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Invasive Notfalltechniken
Der intraossäre Zugang
Durch die technische Weiterentwicklung der verschiedenen Systeme hat sich der i. o. Zugang mittlerweile in der prä- und innerklinischen Notfallmedizin etabliert. Dennoch scheint er, trotz gegebener Indikation und Empfehlungen der Fachgesellschaften immer noch zu selten angewendet zu werden. Der folgende Artikel stellt den i. o. Zugang hinsichtlich der Indikationen, seiner Durchführung sowie Problemen und Risiken bei der Anwendung an Erwachsenen und Kindern vor. Er ist der 3. Teil einer Serie von insgesamt 4 Artikeln zum Thema „Invasive Notfalltechniken“.
Leitlinien und Empfehlungen In den wesentlichen Leitlinien für die Notfallmedizin wurde der Stellenwert des i. o. Zugangs (IOZ) als Alternative zum konventionellen peripher-venösen Zugang bei kritisch kranken und schwer verletzten Kindern und Erwachsenen gefestigt (z. B. ERCGuidelines for Resuscitation, 2010 [1]). Mit einer gemeinsamen Publikation des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie (WAKA) und des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Notfallmedizin der DGAI (2010) steht inzwischen auch eine nationale Empfehlung in Deutschland zur Verfügung [2]. Ergänzend hat der WAKA eine spezielle Handlungsempfehlung zur i. o. Infusion in der Kinderanästhesie (2011) herausgegeben [3]. Rückfallebene bei Kindern und Erwachsenen Der IOZ ist ein schneller, effektiver und weitgehend sicherer Weg, um Medikamente, Flüssigkeiten sowie Blutprodukte zu verabreichen [2, 4– 9]. In der Vergangenheit wurde der IOZ häufig bei Kindern aufgrund von Schwierigkeiten bei der Venenpunktion v. a. als Rückfallebene propagiert und genutzt. Inzwischen ist diese Strategie auch für Erwachsene evaluiert und etabliert [1, 4, 10– 14]. Die aktuellen Reanimationsleitlinien der American Heart Association (AHA) und des ERC (2010) betonen unter bestimmten Bedingungen und bei vitaler Indikation den primären Einsatz „first line“ [1, 4, 9, 15].
Häufigkeit Insgesamt werden invasive Notfalltechniken präklinisch nur selten angewendet, in nicht ärztlich besetzten Rettungsdienstsystemen jedoch öfter [5, 6, 16–19]. In notarztbesetzten Rettungsdienstsystemen in Europa wird die Häufigkeit eines i. o. Zugangs in der Literatur in Deutschland mit 0,1–1,5 % [6, 20, 21], in der Schweiz mit 0,7 % [5] oder in Frankreich mit 0,4 % [13] angegeben. Zunehmend wird der IOZ auch von nicht ärztlichem Personal wie z. B. Rettungsassistenten angewendet [6, 13, 20–22]. Derzeit wird die eigenverantwortliche Anlage von IOZ in speziellen Situationen (z. B. Reanimation) durch die zukünftigen Notfallsanitäter in Deutschland diskutiert [23].
Der intravenöse Zugang
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Goldstandard Der i. v. Zugang ist nach wie vor den Goldstandard, um bei Notfallpatienten einen raschen Zugang zum Gefäßsystem zu etablieren [1, 21, 24]. Peripher-venöse Zugänge erreichen vergleichbare Plasmakonzentrationen und Wirkungseintritte von Medikamenten wie zentralvenöse oder i. o. Zugänge [5, 9, 25–28]. Bestimmte Rahmenbedingungen können jedoch im Notfall die Anlage eines sicheren peripher-venösen Zugangs erschweren oder nahezu unmöglich machen [29], z. B. : ▶ die Konstitution des Patienten (z. B. extremes Übergewicht, multiple Gefäßpunktionen, Dialysepatienten, i. v. Drogenmissbrauch) ▶ die aktuelle Situation (z. B. Zentralisation bei Kälte, enge räumliche Verhältnisse, erschwerter Zugang zum Patienten) ▶ das Notfallgeschehen selbst (krankheits- oder verletzungsbedingte Zustände, z. B. Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand, Brandverletzungen). Präklinisch erschwerte Bedingungen Kellner et al. beobachteten, dass die Anlage eines peripher-venösen Zugangs bei kritisch kranken Notfallpatienten im Notarztdienst (NACA-Score ≥ V) in ca. 23 % nicht zeitgerecht möglich war [21].
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Thorsten Hess • Roman Böhmer • Markus Stuhr • Thoralf Kerner
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N Paravenöse Fehllagen werden präklinisch von anderen Autoren mit einer Häufigkeit von bis zu 26 % beschrieben: Erst nach bis zu 5 Punktionsversuchen beträgt die Erfolgsrate nahezu 99 % [30, 31]. Lapostolle et al. fanden höhere Erfolgsraten bei der Verwendung nicht großlumiger Venenverweilkatheter (z. B. 18 G), günstigen Umfeldbedingungen und geringen Komorbiditäten [30]. Letzteres trifft für Notfallpatienten eher selten zu.
Indikation für intraossäre Infusion im Kindes- und Erwachsenenalter ▶ Herz-Kreislauf-Stillstand ▶ ausgeprägter hypovolämischer Schock ▶ kritisch Kranke oder Verletzte, bei denen zur Wiederherstellung der Vitalfunktionen eine Medikamenten- oder Volumengabe notwendig ist ▶ spätestens nach 3 erfolglosen i. v.-Punktionsversuchen bzw. nach 90–120 s bei einer der o. g. Indikationen Tab. 1 Modifiziert nach [2].
IOZ vs. zentral-venöser Zugang Zentral-venöse Zugänge bieten im Vergleich zu i. o. oder periphervenösen Zugängen während der Reanimation keine Vorteile [9, 15, 25, 27]. Die AHA sieht dennoch vor, die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) unter Reanimationsmaßnahmen zu erwägen, wenn nach der Defibrillation und Medikation über einen peripher-venösen oder einen i. o. Zugang kein Spontankreislauf erreicht werden kann, sofern Kontraindikationen beachtet werden. Die AHA betont zudem, dass der ZVK selbst eine relative Kontraindikation für eine spätere thrombolytische Therapie darstellen kann [34]. ▶ Ein zentral-venöser Zugang kann somit im Notfall aufgrund von Anlagedauer und Komplikationen nicht mehr generell empfohlen werden [1, 8, 13, 15, 33–35]. Dies gilt auch für die Venae sectio beim Notfallpatienten: Hierzu liegen in der Literatur nur wenige Daten vor. Der i.v. Zugang ist weiterhin der Goldstandard, um v. a. in Notfallsituationen einen schnellen Zugang zum Gefäßsystem zur Applikation von Medikamenten zu erreichen. Bestimmte Situationen können jedoch die Anlage eines peripher-venösen Zugangs unmöglich machen. Ein ZVK sollte als notfallmäßiger Primärzugang nicht angelegt werden.
Weitere alternative Zugangswege und Applikationsformen
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Keine improvisierten Verfahren im Notfall Als Alternative zur venösen Verabreichung von Medikamenten stehen die intramuskuläre, subkutane, rektale, sublinguale, nasale, inhalative oder die endotracheale Applikation zur Verfügung [12, 36]. ▶ Gerade im Notfall sollen jedoch keine improvisierten Verfahren und / oder ungeeigneten Präparate zur Anwendung kommen (Off-LabelUse) [1, 12].
Therapie des anaphylaktischen Schocks Ein Beispiel für einen empfohlenen, nicht venösen Applikationsmodus ist die Therapie des anaphylaktischen Schocks. In diesem Fall wird die intramuskuläre (i. m.) Applikation von Adrenalin empfohlen, wenn noch kein i. v. Zugang etabliert ist und / oder wenn die Rahmenbedingungen für eine weitgehend sichere i. v. Gabe (z. B. erfahrener Anwender, Kreislauf-Monitoring mit EKG, Blutdruck und pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung [SpO2]) nicht gegeben sind [37]. Soar et al. betonen, dass die Adrenalingabe nicht durch das Etablieren eines Venenzugangs, auch nicht eines IOZ, verzögert werden soll. Die i. m. Injektion von Adrenalin zur Therapie der Anaphylaxie ist für die meisten Anwender ein sicherer und schneller Applikationsweg [37].
Indikationen für intraossäre Zugänge
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Vitale Indikation Die i. o. Punktion wird als primärer Zugangsweg bei vitaler Indikation für Erwachsene und Kinder empfohlen (z. B. HerzKreislauf-Stillstand, manifestes Schockgeschehen), sofern ▶ nicht bereits ein geeigneter venöser Zugang vorhanden ist (AHA) oder ▶ voraussichtlich nicht schnell genug etabliert werden kann (ERC, 2010: < 120 s nach CPRBeginn bei Erwachsenen bzw. nach erfolglosen venösen Punktionsversuchen > 60 s bei Kindern in kritischem Zustand) [1, 2, 9] (q Tab. 1). Bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine erfolgreiche venöse Punktion in < 60 s häufig nicht zu realisieren. Hier sollte bei vitaler Indikation primär ein IOZ etabliert werden, insbesondere bei schwierigen Venenverhältnissen [9, 25] (q Tab. 2).
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Schockraum Wenn bereits präklinisch Schwierigkeiten bei der Anlage eines venösen Zugangs bestanden haben, kann dies auch bei der innerklinischen Erstversorgung, z. B. im Schockraum, zu erheblichem Zeitverzug durch erneute Punktionsversuche führen [32]. In diesen Fällen kann dann ein IOZ erwogen werden, um die weitere Diagnostik und Therapie zeitnah zu ermöglichen [8]. Um einen Gefäßzugang zu etablieren, benötigten Paxton et al. in einer klinischen Studie (Emergency Room) durchschnittlich ▶ 1,5 min für IOZ (EZ-IO®, Vidacare, USA), ▶ 3,7 min für peripher-venöse und sogar ▶ 15,6 min für zentral-venöse Zugänge [33].
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N Indikationen zur intraossären Infusion in der Kinderanästhesie 1. sofortige Indikation
2. dringliche Indikation
3. semi-elektive Indikation
frühzeitiger bzw. primärer IOZ
zeitnaher IOZ bei erfolglosen venösen Punktionsversuchen
IOZ bei erfolglosen venösen Punktionsversuchen und nach sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung
▶ Rapid-Sequence-Induction ▶ unaufschiebbare Narkoseeinleitung beim Kind mit instabilem Kreislauf oder schwerer kardialer Insuffizienz
▶ nach Maskeneinleitung (falls Gefäßzugang erforderlich) ▶ zwingende „i. v.“ Einleitung (z. B. bei Disposition für eine maligne Hyperthermie)
Atem-Kreislauf-Stillstand kritische hämodynamische Instabilität schwerer Laryngospasmus Narkoseinduktion bei starker Atemwegsblutung
Tab. 2 Modifiziert nach [3].
Unaufschiebbare Narkoseeinleitung Eine weitere Indikation besteht bei der nicht aufschiebbaren Narkoseeinleitung nach frustranen periphervenösen Punktionsversuchen [3]. Für die Applikation von Medikamenten während der Reanimation eines Neugeborenen wird die Gabe über einen Nabelvenenkatheter empfohlen [38]. Bei Misslingen oder unter präklinischen Bedingungen kann in dieser Situation über einen IOZ nachgedacht werden; erfolgreiche Fallberichte liegen vor [39, 40]. Keine prophylaktische Anlage Der IOZ dient der notfallmäßigen Verabreichung von Medikamenten und Infusionslösungen. Ein vital stabiler Patient profitiert wahrscheinlich nicht von einer i. o. Punktion. Die rein prophylaktische Anlage eines IOZ ist nicht indiziert. ▶ Korrekte klinische Indikationen und medizinische Notwendigkeiten für eine i. o. Applikation müssen sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter in jedem Fall gegeben sein [2]. In besonderen Fällen kann die Anlage von 2 (oder mehr) i. o. Infusionen an unterschiedlichen Punktionsstellen erwogen werden. Dies kann zur Volumentherapie bei einem Erwachsenen ausreichen [2, 21]. Wesentliche präklinische Indikationen Santos et al. ermittelten in einer prospektiven Studie über 3 Jahre als wesentliche präklinische Indikationen für einen IOZ ▶ den kardiogenen (62 %) bzw. traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand (12 %), ▶ das Polytrauma (12 %) und ▶ den Schock (5 %) bei einer Erfolgsrate von insgesamt 90 % [5]. Diese Indikationen bestätigten sich bei Santos et al. auch in einer inkludierten Literaturübersicht [5]. Die i. o. Punktion ist der primäre Zugangsweg bei vitaler Indikation sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern, sofern nicht bereits ein geeigneter venöser Zugang vorhanden ist oder dieser voraussichtlich nicht schnell genug (< 1–2 min) zu etablieren ist.
