400 Operative Techniken
D. Porres
Einleitung Die Laparoskopie etablierte sich Anfang der 90er-Jahre in der Urologie. Mit der ersten erfolgreich durchgeführten laparoskopischen Nephrektomie konnten Clayman et al. bereits 1991 demonstrieren, dass sich diese Technik auch für Eingriffe im oberen Retroperitoneum eignet. Inzwischen wird der minimalinvasive Zugang für zahlreiche weitere Indikationen an Niere und Nebenniere als Standardeingriff eingesetzt. Prinzipiell werden endoskopische Operationen an der Niere heutzutage sowohl transperitoneal als auch über einen retroperitonealen Zugang erfolgreich durchgeführt. Hierbei ist die Wahl des operativen Zugangs zumeist abhängig von der Tumor- bzw. Zystenlokalisation, dem körperlichen Habitus des Patienten, evtl. Voroperationen und der Präferenz des Chirurgen. Angesichts der Effektivität und geringeren Morbidität der perkutanen Sklerotherapie ist die laparoskopische Nierenzystenresektion recht selten indiziert. Der Eingriff ist dann jedoch anderen Alternativen, wie der perkutanen Nierenzystenresektion, wegen der besseren Übersicht, dem fehlenden Risiko eines retroperitonealen Spülflüssigkeitsextravasates und der Möglichkeit einer ausgedehnten Resektion der Zystenwand überlegen. Der transperitoneale laparoskopische Zugang bietet sich hierbei insbesondere zur Resektion ventraler, rechtsseitiger Zysten an.
S. Subotic D. Pfister A. Heidenreich1
Mit zunehmender Erfahrung der Operateure und frequentierter Anwendung laparoskopischer Verfahren hat die laparoskopische Tumornephrektomie mittlerweile international einen festen Platz in der Nierenchirurgie erlangt. So wird die laparoskopische Tumornephrektomie bei Nierentumoren ≤ T2 und fehlender Möglichkeit eines organerhaltenden Vorgehens in den EAU-Guidelines als Standardverfahren aufgeführt. Im Folgenden sollen Indikationen, Kontraindikationen und Technik der laparoskopischen transperitonealen Nephrektomie und Nierenzystenresektion dargestellt werden.
Indikationen ▶▶ Nephrektomie: –– funktionslose Niere unterschiedlicher Genese –– hydronephrotische Sackniere –– pyelonephritische Schrumpfniere –– steintragende Schrumpfniere –– Zystenniere ▶▶ Tumornephrektomie: –– organbegrenzter Nierentumor (Stadium ≤ T2; Abb. 1) ▶▶ Nierenzystenresektion: –– nach Versagen der perkutanen Nierenzystenverödung größerer symptomatischer oder septierter Zysten
Institutsangaben Universitätsklinikum der RWTH Aachen Korrespondenzadresse Dr. med. Daniel Porres, Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen, Tel.: 0241-8089374 , [email protected] Bibliografie Aktuel Urol 2014; 45: 400–409 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-0034-1390680 · VNR 2760512014144213633 ISSN 0061-7868 Zeichner Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd *Der Beitrag wurde entnommen aus: Standardoperationen in der Urologie, Hrsg. von P. Albers, A. Heidenreich. 2014 1 Begründet
von S. Subotic, D. Teber, H. Weiß, T. O. Henkel, G. Janetschek, J. J. Rassweiler
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Laparoskopische transperitoneale Nephrektomie und Nierenzystenresektion*
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Patientenaufklärung und spezielle Risiken Neben den allgemeinen operationsassoziierten Risiken sind die Patienten über folgende spezielle Risiken aufzuklären: ▶▶ Verletzung intestinaler Strukturen mit der Notwendigkeit der Konversion in ein offen operatives Verfahren ▶▶ intra-/retroperitoneales Hämatom ▶▶ Pleuraverletzung ▶▶ paralytischer Ileus ▶▶ Portmetastase, lokoregionäres Rezidiv bei Tumornephrektomie in < 1 % der Fälle
Spezielles Instrumentarium absolute Kontraindikationen: ▶▶ hochgradige obstruktive und restriktive Lungenfunktionsstörungen relative Kontraindikationen: ▶▶ ausgedehnte perirenale Entzündungsprozesse (z. B. Steinpyonephrose) ▶▶ xanthogranulomatöse Pyelonephritis ▶▶ Z. n. Embolisation ▶▶ Z. n. Trauma Problematisch sind abdominelle Voroperationen wegen möglicher peritonealer Adhäsionen, die den Aufbau eines Pneumoperitoneums u. U. unmöglich machen oder eine ausgedehnte Adhäsiolyse erfordern. Hier ist ggf. ein retroperitoneoskopischer Zugang besser geeignet.
