M. Thelen: Lävokardiographische Untersuchungen zur Leistungsbeurteilung des linken Ventrikels
Fortschr. ls.öntgenstr. 122,1
Fortschr. Röntgenstr. 122, 1 (1975) 42-47 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Lävokardiographische Untersuchungen zur Leistungsbeurteilung des linken Ventrikels
Laevo-cardiography for the functional evaluation of the left ventricle.
I. The normal left ventricle
I. Der suffiziente linke Ventrikel (3 Abbildungen)
Von M. Thelen Aus der Radiologischen Klinik (Direktor: Prof. Dr. P. Thurn) der Universität Bonn
Die Möglichkeit, die Funktion des linken Ventrikels allein aus seitlichen Lävokardiogrammen zu beurteilen, wird untersucht. Der Vergleich planimetrierter enddiastolischer und endsystolischer Flächen zeigt beim suffizienten linken Ventrikel eine Verkleinerung der systolischen Projektionsflächen von 50-60% gegenüber dem enddiastolischen Ausgangswert. Unter der Voraussetzung einer konzentrischen Kontraktion des linken Ventrikels ist diese systolisch/diastolische Flächenverkleinerung proportional der Austreibungsfraktion und bietet ein Maß, die Myokardfunktion quantitativ zu erfassen.
Bei der Diagnostik angeborener oder erworbener Klappenvitien ermöglichen die Methoden der selektiven Lävokardiographie, als Großbild- oder Serienangiographie, morphologische und funktionelle Aussagen. Die Beurteilung der patho-morphologischen Veränderungen der Mitral- und Aortenklappen gelingt am besten im seitlichen Lävokardiogramm. Dasselbe gilt für die graduelle Wertung der Aorten- und Mitralinsuffizienz. Zur funktionellen Beurteilung des linken Ventrikels ist diese Aufnahmeposition nach den bisher gebräuchlichen Auswertverfahren weniger geeignet.
The possibility of evaluating left ventricular function from a lateral laevo-cardiogram has been investigated. A planimetric comparison of the enddiastolic and end-systolic areas of a normal left ventricle shows a 50 to 60% reduction of the systolic area, compared with the diastolic value. Assuming concentric contraction of the left ventricle, the systolic! diastolic reduction in area is proportional to the ejection fraction. This provides a measure for the quantitative evaluation of myocardial (F. St.) function.
Die Möglichkeit, allein aus seitlichen Lävokardiogrammen zahlenmäßig faßbare funktionelle Parameter zu erhalten, soll im folgenden untersucht werden.
Methode 1. Bildauswahl
Bei 12 Patienten ohne valvuläre oder myokardiale Herzerkrankung wurden endsystolische und enddiastolische Einzellävokardiogramme ausgewählt. Die Auswahl erfolgte
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Abb. la
Abb. lb
Abb. la und b. 58 J., weiblich. Normales Lävokardiogramm.
jektionsflächen des linken Ventrikels. a) enddiastolische Fläche: 37,8 cm°, b) endsystolische Fläche: 15,6 cm°, Kontraktionsindex: 58,8%, Enddiastolischer Druck: 9 mm Hg.
Linksseitliche Aufnahmeposition mit eingetragenen Meßlinien zur Planimetrie der enddiastolischen und spätsystolischen Pro-
unter Ausschluß von Extrasystolen als Folge der Kontrast-
mittelinjektion oder Irritation des Endokards durch die
Die prozentuale Änderung der endsystolischen gegenüber der enddïastolischen Fläche beträgt:
Katheterspitze. Die Bewegungsphase des linken Ventrikels stand in Korrelation zum synchron geschriebenen Elektrokardiogramm. 2. Planimetrie der enddiastolischen und ends ystolischen Projektionsflächen Die Proj ektionsflächen der enddiastolischen und endsystolischen Lävokardiogramme wurden planimetriert. Die Flächen wurden dreifach vermessen. Der angegebene Meßwert stellt das Mittel dieser Messungen dar. Voraussetzung für die Planimetrie sind einwandfrei kontrastierte linke Ven-
trikel, deren Innenkontur in Systole und Diastole gut abgrenzbar ist. Um Aussagen über die Änderung der Projektionsflächen von Enddiastole zu Endsystole zu machen, wurde die prozentuale
Änderung von enddiastolischer Fläche (EDF) zu endsystolischer Fläche (ESF) ermittelt.
