter les souffrances vasculaires, il faut proscrire les décollements superficiels entre le muscle et la peau située dans le triangle interne délimité par la cicatrice de mastectomie et la contre-incision. Le muscle grand dorsal est fixé à la périphérie de la base mammaire, ce qui permet d’assurer la stabilité et le maintien de la prothèse à la manière d’un soutien-gorge. La suture débute en supéro-externe en fixant le tendon directement à la paroi thoracique latérale haute. Elle se poursuit vers le bas, bloquant la prothèse en externe puis en inférieur à l’exact emplacement du sillon sous-mammaire (Fig. 3). Quelques points inférieurs sont temporairement laissés sur pinces jusqu’à l’introduction dernière de la prothèse. La fixation se poursuit en interne et s’achève en supérieur par des points accrochant l’extrémité distale et charnue du muscle grand dorsal à la face profonde du muscle grand pectoral (Fig. 4). La palette se place naturellement dans la contre-incision sans aucune traction. La prothèse, introduite en dernier, se stabilise d’emblée sur sa base. Le sein controlatéral est symétrisé dans le même temps si nécessaire avec une augmentation ou une réduction de volume (Fig. 5).
3
Figure 3 Dessin du « soutien-gorge dorsal ». Sein droit : après avoir incisé la peau, le décollement supérieur est effectué sous le muscle grand pectoral. Sein gauche : encorbellement et fixation du bord supérieur du muscle grand dorsal au thorax pour définir le nouveau sillon sous-mammaire.
Figure 4 Schéma illustrant la position du muscle grand dorsal autour de l’implant et sous le muscle grand pectoral. L’extrémité distale est fixée en haut, à la face profonde du muscle grand pectoral, et le bord supérieur est fixé en bas, au niveau du sillon sous-mammaire (croix violettes).
Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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C. Bruant-Rodier et al.
Figure 5 Reconstruction du sein gauche par un lambeau musculocutané de grand dorsal associé à une prothèse avec une mammoplastie de symétrisation du sein controlatéral. À gauche : photographie préopératoire. Au milieu : résultat précoce après le premier temps de reconstruction. À droite : résultat à distance après réfection du complexe aréolo-mamelonnaire.
Discussion Le tracé horizontal de la palette cutanée au milieu du dos permet de limiter les séquelles esthétiques du site donneur en dissimulant la cicatrice sous le soutien-gorge. D’après Bailey et al., cet emplacement cicatriciel recueille le score de satisfaction des patientes le plus élevé en deuxième position derrière la cicatrice transversale basse [7]. Cette voie d’abord médio-dorsale est par ailleurs optimale pour prélever la totalité du muscle dans de bonnes conditions. Après sa rotation, l’extrémité distale et charnue du muscle grand dorsal se retrouve à la partie supérieure du sein, ce qui permet d’étoffer correctement le décolleté sous le muscle pectoral et de limiter le recours secondaire au lipomodelage (Fig. 3 et 4). Dans l’étude de Nidddam et al., le taux de lipomodelages secondaires était évalué à 24 % (22/91) pour les reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal associé à un implant et à 69 % (66/95) pour les reconstructions strictement autologues [8]. La contre-incision à distance de la cicatrice de mastectomie permet d’apporter de la peau dans la partie inféroexterne du sein reconstruit et d’obtenir une forme plus naturelle. Comme elle est placée à quelques centimètres au-dessus du sillon sous-mammaire, en procubitus, le bord inférieur de la palette cutanée va se retrouver en regard du sillon et diminuer l’effet patch de la peau dorsale souvent plus claire (Fig. 5). Le sillon sous-mammaire est très bien marqué par la fixation du muscle au thorax, ce qui est un gage de qualité. La contre-incision en J est d’autant plus bénéfique que la cicatrice de mastectomie est haute et horizontale. En cas de cicatrice de mastectomie oblique et basse, cette dernière se rapproche du dessin théorique de la contre-incision ; la palette est alors simplement incluse dans la cicatrice d’origine, quitte à en dévier partiellement si besoin. Le triangle cutané entre la cicatrice de mastectomie et la contre-incision est correctement vascularisé par le muscle grand pectoral sous-jacent. Il ne doit donc pas être décollé de ce plan musculaire pour éviter tout risque de souffrance vasculaire ou de nécrose. De même, si l’excision chirurgicale de la cicatrice de mastectomie est indiquée pour améliorer l’aspect esthétique, ce geste sera reporté au deuxième temps opératoire.
