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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
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TRAVAIL ORIGINAL
L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs Is the stomach a main landmark on the abdominal circumference? Audit of 3 operators A.-C. Laurent ∗, J. Blanc , G. Grangé Maternité Port Royal, groupe hospitalier Cochin—Hôtel-Dieu, AP—HP, 53, avenue de l’Observatoire, 75679 Paris cedex 14, France Rec ¸u le 28 janvier 2015 ; avis du comité de lecture le 27 mai 2015 ; définitivement accepté le 1er juin 2015
MOTS CLÉS Biométries fœtales ; Périmètre abdominal ; Mesure échographique ; Reproductibilité
∗
Résumé But. — L’estimation de poids fœtal dépend essentiellement de la mesure du périmètre abdominal. Les critères de qualité de cette coupe sont standardisés pour minimiser sa variabilité. Parmi eux figure la visualisation de l’estomac sur le cliché. L’objectif de cette étude est d’étudier la présence ou non de l’estomac sur la coupe du périmètre abdominal chez 3 opérateurs différents. Matériel et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective sur 204 clichés d’échographie au deuxième et troisième trimestre de grossesse, réalisés par trois opérateurs, à la maternité Port Royal à Paris en 2013. Sur ces clichés, la présence de l’estomac a été recherchée et les autres critères de qualité ont été vérifiés. Résultats. — Sur les 204 clichés, 166 coupes comprenaient l’estomac (81 %). En étudiant opérateur par opérateur, l’estomac est retrouvé dans respectivement 79 %, 72 % et 98 % des coupes, soit une différence significative entre opérateurs (p = 0,0029). Concernant les critères secondaires, le critère de qualité retrouvé le plus souvent était les callipers et ellipse bien placés (89 %). Conclusion. — Selon la littérature, l’estomac semble être un repère à rechercher. Notre étude montre que la pratique des biométries est différente selon les opérateurs. Si une hiérarchisation des critères de qualité devait être envisagée, l’estomac ne semble pas être le premier critère recherché par certains opérateurs. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-C. Laurent).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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A.-C. Laurent et al.
KEYWORDS Fetal biometry; Abdominal circumference; Ultrasound measurement; Reproducibility
Summary Objectives. — The fetal weight estimation depends largely on the accuracy of abdominal circumference. The quality criteria are standardized to minimize variability and include visualization of the stomach. The objective of this study is to investigate the presence or absence of the stomach on the abdominal circumference for 3 different operators. Material and methods. — We conducted re-reading of 204 ultrasound images in the second and third trimester of pregnancy, performed by three operators, at the maternity Port Royal in Paris in 2013. On these images, the presence of the stomach was sought and other quality criteria were verified. Results. — Among the 204 images, 166 included the stomach (81%). When studying for each of the three operators, there were 79%, 72% and 98% of the stomach into the abdominal circumference, a significant difference between operators (P = 0.0029). Regarding the secondary criteria, the quality criteria found most often were the calipers and well placed ellipse (89%). Conclusion. — According to the previous studies, the stomach seems to be a reference to search. Our study shows variability depending on the different operators. If a hierarchy of quality criteria is to be considered, the stomach does not seem to be the first criterion to search. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La détection anténatale des anomalies de la croissance fœtale est un enjeu de santé publique tant pour le dépistage des fœtus avec un retard de croissance intra-utérin que pour les fœtus macrosomes. De nombreuses décisions d’extraction fœtale sont prises suite aux biométries réalisées par les échographistes. Les opérateurs se doivent donc d’être attentifs à la qualité de mesure des clichés lors des échographies de dépistage selon les critères du CTE repris par les RPC du CNGOF 2013 [1]. La coupe du périmètre abdominal est une coupe transversale qui répond à des critères anatomiques précis. Sa précision de mesure est fondamentale car elle participe de fac ¸on majoritaire à l’estimation de poids fœtal [2]. Le comité technique d’échographie franc ¸ais (CTE) [3] dans son rapport de 2005 sur l’échographie du deuxième et du troisième trimestre reconnaît la coupe du périmètre abdominal comme un élément devant obligatoirement figurer dans le compte rendu de l’échographie mais ne précise pas ses critères de qualité de mesure. Seul figure un schéma comprenant l’estomac. Puis, le Comité franc ¸ais d’échographie fœtale (CFEF) [4] publie en 2006 des courbes en utilisant les critères de qualité décrits par Campbell et Wilkin [5] en 1975 : un plan circulaire juste au-dessus du niveau de l’insertion du cordon ombilical. Pour la coupe du périmètre abdominal, les 6 critères des RPC 2013 [1] sont : • une coupe axiale et symétrique, visualisant les deux ou trois dernières côtes ; • au niveau des surrénales, au-dessus des reins et en dessous des poumons, ces structures ne devant pas être visibles ; • passage par le sinus porte qui est l’abouchement de la veine ombilicale dans la veine porte ; • coupe occupant les 2/3 de l’image ; • classiquement, l’estomac est visible ; • l’ellipse est positionnée sur la surface cutanée.
