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Fortschr. Rdnrgen.tr. I 29, 5 (I 9fl, 551-554

Von H. Jirvinen, C.-G. Standertskjöld-Nordenstam und J. Hästbacka I Abbildung II. Chirurgische Klinik (Clicfarmo Prof. M. I. Turuncn) und Rbntgcndiagnostische Abteilung Chefari.c Ass. Prof. E. Tähti), UniverseS ts-Zentralkrankenhaus Meilahri, Helsinki. Finnlaitd.

In dieser prospektiven Arbeit wurde bei 152 Patienten, bei denen eine akute Cholezystitis nicht ausgeschlossen werden konnte, eine Lv. Cholegraphie vorgenommen. Die Untersuchung war diagnostisch wertvoll in 85% der Fälle. Die Mehrheit (2o/) der Patienten, bei denen die i.v. Cholegraphie die Gallenwege nicht sichtbar machte, litt an akuter Cholezystitis, die übrigen ($/) an akuter Pankreatitis. Bei drei falsch-negativen Untersuchungen war die Füllung der Gallenblase schwach und bei drei falsch-positiven Fällen verursachte eine chronische Gallenerkrankung die Obstruktion des Ductus cysticus. Da der klinische Verdacht einer akuten Cholezystitis sich in 30% der Fälle bei strengen Kriterien als fehlerhaft erwies, halten wir eine radiologische Abklärung für angebracht. Die i.v. Cholegraphie ist als eine wichtige, auch in Röntgenabteilungen mit konventioneller Ausrüstung ausführbare Untersuchung bei akuter Cholezystitis und als ein zuverlässiger Indikator der Zysticusobstruktion anzusehen. Einleitung Eine schnelle und zuverlässige Diagnose der akuten Cholezystitis ist Voraussetzung für die sich zunehmender Beliebtheit

erfreuende Frühoperation (16). Eine diagnostische Laparotomie ist kontraindiziert bei abdominalen Symptomen, die durch intrathorakale Prozesse oder Hepatitis bedingt sind. Andererseits wird der Ausschluß einer akuten Cholezystitis die rechtzeitige Behandlung anderer Zustände, die oft dringend operative Eingriffe fordern, erleichtern. Die nur auf klinischen Symptomen basierende Diagnose der akuten Cholezystitis hat sich in mehr als 20% der Fälle als falsch erwiesen (6, 10). Der Wert der iv. Cholegraphie in der Diagnostik der akuten Cholezystitis basiert auf dem Nachweis der Obstruktion des Ductus cysticus. Die normale Füllung der Gallenblase schließt

im Prinzip eine akute Gallenentzündung aus, während die ungefullte Gallenblase bei gleichzeitiger Füllung des Ductus choledochus für die Cholezystitisdiagnose spricht (24, 27). Trotz dieser über 20 Jahre alten Beobachtungen gibt es wenig Untersuchungen mit ausreichendem Material, die den Einsatz der i.v. Cholegraphie in der Diagnostik der akuten Oberbauchschmerzen betreffen (2, 12, 15), und die Methode hat keine allgemeine Zustimmung gefunden. Unsere Arbeit versucht prospektiv den Wert der i.v. Cholegraphie für die Diagnostik der akuten Cholezystitis zu klären. Die Ergebnisse werden mit den klinischen Beobachtungen und den Operationsbefunden verglichen.

Material Die i.v. Cholegraphie wurde bei 152 Patienten der II. Chirurgischen Klinik des Univers,täts-Zentralkrankenhauses Helsinki in der Zeit vom Februar 1976 bis zum Dezember 1977 vorge-

nommen. Alle Patienten wurden wegen akuter Oberbauch0340-1618/78

1132-0551

$05.00

© 1978

Intravenous Cholegraphy in acute Cholecystitis In this prospective study ivcholegraphy was performed before surgery on 152 patients by whom acute cholecystitis could not be excluded. The examination was diagnostic in 85% of the cases. Most of the patients (/) with nonvisualization of the biliary tract by iv-cholegraphy suffered from

acute cholecystitis, the others (/) from acute pancreatitis. In three false negative examinations the opacification of the gallbladder was weak and in three false positive cases the cystic duct obstruction was caused by a chronic gallbladder disease. Because the preliminary clinical suspicion of acute cholecystiris even when using rigid criteria proved to be false in 3O% of the cases, we consider a radiologie clarification to be indicated. Iv-cholegraphy is found to bean important examination in acute cholecystitis, practicable even at small radiologie departments with conventional equipment, and a reliable indicator of cystic duct obstruction.

