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DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT
Nr. 40 Jahrgang 104
Stuttgart, 5. Oktober 1979
Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 1393-1394 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Obwohl wiederholt Erfolgsmeldungen über die Wirksamkeit des Laserstrahis bei der Behandlung des chronischen einfachen Glaukoms an die Öffentlichkeit gelangt
sind, sind die Auffassungen über diese Behandlungsmethode zur Zeit immer noch kontrovers. An der Universität Bern läuft seit einigen Jahren eine Studie, die sich die Erforschung der Grundlagen einer erfolgreichen laserchirurgischen Behandlung dieser Krankheit zum Ziele gesetzt hat. Die Untersuchungen wurden auf verschiedenen Ebenen
geschaltete Hochleistungslaser für die Einwirkung in der Kammerwinkelregion des Auges eignet. Wir stehen mit dieser Auffassung in Übereinstimmung mit einer russischen Arbeitsgruppe (1). Ohne an dieser Stelle auf die unterschiedlichen Wirkungen und Wirkungsmechanismen der einzelnen Lasertypen näher einzugehen (s. dazu S), bietet ein Güte-geschalteter Laser gegenüber anderen Lasertypen zwei wesentliche Vorteile: Zum einen ist dieser Laser, im Gegensatz zu den übrigen, in seiner Wirkung relativ unabhängig vorn Pigmentgehalt der zu be-
geführt. Zunächst mußten die wesentlichen physikalischen Parameter der wichtigsten Lasertypen erarbeitet werden. Dies geschah in In-vitro-Versuchen an anorga-
strahlenden Struktur. Dies ist bei dem individuell sehr unterschiedlichen Pigmentgehalt der Kammerwinkel-
nischen und organischen Strukturen. In einer zweiten Versuchsreihe wurden die morpholo-
ten entstehen die durch einen Güte-geschalteten Laser
gisch faßbaren Veränderungen untersucht, die die ver-
sche Gewebszertrümmerung. Wärmeeffekte, die eine schnelle Vernarbung induzieren, treten in den Hinter-
region des Menschen ein wesentlicher Vorteil. Zum zwei-
induzierten Gewebsschäden durch eine lokale, mechani-
schiedenartigen Lasertypen an lebendem Gewebe hervor-
rufen. Es interessierte dabei nicht allein die Sofortwirkung der Laser auf lebendes Gewebe, sondern auch die Langzeitwirkung einer einmaligen Bestrahlung. Zur Klärung dieser Fragestellung wurde das heterogene Gewebe der Iris des Kaninchens gewählt. Heterogen, weil die Abhängigkeit der Laserwirkung vom Pigmentgehalt des zu bestrahlenden Gewebes geprüft werden sollte. Die mor-
phologische Untersuchung erfolgte biomikroskopisch, histologisch, mit Hilfe der Raster- und Transmissionselektronenmikroskopie. In einer dritten Versuchsreihe wurde die Bestrahlung
der Kammerwinkelregion durchgeführt. Hierzu waren Affenexperimente notwendig, weil kein anderes Tier über ein Kammerwasserabflußsystem verfügt, das morphologisch dem Kammerwinkel des menschlichen Auges ent-
grund. Dieser Induktion zur Narbenbildung verdankt der Niederwatt-Gaslaser (zum Beispiel der Argonionlaser) seine Erfolge in der Netzhautpathologie. In der Kammerwinkelregion muß eine rasch einsetzende Vernarbung als Mißerfolg angesehen werden. Bei der Einwirkung des Lasers in der Kammerwinkelregion ist die Bestimmung des exakten Ortes der Schadenseinwirkung besonders wichtig. Wie die Langzeitversuche an Affenaugen gezeigt haben, erscheint eine Eröffnung des Schlemmschen Kanals unzweckmäßig und erfolglos. Die Gründe für diese Feststellung liegen zum einen in der Beobachtung, daß die Eröffnung der Gesamtzirkumferenz des Kanals durch Perforation des Tra-
