Leitthema Hautarzt DOI 10.1007/s00105-015-3628-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Bei Psoriasis inversa treten chronisch entzündliche Hautveränderungen fast ausschließlich in den intertriginösen Bereichen inklusive der Rima ani auf. Die Patienten haben einen hohen Leidensdruck und fühlen sich stigmatisiert, insbesondere hinsichtlich intimer zwischenmenschlicher Kontakte.
Epidemiologie Entzündliche Hautveränderungen in der Rima ani bzw. inguinal/perineal können im Rahmen einer Psoriasis vulgaris oder Psoriasis inversa bestehen. Unter dem Begriff Psoriasis inversa werden üblicherweise 2 klinische Subtypen zusammen angesprochen: Bei der Psoriasis intertriginosa sind per definitionem (fast) ausschließlich die intertriginösen Bereiche betroffen: Axillen, Bauchfalte, submammär, inguinal, Rima ani (ohne sonstige Hautbeteiligung). Dies trifft für ca. 5 % aller Psoriasispatienten zu, wobei Psoriasis vulgaris eine Prävalenz von 2–3 % in den westlichen Nationen hat. Bei etwa jedem dritten Patienten mit klassischer Psoriasis vulgaris treten auch intertriginöse Hautveränderungen auf. Bei Kindern und älteren Patienten tritt Psoriasis intertriginös etwas häufiger auf [7, 10]. Bei der Psoriasis inversa besteht eine vornehmliche Beteiligung der Beugeseiten der großen Gelenke (Ellenbeuge, Kniebeuge; [2, 9, 14]). In diesem Beitrag wird nur der Begriff Psoriasis inversa verwendet und schließt beide oben genannten Subtypen ein.
Klinisches Bild Durch die schwache Verhornungstendenz dieser Prädilektionsstellen, das feuchtwarme Milieu und die Reibung in diesen Körperpartien besteht keine rele-
P. Weisenseel · K. Reich Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Allergologie, Dermatologikum Hamburg, Hamburg, Deutschland
Psoriasis inversa vante Schuppung, die sonst für Psoriasis charakteristisch ist. Klinisch imponieren scharf begrenzte hell- bis dunkelrote, teils nässende elevierte Erytheme, z. T. Fissuren oder Mazeration (. Abb. 1, 2 und 3). Subjektiv bestehen Juckreiz, Brennen und/oder Schmerzen. Kolonisation oder Infektion mit Candida spp. oder verschiedenen Gram-positiven oder Gram-negativen Bakterien können klinische Komplikationen wie Erosionen und störende Geruchsbildung triggern bzw. bedingen. Die Patienten haben in der Regel einen hohen Leidensdruck. Neben den unmittelbar spürbaren Symptomen fühlen sich die Betroffenen häufig stigmatisiert, speziell im Hinblick auf intime zwischenmenschliche Kontakte.
Diagnostik Die Diagnose Psoriasis inversa wird primär durch die typische Anamnese und Klinik gestellt. Liegen parallel Symptome einer Psoriasis vulgaris vor, erleichtert dies die Diagnosestellung. DDEine bioptische Sicherung ist bei untypischer Klinik empfehlenswert. Histologisch zeigt sich das typische Bild einer Psoriasis vulgaris: verlängerte Reteleisten, vermehrte Gefäßschlingen in den Papillenspitzen, fehlendes Stratum granulosum, lymphozytäres Infiltrat. In der Regel findet sich jedoch keine ausgeprägte Hyperparakeratose. Zum Ausschluss komplizierender oder primär mikrobiell bedingter Dermatosen/ Triggerfaktoren sollten initial und ggf. im Verlauf mikrobiologische Untersuchungen (Abstrich) erfolgen. Bei Verdacht auf eine irritative oder kontaktallergische Genese bzw. Komponente sollten die potenziellen Auslöser gemieden und ein Epikutantest durchgeführt werden.
Wichtige Differenzialdiagnosen sind: 55Candida-Intertrigo (typischerweise abwischbare, weißlich-schmierige Beläge und/oder randständige erythematöse Papeln), 55bakterielle Intertrigo, perianale Streptokokkendermatitis, 55irritative Kontaktekzeme (z. B. axillär durch Aluminiumchlorid-haltige Antitranspirante), 55allergische Kontaktekzeme (z. B. durch Duftstoffe oder Inhaltsstoffe feuchten Toilettenpapiers), 55Tinea corporis, 55atopisches Ekzem, 55Acrodermatitis enteropathica, 55Morbus Hailey-Hailey, 55speziell perianal sollte auch an Morbus Bowen, extramammären Morbus Paget oder kutane Manifestationen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen [15] gedacht werden. In Analogie zur Tonsillitis durch β-hämolysierende Streptokokken kann auch durch eine perianale Streptokokkendermatitis vor allem im Kindesalter eine Psoriasis guttata oder vulgaris getriggert werden [11]. Eine gezielte Diagnostik und Therapie sind angezeigt.
Abb. 1 8 Psoriasis inversa der Bauchfalte. Typische, scharf begrenzte erythematöse flache Plaques, wenig bis fehlende Schuppung. (Mit freundl. Genehmigung ©Dermatologikum 2015. All Rights Reserved)
Der Hautarzt
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Leitthema
Therapie
Abb. 2 8 Psoriasis der Rima ani. Scharf begrenztes Erythem mit typischer zentraler feiner Fissur. (Mit freundl. Genehmigung ©Dermatologikum 2015. All Rights Reserved)
Die Therapie richtet sich nach der Lokalisation, mikrobiellen Faktoren, Vor- und Begleiterkrankungen. Generell sollten die folgenden allgemeinen Faktoren berücksichtigt werden, um die Ausprägung und das Milieu der betroffenen intertriginösen Areale positiv zu beeinflussen: 55sorgfältige Lokalhygiene unter Vermeidung von lokalen Irritanzien und starker mechanischer Belastung, 55Gewichtsmanagement – Adipositas fördert die Fläche und Reibung in den Intertrigines, 55Tragen von lockerer Baumwollkleidung – synthetische Wäsche ist wenig atmungsaktiv und fördert ein feuchtes Milieu, 55Nikotin- und Alkoholkarenz – beide Substanzen können eine Psoriasis triggern, 55potenzielle medikamentöse Trigger ausschalten – hierbei vor allem βBlocker, Lithium, Chloroquin, ggf. auch ACE-Hemmer, 55lokale mikrobielle Trigger gezielt behandeln – vor allem Infektionen durch Candida spp. und diverse Bakterienspezies.