Fläche gegenüber
Fläche ergibt sich aus dem Quotient ESF
EDF
= 100% ESF
EDF
Dabei gibt i\ das prozentuale Ausmaß der systolischen Kammerentleerung gegenüber dem enddiastolischen Ausgangswert an.
Faktor zur Korrektur der Vergrößerung durch die Zent raiprojektion Die divergenten Röntgenstrahlen führen zur Vergrößerung der Proj ektionsflächen des linken Ventrikels. Bei einem näherungsweisen Objektabstand (V sin) von 10 cm zum Film
beträgt der Vergrößerungsfaktor 1,25. Von diesem Faktor sind Abweichungen durch unterschiedliche Thoraxtransversaldurchmesser möglich.
Kritik der Methode
Die enddiastolische Fläche wurde als Ausgangswert angenommen und gleich l00% gesetzt. Der prozentuale Anteil der endsystolischen
A=EDF ESF
der enddiastolischen
Bei der Planimetrie der endsystolischen und enddiastolischen Flächen des linken Ventrikels ist zu berücksichtigen, daß die röntgenologischen Proj ektionsflächen endsystolisch eine zu große Fläche vortäuschen, da sie nur die peripheren Grenzen des Veritrikelkavums wiedergeben. Trabekel, Papillarmuskeln und Chordae tendineae bleiben unberück-
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M. Thelen: Uivokardographische Untersuchungen zur Leistungsbeurteilung des linken Ventrikels
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Änderung beziehen sich nur auf die eigenen Befunde; die eigentlichen Normwerte weichen möglicherweise davon ab.
Diskussion Präzise Aussagen über die myokardiale Kontraktionssuffizienz oder -insuffizienz sind aufgrund der Größenbestimmung einzelner Herzabschnitte aus mehreren Gründen schwierig:
Keine der bekannten Meßmethoden liefert unter allen Kammervolumina ist zu berücksichtigen, daß es sich um schnell veränderliche Größen handelt, deren jeweiliger Wert wegen schwankender Untersuchungsbedingungen und -belastungen oft nicht einmal für die momentane Bewertung der Herzfunktion ausreicht. Absolutwerte der Kammervolumina, aber auch die Rdationen der Volumina zueinander variieren schon beim Gesunden in einem weiten Bereich (Kreuzer, 1965 ; Kaltenbach u. Mitarb., 1971 ; Kennedy u. Mitarb., 1966, 1968). Während
die Einzelbestimmungen bei derselben Person nur gering voneinander abweichen, finden sich zwischen den einzelnen
Patienten große Unterschiede. Auch nach Reduktion auf einen Quadratmeter Körperoberfläche differieren die systo-
Abb. 2. 8 J., männlich. Mitralinsuffizienz JO Lävokardiogramm in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich). Konzentrische Kontraktion des linken Ventrikels in beiden Ebenen.
sichtigt. Nach Untersuchungen von Gribbe u. Mitarb. (1959) beträgt der Anteil dieser Strukturen aber 30% des sogenann-
ten Gesamtvolumens des linken Ventrikels. In endsystolischen Phasen werden die Projektionsflächen dagegen eher zu klein bestimmt (Bruns, 1971; Sieg, 1970). Unter Berücksichtigung dieser Fehlermöglichkeiten wurden die Innenkonturen des linken Ventrikels bei allen Patienten in der enddiastolischen Phase mit maximalem Radius umfahren; dagegen war bei der Abschätzung der endsystolischen Projektionsflächen eine optische Interpolation erforderlich, die bei allen Lävokardiogrammen jedoch einheitlich gehalten war, um den relativen Meßfehler konstant zu halten (Abb. 1). Der Fehler durch die planimetrische Messung selbst beträgt bei durchschnittlichen Flächengrößen von 60-80 cm2 + 0,4% (Bruns, 1971). Individuelle Abweichungen vom Korrekturfaktor durch die radiographische Vergrößerung sind mit maximal 16% zu veranschlagen. 5. Normalbefunde Die planimetrierten enddiastolischen