Regionale Anatomie
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Punktionsorte In der Literatur lassen sich verschiedene, als geeignet beschriebene Punktionsorte für IOZs finden. Zu diesen gehören Punktionsstellen ▶ an proximaler und distaler Tibia, ▶ am proximalen Humerus und ▶ seltener am distalen Femur. Punktionen am Sternum (nur FAST1®, Pyng Medical Corp., Canada), dem Radius, der Klavikula oder dem Kalkaneus sind eher ungebräuchlich [5, 6, 21, 24, 41]. Je nach Punktionsort muss mit dem Punktionssystem eine unterschiedliche Weichteilstruktur durchdrungen werden, um zum darunterliegenden Knochen zu gelangen. Anatomische Strukturen Mit der Intraossärkanüle wird die Kortikalis eines Knochens durchbohrt. Hierbei ist ggf. ein Widerstandsverlust spürbar (bei manuellen oder halbautomatischen Systemen). Die Spitze der Kanüle kommt in der Markhöhle eines Knochens zu liegen. Infundierte Lösungen und Medikamente gelangen über venöse Sinusoide, Zentralvenen und ableitende Knochenvenen in den venösen Systemkreislauf [2, 3, 42].
Intraossäre Punktionssysteme
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Systeme Entsprechend ihrem Funktionsprinzip lassen sich folgende Systeme unterscheiden: ▶ manuelle Systeme (z. B. Modell Diekmann, Cook® Medical, Irland, oder Modell Illinois, Allegiance® Healthcare USA, u. a.), ▶ halbautomatische Systeme (EZ-IO) ▶ vollautomatische Systeme (B.I.G.®, Waismed, Israel und N.I.O.®, PerSys® Medical, USA; FAST1) Gegenüber der manuellen Punktion besitzen die automatischen Systeme verschiedene Vorteile. Zu diesen zählen [43]: ▶ Schnelligkeit ▶ definierte Eindringtiefe ▶ hohe Dichtigkeit ▶ geringe Verletzungs- und Infektionsgefahr ▶ geringer Trainingsaufwand
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Manuelle Systeme Manuelle Intraossärnadeln sind in unterschiedlichen Größen erhältlich (z. B. 14–18 G). Sie verfügen über einen Handknauf und verschiedene Nadelmodifikationen (z. B. Diekmann-Modell mit seitlichen Auslasslöchern an der Kanülenspitze). Für Kinder werden meist Nadeln zwischen 16 und 18 G verwendet, für Erwachsene zwischen 14 und 16 G. Die Punktionskanüle wird unter Drehbewegungen und zunehmendem Druck in den Knochen eingeführt (q Abb. 1). Ist ein Trokar vorhanden, wird dieser nach der Punktion entfernt. Halbautomatische Systeme Zu den halbautomatischen Systemen gehört z. B. das EZ-IO (Easy Intraosseous Device). Dies ist ein batteriebetriebenes Gerät, mit dem eine Intraossärkanüle in den Knochen gebohrt werden kann (q Abb. 2–6). Das System verfügt über 3 verschiedene Nadeltypen: ▶ 15 G / 15 mm (rosa), für Kinder (3–39 kg KG) ▶ 15 G / 25 mm (blau), für Jugendliche und Erwachsene (ab 40 kg KG) ▶ 15 G / 45 mm (gelb), für adipöse Erwachsene bzw. zur Punktion spezieller Areale, z. B. Humerus beim Erwachsenen Nach sorgfältiger Auswahl des Punktionsortes wird empfohlen, die Kanüle bis zum Knochenkontakt durch die Weichteile einzustechen. Ein Mindestabstand von der Hautoberfläche zur Abschlussplatte ist zu beachten (Markierungsring
Abb. 1 Cook®-Nadel, hier: Diekmann-Modell. Manuelle Punktion der proximalen Tibia. Die Punktionskanüle wird unter Drehbewegungen und Druck in den Knochen eingeführt. In dieser Abbildung ist der Trokar noch nicht entfernt.
Bildnachweis: Thorsten Hess
auf der Kanüle). Der Handbohrer wird dann mit entsprechender Drehzahl und vorsichtigem Druck betätigt. Nach einer erfolgreichen Punktion wird der Bohrer entfernt und der Trokar mit Drehbewegungen gegen den Uhrzeigersinn entnommen.
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Vorgehen Die Punktion ist unter möglichst aseptischen Kautelen vorzunehmen. Beim wachen Patienten wird eine Lokalanästhesie im Punktionsareal (inkl. Periost) empfohlen. Als primärer Punktionsort wird für Kinder bis 6 Jahre die proximale Tibia empfohlen: ▶ Innenfläche (1-)2(-3) cm distal der Tuberositas tibiae (Standard für alle IOZ-Systeme, außer FAST1). Für Kinder > 6 Jahre und Erwachsene wird auch die distale Tibia empfohlen: ▶ Innenfläche (2-)3(-6) cm proximal der Spitze des Malleolus medialis (Standard für alle IOZSysteme, außer FAST1) [43]. Die Punktion der proximalen Tibia wird in der Literatur insgesamt in allen Altersklassen bevorzugt. Dennoch ist bei Patienten > 6 Jahre die proximal dickere Kortikalis im Vergleich zur distalen Tibia zu berücksichtigen. Die Insertion erfolgt – wenn nicht explizit anders beschrieben – im 90 °-Winkel zur Knochenachse. Bei festem Sitz einer Kanüle im Knochen und positiver Aspirationsprobe kann von einer korrekten Kanülenlage ausgegangen werden. Manchmal muss eine Kanüle zunächst unter Druck („Flush“) freigespült werden, bevor ein freier Infusionsfluss möglich ist. Im handelsfertigen Zubehör sind häufig spezielle Stabilisierungspflaster und Infusionsverlängerungen mit LuerLock-System enthalten.
Vollautomatische Systeme: B.I.G. und N.I.O. Bei Systemen wie der B.I.G. (Bone Injection Gun) bzw. dem Nachfolgemodell N.I.O. (New Intraosseous Device) unterscheidet man ▶ ein Modell für Kinder < 12 Jahren (18 G, rot) und ▶ eine Variante für Erwachsene (15 G, blau). Die Systeme sind für den Einsatz an der proximalen und distalen Tibia zugelassen. Vor einer Punktion muss bei Kindern zunächst die gewünschte Eindringtiefe der Nadel eingestellt werden (q Tab. 3). Danach wird das Instrument mit einer Hand in Position gehalten, mit der anderen Hand wird ein Sicherheitsriegel entfernt. Nach dem Auslösen des federbelasteten Systems muss die Abschussvorrichtung („Introducer“) abgenommen werden. Die Nadel wird fixiert und der Trokar entfernt (q Abb. 7 und 8). Der Hersteller empfiehlt die Infusion unter Druck. Vollautomatische Systeme: FAST1 Das System FAST1 (First Access Shock and Trauma) wird meist im militärischen Kontext verwendet. Der einzige (nur bei diesem System) zugelassene Punktionsort ist das Sternum. Die Nachteile beruhen darauf, dass es bei Kindern < 12 Jahren, bei ThoraxBildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 2 Punktion des Humerus mit EZ-IO beim Erwachsenen. Nach Adduktion, Beugung des Ellenbogens um 90 ° und Innenrotation des Oberarms am Patienten kann der Humeruskopf gut in einer Handfläche des Anwenders lokalisiert werden (nicht abgebildet). Mit dem Daumen kann das Collum chirurgicum identifiziert werden. Der Punktionsort liegt 1–2 cm darüber auf dem prominenten Tuberculum majus.
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Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 4 Der Handbohrer wird mit geeigneter Drehzahl und vorsichtigem Druck betätigt. Beim Durchdringen der Kortikalis ist häufig ein Widerstandsverlust spürbar. Darunter befindet sich die Markhöhle. In diese wird die Kanüle vorsichtig noch etwas tiefer eingeführt. Die Insertionstiefe beträgt mind. 2 cm bei Erwachsenen bzw. höchstens bis zum Kontakt der Abschlussplatte mit der Hautoberfläche. Die Nadel sollte fest im Knochen sitzen.
traumata, nach Sternotomien, bei Verbrennungen im Punktionsareal und bei Osteoporose laut Hersteller nicht anwendbar ist. Die Intraossärnadel hat eine Größe von 17 G; die Perforationstiefe beträgt 6 mm (ab Kortikalis) und ist nicht regulierbar. Zunächst erfolgt das Austasten der Incisura jugularis. Darunter wird ein Zielpflaster aufgebracht. Zur Punktion wird der Handapparat mit den rund angeordneten Stabilisierungsnadeln auf dem Manubrium in einer Auslassung des Zielpflasters positioniert (q Abb. 9). Der Handgriff wird mit zunehmender Kraft des Anwenders in Richtung Knochen inseriert. Das Erreichen des sternalen Knochenmarkraums ist durch ein Klicken hörund spürbar (federbelasteter Mechanismus). Der Hersteller gibt Infusionsraten von 30 ml/min als Gravitationsfluss (bei ca. 1 m Infusionshöhe) und 120 ml/min bei Druckinfusion an.
Zur intraossären Punktion stehen manuelle, halbund vollautomatische Techniken zur Verfügung. Der notfallmedizinisch Tätige muss das ihm jeweils zur Verfügung stehende Verfahren genau kennen und darin geübt sein.
Intraossäre Infusion von Medikamenten
▼ Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 5 Entfernen des Akku-Bohrers. Entfernen des Trokars. Anschließend kann um die Kanüle ein Stabilisierungs-Pflaster aufgebracht werden (nicht abgebildet).
Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 6 Die Aspirationsprobe und die Instillation von Medikamenten ist nun über ein spezielles Verlängerungssystem möglich.
Bildnachweis: Thorsten Hess
Vergleichbar mit venöser Injektion Die i. o. Applikation von Medikamenten erfolgt wie beim zentral-venösen Zugang [2, 7, 21, 25, 28, 44]. Sowohl der Wirkbeginn als auch das Erreichen adäquater Plasmakonzentrationen von Medikamenten sind mit dem zentral-venösen Zugang vergleichbar [45–47]. Ausnahmen scheinen für verschiedene Antibiotika zu bestehen: Diese weisen ggf. geringere Plasmaspiegel im Vergleich zur venösen Injektion auf [48].
Notfallmedikamente Alle gängigen Notfallmedikamente können i. o. appliziert werden [2–4, 7, 13, 21, 48, 49]. Die relativen Kontraindikationen sind nach Auffassung verschiedener Autoren im Einzelfall bzw. Notfall vernachlässigbar. In mehreren Studien konnte die i. o. Medikation bei der Reanimation effektiv vorgenommen werden [1, 13, 39, 49, 50, 51]. Die Datenlage für Thrombolytika ist nach wie vor uneinheitlich [2]; bei mehreren Thrombolysetherapien zeigten sich in einer prospektiven Beobachtungsstudie im Berliner Rettungsdienst jedoch keine Komplikationen [21]. Hypertone und stark alkalische Medikamente Für hypertone und stark alkalische Pharmaka existieren Einschränkungen, da diese mit einer erhöhten Rate an Komplikationen (z. B. Osteomyelitis) vergesellschaftet sein sollen [2, 3, 41, 42]. Barbitursäurederivate (z. B. Thiopental) sind stark alkalisch (pH 10–11) und können potenziell
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Abb. 3 Die Intraossärnadel wird im 90°-Winkel zur Knochenachse (bzw. im 45°Winkel zu einer gedachten Horizontale des Collum chirurgicum) angesetzt. Es wird empfohlen, die Kanüle bereits bis zum Knochenkontakt durch die Weichteile zu stechen.
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Bildnachweis: Thorsten Hess
Bildnachweis: Thorsten Hess
zu schweren Gewebedefekten führen (z. B. bei Extravasation).
Natriumhydrogenkarbonat Natriumhydrogenkarbonat ist hyperosmolar und sollte nicht i. o. appliziert werden. Darüber hinaus reagiert es mit 2-wertigen Ionen (z. B. Magnesium, Kalzium) und darf daher nicht zusammen mit Kalzium injiziert werden, weil es chemisch reagiert (Fällungsreaktion) [1]. Katecholamine und Atropin werden durch alkalische Lösungen inaktiviert und dürfen i. o. ebenfalls nicht gemeinsam mit Natriumhydrogenkarbonat verabreicht werden [9, 52]. Analgosedierung und Notfallnarkose In mehreren Studien wurden eine Analgosedierung oder Notfallnarkose (z. B. als Rapid-Sequence-Induction) als problemlos beschrieben, wenn diese über einen IOZ induziert wurden [5, 13, 14, 21, 53–55]. Als Erfolgskriterien wurden dabei in einigen Arbeiten gute Intubationsbedingungen gewertet [13, 53]. Barnard et al. konnten an 34 Traumapatienten eine erfolgreiche endotracheale Intubation in 97 % der Fälle nachweisen. In der direkten Laryngoskopie lag dabei in 91 % der Fälle ein Cormack / Lehane Grad I vor [53].