Topische Therapie
Abb. 3 8 Psoriasis inversa der Anogenitalregion. (Mit freundl. Genehmigung ©Dermatologikum 2015. All Rights Reserved)
Assoziation Psoriasis inversa und Psoriasisarthritis Psoriasis der Rima ani ist neben der Kopfhaut- und Nagelbeteiligung einer der 3 Manifestationsorte der Psoriasis, die nachweislich mit einem deutlich erhöhten Risiko für Psoriasisarthritis assoziiert sind [12]. Daher sollte speziell bei Psoriasispatienten, die eine Beteiligung der Rima ani aufweisen, regelmäßig der Gelenkstatus – zumindest orientierend – mit erfasst werden.
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Generell sollten die Topika einen geringen Fettgehalt aufweisen. Cremes, Emulsionen oder Pasten sind zu bevorzugen. Falls der Wirkstoff nur in Salbengrundlage als topisches Medikament verfügbar ist, z. B. Tacrolimus, sollte die Salbe nur äußerst dünn aufgetragen werden. Bei nässenden Läsionen kann die Einlage von feuchtigkeitsaufnehmenden Wundauflagen oder Textilstreifen (z. B. ausgekochten Leinenläppchen) sinnvoll sein, um das Areal trockener zu halten. Gewöhnliche Mullkompressen sind aufgrund der rauen Gitterstruktur aber wenig geeignet, da dies Reibung und Mazeration fördern kann. Pasten (z. B. weiche Zinkpaste oder Fertigarzneien, die Antimykotika und/oder topisches Glukokortikosteroid enthalten) sind hilfreich, da sie Feuchtigkeit aufnehmen können. Pasten lassen sich relativ schlecht mit Wasser entfernen, deutlich besser hingegen mit etwas Olivenöl auf einem weichen Textil.
Bei einer unkomplizierten Psoriasis inversa in den großen Beugen, submammär oder perianal stellen topische Glukokortikoide Klasse I–II (III) die Initialtherapie der Wahl dar [5]. Aufgrund des sehr schwach ausgeprägten oder sogar fehlenden Stratum corneum in Verbindung mit dem okklusiven Milieu ist die Resorption von Topika im Vergleich zur freien Haut um ein Vielfaches erhöht. Dies erhöht die Wirksamkeit von topischen Substanzen, jedoch auch das Risiko für deren unerwünschte Wirkungen. Topische Glukokortikosteroide mit einem therapeutischen Index von 2,0, also einem positiven Nutzen-Risiko-Verhältnis, sind zu bevorzugen (. Tab. 1). Hochpotente topische Glukokortikosteroide (Klasse IV) sollten intertriginös generell nicht oder nur sehr kurzfristig eingesetzt werden. Sobald eine deutliche klinische Besserung oder Abheilung eingetreten ist, sollte die Anwendungshäufigkeit der topischen Glukokortikosteroide reduziert werden. Ähnlich der etablierten „proaktiven Therapie“ des atopischen Ekzems sollte auch bei fehlender oder geringer klinischer Ausprägung eine seltene, aber regelmäßige Anwendung z. B. 2-mal pro Woche erfolgen [16]. Dies reduziert unserer Erfahrung nach das Auftreten von Rezidiven bei sehr geringem Risiko für unerwünschte Wirkungen. Topische Kombinationsprodukte von Glukokortikosteroid plus Antimykotikum können anfangs hilfreich sein, auch wenn eine Kolonisierung oder Infektion mit Pilzen nur vermutet wird und die mykologische Diagnostik noch aussteht. Bei nachgewiesener Infektion mit Candida spp. sollte eine entsprechende antimykotische Lokaltherapie ausreichend intensiv und lange durchgeführt werden. Zu den gängigen Wirkstoffen zählen Nystatin, Azol-haltige Antimykotika und Ciclopiroxolamin. An dieser Stelle sei daran erinnert, dass Terbinafin nicht gegen Hefepilze wirksam ist. Nur in Ausnahmen ist eine kurzfristige systemische antimykotische Therapie indiziert, z. B. mit Fluconazol oder Itraconazol. DDDa Rezidivinfektionen nicht selten auftreten, sind Kontrollabstriche bei entsprechender Klinik sinnvoll.
Zusammenfassung · Abstract Die prophylaktische Anwendung von topischen Antimykotika wird kontrovers diskutiert. Topische Ascomycine (Synonym Calcineurininhibitoren: Tacrolimus Salbe 0,03 % oder 0,1 % oder Pimecrolimus Creme) stellen wirksame und gut verträgliche Alternativen zu Glukokortikosteroiden dar. Die Wirkung ist – im Gegensatz zu den topischen Glukokortikosteroiden – in kontrollierten klinischen Studien bei Psoriasis inversa gut belegt [3, 6]. Da diese Substanzklasse bisher nur in der Indikation atopisches Ekzem zugelassen ist, erfolgt die Anwendung bei Psoriasis jedoch „off-label“. Ascomycine wirken antiinflammatorisch ohne atrophogenes Potenzial. Zudem verfügen sie über gewisse antipruriginöse Wirkungen, die wohl durch die Interaktion mit bestimmten Neurotransmittern wie Substanz P bedingt sind. Dies kann bei einem Teil der Patienten jedoch auch zu lokalen Missempfindungen wie Wärmegefühl oder Brennen führen. Potenzielle immunologische Wechselwirkungen mit UV-Licht sind in den intertriginösen Bereichen zu vernachlässigen. Von einer dauerhaften, intensiven großflächigen Anwendung in den Beugen ist jedoch aufgrund der Resorptionsrate und der möglichen systemischen Wirkspiegel abzuraten. Vitamin-D-Analoga, die als topische Standardtherapie bei Psoriasis vulgaris eingesetzt werden, können auch bei Psoriasis inversa wirksam sein. Sie können lokal irritativ wirken und sind vor allem aufgrund der potenziellen Wechselwirkungen mit dem Kalziumspiegel nicht offiziell für die intertriginöse Anwendung zugelassen. In therapierefraktären Fällen kann die lokale Injektion von Botulinumtoxin A therapeutisch eingesetzt werden [13, 17]. Hierbei werden primär die Schweißsekretion und die Hautfeuchte reduziert, was der physikalischen Reizung/Mazeration entgegenwirkt. Zudem wird die verminderte Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen und Neuropeptiden als Wirkmechanismus diskutiert. Dithranol (Cignolin) kann unter ärztlicher Aufsicht eingesetzt werden und wirksam sein. Die Wirkstoffkonzentration und Einwirkzeit muss jedoch mit Bedacht gewählt werden. Eine Heimanwendung hat
sich aus unserer Sicht aufgrund der wenig kontrollierbaren Hautreizungen und der bekannten hygienischen Nachteile (Braunverfärbung von Textilien) als wenig praktikabel erwiesen. Schwefel- oder klassische Teerprodukte sind in den intertriginösen Arealen nicht indiziert. Limitierte positive Erfahrungen mit einem teerhaltigen Schaum liegen vor, bedürfen aber noch der Bestätigung an größeren Patientenzahlen und sind noch nicht hinsichtlich Langzeitsicherheit getestet [18].