Projektionsflächen
(n = 12) in links seitlicher Auftiahmeposition ergaben ein arithmetisches Mittel von 65 cm2. Nach Berücksichtigung von Korrekturfaktor und einer Standardabweichung von ± 7,2 cm2 wurde eine enddiastolische Fläche von 47-57 cm2 willkürlich als Normbereich festgelegt. Die Auswertung von ¿ (d. h. das Maß der systolischen Ver-
kleinerung gegenüber dem enddiastolischen Ausgangswert)
ergab einen Mittelwert von 56%. Auch hier wurde der Normbereich unter Berücksichtigung der Standardabweichung von ± 8,2% mit 50-60% angenommen. Diese als ,,Normwerte" angegebenen enddiastolischen und endsystolischen Projektionsflächen sowie ihre prozentuale
lischen und diastolischen Volumina mehr als 100%; das relative Schlagvolurnen zeigt Unterschiede von ca. 50%. Diese großen Unterschiede schon beim normalen Herzen wurden in zahlreichen Untersuchungen mit unterschiedlichen Untersuchungstechniken (Angiokardiographie, Indikatorverdünnungsverfahren) immer wieder bestätigt (Rap paport u. Mitarb., 1965; Lüthy u. Mitarb., 1963; Lüthy, 1962; Goriin u. Mitarb., 1964, 1965; Bristow u. Mïtarb., 1964; Hugenhoitz u. Mitarb., 1968). Kennedy (1966) konnte zwischen enddiastolischem Volumen des linken Ventrikels und Körperoberfläche keine statistisch sicherbare Abhängigkeit ermitteln.
Bei chronisch druck- oder volumenbelastetem,
suffi-
zientem linken Ventrikel passen sich die Volumina der Belastung durch Größenzunahme oder Größenabnahme der jeweiligen Situation an. Dadurch wird die Aussagekraft absoluter Ventrikelvolumina noch uneinheitlicher. Eine bessere Beziehung zum Funktionszustand des Myokards ergibt sich aus dem Befund, daß unabhängig von der Größe der Volurnina ihre Relationen zueinander bei suffizientem Myokard relativ konstant sind; d. h. bei suffizientem Myokard wird unabhängig von der Größe der Volumina etwa 50% des enddiastolischen Volumens als Schlagvolumen aus-
geworfen (Kreuzer, 1968); 65-75% nach Angaben von Arvidson (1967). Diese Relation wird noch zusätzlich dadurch bestärkt, daß der Vergleich des angiographisch gemessenen Restblutes mit dem Schlagvolumen zeigt, daß bei suffizientern Herzen das Restblut deutlich kleiner ist als das Schlagvolumen (Schaede u. Thurn, 1956/1958; Kiefer u. Reindeii, 1968; Thurn u. Mitarb., 1964). Bei der Berechnung des enddiastolischen und endsystolischen
Volumens aus Angiographien (Kennedy u. Mitarb., 1966/ 68/70; Sandier u. Dodge, 1968; Kasser u. Kennedy, 1969; Dodge u. Baxiey, 1969; Dodge u. Mitarb., 1966; Arvidson u. Karneli, 1964; Arvidson, 1967; Pech u. Porstmann, 1968) ergeben sich bei der Bestimmung der absoluten Volumina aus den anatomischen Gegebenheiten, dem angewandten geometrischen Modell, dem Auflösungsvermögen des Röntgenbildes, Fehlermöglichkeiten bei der Reproduktion - soweit kineangiokardiographische Aufnahmeverfahren eingesetzt werden -, dem Abzeichnen und Vermessen sowie
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Bedingungen zweifelsfreie Resultate. Bei der Bewertung von
M, Thcleji: Livokardkigraphische Untcrsuchungcci zur Lcisturigsheuri1ung dc' Iiiki, Witrikds
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Abb. 3a-1. 19 J., männlich. Normales CineIävokrdiogramm. (Ausschnitte aus einem Hcrzzyklus). Linksscitliche Aufnahme-
position. Maximale t)iasole (a). Konzentrische systolische Kon-
traktion (h-1).
