+Model ENFCLI-414; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
Enferm Clin. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales Late clamping of the umbilical cord in premature neonates: The real haemodynamic benefits Isabel María Fernández Medina na Servicio de Fisioterapia y Enfermería, Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería, Espa˜ Recibido el 28 de octubre de 2013; aceptado el 29 de octubre de 2013
Resumen Contextualización del estudio: El pinzamiento tardío del cordón se realiza durante el parto prematuro para mejorar la estabilidad hemodinámica en el periodo neonatal inicial. Los efectos hemodinámicos en los prematuros con pinzamiento tardío del cordón no habían sido examinados previamente. El objetivo de este estudio fue comparar las diferencias hemodinámicas entre los prematuros a los que se les realizó pinzamiento tardío del cordón umbilical y aquellos con pinzamiento inmediato del cordón umbilical. Material y método: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Población y ámbito de estudio: El estudio fue realizado en Inglaterra. Para la realización de este estudio, los autores reclutaron a 188 mujeres inicialmente para el estudio, de las que solo 60 cumplieron los criterios de inclusión: parto prematuro con edad gestacional entre 24 y 31 semanas. De esta muestra, 9 mujeres se negaron a someterse al estudio, ya que no estaban de acuerdo con las características del mismo. Se excluyeron los partos prematuros de gemelos y los neonatos de madres con abuso de sustancias tóxicas. Finalmente en el estudio participaron 51 neonatos prematuros, manteniéndose el mismo número de participantes a lo largo del estudio.
Correo electrónico: [email protected]
Intervención: El estudio pretendió probar los beneficios hemodinámicos del pinzamiento tardío del cordón frente al pinzamiento inmediato del cordón umbilical en neonatos prematuros. Para ello, los neonatos fueron asignados al azar a un grupo control (26 neonatos prematuros con pinzamiento inmediato del cordón) y a un grupo de intervención (25 neonatos prematuros con pinzamiento tardío del cordón). Los neonatos a los que se les practicó pinzamiento tardío del cordón tenían 3 días más de vida y eran 88 g más pesados que los neonatos a los que se les realizó un pinzamiento inmediato del cordón umbilical. A todas las madres se les informó acerca del estudio a realizar. Medidas de resultados: Los resultados fueron medidos a las 48 y a las 108 h (4 días) del nacimiento. Para la evaluación de los resultados, se midió por ecografía el flujo sanguíneo de la vena cava superior, la salida del ventrículo derecho, la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media, la arteria superior mesentérica, la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y la presencia de ductus arterioso persistente. El flujo sanguíneo se calculó teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca del bebé y el peso corporal. Las mediciones se hicieron mediante el trazado de la curva doppler para 3 latidos cardiacos secuenciales, promediando los valores. Se estableció como bajo flujo sanguíneo los valores por debajo de 44 ml/kg/min. Resultados: Los neonatos a los que se les realizó un pinzamiento tardío del cordón umbilical durante el parto, obtuvieron mayor flujo sanguíneo en la vena cava superior
1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.10.005
Cómo citar este artículo: Fernández Medina IM. Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales. Enferm Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.10.005
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I.M. Fernández Medina
y salida del ventrículo derecho durante los primeros 4 días tras el nacimiento. Las diferencias en el flujo de la vena cava superior entre el grupo de neonatos con pinzamiento tardío del cordón umbilical y el grupo de neonatos con pinzamiento inmediato a las 48 y 108 h (53 y 54 ml/kg/min, respectivamente) fueron mayores que a las 6 y 24 h (26 y 23 ml/kg/min), lo que sugiere que los efectos del pinzamiento tardío del cordón persisten más allá del periodo posnatal inmediato. No hubo diferencias en ambos grupos en la velocidad de flujo sanguíneo de la arteria cerebral media y la arteria mesentérica superior, la fracción de acortamiento o la incidencia de ductus arterioso persistente. Conclusiones: Los neonatos prematuros con pinzamiento tardío del cordón umbilical poseen mayor flujo sanguíneo en la vena cava superior durante los primeros días de vida, mecanismo que puede disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular.
