Leitthema Ophthalmologe 2014 DOI 10.1007/s00347-013-2848-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

G.B. Scharioth1, 2 1 Aurelios Augenzentrum Recklinghausen 2 Universitätsaugenklinik Szeged

Intrasklerale Haptikfixation von Intraokularlinsen Seit der Einführung von Intraokularlinsen (IOL) in die Kataraktchirurgie durch Sir Harold Ridley ist die Versorgung von Kataraktpatienten mit IOL seit dem Ende der 1980er-Jahre zum Standard der Versorgung geworden. Ziel ist es, im Rahmen einer unkomplizierten Kataraktoperation die IOL intrakapsulär mit überlappendem Kapsulorhexisrand zu implantieren. Für schwierige Ausgangssituationen mit fehlendem oder insuffizientem Kapselsupport wurden verschiedene IOL-Modelle, Fixationsstellen und Implantationstechniken entwickelt. Eine extrakapsuläre IOL-Implantation kann aufgrund verschiedener Situationen erforderlich werden. Der Patient kann aphak sein nach einer komplizierten Kataraktoperation, einem Trauma, einer vitreoretinalen Chirurgie oder Jahre nach einer intrakapsulären Kataraktoperation. Oder nach einer primär unkomplizierten Kataraktoperation stellt sich der Patient mit dislozierter IOL oder komplett disloziertem Kapselsack-IOL-Komplex, gelegentlich mit Kapselspannring, vor. Auch kann während eines intraokularen Eingriffes, Z. B. im Rahmen einer Pars-planaVitrektomie, die Linse oder der Kapselsack-IOL-Komplex dislozieren und eine sofortige Fixation erforderlich machen. Die Fixation von IOL bei fehlendem oder insuffizientem Kapselsupport ist schwierig und bedarf verschiedener Techniken, um unterschiedliche Ausgangssituationen optimal versorgen zu können [1–21].

Wir haben 2006 eine neue Technik zur Fixation von dreistückigen IOL bei fehlendem Kapselsupport entwickelt. Hierbei werden die Haptiken der IOL intraskleral im Bereich des Sulcus ciliaris nahtlos fixiert [22]. Die Vorteile der Methode sind in . Tab. 1 zusammengefasst.

Chirurgische Technik Nach Eröffnung der Bindehaut werden mit einer scharfen 23-G-Kanüle zunächst 2 Sklerotomien genau gegenüberliegend voneinander ca. 1,5–2,0 mm postlimbal angelegt (. Abb. 1). Dann wird mit einer neuen 23-G-Kanüle von der Sklerotomie ausgehend entgegen dem Uhrzeigersinn ein limbusparalleler intraskleraler Tunnel in etwa 50% Skleradicke präpariert. Die Kanülenspitze wird nach 2–3 mm externalisiert (. Abb. 2). Eine Diathermie der episkleralen Gefäße sollte vermieden werden, um das Risiko einer späteren Skleraatrophie zu minimieren. Um für die IOLImplantation einen ausreichend tonisierten Augapfel zu haben, wird entweder eine Vorderkammerinfusion (sog. „anterior chamber mantainer“) über eine Parazentese verwendet oder eine Pars-planaInfusion platziert. Nun werden 2 Parazentesen und eine Hauptinzision angelegt. Ist das Auge noch nicht ausreichend vitrektomiert, erfolgt eine tiefe anteriore Vitrektomie oder eine Pars-plana-Vitrektomie. D Die dreistückige Intraokular-

linse wird in der Regel mithilfe eines Injektors implantiert.

Sollte bereits eine größere Inzision (Z. B. nach Explantation einer luxierten Linse oder intrakapsulärer Kataraktoperation) vorliegen, so kann ggf. die IOL auch direkt implantiert werden. Die führende Haptik kann entweder auf die Irisvorderfläche oder direkt retroiridal platziert werden. Die zweite Haptik wird so aus der Kartusche entbunden, dass diese in der Hornhautinzision „eingeklemmt“ wird. Hierfür ist eine ausreichende Tonisierung des Augapfels wichtig. Nun wird mithilfe von 2 speziellen Endopinzetten (Scharioth IOL fixation forceps set 1286.SFD, DORC Int., The Netherlands) die IOL implantiert. Hierfür wird mit der geraden Pinzette über die Sulcus-ciliaris-Sklerotomie die Spitze der führenden Haptik gegriffen (. Abb. 3). Sollte dies nicht direkt möglich sein, kann die Haptik mit der gebo-