UV-Therapie Unter Umständen kann intertriginös auch eine lokale Phototherapie (UVA oder UVB 311 nm) durchgeführt werden. Die kommerziell erhältlichen UV-Kämme beinhalten keine Dosimetrie, die für eine kontrollierte Bestrahlung erforderlich ist. In einzelnen Zentren werden daher „Eigenkonstruktionen“ verwendet, bei denen handelsübliche UV-Elemente mit einer Dosimetrie und speziellen Halterungen erweitert wurden (persönliche Kommunikation und Präsentation Dr. Ansgar Weyergraf, Fachklinik Bad Bentheim).
Excimerlaser Der Excimerlaser (308 nm) kann gezielt in den intertriginösen Bereichen eingesetzt werden, in denen die konventionelle UV-Therapie aufgrund der verdeckten Lokalisation nicht praktikabel/wirksam ist [1, 8]. Langzeiterfahrungen liegen bisher nicht vor. Einer breiten Anwendung stehen die insgesamt limitierte Verfügbarkeit dieser Technik und die fehlende oder nur partielle Übernahme der Therapiekosten durch die Krankenkassen entgegen.
Systemische Therapie Grundsätzlich sind die systemischen Therapien, die für Psoriasis vulgaris wirksam und indiziert sind, auch bei Psoriasis inversa potenziell wirksam. Eine offizielle Zulassung liegt bisher für keine systemische Therapie vor. Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien sind gemäß unserer Literaturrecherche bisher nicht publiziert. Im Wesentlichen liegen Ergebnisse von Fall-
Hautarzt DOI 10.1007/s00105-015-3628-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 P. Weisenseel · K. Reich
Psoriasis inversa Zusammenfassung Bei Psoriasis inversa treten chronisch entzündliche Hautveränderungen fast ausschließlich in den intertriginösen Bereichen inklusive der Rima ani auf. Kolonisierungen bzw. Superinfektionen mit Candida spp. und Bakterien sind nicht selten. Patienten haben einen hohen Leidensdruck und fühlen sich stigmatisiert, speziell hinsichtlich intimer zwischenmenschlicher Kontakte. Nach Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen richtet sich die Therapie nach dem klinischen Bild, nach Verlauf, Vor- und Begleiterkrankungen. Die Substanzen, die bei Psoriasis vulgaris wirksam sind, sind prinzipiell auch bei Psoriasis inversa wirksam, wobei die Anwendung im Off-label-Bereich erfolgt. Kontrollierte klinische Studien liegen lediglich für topische Ascomycine vor. Schlüsselwörter Rima ani · Candida · Bakterien · Intertriginös · Therapie
Inverse psoriasis Abstract Inverse psoriasis is clinically defined by chronic inflammatory lesions in intertrigineous areas. Colonisation or infection with Candida ssp. or bacteria is common. The diseaserelated quality of life is significantly reduced especially regarding sexual behavior. After the exclusion of relevant differential diagnoses, therapy should be adapted to the clinical outcome and potential comorbidities. Substances which are efficacious in psoriasis vulgaris are generally efficacious in inverse psoriasis, but have to be used off-label. Controlled clinical studies are only available for topical ascomycin. Keywords Rima ani · Candida · Bacteria · Intertrigo · Therapy
berichten, Fallserien, kleineren klinischen Studien und Expertenmeinungen vor. Beim Einsatz von Systemtherapeutika ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis kritisch abzuwägen. Jedoch ist der Einsatz bei entsprechender Therapierefraktärität, Schwere des Befundes und einem hohen Leidensdruck [objektiviert z. B. durch den Dermatology Life Quality Index (DLQI) Der Hautarzt
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Leitthema Tab. 1 Empfohlene topische Glukokor-
tikosteroide mit einem therapeutischen Index (TIX) von 2,0 (nach Luger T et al. JDDG 2004) Hydrokortisonbutyrat Methylprednisolonaceponat Mometasonfuroat Prednicarbat
TIX Kategorie 2 Erwünschte Wirkungen überwiegen
oder andere dermatologische Lebensqualitätsscores] durchaus gerechtfertigt. Bezüglich der Systemtherapien kann nach aktueller Datenlage von uns keine allgemeine Empfehlung gegeben werden. Die aktuell gültigen S3-Leitlinien umfassen Empfehlungen zur Therapie der Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen [9]. Psoriasis inversa wird hier nicht separat abgebildet. Aus eigenen Erfahrungen und persönlicher Kommunikation mit Fachkollegen sind aber gewisse Parallelen zwischen der klinischen Wirksamkeit der jeweiligen Substanz bei Psoriasis vulgaris und bei Psoriasis inversa bekannt. Das heißt: Systemtherapeutika mit einer hohen Wirksamkeit bei Psoriasis vulgaris wirken tendenziell auch bei Psoriasis inversa gut. Die Dosierungen der einzelnen Substanzen entsprechen den zugelassenen Dosierungen bei Psoriasis vulgaris. Bei Psoriasis vulgaris sind kutane Infektionen in läsionaler Haut sehr selten, da sich dort auch relevante Mengen an antimikrobiellen β-Defensinen im Stratum corneum nachweisen lassen. Möglicherweise durch das spärliche bis fehlende Stratum corneum bedingt, sind bei Psoriasis inversa Infektionen mit Candida spp. oder bakterielle Infektionen häufiger anzutreffen. Acitretin könnte durch seine sebostatische Wirkung theoretisch zu einer Reduktion der Infektionsrate mit „Feuchtkeimen“ – also Candida spp. und Gram-negativen Bakterien – führen. Dem stehen jedoch eine dosisabhängige erhöhte mechanische Empfindlichkeit der Haut und ein erhöhtes Risiko für Kokkeninfektionen gegenüber. Aus eigener Erfahrung können Fumarsäureester wirksam sein. Ausgeprägte Diarrhöen im Rahmen der unerwünschten Wirkungen der Fumarsäureester-Therapie können jedoch Psoriasis in der Rima ani triggern oder verschlechtern. Durch eine individuelle Aufdosierung sind Diarrhöen in der Regel aber kontrollierbar.