schmerzen eingewiesen, und bei keinem konnte eine akute Cholezystitis ausgeschlossen werden. Der Verdacht basierte auf folgenden klinischen Kriterien:

1. Dauer der Oberbauchschmerzen weniger als 7 Tage, 2. klarer Tasthefund im rechten Oberbauch, 3. axillare Temperatur 37,5°C und/oder Leucozytose 10,0 X l0/1.

Eine i.v. Cholegraphie wurde nicht durchgeführt, wenn der Zustand des Patienten eine sofortige Notoperation verlangte, oder wenn auf Grund anderer Untersuchungen eine andere Diagnose gestellt wurde, wie z. B. Uretersteine mit Hilfe der Urographie oder akute Pankreatitis mit Hilfe der Amylasenbestimmungen. Das Material umfasst 70% der Fälle mit akuter Cholezystitis in der oben erwähnten Periode; 30 als Notfälle operierte oder konrastmittelallergische Patienten und 16 nichtoperierte Cholezystitispatienten wurden vom Material unserer Untersuchung ausgeschlossen, davon die Nichtoperierten wegen fehlender Operationsverifikation.

Methode Der Patient wurde in der Röntgenabteilung ohne Vorbereitung

untersucht, meistens in Rückenlage linksseitig angehoben. Nach der Ubersichtsaufnahme des rechten Oberbauchs wurden 20 ml Megluminjoglykamid (Biligram inj.®R) oder Jodipamid (Biligrafin forte inj.®) i.v. während 10 Min. injiziert. Die

Röntgenaufnahmen wurden nach 10, 20, 30 Min., 1, 2, und 4 Std. vorgenommen. Die Tomographieuntersuchung der Gallenwege wurde nach 10 oder 20 Min. durchgeführt und im Bedarfsfall zu einem noch späteren Zeitpunkt erneuert. Bei deutlicher Kontrastmittelfüllung der Gallenblase vor Ablauf der 4-Std. -Frist wurde die Untersuchung abgeschlossen. Die gefüllte Gallenblase wurde in Durchleuchtung sowohl beim liegenden als beim stehenden Patienten untersucht.

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Die intravenöse Cholegraphie bei akuter Cholezystitis

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H. Järvinen u. Mitarb.

Tabelle 1 Verteilung des Patientengutes nach Diagnosen auf die Exkretionsmuster der i.v. Cholegraphie.

Muster I

Muster II

3uster III

421 28%1

8 (5'°

23 1

Abb. 1 phie.

Muster Muster Muster lnsgeI

Akute Cholezystitis 3 Cholezystolithiasis 5 Infektibse Hepatitis Akute Pankreatitis Andere inlra-abdominelle Krankh. 19 Urologische Krankheiten 5 Gynäkologische Krankheiten 6 Intrathorakale Krankheiten 2

Il

84 1

Ill

samt

20

107

-

6

3 2

-

-

4 21 5 6

2

Die Exkretionsmuster des Kontrastmittets bei iv. Cholegra-

Alle Patienten mit akuter Cholezystitis wurden operiert, 61 von ihnen innerhalb einer Woche vom Beginn der Symptome und die ubrigen 46 innerhalb von 24 Monaten. Die exstirpierte Gallenblase wurde immer histologisch untersucht. Die endgültige Diagnose der anderen als der Cholezystitispatienten basiert in 20 Fällen auf Operations- oder Obduktionsbefund und in 25 Fällen auf gründlicher klinischer Abklärung, wie Gastro-

duodenoskopie, radiologischen und Laborbefunden. In den nichtoperierten Fällen wurde die orale Cholezystographie als Ergänzung durchgeführt; normale Füllung und Kontraktion der Gallenblase schließen nach unserer Ansicht eine akute Cholezystitis aus.

Bei allen Patienten der Untersuchungsgruppe wurden neben einer sorgfältigen klinischen und röntgenologischen Untersuchung Serumbilirubin, Transaminasen (Asat, Alat) und alkalisehe Phosphatase bestimmt, deren Ergebnisse jedoch zur Zeit der Röntgenuntersuchung meist noch nicht vorlagen.

