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LETTRES A LA Rt~DACTION

Tableau I. - - Evolution peroperatoire des taux de tryptase et d'histarnine.

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Pression art6rielle systolique (mmHg) 95 90 90 110 Fr6quence cardiaque (b . rain ~) 80 80 78 90 Histamin6mie totale ( m m o l . 1 l), 592 530 400 520 386 434 Histamin6mie plasmatique (mmol -1 1)** 9,9 15,6 15,7 10,5 11,4 13,2 Tryptase *** ( ~ g . l -I) 0,96 1,03 Valeurs normales : * 400 ~ 500 mmol • 1 ** < 10mmol.l l *** < llzg.l

Que retenir de cette observation ? D'abord le caract6re familial de l'atteinte qui est tout h fait exceptionnel, puisqu'il ne s'agit pas d'une maladie hdrdditaire ; ensuite l'absence de manifestation clinique pathologique durant l'intervention. Cela ne doit pas surprendre ; en effet, dans une s6rie de 42 patients, pr6par6s par l'association d'anti-H1 et d'anti-H2 et anesth6si6s selon un mame protocole, six seulement ont pr6sent6 des complications [4]. L'indication d'une pr6paration ~ base d'anti-H1 ne se discute pas mais ce n'est pas une s6curit6 absol u e ; des exemples de son efficacit6 [2, 5] ou de son inefficacit6 [1, 4] sont rapport6s. Dans cette observation, l'absence de complication ne peut 6tre imputde h la prdparation de la patiente puisqu'il est possible d'affirmer qu'il n'y a pas eu d'histaminolib6ration significative. Les taux d'histamine dans le plasma restent en effet inf6rieurs ceux rdput6s induire des manifestations cliniques (tachycardie, hypotension art6rielle...) et le taux de tryptase est normal. L'int6r6t du dosage des taux de tryptase plasmatique est de confirmer

l'absence de d6granulation des mastocytes chez cette patiente. En effet, la tryptase s61ectivement concentr6e dans les granules des mastocytes est un marqueur sp6cifique de l'activation mastocytaire [6]. La faible r6activit6 de cet enfant aux diff6rents stimuli periop6ratoires peut s'expliquer par l'6volution spontan6e de la maladie cutan6e avec att6nuation ou r6solution des sympt6mes dans plus de la moiti6 des cas ~ la pubert6. La r6activit6 individuelle et le caract6re 6volutif de la maladie 6tant difficilement appr6ciables lors de la consultation pr6anesth6sique, cet exemple ne doit en rien dispenser des mesures pr6ventives habituellement pr6conis6es pour ce type de patients [2, 3]. J.-P.

DELALANDE *, D. R E A *, B . FENOLL ** * D6partement d'Anesth6sie-R6animation ** Service de Chirurgie P6diatrique C H U , avenue Foch 29200 Brest

BIBLIOGRAPHIE

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Ann Fr Anesth Reanim, 11 : 394-395, 1992

Le masque larynge en pediatrie Le masque laryng6 a 6t6 propos6 par BRAIN en 1983 pour le maintien de la libert6 des voies adriennes sup6rieures chez des patients adultes sous anesth6sie g6n6rale [1]. Une revue gdn6rale sur l'utilisation chez l'adulte a 6t6 publide r6cemment dans les Annales Franfaises d'AnesthOsie et de ROanimation [4]. Le masque laryng6 a 6t6 utilis6 chez 100 enfants dans le secteur d'anesth6sie p6diatrique de notre h6pital, durant les six premiers mois de l'ann6e 1991. La population 6tait

~g6e de 2 mois h 15 ans et pesait de 3,5 ~ 60 kg ; 79 enfants avaient moins de 8 ans et 14 enfants avaient moins de 1 an. Tous les enfants ont 6t6 pr6m6diqu6s avec du diaz6pam per os. L'induction anesth6sique a 6t6 faite avec de l'halothane (n = 74), du thiopental (n = 11) ou du propofol (n = 15). Tous les enfants ont requ de l'atropine par voie i.v. avant la mise en place du masque laryng6. Les actes chirurgicaux ont 6t6 des actes O R L mineurs ou des actes de chirurgie g6nito-