La visualisation de l’estomac sur cette coupe est fréquente, mais le caractère obligatoire de sa présence comme critère de qualité est discuté par les échographistes dans la pratique quotidienne. L’International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) [6] propose en 2011 un consensus sur l’échographie prénatale de dépistage. Concernant les biométries et particulièrement la coupe du périmètre abdominal, elle recommande une coupe transverse, la plus circulaire possible avec la veine ombilicale au niveau du sinus porte, la visualisation de l’estomac, et l’absence de reins. Le placement des callipers doit s’effectuer à l’extérieur de la ligne de la peau. La faisabilité d’un score de qualité pour les biométries au second trimestre a déjà été étudiée notamment dans l’étude de Salomon et al. [7] publiée en 2006. Cette étude reprend les clichés de quatre opérateurs ayant réalisé des mesures de biométries fœtales (périmètre abdominal, longueur fémorale, diamètre bipariétal, périmètre crânien) entre 20 et 24 semaines d’aménorrhée. Vingt-cinq clichés de chaque biométrie ont été sélectionnés arbitrairement pour chaque opérateur soit 300 images au total, et ont été relus par trois opérateurs expérimentés. Chaque cliché était d’abord analysé subjectivement puis selon un score avec des critères, dont six étaient étudiés pour le périmètre abdominal : image symétrique, présence de l’estomac, présence du sinus porte, reins non visibles, coupe de l’abdomen occupant plus de la moitié de l’image, callipers et ellipse correctement placés. La distribution des scores pour les différents critères et le jugement subjectif étaient semblables entre les différents observateurs. Cette étude suggère la reproductibilité des critères utilisés dans ce score, c’est pourquoi nous avons décidé d’utiliser ces six critères pour analyser les clichés de coupe de périmètre abdominal dans notre étude en tant que critères secondaires. L’objectif de cette étude est d’étudier la présence ou non de l’estomac, sur les clichés de coupe du périmètre abdominal aux échographies du deuxième et troisième trimestre de grossesse afin de savoir si les opérateurs le considèrent comme un critère majeur à rechercher.
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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Estomac dans la coupe du périmètre abdominal
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Matériel et méthodes Il s’agissait d’une étude monocentrique, réalisée de fac ¸on rétrospective, sur deux mois consécutifs au début de l’année 2013, à la maternité Port Royal à Paris. Tous les clichés de la coupe du périmètre abdominal au deuxième et troisième trimestre de grossesse ont été repris sur cette période. La relecture des clichés a été effectuée directement sur l’échographe Toshiba Applio 400 mis en service en 2012. Les trois échographistes, ayant réalisé la majorité des clichés sur cet échographe, étaient deux médecins et une sagefemme, tous titulaires du diplôme national d’échographie. L’opérateur ayant réalisé l’échographie n’était pas connu au moment de la relecture des clichés. Les critères d’inclusion étaient les suivants : uniquement les singletons, d’âge gestationnel ≥ 20 semaines d’aménorrhée (SA). Les critères d’exclusion étaient : les fœtus avec une morphologie anormale afin de ne garder que les clichés correspondant à une échographie standard de dépistage et d’éliminer les échographies de diagnostic de seconde intention. Le critère de jugement principal était la présence de l’estomac, définie par une image anéchogène située à gauche sur la coupe du périmètre abdominal, évalué pour toute la population, puis analysé par opérateur. Les critères secondaires étudiés étaient les critères de qualité suivants : périmètre abdominal (en mm) afin de vérifier la concordance avec une échographie du deuxième et troisième trimestre de grossesse, coupe axiale (visualisation d’une vertèbre et côtes) et symétrique, présence de la surrénale, présence du sinus porte, absence de reins ou poumons visibles, agrandissement d’au moins 2/3 de l’image, callipers et ellipse correctement placés, jugement subjectif de l’image (notée 1 si le cliché semblait de bonne qualité, 0 sinon). Les autres données recueillies étaient la quantité de liquide amniotique, la présentation (céphalique, transverse, podalique), la position du dos (antérieur, postérieur, droit ou gauche), la localisation placentaire, le nom de l’opérateur ayant réalisé l’échographie, la date de réalisation de l’échographie, l’âge gestationnel, et l’indication de l’examen afin de sélectionner uniquement les examens de dépistage. Les données annexes à l’image étaient recueillies sur le logiciel de données DIAMM. Le traitement et l’analyse des données ont été réalisés en utilisant le tableur Microsoft Excel. Les comparaisons de moyennes ont été réalisées à l’aide du test de Student et celles des valeurs qualitatives par le test du Chi2 . Une valeur de p strictement inférieure à 0,05 a été retenue comme significative.
Résultats Sur les deux mois étudiés, 204 clichés ont été sélectionnés. Sur les 204 coupes de périmètre abdominal étudiées, 166 coupes comprenaient l’estomac soit 81 % des cas. En comparant par opérateur, l’estomac était visualisé respectivement dans 79 %, 72 % et 98 % des cas (Fig. 1) soit une différence significative entre les opérateurs (p = 0,0029). Parmi les autres critères étudiés (Tableau 1), la quantité de liquide amniotique et la présentation du fœtus, qui auraient pu faire varier la qualité de mesure du périmètre
Figure 1 Critère principal : visualisation de l’estomac dans la coupe du périmètre abdominal selon les opérateurs. Main criterion: visualization of the stomach in the abdominal circumference according to operators.
abdominal, n’étaient pas différentes entre les opérateurs. Seule la localisation placentaire variait de fac ¸on significative avec une majorité de placentas antérieurs pour les opérateurs 2 et 3, et plus de placentas postérieurs pour l’opérateur 1. La répartition des âges gestationnels par opérateur était identique soit entre 20 SA et 39 SA. Concernant les critères de jugement secondaires (Tableau 2), le critère de qualité retrouvé le plus souvent était les callipers et ellipse bien placés (89 %) avec une différence significative selon les opérateurs (p = 0,0007). Ensuite, était retrouvée la visualisation du sinus porte (70 %) sans différence entre les opérateurs (p = 0,35). L’agrandissement de l’image au 2/3 était retrouvé dans 69 % des cas avec une différence selon les opérateurs (p = 0,019) et, la coupe était axiale et symétrique dans 66 % des cas (p = 0,86). La surrénale était visualisée dans 46 % des cas (p = 0,27). L’absence de reins ou poumons visualisés était retrouvée dans 47 % des cas (p = 0,094). Enfin, l’image était subjectivement notée comme de bonne qualité dans 55 % des cas et significativement différente selon les opérateurs (p = 0,006).