Zugangswege ▶▶ transperitonealer Zugang über eine ca. 1,5 cm lange Hautinzision in Nabelhöhe unmittelbar pararektal
Notwendige präoperative Diagnostik Spezielle Labordiagnostik ▶▶ Routinelabor inklusive Gerinnungsparameter Obligate bildgebende und Funktionsdiagnostik ▶▶ seitengetrennte Nierenszintigrafie (hydronephrotische Sackniere, entzündliche Schrumpfniere) ▶▶ Miktionszysturethrogramm zum Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes bei entzündlicher Schrumpfniere ▶▶ Computertomografie des Abdomens und Röntgen-Thorax bei Nierentumor
▶▶ Anlage des Pneumoperitoneums z. B. mittels VeressNadel. Erster, blind angelegter Trokar (Kameraport) grundsätzlich mit Sicherheitsschutz, alternativ ist auch ein Visi-Port oder der offene Zugang in Hasson-Technik möglich, für die weiteren Arbeitszugänge (Ports) genügen mehrfach verwendbare Trokare. Fixation der Trokarhülsen (etwa 2 cm in die Bauchhöhle ragend) ggf. mittels kräftiger Annaht. ▶▶ Präparation mittels bimanuellen Einsatzes von Endodissektor und der Endoschere mit angeschlossenem 350 ICC HF-Generator (Koagulationstrom mit einer Leistungsvorwahl von 50 W) und frei drehbaren Branchen. Alternativ kann z. B. auch ein Ultraschalldissektor (z. B. Harmonic Ace von Ethicon) verwendet werden. In Gefäßnähe empfiehlt sich eine Präparation mit bipolarem Strom und Endodissektor. ▶▶ Durchtrennen von Gefäßen oder anderen Strukturen (z. B. Ureter) mittels Titan Challenger Clipzange (z. B. Aesculap) mit unterschiedlichen Größen (5–12 mm), ggf. als arretierbarer Verschlussclip Hem-o-lok 12 mm (z. B. Pilling Weck). Zum Absetzen größerer Gefäße und Strukturen (Nierenvene, Oberpol der Nebenniere) wird ein endoskopischer, resorbierbarer Clip (2-Stufenresorption – Polyglycolsäure und Polyglyconat, z. B. Lapro Clip 12 mm; Tyco) verwendet. ▶▶ Organbeutel werden bei organablativen Eingriffen, wie Nephrektomie, oder im Rahmen der laparoskopischen retroperitonealen Lymphadenektomie zur Bergung der entnommenen Präparate benötigt. Entsprechend der Präparategröße werden die Organbeutel in unterschiedlicher Größe angeboten. Geeignete Bergebeutel für die Tumornierenextraktion (Cook in den Größen 5 × 2 – 9 × 5 Inches). Entscheidende Kriterien für die Qualität eines solchen Sackes sind die intraabdominelle Selbstentfaltung und Sichtbarkeit sowie die Reißfestigkeit und Impermeabilität des Beutels während der Organbergung bzw. Gewebezerkleinerung (z. B. selbstentfaltende Bergebeutel Gr. 1 & Gr. 2, Fa. Storz).
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Fakultative bildgebende und Funktionsdiagnostik ▶▶ Ausscheidungsurografie ▶▶ antegrade oder retrograde Ureteropyelografie
Operative Techniken
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402 Operative Techniken
Vor Beginn der Operation ▶▶ Darmvorbereitung (orale Laxantien, Klysma) wie vor einer transperitonealen offenen Operation ▶▶ Bestimmung der Blutgruppe und ggf. Kreuzen von Blutkonserven ▶▶ intraoperative Einlage eines transurethralen Blasenkatheters
▶▶ perioperative Antibiotikaprophylaxe (z. B. mit Gyrasehemmern) und Thromboseprophylaxe ▶▶ Im Falle großer hilusnaher Zysten empfiehlt sich eine präoperative Harnleiterschienung, um potenzielle Nierenbeckenverletzungen adäquat zu drainieren. Dies kann während der Operation in selber Narkose oder im Rahmen eines prästationären Termins in Analgosedierung erfolgen.
1 ● Lagerung und Platzierung der Trokare ● ●2 ● Darstellen des Retroperitonealraums ●3 ● Absetzen von V. ovarica/testicularis und Ureter ●4 ● Darstellung und Durchtrennung der Nierengefäße 5a ● einfache Nephrektomie: Präparation des oberen Nierenpols, Bergung der Niere und Verschluss der Ports ● 5b ● ● Tumornephrektomie: Ligatur der Nebennierengefäße und Bergung des Präparats
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Landmark: M. rectus abdominis
▶▶ Punktion des Abdomens mit der Veress-Nadel in Flankenschnitt- und gleichzeitiger Kopftieflagerung (15 °) des Patienten periumbilikal am lateralen Rand des M. rectus abdominis (Abb. 2) ▶▶ Anheben der Bauchdecke mit 2 Tuchklemmen, Aspirations- und Tropftest der korrekten Lage der Veress-Nadel, bei Anschluss der CO2-Zuleitung niedriger, oft sogar negativer Intraabdominaldruck (–2 bis +3 mmHg)
Hypersonore Perkussion über dem Rippenbogen (Milz-, bzw. Leberregion) bestätigt gleichmäßige Gasfüllung des Abdomens. ▶▶ nach Erreichen des Maximaldrucks (15 mmHg beim Erwachsenen, 10–12 mmHg beim Kind) Entfernung der Veress-Nadel und Punktion mit 10 mm Sicherheitstrokar Die Trokarplatzierung kann durch Elevation der Bauchdecke mit Tuchklemmen, ausreichende Hautinzision und Dilatation der Subkutis mittels Kocher-Klemme erleichtert werden.
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Operation Step-by-Step (transperitoneale laparoskopische Nephrektomie und Tumornephrektomie)
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a
b
Landmark: Zökum, rechte Kolonflexur
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S T E P 1 2 3 4
Rechts: laterokolische Inzision des Peritoneums mit bimanueller Präparationstechnik vom Zökum bis zur rechten Kolonflexur, mediale Präparation des Kolons (Abb. 4a u. b) und Freilegung der Gerota-Faszie sowie des M. psoas.
5a 5b
Landmark: rektosigmoidaler Übergang, linke Kolonflexur Links: laterokolische Inzision des Peritoneums vom rektosigmoidalen Übergang bis zur linken Kolonflexur; nach Durchtrennung des Lig. phrenocolicum fällt der Kolonrahmen nach medial, die Milz nach kraniolateral. ▶▶ Einführen von 2 weiteren 5-mm-Trokaren in das Retroperitoneum an der seitlichen Bauchwand parallel zu den lateralen Ports.
a
Um die Flexibilität des Instrumenteneinsatzes zu erhalten, empfiehlt es sich den 10-mm- und 12-mm-Trokar mit einer Reduktionswechselklappe 10/5 mm bzw. 12/10 mm zu bestücken. Die Präparation erfolgt immer unter Erhaltung der Gewebespannung und jeweiligem Umgreifen des Endodissektors („one hand feeds the other“).