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Ciclosporin wird aufgrund der potenziellen unerwünschten Wirkungen bei Langzeittherapie eher als „Rescue-Medikament“, also zur Kupierung eines Schubes für wenige Monate eingesetzt und dann ausgeschlichen. DDMethotrexat ist eine valide Therapieoption bei Psoriasis inversa. Besteht parallel eine Psoriasisarthritis ist Methotrexat aus unserer Sicht das konventionelle Systemtherapeutikum der ersten Wahl. In den letzten Jahren hat sich die subkutane Gabe verglichen mit der oralen Darreichung als wirksamer und gut verträglich erwiesen. Einzelfallberichte liegen zur erfolgreichen systemischen Anwendung von Dapson bei Psoriasis inversa vor [4]. Dies kann zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht empfohlen werden. In den USA ist seit wenigen Jahren ein 5 %iges Dapson-haltiges Gel zur Therapie der Acne vulgaris zugelassen. Dapson hat antiinflammatorische und antimikrobielle Eigenschaften. Eine topische Anwendung bei Psoriasis inversa wäre z. B. im Rahmen einer kontrollierten Proof-of-Concept-Studie sicher interessant. Zur Wirksamkeit neuer „small molecules“ wie Tofacitinib oder Apremilast liegen noch keine belastbaren Daten oder Erfahrungen bei Psoriasis inversa vor. Von einer gewissen Wirksamkeit ist auszugehen. Sind alle konventionellen Therapien ausgeschöpft und oder liegen klare Kontraindikationen vor, kann in Einzelfällen der Einsatz von Biologika erwogen werden. Diese Off-label Anwendung muss sehr genau begründet und dokumentiert werden. Prinzipiell sind alle zugelassenen Biologika aber wirksam bis sehr wirksam. Die Besiedelung der intertriginösen Areale mit Candida spp. könnte für prädisponierte Patienten ein immunologisches Köbner-Phänomen sein. Interleukin-17 (IL-17) spielt bei der Abwehr von Candida albicans an Haut- und Schleimhäuten eine elementare Rolle. Demnach könnten Candida-Kolonisierungen oder -Infektionen auch eine lokale IL-17-Antwort anstoßen, die wiederum zur Ausbildung von psoriatischen Hautveränderungen führen könnte.
Dieser Theorie nach sollten IL-17-Antagonisten bei Psoriasis inversa wirksam sein. Aus den bisherigen Studiendaten wissen wir aber, dass unter IL-17-Antikörpertherapie bei Psoriasis vulgaris die Rate an Candida-Infektionen der Schleimhäute leicht erhöht ist. Möglicherweise ist die Balance zwischen zu viel und zu wenig IL17 entscheidend.
Fazit für die Praxis 55Wird eine Psoriasis inversa als Nebenoder Hauptbefund bei der proktologischen Untersuchung diagnostiziert, sollte sich eine Begutachtung des übrigen Integuments anschließen. 55Die topische Basistherapie umfasst milde bis moderate Glukokortikosteroide, Calcineurininhibitoren und Vitamin-D-Analoga, wobei der Einsatz der beiden letztgenannten Substanzen „off-label“ erfolgt. 55Die Therapie sollte zudem mögliche mikrobiologische Kofaktoren umfassen. 55In Einzelfällen kann eine systemische Therapie gerechtfertigt sein.
Korrespondenzadresse Dr. P. Weisenseel Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Allergologie Dermatologikum Hamburg Stephansplatz 5 20354 Hamburg p.weisenseel@ dermatologikum.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Reich hat als Berater oder Referent oder im Rahmen von klinischen Studien von Firmen, die Arzneimittel zur Therapie der Psoriasis vulgaris/Psoriasis-Arthritis herstellen, finanzielle Zuwendungen erhalten: Abbvie, Amgen, BiogenIdec, Celgene, Centocor, Covagen, Forward Pharma, GSK, Janssen-Cilag, LEO Pharma, Lilly, Medac, MSD, Novartis, Pfizer, Vertex, und Takeda. P. Weisenseel hat als Berater oder Referent oder im Rahmen von klinischen Studien von Firmen, die Arzneimittel zur Therapie der Psoriasis vulgaris/PsoriasisArthritis herstellen, finanzielle Zuwendungen erhalten: Abbvie, Biogen-Idec, Dexcel, GSK, Janssen-Cilag, LEO Pharma, Medac, MSD, Novartis und Pfizer. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Carrascosa JM, Soria X, Domingo H et al (2007) Treatment of inverse psoriasis with excimer therapy and tacrolimus ointment. Dermatol Surg 33(3):361–363 2. Farber EM, Nall L (1992) Perianal and intergluteal psoriasis. Cutis 50(5):336–338 3. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M et al (2004) Pimecrolimus cream 1 % in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 51(5):731–738 4. Guglielmetti A, Conlledo R, Bedoya J et al (2012) Inverse psoriasis involving genital skin folds: successful therapy with dapsone. Dermatol Ther (Heidelb) 2:15 5. Kalb RE, Bagel J, Korman NJ et al (2009) Treatment of intertriginous psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 60(1):120–124 6. Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS et al (2004) Tacrolimus ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol 51(5):723–730 7. Lysell J, Tessma M, Nikamo P et al (2014) Clinical characterisation at onset of childhood psoriasis – a cross sectional study in Sweden. Acta Derm Venereol. doi:10.2340/00015555-1986 (Epub ahead of print) 8. Mafong EA, Friedman PM, Kauvar AN et al (2002) Treatment of inverse psoriasis with the 308 nm excimer laser. Dermatol Surg 28(6):530–532 9. Nast A, Boehncke WH, Mrowietz U et al (2011) S3guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris. Update 2011. J Dtsch Dermatol Ges 9(Suppl 2):S1– S104 10. Phan C, Sigal ML, Estève E et al (2014) Psoriasis in the elderly: epidemiological and clinical aspects, and evaluation of patients with very late onset psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. doi:10.1111/jdv.12850 (Epub ahead of print) 11. Prinz JC (2009) The role of streptococci in psoriasis. Hautarzt 60(2):109–115 12. Rouzaud M, Sevrain M, Villani AP et al (2014) Is there a psoriasis skin phenotype associated with psoriatic arthritis? J Eur Acad Dermatol Venereol 28(Suppl 5):17–26 (Systematic literature review) 13. Saber M, Brassard D, Benohanian A (2011) Inverse psoriasis and hyperhidrosis of the axillae responding to botulinum toxin type A. Arch Dermatol 147(5):629–630 14. Syed ZU, Khachemoune A (2011) Inverse psoriasis: case presentation and review. Am J Clin Dermatol 12(2):143–146 15. Tavarela Veloso F (2004) Review article: skin complications associated with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 20(Suppl 4):50–53 16. Wollenberg A, Bieber T (2009) Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 64:276–278 17. Zanchi M, Favot F, Bizzarini M et al (2008) Botulinum toxin type-A for the treatment of inverse psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 22:431–436 18. Zeichner JA (2010) Use of topical coal tar foam for the treatment of psoriasis in difficult-to-treat areas. J Clin Aesthet Dermatol 3:37–40
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Bei Psoriasis inversa treten chronisch entzündliche Hautveränderungen fast ausschließlich in den intertriginösen Bereichen inklusive der Rima ani auf. Die Patienten haben einen hohen Leidensdruck und fühlen sich stigmatisiert, insbesondere hinsichtlich intimer zwischenmenschlicher Kontakte.