Tab. 1  Vorteile der intraskleralen Haptik-

fixation Keine Kontraindikationen Standardisierte Operationstechnik Standard-IOL (keine extra IOL-Lager, vereinfachte Logistik, Routinebiometrie) Sehr gute Zentrierung, selten IOL-Tilt Nahtlos Sklerafixation Minimaler Kontakt zur Uvea Unabhängig von Irisveränderungen (z. B. auch bei Aniridie, Irisatrophie, nach Trauma) Gegebenenfalls auch Spezial-IOL (multifokal, torisch) In Kombination mit refraktiver Chirurgie (BIOPTICS) IOL Intraokularlinse. Der Ophthalmologe 2014 

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Abb. 1 8 Nach Eröffnung der Bindehaut Anlegen der ersten Sulcus-ciliaris-Sklerotomie etwa 1,5–2,0 mm postlimbal mit einer 23-G-Kanüle

Abb. 4 8 Mit der gebogenen Scharioth-Pinzette wird die Haptikspitze gegriffen und in den intraskleralen Tunnel implantiert

Abb. 2 8 Ausgehend von der Sulcus-ciliarisSklerotomie wird mit einer 23-G-Kanüle ein ca. 2–3 mm langer intraskleraler limbusparalleler Tunnel präpariert

Abb. 5 8 Bereits während der intraskleralen Haptikimplantation der zweiten Linsenhaptik sehr gute Zentrierung der Intraokularlinse.   Um die Haptik zu lösen, wird die gebogene Scharioth-Pinzette außerhalb des intraskleralen Tunnels geöffnet und dann in geschlossenem Zustand zurückgezogen

Abb. 3 8 Während der Implantation der Intraokularlinse wird mit der geraden Scharioth-  Pinzette die Haptikspitze gegriffen und durch die Sulcus-ciliaris-Sklerotomie externalisiert

genen Pinzette über die Parazentese gegriffen und der geraden Pinzette zugeführt werden (sog. „hand shake technique“; [23]). Nun wird die führende Haptik über die Sklerotomie externalisiert. Die zweite Haptik wird mit der gebogenen Pinzette über die Parazentese gegriffen und intraokular platziert. Die gerade

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Abb. 6 8 Reizfreier postoperativer Befund 5 Jahre nach intraskleraler Haptikfixation,   zwischen 6 und 7 Uhr Linsenhaptik durchscheinend, keine Sklera- oder Bindehauterosion

Pinzette wird durch die zweite Sklerotomie eingeführt und greift die Haptikspitze. Die zweite Haptik wird ebenfalls externalisiert. Mit der gebogenen Pinzette wird nun erneut die Haptikspitze gegriffen und die Haptik vorsichtig etwas zurückgeschoben, bevor sie in den limbusparallelen Tunnel eingeführt wird („pushing techni-

que“; . Abb. 4). Nachdem die Haptik am anderen Ende des Tunnels externalisiert wurde, wird die Pinzette geöffnet, um ca. 90° gedreht und schließlich, nachdem diese geschlossen wurde, durch den Tunnel zurückgezogen. Hierbei sollte die Haptik möglichst nicht „mitgeschleppt“ werden (. Abb. 5). Der herausstehende Haptikanteil wird nun vorsichtig in den intraskleralen Tunnel gedrückt oder alternativ von intraokular, z. B. mithilfe eines Positionierungshäkchens nach Sinskey, hereingezogen. Es muss unbedingt vermieden werden, dass die Haptikspitze subkonjunktival verbleibt. Dies würde später eine Erosion mit nachfolgenden Komplikationen verursachen. Die zweite Haptik wird ebenfalls in den intraskleralen Tunnel platziert. Alternativ kann die gebogene Pinzette auch vom distalen Ende des intraskleralen Tunnels eingeführt werden. Die Pinzette wird dann im Bereich der Sklerotomie geöffnet und die Haptik vorsichtig zurückgeschoben, bis man die Haptikspitze greifen kann. Schließlich wird die Pinzette mit Haptik durch den Tunnel zurückgezogen und die Haptik so intraskleral positioniert („pulling technique“). Die IOL sollte bereits jetzt zentriert sein. Geringe Nachjustierung ist mithilfe eines Sinskey-Häkchens möglich. Bei limbusparallelem Verlauf der intraskleralen Tunnel ist die IOL irisplan und ohne Verkippung positioniert. Die Sklerotomien werden auf Dichtigkeit geprüft und ggf. mit resorbierbarer Naht (z. B. Vicryl 8/0) verschlossen. Erst jetzt wird die Infusion entfernt und die Sklerotomie bei Bedarf übernäht. Die Parazentesen werden hydratisiert und der Bulbus tonisiert. Abschließend wird, wenn keine Leckage vorliegt, die Bindehaut mit resorbierbaren Nähten verschlossen.