Discussion Dans notre étude, les opérateurs étaient deux médecins (un chef de clinique [opérateur 3], un médecin senior [opérateur 2]) et une sage-femme (opérateur 1). En interrogeant chacun des trois opérateurs, il est ressorti que l’opérateur no 3 recherchait systématiquement l’estomac, expliquant l’absence de l’estomac sur une seule de ses coupes. Les deux autres opérateurs ne recherchaient pas systématiquement sa présence. Pour l’opérateur no 2, la priorité était donnée à la symétrie, puis à la recherche de la surrénale et ensuite au sinus porte alors que pour l’opérateur no 3, l’estomac était la priorité puis le sinus porte et la surrénale. Par conséquent, il serait intéressant de connaître les pratiques des échographistes notamment sur le (ou les) critère(s) de qualité principal qu’ils recherchent en mesurant le périmètre abdominal. Quel critère de qualité est privilégié ? Existe-t-il une hiérarchisation de leurs critères de qualité de la coupe
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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A.-C. Laurent et al. Tableau 1 Caractéristiques échographiques. Sonographic features. Au total (n = 204)
Opérateur l (n = 104)
Opérateur 2 (n = 54)
Opérateur 3 (n = 46)
Quantité de LA Normale Oligoamnios Anamnios Excès de liquide
199 (97 %) 3 (1 %) 1 (0,5 %) 1 (0,5 %)
103 (99 %) 1 (1 %) 0 0
51 (94 %) 2 (4 %) 1 (2 %) 0
45 (98 %) 0 0 1 (2 %)
Présentation Céphalique Transverse Podalique
150 (73 %) 9 (5 %) 45 (22 %)
78 (75 %) 2 (2 %) 24 (23 %)
36 (67 %) 5 (9 %) 13 (24 %)
36 (78 %) 2 (4 %) 8 (18 %)
Position du dos Antérieur Postérieur Latéral
23 (2 %) 13 (6 %) 168 (82 %)
13 (12,5 %) 3 (3 %) 88 (84,5 %)
7 (13 %) 6 (11 %) 41 (76 %)
3 (6 %) 4 (9 %) 39 (85 %)
Position du placenta Antérieur Postérieur Fundique Latéral
88 (43 %) 85 (42 %) 24 (12 %) 7 (3 %)
36 (35 %) 45 (43 %) 18 (17 %) 5 (5 %)
29 (54 %) 24 (44 %) 0 1 (2 %)
23 (50 %) 16 (35 %) 6 (13 %) 1 (2 %)
Valeurs des périmètres abdominaux (mm) Moyenne Médiane Répartition âge gestationnel
239 249,5 20—38 SA + 6 j
240,7 258 20—38 SA + 6 j
234,7 226 20—38 SA + 4 j
240,6 259 21—37 SA + 6 j
p 0,17
0,13
0,21
0,023
LA : liquide amniotique ; SA : semaines d’aménorrhée.
du périmètre abdominal ? Les critères de qualité ont-ils un poids différent selon le terme de l’échographie ? Dans notre étude, l’appréciation subjective est positive pour seulement 39,5 % des clichés de l’opérateur 3, opérateur pour lequel on retrouve 98 % d’estomac dans ses coupes ; alors qu’elle est positive dans 57 % et 68,5 % des cas pour les opérateurs 1 et 2, ayant moins souvent l’estomac retrouvé dans leurs coupes. L’estomac semble donc être un critère de qualité mais pas le premier à rechercher si une hiérarchisation doit être faite. S’il est peu volumineux au moment de l’examen, il sera forcément absent de la coupe même si celle-ci est parfaite et comprend tous les autres critères de qualité (Fig. 2).
Dans la littérature, la variabilité entre observateurs a été étudiée par Sarris et al. [8] avec une étude reprenant 175 échographies entre 14 et 41 SA, de fac ¸on prospective, la variabilité intra- et inter-observateur augmentait lorsque l’âge gestationnel augmentait mais la différence entre observateurs n’était que de 8,9 % pour le périmètre abdominal et cette variabilité était principalement due au placement des callipers. En vue d’une étude internationale évaluant la croissance fœtale [9], Sarris et al. [10] ont également publié une étude de standardisation des mesures de biométries pour tenter de réduire la variabilité inter-observateur. Ils ont formé neuf échographistes lors de sessions
Tableau 2 Autres critères de qualité de la coupe du périmètre abdominal. Other quality criteria in the abdominal circumference. Au total (n = 204) Coupe axiale Surrénale vue Sinus porte vu Absence de reins et poumons Agrandissement 2/3 Callipers et ellipse bien placés Appréciation subjective
135 94 144 96 141 182 113
(66 %) (46 %) (70 %) (47 %) (69 %) (89 %) (55 %)
Opérateur 1 (n = 104) 68 45 76 46 70 97 59
(65 %) (43 %) (73 %) (44 %) (67 %) (93 %) (57 %)
Opérateur 2 (n = 54) 35 23 34 22 32 51 37
(65 %) (42 %) (63 %) (41 %) (59 %) (94 %) (68,5 %)
Opérateur 3 (n = 46) 32 26 34 28 39 34 17
(69,5 %) (56,5 %) (74 %) (61 %) (85 %) (74 %) (39,5 %)
p 0,86 0,27 0,35 0,094 0,019 0,0007 0,006
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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Estomac dans la coupe du périmètre abdominal
Figure 2 Coupe du périmètre abdominal, avec visualisation de l’estomac (a) et sans visualisation de l’estomac (b) Abdominal circumference with the stomach (a), and without the stomach (b).
