Modele +
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PNEUMO-421; No. of Pages 5
Revue de Pneumologie clinique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires Intrapleural rupture of pulmonary hydatid cysts M. Bouchikh a,∗,b, A. Achir a,b, M. Maidi a, F. Ouchen a, H. Fenane a, A. Benosman a,b a
Service de chirurgie thoracique, CHU Ibn Sina, BP 353 Rabat Principale, 10001 Rabat, Maroc Unité de pédagogie et recherche en chirurgie thoracique, faculté de médecine et pharmacie, Rabat, Maroc
b
MOTS CLÉS Kyste hydatique ; Hydatidose ; Hydropneumothorax ; Plèvre ; Décortication
KEYWORDS Hydatid cyst; Hydatidosis; Hydropnuemothorax; ∗
Résumé Introduction. — La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires (KHP) est une complication rare mais redoutable. Le but de ce travail est de rapporter les particularités de cette forme d’hydatidose thoracique et d’en analyser les facteurs favorisants. Matériel et méthodes. — Entre 1996 et 2011, 75 patients ont été opérés dans notre département pour KHP rompu dans la plèvre (KHPP). Les caractéristiques de ce groupe ont été comparées à celle d’un groupe témoin de 300 patients choisis au hasard parmi les patients opérés durant la même période pour un KHP. Résultats. — Les patients avec un KHPP étaient plus jeunes que les témoins (23 ans vs 27,56 ans) (p = 0,03) avec une nette prédominance masculine (70 % vs 46 %) (p = 0,01). Les KHPP étaient souvent localisés dans les lobes inférieurs (64 % vs 48 %) (p = 0,03). Les résections anatomiques étaient plus utilisées chez les témoins (p = 0,03) alors que la décortication et la pleurectomie étaient plus fréquentes en cas de KHPP (p = 0,001). Conclusion. — Le jeune âge, le sexe masculin et les localisations basales des KHP favoriseraient leur rupture dans la plèvre. Le traitement chirurgical de ces kystes nécessite moins de résections réglées mais plus de décortication et de pleurectomie. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Introduction. — Intrapleural rupture of pulmonary hydatid cyst (PHC) is a rare but dangerous complication. The purpose of this study was to report the characteristics of this form of thoracic hydatidosis and analyze the favoring factors.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Bouchikh).
0761-8417/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
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M. Bouchikh et al.
Pleura; Decortication
Materials and methods. — Between 1996 and 2011, 75 patients were operated in our department for PHC ruptured in the pleura (PHCP). The characteristics of this group were compared with those of a control group of 300 patients randomly selected from patients operated during the same period for PHC. Results. — PHCP patients were younger than controls (23 years old vs. 27,56) (P = 0.03) with male predominance (70% vs. 46%) (P = 0.01). The PHCP were often located in the lower lobes (64% vs. 48%) (P = 0.03). Anatomic resections were more used in control group (P = 0.03) whereas decortication and pleurectomy were more frequently in PHCP (P = 0.001). Conclusion. — Young age, male sex, and basal locations of PHC promote their rupture in the pleura. Surgical treatment of these cysts requires less anatomic resections but more decortication and pleurectomy. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Résultats
L’hydatidose est une anthropozoonose qui sévit à l’état endémique dans différentes régions du monde notamment dans le pourtour méditerranéen, l’Australie, la Nouvelle Zélande et l’Amérique latine. Chez l’adulte, le poumon est la deuxième localisation de cette parasitose après le foie [1,2]. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires (KHP) est une complication rare mais qui prédispose à des difficultés de diagnostic et de prise en charge thérapeutique [3—5]. Le but de ce travail est de rapporter les particularités de cette forme d’hydatidose thoracique et d’en analyser les facteurs favorisants.
Il y avait une prédominance masculine (70 %) parmi les patients avec un KHP rompu dans la plèvre, leur moyenne d’âge était de 23 ans. Chez les témoins les sujets de sexe masculin représentaient 46 % du groupe (p = 0,01) avec une moyenne d’âge de 27,56 ans (p = 0,03). Les circonstances de découverte des KHP rompus dans la plèvre étaient dans la majorité des cas en rapport avec des signes respiratoires non spécifiques comme la douleur thoracique et la toux (Tableau 1). Quatre patients s’étaient présentés en détresse respiratoire aiguë. La vomique hydatique qui est un signe spécifique de l’hydatidose pulmonaire, était retrouvée seulement chez 10 patients. La rupture intrapleurale s’était produite du côté gauche dans 43 cas et du côté droit dans les 32 autres. Douze patients avaient des KHP bilatéraux dont 8 avaient une hydatidose multiple. La présentation radiologique associait des images pleurales (hydropneumothorax, poche pleurale, pachypleurite. . .) et des images parenchymateuses (opacité, cavité. . .) (Tableau 2). L’hydropneumothorax était compressif dans 4 cas et comprenait l’image de membrane flottante en « nénuphar » dans 12 cas (Fig. 1). La sérologie hydatique était positive dans les 31 cas où elle était réalisée (100 %), alors que chez les témoins elle était positive chez 50 patients parmi les 141 qui avaient bénéficié de cet examen, soit 35,46 % (p = 0,02). L’échographie abdominale avait permis de révéler trois localisations hépatiques synchrones, une localisation au niveau de l’ovaire et une autre au niveau du péritoine.