Epidemiologie Entzündliche Hautveränderungen in der Rima ani bzw. inguinal/perineal können im Rahmen einer Psoriasis vulgaris oder Psoriasis inversa bestehen. Unter dem Begriff Psoriasis inversa werden üblicherweise 2 klinische Subtypen zusammen angesprochen: Bei der Psoriasis intertriginosa sind per definitionem (fast) ausschließlich die intertriginösen Bereiche betroffen: Axillen, Bauchfalte, submammär, inguinal, Rima ani (ohne sonstige Hautbeteiligung). Dies trifft für ca. 5 % aller Psoriasispatienten zu, wobei Psoriasis vulgaris eine Prävalenz von 2–3 % in den westlichen Nationen hat. Bei etwa jedem dritten Patienten mit klassischer Psoriasis vulgaris treten auch intertriginöse Hautveränderungen auf. Bei Kindern und älteren Patienten tritt Psoriasis intertriginös etwas häufiger auf [7, 10]. Bei der Psoriasis inversa besteht eine vornehmliche Beteiligung der Beugeseiten der großen Gelenke (Ellenbeuge, Kniebeuge; [2, 9, 14]). In diesem Beitrag wird nur der Begriff Psoriasis inversa verwendet und schließt beide oben genannten Subtypen ein.
Klinisches Bild Durch die schwache Verhornungstendenz dieser Prädilektionsstellen, das feuchtwarme Milieu und die Reibung in diesen Körperpartien besteht keine rele-
P. Weisenseel · K. Reich Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Allergologie, Dermatologikum Hamburg, Hamburg, Deutschland
Psoriasis inversa vante Schuppung, die sonst für Psoriasis charakteristisch ist. Klinisch imponieren scharf begrenzte hell- bis dunkelrote, teils nässende elevierte Erytheme, z. T. Fissuren oder Mazeration (. Abb. 1, 2 und 3). Subjektiv bestehen Juckreiz, Brennen und/oder Schmerzen. Kolonisation oder Infektion mit Candida spp. oder verschiedenen Gram-positiven oder Gram-negativen Bakterien können klinische Komplikationen wie Erosionen und störende Geruchsbildung triggern bzw. bedingen. Die Patienten haben in der Regel einen hohen Leidensdruck. Neben den unmittelbar spürbaren Symptomen fühlen sich die Betroffenen häufig stigmatisiert, speziell im Hinblick auf intime zwischenmenschliche Kontakte.
Diagnostik Die Diagnose Psoriasis inversa wird primär durch die typische Anamnese und Klinik gestellt. Liegen parallel Symptome einer Psoriasis vulgaris vor, erleichtert dies die Diagnosestellung. DDEine bioptische Sicherung ist bei untypischer Klinik empfehlenswert. Histologisch zeigt sich das typische Bild einer Psoriasis vulgaris: verlängerte Reteleisten, vermehrte Gefäßschlingen in den Papillenspitzen, fehlendes Stratum granulosum, lymphozytäres Infiltrat. In der Regel findet sich jedoch keine ausgeprägte Hyperparakeratose. Zum Ausschluss komplizierender oder primär mikrobiell bedingter Dermatosen/ Triggerfaktoren sollten initial und ggf. im Verlauf mikrobiologische Untersuchungen (Abstrich) erfolgen. Bei Verdacht auf eine irritative oder kontaktallergische Genese bzw. Komponente sollten die potenziellen Auslöser gemieden und ein Epikutantest durchgeführt werden.
Wichtige Differenzialdiagnosen sind: 55Candida-Intertrigo (typischerweise abwischbare, weißlich-schmierige Beläge und/oder randständige erythematöse Papeln), 55bakterielle Intertrigo, perianale Streptokokkendermatitis, 55irritative Kontaktekzeme (z. B. axillär durch Aluminiumchlorid-haltige Antitranspirante), 55allergische Kontaktekzeme (z. B. durch Duftstoffe oder Inhaltsstoffe feuchten Toilettenpapiers), 55Tinea corporis, 55atopisches Ekzem, 55Acrodermatitis enteropathica, 55Morbus Hailey-Hailey, 55speziell perianal sollte auch an Morbus Bowen, extramammären Morbus Paget oder kutane Manifestationen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen [15] gedacht werden. In Analogie zur Tonsillitis durch β-hämolysierende Streptokokken kann auch durch eine perianale Streptokokkendermatitis vor allem im Kindesalter eine Psoriasis guttata oder vulgaris getriggert werden [11]. Eine gezielte Diagnostik und Therapie sind angezeigt.
Abb. 1 8 Psoriasis inversa der Bauchfalte. Typische, scharf begrenzte erythematöse flache Plaques, wenig bis fehlende Schuppung. (Mit freundl. Genehmigung ©Dermatologikum 2015. All Rights Reserved)
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Leitthema
Therapie
Abb. 2 8 Psoriasis der Rima ani. Scharf begrenztes Erythem mit typischer zentraler feiner Fissur. (Mit freundl. Genehmigung ©Dermatologikum 2015. All Rights Reserved)
Die Therapie richtet sich nach der Lokalisation, mikrobiellen Faktoren, Vor- und Begleiterkrankungen. Generell sollten die folgenden allgemeinen Faktoren berücksichtigt werden, um die Ausprägung und das Milieu der betroffenen intertriginösen Areale positiv zu beeinflussen: 55sorgfältige Lokalhygiene unter Vermeidung von lokalen Irritanzien und starker mechanischer Belastung, 55Gewichtsmanagement – Adipositas fördert die Fläche und Reibung in den Intertrigines, 55Tragen von lockerer Baumwollkleidung – synthetische Wäsche ist wenig atmungsaktiv und fördert ein feuchtes Milieu, 55Nikotin- und Alkoholkarenz – beide Substanzen können eine Psoriasis triggern, 55potenzielle medikamentöse Trigger ausschalten – hierbei vor allem βBlocker, Lithium, Chloroquin, ggf. auch ACE-Hemmer, 55lokale mikrobielle Trigger gezielt behandeln – vor allem Infektionen durch Candida spp. und diverse Bakterienspezies.