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Die ideale Position der Trokare ist im Folgenden aufgeführt §§ Port I 10 mm periumbilikal (lateraler Rand des M. rectus abdominis) §§ Port II 5 (12) mm subkostal (Mamillarlinie) §§ Port III 12 (5) mm oberhalb der Crista iliaca (Mamillarlinie)
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Operative Techniken
▶▶ Nach orientierender Laparoskopie Anlage 2 weiterer Zugänge unter endoskopischer Sicht: 12 mm Port für die rechte Hand des Operateurs (rechtseitige Niere Port II subkostal, linke Niere Port III suprailiakal) für den Einsatz von Endoschere, Bipolar-Dissektor, Titan Multifire Clip 10 mm, Endo-GIA 30 und Organsackbergung der Niere. 5 mm für die linke Hand des Operateurs zum Einsatz des Endodissektors (Abb. 3a u. Abb. 3b).
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▶▶ Freilegung des M. psoas und zunächst Darstellung der nach lateral verlaufende V. ovarica bzw. spermatica (Toldt-Planum). Sie wird zwischen Titan Endoclips durchtrennt. ▶▶ Identifikation des nach kaudal verlaufenden Harnleiters (Spontankontraktionen, Ureterkatheter allenfalls bei Voroperation nötig), Clippen und Durchtrennen (Abb. 5a u. Abb. 5b). Der kraniale Harnleiterstumpf kann als Retraktor zur Exposition des Nierenhilus dienen.
5a 5b
a
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Landmark: V. ovarica bzw. spermatica
▶▶ Darstellung und Präparation der Nierenstielgefäße von kranial und dorsal (Abb. 6a u. Abb. 6b). Vorteil der 30 °-Hopkins-Optik bei der meist von dorsal erfolgenden Präparation der Nierenarterie.
5a 5b
a
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Operative Techniken
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Operative Techniken
▶▶ Die Nierenarterie und akzessorische Gefäße werden zwischen Titan Endoclips, Hem-o-lok (z. B. Pilling Weck), 12 mm Lapro-Clip (z. B. Tyco) durchtrennt, während die größere Nierenvene mithilfe des Endo-GIA 30 (weißes Magazin) isoliert abgesetzt werden muss (Abb. 7a, 7b u. 7c).
▶▶ Anschließend wird die Niere samt Gerota-Faszie von Nebenniere und milz-/lebernahem Peritoneum abpräpariert. Hier muss auf mögliche Polgefäße geachtet werden. Größere Gewebsportionen können mit Hem-o-lok-Clips kontrolliert werden.
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Operative Techniken
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▶▶ Die vollständig abgesetzte Niere wird mit einer Fasszange über der Leber (rechts) bzw. an der Gefäßkreuzung (links) „geparkt“. Die Bergung des Organs erfolgt mit dem Bergungssack (z. B. Lapsac), der auf einem mit einer 10-mmReduzierhülse armierten Endodissektor nach einmaligem Falten aufgerollt wird. Er kann nun glatt über den 12-mmArbeitskanal in die Bauchhöhle eingeführt werden. ▶▶ Entfalten des Sackes mit Fasszangen, sodass ein Dreieck mit Basis auf dem M. psoas entsteht und Bergung der Niere mit Endodissektor (12-mm-Port; Abb. 8).Verschluss des Bergungssacks durch Zug an der Reißleine und Extraktion über den 12-mm-Port. ▶▶ Anschließend Erweiterung der Trokarinzision mit dem Skalpell. Ist ein digitales mechanisches Morcellement der Niere innerhalb des Sackes mit anschließender Extraktion der Fragmente geplant, reicht eine Inzisionserweiterung auf ca. 20 mm (zum Einführen des Zeigefingers in den Sack) aus. Soll das Präparat im Bergesack in toto entfernt werden, muss die Inzision entsprechend großzügiger erweitert werden. ▶▶ Nach einer Fasziennaht der erweiterten Trokarwunde über dem Laparoskop erfolgt die Kontrolle des Situs auf Bluttrockenheit. Anschließend wird eine Silikonzieldrainage Charr 20 über Port V unter endoskopischer Sicht ins Nierenlager eingelegt und angenäht, alle weiteren Trokarhülsen entfernt und die Haut durch Intrakutan- oder Klammernaht verschlossen. Die Drainage verbleibt für 2 Tage (Indikator zur frühzeitigen Entdeckung einer Nachblutung). Neben präparatorischen Problemen durch perinephritische Verwachsungen stellt die akute Blutung die Hauptgefahr dar. Sie kann mit zunehmender Erfahrung endoskopisch durch gezielte EndoclipApplikation sowie bipolare Koagulation deutlich besser beherrscht werden. Bei Verletzungen der Nierenvene muss diese unter Spannung gebracht und der CO2-Druck (18–20 mmHg) erhöht werden. In Einzelfällen kann jedoch auch eine sofortige oder verzögerte offen-operative Revision notwendig werden. Man muss auf ein solches Vorgehen vorbereitet sein (Zugang über Pararektalschnitt zwischen Port II und III, Inzision mit Pneumoperitoneum über Endodissektor oder Laparoskop). Auf diese Weise kann eine akute Blutungsquelle in 20–30 s erreicht werden. Eine Darmverletzung (z. B. im Rahmen der Adhäsiolyse) kann bei entsprechender Erfahrung mit endoskopischen rekonstruktiven Techniken durchaus endoskopisch versorgt werden. Ansonsten muss konvertiert werden. Ein subkutanes Hautemphysem kann durch Reduktion des maximalen CO2-Drucks auf 10–12 mmHg nach Platzierung der Ports verhindert werden. Ein Blutung aus der Trokareinstichstelle (Cave: A. epigastrica) lässt sich meist durch bipolare Endokoagulation oder Kompression stillen. Selten ist eine transkutane endoskopische Umstechung mit langer gerader Nadel erforderlich.