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M. Thelen: Lävokardiographische Untersuchungen zur Leistungsbeurteilung des linken Ventrikels
der radiographischen Vergrößerung Fehlermöglichkeiten. Der Versuch, aus Änderungen der Ventrikeiprojektions-
Linksinsuffizienz sind. Sie stehen zeitlich vor dem Auftreten
flächen Aussagen über die Kontraktionsfähigkeit des linken Ventrikels und damit über den Funktionszustand des Myokards zu machen, schaltet einen Teil dieser Fehlermöglich-
einer klinischen Symptomatik.
keiten aus. Das geometrische Modell und die radiographische Verprojektion gehen als Hauptfehlerquellen nicht in die Flächenberechnung ein. Durch den Einsatz von Direktaufnahmen entfallen Fehlermöglichkeiten bei Reproduktion
und Ubertragung, da die direkte Vermessung vom Original möglich ist. Als Unsicherheitsfaktoren und Fehlermöglichkeiten bleiben zu berücksichtigen:
pulmonaler Durchblutungsstörungen und dem Nachweis Literatur
Kiefer, H., H. Reindell: Herz- und Ven-
Arvidson, H. Angiocardiographic determination of left ventricular volume and its application. Radiologe 7 (1967)
Leistungsfähigkeit.
Geringe Bildfolge bei der Großbild-Serienangiokardiographie.
Letzteres kann teilweise dadurch ausgeglichen werden, daß die Bildauswahl unter strenger Beachtung der Bewegungsphase des linken Ventrikels im synchron mitgeschriebenen EKG getroffen wird. Um Anderungen der röntgenologischen Proj ektionsflächen in Relation zueinander setzen zu können und Aussagen über den Funktionszustand des Myokards zu machen, ist zu klären, ob die seitliche Projektionsfläche
repräsentativ für den linken Gesamtventrikel ist. Hochfrequenzkinematographische Untersuchungen mit synchroner EKG-Registrierung, die Analyse der Faserstruktur des Myo-
Stuttgart 1968
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Die Größe der Kammervolumina des
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Dodge, H. T., H. Sandier, D. W. Bal-
1956/60/66/69; SandIer u. Mitarb., 1962/65; Miller u. Mitarb., 1964; Rudolph, 1970). Die Annahme einer konzentrischen Kontraktion des linken Ventrikels wird durch postmortale Untersuchungen weiter unterstützt (Kissler, 1973).
significance in heart disease. Amer. J.
Die enddiastolische Fläche ist damit dem enddiastolischen Volumen und die endsystolische Fläche dem Restblut proportional. Wegen der starken momentanen Variabilität der endsystolischen Fläche kann dem Absolutwert nur eine eingeschränkte Aussagefähigkeit zukommen. Eine bessere Beziehung ergibt sich aus dem Verhältnis der enddiastolischen zur endsystolischen Fläche. Die Flächenänderung von der enddiastolischen zur endsystolischen Stellung, ausgedrückt in Prozent, ist unter Zugrundelegung einer konzentrischen Ventrikelkontraktion ein Maß für das Vermögen des Ventrikels, sein enddiastolisches Volumen zu mobilisieren; d. h. für seine Kontraktionsfähigkeit. Die diastolisch/systolische Änderung der seitlichen Projektionsfläche ist damit proportional der Austreibungsfraktion, d. h. dem prozentualen Anteil des Schlagvolumens am enddiastolischen Kammervolumen. Diese ermöglicht eine quantitative Erfassung der Myokardfunktion (Krayenbühl u. Mitarb., 1968; Miller u. Mitarb., 1965; Dodge u. Mitarb., 1966; Bartle u. Sanmarco, 1966). Die Bedeutung dieses Parameters wird dadurch
unterstrichen, daß gestörte Ventrikelkontraktion zusammen
mit intrakardialen Druckabweichungen Frühzeichen der
ihre Beziehung zur Herzinsuffizienz. In: Herzinsuffizienz, Pathophysiologie und Klinik. Thieme, Stuttgart 1968;
rechten Ventrikels unter verschiedenen hämodynamischen Bedingungen. Arch. Kreisl.-Forsch. 48 (1965) 11
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der Ein- und Ausstrombahn folgt einander zeitlich; alle Abschnitte des linken Ventrikels kontrahieren sich in zeitlicher Verschiebung konzentrisch (Puff, 1960/65; Puff u. Klümper, 1960; Green u. Mitarb., 1967; Chapman u. Mitarb., 1958; Gribbe u. Mitarb., 1959; Dodge u. Mitarb.,
repräsentativ für den linken Gesamtventrikel (Abb. 2 u. 3).