Schlußfolgerung auf offenen (Muster I) oder obstruierten (Muster II) Ductus cysticus konnte bei 85% der Patienten gezogen werden. Die Tabelle 1 zeigt die Verteilung nach Diagnosengruppen auf Exkrenonsmuster entsprechend Bild 1. Die endgültige Diagnose war Cholecystitis acuta in 107 (70%) Fällen. Die Röntgenuntersuchungen verursachten keine Behandlung erfordernde Nebenwirkungen.

Muster I. Die normale iv. Cholegraphie eliminierte eine akute Cholezystitis in 39 Fällen korrekt. Diese Fälle schließen eine diffuse Peritonitis (Salpingitis acuta) und eine massive intra-

abdominelle Blutung (Graviditas tubaria rupta) ein, sowie mehrere Patienten mit Duodenalulkus, obstruktiven lieus usw.

(Tabelle 2). Diese akuten, sogar kritischen Zustände hatten keinen Einfluß auf die Darstellung der Gallenwege. Bei 6 Patienten in dieser Gruppe mit normalem Befund in der iv. Cholegraphie fand sich für die tastbare Resistenz im rechten Oberbauch eine andere Atiologic als akute Cholezystitis.

Ergebnisse Die i.v. Cholegraphie ergab drei Exkretionsmuster des Kontrastmittels, die schematisch in Bild I dargestellt werden. Die

Tabelle 2 Endgültige Diagnosen bei iv. Cholegraphiebefund nach Muster I

n = 42 Cholocystitis acuta Cholecystolithiasis Pancreatitis chronica et acuta Hepatitis acuta infectiosa Gastritis seu gastroduodenitis acuta Ulcus duodeni Carcinoma ventriculi cum metastatibus Enteritis acuta lIeus obstructiva Appendicitis acuta Diverticulitis sigmae Thrombosis arteriae renalis dx. Hydronephrosis I. dx. infecta Pyelonephritis acuta Nephritis chronica Salpingitis acuta Ruptura cystae ovarii Graviditas extrauterina rupta Pleuropneumonia I. dx.

3 5

6 3 2

4 2

2 3 2 2

in drei Fallen wurde ein falsch-negativer Befund erhoben; schwache oder unsichere Kontrastmittelfü hung der Gallenblase trotz eventuehler akuter Choiezystitis. Einer dieser Patien-

ten wurde unmittelbar operiert, und der Befund entsprach einer akuten Chohezystitis, aber die Steinobstruktion hatte sich gelöst und die histologische Untersuchung zeigte eine chronische Entzundung. Die zwei übrigen wurden in der Spätphase operiert, der histologische Beweis der akuten Entzündung fehlt

also, aber die klinische Situation und der Spätoperationsbefund entsprachen einer früheren akuten Cholezystitis. Muster II. Bei 84 Patienten, 79% von allen akuten Cholezysti-

tispatienten, entsprach der Cholegraphiebefund dieser Diagnose; die Nichtdarstellung der Gallenblase war von einer Steinobstruktion verursacht. Bei drei Patienten aber zeigte die i.v.-Cholegraphie eine Zystikusobstruktion, obwohl keine akute Cholezystitis vorlag. Diese Patienten wurden in der lnitialphase operiert, bei einem fand sich ein Galienblasenhydrops ohne akute Entzündungsveränderungen, bei zwei eine chronische Gallenstein- und Entzündungskrankheir. Bei den letzterwähnten waten die Bauchschmerzen jedoch durch ein penetrierendes Duodenalulkus bzw. einen periappendikularen Abszeß bedingt.

Muster III. Die Röntgenuntersuchung war wegen mangelhaf-

ter Kontrastmittelkonzentration nicht zu beurteilen bei 23 (15%) Patienten; 20 Patienten hatten eine akute Cholezystitis und drei eine akute Pankreatitis. Außer bei drei Patienten mit

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Endgültige Diagnose

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Die intravenöse Cholegraphie bei akuter Cholezystitis

Die Relation der Laborbefunde zu verschiedenen Exkretionsmuster in iv. Cholegraphie. Tabelle 3

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werden, z. B. späterer oraler Cholezystographie. Die eventuelle Füllung der Gallenblase muß bei der i.v. Cholegraphie bis zu 4