Topische Therapie
Abb. 3 8 Psoriasis inversa der Anogenitalregion. (Mit freundl. Genehmigung ©Dermatologikum 2015. All Rights Reserved)
Assoziation Psoriasis inversa und Psoriasisarthritis Psoriasis der Rima ani ist neben der Kopfhaut- und Nagelbeteiligung einer der 3 Manifestationsorte der Psoriasis, die nachweislich mit einem deutlich erhöhten Risiko für Psoriasisarthritis assoziiert sind [12]. Daher sollte speziell bei Psoriasispatienten, die eine Beteiligung der Rima ani aufweisen, regelmäßig der Gelenkstatus – zumindest orientierend – mit erfasst werden.
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Generell sollten die Topika einen geringen Fettgehalt aufweisen. Cremes, Emulsionen oder Pasten sind zu bevorzugen. Falls der Wirkstoff nur in Salbengrundlage als topisches Medikament verfügbar ist, z. B. Tacrolimus, sollte die Salbe nur äußerst dünn aufgetragen werden. Bei nässenden Läsionen kann die Einlage von feuchtigkeitsaufnehmenden Wundauflagen oder Textilstreifen (z. B. ausgekochten Leinenläppchen) sinnvoll sein, um das Areal trockener zu halten. Gewöhnliche Mullkompressen sind aufgrund der rauen Gitterstruktur aber wenig geeignet, da dies Reibung und Mazeration fördern kann. Pasten (z. B. weiche Zinkpaste oder Fertigarzneien, die Antimykotika und/oder topisches Glukokortikosteroid enthalten) sind hilfreich, da sie Feuchtigkeit aufnehmen können. Pasten lassen sich relativ schlecht mit Wasser entfernen, deutlich besser hingegen mit etwas Olivenöl auf einem weichen Textil.
Bei einer unkomplizierten Psoriasis inversa in den großen Beugen, submammär oder perianal stellen topische Glukokortikoide Klasse I–II (III) die Initialtherapie der Wahl dar [5]. Aufgrund des sehr schwach ausgeprägten oder sogar fehlenden Stratum corneum in Verbindung mit dem okklusiven Milieu ist die Resorption von Topika im Vergleich zur freien Haut um ein Vielfaches erhöht. Dies erhöht die Wirksamkeit von topischen Substanzen, jedoch auch das Risiko für deren unerwünschte Wirkungen. Topische Glukokortikosteroide mit einem therapeutischen Index von 2,0, also einem positiven Nutzen-Risiko-Verhältnis, sind zu bevorzugen (. Tab. 1). Hochpotente topische Glukokortikosteroide (Klasse IV) sollten intertriginös generell nicht oder nur sehr kurzfristig eingesetzt werden. Sobald eine deutliche klinische Besserung oder Abheilung eingetreten ist, sollte die Anwendungshäufigkeit der topischen Glukokortikosteroide reduziert werden. Ähnlich der etablierten „proaktiven Therapie“ des atopischen Ekzems sollte auch bei fehlender oder geringer klinischer Ausprägung eine seltene, aber regelmäßige Anwendung z. B. 2-mal pro Woche erfolgen [16]. Dies reduziert unserer Erfahrung nach das Auftreten von Rezidiven bei sehr geringem Risiko für unerwünschte Wirkungen. Topische Kombinationsprodukte von Glukokortikosteroid plus Antimykotikum können anfangs hilfreich sein, auch wenn eine Kolonisierung oder Infektion mit Pilzen nur vermutet wird und die mykologische Diagnostik noch aussteht. Bei nachgewiesener Infektion mit Candida spp. sollte eine entsprechende antimykotische Lokaltherapie ausreichend intensiv und lange durchgeführt werden. Zu den gängigen Wirkstoffen zählen Nystatin, Azol-haltige Antimykotika und Ciclopiroxolamin. An dieser Stelle sei daran erinnert, dass Terbinafin nicht gegen Hefepilze wirksam ist. Nur in Ausnahmen ist eine kurzfristige systemische antimykotische Therapie indiziert, z. B. mit Fluconazol oder Itraconazol. DDDa Rezidivinfektionen nicht selten auftreten, sind Kontrollabstriche bei entsprechender Klinik sinnvoll.
Zusammenfassung · Abstract Die prophylaktische Anwendung von topischen Antimykotika wird kontrovers diskutiert. Topische Ascomycine (Synonym Calcineurininhibitoren: Tacrolimus Salbe 0,03 % oder 0,1 % oder Pimecrolimus Creme) stellen wirksame und gut verträgliche Alternativen zu Glukokortikosteroiden dar. Die Wirkung ist – im Gegensatz zu den topischen Glukokortikosteroiden – in kontrollierten klinischen Studien bei Psoriasis inversa gut belegt [3, 6]. Da diese Substanzklasse bisher nur in der Indikation atopisches Ekzem zugelassen ist, erfolgt die Anwendung bei Psoriasis jedoch „off-label“. Ascomycine wirken antiinflammatorisch ohne atrophogenes Potenzial. Zudem verfügen sie über gewisse antipruriginöse Wirkungen, die wohl durch die Interaktion mit bestimmten Neurotransmittern wie Substanz P bedingt sind. Dies kann bei einem Teil der Patienten jedoch auch zu lokalen Missempfindungen wie Wärmegefühl oder Brennen führen. Potenzielle immunologische Wechselwirkungen mit UV-Licht sind in den intertriginösen Bereichen zu vernachlässigen. Von einer dauerhaften, intensiven großflächigen Anwendung in den Beugen ist jedoch aufgrund der Resorptionsrate und der möglichen systemischen Wirkspiegel abzuraten. Vitamin-D-Analoga, die als topische Standardtherapie bei Psoriasis vulgaris eingesetzt werden, können auch bei Psoriasis inversa wirksam sein. Sie können lokal irritativ wirken und sind vor allem aufgrund der potenziellen Wechselwirkungen mit dem Kalziumspiegel nicht offiziell für die intertriginöse Anwendung zugelassen. In therapierefraktären Fällen kann die lokale Injektion von Botulinumtoxin A therapeutisch eingesetzt werden [13, 17]. Hierbei werden primär die Schweißsekretion und die Hautfeuchte reduziert, was der physikalischen Reizung/Mazeration entgegenwirkt. Zudem wird die verminderte Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen und Neuropeptiden als Wirkmechanismus diskutiert. Dithranol (Cignolin) kann unter ärztlicher Aufsicht eingesetzt werden und wirksam sein. Die Wirkstoffkonzentration und Einwirkzeit muss jedoch mit Bedacht gewählt werden. Eine Heimanwendung hat
sich aus unserer Sicht aufgrund der wenig kontrollierbaren Hautreizungen und der bekannten hygienischen Nachteile (Braunverfärbung von Textilien) als wenig praktikabel erwiesen. Schwefel- oder klassische Teerprodukte sind in den intertriginösen Arealen nicht indiziert. Limitierte positive Erfahrungen mit einem teerhaltigen Schaum liegen vor, bedürfen aber noch der Bestätigung an größeren Patientenzahlen und sind noch nicht hinsichtlich Langzeitsicherheit getestet [18].