„Glued IOL“ nach Agarwal und andere Modifikationen Später wurde von Agarwal [24] eine Modifikation der oben beschriebenen Technik eingeführt. Hierbei werden 2 gegenüberliegende Skleradeckelchen wie bei transskleraler Nahtfixation präpariert. Ursprünglich wurden die Haptiken der IOL nur unter die Skleradeckelchen positioniert und dieser und die Bindehaut mit Fibrinkleber refixiert. In den letzten Jahren

Zusammenfassung · Abstract propagiert Agarwal aber ebenfalls eine zusätzliche Fixation in eine intrasklerale Stichinzision („Scharioth tuck“). Diese wird mit einer 27-G-Kanüle an der Seite des Sklerabetts unter dem Skleradeckelchen präpariert. Erst dies fixiert die IOLHaptik zuverlässig. Das Skleradeckelchen und die Bindehaut werden schließlich mit Fibrinkleber adaptiert. Totar und Karadag [25] haben eine weitere Modifikation für die IOL-Implantation mit intraskleraler Haptikfixation präsentiert. Hierbei werden 23-Goder 25-G-Pars-plana-Trokare transkonjunktival im Bereich des Sulcus ciliaris schräg eingeführt. Hierdurch entsteht ein kurzer intraskleraler Tunnel. Die Haptik wird sodann durch den Trokar gegriffen, der Trokar über die Pinzette zurückgezogen und die Haptik beim Herausziehen der Pinzette intraskleral positioniert. Bei dieser Technik erscheinen das geringere Bindehauttrauma und die kürzere Operationsdauer vorteilhaft, jedoch ist die intrasklerale Fixierung deutlich kürzer, und es besteht postoperativ ein höheres Dislokationsrisiko. Auch kann die IOL intraoperativ nicht mehr „feinjustiert“ werden. Die Autoren fanden in einer kleineren Studie mit 29 Augen keine signifikanten Unterschiede zwischen ihrer Technik und der Scharioth-Technik [26].

Intrasklerale Haptikfixation und Multifokallinsen Bei jungen Patienten mit phakem Partnerauge kann die Implantation einer Multifokallinse indiziert sein. Dies sind insbesondere Patienten nach schwerem Bulbustrauma oder Patienten mit luxierter kristalliner Linse bei Marfan-Syndrom. Nach unseren sehr positiven Erfahrungen mit Monofokallinsen haben wir bereits 2011 über erste Ergebnisse mit intraskleral fixierten Multifokallinsen berichtet [27]. Die Implantation erfolgt in der beschriebenen Weise. Es wurden dreistückige Multifokallinsen (ReZoom und Tecnis Multifocal, AMO, SantaAna, USA) verwendet. Bei postoperativer Ametropie kann nach etwa 3 Monaten eine laserrefraktive Nachkorrektur erfolgen. Wir bevorzugen hierbei Laser-subepitheliale Keratomileusis (LASEK) oder photorefraktive Keratektomie (PRK), denn bei einer Laser-in-

situ-Keratomileusis (LASIK) besteht theoretisch das Risiko, durch den Ansaugring die intrasklerale Fixation zu schwächen. Bei geeigneten Patienten kann die Laserbehandlung unter Berücksichtigung der kornealen Wellenfront erfolgen. Hierbei können auch Brechungsfehler höherer Ordnung reduziert werden.