théoriques et pratiques, et leur ont ensuite demandé de réaliser ces biométries entre 20 et 37 SA. La coupe du périmètre abdominal devait faire apparaître l’estomac dans les critères de qualité. Ce processus a été répété trois fois. Une réduction significative de la variabilité inter-observateur était retrouvée pour le périmètre céphalique, le périmètre abdominal et la longueur du fémur entre la première et la troisième échographie (médiane Z-scores, 0,46 et 0,24, p = 0,005). Une réduction de la variance a également été observée (p < 0,001). Ces résultats montrent que même pour un échographiste expérimenté, la standardisation des mesures de biométries améliore les résultats. La qualité de mesure des biométries fœtales a été évaluée par Dudley et Chapman [11] en 2002 par une étude réalisée en Angleterre, reprenant 600 clichés de chaque biométrie (périmètre abdominal, diamètre bipariétal et périmètre céphalique) dans six centres, au deuxième
5 et troisième trimestre de grossesse. Ces clichés étaient ensuite notés selon des critères de qualité : agrandissement de l’image, bon positionnement des callipers, alignement antéro-postérieur correct (une vertèbre ronde et veine ombilicale, et si rein vu uniquement sur son pôle supérieur), alignement latéral correct (colonne vertébrale, côtes), repères (estomac, veine ombilicale) et angle par rapport à la sonde. Dans cette étude, 60 % des mesures de périmètre abdominal remplissaient tous les critères de qualité contre 89 % pour le diamètre bipariétal et 87 % pour le périmètre céphalique. La lecture de ce travail sous-entend que les critères de qualité du périmètre abdominal sont moins faciles à reconnaître que ceux du diamètre bipariétal et du périmètre céphalique et que nous devons tenter d’améliorer nos pratiques notamment en standardisant les critères de cette coupe et en effectuant des audits. D’autres études ont étudié les variabilités entre observateurs concernant les biométries fœtales [12,13] et tendent en faveur d’une variabilité plutôt faible entre opérateurs. Concernant les critères de qualité de mesure, il est intéressant d’étudier la méthodologie utilisée pour la construction des courbes des biométries fœtales. Plusieurs études [14—16] ont utilisé comme repères : la veine ombilicale dans son tiers antérieur et l’estomac dans la même coupe dans un plan perpendiculaire à la colonne vertébrale et à l’aorte descendante postérieure. Plus récemment, l’étude multicentrique INTERGROWTH-21st project [9,17] a défini avec une méthodologie précise les biométries fœtales dont le périmètre abdominal. Il s’agissait d’une coupe transversale le plus près possible de la veine ombilicale dans sa partie antérieure (au niveau du sinus porte), avec la bulle de l’estomac visible, sans effectuer trop de pression avec la sonde. L’abdomen devait représenter au moins 30 % de l’image, la colonne vertébrale étant à la position 3 heures ou 9 heures pour éviter un cône d’ombre ; les reins et la vessie devaient être absents et le contour de l’ellipse devait être placé sur le bord extérieur de l’abdomen. La limite principale de notre étude est liée au fait que l’opérateur au moment de la réalisation de son cliché avait une vision dynamique qui lui permettait probablement de visualiser certaines structures anatomiques dont la présence n’a pas été retrouvée sur les clichés statiques, repris a posteriori. Ils n’avaient pas été prévenus de ce travail. Lorsque la surrénale était mal visualisée, elle était cotée absente. De la même fac ¸on, lors d’un doute sur la visualisation de poumons ou de rein sur la coupe, l’item était coté « présence de poumons ou reins ». Cette cotation explique le faible pourcentage de 47 % de coupe sans reins ni poumons visibles. De plus, il existe probablement des clichés dans lesquels le cône d’ombre de la côte masquait la visualisation de la surrénale, de l’estomac ou du sinus porte. Ces résultats montrent qu’il est difficile de faire apparaître sur une seule coupe tous les critères de qualité, pourtant standardisés. L’exemple du score de Herman [18] utilisé pour la clarté nucale au premier trimestre montre que l’utilisation d’un score peut amener à une cotation utilisable reproductible par des opérateurs même peu expérimentés en hiérarchisant les critères de qualité, idéalement tous présents.