Kontraindikationen für intraossäre Zugänge
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Absolute Kontraindikationen Als absolute Kontraindikationen gelten Zustände, die den Erfolg einer i. o. Infusion infragestellen. Als solche sind – auch in lebensbedrohlichen Situationen – zu berücksichtigen: ▶ vorausgehende Punktionsversuche (innerhalb von 24–48 h) am selben Knochen ▶ aktuelle oder kürzliche Fraktur im Punktionsgebiet ▶ implantiertes Osteosynthesematerial bzw. kürzliche Entfernung von Osteosynthesematerial im betroffenen Gebiet ▶ Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle ▶ fehlende anatomische Landmarken [3].
Relative Kontraindikationen Als relative Kontraindikationen gelten Erkrankungen des Knochens und des blutbildenden Systems sowie ein kardialer Rechts-Links-Shunt mit der Gefahr einer paradoxen Knochenmark- oder Fettembolie [3].
B.I.G. (Voreinstellung am Gerät) bzw. manuelle Punktion EZ-IO
Abb. 7 (links) Punktion der proximalen Tibia mit N.I.O. Vor einer Punktion muss das Gerät entriegelt werden. Abb. 8 (Mitte) Die Kanüle wird mit einer Hand fixiert und der Trokar mit der anderen Hand entfernt.
Abb. 9 (rechts) Sternale Punktion mit FAST1. Der Apparat wird in einer Auslassung des Zielpflasters positioniert und mit zunehmender Kraft in Richtung Knochen inseriert (hier am Phantom). Das Erreichen des sternalen Knochenmarkraums ist durch ein Klicken der Punktionsnadel in der Mitte des Apparats hör- und spürbar (Federmechanismus).
Tab. 3 Daten nach [43].
Eindringtiefen verschiedener intraossärer Systeme Ziel-Eindringtiefe
Bildnachweis: Thorsten Hess
0–6 Jahre
6–12 Jahre
> 12 Jahre
proximale Tibia
1–1,5 cm
1,5–2 cm
2–2,5 cm
distale Tibia
0,75–1 cm
1–1,5 cm
1,5–2 cm
Hautoberfläche bis Knochenkontakt + mind. 5 mm (5-mm-Markierung muss bei Knochenkontakt sichtbar sein)
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N Abb. 10 Verletzung der Epiphysenfuge. Patient (76 Jahre) nach Reanimation. Bei Kindern kann eine solche Verletzung Komplikationen bedingen (z. B. Wachstumsdefizite). 3DRekonstruktion im Querschnitt, CT-Scan.
Abb. 11 Extravasation. Patient (16 Monate) nach Reanimation. 3D-Rekonstruktion, CT-Scan.
Komplikationen intraossärer Zugänge
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Geringe Komplikationsrate Die Komplikationsraten prä- oder innerklinisch etablierter IOZ sind gering [2, 8, 20, 21, 41, 51, 56–59]. Die Häufigkeit und Schwere von Komplikationen bei der Anwendung von IOZ sind in der Zusammenschau der Literatur insgesamt vergleichbar mit periphervenösen Zugängen [60, 61].
Osteomylitis, Abszess und Septikämie Schwerwiegende Komplikationen wurden in Einzelfallberichten und kleineren Fallserien publiziert. Zu diesen zählen Osteomyelitiden, i. o. Abszesse und Septikämien [62–64]. Die Osteomyelitis wurde bei Kindern nach hohen Dosen von Adrenalin [65] oder Glukose 50 % [66] beobachtet. In einer Literaturanalyse von über 4000 Fällen aus den Jahren 1942–1977 wurde für Infektionen nach IOZ eine Inzidenz von 0,6 % gefunden [63]. Für IOZ, die unter Notfallbedingungen etabliert wurden, gaben Spivey et al. eine Inzidenz von < 3 % an [67]. Kompartmentsyndrom und Myonekrose Das Kompartmentsyndrom – bis hin zur Notwendigkeit einer Amputation einer Extremität – ist eine schwere Komplikation [41, 68–70] und wird (v. a. bei Kindern) mit der Verwendung halbautomatischer Systeme und unbemerkter Extravasationen in Verbindung gebracht [41, 68, 71]. Myonekrosen wurden nach i. o. instillierter, hypertoner Infusionslösung am Tiermodell beobachtet [72].
Abb. 12 Mehrfachpunktion am selben Knochen. Solch ein Vorgehen führt unweigerlich zum Misserfolg der Maßnahme, z. B. durch Extravasation. Hier: Patient (60 Jahre) mit Polytrauma nach frustraner Reanimation. 3D-Rekonstruktion, CT-Scan.
Bildnachweis (alle): Institut für Rechtsmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Frakturen und Fett- / Gasembolie Eine unsachgemäße Handhabung (z. B. fehlendes Widerlager unter der zu punktierenden Extremität) kann im Einzelfall zu knöchernen Verletzungen, z. B. Frakturen, führen [73]. In Bezug auf iatrogene Frakturen scheint die B.I.G. besonders komplikationsträchtig zu sein [73–75]. Zu den Raritäten zählen Fett- oder Gasembolie [76–78]. Verletzung der Epiphysenfuge Bei Missachtung der in den Leitlinien empfohlenen Punktionsorte und -richtungen ist auch eine Verletzung der Epiphysenfuge möglich (q Abb. 10). Im Tierversuch zeigte eine solche Verletzung allerdings keine Spätkomplikationen [79]. In einer Untersuchung an Kindern nach korrekt platzierter i. o. Infusion ließen sich radiologisch keine Spätfolgen wie z. B. Wachstumsunterschiede der Extremitäten nachweisen [51]. Schmerzen während Insertion Schmerzen während der Insertion einer Intraossärkanüle sind hingegen häufig und treten nach Paxton et al. öfter als bei peripheren oder zentral-venösen Zugängen auf [33]. Hierbei können sowohl die Aspiration als auch die Injektion von Substanzen sehr schmerzhaft sein [21, 80]. Reinhardt et al. beobachteten bei bewusstseinsklaren Patienten mit einer Indikation für einen IOZ selbst noch
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Komplikationen intraossärer Zugänge
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N können v. a. unter präklinischen Bedingungen nicht immer sicher erhoben werden. Nach der Punktion muss daher der Infusionsfluss regelmäßig überprüft und die Einstichstelle auf eine Extravasation hin untersucht werden. Ein freier Infusionsfluss kann sowohl bei korrekt platzierter Kanüle als auch bei Fehllagen beobachtet werden [85].
Mehrfachpunktionen Die primäre Erfolgsrate beim IOZ ist – in Abhängigkeit vom verwendeten Verfahren und Punktionsort – hoch. Dennoch kommen Mehrfachpunktionen und Therapieversager vor. In wenigen Fällen wurde – vornehmlich bei Kanülen, die tibial oder sternal inseriert wurden – ein Problem beim Entfernen des Mandrins beschrieben. Dies war z. T. nur mit zusätzlichem Gerät möglich [12, 33]. Für das EZ-IO-System beträgt die Versagerrate bis zu ca. 8 % aller insgesamt vorgenommenen Versuche (inklusive Zweit- oder Drittversuch) [6, 74]. Dies kann bei Kindern häufiger beobachtet werden als bei Erwachsenen (14 % vs. 6 %) [6]. In einer weiteren Untersuchung wurden bei der B.I.G. wiederholte Fehlversuche bzw. Therapieversager in bis zu ca. 50 % über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren beobachtet [74]. Ähnlich hohe Versagerraten wurden in anderen Studien zur B.I.G. beschrieben [81, 82].
Nur Provisorium Der IOZ ist immer nur ein die Notfallsituation überbrückendes Provisorium. Um schwerwiegenden Komplikationen (z. B. einer Osteomyelitis) vorzubeugen, sollte die Intraossärkanüle möglichst frühzeitig entfernt und durch einen geeigneten Gefäßzugang ersetzt werden [6]. Die Liegedauer von Intraossärkanülen ist zwar herstellerabhängig variabel (z. B. 24 h für FAST1, 72 h für EZ-IO). ▶ Sie sollte 24 h jedoch nicht überschreiten [2].
Extravasation Eine Extravasation, z. B. nach primärer oder sekundärer Dislokation der Kanüle, wird in der Literatur als die häufigste Komplikation eines IOZ aufgeführt [6, 42, 49, 74, 78, 83, 84]. Sie bleibt meist ohne relevante Folgen [57], kann sich im Einzelfall aber zu einem bedeutsamen Kompartmentsyndrom entwickeln [68]. In diesem Fall muss die Kanüle umgehend in toto entfernt und an einer anderen Extremität ggf. erneut punktiert werden. Nach Entfernung der Kanüle wird die Punktionsstelle für 48 h steril abgedeckt und nach lokalen Entzündungszeichen untersucht (z. B. Schwellung, Rötung, Sekretion). Bei Knochenschmerzen wird eine bildgebende Diagnostik empfohlen [2].
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Meist aufgrund inkorrekter Anwendung Die meisten Komplikationen entstehen durch eine inkorrekte Anwendung, z. B. durch die Wahl einer zu kurzen Kanüle mit Fehllage in den Weichteilen (q Abb. 11), die Wahl einer zu langen Kanüle mit Perforation der Gegenkortikalis, mehrmalige Punktion am selben Knochen (q Abb. 12) etc. Seltener entstehen Komplikationen durch ein Technikversagen, wie z. B. das Verbiegen oder Brechen der Punktionsnadel. Haut-WeichteilDefekte können infolge eines zu hohen Anpressdrucks (alle Punktionsverfahren) entstehen. Kontrolle Die bei der i. o. Punktion angewandten Erfolgskriterien ▶ Aspiration von Knochenmark, ▶ problemlose Instillation, ▶ fester Sitz und ▶ Widerstandsverlust bei Durchdringen der Kortikalis (bei manuellen bzw. halbautomatischen Systemen)
Die Komplikationsraten bei prä- und innerklinisch etablierten IOZ sind gering, sowohl im Vergleich zwischen den einzelnen Techniken als auch im Vergleich zu peripher- oder zentral-venösen Zugängen. Der IOZ ist jedoch immer nur ein überbrückendes Provisorium und sollte möglichst frühzeitg durch einen geeigneten Gefäßzugang ersetzt werden.
Diskussion
Anwendung steigend, aber noch nicht ausreichend Durch die Weiterentwicklung verschiedener technischer Systeme erfährt die i. o. Infusion heute eine vergleichsweise breite Anwendung in der prä- und innerklinischen Notfallmedizin [21, 74]. Andererseits gibt es Hinweise darauf, dass IOZ trotz gegebener Indikation und Empfehlungen der Fachgesellschaften immer noch zu selten angewendet werden [20]. Zink et al. konnten zeigen, dass Notfallsituationen, die unmittelbar manuelle Fähigkeiten des Anwenders verlangen, besonders angstbesetzt sind und so zum Unterlassen oder Misslingen einer invasiven Notfallmaßnahme führen können [86]. Konsequente Schulung erforderlich Der Nutzen praxisorientierter Kurskonzepte zu invasiven Notfalltechniken für die Fort- und Weiterbildung ist vielfach belegt. Hierdurch kann ein Zugewinn an Selbstsicherheit der Anwender in Bezug auf invasive Techniken erreicht werden. Bernhard et al. berichten im Rahmen einer Reevaluation von Teilnehmern eines Kurses zu invasiven Techniken über einen signifikanten Anstieg der i. o. Punktionen pro Arzt und Jahr im Vergleich zu der Zeit vor der Teilnahme an dem Praxiskurs [87]. Kellner et al. beobachteten eine Steigerung der Rate an i. o. Punktionen um fast das 7-Fache in einem großstädtischen Rettungsdienst im Ver-
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nach subkutaner und i. o. Lokalanästhesie (OffLabel-Use) in 12,5 % der Fälle Schmerzen bei der Instillation von Natriumchlorid-Lösung [6].
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CME
Fachwissen
N Art der Infusion
Punktionsort Tibia (n = 10)
Punktionsort Humerus (n = 8)
Schwerkraftinfusion
68,2 ml/min
81,8 ml/min
Druckinfusion
204,6 ml/min
148,1 ml/min
Tab. 4 Modifiziert nach [41]. Durchflussraten bei EZ-IO an verschiedenen Punktionsorten ohne und mit Druckbeutel.
gleich zum Vorbeobachtungszeitraum [21]. Dies konnte durch eine konsequente Schulung aller ärztlichen und nicht ärztlichen Mitarbeiter in der leitliniengemäßen Anwendung von IOZ und deren Umsetzung in der täglichen Praxis erreicht werden [21]. In einer weiteren Untersuchung durch Helm et al. stieg die Anwendungshäufigkeit im Luftrettungsdienst bei Patienten mit einem NACA-Score von IV von ca. 13 auf 21 % und bei einem NACA-Score von V von ca. 13 auf 28 % [20].