spricht. Der Erfolg der Eingriffe wurde in unterschiedlichen Zeitabständen nach der Bestrahlung morphologisch überprüft. Es sol! hier kurz über die Ergebnisse dieser Bemühun-
gen berichtet und abschließend die Frage nach den Erfolgsaussichten einer Lasertherapie beim chronischen einfachen Glaukom eingeschätzt werden. Die ersten beiden Versuchsreihen haben ergeben, daß sich von den verschiedenen Lasertypen einzig der Güte0012-0472/79
1005 - 1393
bekelwerkes und der Innenwand des Schlemmschen Kanals an nur wenigen Stellen nicht möglich ist. An den
Perforationsrändern kollabiert der Kanal, die übrigen Kanalabschnitte sind dann von der Perforationsstelle aus nicht mehr erreichbar. Zum anderen wird die Perforationsstelle durch wucherndes Kornealgewebe in relativ kurzer Zeit verschlossen. Der Einschuß mit dem Güte-geschalteten Laser weiter posterior' im Kammerwinkel führt dagegen zu einer Eröff nurg phylogenetisch alter Abflußorte für Kammerwasser, nämlich zu einer Verbindung zwischen Vorder-
$ 02.00 © 1979 Georg Thième Publishers (1393)
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Behandlung des chronischen einfachen Glaukoms durch den Laserstrahl?
'394
Laserbehandlung des chronischen Glaukoms?
Deutsche Medizinische Wochenschrift
kammer und Supraciliar- bzw. Suprachorioidealraum
zu verbessern. Wenn das angestrebte Qualitätsniveau er-
(Abbildung 1'). Dieser von der klassischen Mikrochirurgie her bekannte Weg der Cyclodialyse, nun aber erzeugt mit Hilfe des Laserstrahles, blieb beim Affen über einen
reicht sein wird, steht der Bestrahlung des glaukomkranken menschlichen Auges mit einer Methode, die eine vertretbare Erfolgschance bietet, nichts mehr im Wege.
Zeitraum von 18 Monaten offen (Abbildung 2). Mit
ler Abflußweg geschaffen sein, da die chirurgische Cyclo-
dialyse, wie man weiß, den erhöhten Augeninnendruck wirkungsvoll zu senken vermag.
Vorausgesetzt, daß die bei Anwendung eines Hochleistungslasers notwendigen Vorsichtsmaßnahmen ergrif-
fen werden, ist das Risiko von schädlichen Nebenwirkungen bei diesem Vorgehen sehr klein. Sie sind nach unserer Auffassung kleiner als die Operationsrisiken der klassisch-chirurgischen Verfahren.
Das Ziel der gegenwärtigen Bemühungen geht dahin, das optische Beobachtungs- und Laserleitsystem weiter Abbildungen 1 und 2 siehe Tafel Seite 1413
Literatur Krasnov, M. M., G. G. Zi.ingirova, V. S. Akopyan, G. G. Litvinova: Vestnik Oftalmolgii No. 3 (1978), 22. Spitenas, M., A. E. Kreiger: Experimentelle Argon.Laser-Trabeculopunctur an Rhesusaffen. Kim. Mbl. Augenheilk. 165 (1974), 165.
van der Zypen, E., F. Fankhauser: Lasereffekte im Trabekelwerk. Kim. Mbl. Augenheilk. (im Druck). van der Zypen, E., F. Fankhauser:
The ultrastructural features of laser trabeculopuncture and -cyclodialysis. Problems and solutions related to a successful management of the chronic simple glaucoma. Ophthalmologica (im Druck).
van der Zypen, E., F. Fankhauser, l-1. Bebie, J. Marshall: Changes in the ultrastructure of the iris after ireadiazion with intense light. A study of longeerm effects after irradiation with Argon-ion, Nd: YAG md Q-switched ruby lasers. Advanc. Ophthal. 39 (1979), 59.