Blackmon, H. T. Dodge: Quantitative angiocardiography III. Relationship of left ventricular pressure, volume and mass in aortic valve disease. Circulation 38 (1968) 838
Chapman, C. B., O. Baker, J. Reynolds,
gebnisse der Kineangiokardiographie und auch der Großbild-
Unter dieser Voraussetzung ist die seitliche Projektionsfläche
Kennedy, J. W., R. D. Twiss, J. R.
Kreuzer, H.: Ventrikelvolumina und
tion 14 (1956) 927
des linken Ventrikels nach einem bestimmten raumzeitlichen Plan über die Muskelfasersysteme abläuft. Die Kontraktion
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Herzinsuffizienz,
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Fortschr. Röntgenstr. 122, 1 (1975) 42-47 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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Die Möglichkeit, die Funktion des linken Ventrikels allein aus seitlichen Lävokardiogrammen zu beurteilen, wird untersucht. Der Vergleich planimetrierter enddiastolischer und endsystolischer Flächen zeigt beim suffizienten linken Ventrikel eine Verkleinerung der systolischen Projektionsflächen von 50-60% gegenüber dem enddiastolischen Ausgangswert. Unter der Voraussetzung einer konzentrischen Kontraktion des linken Ventrikels ist diese systolisch/diastolische Flächenverkleinerung proportional der Austreibungsfraktion und bietet ein Maß, die Myokardfunktion quantitativ zu erfassen.
Bei der Diagnostik angeborener oder erworbener Klappenvitien ermöglichen die Methoden der selektiven Lävokardiographie, als Großbild- oder Serienangiographie, morphologische und funktionelle Aussagen. Die Beurteilung der patho-morphologischen Veränderungen der Mitral- und Aortenklappen gelingt am besten im seitlichen Lävokardiogramm. Dasselbe gilt für die graduelle Wertung der Aorten- und Mitralinsuffizienz. Zur funktionellen Beurteilung des linken Ventrikels ist diese Aufnahmeposition nach den bisher gebräuchlichen Auswertverfahren weniger geeignet.
The possibility of evaluating left ventricular function from a lateral laevo-cardiogram has been investigated. A planimetric comparison of the enddiastolic and end-systolic areas of a normal left ventricle shows a 50 to 60% reduction of the systolic area, compared with the diastolic value. Assuming concentric contraction of the left ventricle, the systolic! diastolic reduction in area is proportional to the ejection fraction. This provides a measure for the quantitative evaluation of myocardial (F. St.) function.
Die Möglichkeit, allein aus seitlichen Lävokardiogrammen zahlenmäßig faßbare funktionelle Parameter zu erhalten, soll im folgenden untersucht werden.
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Bei 12 Patienten ohne valvuläre oder myokardiale Herzerkrankung wurden endsystolische und enddiastolische Einzellävokardiogramme ausgewählt. Die Auswahl erfolgte
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Abb. la
Abb. lb
Abb. la und b. 58 J., weiblich. Normales Lävokardiogramm.
jektionsflächen des linken Ventrikels. a) enddiastolische Fläche: 37,8 cm°, b) endsystolische Fläche: 15,6 cm°, Kontraktionsindex: 58,8%, Enddiastolischer Druck: 9 mm Hg.
Linksseitliche Aufnahmeposition mit eingetragenen Meßlinien zur Planimetrie der enddiastolischen und spätsystolischen Pro-
unter Ausschluß von Extrasystolen als Folge der Kontrast-
mittelinjektion oder Irritation des Endokards durch die
Die prozentuale Änderung der endsystolischen gegenüber der enddïastolischen Fläche beträgt:
Katheterspitze. Die Bewegungsphase des linken Ventrikels stand in Korrelation zum synchron geschriebenen Elektrokardiogramm. 2. Planimetrie der enddiastolischen und ends ystolischen Projektionsflächen Die Proj ektionsflächen der enddiastolischen und endsystolischen Lävokardiogramme wurden planimetriert. Die Flächen wurden dreifach vermessen. Der angegebene Meßwert stellt das Mittel dieser Messungen dar. Voraussetzung für die Planimetrie sind einwandfrei kontrastierte linke Ven-
trikel, deren Innenkontur in Systole und Diastole gut abgrenzbar ist. Um Aussagen über die Änderung der Projektionsflächen von Enddiastole zu Endsystole zu machen, wurde die prozentuale
Änderung von enddiastolischer Fläche (EDF) zu endsystolischer Fläche (ESF) ermittelt.