La technique du soutien-gorge dorsal permet un positionnement d’emblée correct du lambeau et de la prothèse sans tâtonnement. Les gestes de retouches s’en trouvent réduits. Une technique bien maîtrisée et une symétrisation faite d’emblée permettent d’espérer une reconstruction en un temps avec une réfection secondaire du complexe aréolo-mammelonnaire sous anesthésie locale. Le bon maintien de la prothèse par le soutiengorge dorsal assure une stabilité de forme et une satisfaction durables [9]. Le moment venu, le changement de prothèse sera aisé. Il se fera par un abord à la partie inférieure de la palette cutanée, une dissection souscutanée inférieure en avant du muscle grand dorsal et un abord prothétique sécurisé au niveau du sillon sousmammaire.
Conclusion La technique de soutien-gorge dorsal est le fruit d’une expérience de plusieurs années. Elle repose sur un bon positionnement des structures contiguës peau—muscle. Le muscle assure le maintien prothétique à la manière d’un soutien-gorge en s’appuyant sur la périphérie de l’aire mammaire. La peau est idéalement positionnée dans le quadrant inféro-externe du sein pour un rendu plus naturel. La contreincision en J permet cette inclusion optimale qui est d’autant plus bénéfique que la cicatrice de mastectomie est horizontale et haute.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Kim Z, Kang SG, Roh JH, Park JH, Lee J, Kim S, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate latissimus dorsi flap reconstruction: a retrospective analysis of the surgical and patient-reported outcomes. World J Surg Oncol 2012;10:259. [2] Losken A, Nicholas CS, Pinell XA, Carlson GW. Outcomes evaluation following bilateral breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Ann Plast Surg 2010;65:17—22.
Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse [3] Luini J, Chaouat M, Uzzan C, Boccara D, Mimoun M. Lambeau musculocutané de grand dorsal à cicatrice unique et palette transversale en reconstruction mammaire. Ann Chir Plast Esthet 2013;58:47—53. [4] Yezhelyev M, Duggal CS, Carlson GW, Losken A. Complications of latissimus dorsi flap breast reconstruction in overweight and obese patients. Ann Plast Surg 2013;70:557—62. [5] Chin KY, Chalmers CR, Bryson AV, Weiler-Mithoff EM. Breast reconstruction in the high risk patient with systemic connective tissue disease: a case series. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013;66:61—6. [6] Hardwicke JT, Prinsloo DJ. An analysis of 277 consecutive latissimus dorsi breast reconstructions: a focus on capsular contracture. Plast Reconstr Surg 2011;128:63—70.
5
[7] Bailey S, Saint-Cyr M, Zhang K, Mojallal A, Wong C, Ouyang D, et al. Breast reconstruction with the latissimus dorsi flap: women’s preference for scar location. Plast Reconstr Surg 2010;126:358—65. [8] Niddam J, Guihard T, Cothier-Savey I, Chaussard H, Lemasurier P. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015 [Epub ahead of print]. [9] Bodin F, Zink S, Lutz J-C, Kadoch V, Wilk A, Bruant-Rodier C. Quel est le palmarès des techniques de reconstruction mammaire à long terme ? Ann Chir Plast Esthet 2010;55: 547—52.
Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal Latissimus dorsi myocutaneous flap combined with implant in breast reconstruction: The technique of the dorsal bra C. Bruant-Rodier, S. Chiriac, A. Baratte, C. Dissaux, F. Bodin * ´ tique, ho ˆ pital civil, ho ˆ pitaux universitaires de Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthe ˆ pital, 67091 Strasbourg cedex, France Strasbourg, BP 426, 1, place de l’Ho Rec¸u le 8 avril 2015 ; accepte´ le 23 mai 2015
MOTS CLÉS Reconstruction mammaire ; Lambeau musculocutané de grand dorsal pédiculé ; Implant mammaire ; Modelage du sein
KEYWORDS Breast reconstruction; Pedicled myocutaneous
Résumé Le lambeau musculocutané de grand dorsal associé à un implant est une solution de reconstruction mammaire efficace en particulier chez des patientes irradiées. Les auteurs décrivent les aspects techniques précis qui leur permettent d’optimiser les résultats de cette intervention. Dans le dos, la palette cutanée est dessinée en forme de fuseau horizontal de façon à pouvoir dissimuler la cicatrice résiduelle sous le soutien-gorge. En zone mammaire, une contreincision en J barrant la cicatrice de mastectomie assure un positionnement harmonieux de la palette cutanée à la partie inféro-externe du sein. Après une rotation de 1808, le muscle grand dorsal enveloppe la prothèse comme un soutien-gorge. Son bord supérieur est fixé en bas pour définir le nouveau sillon sous-mammaire. Sous le muscle grand pectoral, son extrémité distale vient étoffer le décolleté au-dessus de l’implant. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The latissimus dorsi myocutaneous flap combined with an implant is an effective breast reconstruction solution especially in irradiated patients. The authors describe the specific technical aspects that allow them to optimize the results of this intervention. In the back, the skin paddle is drawn in the shape of a horizontal spindle so as to conceal the residual scar under
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Bodin). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008 0294-1260/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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C. Bruant-Rodier et al. latissimus dorsi flap; Breast implant; Breast shaping
the bra. In breast area, a J-shaped contraincision barring the mastectomy scar ensures a harmonious positioning of the skin paddle to the inferolateral part of the breast. After a 1808 rotation, the latissimus dorsi muscle envelops the implant like a bra. Its upper edge is attached at the bottom to define the new submammary fold. Under the pectoralis major muscle, its distal end comes to fill the de ´collete´ above the implant. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Malgré l’essor de la microchirurgie, la reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal pédiculé reste une intervention très pratiquée [1—3]. Elle est fiable et réalisable chez la très grande majorité des patientes [4,5]. La variante technique, qui combine le lambeau de grand dorsal avec un implant mammaire, trouve surtout ses indications en reconstruction mammaire différée chez des patientes irradiées [6]. La palette dorsale augmente la poche cutanée, le muscle étoffe en profondeur la peau irradiée et protège la prothèse. Les auteurs proposent un positionnement précis de la palette cutanée dans une contre-incision en zone mammaire permettant au muscle sous-jacent d’englober la prothèse à la manière d’un soutien-gorge. Cette technique assure des résultats harmonieux, parfaitement reproductibles d’une patiente à l’autre et stables dans le temps.
Description technique Dessin préopératoire Le dessin préopératoire se fait sur une patiente éveillée en position debout. Dans le dos, la palette cutanée est dessinée en forme de fuseau à grand axe horizontal. Elle emporte le pli cutané qui est constant même chez les femmes très minces, ce qui assure une fermeture directe sans tension du site donneur. Le prélèvement est centré par la basque latérale du soutien-gorge au milieu de l’hémi-thorax postérieur (Fig. 1).
Du côté de la mastectomie, le pourtour de l’aire mammaire est dessiné en utilisant le sein controlatéral comme modèle. Le tracé correspond en inférieur et en latéral à la baleine d’un soutien-gorge à armatures bien adapté. La palette cutanée du muscle grand dorsal sera positionnée dans une contre-incision qui coupe la cicatrice de mastectomie. Le tracé de cette contre-incision est primordial et deux points situés sur le pourtour de l’aire mammaire vont servir de repères (Fig. 2). L’extrémité inféro-interne de l’incision correspond à la projection en miroir du point de section entre la bissectrice du quadrant inféro-interne du sein restant et le sillon sous-mammaire. L’extrémité supéroexterne se situe au bord externe du tendon pectoral. Entre ces deux points, le tracé de la contre-incision est doucement convexe vers le bas et l’extérieur, comme un J ou une virgule. Il passe quelques centimètres au-dessus du sillon sous-mammaire et brise obligatoirement la cicatrice de mastectomie en supéro-externe, ce qui permet d’en limiter la rétraction. La palette cutanée dorsale est ainsi placée dans la zone inféro-externe du sein reconstruit.
Technique opératoire Le lambeau est prélevé sur son pédicule vasculaire principal, le pédicule thoraco-dorsal, en décubitus latéral. Après incision de la palette cutanée, le muscle est disséqué sur ses deux faces et libéré de ses attaches inférieures et internes. La dissection remonte ensuite jusqu’au tendon du muscle grand dorsal, plusieurs centimètres au-delà de l’origine du pédicule vasculaire principal qui est identifié et préservé. La section du tendon au 4/5e est effectuée à ce niveau en toute sécurité. Elle permet d’améliorer la rotation du lambeau et
Figure 1 À gauche : tracé de la palette cutanée en forme de fuseau transversal au milieu du dos. À droite : position de la cicatrice dorsale résiduelle. Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse
Figure 2 Tracé de la contre-incision en J au niveau du thorax entre la point A’ et le point B. La bissectrice du quadrant inférointerne du sein restant est repérée. Le point A se situe à l’intersection de cette ligne avec le sillon sous-mammaire. Le point A’ est la projection du point A par rapport à la ligne médiane. Le point B est placé au bord externe du tendon pectoral sur le pourtour de l’aire mammaire.