Prof. Dr. F. Fankhauser Universitäts-Augenklinik CH-3010 Bern, Freiburgstr. 8
Prof. Dr. E. van der Zypen Anatomisches Institut der Universität CH-3000 Bern, Bühlstr. 26 Prof. Dr. H. Bebie Institut für Theoretische Physik der Universität CH-3000 Bern, Sidlerstr. 5
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Hilfe von Tracersubstanzen, die unter physiologischen Drücken dem Kammerwasser beigemengt wurden, konnte dieser neugeschaffene Abflußweg markiert werden. Der Abfluß des Kammerwassers vom supraciliaren und suprachorioidealen Spalt aus erfolgt in die intraskieralen Venen und möglicherweise in die weitlumigen Gefäße des Ciliarkörpers. Damit sollte ein wirkungsvol-
'4' Zur Arbeit Fankliauser u. a. (Seite 1393-1394)
Behandlung des chronischen einfachen Glaukoms durd dcii Laserstrahl?
orte des Laserstrahles im Trabekeiwerk (T) an. Wird auf die korneale Ansatzstelle der Trabekel fokusiert, führt dies zu einer Aufsprengung des Schlemmschcn Kanals (S). Eine Fokusierung des
Lasersirables auf das Trabekeiwerk nahe der Iriswurzel (I) führt zu einer Cyclodialyse, das heißt zu einer Eröffnung des supraciliaren
Spaitraumes (B). C = Cornea, P = Ciliarsporn, A = Skiera, M = Ciliarmuskei, F = Ciiiarfalten.
Abb. 2. Cyclodialyse. Kanal 16 Monate nach der Eröffnung de supraciliaren Spaitraumes durdi einen Güte-geschalteten Neodym Laser. Blick von der Augenvorderkamrner auf die Kammerwinkel region von Macaca speciosa. Negativvergrößerung 50: 1. C = Cor nea, T = Trabckelwerk, I = Iris.
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Abb. 1. Schema vom Bau der Kamnierwinkeiregion der Primaten und des Menschen. Die Pfeile geben die möglichen Einwirkungs-
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Nr. 40 Jahrgang 104
Stuttgart, 5. Oktober 1979
Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 1393-1394 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Obwohl wiederholt Erfolgsmeldungen über die Wirksamkeit des Laserstrahis bei der Behandlung des chronischen einfachen Glaukoms an die Öffentlichkeit gelangt
sind, sind die Auffassungen über diese Behandlungsmethode zur Zeit immer noch kontrovers. An der Universität Bern läuft seit einigen Jahren eine Studie, die sich die Erforschung der Grundlagen einer erfolgreichen laserchirurgischen Behandlung dieser Krankheit zum Ziele gesetzt hat. Die Untersuchungen wurden auf verschiedenen Ebenen
geschaltete Hochleistungslaser für die Einwirkung in der Kammerwinkelregion des Auges eignet. Wir stehen mit dieser Auffassung in Übereinstimmung mit einer russischen Arbeitsgruppe (1). Ohne an dieser Stelle auf die unterschiedlichen Wirkungen und Wirkungsmechanismen der einzelnen Lasertypen näher einzugehen (s. dazu S), bietet ein Güte-geschalteter Laser gegenüber anderen Lasertypen zwei wesentliche Vorteile: Zum einen ist dieser Laser, im Gegensatz zu den übrigen, in seiner Wirkung relativ unabhängig vorn Pigmentgehalt der zu be-
geführt. Zunächst mußten die wesentlichen physikalischen Parameter der wichtigsten Lasertypen erarbeitet werden. Dies geschah in In-vitro-Versuchen an anorga-
strahlenden Struktur. Dies ist bei dem individuell sehr unterschiedlichen Pigmentgehalt der Kammerwinkel-
nischen und organischen Strukturen. In einer zweiten Versuchsreihe wurden die morpholo-
ten entstehen die durch einen Güte-geschalteten Laser
gisch faßbaren Veränderungen untersucht, die die ver-