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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Conclusion Notre étude, en accord avec d’autres dans la littérature [8,11], montre que la pratique des biométries est différente selon les opérateurs. Si nous nous basons sur l’appréciation subjective des clichés, ceux provenant des opérateurs retrouvant le moins souvent l’estomac dans leurs coupes ont les meilleures appréciations subjectives. Nos résultats semblent montrer que l’estomac est un critère secondaire à rechercher. Il pourrait donc être envisagé d’utiliser un score pour la coupe du périmètre abdominal en hiérarchisant ces critères de qualité, afin de diminuer la variabilité entre les opérateurs et d’améliorer la précision et la reproductibilité de nos mesures. Dans cette optique, il serait intéressant de réaliser une étude multicentrique prospective observant la variabilité inter-observateur et d’évaluer la pertinence de la présence de l’estomac.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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MOTS CLÉS Biométries fœtales ; Périmètre abdominal ; Mesure échographique ; Reproductibilité
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Résumé But. — L’estimation de poids fœtal dépend essentiellement de la mesure du périmètre abdominal. Les critères de qualité de cette coupe sont standardisés pour minimiser sa variabilité. Parmi eux figure la visualisation de l’estomac sur le cliché. L’objectif de cette étude est d’étudier la présence ou non de l’estomac sur la coupe du périmètre abdominal chez 3 opérateurs différents. Matériel et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective sur 204 clichés d’échographie au deuxième et troisième trimestre de grossesse, réalisés par trois opérateurs, à la maternité Port Royal à Paris en 2013. Sur ces clichés, la présence de l’estomac a été recherchée et les autres critères de qualité ont été vérifiés. Résultats. — Sur les 204 clichés, 166 coupes comprenaient l’estomac (81 %). En étudiant opérateur par opérateur, l’estomac est retrouvé dans respectivement 79 %, 72 % et 98 % des coupes, soit une différence significative entre opérateurs (p = 0,0029). Concernant les critères secondaires, le critère de qualité retrouvé le plus souvent était les callipers et ellipse bien placés (89 %). Conclusion. — Selon la littérature, l’estomac semble être un repère à rechercher. Notre étude montre que la pratique des biométries est différente selon les opérateurs. Si une hiérarchisation des critères de qualité devait être envisagée, l’estomac ne semble pas être le premier critère recherché par certains opérateurs. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-C. Laurent).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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A.-C. Laurent et al.
KEYWORDS Fetal biometry; Abdominal circumference; Ultrasound measurement; Reproducibility
Summary Objectives. — The fetal weight estimation depends largely on the accuracy of abdominal circumference. The quality criteria are standardized to minimize variability and include visualization of the stomach. The objective of this study is to investigate the presence or absence of the stomach on the abdominal circumference for 3 different operators. Material and methods. — We conducted re-reading of 204 ultrasound images in the second and third trimester of pregnancy, performed by three operators, at the maternity Port Royal in Paris in 2013. On these images, the presence of the stomach was sought and other quality criteria were verified. Results. — Among the 204 images, 166 included the stomach (81%). When studying for each of the three operators, there were 79%, 72% and 98% of the stomach into the abdominal circumference, a significant difference between operators (P = 0.0029). Regarding the secondary criteria, the quality criteria found most often were the calipers and well placed ellipse (89%). Conclusion. — According to the previous studies, the stomach seems to be a reference to search. Our study shows variability depending on the different operators. If a hierarchy of quality criteria is to be considered, the stomach does not seem to be the first criterion to search. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La détection anténatale des anomalies de la croissance fœtale est un enjeu de santé publique tant pour le dépistage des fœtus avec un retard de croissance intra-utérin que pour les fœtus macrosomes. De nombreuses décisions d’extraction fœtale sont prises suite aux biométries réalisées par les échographistes. Les opérateurs se doivent donc d’être attentifs à la qualité de mesure des clichés lors des échographies de dépistage selon les critères du CTE repris par les RPC du CNGOF 2013 [1]. La coupe du périmètre abdominal est une coupe transversale qui répond à des critères anatomiques précis. Sa précision de mesure est fondamentale car elle participe de fac ¸on majoritaire à l’estimation de poids fœtal [2]. Le comité technique d’échographie franc ¸ais (CTE) [3] dans son rapport de 2005 sur l’échographie du deuxième et du troisième trimestre reconnaît la coupe du périmètre abdominal comme un élément devant obligatoirement figurer dans le compte rendu de l’échographie mais ne précise pas ses critères de qualité de mesure. Seul figure un schéma comprenant l’estomac. Puis, le Comité franc ¸ais d’échographie fœtale (CFEF) [4] publie en 2006 des courbes en utilisant les critères de qualité décrits par Campbell et Wilkin [5] en 1975 : un plan circulaire juste au-dessus du niveau de l’insertion du cordon ombilical. Pour la coupe du périmètre abdominal, les 6 critères des RPC 2013 [1] sont : • une coupe axiale et symétrique, visualisant les deux ou trois dernières côtes ; • au niveau des surrénales, au-dessus des reins et en dessous des poumons, ces structures ne devant pas être visibles ; • passage par le sinus porte qui est l’abouchement de la veine ombilicale dans la veine porte ; • coupe occupant les 2/3 de l’image ; • classiquement, l’estomac est visible ; • l’ellipse est positionnée sur la surface cutanée.