Vergleich der Systeme Die meisten Anwender bevorzugen halbautomatische Systeme (z. B. EZIO) zur Anlage eines IOZ, auch wenn gleichzeitig andere Produkte zur Verfügung stehen [5, 6, 8, 10, 13, 18–22, 41, 58, 74]. Leidel et al. konnten vergleichbare Erfolgsraten im Erstversuch bei EZ-IO (90 %) und B.I.G. (80 %) zeigen, Unterschiede in der Erfolgsrate oder den benötigten Insertionszeiten (durchschnittlich ca. 2 min) waren statistisch nicht signifikant [12]. Die primären Erfolgsraten der Anlage von EZ-IO liegen nach Paxton et al. über denen peripher- oder zentral-venöser Zugänge (81 % vs. 74 % vs. 20 %). Sunde et al. beobachteten in einer retrospektiven Studie geringe Erfolgsraten für manuelle Systeme (50 %) und vollautomatische Systeme (55 %); ein halbautomatisches System konnte hingegen in 96 % aller Fälle erfolgreich platziert werden [74]. Punktionsort Als Punktionsort der ersten Wahl wird in der Literatur in allen Altersstufen meist die proximale Tibia empfohlen [20, 21, 41, 74, 83]. Einige Autoren bevorzugen den primären Zugang am Humeruskopf [1, 12, 19, 33]. In mehreren Untersuchungen wird die Punktion des Humerus als vorteilhaft gewertet, z. B. durch den kurzen anatomischen Weg zur zentralen Zirkulation [12, 33]. Ngo et al. untersuchten Flussraten von i. o. Infusionen. Diese waren insgesamt höher, wenn ein Druckbeutel verwendet wurde [41]. Unterschiede in den Durchflussraten an Tibia oder Humerus waren statistisch nicht signifikant [41] (q Tab. 4). Pädiatrische Notfälle Der in den ERC-Leitlinien empfohlene umbilikal-venöse Zugang bei der Reanimation des Neugeborenen wird von manchen Autoren kritisch gesehen [40]. In einer Langzeitstudie an Früh- und Neugeborenen (2545 Patienten, davon 142 mit einer Indikation für einen Nabelvenenkatheter) beobachtete Hein eine hohe Rate an Fehllagen (ca. 78 %) [88]. Neo-
natale Faktoren hatten keinen Einfluss auf den Positionierungserfolg. In ca. 3 % traten schwere Komplikationen (z. B. Pleura- und Perikarderguss, intraabdominale Gefäßrupturen) auf [88]. Für pädiatrische Notfälle mit zwingender Notwendigkeit einer i. v. Medikation – insbesondere für die Notfallversorgung von Neugeborenen und Säuglingen – kann bei vitaler Indikation der Einsatz halbautomatischer Systeme (z. B. EZ-IO) erwogen werden. Im Rettungsdienst werden kommerzielle Nabelvenenkatheter in der Regel nicht vorgehalten. Darüber hinaus dürfte in Notfallsituationen beim Neugeborenen selbst der erfahrene anästhesiologische Facharzt Probleme in der praktischen Durchführung eines Nabelvenenkatheters haben.
Ausblick Es wäre wünschenswert, künftig in Handlungsalgorithmen und praktischer Ausbildung möglichst wenige Techniken der i. o. Punktion auszubilden und regelmäßig zu trainieren. Hierfür ist die Vorhaltung moderner Produkte, die Möglichkeit zu regelmäßigen Schulungen der ärztlichen und nicht ärztlichen Mitarbeiter sowie kontinuierliche Qualitätskontrollen unabdingbar. Inzwischen empfehlen führende Luftrettungsorganisationen in Deutschland (ADAC, DRF) organisationsübergreifend den Einsatz halbautomatischer Systeme (z. B. EZ-IO) für den IOZ bei Kindern und Erwachsenen. Derzeit kann noch keine evidenzbasierte Empfehlung zur optimalen Technik der i. o. Infusion gegeben werden [29]. Insgesamt ist jedoch eine Tendenz hin zu halbautomatischen Systemen zu beobachten.
Fazit Der intraossäre Zugang ist ein schneller, effektiver und weitgehend sicherer Weg, um im Notfall bei Kindern und Erwachsenen einen Zugang zur Zirkulation zu etablieren. Der notfallmedizinisch Tätige sollte Indikationsstellung und Durchführung sicher beherrschen. ◀
Literatur online Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nichtabonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich. Abonnenten können alternativ über ihren persönlichen Zugang an das Literaturverzeichnis gelangen. Wie das funktioniert, lesen Sie unter: http://www.thieme-connect.de/ejournals/help#SoRegistrieren
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Durchflussraten bei EZ-IO
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Roman Böhmer ist Assistenzarzt an der Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Klinikum Frankfurt Höchst GmbH, Frankfurt / Main Er ist ALS-Instruktor (ERC), Fachbuchautor und Herausgeber (z. B. Taschenatlas Rettungsdienst). Email: [email protected]
Dr. med. Markus Stuhr ist Oberarzt in der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin, Zentrum für Schmerztherapie, am Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus Hamburg. Er ist Mitglied der Leitenden Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg. E-Mail: [email protected]
Kernaussagen ▶ Der i.v. Zugang ist weiterhin der Goldstandard, um v. a. in Notfallsituationen einen schnellen Zugang zum Gefäßsystem zur Applikation von Medikamenten zu erreichen. Bestimmte Situationen können allerdings die Anlage eines peripher-venösen Zugangs unmöglich machen. Ein zentraler Venenkatheter sollte als notfallmäßiger Primärzugang nicht angelegt werden. ▶ Die intraossäre (i. o.) Punktion ist der primäre Zugangsweg bei vitaler Indikation sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern, sofern nicht bereits ein geeigneter venöser Zugang vorhanden ist oder voraussichtlich nicht schnell genug (< 1–2 min) zu etablieren ist. ▶ Der intraossäre Zugang (IOZ) dient der notfallmäßigen Verabreichung von Medikamenten. Ein vital stabiler Patient profitiert in der Regel nicht von einer i. o. Punktion. Die rein prophylaktische Anlage eines IOZ ist nicht indiziert. ▶ Es stehen manuelle, halb- und vollautomatische Techniken zur Verfügung. Der notfallmedizinisch Tätige muss das ihm jeweils zur Verfügung stehende Verfahren genau kennen und darin geübt sein. ▶ Die Komplikationsraten bei prä- und innerklinisch etablierten IOZ sind gering, sowohl im Vergleich zwischen den einzelnen Techniken als auch im Vergleich zu peripher-oder zentral-venösen Zugängen. ▶ Invasive Notfalltechniken sind selten notwendig, können im klinischen Alltag nur unzureichend geübt werden und können für Mitarbeiter aller Ausbildungsgrade unbekannt, angstbesetzt und emotional belastend sein. ▶ Praxisorientierte Kurskonzepte können Unsicherheiten in der Handhabung mindern und einen hohen Ausbildungs- und Trainingsgrad der Anwender generieren.
Prof. Dr. med. Thoralf Kerner ist Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg und Mitglied der Leitenden Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg. Er ist Vorsitzender des Wissenschaftsausschusses der AGNN. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1395169 VNR: 2760512014144214847
Literaturverzeichnis 1 Deakin CD, Nolan JP, Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010; 81: 1305–1352 2 Bernhard M, Gräsner JT, Gries A et al. Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin. Anästh Intensivmed 2010; 51: 508–512 3 Eich C, Weiss M, Neuhaus D et al. Handlungsempfehlung zur intraossären Infusion in der Kinderanästhesie. Anästh Intensivmed 2011; 52: 46–52 4 Neumar R, Otto C, Link M et al. Part 8: Adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: 729– 767 5 Santos D, Carron PN, Yersin B et al. EZ-IO® intraosseous device implementation in a pre-hospital emergency service: a prospective study and review of the literature. Resuscitation 2013; 84: 440–445 6 Reinhardt L, Brenner TH, Bernhard M et al. Four years of EZ-IO® system in the pre- and in-hospital emergency setting. Cent Eur J Med 2013; 8: 166–171 7 Orlowski JP, Porembka DT, Gallagher JM et al. Comparison study of intraosseous, central intravenous, and peripheral intravenous infusions of emergency drugs. Am J Dis Child 1990; 144: 112–117
8 Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V et al. Is the intraosseous route fast and efficacious compared to conventional central venous catherization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Pat Saf Surg 2009; 3: 24 9 Biarent D, Bingham R, Eich C et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010; 81: 1364–1388 10 Shavit I, Hoffmann Y, Galbraith R et al. Comparison of two mechanical intraosseous infusion devices: a pilot, randomized crossover trial. Resuscitation 2009; 80: 1029–1033 11 10] Brenner T, Bernhard M, Helm M et al. Comparison of two intraosseous infusion systems for adult emergency medical use. Resuscitation 2008; 78: 314–319 12 Leidel BA, Kirchhoff C, Braunstein V et al. Comparison of two intraosseous devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: a prospective, randomized study. Resuscitation 2010; 81: 994–999 13 Gazin N, Auger H, Jabre P et al. Efficiacy and safety of the EZ-IOTM intraosseus device: Out-of-hospital implementation of a management algorithm for difficult vascular access. Resuscitation 2011; 82: 126–129
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Dr. med. Thorsten Hess ist Facharzt in der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg. Er ist Notarzt bei der Berufsfeuerwehr Hamburg und Fachbuchautor. E-Mail: [email protected]
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CME
Fachwissen
CME-Fragen
Invasive Notfalltechniken Der intraossäre Zugang
Welche Aussage ist richtig? Invasive Notfalltechniken
1 wie die Anlage eines i. o. Zugangs (IOZ) ... A
werden leitliniengemäß erst im Rahmen einer Schockraumversorgung angewendet. können nicht trainiert werden. sind immer mit einer hohen Komplikationsrate verbunden. erfordern die Bereithaltung zusätzlichen Equipments. sind wegen der großen Risiken präklinisch nicht indiziert.
B C D E
7 Welche Aussage ist richtig? Für die i. o. Punktion ... A B C D E
2 A B C D E
Welche der folgenden Lokalisationen ist beim Erwachsenen nicht zur i. o. Punktion geeignet?
A B C D E
A B C D
Welche Aussage ist richtig? Ein IOZ sollte – unabhängig
E
60 min. nach 12 h. 24 h. 36 h. 72 h.
Welche Aussage ist falsch? Als Indikationen für IOZ
4 gelten am ehesten ... A B C D E
Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand. Patienten mit manifestem Schockgeschehen. vital stabile Patienten. kritisch kranke ältere Patienten. schwer verletzte Kleinkinder.
Sie kommen als Notarzt zu einem verunfallten Rad-
5 fahrer. Dieser ist behelmt auf regennasser Fahrbahn gestürzt. Der Patient befindet sich im Rettungswagen, ein peripher venöser Zugang ist mehrfach misslungen. Der Verunfallte ist primär wach, orientiert, klagt über Schmerzen überall. Im EKG sieht man eine Sinustachykardie mit einer Frequenz von 120 bpm, die SpO2 liegt bei 90 %, ein manuell gemessener Blutdruck beträgt 70/40 mmHg. Welche weitere Maßnahme ist nun am ehesten zielführend? A B C
D E
Welche Aussage ist richtig? Zu den Kontraindikationen
B C
vorausgehende Punktionsversuche (innerhalb von 48 h) am selben Knochen implantiertes Osteosynthesematerial am selben ipsilateralen Knochen kürzliche Entfernung von Osteosynthesematerial am kontralateralen Knochen aktuelle oder kürzliche Fraktur im Punktionsgebiet Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle
CME D E
sind für Erwachsene und Kinder gleich. können nur durch bildgebende Diagnostik aufgesucht werden. sind auch an frakturierten Knochen empfohlen. werden nach Entfernung der Kanüle auf Schwellung, Rötung und Sekretion untersucht. entsprechen den Punktionsorten für peripher-venöse Zugänge.
Welche Aussage ist falsch? Als Zeichen einer erfolg-
9 reichen i. o. Punktion werden häufig aufgeführt: A B C D E
Aspiration von Knochenmark fester Sitz der Kanüle im Knochen problemlose Injektion oder Infusion Widerstandsverlust bei Durchdringen der Kortikalis Krepitation
Welche Aussage ist falsch? Schwierigkeiten bei notfall-
10 mäßigen peripher-venösen Zugängen bestehen am ehesten bei ... A B C D E
Dialysepatienten. extrem übergewichtigen Patienten. i. v. drogenabhängigen Patienten. brandverletzten Patienten. gesunden adoleszenten Patienten.
Sie indizieren sofort eine Venae sectio. Sie indizieren sofort einen zentral-venösen Zugang. Es werden zügig 500 ml kristalloide Infusionslösung subkutan infundiert und der schnellstmögliche Transport in ein geeignetes Zielkrankenhaus vorgenommen. Sie etablieren einen IOZ. Sie lassen zunächst über die Einsatzleitstelle einen Rettungshubschrauber nachfordern.