d’éviter les contractions musculaires gênantes. En effet, le nerf thoraco-dorsal est préservé pour limiter l’atrophie musculaire. Le creux axillaire est largement débridé pour assurer le positionnement aisé du tendon lorsque le lambeau est transposé sur la face antérieure du thorax après une rotation de 1808. La palette est fixée par quelques points dans la contre-incision mammaire. Après fermeture et drainage du site donneur, la patiente est installée en décubitus dorsal, position demi-assise, pour le temps de modelage d’emblée bilatéral des volumes. La dissection de la loge prothétique se fait en arrière du muscle grand pectoral sur toute la surface de l’aire mammaire. Pour éviter les souffrances vasculaires, il faut proscrire les décollements superficiels entre le muscle et la peau située dans le triangle interne délimité par la cicatrice de mastectomie et la contre-incision. Le muscle grand dorsal est fixé à la périphérie de la base mammaire, ce qui permet d’assurer la stabilité et le maintien de la prothèse à la manière d’un soutien-gorge. La suture débute en supéro-externe en fixant le tendon directement à la paroi thoracique latérale haute. Elle se poursuit vers le bas, bloquant la prothèse en externe puis en inférieur à l’exact emplacement du sillon sous-mammaire (Fig. 3). Quelques points inférieurs sont temporairement laissés sur pinces jusqu’à l’introduction dernière de la prothèse. La fixation se poursuit en interne et s’achève en supérieur par des points accrochant l’extrémité distale et charnue du muscle grand dorsal à la face profonde du muscle grand pectoral (Fig. 4). La palette se place naturellement dans la contre-incision sans aucune traction. La prothèse, introduite en dernier, se stabilise d’emblée sur sa base. Le sein controlatéral est symétrisé dans le même temps si nécessaire avec une augmentation ou une réduction de volume (Fig. 5).
3
Figure 3 Dessin du « soutien-gorge dorsal ». Sein droit : après avoir incisé la peau, le décollement supérieur est effectué sous le muscle grand pectoral. Sein gauche : encorbellement et fixation du bord supérieur du muscle grand dorsal au thorax pour définir le nouveau sillon sous-mammaire.
Figure 4 Schéma illustrant la position du muscle grand dorsal autour de l’implant et sous le muscle grand pectoral. L’extrémité distale est fixée en haut, à la face profonde du muscle grand pectoral, et le bord supérieur est fixé en bas, au niveau du sillon sous-mammaire (croix violettes).
Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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C. Bruant-Rodier et al.
Figure 5 Reconstruction du sein gauche par un lambeau musculocutané de grand dorsal associé à une prothèse avec une mammoplastie de symétrisation du sein controlatéral. À gauche : photographie préopératoire. Au milieu : résultat précoce après le premier temps de reconstruction. À droite : résultat à distance après réfection du complexe aréolo-mamelonnaire.
Discussion Le tracé horizontal de la palette cutanée au milieu du dos permet de limiter les séquelles esthétiques du site donneur en dissimulant la cicatrice sous le soutien-gorge. D’après Bailey et al., cet emplacement cicatriciel recueille le score de satisfaction des patientes le plus élevé en deuxième position derrière la cicatrice transversale basse [7]. Cette voie d’abord médio-dorsale est par ailleurs optimale pour prélever la totalité du muscle dans de bonnes conditions. Après sa rotation, l’extrémité distale et charnue du muscle grand dorsal se retrouve à la partie supérieure du sein, ce qui permet d’étoffer correctement le décolleté sous le muscle pectoral et de limiter le recours secondaire au lipomodelage (Fig. 3 et 4). Dans l’étude de Nidddam et al., le taux de lipomodelages secondaires était évalué à 24 % (22/91) pour les reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal associé à un implant et à 69 % (66/95) pour les reconstructions strictement autologues [8]. La contre-incision à distance de la cicatrice de mastectomie permet d’apporter de la peau dans la partie inféroexterne du sein reconstruit et d’obtenir une forme plus naturelle. Comme elle est placée à quelques centimètres au-dessus du sillon sous-mammaire, en procubitus, le bord inférieur de la palette cutanée va se retrouver en regard du sillon et diminuer l’effet patch de la peau dorsale souvent plus claire (Fig. 5). Le sillon sous-mammaire est très bien marqué par la fixation du muscle au thorax, ce qui est un gage de qualité. La contre-incision en J est d’autant plus bénéfique que la cicatrice de mastectomie est haute et horizontale. En cas de cicatrice de mastectomie oblique et basse, cette dernière se rapproche du dessin théorique de la contre-incision ; la palette est alors simplement incluse dans la cicatrice d’origine, quitte à en dévier partiellement si besoin. Le triangle cutané entre la cicatrice de mastectomie et la contre-incision est correctement vascularisé par le muscle grand pectoral sous-jacent. Il ne doit donc pas être décollé de ce plan musculaire pour éviter tout risque de souffrance vasculaire ou de nécrose. De même, si l’excision chirurgicale de la cicatrice de mastectomie est indiquée pour améliorer l’aspect esthétique, ce geste sera reporté au deuxième temps opératoire.