Fläche gegenüber
Fläche ergibt sich aus dem Quotient ESF
EDF
= 100% ESF
EDF
Dabei gibt i\ das prozentuale Ausmaß der systolischen Kammerentleerung gegenüber dem enddiastolischen Ausgangswert an.
Faktor zur Korrektur der Vergrößerung durch die Zent raiprojektion Die divergenten Röntgenstrahlen führen zur Vergrößerung der Proj ektionsflächen des linken Ventrikels. Bei einem näherungsweisen Objektabstand (V sin) von 10 cm zum Film
beträgt der Vergrößerungsfaktor 1,25. Von diesem Faktor sind Abweichungen durch unterschiedliche Thoraxtransversaldurchmesser möglich.
Kritik der Methode
Die enddiastolische Fläche wurde als Ausgangswert angenommen und gleich l00% gesetzt. Der prozentuale Anteil der endsystolischen
A=EDF ESF
der enddiastolischen
Bei der Planimetrie der endsystolischen und enddiastolischen Flächen des linken Ventrikels ist zu berücksichtigen, daß die röntgenologischen Proj ektionsflächen endsystolisch eine zu große Fläche vortäuschen, da sie nur die peripheren Grenzen des Veritrikelkavums wiedergeben. Trabekel, Papillarmuskeln und Chordae tendineae bleiben unberück-
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M. Thelen: Llvokardiographische Untersuchungen zur Leistungsbeurteilung des linken Ventrikels
Fortschr. Röntgenstr. 122, 1
Änderung beziehen sich nur auf die eigenen Befunde; die eigentlichen Normwerte weichen möglicherweise davon ab.
Diskussion Präzise Aussagen über die myokardiale Kontraktionssuffizienz oder -insuffizienz sind aufgrund der Größenbestimmung einzelner Herzabschnitte aus mehreren Gründen schwierig:
Keine der bekannten Meßmethoden liefert unter allen Kammervolumina ist zu berücksichtigen, daß es sich um schnell veränderliche Größen handelt, deren jeweiliger Wert wegen schwankender Untersuchungsbedingungen und -belastungen oft nicht einmal für die momentane Bewertung der Herzfunktion ausreicht. Absolutwerte der Kammervolumina, aber auch die Rdationen der Volumina zueinander variieren schon beim Gesunden in einem weiten Bereich (Kreuzer, 1965 ; Kaltenbach u. Mitarb., 1971 ; Kennedy u. Mitarb., 1966, 1968). Während
die Einzelbestimmungen bei derselben Person nur gering voneinander abweichen, finden sich zwischen den einzelnen
Patienten große Unterschiede. Auch nach Reduktion auf einen Quadratmeter Körperoberfläche differieren die systo-
Abb. 2. 8 J., männlich. Mitralinsuffizienz JO Lävokardiogramm in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich). Konzentrische Kontraktion des linken Ventrikels in beiden Ebenen.
sichtigt. Nach Untersuchungen von Gribbe u. Mitarb. (1959) beträgt der Anteil dieser Strukturen aber 30% des sogenann-
ten Gesamtvolumens des linken Ventrikels. In endsystolischen Phasen werden die Projektionsflächen dagegen eher zu klein bestimmt (Bruns, 1971; Sieg, 1970). Unter Berücksichtigung dieser Fehlermöglichkeiten wurden die Innenkonturen des linken Ventrikels bei allen Patienten in der enddiastolischen Phase mit maximalem Radius umfahren; dagegen war bei der Abschätzung der endsystolischen Projektionsflächen eine optische Interpolation erforderlich, die bei allen Lävokardiogrammen jedoch einheitlich gehalten war, um den relativen Meßfehler konstant zu halten (Abb. 1). Der Fehler durch die planimetrische Messung selbst beträgt bei durchschnittlichen Flächengrößen von 60-80 cm2 + 0,4% (Bruns, 1971). Individuelle Abweichungen vom Korrekturfaktor durch die radiographische Vergrößerung sind mit maximal 16% zu veranschlagen. 5. Normalbefunde Die planimetrierten enddiastolischen