sche Gewebszertrümmerung. Wärmeeffekte, die eine schnelle Vernarbung induzieren, treten in den Hinter-
region des Menschen ein wesentlicher Vorteil. Zum zwei-
induzierten Gewebsschäden durch eine lokale, mechani-
schiedenartigen Lasertypen an lebendem Gewebe hervor-
rufen. Es interessierte dabei nicht allein die Sofortwirkung der Laser auf lebendes Gewebe, sondern auch die Langzeitwirkung einer einmaligen Bestrahlung. Zur Klärung dieser Fragestellung wurde das heterogene Gewebe der Iris des Kaninchens gewählt. Heterogen, weil die Abhängigkeit der Laserwirkung vom Pigmentgehalt des zu bestrahlenden Gewebes geprüft werden sollte. Die mor-
phologische Untersuchung erfolgte biomikroskopisch, histologisch, mit Hilfe der Raster- und Transmissionselektronenmikroskopie. In einer dritten Versuchsreihe wurde die Bestrahlung
der Kammerwinkelregion durchgeführt. Hierzu waren Affenexperimente notwendig, weil kein anderes Tier über ein Kammerwasserabflußsystem verfügt, das morphologisch dem Kammerwinkel des menschlichen Auges ent-
grund. Dieser Induktion zur Narbenbildung verdankt der Niederwatt-Gaslaser (zum Beispiel der Argonionlaser) seine Erfolge in der Netzhautpathologie. In der Kammerwinkelregion muß eine rasch einsetzende Vernarbung als Mißerfolg angesehen werden. Bei der Einwirkung des Lasers in der Kammerwinkelregion ist die Bestimmung des exakten Ortes der Schadenseinwirkung besonders wichtig. Wie die Langzeitversuche an Affenaugen gezeigt haben, erscheint eine Eröffnung des Schlemmschen Kanals unzweckmäßig und erfolglos. Die Gründe für diese Feststellung liegen zum einen in der Beobachtung, daß die Eröffnung der Gesamtzirkumferenz des Kanals durch Perforation des Tra-
spricht. Der Erfolg der Eingriffe wurde in unterschiedlichen Zeitabständen nach der Bestrahlung morphologisch überprüft. Es sol! hier kurz über die Ergebnisse dieser Bemühun-
gen berichtet und abschließend die Frage nach den Erfolgsaussichten einer Lasertherapie beim chronischen einfachen Glaukom eingeschätzt werden. Die ersten beiden Versuchsreihen haben ergeben, daß sich von den verschiedenen Lasertypen einzig der Güte0012-0472/79
1005 - 1393
bekelwerkes und der Innenwand des Schlemmschen Kanals an nur wenigen Stellen nicht möglich ist. An den
Perforationsrändern kollabiert der Kanal, die übrigen Kanalabschnitte sind dann von der Perforationsstelle aus nicht mehr erreichbar. Zum anderen wird die Perforationsstelle durch wucherndes Kornealgewebe in relativ kurzer Zeit verschlossen. Der Einschuß mit dem Güte-geschalteten Laser weiter posterior' im Kammerwinkel führt dagegen zu einer Eröff nurg phylogenetisch alter Abflußorte für Kammerwasser, nämlich zu einer Verbindung zwischen Vorder-
$ 02.00 © 1979 Georg Thième Publishers (1393)
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Behandlung des chronischen einfachen Glaukoms durch den Laserstrahl?
'394
Laserbehandlung des chronischen Glaukoms?
Deutsche Medizinische Wochenschrift
kammer und Supraciliar- bzw. Suprachorioidealraum
zu verbessern. Wenn das angestrebte Qualitätsniveau er-
(Abbildung 1'). Dieser von der klassischen Mikrochirurgie her bekannte Weg der Cyclodialyse, nun aber erzeugt mit Hilfe des Laserstrahles, blieb beim Affen über einen
reicht sein wird, steht der Bestrahlung des glaukomkranken menschlichen Auges mit einer Methode, die eine vertretbare Erfolgschance bietet, nichts mehr im Wege.