6 beim IOZ zählen nicht / zählt nicht: A
8 Welche Aussage ist richtig? Punktionsorte für IOZ ...
Sternum proximale Tibia distale Tibia distales Femur knöcherner Schädel
3 vom Modell – spätestens entfernt werden nach ...
stehen verschiedene Punktionssysteme zur Verfügung. wurden bisher keine Komplikationen beschrieben. werden bei Erwachsenen und Kindern die gleichen Punktionsnadeln benutzt. werden bei Erwachsenen und Kindern die gleichen Punktionsstellen benutzt. liegen in der Literatur keine Daten vor.
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CME-Fragen – Invasive Notfalltechniken – Der intraossäre Zugang. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 586
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Invasive Notfalltechniken
Der intraossäre Zugang
Durch die technische Weiterentwicklung der verschiedenen Systeme hat sich der i. o. Zugang mittlerweile in der prä- und innerklinischen Notfallmedizin etabliert. Dennoch scheint er, trotz gegebener Indikation und Empfehlungen der Fachgesellschaften immer noch zu selten angewendet zu werden. Der folgende Artikel stellt den i. o. Zugang hinsichtlich der Indikationen, seiner Durchführung sowie Problemen und Risiken bei der Anwendung an Erwachsenen und Kindern vor. Er ist der 3. Teil einer Serie von insgesamt 4 Artikeln zum Thema „Invasive Notfalltechniken“.
Leitlinien und Empfehlungen In den wesentlichen Leitlinien für die Notfallmedizin wurde der Stellenwert des i. o. Zugangs (IOZ) als Alternative zum konventionellen peripher-venösen Zugang bei kritisch kranken und schwer verletzten Kindern und Erwachsenen gefestigt (z. B. ERCGuidelines for Resuscitation, 2010 [1]). Mit einer gemeinsamen Publikation des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie (WAKA) und des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Notfallmedizin der DGAI (2010) steht inzwischen auch eine nationale Empfehlung in Deutschland zur Verfügung [2]. Ergänzend hat der WAKA eine spezielle Handlungsempfehlung zur i. o. Infusion in der Kinderanästhesie (2011) herausgegeben [3]. Rückfallebene bei Kindern und Erwachsenen Der IOZ ist ein schneller, effektiver und weitgehend sicherer Weg, um Medikamente, Flüssigkeiten sowie Blutprodukte zu verabreichen [2, 4– 9]. In der Vergangenheit wurde der IOZ häufig bei Kindern aufgrund von Schwierigkeiten bei der Venenpunktion v. a. als Rückfallebene propagiert und genutzt. Inzwischen ist diese Strategie auch für Erwachsene evaluiert und etabliert [1, 4, 10– 14]. Die aktuellen Reanimationsleitlinien der American Heart Association (AHA) und des ERC (2010) betonen unter bestimmten Bedingungen und bei vitaler Indikation den primären Einsatz „first line“ [1, 4, 9, 15].
Häufigkeit Insgesamt werden invasive Notfalltechniken präklinisch nur selten angewendet, in nicht ärztlich besetzten Rettungsdienstsystemen jedoch öfter [5, 6, 16–19]. In notarztbesetzten Rettungsdienstsystemen in Europa wird die Häufigkeit eines i. o. Zugangs in der Literatur in Deutschland mit 0,1–1,5 % [6, 20, 21], in der Schweiz mit 0,7 % [5] oder in Frankreich mit 0,4 % [13] angegeben. Zunehmend wird der IOZ auch von nicht ärztlichem Personal wie z. B. Rettungsassistenten angewendet [6, 13, 20–22]. Derzeit wird die eigenverantwortliche Anlage von IOZ in speziellen Situationen (z. B. Reanimation) durch die zukünftigen Notfallsanitäter in Deutschland diskutiert [23].
Der intravenöse Zugang
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Goldstandard Der i. v. Zugang ist nach wie vor den Goldstandard, um bei Notfallpatienten einen raschen Zugang zum Gefäßsystem zu etablieren [1, 21, 24]. Peripher-venöse Zugänge erreichen vergleichbare Plasmakonzentrationen und Wirkungseintritte von Medikamenten wie zentralvenöse oder i. o. Zugänge [5, 9, 25–28]. Bestimmte Rahmenbedingungen können jedoch im Notfall die Anlage eines sicheren peripher-venösen Zugangs erschweren oder nahezu unmöglich machen [29], z. B. : ▶ die Konstitution des Patienten (z. B. extremes Übergewicht, multiple Gefäßpunktionen, Dialysepatienten, i. v. Drogenmissbrauch) ▶ die aktuelle Situation (z. B. Zentralisation bei Kälte, enge räumliche Verhältnisse, erschwerter Zugang zum Patienten) ▶ das Notfallgeschehen selbst (krankheits- oder verletzungsbedingte Zustände, z. B. Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand, Brandverletzungen). Präklinisch erschwerte Bedingungen Kellner et al. beobachteten, dass die Anlage eines peripher-venösen Zugangs bei kritisch kranken Notfallpatienten im Notarztdienst (NACA-Score ≥ V) in ca. 23 % nicht zeitgerecht möglich war [21].
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Thorsten Hess • Roman Böhmer • Markus Stuhr • Thoralf Kerner
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N Paravenöse Fehllagen werden präklinisch von anderen Autoren mit einer Häufigkeit von bis zu 26 % beschrieben: Erst nach bis zu 5 Punktionsversuchen beträgt die Erfolgsrate nahezu 99 % [30, 31]. Lapostolle et al. fanden höhere Erfolgsraten bei der Verwendung nicht großlumiger Venenverweilkatheter (z. B. 18 G), günstigen Umfeldbedingungen und geringen Komorbiditäten [30]. Letzteres trifft für Notfallpatienten eher selten zu.
Indikation für intraossäre Infusion im Kindes- und Erwachsenenalter ▶ Herz-Kreislauf-Stillstand ▶ ausgeprägter hypovolämischer Schock ▶ kritisch Kranke oder Verletzte, bei denen zur Wiederherstellung der Vitalfunktionen eine Medikamenten- oder Volumengabe notwendig ist ▶ spätestens nach 3 erfolglosen i. v.-Punktionsversuchen bzw. nach 90–120 s bei einer der o. g. Indikationen Tab. 1 Modifiziert nach [2].
IOZ vs. zentral-venöser Zugang Zentral-venöse Zugänge bieten im Vergleich zu i. o. oder periphervenösen Zugängen während der Reanimation keine Vorteile [9, 15, 25, 27]. Die AHA sieht dennoch vor, die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) unter Reanimationsmaßnahmen zu erwägen, wenn nach der Defibrillation und Medikation über einen peripher-venösen oder einen i. o. Zugang kein Spontankreislauf erreicht werden kann, sofern Kontraindikationen beachtet werden. Die AHA betont zudem, dass der ZVK selbst eine relative Kontraindikation für eine spätere thrombolytische Therapie darstellen kann [34]. ▶ Ein zentral-venöser Zugang kann somit im Notfall aufgrund von Anlagedauer und Komplikationen nicht mehr generell empfohlen werden [1, 8, 13, 15, 33–35]. Dies gilt auch für die Venae sectio beim Notfallpatienten: Hierzu liegen in der Literatur nur wenige Daten vor. Der i.v. Zugang ist weiterhin der Goldstandard, um v. a. in Notfallsituationen einen schnellen Zugang zum Gefäßsystem zur Applikation von Medikamenten zu erreichen. Bestimmte Situationen können jedoch die Anlage eines peripher-venösen Zugangs unmöglich machen. Ein ZVK sollte als notfallmäßiger Primärzugang nicht angelegt werden.
Weitere alternative Zugangswege und Applikationsformen
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Keine improvisierten Verfahren im Notfall Als Alternative zur venösen Verabreichung von Medikamenten stehen die intramuskuläre, subkutane, rektale, sublinguale, nasale, inhalative oder die endotracheale Applikation zur Verfügung [12, 36]. ▶ Gerade im Notfall sollen jedoch keine improvisierten Verfahren und / oder ungeeigneten Präparate zur Anwendung kommen (Off-LabelUse) [1, 12].
Therapie des anaphylaktischen Schocks Ein Beispiel für einen empfohlenen, nicht venösen Applikationsmodus ist die Therapie des anaphylaktischen Schocks. In diesem Fall wird die intramuskuläre (i. m.) Applikation von Adrenalin empfohlen, wenn noch kein i. v. Zugang etabliert ist und / oder wenn die Rahmenbedingungen für eine weitgehend sichere i. v. Gabe (z. B. erfahrener Anwender, Kreislauf-Monitoring mit EKG, Blutdruck und pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung [SpO2]) nicht gegeben sind [37]. Soar et al. betonen, dass die Adrenalingabe nicht durch das Etablieren eines Venenzugangs, auch nicht eines IOZ, verzögert werden soll. Die i. m. Injektion von Adrenalin zur Therapie der Anaphylaxie ist für die meisten Anwender ein sicherer und schneller Applikationsweg [37].
Indikationen für intraossäre Zugänge
▼
Vitale Indikation Die i. o. Punktion wird als primärer Zugangsweg bei vitaler Indikation für Erwachsene und Kinder empfohlen (z. B. HerzKreislauf-Stillstand, manifestes Schockgeschehen), sofern ▶ nicht bereits ein geeigneter venöser Zugang vorhanden ist (AHA) oder ▶ voraussichtlich nicht schnell genug etabliert werden kann (ERC, 2010: < 120 s nach CPRBeginn bei Erwachsenen bzw. nach erfolglosen venösen Punktionsversuchen > 60 s bei Kindern in kritischem Zustand) [1, 2, 9] (q Tab. 1). Bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine erfolgreiche venöse Punktion in < 60 s häufig nicht zu realisieren. Hier sollte bei vitaler Indikation primär ein IOZ etabliert werden, insbesondere bei schwierigen Venenverhältnissen [9, 25] (q Tab. 2).
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Schockraum Wenn bereits präklinisch Schwierigkeiten bei der Anlage eines venösen Zugangs bestanden haben, kann dies auch bei der innerklinischen Erstversorgung, z. B. im Schockraum, zu erheblichem Zeitverzug durch erneute Punktionsversuche führen [32]. In diesen Fällen kann dann ein IOZ erwogen werden, um die weitere Diagnostik und Therapie zeitnah zu ermöglichen [8]. Um einen Gefäßzugang zu etablieren, benötigten Paxton et al. in einer klinischen Studie (Emergency Room) durchschnittlich ▶ 1,5 min für IOZ (EZ-IO®, Vidacare, USA), ▶ 3,7 min für peripher-venöse und sogar ▶ 15,6 min für zentral-venöse Zugänge [33].
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N Indikationen zur intraossären Infusion in der Kinderanästhesie 1. sofortige Indikation
2. dringliche Indikation
3. semi-elektive Indikation
frühzeitiger bzw. primärer IOZ
zeitnaher IOZ bei erfolglosen venösen Punktionsversuchen
IOZ bei erfolglosen venösen Punktionsversuchen und nach sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung
▶ Rapid-Sequence-Induction ▶ unaufschiebbare Narkoseeinleitung beim Kind mit instabilem Kreislauf oder schwerer kardialer Insuffizienz
▶ nach Maskeneinleitung (falls Gefäßzugang erforderlich) ▶ zwingende „i. v.“ Einleitung (z. B. bei Disposition für eine maligne Hyperthermie)
Atem-Kreislauf-Stillstand kritische hämodynamische Instabilität schwerer Laryngospasmus Narkoseinduktion bei starker Atemwegsblutung
Tab. 2 Modifiziert nach [3].
Unaufschiebbare Narkoseeinleitung Eine weitere Indikation besteht bei der nicht aufschiebbaren Narkoseeinleitung nach frustranen periphervenösen Punktionsversuchen [3]. Für die Applikation von Medikamenten während der Reanimation eines Neugeborenen wird die Gabe über einen Nabelvenenkatheter empfohlen [38]. Bei Misslingen oder unter präklinischen Bedingungen kann in dieser Situation über einen IOZ nachgedacht werden; erfolgreiche Fallberichte liegen vor [39, 40]. Keine prophylaktische Anlage Der IOZ dient der notfallmäßigen Verabreichung von Medikamenten und Infusionslösungen. Ein vital stabiler Patient profitiert wahrscheinlich nicht von einer i. o. Punktion. Die rein prophylaktische Anlage eines IOZ ist nicht indiziert. ▶ Korrekte klinische Indikationen und medizinische Notwendigkeiten für eine i. o. Applikation müssen sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter in jedem Fall gegeben sein [2]. In besonderen Fällen kann die Anlage von 2 (oder mehr) i. o. Infusionen an unterschiedlichen Punktionsstellen erwogen werden. Dies kann zur Volumentherapie bei einem Erwachsenen ausreichen [2, 21]. Wesentliche präklinische Indikationen Santos et al. ermittelten in einer prospektiven Studie über 3 Jahre als wesentliche präklinische Indikationen für einen IOZ ▶ den kardiogenen (62 %) bzw. traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstand (12 %), ▶ das Polytrauma (12 %) und ▶ den Schock (5 %) bei einer Erfolgsrate von insgesamt 90 % [5]. Diese Indikationen bestätigten sich bei Santos et al. auch in einer inkludierten Literaturübersicht [5]. Die i. o. Punktion ist der primäre Zugangsweg bei vitaler Indikation sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern, sofern nicht bereits ein geeigneter venöser Zugang vorhanden ist oder dieser voraussichtlich nicht schnell genug (< 1–2 min) zu etablieren ist.