Projektionsflächen
(n = 12) in links seitlicher Auftiahmeposition ergaben ein arithmetisches Mittel von 65 cm2. Nach Berücksichtigung von Korrekturfaktor und einer Standardabweichung von ± 7,2 cm2 wurde eine enddiastolische Fläche von 47-57 cm2 willkürlich als Normbereich festgelegt. Die Auswertung von ¿ (d. h. das Maß der systolischen Ver-
kleinerung gegenüber dem enddiastolischen Ausgangswert)
ergab einen Mittelwert von 56%. Auch hier wurde der Normbereich unter Berücksichtigung der Standardabweichung von ± 8,2% mit 50-60% angenommen. Diese als ,,Normwerte" angegebenen enddiastolischen und endsystolischen Projektionsflächen sowie ihre prozentuale
lischen und diastolischen Volumina mehr als 100%; das relative Schlagvolurnen zeigt Unterschiede von ca. 50%. Diese großen Unterschiede schon beim normalen Herzen wurden in zahlreichen Untersuchungen mit unterschiedlichen Untersuchungstechniken (Angiokardiographie, Indikatorverdünnungsverfahren) immer wieder bestätigt (Rap paport u. Mitarb., 1965; Lüthy u. Mitarb., 1963; Lüthy, 1962; Goriin u. Mitarb., 1964, 1965; Bristow u. Mïtarb., 1964; Hugenhoitz u. Mitarb., 1968). Kennedy (1966) konnte zwischen enddiastolischem Volumen des linken Ventrikels und Körperoberfläche keine statistisch sicherbare Abhängigkeit ermitteln.
Bei chronisch druck- oder volumenbelastetem,
suffi-
zientem linken Ventrikel passen sich die Volumina der Belastung durch Größenzunahme oder Größenabnahme der jeweiligen Situation an. Dadurch wird die Aussagekraft absoluter Ventrikelvolumina noch uneinheitlicher. Eine bessere Beziehung zum Funktionszustand des Myokards ergibt sich aus dem Befund, daß unabhängig von der Größe der Volurnina ihre Relationen zueinander bei suffizientem Myokard relativ konstant sind; d. h. bei suffizientem Myokard wird unabhängig von der Größe der Volumina etwa 50% des enddiastolischen Volumens als Schlagvolumen aus-
geworfen (Kreuzer, 1968); 65-75% nach Angaben von Arvidson (1967). Diese Relation wird noch zusätzlich dadurch bestärkt, daß der Vergleich des angiographisch gemessenen Restblutes mit dem Schlagvolumen zeigt, daß bei suffizientern Herzen das Restblut deutlich kleiner ist als das Schlagvolumen (Schaede u. Thurn, 1956/1958; Kiefer u. Reindeii, 1968; Thurn u. Mitarb., 1964). Bei der Berechnung des enddiastolischen und endsystolischen
Volumens aus Angiographien (Kennedy u. Mitarb., 1966/ 68/70; Sandier u. Dodge, 1968; Kasser u. Kennedy, 1969; Dodge u. Baxiey, 1969; Dodge u. Mitarb., 1966; Arvidson u. Karneli, 1964; Arvidson, 1967; Pech u. Porstmann, 1968) ergeben sich bei der Bestimmung der absoluten Volumina aus den anatomischen Gegebenheiten, dem angewandten geometrischen Modell, dem Auflösungsvermögen des Röntgenbildes, Fehlermöglichkeiten bei der Reproduktion - soweit kineangiokardiographische Aufnahmeverfahren eingesetzt werden -, dem Abzeichnen und Vermessen sowie
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Bedingungen zweifelsfreie Resultate. Bei der Bewertung von
M, Thcleji: Livokardkigraphische Untcrsuchungcci zur Lcisturigsheuri1ung dc' Iiiki, Witrikds
45
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Fortschr. Roatgenstr. 122,1
Abb. 3a-1. 19 J., männlich. Normales CineIävokrdiogramm. (Ausschnitte aus einem Hcrzzyklus). Linksscitliche Aufnahme-
position. Maximale t)iasole (a). Konzentrische systolische Kon-
traktion (h-1).