La visualisation de l’estomac sur cette coupe est fréquente, mais le caractère obligatoire de sa présence comme critère de qualité est discuté par les échographistes dans la pratique quotidienne. L’International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) [6] propose en 2011 un consensus sur l’échographie prénatale de dépistage. Concernant les biométries et particulièrement la coupe du périmètre abdominal, elle recommande une coupe transverse, la plus circulaire possible avec la veine ombilicale au niveau du sinus porte, la visualisation de l’estomac, et l’absence de reins. Le placement des callipers doit s’effectuer à l’extérieur de la ligne de la peau. La faisabilité d’un score de qualité pour les biométries au second trimestre a déjà été étudiée notamment dans l’étude de Salomon et al. [7] publiée en 2006. Cette étude reprend les clichés de quatre opérateurs ayant réalisé des mesures de biométries fœtales (périmètre abdominal, longueur fémorale, diamètre bipariétal, périmètre crânien) entre 20 et 24 semaines d’aménorrhée. Vingt-cinq clichés de chaque biométrie ont été sélectionnés arbitrairement pour chaque opérateur soit 300 images au total, et ont été relus par trois opérateurs expérimentés. Chaque cliché était d’abord analysé subjectivement puis selon un score avec des critères, dont six étaient étudiés pour le périmètre abdominal : image symétrique, présence de l’estomac, présence du sinus porte, reins non visibles, coupe de l’abdomen occupant plus de la moitié de l’image, callipers et ellipse correctement placés. La distribution des scores pour les différents critères et le jugement subjectif étaient semblables entre les différents observateurs. Cette étude suggère la reproductibilité des critères utilisés dans ce score, c’est pourquoi nous avons décidé d’utiliser ces six critères pour analyser les clichés de coupe de périmètre abdominal dans notre étude en tant que critères secondaires. L’objectif de cette étude est d’étudier la présence ou non de l’estomac, sur les clichés de coupe du périmètre abdominal aux échographies du deuxième et troisième trimestre de grossesse afin de savoir si les opérateurs le considèrent comme un critère majeur à rechercher.
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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Estomac dans la coupe du périmètre abdominal
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Matériel et méthodes Il s’agissait d’une étude monocentrique, réalisée de fac ¸on rétrospective, sur deux mois consécutifs au début de l’année 2013, à la maternité Port Royal à Paris. Tous les clichés de la coupe du périmètre abdominal au deuxième et troisième trimestre de grossesse ont été repris sur cette période. La relecture des clichés a été effectuée directement sur l’échographe Toshiba Applio 400 mis en service en 2012. Les trois échographistes, ayant réalisé la majorité des clichés sur cet échographe, étaient deux médecins et une sagefemme, tous titulaires du diplôme national d’échographie. L’opérateur ayant réalisé l’échographie n’était pas connu au moment de la relecture des clichés. Les critères d’inclusion étaient les suivants : uniquement les singletons, d’âge gestationnel ≥ 20 semaines d’aménorrhée (SA). Les critères d’exclusion étaient : les fœtus avec une morphologie anormale afin de ne garder que les clichés correspondant à une échographie standard de dépistage et d’éliminer les échographies de diagnostic de seconde intention. Le critère de jugement principal était la présence de l’estomac, définie par une image anéchogène située à gauche sur la coupe du périmètre abdominal, évalué pour toute la population, puis analysé par opérateur. Les critères secondaires étudiés étaient les critères de qualité suivants : périmètre abdominal (en mm) afin de vérifier la concordance avec une échographie du deuxième et troisième trimestre de grossesse, coupe axiale (visualisation d’une vertèbre et côtes) et symétrique, présence de la surrénale, présence du sinus porte, absence de reins ou poumons visibles, agrandissement d’au moins 2/3 de l’image, callipers et ellipse correctement placés, jugement subjectif de l’image (notée 1 si le cliché semblait de bonne qualité, 0 sinon). Les autres données recueillies étaient la quantité de liquide amniotique, la présentation (céphalique, transverse, podalique), la position du dos (antérieur, postérieur, droit ou gauche), la localisation placentaire, le nom de l’opérateur ayant réalisé l’échographie, la date de réalisation de l’échographie, l’âge gestationnel, et l’indication de l’examen afin de sélectionner uniquement les examens de dépistage. Les données annexes à l’image étaient recueillies sur le logiciel de données DIAMM. Le traitement et l’analyse des données ont été réalisés en utilisant le tableur Microsoft Excel. Les comparaisons de moyennes ont été réalisées à l’aide du test de Student et celles des valeurs qualitatives par le test du Chi2 . Une valeur de p strictement inférieure à 0,05 a été retenue comme significative.
Résultats Sur les deux mois étudiés, 204 clichés ont été sélectionnés. Sur les 204 coupes de périmètre abdominal étudiées, 166 coupes comprenaient l’estomac soit 81 % des cas. En comparant par opérateur, l’estomac était visualisé respectivement dans 79 %, 72 % et 98 % des cas (Fig. 1) soit une différence significative entre les opérateurs (p = 0,0029). Parmi les autres critères étudiés (Tableau 1), la quantité de liquide amniotique et la présentation du fœtus, qui auraient pu faire varier la qualité de mesure du périmètre
Figure 1 Critère principal : visualisation de l’estomac dans la coupe du périmètre abdominal selon les opérateurs. Main criterion: visualization of the stomach in the abdominal circumference according to operators.
abdominal, n’étaient pas différentes entre les opérateurs. Seule la localisation placentaire variait de fac ¸on significative avec une majorité de placentas antérieurs pour les opérateurs 2 et 3, et plus de placentas postérieurs pour l’opérateur 1. La répartition des âges gestationnels par opérateur était identique soit entre 20 SA et 39 SA. Concernant les critères de jugement secondaires (Tableau 2), le critère de qualité retrouvé le plus souvent était les callipers et ellipse bien placés (89 %) avec une différence significative selon les opérateurs (p = 0,0007). Ensuite, était retrouvée la visualisation du sinus porte (70 %) sans différence entre les opérateurs (p = 0,35). L’agrandissement de l’image au 2/3 était retrouvé dans 69 % des cas avec une différence selon les opérateurs (p = 0,019) et, la coupe était axiale et symétrique dans 66 % des cas (p = 0,86). La surrénale était visualisée dans 46 % des cas (p = 0,27). L’absence de reins ou poumons visualisés était retrouvée dans 47 % des cas (p = 0,094). Enfin, l’image était subjectivement notée comme de bonne qualité dans 55 % des cas et significativement différente selon les opérateurs (p = 0,006).