La technique du soutien-gorge dorsal permet un positionnement d’emblée correct du lambeau et de la prothèse sans tâtonnement. Les gestes de retouches s’en trouvent réduits. Une technique bien maîtrisée et une symétrisation faite d’emblée permettent d’espérer une reconstruction en un temps avec une réfection secondaire du complexe aréolo-mammelonnaire sous anesthésie locale. Le bon maintien de la prothèse par le soutiengorge dorsal assure une stabilité de forme et une satisfaction durables [9]. Le moment venu, le changement de prothèse sera aisé. Il se fera par un abord à la partie inférieure de la palette cutanée, une dissection souscutanée inférieure en avant du muscle grand dorsal et un abord prothétique sécurisé au niveau du sillon sousmammaire.
Conclusion La technique de soutien-gorge dorsal est le fruit d’une expérience de plusieurs années. Elle repose sur un bon positionnement des structures contiguës peau—muscle. Le muscle assure le maintien prothétique à la manière d’un soutien-gorge en s’appuyant sur la périphérie de l’aire mammaire. La peau est idéalement positionnée dans le quadrant inféro-externe du sein pour un rendu plus naturel. La contreincision en J permet cette inclusion optimale qui est d’autant plus bénéfique que la cicatrice de mastectomie est horizontale et haute.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Kim Z, Kang SG, Roh JH, Park JH, Lee J, Kim S, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate latissimus dorsi flap reconstruction: a retrospective analysis of the surgical and patient-reported outcomes. World J Surg Oncol 2012;10:259. [2] Losken A, Nicholas CS, Pinell XA, Carlson GW. Outcomes evaluation following bilateral breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Ann Plast Surg 2010;65:17—22.
Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
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ANNPLA-1143; No. of Pages 5
Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse [3] Luini J, Chaouat M, Uzzan C, Boccara D, Mimoun M. Lambeau musculocutané de grand dorsal à cicatrice unique et palette transversale en reconstruction mammaire. Ann Chir Plast Esthet 2013;58:47—53. [4] Yezhelyev M, Duggal CS, Carlson GW, Losken A. Complications of latissimus dorsi flap breast reconstruction in overweight and obese patients. Ann Plast Surg 2013;70:557—62. [5] Chin KY, Chalmers CR, Bryson AV, Weiler-Mithoff EM. Breast reconstruction in the high risk patient with systemic connective tissue disease: a case series. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013;66:61—6. [6] Hardwicke JT, Prinsloo DJ. An analysis of 277 consecutive latissimus dorsi breast reconstructions: a focus on capsular contracture. Plast Reconstr Surg 2011;128:63—70.
5
[7] Bailey S, Saint-Cyr M, Zhang K, Mojallal A, Wong C, Ouyang D, et al. Breast reconstruction with the latissimus dorsi flap: women’s preference for scar location. Plast Reconstr Surg 2010;126:358—65. [8] Niddam J, Guihard T, Cothier-Savey I, Chaussard H, Lemasurier P. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal : vers une évolution des idées. Ann Chir Plast Esthet 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.09.015 [Epub ahead of print]. [9] Bodin F, Zink S, Lutz J-C, Kadoch V, Wilk A, Bruant-Rodier C. Quel est le palmarès des techniques de reconstruction mammaire à long terme ? Ann Chir Plast Esthet 2010;55: 547—52.
Pour citer cet article : Bruant-Rodier C, et al. Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.008