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Postoperative Besonderheiten ▶▶ Der intraoperativ eingelegte Dauerkatheter kann bei mobilisiertem Patienten am 1. postoperativen Tag gezogen werden. ▶▶ Die Wunddrainage wird je nach Sekretion am 2.–3. postop. Tag schrittweise entfernt. ▶▶ schmerzadaptierte Analgesie ▶▶ Kontrolle der Retentionsparameter
Operation Step-by-Step (laparoskopische Nierenzystenresektion) 1 ● Lagerung und Freipräparation wie beim Nierentumor ● 2 ● Freilegung der Zyste ● 3 ● Punktion und Resektion der Zyste ●
▶▶ Zunächst analoges Vorgehen wie bei der Freipräparation der Niere im Falle eines Nierentumors. Eine Freipräparation sowie Retrahierung des Kolons ist nur bei ventral, medial oder kaudal gelegenen Zysten notwendig.
▶▶ Anschließend wird das Peritoneum über der Zyste eröffnet und die Zyste komplett bis zum Nierenparenchym freigelegt. In Abb. 9 ist eine ventral gelegene Oberpolrezidivzyste dargestellt.
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In gleicher Flankenschnittlagerung und laterokolischem Zugang umfasst dies eine En-bloc-Resektion von Tumorniere, Nebenniere und Fettkapsel mit frühzeitiger Unterbindung der Nierenarterie. Das laparoskopische Vorgehen erfordert dabei eher eine subtilere Präparationstechnik. Beim Absetzen des oberen Nebennierenpols hat sich der Hem-o-lok-Clip als zeitsparend und sicher bewährt. Die Leber wird zur Exposition des oberen Nierenpols mit einer Darmklemme weggehalten.
▶▶ Die En-bloc-Bergung des Präparats im Organsack erfolgt über eine 5–6 cm lange Inzision im Unterbauch. Dabei kann dieser Zugang auch frühzeitig zu einem manuell assistierten laparoskopischen Vorgehen mit Einführen der Hand des Operateurs und videooptischer Präparationstechnik eingesetzt werden.
Operative Techniken
Besonderheiten transperitonealer laparoskopischer Tumornephrektomie ▶▶ Ligatur und Durchtrennung der Nebennierengefäße ▶▶ Im Falle einer Tumornephrektomie ist ein offener Zugang über einen Wechselschnitt von ca. 5–6 cm im Unterbauch zur En-bloc-Bergung des Präparats im Organsack zu bevorzugen.
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▶▶ Zystenpunktion und Aspiration der Zystenflüssigkeit. Das Punktat geht routinemäßig zur Zytologie (Abb. 10). ▶▶ weite Fensterung der Zyste mit Inspektion der Beschaffenheit ▶▶ En-niveau-Resektion der Zyste. Eine Marsupialisation ist nicht notwendig. ▶▶ Ausgedehnte bipolare Koagulation des Zystengrunds. Jede resezierte Zyste geht anschließend zur histologischen Untersuchung. Bei komplizierten Zysten wird ein Schnellschnitt empfohlen, um möglicherweise eine erweiterte Resektion oder Tumornephrektomie durchzuführen. Die Malignitätswahrscheinlichkeit bei Nierenzysten liegt bei ca. 5–8 %. Dichtemessung der Zyste im CT. Bei hilusnahen Zysten muss auch an ein Nierenarterienaneurysma (= „pulsierende Zyste“) gedacht werden. Dies erfordert ein gefäßchirurgisches Vorgehen.
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Die laterokolische Freilegung kann – außer bei hilusnahen Zysten – reduziert und die Gerota-Faszie über der Nierenzyste inzidiert werden. Meist sind nur 4 Ports erforderlich. Bei komplizierten Rezidivzysten kann auch die endoskopische Anlage einer Omentum-majus-Plombe sinnvoll sein (Abb. 11a u. Abb. 11b).
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▶▶ Der intraoperativ eingelegte Dauerkatheter kann bei mobilisiertem Patienten am 1. postoperativen Tag gezogen werden. ▶▶ Die Wunddrainage wird je nach Sekretion am 2.–3. postop. Tag schrittweise entfernt. ▶▶ schmerzadaptierte Analgesie ▶▶ Kontrolle der Retentionsparameter ▶▶ sonografische Verlaufskontrolle
1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278–282 2. Imamura M, MacLennan S, Lapitan MC et al. Systematic review of the clinical effectiveness of surgical management for localised renal cell carcinoma. Aberdeen, UK: University of Aberdeen, Academic Urology Unit; 2011 Oct. www.uroweb.org 3. Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC et al. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2010 Update. Eur Urol 2010; 58(3): e29–e38 4. Rassweiler J, Coptcoat MJ. Laparoscopic surgery of the kidney and adrenal gland. In: Janetschek G, Rassweiler J, Griffith D, eds. Laparoscopic Surgery in Urology. Thieme: Stuttgart, New York; 1996: 139–155 5. Rassweiler J, Fornara P, Weber M et al. Laparoscopic nephrectomy: The experience of the laparocopic working group of the German Urological Association. J Urol 1998; 160: 18–21 6. Rassweiler J, Teber D, Dekel Y et al. Laparoscopic/retroperitoneoscopic radical nephrectomy for renal cell cancer. In: Moore RG, Bishoff JT, eds. Minimally invasive uro-oncologic surgery. Taylor & Francis: London, New York; 2005: 129–141
Wurde präoperativ eine Harnleiterschiene eingelegt, sollte diese im Falle eines komplikationslosen Verlaufs noch im Rahmen des stationären Aufenthalts entfernt werden. Bei Verletzungen des Nierenhohlsystems mit endoskopischer Versorgung empfehlen wir die Harnleiterschiene für insgesamt 4–6 Wochen zu belassen. Beim Auslassversuch ist auf eine sorgfältige retrograde Darstellung zu achten, um ein mögliches Paravasat nicht zu übersehen. Im Falle eines Paravasats muss entsprechend die Harnleiterschienenliegedauer angepasst werden.