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urinaire ou abdominale basse. Pour ces derniers, une anesth6sie locor6gionale de compl6ment a 6t6 effectu6e. La mise en place du masque laryng6 a eu lieu selon la technique habituelle [1, 2], par les m6decins anesth6sistes de p6diatrie ou du service d ' O R L , au nombre de six, pour qui la pose du masque 6tait une nouveaut6. Les masques n ° l (n = 8), n ° 2 ( n = 72), n ° 3 ( n = 16) et n ° 4 (n = 4) ont 6t6 utilis6s. T o u s l e s enfants ont 6t6 maintenus en ventilation spontan6e sous halothane. Le masque a 6t6 introduit ~ la premiere tentative dans 84 % des cas, ~ la deuxiSme tentative dans 14 % des cas et dans deux cas le masque n'a pu 6tre correctement positionn6. Ceci correspond ~i ce qui a d6j~ 6t6 rapport6 chez l'adulte [2]. Chez 60 enfants, le changement de position pour r6aliser l'anesth6sie locor6gionale n'a pas engendr6 de d6placement du masque laryng6. La dur6e d'utilisation du masque laryng6 a 6t6 de 10 h 210 min (moyenne = 53 min). Les incidents lors de la mise en place du masque peuvent se r6sumer en deux cas de laryngospasme et trois cas de stridor. Le stridor pourrait 8tre dfi h un repli de l'6piglotte devant le masque ; ceci a 6t6 visualis6 chez l'adulte par un contr61e fibroscopique. L'6piglotte 6tant plus grosse chez le petit nourrisson, la fr6quence du stridor par ce m6canisme pourrait 6tre augment6e. Lors de l'ablation du masque, les effets secondaires suivants ont 6t6 n o t 6 s : toux (9cas), laryngospasme (6cas) et

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hypers6cr6tion salivaire (4 cas). La fr6quence de ces incidents est identique h celle d6crite dans un travail off seul le masque n ° 2 a 6t6 utilis6 [3]. En conclusion, l'enseignement de l'utilisation du masque laryng6 a 6t6 facile ; il a permis d'am61iorer la s6curit6, en anesth6sie p6diatrique, des enfants ayant b6n6fici6 d'une anesth6sie locor6gionale par un meilleur maintien de la libert6 des voies a6riennes par rapport au masque facial, et de r6duire la morbidit6 par la suppression du risque d'~ed6me sous-glottique apr6s intubation trach6ale. R . BEN HAJ'MIDA, C . PENON, A . M . DUBOUSSET, C. ECOFFEY D6partement d'Anesth6siologie H6pital de BicStre 78, rue du G6ngral-Leclerc 94275 Le Kremlin-BicStre Cedex

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Ann Fr Anesth R6anim, 11 : 395-396, 1992

Association propofol-alfentanil pour chirurgie corneenne chez un patient atteint d'une maladie de Duchenne de Boulogne La maladie de Duchenne de Boulogne, la plus fr6quente des dystrophies musculaires h6r6ditaires, expose le patient h des risques anesth6siques, du fait de son retentissement sur les fonctions respiratoire et cardiovasculaire. D e plus, bien que non prouv6e, une susceptibilit6 a l'hyperthermie maligne est fortement suspect6e [2,5]. Un jeune patient de 17 ans b6n6ficie d'une cure de k6ratoc6ne par k6ratoplastie. La maladie est un stade 6volu6 (stade 8 de la classification de Vignos, c'est-h-dire incapacit6 ~ la marche, m6me avec aide). La gravit6 de l'atteinte respiratoire est affirm6e par une mesure de la capacit6 vitale inf6rieure h 1 litre. A l'examen, la pression art6rielle est a 120/80 mmHg, et la fr6quence cardiaque h 90 b . rain -~ ; il n'y a pas de signe clinique d'insuffisance cardiaque. L'61ectrocardiogramme montre un bloc de branche droit incomplet et un espace PR ~ 0,10 s ; le segment ST et l'onde T

sont normaux. L'anesth6sie locor6gionale est r6cus6e devant un manque de coop6ration du patient. L'induction de l'anesth6sie est r6alis6e apr6s d6nitrog6nation, par injection de propofol h la dose de 3 mg • kg 1, pr6c6d6e d'une injection d'alfentanil ~t la dose de 20 i x g - k g -1. Un cutan6 localis6 est not6 aprSs l'induction, sans modification de la Pa ni de ia ventilation. AprSs intubation, la ventilation est assur6e par un m61ange de 50 % d'oxyg6ne et de 50 % de protoxyde d'azote au travers d'un circuit indemne de toute trace d'halothane. L'entretien de l'anesth6sie est assur6 par une perfusion de propofol au d6bit de 0,166 m g . kg -~. min -~ durant l l 0 m i n et l'analg6sie est entretenue par r6injections fractionn6es d'alfentanil toutes les 30 min (dose cumul6e de 1,5 mg). Aucune anomalie circulatoire ni respiratoire n'est observ6e tant sur le plan clinique que paraclinique, la Petco2 et la SpO2 restant normales. L'extu-