Comentario El estudio analizado es un ensayo clínico controlado aleatorizado no enmascarado, por lo que todas las madres de los neonatos fueron informadas del estudio a realizar. La asignación de pacientes se realizó de forma aleatoria. Al ser un estudio no enmascarado, la validez interna del estudio podría estar afectada ya que se puede haber producido un sesgo en la evaluación de los resultados hemodinámicos. Haciendo referencia a las escalas de clasificación de evidencias disponibles (SIGN) podemos clasificar este estudio con un nivel de evidencia 2+ y un grado de recomendación C. Con relación al tama˜ no de la muestra, se considera un ensayo clínico peque˜ no ya que solo se ha incluido a 51 neonatos, por ello la validez interna del estudio es menor. La muestra no ha disminuido a lo largo del estudio, es decir, no se ha producido la pérdida de sujetos, por lo que el seguimiento de los pacientes es adecuado. La validez externa del estudio en términos de generalización de los resultados obtenidos es aceptable, ya que la diferencia entre ambos grupos tanto a las 48 h como a los 4 días es estadísticamente significativa. No obstante, si comparamos los resultados clínicos obtenidos con otros ensayos clínicos similares, encontramos que, en una muestra de 30 prematuros, se identificó que el flujo sanguíneo en la vena cava superior fue el 70% mayor en los prematuros expuestos a pinzamiento tardío del cordón (13 ni˜ nos, flujo de 91 ml/kg/min) que en los prematuros sometidos a pinzamiento inmediato (17 ni˜ nos, flujo de 52 ml/kg/min), observados a las 24 h1 . Estos resultados vienen a coincidir con un estudio realizado con 50 neonatos prematuros, en el que se observó que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a las 24 h tras el nacimiento, el gasto cardiaco y el flujo de la vena cava superior fueron mayores en los neonatos con pinzamiento tardío del cordón umbilical que en aquellos en los que el pinzamiento fue inmediato, lo que condiciona que la oxigenación cerebral y la perfusión en estos neonatos sea mayor3 .
Otro ensayo controlado aleatorizado con neonatos prematuros mostró que el pinzamiento del cordón umbilical tras el inicio de la ventilación mejora el flujo sanguíneo pulmonar y estabiliza la función hemodinámica cerebral2 . Un estudio controlado aleatorizado realizado con 113 mujeres con partos prematuros, sugiere que el pinzamiento tardío del cordón umbilical aumenta el hematocrito inicial del recién nacido y disminuye la necesidad de transfusiones en el periodo neonatal, lo que se piensa que también reduce la incidencia de hemorragia intraventricular a largo plazo4 . Sin embargo, los estudios que analizan los beneficios hemodinámicos del pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros poseen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los días de nacimiento de los prematuros, por ello debemos preguntarnos, ¿es realmente efectivo el pinzamiento tardío del cordón umbilical o las diferencias en el flujo sanguíneo se deben a las diferencias en los días de nacimiento? Pensamos que son necesarios mayores estudios que den respuesta a esta pregunta. La mayoría de los estudios evalúan las diferencias estadísticamente significativas a corto plazo, sin embargo no hemos encontrado tras la revisión de la literatura científica estudios que evalúen los beneficios hemodinámicos del pinzamiento tardío del cordón umbilical a largo plazo. Muchos de ellos sugieren que la estabilización hemodinámica y los beneficios hemodinámicos que reporta el pinzamiento tardío del cordón umbilical previenen a estos neonatos de la hemorragia intraventricular. Pero no encontramos estudios que constaten esta variable a lo largo del tiempo, por lo que ¿los beneficios hemodinámicos del pinzamiento tardío del cordón umbilical solo permanecen a corto plazo o son también mensurables a largo plazo? Debido al vacío documental en este aspecto, sugerimos la realización de más ensayos aleatorizados controlados. Con relación a los resultados obtenidos, proponemos el pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros, debido a los beneficios hemodinámicos, si la situación clínica del neonato lo permite ya que consideramos que la aplicabilidad de este estudio en la práctica clínica a veces puede resultar dificultosa debido a las intervenciones y cuidados iniciales que este grupo de neonatos suele requerir a su nacimiento.
Artículo seleccionado Sommers R, Stonestreet BS, Mercer J. Hemodynamic effects of delayed cord clamping in premature infants. Pediatrics. 2012;129(3):667-672.
Pregunta ¿Produce efectos hemodinámicos beneficiosos el pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros?
Bibliografía 1. Meyer MP, Mildenhall L. Delayed cord clamping and blood flow in the superior vena cava in preterm infants: An observational study. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2012;97:484---6.
Cómo citar este artículo: Fernández Medina IM. Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales. Enferm Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.10.005
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Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales 2. Bhatt S, Alison B, Wallacee E, Crossley K, Gill A, Kluckow M, et al. Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs. 3. Takami T, Suganami Y, Sunohara D, Kondo A, Mizukaki N, Fujioka T, et al. Umbilical cord milking stabilizes cerebral oxygenation
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and perfusión in infants born before 29 weeks of gestation. J Pediatrics. 2012;161:742---7. 4. March MI, Hacker MR, Parson AW, Modest AM, de Veciana M. The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants: A randomized controlled trial. J Perinatol. 2013;201:1038.