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Literatur
Operative Techniken
Postoperative Besonderheiten
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Einleitung Die Laparoskopie etablierte sich Anfang der 90er-Jahre in der Urologie. Mit der ersten erfolgreich durchgeführten laparoskopischen Nephrektomie konnten Clayman et al. bereits 1991 demonstrieren, dass sich diese Technik auch für Eingriffe im oberen Retroperitoneum eignet. Inzwischen wird der minimalinvasive Zugang für zahlreiche weitere Indikationen an Niere und Nebenniere als Standardeingriff eingesetzt. Prinzipiell werden endoskopische Operationen an der Niere heutzutage sowohl transperitoneal als auch über einen retroperitonealen Zugang erfolgreich durchgeführt. Hierbei ist die Wahl des operativen Zugangs zumeist abhängig von der Tumor- bzw. Zystenlokalisation, dem körperlichen Habitus des Patienten, evtl. Voroperationen und der Präferenz des Chirurgen. Angesichts der Effektivität und geringeren Morbidität der perkutanen Sklerotherapie ist die laparoskopische Nierenzystenresektion recht selten indiziert. Der Eingriff ist dann jedoch anderen Alternativen, wie der perkutanen Nierenzystenresektion, wegen der besseren Übersicht, dem fehlenden Risiko eines retroperitonealen Spülflüssigkeitsextravasates und der Möglichkeit einer ausgedehnten Resektion der Zystenwand überlegen. Der transperitoneale laparoskopische Zugang bietet sich hierbei insbesondere zur Resektion ventraler, rechtsseitiger Zysten an.
S. Subotic D. Pfister A. Heidenreich1
Mit zunehmender Erfahrung der Operateure und frequentierter Anwendung laparoskopischer Verfahren hat die laparoskopische Tumornephrektomie mittlerweile international einen festen Platz in der Nierenchirurgie erlangt. So wird die laparoskopische Tumornephrektomie bei Nierentumoren ≤ T2 und fehlender Möglichkeit eines organerhaltenden Vorgehens in den EAU-Guidelines als Standardverfahren aufgeführt. Im Folgenden sollen Indikationen, Kontraindikationen und Technik der laparoskopischen transperitonealen Nephrektomie und Nierenzystenresektion dargestellt werden.
Indikationen ▶▶ Nephrektomie: –– funktionslose Niere unterschiedlicher Genese –– hydronephrotische Sackniere –– pyelonephritische Schrumpfniere –– steintragende Schrumpfniere –– Zystenniere ▶▶ Tumornephrektomie: –– organbegrenzter Nierentumor (Stadium ≤ T2; Abb. 1) ▶▶ Nierenzystenresektion: –– nach Versagen der perkutanen Nierenzystenverödung größerer symptomatischer oder septierter Zysten
Institutsangaben Universitätsklinikum der RWTH Aachen Korrespondenzadresse Dr. med. Daniel Porres, Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen, Tel.: 0241-8089374 , [email protected] Bibliografie Aktuel Urol 2014; 45: 400–409 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-0034-1390680 · VNR 2760512014144213633 ISSN 0061-7868 Zeichner Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd *Der Beitrag wurde entnommen aus: Standardoperationen in der Urologie, Hrsg. von P. Albers, A. Heidenreich. 2014 1 Begründet
von S. Subotic, D. Teber, H. Weiß, T. O. Henkel, G. Janetschek, J. J. Rassweiler
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Laparoskopische transperitoneale Nephrektomie und Nierenzystenresektion*
401
Patientenaufklärung und spezielle Risiken Neben den allgemeinen operationsassoziierten Risiken sind die Patienten über folgende spezielle Risiken aufzuklären: ▶▶ Verletzung intestinaler Strukturen mit der Notwendigkeit der Konversion in ein offen operatives Verfahren ▶▶ intra-/retroperitoneales Hämatom ▶▶ Pleuraverletzung ▶▶ paralytischer Ileus ▶▶ Portmetastase, lokoregionäres Rezidiv bei Tumornephrektomie in < 1 % der Fälle
Spezielles Instrumentarium absolute Kontraindikationen: ▶▶ hochgradige obstruktive und restriktive Lungenfunktionsstörungen relative Kontraindikationen: ▶▶ ausgedehnte perirenale Entzündungsprozesse (z. B. Steinpyonephrose) ▶▶ xanthogranulomatöse Pyelonephritis ▶▶ Z. n. Embolisation ▶▶ Z. n. Trauma Problematisch sind abdominelle Voroperationen wegen möglicher peritonealer Adhäsionen, die den Aufbau eines Pneumoperitoneums u. U. unmöglich machen oder eine ausgedehnte Adhäsiolyse erfordern. Hier ist ggf. ein retroperitoneoskopischer Zugang besser geeignet.