Regionale Anatomie
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Punktionsorte In der Literatur lassen sich verschiedene, als geeignet beschriebene Punktionsorte für IOZs finden. Zu diesen gehören Punktionsstellen ▶ an proximaler und distaler Tibia, ▶ am proximalen Humerus und ▶ seltener am distalen Femur. Punktionen am Sternum (nur FAST1®, Pyng Medical Corp., Canada), dem Radius, der Klavikula oder dem Kalkaneus sind eher ungebräuchlich [5, 6, 21, 24, 41]. Je nach Punktionsort muss mit dem Punktionssystem eine unterschiedliche Weichteilstruktur durchdrungen werden, um zum darunterliegenden Knochen zu gelangen. Anatomische Strukturen Mit der Intraossärkanüle wird die Kortikalis eines Knochens durchbohrt. Hierbei ist ggf. ein Widerstandsverlust spürbar (bei manuellen oder halbautomatischen Systemen). Die Spitze der Kanüle kommt in der Markhöhle eines Knochens zu liegen. Infundierte Lösungen und Medikamente gelangen über venöse Sinusoide, Zentralvenen und ableitende Knochenvenen in den venösen Systemkreislauf [2, 3, 42].
Intraossäre Punktionssysteme
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Systeme Entsprechend ihrem Funktionsprinzip lassen sich folgende Systeme unterscheiden: ▶ manuelle Systeme (z. B. Modell Diekmann, Cook® Medical, Irland, oder Modell Illinois, Allegiance® Healthcare USA, u. a.), ▶ halbautomatische Systeme (EZ-IO) ▶ vollautomatische Systeme (B.I.G.®, Waismed, Israel und N.I.O.®, PerSys® Medical, USA; FAST1) Gegenüber der manuellen Punktion besitzen die automatischen Systeme verschiedene Vorteile. Zu diesen zählen [43]: ▶ Schnelligkeit ▶ definierte Eindringtiefe ▶ hohe Dichtigkeit ▶ geringe Verletzungs- und Infektionsgefahr ▶ geringer Trainingsaufwand
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Manuelle Systeme Manuelle Intraossärnadeln sind in unterschiedlichen Größen erhältlich (z. B. 14–18 G). Sie verfügen über einen Handknauf und verschiedene Nadelmodifikationen (z. B. Diekmann-Modell mit seitlichen Auslasslöchern an der Kanülenspitze). Für Kinder werden meist Nadeln zwischen 16 und 18 G verwendet, für Erwachsene zwischen 14 und 16 G. Die Punktionskanüle wird unter Drehbewegungen und zunehmendem Druck in den Knochen eingeführt (q Abb. 1). Ist ein Trokar vorhanden, wird dieser nach der Punktion entfernt. Halbautomatische Systeme Zu den halbautomatischen Systemen gehört z. B. das EZ-IO (Easy Intraosseous Device). Dies ist ein batteriebetriebenes Gerät, mit dem eine Intraossärkanüle in den Knochen gebohrt werden kann (q Abb. 2–6). Das System verfügt über 3 verschiedene Nadeltypen: ▶ 15 G / 15 mm (rosa), für Kinder (3–39 kg KG) ▶ 15 G / 25 mm (blau), für Jugendliche und Erwachsene (ab 40 kg KG) ▶ 15 G / 45 mm (gelb), für adipöse Erwachsene bzw. zur Punktion spezieller Areale, z. B. Humerus beim Erwachsenen Nach sorgfältiger Auswahl des Punktionsortes wird empfohlen, die Kanüle bis zum Knochenkontakt durch die Weichteile einzustechen. Ein Mindestabstand von der Hautoberfläche zur Abschlussplatte ist zu beachten (Markierungsring
Abb. 1 Cook®-Nadel, hier: Diekmann-Modell. Manuelle Punktion der proximalen Tibia. Die Punktionskanüle wird unter Drehbewegungen und Druck in den Knochen eingeführt. In dieser Abbildung ist der Trokar noch nicht entfernt.
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auf der Kanüle). Der Handbohrer wird dann mit entsprechender Drehzahl und vorsichtigem Druck betätigt. Nach einer erfolgreichen Punktion wird der Bohrer entfernt und der Trokar mit Drehbewegungen gegen den Uhrzeigersinn entnommen.
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Vorgehen Die Punktion ist unter möglichst aseptischen Kautelen vorzunehmen. Beim wachen Patienten wird eine Lokalanästhesie im Punktionsareal (inkl. Periost) empfohlen. Als primärer Punktionsort wird für Kinder bis 6 Jahre die proximale Tibia empfohlen: ▶ Innenfläche (1-)2(-3) cm distal der Tuberositas tibiae (Standard für alle IOZ-Systeme, außer FAST1). Für Kinder > 6 Jahre und Erwachsene wird auch die distale Tibia empfohlen: ▶ Innenfläche (2-)3(-6) cm proximal der Spitze des Malleolus medialis (Standard für alle IOZSysteme, außer FAST1) [43]. Die Punktion der proximalen Tibia wird in der Literatur insgesamt in allen Altersklassen bevorzugt. Dennoch ist bei Patienten > 6 Jahre die proximal dickere Kortikalis im Vergleich zur distalen Tibia zu berücksichtigen. Die Insertion erfolgt – wenn nicht explizit anders beschrieben – im 90 °-Winkel zur Knochenachse. Bei festem Sitz einer Kanüle im Knochen und positiver Aspirationsprobe kann von einer korrekten Kanülenlage ausgegangen werden. Manchmal muss eine Kanüle zunächst unter Druck („Flush“) freigespült werden, bevor ein freier Infusionsfluss möglich ist. Im handelsfertigen Zubehör sind häufig spezielle Stabilisierungspflaster und Infusionsverlängerungen mit LuerLock-System enthalten.
Vollautomatische Systeme: B.I.G. und N.I.O. Bei Systemen wie der B.I.G. (Bone Injection Gun) bzw. dem Nachfolgemodell N.I.O. (New Intraosseous Device) unterscheidet man ▶ ein Modell für Kinder < 12 Jahren (18 G, rot) und ▶ eine Variante für Erwachsene (15 G, blau). Die Systeme sind für den Einsatz an der proximalen und distalen Tibia zugelassen. Vor einer Punktion muss bei Kindern zunächst die gewünschte Eindringtiefe der Nadel eingestellt werden (q Tab. 3). Danach wird das Instrument mit einer Hand in Position gehalten, mit der anderen Hand wird ein Sicherheitsriegel entfernt. Nach dem Auslösen des federbelasteten Systems muss die Abschussvorrichtung („Introducer“) abgenommen werden. Die Nadel wird fixiert und der Trokar entfernt (q Abb. 7 und 8). Der Hersteller empfiehlt die Infusion unter Druck. Vollautomatische Systeme: FAST1 Das System FAST1 (First Access Shock and Trauma) wird meist im militärischen Kontext verwendet. Der einzige (nur bei diesem System) zugelassene Punktionsort ist das Sternum. Die Nachteile beruhen darauf, dass es bei Kindern < 12 Jahren, bei ThoraxBildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 2 Punktion des Humerus mit EZ-IO beim Erwachsenen. Nach Adduktion, Beugung des Ellenbogens um 90 ° und Innenrotation des Oberarms am Patienten kann der Humeruskopf gut in einer Handfläche des Anwenders lokalisiert werden (nicht abgebildet). Mit dem Daumen kann das Collum chirurgicum identifiziert werden. Der Punktionsort liegt 1–2 cm darüber auf dem prominenten Tuberculum majus.
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Abb. 4 Der Handbohrer wird mit geeigneter Drehzahl und vorsichtigem Druck betätigt. Beim Durchdringen der Kortikalis ist häufig ein Widerstandsverlust spürbar. Darunter befindet sich die Markhöhle. In diese wird die Kanüle vorsichtig noch etwas tiefer eingeführt. Die Insertionstiefe beträgt mind. 2 cm bei Erwachsenen bzw. höchstens bis zum Kontakt der Abschlussplatte mit der Hautoberfläche. Die Nadel sollte fest im Knochen sitzen.
traumata, nach Sternotomien, bei Verbrennungen im Punktionsareal und bei Osteoporose laut Hersteller nicht anwendbar ist. Die Intraossärnadel hat eine Größe von 17 G; die Perforationstiefe beträgt 6 mm (ab Kortikalis) und ist nicht regulierbar. Zunächst erfolgt das Austasten der Incisura jugularis. Darunter wird ein Zielpflaster aufgebracht. Zur Punktion wird der Handapparat mit den rund angeordneten Stabilisierungsnadeln auf dem Manubrium in einer Auslassung des Zielpflasters positioniert (q Abb. 9). Der Handgriff wird mit zunehmender Kraft des Anwenders in Richtung Knochen inseriert. Das Erreichen des sternalen Knochenmarkraums ist durch ein Klicken hörund spürbar (federbelasteter Mechanismus). Der Hersteller gibt Infusionsraten von 30 ml/min als Gravitationsfluss (bei ca. 1 m Infusionshöhe) und 120 ml/min bei Druckinfusion an.
Zur intraossären Punktion stehen manuelle, halbund vollautomatische Techniken zur Verfügung. Der notfallmedizinisch Tätige muss das ihm jeweils zur Verfügung stehende Verfahren genau kennen und darin geübt sein.
Intraossäre Infusion von Medikamenten
▼ Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 5 Entfernen des Akku-Bohrers. Entfernen des Trokars. Anschließend kann um die Kanüle ein Stabilisierungs-Pflaster aufgebracht werden (nicht abgebildet).
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Abb. 6 Die Aspirationsprobe und die Instillation von Medikamenten ist nun über ein spezielles Verlängerungssystem möglich.
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Vergleichbar mit venöser Injektion Die i. o. Applikation von Medikamenten erfolgt wie beim zentral-venösen Zugang [2, 7, 21, 25, 28, 44]. Sowohl der Wirkbeginn als auch das Erreichen adäquater Plasmakonzentrationen von Medikamenten sind mit dem zentral-venösen Zugang vergleichbar [45–47]. Ausnahmen scheinen für verschiedene Antibiotika zu bestehen: Diese weisen ggf. geringere Plasmaspiegel im Vergleich zur venösen Injektion auf [48].
Notfallmedikamente Alle gängigen Notfallmedikamente können i. o. appliziert werden [2–4, 7, 13, 21, 48, 49]. Die relativen Kontraindikationen sind nach Auffassung verschiedener Autoren im Einzelfall bzw. Notfall vernachlässigbar. In mehreren Studien konnte die i. o. Medikation bei der Reanimation effektiv vorgenommen werden [1, 13, 39, 49, 50, 51]. Die Datenlage für Thrombolytika ist nach wie vor uneinheitlich [2]; bei mehreren Thrombolysetherapien zeigten sich in einer prospektiven Beobachtungsstudie im Berliner Rettungsdienst jedoch keine Komplikationen [21]. Hypertone und stark alkalische Medikamente Für hypertone und stark alkalische Pharmaka existieren Einschränkungen, da diese mit einer erhöhten Rate an Komplikationen (z. B. Osteomyelitis) vergesellschaftet sein sollen [2, 3, 41, 42]. Barbitursäurederivate (z. B. Thiopental) sind stark alkalisch (pH 10–11) und können potenziell
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Abb. 3 Die Intraossärnadel wird im 90°-Winkel zur Knochenachse (bzw. im 45°Winkel zu einer gedachten Horizontale des Collum chirurgicum) angesetzt. Es wird empfohlen, die Kanüle bereits bis zum Knochenkontakt durch die Weichteile zu stechen.
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zu schweren Gewebedefekten führen (z. B. bei Extravasation).
Natriumhydrogenkarbonat Natriumhydrogenkarbonat ist hyperosmolar und sollte nicht i. o. appliziert werden. Darüber hinaus reagiert es mit 2-wertigen Ionen (z. B. Magnesium, Kalzium) und darf daher nicht zusammen mit Kalzium injiziert werden, weil es chemisch reagiert (Fällungsreaktion) [1]. Katecholamine und Atropin werden durch alkalische Lösungen inaktiviert und dürfen i. o. ebenfalls nicht gemeinsam mit Natriumhydrogenkarbonat verabreicht werden [9, 52]. Analgosedierung und Notfallnarkose In mehreren Studien wurden eine Analgosedierung oder Notfallnarkose (z. B. als Rapid-Sequence-Induction) als problemlos beschrieben, wenn diese über einen IOZ induziert wurden [5, 13, 14, 21, 53–55]. Als Erfolgskriterien wurden dabei in einigen Arbeiten gute Intubationsbedingungen gewertet [13, 53]. Barnard et al. konnten an 34 Traumapatienten eine erfolgreiche endotracheale Intubation in 97 % der Fälle nachweisen. In der direkten Laryngoskopie lag dabei in 91 % der Fälle ein Cormack / Lehane Grad I vor [53].