Discussion Dans notre étude, les opérateurs étaient deux médecins (un chef de clinique [opérateur 3], un médecin senior [opérateur 2]) et une sage-femme (opérateur 1). En interrogeant chacun des trois opérateurs, il est ressorti que l’opérateur no 3 recherchait systématiquement l’estomac, expliquant l’absence de l’estomac sur une seule de ses coupes. Les deux autres opérateurs ne recherchaient pas systématiquement sa présence. Pour l’opérateur no 2, la priorité était donnée à la symétrie, puis à la recherche de la surrénale et ensuite au sinus porte alors que pour l’opérateur no 3, l’estomac était la priorité puis le sinus porte et la surrénale. Par conséquent, il serait intéressant de connaître les pratiques des échographistes notamment sur le (ou les) critère(s) de qualité principal qu’ils recherchent en mesurant le périmètre abdominal. Quel critère de qualité est privilégié ? Existe-t-il une hiérarchisation de leurs critères de qualité de la coupe
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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A.-C. Laurent et al. Tableau 1 Caractéristiques échographiques. Sonographic features. Au total (n = 204)
Opérateur l (n = 104)
Opérateur 2 (n = 54)
Opérateur 3 (n = 46)
Quantité de LA Normale Oligoamnios Anamnios Excès de liquide
199 (97 %) 3 (1 %) 1 (0,5 %) 1 (0,5 %)
103 (99 %) 1 (1 %) 0 0
51 (94 %) 2 (4 %) 1 (2 %) 0
45 (98 %) 0 0 1 (2 %)
Présentation Céphalique Transverse Podalique
150 (73 %) 9 (5 %) 45 (22 %)
78 (75 %) 2 (2 %) 24 (23 %)
36 (67 %) 5 (9 %) 13 (24 %)
36 (78 %) 2 (4 %) 8 (18 %)
Position du dos Antérieur Postérieur Latéral
23 (2 %) 13 (6 %) 168 (82 %)
13 (12,5 %) 3 (3 %) 88 (84,5 %)
7 (13 %) 6 (11 %) 41 (76 %)
3 (6 %) 4 (9 %) 39 (85 %)
Position du placenta Antérieur Postérieur Fundique Latéral
88 (43 %) 85 (42 %) 24 (12 %) 7 (3 %)
36 (35 %) 45 (43 %) 18 (17 %) 5 (5 %)
29 (54 %) 24 (44 %) 0 1 (2 %)
23 (50 %) 16 (35 %) 6 (13 %) 1 (2 %)
Valeurs des périmètres abdominaux (mm) Moyenne Médiane Répartition âge gestationnel
239 249,5 20—38 SA + 6 j
240,7 258 20—38 SA + 6 j
234,7 226 20—38 SA + 4 j
240,6 259 21—37 SA + 6 j
p 0,17
0,13
0,21
0,023
LA : liquide amniotique ; SA : semaines d’aménorrhée.
du périmètre abdominal ? Les critères de qualité ont-ils un poids différent selon le terme de l’échographie ? Dans notre étude, l’appréciation subjective est positive pour seulement 39,5 % des clichés de l’opérateur 3, opérateur pour lequel on retrouve 98 % d’estomac dans ses coupes ; alors qu’elle est positive dans 57 % et 68,5 % des cas pour les opérateurs 1 et 2, ayant moins souvent l’estomac retrouvé dans leurs coupes. L’estomac semble donc être un critère de qualité mais pas le premier à rechercher si une hiérarchisation doit être faite. S’il est peu volumineux au moment de l’examen, il sera forcément absent de la coupe même si celle-ci est parfaite et comprend tous les autres critères de qualité (Fig. 2).
Dans la littérature, la variabilité entre observateurs a été étudiée par Sarris et al. [8] avec une étude reprenant 175 échographies entre 14 et 41 SA, de fac ¸on prospective, la variabilité intra- et inter-observateur augmentait lorsque l’âge gestationnel augmentait mais la différence entre observateurs n’était que de 8,9 % pour le périmètre abdominal et cette variabilité était principalement due au placement des callipers. En vue d’une étude internationale évaluant la croissance fœtale [9], Sarris et al. [10] ont également publié une étude de standardisation des mesures de biométries pour tenter de réduire la variabilité inter-observateur. Ils ont formé neuf échographistes lors de sessions
Tableau 2 Autres critères de qualité de la coupe du périmètre abdominal. Other quality criteria in the abdominal circumference. Au total (n = 204) Coupe axiale Surrénale vue Sinus porte vu Absence de reins et poumons Agrandissement 2/3 Callipers et ellipse bien placés Appréciation subjective
135 94 144 96 141 182 113
(66 %) (46 %) (70 %) (47 %) (69 %) (89 %) (55 %)
Opérateur 1 (n = 104) 68 45 76 46 70 97 59
(65 %) (43 %) (73 %) (44 %) (67 %) (93 %) (57 %)
Opérateur 2 (n = 54) 35 23 34 22 32 51 37
(65 %) (42 %) (63 %) (41 %) (59 %) (94 %) (68,5 %)
Opérateur 3 (n = 46) 32 26 34 28 39 34 17
(69,5 %) (56,5 %) (74 %) (61 %) (85 %) (74 %) (39,5 %)
p 0,86 0,27 0,35 0,094 0,019 0,0007 0,006
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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Estomac dans la coupe du périmètre abdominal
Figure 2 Coupe du périmètre abdominal, avec visualisation de l’estomac (a) et sans visualisation de l’estomac (b) Abdominal circumference with the stomach (a), and without the stomach (b).