Cómo citar este artículo: Fernández Medina IM. Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales. Enferm Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.10.005
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Enferm Clin. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
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ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales Late clamping of the umbilical cord in premature neonates: The real haemodynamic benefits Isabel María Fernández Medina na Servicio de Fisioterapia y Enfermería, Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería, Espa˜ Recibido el 28 de octubre de 2013; aceptado el 29 de octubre de 2013
Resumen Contextualización del estudio: El pinzamiento tardío del cordón se realiza durante el parto prematuro para mejorar la estabilidad hemodinámica en el periodo neonatal inicial. Los efectos hemodinámicos en los prematuros con pinzamiento tardío del cordón no habían sido examinados previamente. El objetivo de este estudio fue comparar las diferencias hemodinámicas entre los prematuros a los que se les realizó pinzamiento tardío del cordón umbilical y aquellos con pinzamiento inmediato del cordón umbilical. Material y método: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Población y ámbito de estudio: El estudio fue realizado en Inglaterra. Para la realización de este estudio, los autores reclutaron a 188 mujeres inicialmente para el estudio, de las que solo 60 cumplieron los criterios de inclusión: parto prematuro con edad gestacional entre 24 y 31 semanas. De esta muestra, 9 mujeres se negaron a someterse al estudio, ya que no estaban de acuerdo con las características del mismo. Se excluyeron los partos prematuros de gemelos y los neonatos de madres con abuso de sustancias tóxicas. Finalmente en el estudio participaron 51 neonatos prematuros, manteniéndose el mismo número de participantes a lo largo del estudio.
Correo electrónico: [email protected]
Intervención: El estudio pretendió probar los beneficios hemodinámicos del pinzamiento tardío del cordón frente al pinzamiento inmediato del cordón umbilical en neonatos prematuros. Para ello, los neonatos fueron asignados al azar a un grupo control (26 neonatos prematuros con pinzamiento inmediato del cordón) y a un grupo de intervención (25 neonatos prematuros con pinzamiento tardío del cordón). Los neonatos a los que se les practicó pinzamiento tardío del cordón tenían 3 días más de vida y eran 88 g más pesados que los neonatos a los que se les realizó un pinzamiento inmediato del cordón umbilical. A todas las madres se les informó acerca del estudio a realizar. Medidas de resultados: Los resultados fueron medidos a las 48 y a las 108 h (4 días) del nacimiento. Para la evaluación de los resultados, se midió por ecografía el flujo sanguíneo de la vena cava superior, la salida del ventrículo derecho, la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media, la arteria superior mesentérica, la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y la presencia de ductus arterioso persistente. El flujo sanguíneo se calculó teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca del bebé y el peso corporal. Las mediciones se hicieron mediante el trazado de la curva doppler para 3 latidos cardiacos secuenciales, promediando los valores. Se estableció como bajo flujo sanguíneo los valores por debajo de 44 ml/kg/min. Resultados: Los neonatos a los que se les realizó un pinzamiento tardío del cordón umbilical durante el parto, obtuvieron mayor flujo sanguíneo en la vena cava superior
1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.10.005
Cómo citar este artículo: Fernández Medina IM. Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales. Enferm Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.10.005
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y salida del ventrículo derecho durante los primeros 4 días tras el nacimiento. Las diferencias en el flujo de la vena cava superior entre el grupo de neonatos con pinzamiento tardío del cordón umbilical y el grupo de neonatos con pinzamiento inmediato a las 48 y 108 h (53 y 54 ml/kg/min, respectivamente) fueron mayores que a las 6 y 24 h (26 y 23 ml/kg/min), lo que sugiere que los efectos del pinzamiento tardío del cordón persisten más allá del periodo posnatal inmediato. No hubo diferencias en ambos grupos en la velocidad de flujo sanguíneo de la arteria cerebral media y la arteria mesentérica superior, la fracción de acortamiento o la incidencia de ductus arterioso persistente. Conclusiones: Los neonatos prematuros con pinzamiento tardío del cordón umbilical poseen mayor flujo sanguíneo en la vena cava superior durante los primeros días de vida, mecanismo que puede disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular.