Zugangswege ▶▶ transperitonealer Zugang über eine ca. 1,5 cm lange Hautinzision in Nabelhöhe unmittelbar pararektal
Notwendige präoperative Diagnostik Spezielle Labordiagnostik ▶▶ Routinelabor inklusive Gerinnungsparameter Obligate bildgebende und Funktionsdiagnostik ▶▶ seitengetrennte Nierenszintigrafie (hydronephrotische Sackniere, entzündliche Schrumpfniere) ▶▶ Miktionszysturethrogramm zum Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes bei entzündlicher Schrumpfniere ▶▶ Computertomografie des Abdomens und Röntgen-Thorax bei Nierentumor
▶▶ Anlage des Pneumoperitoneums z. B. mittels VeressNadel. Erster, blind angelegter Trokar (Kameraport) grundsätzlich mit Sicherheitsschutz, alternativ ist auch ein Visi-Port oder der offene Zugang in Hasson-Technik möglich, für die weiteren Arbeitszugänge (Ports) genügen mehrfach verwendbare Trokare. Fixation der Trokarhülsen (etwa 2 cm in die Bauchhöhle ragend) ggf. mittels kräftiger Annaht. ▶▶ Präparation mittels bimanuellen Einsatzes von Endodissektor und der Endoschere mit angeschlossenem 350 ICC HF-Generator (Koagulationstrom mit einer Leistungsvorwahl von 50 W) und frei drehbaren Branchen. Alternativ kann z. B. auch ein Ultraschalldissektor (z. B. Harmonic Ace von Ethicon) verwendet werden. In Gefäßnähe empfiehlt sich eine Präparation mit bipolarem Strom und Endodissektor. ▶▶ Durchtrennen von Gefäßen oder anderen Strukturen (z. B. Ureter) mittels Titan Challenger Clipzange (z. B. Aesculap) mit unterschiedlichen Größen (5–12 mm), ggf. als arretierbarer Verschlussclip Hem-o-lok 12 mm (z. B. Pilling Weck). Zum Absetzen größerer Gefäße und Strukturen (Nierenvene, Oberpol der Nebenniere) wird ein endoskopischer, resorbierbarer Clip (2-Stufenresorption – Polyglycolsäure und Polyglyconat, z. B. Lapro Clip 12 mm; Tyco) verwendet. ▶▶ Organbeutel werden bei organablativen Eingriffen, wie Nephrektomie, oder im Rahmen der laparoskopischen retroperitonealen Lymphadenektomie zur Bergung der entnommenen Präparate benötigt. Entsprechend der Präparategröße werden die Organbeutel in unterschiedlicher Größe angeboten. Geeignete Bergebeutel für die Tumornierenextraktion (Cook in den Größen 5 × 2 – 9 × 5 Inches). Entscheidende Kriterien für die Qualität eines solchen Sackes sind die intraabdominelle Selbstentfaltung und Sichtbarkeit sowie die Reißfestigkeit und Impermeabilität des Beutels während der Organbergung bzw. Gewebezerkleinerung (z. B. selbstentfaltende Bergebeutel Gr. 1 & Gr. 2, Fa. Storz).
D. Porres, S. Subotic, D. Pfister, A. Heidenreich: Laparoskopische transperitoneale Nephrektomie und Nierenzystenresektion. Aktuel Urol 2014; 45: 400–409
Heruntergeladen von: University of Pittsburgh. Urheberrechtlich geschützt.
Fakultative bildgebende und Funktionsdiagnostik ▶▶ Ausscheidungsurografie ▶▶ antegrade oder retrograde Ureteropyelografie
Operative Techniken
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Vor Beginn der Operation ▶▶ Darmvorbereitung (orale Laxantien, Klysma) wie vor einer transperitonealen offenen Operation ▶▶ Bestimmung der Blutgruppe und ggf. Kreuzen von Blutkonserven ▶▶ intraoperative Einlage eines transurethralen Blasenkatheters
▶▶ perioperative Antibiotikaprophylaxe (z. B. mit Gyrasehemmern) und Thromboseprophylaxe ▶▶ Im Falle großer hilusnaher Zysten empfiehlt sich eine präoperative Harnleiterschienung, um potenzielle Nierenbeckenverletzungen adäquat zu drainieren. Dies kann während der Operation in selber Narkose oder im Rahmen eines prästationären Termins in Analgosedierung erfolgen.
1 ● Lagerung und Platzierung der Trokare ● ●2 ● Darstellen des Retroperitonealraums ●3 ● Absetzen von V. ovarica/testicularis und Ureter ●4 ● Darstellung und Durchtrennung der Nierengefäße 5a ● einfache Nephrektomie: Präparation des oberen Nierenpols, Bergung der Niere und Verschluss der Ports ● 5b ● ● Tumornephrektomie: Ligatur der Nebennierengefäße und Bergung des Präparats
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Landmark: M. rectus abdominis
▶▶ Punktion des Abdomens mit der Veress-Nadel in Flankenschnitt- und gleichzeitiger Kopftieflagerung (15 °) des Patienten periumbilikal am lateralen Rand des M. rectus abdominis (Abb. 2) ▶▶ Anheben der Bauchdecke mit 2 Tuchklemmen, Aspirations- und Tropftest der korrekten Lage der Veress-Nadel, bei Anschluss der CO2-Zuleitung niedriger, oft sogar negativer Intraabdominaldruck (–2 bis +3 mmHg)
Hypersonore Perkussion über dem Rippenbogen (Milz-, bzw. Leberregion) bestätigt gleichmäßige Gasfüllung des Abdomens. ▶▶ nach Erreichen des Maximaldrucks (15 mmHg beim Erwachsenen, 10–12 mmHg beim Kind) Entfernung der Veress-Nadel und Punktion mit 10 mm Sicherheitstrokar Die Trokarplatzierung kann durch Elevation der Bauchdecke mit Tuchklemmen, ausreichende Hautinzision und Dilatation der Subkutis mittels Kocher-Klemme erleichtert werden.
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Operation Step-by-Step (transperitoneale laparoskopische Nephrektomie und Tumornephrektomie)
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Landmark: Zökum, rechte Kolonflexur
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Rechts: laterokolische Inzision des Peritoneums mit bimanueller Präparationstechnik vom Zökum bis zur rechten Kolonflexur, mediale Präparation des Kolons (Abb. 4a u. b) und Freilegung der Gerota-Faszie sowie des M. psoas.
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Landmark: rektosigmoidaler Übergang, linke Kolonflexur Links: laterokolische Inzision des Peritoneums vom rektosigmoidalen Übergang bis zur linken Kolonflexur; nach Durchtrennung des Lig. phrenocolicum fällt der Kolonrahmen nach medial, die Milz nach kraniolateral. ▶▶ Einführen von 2 weiteren 5-mm-Trokaren in das Retroperitoneum an der seitlichen Bauchwand parallel zu den lateralen Ports.
a
Um die Flexibilität des Instrumenteneinsatzes zu erhalten, empfiehlt es sich den 10-mm- und 12-mm-Trokar mit einer Reduktionswechselklappe 10/5 mm bzw. 12/10 mm zu bestücken. Die Präparation erfolgt immer unter Erhaltung der Gewebespannung und jeweiligem Umgreifen des Endodissektors („one hand feeds the other“).