théoriques et pratiques, et leur ont ensuite demandé de réaliser ces biométries entre 20 et 37 SA. La coupe du périmètre abdominal devait faire apparaître l’estomac dans les critères de qualité. Ce processus a été répété trois fois. Une réduction significative de la variabilité inter-observateur était retrouvée pour le périmètre céphalique, le périmètre abdominal et la longueur du fémur entre la première et la troisième échographie (médiane Z-scores, 0,46 et 0,24, p = 0,005). Une réduction de la variance a également été observée (p < 0,001). Ces résultats montrent que même pour un échographiste expérimenté, la standardisation des mesures de biométries améliore les résultats. La qualité de mesure des biométries fœtales a été évaluée par Dudley et Chapman [11] en 2002 par une étude réalisée en Angleterre, reprenant 600 clichés de chaque biométrie (périmètre abdominal, diamètre bipariétal et périmètre céphalique) dans six centres, au deuxième
5 et troisième trimestre de grossesse. Ces clichés étaient ensuite notés selon des critères de qualité : agrandissement de l’image, bon positionnement des callipers, alignement antéro-postérieur correct (une vertèbre ronde et veine ombilicale, et si rein vu uniquement sur son pôle supérieur), alignement latéral correct (colonne vertébrale, côtes), repères (estomac, veine ombilicale) et angle par rapport à la sonde. Dans cette étude, 60 % des mesures de périmètre abdominal remplissaient tous les critères de qualité contre 89 % pour le diamètre bipariétal et 87 % pour le périmètre céphalique. La lecture de ce travail sous-entend que les critères de qualité du périmètre abdominal sont moins faciles à reconnaître que ceux du diamètre bipariétal et du périmètre céphalique et que nous devons tenter d’améliorer nos pratiques notamment en standardisant les critères de cette coupe et en effectuant des audits. D’autres études ont étudié les variabilités entre observateurs concernant les biométries fœtales [12,13] et tendent en faveur d’une variabilité plutôt faible entre opérateurs. Concernant les critères de qualité de mesure, il est intéressant d’étudier la méthodologie utilisée pour la construction des courbes des biométries fœtales. Plusieurs études [14—16] ont utilisé comme repères : la veine ombilicale dans son tiers antérieur et l’estomac dans la même coupe dans un plan perpendiculaire à la colonne vertébrale et à l’aorte descendante postérieure. Plus récemment, l’étude multicentrique INTERGROWTH-21st project [9,17] a défini avec une méthodologie précise les biométries fœtales dont le périmètre abdominal. Il s’agissait d’une coupe transversale le plus près possible de la veine ombilicale dans sa partie antérieure (au niveau du sinus porte), avec la bulle de l’estomac visible, sans effectuer trop de pression avec la sonde. L’abdomen devait représenter au moins 30 % de l’image, la colonne vertébrale étant à la position 3 heures ou 9 heures pour éviter un cône d’ombre ; les reins et la vessie devaient être absents et le contour de l’ellipse devait être placé sur le bord extérieur de l’abdomen. La limite principale de notre étude est liée au fait que l’opérateur au moment de la réalisation de son cliché avait une vision dynamique qui lui permettait probablement de visualiser certaines structures anatomiques dont la présence n’a pas été retrouvée sur les clichés statiques, repris a posteriori. Ils n’avaient pas été prévenus de ce travail. Lorsque la surrénale était mal visualisée, elle était cotée absente. De la même fac ¸on, lors d’un doute sur la visualisation de poumons ou de rein sur la coupe, l’item était coté « présence de poumons ou reins ». Cette cotation explique le faible pourcentage de 47 % de coupe sans reins ni poumons visibles. De plus, il existe probablement des clichés dans lesquels le cône d’ombre de la côte masquait la visualisation de la surrénale, de l’estomac ou du sinus porte. Ces résultats montrent qu’il est difficile de faire apparaître sur une seule coupe tous les critères de qualité, pourtant standardisés. L’exemple du score de Herman [18] utilisé pour la clarté nucale au premier trimestre montre que l’utilisation d’un score peut amener à une cotation utilisable reproductible par des opérateurs même peu expérimentés en hiérarchisant les critères de qualité, idéalement tous présents.
Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
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Conclusion Notre étude, en accord avec d’autres dans la littérature [8,11], montre que la pratique des biométries est différente selon les opérateurs. Si nous nous basons sur l’appréciation subjective des clichés, ceux provenant des opérateurs retrouvant le moins souvent l’estomac dans leurs coupes ont les meilleures appréciations subjectives. Nos résultats semblent montrer que l’estomac est un critère secondaire à rechercher. Il pourrait donc être envisagé d’utiliser un score pour la coupe du périmètre abdominal en hiérarchisant ces critères de qualité, afin de diminuer la variabilité entre les opérateurs et d’améliorer la précision et la reproductibilité de nos mesures. Dans cette optique, il serait intéressant de réaliser une étude multicentrique prospective observant la variabilité inter-observateur et d’évaluer la pertinence de la présence de l’estomac.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Laurent A-C, et al. L’estomac est-il un critère de qualité majeur dans la coupe du périmètre abdominal ? Audit auprès de 3 opérateurs. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.05.002