Ergebnisse und Komplikationen In einer multizentrischen europäischen Studie wurden die ersten Ergebnisse nach intraskleraler Haptikfixation ausgewertet [28]. Der postoperative Beobachtungszeitraum betrug im Median 7 Monate. Jedoch waren Augen mit deutlich längerer Nachbeobachtung inkludiert. Es wurden 63 Augen in 4 Zentren operiert und nachuntersucht. Zwei IOL mussten wegen postoperativer Dislokation einer Haptik refixiert werden. D Der unkorrigierte Visus besserte

sich bei allen Patienten. Spätere Publikationen anderer Autoren bestätigen diese Daten und zeigen trotz der relativ anspruchsvollen Operationstechnik sehr geringe Komplikationsraten. Bisher sind keine schwerwiegenden Komplikationen, wie insbesondere eine Endophthalmitis, beschrieben worden. In seltenen Fällen können jedoch postoperativ zystoides Makulaödem, Augeninnendruckerhöhung, Glaskörpereinblutung oder Hornhautödem auftreten. Diese Komplikationen sind bei den meisten Augen reversibel gewesen. In unserem Patientengut fanden sich bisher keine späten Komplikationen (. Abb. 6). Alle Haptikdislokationen traten in den ersten postoperativen Wochen auf und betrafen bisher nur eine Haptik. Diese konnte bei allen Augen erfolgreich intraskleral refixiert werden. Aufgrund des fehlenden Kapseldiaphragmas und des relativ zu kleinen Optikdurchmessers kann es in Augen mit deutlicher Iridodonesis zum Iris-captureSyndrom mit rekurrenter Iriseinklemmung um die IOL-Optik kommen. Iridektomie und oder medikamentöse Miosis helfen hier fast immer. Bei einer jungen Patientin mit Marfan-Syndrom war

Ophthalmologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-013-2848-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 G.B. Scharioth

Intrasklerale Haptikfixation von Intraokularlinsen Zusammenfassung Bei fehlendem oder insuffizientem Kapselsupport stellt die intrasklerale Haptikfixation nach Scharioth ein standardisiertes und sicheres Verfahren zur dauerhaften Fixation einer Intraokularlinse dar. Die chirurgische Technik wird erläutert. Bisherige Ergebnisse belegen die geringe Komplikationsrate dieser Technik und das Fehlen von Kontraindikationen. Schlüsselwörter Sekundärimplantation · Sklerafixation · Kapselsack · Kapselsupport · Operatives Vorgehen

Intrascleral haptic fixation of intraocular lenses Abstract Scharioth’s intrascleral haptic fixation in cases of no or insufficient capsular support has become a standardized and safe procedure for long-term fixation of intraocular lenses. The surgical technique is explained in detail. The postoperative results have demonstrated a low complication rate and a lack of contraindications for this technique. Keywords Secondary implantation · Scleral fixation · Capsular sac · Capsular support · Operative approach

jedoch erst eine Pupilloplastik mit pupillenverengenden Irisnähten erfolgreich. Intrasklerale Implantatfixation ist eine seit vielen Jahren etablierte Technik (z. B. in der Buckelchirurgie bei Ablatio retinae oder für refraktive Implantate bei der Presbyopiekorrektur). Werden IOL mit ausreichendem Gesamtdurchmesser verwendet, besteht keine Gefahr der Haptikerosion durch die Sklera. Skleratunnel sind eine seit Jahren etablierte Präparationstechnik. Eine Skleraatrophie ist unwahrscheinlich, solange keine exzessive Diathermie zur Blutstillung verwendet wurde oder entzündliche Erkrankungen (z. B. Skleritis, chronische Episkleritis, rheumatoide Arthritis o. Ä.) vorliegen [29, 30, 31]. Der Ophthalmologe 2014 

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Leitthema Fazit für die Praxis F Die intrasklerale Haptikfixation einer IOL stellt mittlerweile ein etabliertes Verfahren zur Implantation einer dreistückigen Standard-IOL dar. F Das operative Vorgehen ist standardisierbar und durch die Verwendung spezieller Pinzetten leicht erlernbar. F Bisher bestehen keine Kontraindikationen, und die postoperativen Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass die IOL mit intraskleraler Haptikfixation auch langfristig stabil bleiben. F Bei geeigneten Patienten kann auch die Implantation von Speziallinsen (z. B. Multifokal-IOL) erwogen werden.

Korrespondenzadresse Dr. Dr. G.B. Scharioth Aurelios Augenzentrum Recklinghausen Erlbruch 34–36, 45657 Recklinghausen gabor.scharioth@ augenzentrum.org

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  G.B. Scharioth hat in den letzten 5 Jahren diese Veröffentlichung evtl. betreffende Unterstützungen für Beratungstätigkeiten, Vorträge und Studiendurchführung folgender Firmen erhalten: Alcon Pharma, AMO, DORC und Medicontur. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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