Stunden abgewartet werden. Eine längere Kontrolle ist bei n = 42

Muster

Muster

Il

Ill

n = 85

n = 23 n = 152

nage-

samt

S-Bilirubin > 22imo1/l 2(4.8%) 24(28%) 16(70%) 42(28%) Asat/Alat > 45 JEll 8(19%) 23(26%) 17(74%) 48(32%( Alk. Phosphatase > 270 IE/l 5(12%) 15(17%) 10(43%) 30(20%( Leberfunktion normal

30(71%) 51(59%)

3(13%) 84(55%)

Cholezystitis, waren in diesen Fällen der Serumbilirubinwert oder die Transaminasen deutlich erhöht (Tabelle 3). Auch 7 Patienten (8%) mit normaler Darstellung des Ductus choledochus (Muster II) zeigten erhebliche pathologische Serumbilirubinwerte (45ll8Ilmol/l). Bei einem Teil des Materials hatten Obesität, Darminhalt oder technische Gründe Einfluß auf die Nichtdarstellung der Gallenwege. Bei einem Cholezystitispatienten waren sowohl Gallenblase als auch Ductus cysticus schon im Nativbild dargestellt (Kalkmilchgalle). Steinbefunde Bei insgesamt 111 Patienten wurden operativ Gallensteine festgestellt. In 19 Fällen (17%) waren diese im Nativröntgenbild sichtbar. Bei zwei Patienten mit normaler Füllung der Gallenblase waren keine Steine in der i.v. ChoIegraphie zu sehen, obwohl sie später in der Cholezystographie gefunden wurden. Von den Patienten mit akuter Cholezystitis

wurde bei nur einem ein Zustand nach Cholezystitis ohne Steine bei Spätoperation festgestellt. Möglicherweise ist der Stein in der Inittaiphase, wenn ein transitorischer Obstruktionsikterus vorlag, abgegangen. Choledocholithiasis wurde unter der Operation bei 21(20%) Cholezystitispatienten gefunden, davon wurde bei 6 (29%) dieser Befund auf Grund der i.v. Cholegraphie erhoben.

Patienten mit akuten Bauchschmerzen nicht nötig, nicht einmal immer empfehlenswert (2). Bei weniger akuten Fällen ist eine 24-Std.-Aufnahme als nützlich angesehen worden (15, 26). Der Nachteil der iv. Cholegraphie ist die Nichtdarstellung der

Gallenwege bei einem Teil der Patienten mit herabgesetzter Leberfunktion (22). Ohne routinemäßige Tomographie war die Cholegraphie in der akuten Phase bei 28-47% diagnostisch ungenügend (11, 12, 26). In unserem Material verbesserte die Anwendung der Tomographie deutlich den Anteil der adäquaten Untersuchungen auf 85%, obwohl mehr als ein Drittel der Patienten eine deutliche Störung der Leberfunktton hatte. Die Nichtdarstellung der Gallenwege konnte nicht direkt in Abhängigkeit vom Bilirubinspiegel vorausgesagt werden; in drei Fällen waren die Gallenwege trotz normaler Bilirubinwerte nicht dargestellt, und andererseits zeigte ein Patient mit dem Bilirubinwert 1181.tmol/l eine gute Darstellung. Es ist bekannt, daß die Injektion der doppelten Kontrastmitteldosis den Informationsgehalt der Untersuchung verbessert (26). Zur Vermei-

dung von Nebenwirkungen ist jedoch die Injektion der üblichen 2Oml empfehlenswert (23). Die Infusionstechnik verbessert weiterhin den Informationswert bei niedriger Frequenz von Nebenwirkungen (3, 8), aber die Untersuchung wird um wenigstens 1 Stunde verlängert. Die Resorptionvoraussetzungen des oralen Kontrastmittels sind beim fastenden Patienten oder bei denjenigen mit akuten Baucherkrankungen schlecht (15, 17). Der Informationswert der i.v. Cholegraphie ist bei akuter Cholezystitis größer als der einer oralen Cholezystographie, deren ,,positiver" Befund eine nichtgefüllte Gallenblase ist. Eine in den meisten Röntgenabteilungen mögliche Untersuchungsmethode ist die Infusionstomo-