Fortschr. Rontgenstr. 122, 1
M. Thelen: Lävokardiographische Untersuchungen zur Leistungsbeurteilung des linken Ventrikels
der radiographischen Vergrößerung Fehlermöglichkeiten. Der Versuch, aus Änderungen der Ventrikeiprojektions-
Linksinsuffizienz sind. Sie stehen zeitlich vor dem Auftreten
flächen Aussagen über die Kontraktionsfähigkeit des linken Ventrikels und damit über den Funktionszustand des Myokards zu machen, schaltet einen Teil dieser Fehlermöglich-
einer klinischen Symptomatik.
keiten aus. Das geometrische Modell und die radiographische Verprojektion gehen als Hauptfehlerquellen nicht in die Flächenberechnung ein. Durch den Einsatz von Direktaufnahmen entfallen Fehlermöglichkeiten bei Reproduktion
und Ubertragung, da die direkte Vermessung vom Original möglich ist. Als Unsicherheitsfaktoren und Fehlermöglichkeiten bleiben zu berücksichtigen:
pulmonaler Durchblutungsstörungen und dem Nachweis Literatur
Kiefer, H., H. Reindell: Herz- und Ven-
Arvidson, H. Angiocardiographic determination of left ventricular volume and its application. Radiologe 7 (1967)
Leistungsfähigkeit.
Geringe Bildfolge bei der Großbild-Serienangiokardiographie.
Letzteres kann teilweise dadurch ausgeglichen werden, daß die Bildauswahl unter strenger Beachtung der Bewegungsphase des linken Ventrikels im synchron mitgeschriebenen EKG getroffen wird. Um Anderungen der röntgenologischen Proj ektionsflächen in Relation zueinander setzen zu können und Aussagen über den Funktionszustand des Myokards zu machen, ist zu klären, ob die seitliche Projektionsfläche
repräsentativ für den linken Gesamtventrikel ist. Hochfrequenzkinematographische Untersuchungen mit synchroner EKG-Registrierung, die Analyse der Faserstruktur des Myo-
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1956/60/66/69; SandIer u. Mitarb., 1962/65; Miller u. Mitarb., 1964; Rudolph, 1970). Die Annahme einer konzentrischen Kontraktion des linken Ventrikels wird durch postmortale Untersuchungen weiter unterstützt (Kissler, 1973).
significance in heart disease. Amer. J.
Die enddiastolische Fläche ist damit dem enddiastolischen Volumen und die endsystolische Fläche dem Restblut proportional. Wegen der starken momentanen Variabilität der endsystolischen Fläche kann dem Absolutwert nur eine eingeschränkte Aussagefähigkeit zukommen. Eine bessere Beziehung ergibt sich aus dem Verhältnis der enddiastolischen zur endsystolischen Fläche. Die Flächenänderung von der enddiastolischen zur endsystolischen Stellung, ausgedrückt in Prozent, ist unter Zugrundelegung einer konzentrischen Ventrikelkontraktion ein Maß für das Vermögen des Ventrikels, sein enddiastolisches Volumen zu mobilisieren; d. h. für seine Kontraktionsfähigkeit. Die diastolisch/systolische Änderung der seitlichen Projektionsfläche ist damit proportional der Austreibungsfraktion, d. h. dem prozentualen Anteil des Schlagvolumens am enddiastolischen Kammervolumen. Diese ermöglicht eine quantitative Erfassung der Myokardfunktion (Krayenbühl u. Mitarb., 1968; Miller u. Mitarb., 1965; Dodge u. Mitarb., 1966; Bartle u. Sanmarco, 1966). Die Bedeutung dieses Parameters wird dadurch
unterstrichen, daß gestörte Ventrikelkontraktion zusammen
mit intrakardialen Druckabweichungen Frühzeichen der
ihre Beziehung zur Herzinsuffizienz. In: Herzinsuffizienz, Pathophysiologie und Klinik. Thieme, Stuttgart 1968;
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der Ein- und Ausstrombahn folgt einander zeitlich; alle Abschnitte des linken Ventrikels kontrahieren sich in zeitlicher Verschiebung konzentrisch (Puff, 1960/65; Puff u. Klümper, 1960; Green u. Mitarb., 1967; Chapman u. Mitarb., 1958; Gribbe u. Mitarb., 1959; Dodge u. Mitarb.,
repräsentativ für den linken Gesamtventrikel (Abb. 2 u. 3).
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Unter dieser Voraussetzung ist die seitliche Projektionsfläche
Kennedy, J. W., R. D. Twiss, J. R.
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tion 14 (1956) 927
des linken Ventrikels nach einem bestimmten raumzeitlichen Plan über die Muskelfasersysteme abläuft. Die Kontraktion
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