UV-Therapie Unter Umständen kann intertriginös auch eine lokale Phototherapie (UVA oder UVB 311 nm) durchgeführt werden. Die kommerziell erhältlichen UV-Kämme beinhalten keine Dosimetrie, die für eine kontrollierte Bestrahlung erforderlich ist. In einzelnen Zentren werden daher „Eigenkonstruktionen“ verwendet, bei denen handelsübliche UV-Elemente mit einer Dosimetrie und speziellen Halterungen erweitert wurden (persönliche Kommunikation und Präsentation Dr. Ansgar Weyergraf, Fachklinik Bad Bentheim).
Excimerlaser Der Excimerlaser (308 nm) kann gezielt in den intertriginösen Bereichen eingesetzt werden, in denen die konventionelle UV-Therapie aufgrund der verdeckten Lokalisation nicht praktikabel/wirksam ist [1, 8]. Langzeiterfahrungen liegen bisher nicht vor. Einer breiten Anwendung stehen die insgesamt limitierte Verfügbarkeit dieser Technik und die fehlende oder nur partielle Übernahme der Therapiekosten durch die Krankenkassen entgegen.
Systemische Therapie Grundsätzlich sind die systemischen Therapien, die für Psoriasis vulgaris wirksam und indiziert sind, auch bei Psoriasis inversa potenziell wirksam. Eine offizielle Zulassung liegt bisher für keine systemische Therapie vor. Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien sind gemäß unserer Literaturrecherche bisher nicht publiziert. Im Wesentlichen liegen Ergebnisse von Fall-
Hautarzt DOI 10.1007/s00105-015-3628-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 P. Weisenseel · K. Reich
Psoriasis inversa Zusammenfassung Bei Psoriasis inversa treten chronisch entzündliche Hautveränderungen fast ausschließlich in den intertriginösen Bereichen inklusive der Rima ani auf. Kolonisierungen bzw. Superinfektionen mit Candida spp. und Bakterien sind nicht selten. Patienten haben einen hohen Leidensdruck und fühlen sich stigmatisiert, speziell hinsichtlich intimer zwischenmenschlicher Kontakte. Nach Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen richtet sich die Therapie nach dem klinischen Bild, nach Verlauf, Vor- und Begleiterkrankungen. Die Substanzen, die bei Psoriasis vulgaris wirksam sind, sind prinzipiell auch bei Psoriasis inversa wirksam, wobei die Anwendung im Off-label-Bereich erfolgt. Kontrollierte klinische Studien liegen lediglich für topische Ascomycine vor. Schlüsselwörter Rima ani · Candida · Bakterien · Intertriginös · Therapie
Inverse psoriasis Abstract Inverse psoriasis is clinically defined by chronic inflammatory lesions in intertrigineous areas. Colonisation or infection with Candida ssp. or bacteria is common. The diseaserelated quality of life is significantly reduced especially regarding sexual behavior. After the exclusion of relevant differential diagnoses, therapy should be adapted to the clinical outcome and potential comorbidities. Substances which are efficacious in psoriasis vulgaris are generally efficacious in inverse psoriasis, but have to be used off-label. Controlled clinical studies are only available for topical ascomycin. Keywords Rima ani · Candida · Bacteria · Intertrigo · Therapy
berichten, Fallserien, kleineren klinischen Studien und Expertenmeinungen vor. Beim Einsatz von Systemtherapeutika ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis kritisch abzuwägen. Jedoch ist der Einsatz bei entsprechender Therapierefraktärität, Schwere des Befundes und einem hohen Leidensdruck [objektiviert z. B. durch den Dermatology Life Quality Index (DLQI) Der Hautarzt
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Leitthema Tab. 1 Empfohlene topische Glukokor-
tikosteroide mit einem therapeutischen Index (TIX) von 2,0 (nach Luger T et al. JDDG 2004) Hydrokortisonbutyrat Methylprednisolonaceponat Mometasonfuroat Prednicarbat
TIX Kategorie 2 Erwünschte Wirkungen überwiegen
oder andere dermatologische Lebensqualitätsscores] durchaus gerechtfertigt. Bezüglich der Systemtherapien kann nach aktueller Datenlage von uns keine allgemeine Empfehlung gegeben werden. Die aktuell gültigen S3-Leitlinien umfassen Empfehlungen zur Therapie der Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen [9]. Psoriasis inversa wird hier nicht separat abgebildet. Aus eigenen Erfahrungen und persönlicher Kommunikation mit Fachkollegen sind aber gewisse Parallelen zwischen der klinischen Wirksamkeit der jeweiligen Substanz bei Psoriasis vulgaris und bei Psoriasis inversa bekannt. Das heißt: Systemtherapeutika mit einer hohen Wirksamkeit bei Psoriasis vulgaris wirken tendenziell auch bei Psoriasis inversa gut. Die Dosierungen der einzelnen Substanzen entsprechen den zugelassenen Dosierungen bei Psoriasis vulgaris. Bei Psoriasis vulgaris sind kutane Infektionen in läsionaler Haut sehr selten, da sich dort auch relevante Mengen an antimikrobiellen β-Defensinen im Stratum corneum nachweisen lassen. Möglicherweise durch das spärliche bis fehlende Stratum corneum bedingt, sind bei Psoriasis inversa Infektionen mit Candida spp. oder bakterielle Infektionen häufiger anzutreffen. Acitretin könnte durch seine sebostatische Wirkung theoretisch zu einer Reduktion der Infektionsrate mit „Feuchtkeimen“ – also Candida spp. und Gram-negativen Bakterien – führen. Dem stehen jedoch eine dosisabhängige erhöhte mechanische Empfindlichkeit der Haut und ein erhöhtes Risiko für Kokkeninfektionen gegenüber. Aus eigener Erfahrung können Fumarsäureester wirksam sein. Ausgeprägte Diarrhöen im Rahmen der unerwünschten Wirkungen der Fumarsäureester-Therapie können jedoch Psoriasis in der Rima ani triggern oder verschlechtern. Durch eine individuelle Aufdosierung sind Diarrhöen in der Regel aber kontrollierbar.