Kontraindikationen für intraossäre Zugänge
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Absolute Kontraindikationen Als absolute Kontraindikationen gelten Zustände, die den Erfolg einer i. o. Infusion infragestellen. Als solche sind – auch in lebensbedrohlichen Situationen – zu berücksichtigen: ▶ vorausgehende Punktionsversuche (innerhalb von 24–48 h) am selben Knochen ▶ aktuelle oder kürzliche Fraktur im Punktionsgebiet ▶ implantiertes Osteosynthesematerial bzw. kürzliche Entfernung von Osteosynthesematerial im betroffenen Gebiet ▶ Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle ▶ fehlende anatomische Landmarken [3].
Relative Kontraindikationen Als relative Kontraindikationen gelten Erkrankungen des Knochens und des blutbildenden Systems sowie ein kardialer Rechts-Links-Shunt mit der Gefahr einer paradoxen Knochenmark- oder Fettembolie [3].
B.I.G. (Voreinstellung am Gerät) bzw. manuelle Punktion EZ-IO
Abb. 7 (links) Punktion der proximalen Tibia mit N.I.O. Vor einer Punktion muss das Gerät entriegelt werden. Abb. 8 (Mitte) Die Kanüle wird mit einer Hand fixiert und der Trokar mit der anderen Hand entfernt.
Abb. 9 (rechts) Sternale Punktion mit FAST1. Der Apparat wird in einer Auslassung des Zielpflasters positioniert und mit zunehmender Kraft in Richtung Knochen inseriert (hier am Phantom). Das Erreichen des sternalen Knochenmarkraums ist durch ein Klicken der Punktionsnadel in der Mitte des Apparats hör- und spürbar (Federmechanismus).
Tab. 3 Daten nach [43].
Eindringtiefen verschiedener intraossärer Systeme Ziel-Eindringtiefe
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0–6 Jahre
6–12 Jahre
> 12 Jahre
proximale Tibia
1–1,5 cm
1,5–2 cm
2–2,5 cm
distale Tibia
0,75–1 cm
1–1,5 cm
1,5–2 cm
Hautoberfläche bis Knochenkontakt + mind. 5 mm (5-mm-Markierung muss bei Knochenkontakt sichtbar sein)
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N Abb. 10 Verletzung der Epiphysenfuge. Patient (76 Jahre) nach Reanimation. Bei Kindern kann eine solche Verletzung Komplikationen bedingen (z. B. Wachstumsdefizite). 3DRekonstruktion im Querschnitt, CT-Scan.
Abb. 11 Extravasation. Patient (16 Monate) nach Reanimation. 3D-Rekonstruktion, CT-Scan.
Komplikationen intraossärer Zugänge
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Geringe Komplikationsrate Die Komplikationsraten prä- oder innerklinisch etablierter IOZ sind gering [2, 8, 20, 21, 41, 51, 56–59]. Die Häufigkeit und Schwere von Komplikationen bei der Anwendung von IOZ sind in der Zusammenschau der Literatur insgesamt vergleichbar mit periphervenösen Zugängen [60, 61].
Osteomylitis, Abszess und Septikämie Schwerwiegende Komplikationen wurden in Einzelfallberichten und kleineren Fallserien publiziert. Zu diesen zählen Osteomyelitiden, i. o. Abszesse und Septikämien [62–64]. Die Osteomyelitis wurde bei Kindern nach hohen Dosen von Adrenalin [65] oder Glukose 50 % [66] beobachtet. In einer Literaturanalyse von über 4000 Fällen aus den Jahren 1942–1977 wurde für Infektionen nach IOZ eine Inzidenz von 0,6 % gefunden [63]. Für IOZ, die unter Notfallbedingungen etabliert wurden, gaben Spivey et al. eine Inzidenz von < 3 % an [67]. Kompartmentsyndrom und Myonekrose Das Kompartmentsyndrom – bis hin zur Notwendigkeit einer Amputation einer Extremität – ist eine schwere Komplikation [41, 68–70] und wird (v. a. bei Kindern) mit der Verwendung halbautomatischer Systeme und unbemerkter Extravasationen in Verbindung gebracht [41, 68, 71]. Myonekrosen wurden nach i. o. instillierter, hypertoner Infusionslösung am Tiermodell beobachtet [72].
Abb. 12 Mehrfachpunktion am selben Knochen. Solch ein Vorgehen führt unweigerlich zum Misserfolg der Maßnahme, z. B. durch Extravasation. Hier: Patient (60 Jahre) mit Polytrauma nach frustraner Reanimation. 3D-Rekonstruktion, CT-Scan.
Bildnachweis (alle): Institut für Rechtsmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Frakturen und Fett- / Gasembolie Eine unsachgemäße Handhabung (z. B. fehlendes Widerlager unter der zu punktierenden Extremität) kann im Einzelfall zu knöchernen Verletzungen, z. B. Frakturen, führen [73]. In Bezug auf iatrogene Frakturen scheint die B.I.G. besonders komplikationsträchtig zu sein [73–75]. Zu den Raritäten zählen Fett- oder Gasembolie [76–78]. Verletzung der Epiphysenfuge Bei Missachtung der in den Leitlinien empfohlenen Punktionsorte und -richtungen ist auch eine Verletzung der Epiphysenfuge möglich (q Abb. 10). Im Tierversuch zeigte eine solche Verletzung allerdings keine Spätkomplikationen [79]. In einer Untersuchung an Kindern nach korrekt platzierter i. o. Infusion ließen sich radiologisch keine Spätfolgen wie z. B. Wachstumsunterschiede der Extremitäten nachweisen [51]. Schmerzen während Insertion Schmerzen während der Insertion einer Intraossärkanüle sind hingegen häufig und treten nach Paxton et al. öfter als bei peripheren oder zentral-venösen Zugängen auf [33]. Hierbei können sowohl die Aspiration als auch die Injektion von Substanzen sehr schmerzhaft sein [21, 80]. Reinhardt et al. beobachteten bei bewusstseinsklaren Patienten mit einer Indikation für einen IOZ selbst noch
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Komplikationen intraossärer Zugänge
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N können v. a. unter präklinischen Bedingungen nicht immer sicher erhoben werden. Nach der Punktion muss daher der Infusionsfluss regelmäßig überprüft und die Einstichstelle auf eine Extravasation hin untersucht werden. Ein freier Infusionsfluss kann sowohl bei korrekt platzierter Kanüle als auch bei Fehllagen beobachtet werden [85].
Mehrfachpunktionen Die primäre Erfolgsrate beim IOZ ist – in Abhängigkeit vom verwendeten Verfahren und Punktionsort – hoch. Dennoch kommen Mehrfachpunktionen und Therapieversager vor. In wenigen Fällen wurde – vornehmlich bei Kanülen, die tibial oder sternal inseriert wurden – ein Problem beim Entfernen des Mandrins beschrieben. Dies war z. T. nur mit zusätzlichem Gerät möglich [12, 33]. Für das EZ-IO-System beträgt die Versagerrate bis zu ca. 8 % aller insgesamt vorgenommenen Versuche (inklusive Zweit- oder Drittversuch) [6, 74]. Dies kann bei Kindern häufiger beobachtet werden als bei Erwachsenen (14 % vs. 6 %) [6]. In einer weiteren Untersuchung wurden bei der B.I.G. wiederholte Fehlversuche bzw. Therapieversager in bis zu ca. 50 % über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren beobachtet [74]. Ähnlich hohe Versagerraten wurden in anderen Studien zur B.I.G. beschrieben [81, 82].
Nur Provisorium Der IOZ ist immer nur ein die Notfallsituation überbrückendes Provisorium. Um schwerwiegenden Komplikationen (z. B. einer Osteomyelitis) vorzubeugen, sollte die Intraossärkanüle möglichst frühzeitig entfernt und durch einen geeigneten Gefäßzugang ersetzt werden [6]. Die Liegedauer von Intraossärkanülen ist zwar herstellerabhängig variabel (z. B. 24 h für FAST1, 72 h für EZ-IO). ▶ Sie sollte 24 h jedoch nicht überschreiten [2].
Extravasation Eine Extravasation, z. B. nach primärer oder sekundärer Dislokation der Kanüle, wird in der Literatur als die häufigste Komplikation eines IOZ aufgeführt [6, 42, 49, 74, 78, 83, 84]. Sie bleibt meist ohne relevante Folgen [57], kann sich im Einzelfall aber zu einem bedeutsamen Kompartmentsyndrom entwickeln [68]. In diesem Fall muss die Kanüle umgehend in toto entfernt und an einer anderen Extremität ggf. erneut punktiert werden. Nach Entfernung der Kanüle wird die Punktionsstelle für 48 h steril abgedeckt und nach lokalen Entzündungszeichen untersucht (z. B. Schwellung, Rötung, Sekretion). Bei Knochenschmerzen wird eine bildgebende Diagnostik empfohlen [2].
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Meist aufgrund inkorrekter Anwendung Die meisten Komplikationen entstehen durch eine inkorrekte Anwendung, z. B. durch die Wahl einer zu kurzen Kanüle mit Fehllage in den Weichteilen (q Abb. 11), die Wahl einer zu langen Kanüle mit Perforation der Gegenkortikalis, mehrmalige Punktion am selben Knochen (q Abb. 12) etc. Seltener entstehen Komplikationen durch ein Technikversagen, wie z. B. das Verbiegen oder Brechen der Punktionsnadel. Haut-WeichteilDefekte können infolge eines zu hohen Anpressdrucks (alle Punktionsverfahren) entstehen. Kontrolle Die bei der i. o. Punktion angewandten Erfolgskriterien ▶ Aspiration von Knochenmark, ▶ problemlose Instillation, ▶ fester Sitz und ▶ Widerstandsverlust bei Durchdringen der Kortikalis (bei manuellen bzw. halbautomatischen Systemen)
Die Komplikationsraten bei prä- und innerklinisch etablierten IOZ sind gering, sowohl im Vergleich zwischen den einzelnen Techniken als auch im Vergleich zu peripher- oder zentral-venösen Zugängen. Der IOZ ist jedoch immer nur ein überbrückendes Provisorium und sollte möglichst frühzeitg durch einen geeigneten Gefäßzugang ersetzt werden.
Diskussion
Anwendung steigend, aber noch nicht ausreichend Durch die Weiterentwicklung verschiedener technischer Systeme erfährt die i. o. Infusion heute eine vergleichsweise breite Anwendung in der prä- und innerklinischen Notfallmedizin [21, 74]. Andererseits gibt es Hinweise darauf, dass IOZ trotz gegebener Indikation und Empfehlungen der Fachgesellschaften immer noch zu selten angewendet werden [20]. Zink et al. konnten zeigen, dass Notfallsituationen, die unmittelbar manuelle Fähigkeiten des Anwenders verlangen, besonders angstbesetzt sind und so zum Unterlassen oder Misslingen einer invasiven Notfallmaßnahme führen können [86]. Konsequente Schulung erforderlich Der Nutzen praxisorientierter Kurskonzepte zu invasiven Notfalltechniken für die Fort- und Weiterbildung ist vielfach belegt. Hierdurch kann ein Zugewinn an Selbstsicherheit der Anwender in Bezug auf invasive Techniken erreicht werden. Bernhard et al. berichten im Rahmen einer Reevaluation von Teilnehmern eines Kurses zu invasiven Techniken über einen signifikanten Anstieg der i. o. Punktionen pro Arzt und Jahr im Vergleich zu der Zeit vor der Teilnahme an dem Praxiskurs [87]. Kellner et al. beobachteten eine Steigerung der Rate an i. o. Punktionen um fast das 7-Fache in einem großstädtischen Rettungsdienst im Ver-
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nach subkutaner und i. o. Lokalanästhesie (OffLabel-Use) in 12,5 % der Fälle Schmerzen bei der Instillation von Natriumchlorid-Lösung [6].
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N Art der Infusion
Punktionsort Tibia (n = 10)
Punktionsort Humerus (n = 8)
Schwerkraftinfusion
68,2 ml/min
81,8 ml/min
Druckinfusion
204,6 ml/min
148,1 ml/min
Tab. 4 Modifiziert nach [41]. Durchflussraten bei EZ-IO an verschiedenen Punktionsorten ohne und mit Druckbeutel.
gleich zum Vorbeobachtungszeitraum [21]. Dies konnte durch eine konsequente Schulung aller ärztlichen und nicht ärztlichen Mitarbeiter in der leitliniengemäßen Anwendung von IOZ und deren Umsetzung in der täglichen Praxis erreicht werden [21]. In einer weiteren Untersuchung durch Helm et al. stieg die Anwendungshäufigkeit im Luftrettungsdienst bei Patienten mit einem NACA-Score von IV von ca. 13 auf 21 % und bei einem NACA-Score von V von ca. 13 auf 28 % [20].