Zeitraum von 18 Monaten offen (Abbildung 2). Mit
ler Abflußweg geschaffen sein, da die chirurgische Cyclo-
dialyse, wie man weiß, den erhöhten Augeninnendruck wirkungsvoll zu senken vermag.
Vorausgesetzt, daß die bei Anwendung eines Hochleistungslasers notwendigen Vorsichtsmaßnahmen ergrif-
fen werden, ist das Risiko von schädlichen Nebenwirkungen bei diesem Vorgehen sehr klein. Sie sind nach unserer Auffassung kleiner als die Operationsrisiken der klassisch-chirurgischen Verfahren.
Das Ziel der gegenwärtigen Bemühungen geht dahin, das optische Beobachtungs- und Laserleitsystem weiter Abbildungen 1 und 2 siehe Tafel Seite 1413
Literatur Krasnov, M. M., G. G. Zi.ingirova, V. S. Akopyan, G. G. Litvinova: Vestnik Oftalmolgii No. 3 (1978), 22. Spitenas, M., A. E. Kreiger: Experimentelle Argon.Laser-Trabeculopunctur an Rhesusaffen. Kim. Mbl. Augenheilk. 165 (1974), 165.
van der Zypen, E., F. Fankhauser: Lasereffekte im Trabekelwerk. Kim. Mbl. Augenheilk. (im Druck). van der Zypen, E., F. Fankhauser:
The ultrastructural features of laser trabeculopuncture and -cyclodialysis. Problems and solutions related to a successful management of the chronic simple glaucoma. Ophthalmologica (im Druck).
van der Zypen, E., F. Fankhauser, l-1. Bebie, J. Marshall: Changes in the ultrastructure of the iris after ireadiazion with intense light. A study of longeerm effects after irradiation with Argon-ion, Nd: YAG md Q-switched ruby lasers. Advanc. Ophthal. 39 (1979), 59.
Prof. Dr. F. Fankhauser Universitäts-Augenklinik CH-3010 Bern, Freiburgstr. 8
Prof. Dr. E. van der Zypen Anatomisches Institut der Universität CH-3000 Bern, Bühlstr. 26 Prof. Dr. H. Bebie Institut für Theoretische Physik der Universität CH-3000 Bern, Sidlerstr. 5
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Hilfe von Tracersubstanzen, die unter physiologischen Drücken dem Kammerwasser beigemengt wurden, konnte dieser neugeschaffene Abflußweg markiert werden. Der Abfluß des Kammerwassers vom supraciliaren und suprachorioidealen Spalt aus erfolgt in die intraskieralen Venen und möglicherweise in die weitlumigen Gefäße des Ciliarkörpers. Damit sollte ein wirkungsvol-
'4' Zur Arbeit Fankliauser u. a. (Seite 1393-1394)
Behandlung des chronischen einfachen Glaukoms durd dcii Laserstrahl?
orte des Laserstrahles im Trabekeiwerk (T) an. Wird auf die korneale Ansatzstelle der Trabekel fokusiert, führt dies zu einer Aufsprengung des Schlemmschcn Kanals (S). Eine Fokusierung des
Lasersirables auf das Trabekeiwerk nahe der Iriswurzel (I) führt zu einer Cyclodialyse, das heißt zu einer Eröffnung des supraciliaren
Spaitraumes (B). C = Cornea, P = Ciliarsporn, A = Skiera, M = Ciliarmuskei, F = Ciiiarfalten.
Abb. 2. Cyclodialyse. Kanal 16 Monate nach der Eröffnung de supraciliaren Spaitraumes durdi einen Güte-geschalteten Neodym Laser. Blick von der Augenvorderkamrner auf die Kammerwinkel region von Macaca speciosa. Negativvergrößerung 50: 1. C = Cor nea, T = Trabckelwerk, I = Iris.
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Abb. 1. Schema vom Bau der Kamnierwinkeiregion der Primaten und des Menschen. Die Pfeile geben die möglichen Einwirkungs-