Comentario El estudio analizado es un ensayo clínico controlado aleatorizado no enmascarado, por lo que todas las madres de los neonatos fueron informadas del estudio a realizar. La asignación de pacientes se realizó de forma aleatoria. Al ser un estudio no enmascarado, la validez interna del estudio podría estar afectada ya que se puede haber producido un sesgo en la evaluación de los resultados hemodinámicos. Haciendo referencia a las escalas de clasificación de evidencias disponibles (SIGN) podemos clasificar este estudio con un nivel de evidencia 2+ y un grado de recomendación C. Con relación al tama˜ no de la muestra, se considera un ensayo clínico peque˜ no ya que solo se ha incluido a 51 neonatos, por ello la validez interna del estudio es menor. La muestra no ha disminuido a lo largo del estudio, es decir, no se ha producido la pérdida de sujetos, por lo que el seguimiento de los pacientes es adecuado. La validez externa del estudio en términos de generalización de los resultados obtenidos es aceptable, ya que la diferencia entre ambos grupos tanto a las 48 h como a los 4 días es estadísticamente significativa. No obstante, si comparamos los resultados clínicos obtenidos con otros ensayos clínicos similares, encontramos que, en una muestra de 30 prematuros, se identificó que el flujo sanguíneo en la vena cava superior fue el 70% mayor en los prematuros expuestos a pinzamiento tardío del cordón (13 ni˜ nos, flujo de 91 ml/kg/min) que en los prematuros sometidos a pinzamiento inmediato (17 ni˜ nos, flujo de 52 ml/kg/min), observados a las 24 h1 . Estos resultados vienen a coincidir con un estudio realizado con 50 neonatos prematuros, en el que se observó que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a las 24 h tras el nacimiento, el gasto cardiaco y el flujo de la vena cava superior fueron mayores en los neonatos con pinzamiento tardío del cordón umbilical que en aquellos en los que el pinzamiento fue inmediato, lo que condiciona que la oxigenación cerebral y la perfusión en estos neonatos sea mayor3 .
Otro ensayo controlado aleatorizado con neonatos prematuros mostró que el pinzamiento del cordón umbilical tras el inicio de la ventilación mejora el flujo sanguíneo pulmonar y estabiliza la función hemodinámica cerebral2 . Un estudio controlado aleatorizado realizado con 113 mujeres con partos prematuros, sugiere que el pinzamiento tardío del cordón umbilical aumenta el hematocrito inicial del recién nacido y disminuye la necesidad de transfusiones en el periodo neonatal, lo que se piensa que también reduce la incidencia de hemorragia intraventricular a largo plazo4 . Sin embargo, los estudios que analizan los beneficios hemodinámicos del pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros poseen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los días de nacimiento de los prematuros, por ello debemos preguntarnos, ¿es realmente efectivo el pinzamiento tardío del cordón umbilical o las diferencias en el flujo sanguíneo se deben a las diferencias en los días de nacimiento? Pensamos que son necesarios mayores estudios que den respuesta a esta pregunta. La mayoría de los estudios evalúan las diferencias estadísticamente significativas a corto plazo, sin embargo no hemos encontrado tras la revisión de la literatura científica estudios que evalúen los beneficios hemodinámicos del pinzamiento tardío del cordón umbilical a largo plazo. Muchos de ellos sugieren que la estabilización hemodinámica y los beneficios hemodinámicos que reporta el pinzamiento tardío del cordón umbilical previenen a estos neonatos de la hemorragia intraventricular. Pero no encontramos estudios que constaten esta variable a lo largo del tiempo, por lo que ¿los beneficios hemodinámicos del pinzamiento tardío del cordón umbilical solo permanecen a corto plazo o son también mensurables a largo plazo? Debido al vacío documental en este aspecto, sugerimos la realización de más ensayos aleatorizados controlados. Con relación a los resultados obtenidos, proponemos el pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros, debido a los beneficios hemodinámicos, si la situación clínica del neonato lo permite ya que consideramos que la aplicabilidad de este estudio en la práctica clínica a veces puede resultar dificultosa debido a las intervenciones y cuidados iniciales que este grupo de neonatos suele requerir a su nacimiento.
Artículo seleccionado Sommers R, Stonestreet BS, Mercer J. Hemodynamic effects of delayed cord clamping in premature infants. Pediatrics. 2012;129(3):667-672.
Pregunta ¿Produce efectos hemodinámicos beneficiosos el pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros?
Bibliografía 1. Meyer MP, Mildenhall L. Delayed cord clamping and blood flow in the superior vena cava in preterm infants: An observational study. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2012;97:484---6.
Cómo citar este artículo: Fernández Medina IM. Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales. Enferm Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.10.005
+Model ENFCLI-414; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS
Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales 2. Bhatt S, Alison B, Wallacee E, Crossley K, Gill A, Kluckow M, et al. Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs. 3. Takami T, Suganami Y, Sunohara D, Kondo A, Mizukaki N, Fujioka T, et al. Umbilical cord milking stabilizes cerebral oxygenation
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and perfusión in infants born before 29 weeks of gestation. J Pediatrics. 2012;161:742---7. 4. March MI, Hacker MR, Parson AW, Modest AM, de Veciana M. The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants: A randomized controlled trial. J Perinatol. 2013;201:1038.
Cómo citar este artículo: Fernández Medina IM. Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: beneficios hemodinámicos reales. Enferm Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.10.005