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Die ideale Position der Trokare ist im Folgenden aufgeführt §§ Port I 10 mm periumbilikal (lateraler Rand des M. rectus abdominis) §§ Port II 5 (12) mm subkostal (Mamillarlinie) §§ Port III 12 (5) mm oberhalb der Crista iliaca (Mamillarlinie)
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Operative Techniken
▶▶ Nach orientierender Laparoskopie Anlage 2 weiterer Zugänge unter endoskopischer Sicht: 12 mm Port für die rechte Hand des Operateurs (rechtseitige Niere Port II subkostal, linke Niere Port III suprailiakal) für den Einsatz von Endoschere, Bipolar-Dissektor, Titan Multifire Clip 10 mm, Endo-GIA 30 und Organsackbergung der Niere. 5 mm für die linke Hand des Operateurs zum Einsatz des Endodissektors (Abb. 3a u. Abb. 3b).
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▶▶ Freilegung des M. psoas und zunächst Darstellung der nach lateral verlaufende V. ovarica bzw. spermatica (Toldt-Planum). Sie wird zwischen Titan Endoclips durchtrennt. ▶▶ Identifikation des nach kaudal verlaufenden Harnleiters (Spontankontraktionen, Ureterkatheter allenfalls bei Voroperation nötig), Clippen und Durchtrennen (Abb. 5a u. Abb. 5b). Der kraniale Harnleiterstumpf kann als Retraktor zur Exposition des Nierenhilus dienen.
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Landmark: V. ovarica bzw. spermatica
▶▶ Darstellung und Präparation der Nierenstielgefäße von kranial und dorsal (Abb. 6a u. Abb. 6b). Vorteil der 30 °-Hopkins-Optik bei der meist von dorsal erfolgenden Präparation der Nierenarterie.
5a 5b
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Operative Techniken
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Operative Techniken
▶▶ Die Nierenarterie und akzessorische Gefäße werden zwischen Titan Endoclips, Hem-o-lok (z. B. Pilling Weck), 12 mm Lapro-Clip (z. B. Tyco) durchtrennt, während die größere Nierenvene mithilfe des Endo-GIA 30 (weißes Magazin) isoliert abgesetzt werden muss (Abb. 7a, 7b u. 7c).
▶▶ Anschließend wird die Niere samt Gerota-Faszie von Nebenniere und milz-/lebernahem Peritoneum abpräpariert. Hier muss auf mögliche Polgefäße geachtet werden. Größere Gewebsportionen können mit Hem-o-lok-Clips kontrolliert werden.
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▶▶ Die vollständig abgesetzte Niere wird mit einer Fasszange über der Leber (rechts) bzw. an der Gefäßkreuzung (links) „geparkt“. Die Bergung des Organs erfolgt mit dem Bergungssack (z. B. Lapsac), der auf einem mit einer 10-mmReduzierhülse armierten Endodissektor nach einmaligem Falten aufgerollt wird. Er kann nun glatt über den 12-mmArbeitskanal in die Bauchhöhle eingeführt werden. ▶▶ Entfalten des Sackes mit Fasszangen, sodass ein Dreieck mit Basis auf dem M. psoas entsteht und Bergung der Niere mit Endodissektor (12-mm-Port; Abb. 8).Verschluss des Bergungssacks durch Zug an der Reißleine und Extraktion über den 12-mm-Port. ▶▶ Anschließend Erweiterung der Trokarinzision mit dem Skalpell. Ist ein digitales mechanisches Morcellement der Niere innerhalb des Sackes mit anschließender Extraktion der Fragmente geplant, reicht eine Inzisionserweiterung auf ca. 20 mm (zum Einführen des Zeigefingers in den Sack) aus. Soll das Präparat im Bergesack in toto entfernt werden, muss die Inzision entsprechend großzügiger erweitert werden. ▶▶ Nach einer Fasziennaht der erweiterten Trokarwunde über dem Laparoskop erfolgt die Kontrolle des Situs auf Bluttrockenheit. Anschließend wird eine Silikonzieldrainage Charr 20 über Port V unter endoskopischer Sicht ins Nierenlager eingelegt und angenäht, alle weiteren Trokarhülsen entfernt und die Haut durch Intrakutan- oder Klammernaht verschlossen. Die Drainage verbleibt für 2 Tage (Indikator zur frühzeitigen Entdeckung einer Nachblutung). Neben präparatorischen Problemen durch perinephritische Verwachsungen stellt die akute Blutung die Hauptgefahr dar. Sie kann mit zunehmender Erfahrung endoskopisch durch gezielte EndoclipApplikation sowie bipolare Koagulation deutlich besser beherrscht werden. Bei Verletzungen der Nierenvene muss diese unter Spannung gebracht und der CO2-Druck (18–20 mmHg) erhöht werden. In Einzelfällen kann jedoch auch eine sofortige oder verzögerte offen-operative Revision notwendig werden. Man muss auf ein solches Vorgehen vorbereitet sein (Zugang über Pararektalschnitt zwischen Port II und III, Inzision mit Pneumoperitoneum über Endodissektor oder Laparoskop). Auf diese Weise kann eine akute Blutungsquelle in 20–30 s erreicht werden. Eine Darmverletzung (z. B. im Rahmen der Adhäsiolyse) kann bei entsprechender Erfahrung mit endoskopischen rekonstruktiven Techniken durchaus endoskopisch versorgt werden. Ansonsten muss konvertiert werden. Ein subkutanes Hautemphysem kann durch Reduktion des maximalen CO2-Drucks auf 10–12 mmHg nach Platzierung der Ports verhindert werden. Ein Blutung aus der Trokareinstichstelle (Cave: A. epigastrica) lässt sich meist durch bipolare Endokoagulation oder Kompression stillen. Selten ist eine transkutane endoskopische Umstechung mit langer gerader Nadel erforderlich.