Vergleich der Systeme Die meisten Anwender bevorzugen halbautomatische Systeme (z. B. EZIO) zur Anlage eines IOZ, auch wenn gleichzeitig andere Produkte zur Verfügung stehen [5, 6, 8, 10, 13, 18–22, 41, 58, 74]. Leidel et al. konnten vergleichbare Erfolgsraten im Erstversuch bei EZ-IO (90 %) und B.I.G. (80 %) zeigen, Unterschiede in der Erfolgsrate oder den benötigten Insertionszeiten (durchschnittlich ca. 2 min) waren statistisch nicht signifikant [12]. Die primären Erfolgsraten der Anlage von EZ-IO liegen nach Paxton et al. über denen peripher- oder zentral-venöser Zugänge (81 % vs. 74 % vs. 20 %). Sunde et al. beobachteten in einer retrospektiven Studie geringe Erfolgsraten für manuelle Systeme (50 %) und vollautomatische Systeme (55 %); ein halbautomatisches System konnte hingegen in 96 % aller Fälle erfolgreich platziert werden [74]. Punktionsort Als Punktionsort der ersten Wahl wird in der Literatur in allen Altersstufen meist die proximale Tibia empfohlen [20, 21, 41, 74, 83]. Einige Autoren bevorzugen den primären Zugang am Humeruskopf [1, 12, 19, 33]. In mehreren Untersuchungen wird die Punktion des Humerus als vorteilhaft gewertet, z. B. durch den kurzen anatomischen Weg zur zentralen Zirkulation [12, 33]. Ngo et al. untersuchten Flussraten von i. o. Infusionen. Diese waren insgesamt höher, wenn ein Druckbeutel verwendet wurde [41]. Unterschiede in den Durchflussraten an Tibia oder Humerus waren statistisch nicht signifikant [41] (q Tab. 4). Pädiatrische Notfälle Der in den ERC-Leitlinien empfohlene umbilikal-venöse Zugang bei der Reanimation des Neugeborenen wird von manchen Autoren kritisch gesehen [40]. In einer Langzeitstudie an Früh- und Neugeborenen (2545 Patienten, davon 142 mit einer Indikation für einen Nabelvenenkatheter) beobachtete Hein eine hohe Rate an Fehllagen (ca. 78 %) [88]. Neo-
natale Faktoren hatten keinen Einfluss auf den Positionierungserfolg. In ca. 3 % traten schwere Komplikationen (z. B. Pleura- und Perikarderguss, intraabdominale Gefäßrupturen) auf [88]. Für pädiatrische Notfälle mit zwingender Notwendigkeit einer i. v. Medikation – insbesondere für die Notfallversorgung von Neugeborenen und Säuglingen – kann bei vitaler Indikation der Einsatz halbautomatischer Systeme (z. B. EZ-IO) erwogen werden. Im Rettungsdienst werden kommerzielle Nabelvenenkatheter in der Regel nicht vorgehalten. Darüber hinaus dürfte in Notfallsituationen beim Neugeborenen selbst der erfahrene anästhesiologische Facharzt Probleme in der praktischen Durchführung eines Nabelvenenkatheters haben.
Ausblick Es wäre wünschenswert, künftig in Handlungsalgorithmen und praktischer Ausbildung möglichst wenige Techniken der i. o. Punktion auszubilden und regelmäßig zu trainieren. Hierfür ist die Vorhaltung moderner Produkte, die Möglichkeit zu regelmäßigen Schulungen der ärztlichen und nicht ärztlichen Mitarbeiter sowie kontinuierliche Qualitätskontrollen unabdingbar. Inzwischen empfehlen führende Luftrettungsorganisationen in Deutschland (ADAC, DRF) organisationsübergreifend den Einsatz halbautomatischer Systeme (z. B. EZ-IO) für den IOZ bei Kindern und Erwachsenen. Derzeit kann noch keine evidenzbasierte Empfehlung zur optimalen Technik der i. o. Infusion gegeben werden [29]. Insgesamt ist jedoch eine Tendenz hin zu halbautomatischen Systemen zu beobachten.
Fazit Der intraossäre Zugang ist ein schneller, effektiver und weitgehend sicherer Weg, um im Notfall bei Kindern und Erwachsenen einen Zugang zur Zirkulation zu etablieren. Der notfallmedizinisch Tätige sollte Indikationsstellung und Durchführung sicher beherrschen. ◀
Literatur online Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nichtabonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich. Abonnenten können alternativ über ihren persönlichen Zugang an das Literaturverzeichnis gelangen. Wie das funktioniert, lesen Sie unter: http://www.thieme-connect.de/ejournals/help#SoRegistrieren
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Roman Böhmer ist Assistenzarzt an der Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Klinikum Frankfurt Höchst GmbH, Frankfurt / Main Er ist ALS-Instruktor (ERC), Fachbuchautor und Herausgeber (z. B. Taschenatlas Rettungsdienst). Email: [email protected]
Dr. med. Markus Stuhr ist Oberarzt in der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin, Zentrum für Schmerztherapie, am Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus Hamburg. Er ist Mitglied der Leitenden Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg. E-Mail: [email protected]
Kernaussagen ▶ Der i.v. Zugang ist weiterhin der Goldstandard, um v. a. in Notfallsituationen einen schnellen Zugang zum Gefäßsystem zur Applikation von Medikamenten zu erreichen. Bestimmte Situationen können allerdings die Anlage eines peripher-venösen Zugangs unmöglich machen. Ein zentraler Venenkatheter sollte als notfallmäßiger Primärzugang nicht angelegt werden. ▶ Die intraossäre (i. o.) Punktion ist der primäre Zugangsweg bei vitaler Indikation sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern, sofern nicht bereits ein geeigneter venöser Zugang vorhanden ist oder voraussichtlich nicht schnell genug (< 1–2 min) zu etablieren ist. ▶ Der intraossäre Zugang (IOZ) dient der notfallmäßigen Verabreichung von Medikamenten. Ein vital stabiler Patient profitiert in der Regel nicht von einer i. o. Punktion. Die rein prophylaktische Anlage eines IOZ ist nicht indiziert. ▶ Es stehen manuelle, halb- und vollautomatische Techniken zur Verfügung. Der notfallmedizinisch Tätige muss das ihm jeweils zur Verfügung stehende Verfahren genau kennen und darin geübt sein. ▶ Die Komplikationsraten bei prä- und innerklinisch etablierten IOZ sind gering, sowohl im Vergleich zwischen den einzelnen Techniken als auch im Vergleich zu peripher-oder zentral-venösen Zugängen. ▶ Invasive Notfalltechniken sind selten notwendig, können im klinischen Alltag nur unzureichend geübt werden und können für Mitarbeiter aller Ausbildungsgrade unbekannt, angstbesetzt und emotional belastend sein. ▶ Praxisorientierte Kurskonzepte können Unsicherheiten in der Handhabung mindern und einen hohen Ausbildungs- und Trainingsgrad der Anwender generieren.
Prof. Dr. med. Thoralf Kerner ist Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg und Mitglied der Leitenden Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg. Er ist Vorsitzender des Wissenschaftsausschusses der AGNN. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1395169 VNR: 2760512014144214847
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8 Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V et al. Is the intraosseous route fast and efficacious compared to conventional central venous catherization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Pat Saf Surg 2009; 3: 24 9 Biarent D, Bingham R, Eich C et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010; 81: 1364–1388 10 Shavit I, Hoffmann Y, Galbraith R et al. Comparison of two mechanical intraosseous infusion devices: a pilot, randomized crossover trial. Resuscitation 2009; 80: 1029–1033 11 10] Brenner T, Bernhard M, Helm M et al. Comparison of two intraosseous infusion systems for adult emergency medical use. Resuscitation 2008; 78: 314–319 12 Leidel BA, Kirchhoff C, Braunstein V et al. Comparison of two intraosseous devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: a prospective, randomized study. Resuscitation 2010; 81: 994–999 13 Gazin N, Auger H, Jabre P et al. Efficiacy and safety of the EZ-IOTM intraosseus device: Out-of-hospital implementation of a management algorithm for difficult vascular access. Resuscitation 2011; 82: 126–129
Hess T et al. Invasive Notfalltechniken – Der intraossäre Zugang. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 576–585
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Dr. med. Thorsten Hess ist Facharzt in der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg. Er ist Notarzt bei der Berufsfeuerwehr Hamburg und Fachbuchautor. E-Mail: [email protected]
N
CME
Fachwissen
CME-Fragen
Invasive Notfalltechniken Der intraossäre Zugang
Welche Aussage ist richtig? Invasive Notfalltechniken
1 wie die Anlage eines i. o. Zugangs (IOZ) ... A
werden leitliniengemäß erst im Rahmen einer Schockraumversorgung angewendet. können nicht trainiert werden. sind immer mit einer hohen Komplikationsrate verbunden. erfordern die Bereithaltung zusätzlichen Equipments. sind wegen der großen Risiken präklinisch nicht indiziert.
B C D E
7 Welche Aussage ist richtig? Für die i. o. Punktion ... A B C D E
2 A B C D E
Welche der folgenden Lokalisationen ist beim Erwachsenen nicht zur i. o. Punktion geeignet?
A B C D E
A B C D
Welche Aussage ist richtig? Ein IOZ sollte – unabhängig
E
60 min. nach 12 h. 24 h. 36 h. 72 h.
Welche Aussage ist falsch? Als Indikationen für IOZ
4 gelten am ehesten ... A B C D E
Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand. Patienten mit manifestem Schockgeschehen. vital stabile Patienten. kritisch kranke ältere Patienten. schwer verletzte Kleinkinder.
Sie kommen als Notarzt zu einem verunfallten Rad-
5 fahrer. Dieser ist behelmt auf regennasser Fahrbahn gestürzt. Der Patient befindet sich im Rettungswagen, ein peripher venöser Zugang ist mehrfach misslungen. Der Verunfallte ist primär wach, orientiert, klagt über Schmerzen überall. Im EKG sieht man eine Sinustachykardie mit einer Frequenz von 120 bpm, die SpO2 liegt bei 90 %, ein manuell gemessener Blutdruck beträgt 70/40 mmHg. Welche weitere Maßnahme ist nun am ehesten zielführend? A B C
D E
Welche Aussage ist richtig? Zu den Kontraindikationen
B C
vorausgehende Punktionsversuche (innerhalb von 48 h) am selben Knochen implantiertes Osteosynthesematerial am selben ipsilateralen Knochen kürzliche Entfernung von Osteosynthesematerial am kontralateralen Knochen aktuelle oder kürzliche Fraktur im Punktionsgebiet Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle
CME D E
sind für Erwachsene und Kinder gleich. können nur durch bildgebende Diagnostik aufgesucht werden. sind auch an frakturierten Knochen empfohlen. werden nach Entfernung der Kanüle auf Schwellung, Rötung und Sekretion untersucht. entsprechen den Punktionsorten für peripher-venöse Zugänge.
Welche Aussage ist falsch? Als Zeichen einer erfolg-
9 reichen i. o. Punktion werden häufig aufgeführt: A B C D E
Aspiration von Knochenmark fester Sitz der Kanüle im Knochen problemlose Injektion oder Infusion Widerstandsverlust bei Durchdringen der Kortikalis Krepitation
Welche Aussage ist falsch? Schwierigkeiten bei notfall-
10 mäßigen peripher-venösen Zugängen bestehen am ehesten bei ... A B C D E
Dialysepatienten. extrem übergewichtigen Patienten. i. v. drogenabhängigen Patienten. brandverletzten Patienten. gesunden adoleszenten Patienten.
Sie indizieren sofort eine Venae sectio. Sie indizieren sofort einen zentral-venösen Zugang. Es werden zügig 500 ml kristalloide Infusionslösung subkutan infundiert und der schnellstmögliche Transport in ein geeignetes Zielkrankenhaus vorgenommen. Sie etablieren einen IOZ. Sie lassen zunächst über die Einsatzleitstelle einen Rettungshubschrauber nachfordern.
6 beim IOZ zählen nicht / zählt nicht: A
8 Welche Aussage ist richtig? Punktionsorte für IOZ ...
Sternum proximale Tibia distale Tibia distales Femur knöcherner Schädel
3 vom Modell – spätestens entfernt werden nach ...
stehen verschiedene Punktionssysteme zur Verfügung. wurden bisher keine Komplikationen beschrieben. werden bei Erwachsenen und Kindern die gleichen Punktionsnadeln benutzt. werden bei Erwachsenen und Kindern die gleichen Punktionsstellen benutzt. liegen in der Literatur keine Daten vor.
CME.thieme.de CME-Teilnahme ▶ Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de. ▶ Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für eine CME-Teilnahme verfügbar. ▶ Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.
CME-Fragen – Invasive Notfalltechniken – Der intraossäre Zugang. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 586
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