graphie der Gallenblase (18, 19), mit der man die bei akuter Cholezystitis verdickte Gallenblasenwand nachweisen will. Obwohl die Untersuchung schnell und zuverlässig ist, weist sie jedoch nicht immer eine schon die gangränöse Phase erreichte Cholezystitis nach (14, 18). Die Zuverlässigkeit der Methode

schwankt auch wegen der Möglichkeit falsch-positiver Be-

Diskussion Mit Hilfe der intravenösen Cholegraphie war es im vorliegen-

den Material möglich, die Obstruktion des Ductus cysticus zuverlässig nachzuweisen. Eine akute Cholezystitis Ist ifl mindestens 950/e mit Gallensteirten verbunden, und die Steinobstruktion ist die häufigste unmittelbare Atiologie der Krankheit

(9). Es wird dargelegt, daß eine Obstruktion auch dann vorliegt, wenn der primäre Grund des akuten Zustandes Ischämie oder bakterielle Infektion ist (9). Das vorliegende Material umfaßt keine Fälle, bei denen die Ursache der akuten Cholezystitis eindeutig eine andere als Steinobstruktion war. Fehlende Füllung der Gallenblase bei i.v. Cholegraphie kann ohne anatomische Erklärung für den Füllungmangel in einigen Fällen gesehen werden (4). Eine Obstruktion des Ductus cysticus kann auch bei chronischen Gallenkrankheiten, Malignität oder bei Gallenblasenhydrops vorkommen. In unserem Material finden sich drei derartige Fälle. Das erklärt die Möglichkeit ,,falsch"-positiver Diagnosen (2, 12, 15). Auch ,,falsch"-negative Röntgenbefunde sind, was die akute Cholezystitis anbe-

langt, möglich, wenn der Ductus cysticus offen ist; die Obstruktion hat sich entweder gelöst oder existiert gar nicht. Im vorliegenden Material fanden sich drei derartige Fälle. Füllt sich die Gallenblase auch bei Verlaufskontrolle nur schwach, ist eine akute Cholezystitis möglich (2), wenn auch unsicher. Die Diagnose muß dann mit anderen Methoden gesichert

funde (20). Mit Hilfe der Sonographie und Computertomographie können Volumen der Gallenblase und der Gallengänge sowie eventuelle Konkremente festgestellt werden (1, 7). Diese Untersuchungen können bei gleichzeitigem Gebrauch den Wert anderer Methoden verbessern (14). Als neue Methode ist die Gallenwegsszintigraphie eingeführt worden (5, 21). Sie basiert, wie die i.v. Cholegraphie, auf dem Nachweis der Zysticusob-

struktion, was wir, wenn man die häufigste Ätiologie der akuten Cholezystitis berücksichtigt, für relevant halten. Bei Patienten mit herabgesetzter Leberfunktion oder Obesität ist die Isotopenuntersuchung empfindlicher als die i.v.-Cholegraphie. Außerdem ist der Zeitaufwand geringer. Sie gibt aber kein ebenso klares morphologisches Bild und Konkremente werden nicht dargestellt (25). Die intravenöse Cholegraphie ist unserer Meinung nach eine wichtige radiologische Untersuchung in der Diagnostik der akuten Cholezystitis, wenn die Technik und Auswertung der Untersuchung adäquat sind. Die Möglichkeit von Fehidiagnosen macht klare klinische Kriterien notwendig; Nachweis deutlicher Lokalbefunde und allgemeine Entzündungssymptome, die auf akute Cholezystitis deuten. Es ist zu bemerken, daß die Nichtdarstellung der Gallenwege nicht gegen eine akute Choiezystitis spricht. In diesen Fällen müssen aber die übrigen Ursachen, die Störungen der Leberfunktion verursachen, besonders Pankreatitis (13) und Hepatitis, beachtet werden. Eine zuverlässige Diagnose der akuten Cholezystitis erfordert also sowohl eine sorgfältige klinische als auch radiologische Abklärung.

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Muster

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Dr. H. Järvinen und Dr. J. Hästbacka II. Chirurgische Klinik, Universitäts-Zentralkrankenhaus Haartmanink. 4 00290 Helsinki 29 Finnland

Dr. C.-G. Standertskjöld-Nordenstam Röntgendiagnostische Abteilung Universitäts-Zentralkrankenhaus Haartmanink 4 00290 Helsinki 29 Finnland

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