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Postoperative Besonderheiten ▶▶ Der intraoperativ eingelegte Dauerkatheter kann bei mobilisiertem Patienten am 1. postoperativen Tag gezogen werden. ▶▶ Die Wunddrainage wird je nach Sekretion am 2.–3. postop. Tag schrittweise entfernt. ▶▶ schmerzadaptierte Analgesie ▶▶ Kontrolle der Retentionsparameter
Operation Step-by-Step (laparoskopische Nierenzystenresektion) 1 ● Lagerung und Freipräparation wie beim Nierentumor ● 2 ● Freilegung der Zyste ● 3 ● Punktion und Resektion der Zyste ●
▶▶ Zunächst analoges Vorgehen wie bei der Freipräparation der Niere im Falle eines Nierentumors. Eine Freipräparation sowie Retrahierung des Kolons ist nur bei ventral, medial oder kaudal gelegenen Zysten notwendig.
▶▶ Anschließend wird das Peritoneum über der Zyste eröffnet und die Zyste komplett bis zum Nierenparenchym freigelegt. In Abb. 9 ist eine ventral gelegene Oberpolrezidivzyste dargestellt.
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In gleicher Flankenschnittlagerung und laterokolischem Zugang umfasst dies eine En-bloc-Resektion von Tumorniere, Nebenniere und Fettkapsel mit frühzeitiger Unterbindung der Nierenarterie. Das laparoskopische Vorgehen erfordert dabei eher eine subtilere Präparationstechnik. Beim Absetzen des oberen Nebennierenpols hat sich der Hem-o-lok-Clip als zeitsparend und sicher bewährt. Die Leber wird zur Exposition des oberen Nierenpols mit einer Darmklemme weggehalten.
▶▶ Die En-bloc-Bergung des Präparats im Organsack erfolgt über eine 5–6 cm lange Inzision im Unterbauch. Dabei kann dieser Zugang auch frühzeitig zu einem manuell assistierten laparoskopischen Vorgehen mit Einführen der Hand des Operateurs und videooptischer Präparationstechnik eingesetzt werden.
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Besonderheiten transperitonealer laparoskopischer Tumornephrektomie ▶▶ Ligatur und Durchtrennung der Nebennierengefäße ▶▶ Im Falle einer Tumornephrektomie ist ein offener Zugang über einen Wechselschnitt von ca. 5–6 cm im Unterbauch zur En-bloc-Bergung des Präparats im Organsack zu bevorzugen.
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▶▶ Zystenpunktion und Aspiration der Zystenflüssigkeit. Das Punktat geht routinemäßig zur Zytologie (Abb. 10). ▶▶ weite Fensterung der Zyste mit Inspektion der Beschaffenheit ▶▶ En-niveau-Resektion der Zyste. Eine Marsupialisation ist nicht notwendig. ▶▶ Ausgedehnte bipolare Koagulation des Zystengrunds. Jede resezierte Zyste geht anschließend zur histologischen Untersuchung. Bei komplizierten Zysten wird ein Schnellschnitt empfohlen, um möglicherweise eine erweiterte Resektion oder Tumornephrektomie durchzuführen. Die Malignitätswahrscheinlichkeit bei Nierenzysten liegt bei ca. 5–8 %. Dichtemessung der Zyste im CT. Bei hilusnahen Zysten muss auch an ein Nierenarterienaneurysma (= „pulsierende Zyste“) gedacht werden. Dies erfordert ein gefäßchirurgisches Vorgehen.
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Die laterokolische Freilegung kann – außer bei hilusnahen Zysten – reduziert und die Gerota-Faszie über der Nierenzyste inzidiert werden. Meist sind nur 4 Ports erforderlich. Bei komplizierten Rezidivzysten kann auch die endoskopische Anlage einer Omentum-majus-Plombe sinnvoll sein (Abb. 11a u. Abb. 11b).
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▶▶ Der intraoperativ eingelegte Dauerkatheter kann bei mobilisiertem Patienten am 1. postoperativen Tag gezogen werden. ▶▶ Die Wunddrainage wird je nach Sekretion am 2.–3. postop. Tag schrittweise entfernt. ▶▶ schmerzadaptierte Analgesie ▶▶ Kontrolle der Retentionsparameter ▶▶ sonografische Verlaufskontrolle
1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278–282 2. Imamura M, MacLennan S, Lapitan MC et al. Systematic review of the clinical effectiveness of surgical management for localised renal cell carcinoma. Aberdeen, UK: University of Aberdeen, Academic Urology Unit; 2011 Oct. www.uroweb.org 3. Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC et al. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2010 Update. Eur Urol 2010; 58(3): e29–e38 4. Rassweiler J, Coptcoat MJ. Laparoscopic surgery of the kidney and adrenal gland. In: Janetschek G, Rassweiler J, Griffith D, eds. Laparoscopic Surgery in Urology. Thieme: Stuttgart, New York; 1996: 139–155 5. Rassweiler J, Fornara P, Weber M et al. Laparoscopic nephrectomy: The experience of the laparocopic working group of the German Urological Association. J Urol 1998; 160: 18–21 6. Rassweiler J, Teber D, Dekel Y et al. Laparoscopic/retroperitoneoscopic radical nephrectomy for renal cell cancer. In: Moore RG, Bishoff JT, eds. Minimally invasive uro-oncologic surgery. Taylor & Francis: London, New York; 2005: 129–141
Wurde präoperativ eine Harnleiterschiene eingelegt, sollte diese im Falle eines komplikationslosen Verlaufs noch im Rahmen des stationären Aufenthalts entfernt werden. Bei Verletzungen des Nierenhohlsystems mit endoskopischer Versorgung empfehlen wir die Harnleiterschiene für insgesamt 4–6 Wochen zu belassen. Beim Auslassversuch ist auf eine sorgfältige retrograde Darstellung zu achten, um ein mögliches Paravasat nicht zu übersehen. Im Falle eines Paravasats muss entsprechend die Harnleiterschienenliegedauer angepasst werden.
D. Porres, S. Subotic, D. Pfister, A. Heidenreich: Laparoskopische transperitoneale Nephrektomie und Nierenzystenresektion. Aktuel Urol 2014; 45: 400–409
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Literatur
Operative Techniken
Postoperative Besonderheiten