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Der Hautarzt
Ciclosporin wird aufgrund der potenziellen unerwünschten Wirkungen bei Langzeittherapie eher als „Rescue-Medikament“, also zur Kupierung eines Schubes für wenige Monate eingesetzt und dann ausgeschlichen. DDMethotrexat ist eine valide Therapieoption bei Psoriasis inversa. Besteht parallel eine Psoriasisarthritis ist Methotrexat aus unserer Sicht das konventionelle Systemtherapeutikum der ersten Wahl. In den letzten Jahren hat sich die subkutane Gabe verglichen mit der oralen Darreichung als wirksamer und gut verträglich erwiesen. Einzelfallberichte liegen zur erfolgreichen systemischen Anwendung von Dapson bei Psoriasis inversa vor [4]. Dies kann zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht empfohlen werden. In den USA ist seit wenigen Jahren ein 5 %iges Dapson-haltiges Gel zur Therapie der Acne vulgaris zugelassen. Dapson hat antiinflammatorische und antimikrobielle Eigenschaften. Eine topische Anwendung bei Psoriasis inversa wäre z. B. im Rahmen einer kontrollierten Proof-of-Concept-Studie sicher interessant. Zur Wirksamkeit neuer „small molecules“ wie Tofacitinib oder Apremilast liegen noch keine belastbaren Daten oder Erfahrungen bei Psoriasis inversa vor. Von einer gewissen Wirksamkeit ist auszugehen. Sind alle konventionellen Therapien ausgeschöpft und oder liegen klare Kontraindikationen vor, kann in Einzelfällen der Einsatz von Biologika erwogen werden. Diese Off-label Anwendung muss sehr genau begründet und dokumentiert werden. Prinzipiell sind alle zugelassenen Biologika aber wirksam bis sehr wirksam. Die Besiedelung der intertriginösen Areale mit Candida spp. könnte für prädisponierte Patienten ein immunologisches Köbner-Phänomen sein. Interleukin-17 (IL-17) spielt bei der Abwehr von Candida albicans an Haut- und Schleimhäuten eine elementare Rolle. Demnach könnten Candida-Kolonisierungen oder -Infektionen auch eine lokale IL-17-Antwort anstoßen, die wiederum zur Ausbildung von psoriatischen Hautveränderungen führen könnte.
Dieser Theorie nach sollten IL-17-Antagonisten bei Psoriasis inversa wirksam sein. Aus den bisherigen Studiendaten wissen wir aber, dass unter IL-17-Antikörpertherapie bei Psoriasis vulgaris die Rate an Candida-Infektionen der Schleimhäute leicht erhöht ist. Möglicherweise ist die Balance zwischen zu viel und zu wenig IL17 entscheidend.
Fazit für die Praxis 55Wird eine Psoriasis inversa als Nebenoder Hauptbefund bei der proktologischen Untersuchung diagnostiziert, sollte sich eine Begutachtung des übrigen Integuments anschließen. 55Die topische Basistherapie umfasst milde bis moderate Glukokortikosteroide, Calcineurininhibitoren und Vitamin-D-Analoga, wobei der Einsatz der beiden letztgenannten Substanzen „off-label“ erfolgt. 55Die Therapie sollte zudem mögliche mikrobiologische Kofaktoren umfassen. 55In Einzelfällen kann eine systemische Therapie gerechtfertigt sein.
Korrespondenzadresse Dr. P. Weisenseel Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Allergologie Dermatologikum Hamburg Stephansplatz 5 20354 Hamburg p.weisenseel@ dermatologikum.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Reich hat als Berater oder Referent oder im Rahmen von klinischen Studien von Firmen, die Arzneimittel zur Therapie der Psoriasis vulgaris/Psoriasis-Arthritis herstellen, finanzielle Zuwendungen erhalten: Abbvie, Amgen, BiogenIdec, Celgene, Centocor, Covagen, Forward Pharma, GSK, Janssen-Cilag, LEO Pharma, Lilly, Medac, MSD, Novartis, Pfizer, Vertex, und Takeda. P. Weisenseel hat als Berater oder Referent oder im Rahmen von klinischen Studien von Firmen, die Arzneimittel zur Therapie der Psoriasis vulgaris/PsoriasisArthritis herstellen, finanzielle Zuwendungen erhalten: Abbvie, Biogen-Idec, Dexcel, GSK, Janssen-Cilag, LEO Pharma, Medac, MSD, Novartis und Pfizer. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Carrascosa JM, Soria X, Domingo H et al (2007) Treatment of inverse psoriasis with excimer therapy and tacrolimus ointment. Dermatol Surg 33(3):361–363 2. Farber EM, Nall L (1992) Perianal and intergluteal psoriasis. Cutis 50(5):336–338 3. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M et al (2004) Pimecrolimus cream 1 % in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 51(5):731–738 4. Guglielmetti A, Conlledo R, Bedoya J et al (2012) Inverse psoriasis involving genital skin folds: successful therapy with dapsone. Dermatol Ther (Heidelb) 2:15 5. Kalb RE, Bagel J, Korman NJ et al (2009) Treatment of intertriginous psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 60(1):120–124 6. Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS et al (2004) Tacrolimus ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol 51(5):723–730 7. Lysell J, Tessma M, Nikamo P et al (2014) Clinical characterisation at onset of childhood psoriasis – a cross sectional study in Sweden. Acta Derm Venereol. doi:10.2340/00015555-1986 (Epub ahead of print) 8. Mafong EA, Friedman PM, Kauvar AN et al (2002) Treatment of inverse psoriasis with the 308 nm excimer laser. Dermatol Surg 28(6):530–532 9. Nast A, Boehncke WH, Mrowietz U et al (2011) S3guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris. Update 2011. J Dtsch Dermatol Ges 9(Suppl 2):S1– S104 10. Phan C, Sigal ML, Estève E et al (2014) Psoriasis in the elderly: epidemiological and clinical aspects, and evaluation of patients with very late onset psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. doi:10.1111/jdv.12850 (Epub ahead of print) 11. Prinz JC (2009) The role of streptococci in psoriasis. Hautarzt 60(2):109–115 12. Rouzaud M, Sevrain M, Villani AP et al (2014) Is there a psoriasis skin phenotype associated with psoriatic arthritis? J Eur Acad Dermatol Venereol 28(Suppl 5):17–26 (Systematic literature review) 13. Saber M, Brassard D, Benohanian A (2011) Inverse psoriasis and hyperhidrosis of the axillae responding to botulinum toxin type A. Arch Dermatol 147(5):629–630 14. Syed ZU, Khachemoune A (2011) Inverse psoriasis: case presentation and review. Am J Clin Dermatol 12(2):143–146 15. Tavarela Veloso F (2004) Review article: skin complications associated with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 20(Suppl 4):50–53 16. Wollenberg A, Bieber T (2009) Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 64:276–278 17. Zanchi M, Favot F, Bizzarini M et al (2008) Botulinum toxin type-A for the treatment of inverse psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 22:431–436 18. Zeichner JA (2010) Use of topical coal tar foam for the treatment of psoriasis in difficult-to-treat areas. J Clin Aesthet Dermatol 3:37–40
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