Patients et méthodes Entre janvier 1996 et décembre 2011, 2066 patients étaient opérés dans notre service pour hydatidose thoracique. Soixante-quinze parmi eux (3,63 %) avaient un KHP rompu dans la plèvre. Nous avons exclu les patients avec un kyste hydatique du foie rompu dans la cavité pleurale. Le bilan préopératoire comprenait une radiographie et une tomodensitométrie thoraciques, une échographie abdominale à la recherche d’une autre localisation, un bilan biologique standard, une sérologie hydatique et une fibroscopie bronchique. La voie d’abord était une thoracotomie postéro-latérale. Les patients avec des kystes pulmonaires bilatéraux étaient opérés du côté controlatéral à 3 semaines d’intervalle. Ceux avec une localisation abdominale étaient pris en charge secondairement en chirurgie viscérale. Dans le but de ressortir les particularités cliniques et thérapeutiques des patients avec un KHP rompu dans la plèvre, nous avons mené une étude cas-témoins comparant les caractéristiques de ce groupe à un groupe témoin de 300 patients choisis au hasard parmi les patients opérés durant la même période pour un KHP. Le test t de student était utilisé pour comparer les variables quantitatives, et le test Chi2 de Pearson pour les variables qualitatives. Une valeur p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les données statistiques étaient exploitées par le logiciel SPSS® 15.0.
Tableau 1 Les signes cliniques chez les patients avec un kyste hydatique du poumon rompu dans la plèvre. Signe clinique Douleurs thoraciques Toux Expectorations Dyspnée Détresse respiratoire Vomique hydatique Fièvre Urticaire
Nombre des patients (%) 54 35 31 9 4 10 24 1
(72) (46,66) (41,33) (12) (5,33) (13,33) (32) (1,33)
Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
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L’hydatidose pulmonaire rompu dans la plèvre
3
Tableau 2 Les images radiologiques des kystes hydatiques du poumon rompus dans la plèvre. Images radiologiques Images pleurales Hydropneumothorax Hydropneumothorax avec une image de membrane flottante en « nénuphar » Poche pleurale ± pachypleurite Images parenchymateuses Opacités pulmonaires/cavités pulmonaires Cavités avec images de rétention de membrane
Nombre des patients 31 12
32
62
9
Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, le diagnostic d’un KHP rompu dans la plèvre était posé chez 44 patients (58,66 %). Quarante-cinq cas ont bénéficié d’un drainage pleural en préopératoire ce qui a permis de poser le diagnostic chez 12 d’entre eux (16 %) après issue de fragments de membrane hydatique par le drain. Quant aux 19 patients restants (25,34 %), ils étaient admis pour traitement chirurgical d’un pyothorax tuberculeux et le diagnostic n’a été redressé qu’en peropératoire en découvrant une membrane hydatique déversée dans la plèvre et une cavité résiduelle du kyste dans le poumon (Fig. 2). L’exploration peropératoire a permis de préciser la localisation du kyste rompu dans la cavité pleurale (Tableau 3). Les lobes inférieurs étaient les plus atteints avec un pourcentage de 64 % alors que chez les témoins ils étaient atteints dans 48 % des cas (p = 0,03).
Figure 2. Une membrane hydatique (flèche) déversée dans la cavité pleurale.
La rupture intrapleurale des KHP était compliquée d’un empyème pleural dans 53 cas, d’une pachypleurite dans 47 cas et d’une hydatidose pleurale secondaire dans 25 cas. Les gestes réalisés étaient de 70 décortications— pleurectomies (93,33 %), 59 kystectomies—perikystectomies (78,66 %), et 16 résections parenchymateuses réglées (21,34 %) dont 9 lobectomies et 7 segmentectomies. Aucune pneumonectomie n’a été nécessaire. Chez les patients témoins, la décortication-pleurectomie était réalisée dans 26,30 % (p = 0,001), et les résections réglées étaient effectuées dans 46 % (p = 0,03). On n’a déploré aucun décès. Cinq patients ont présenté un pyothorax postopératoire. La durée du drainage variait de 03 à 29 jours avec une moyenne de 6,8 jours. La durée du drainage moyenne chez les témoins était de 2,3 jours (p = 0,04). Un traitement anti-hélmintique à base d’albendazole était administré chez tous les patients en postopératoire. Le schéma thérapeutique suivi dans notre service consistait en une administration journalière d’une dose de 10-15 mg/kg par jour pendant 3 mois avec surveillance du bilan hépatique tous les 15 jours. En cas d’élévation des transaminases, le traitement était administré trois semaines et arrêté une semaine pendant 3 mois également. L’évolution était favorable chez l’ensemble des patients sauf deux qui avaient présenté une hydatidose pleurale secondaire 2 et 3 ans après l’intervention ayant nécessité une reprise chirurgicale.
Tableau 3 Localisation des kystes rompus dans la plèvre en fonction des lobes.
Figure 1. Hydropneumothorax gauche avec image de membrane flottante en « nénuphar » (flèche).
Poumon droit
Poumon gauche
Total
Lobe supérieur Lobe moyen Lobe inférieur
5 3 24
18 — 25
23 3 49
Total
32
43
75
Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
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M. Bouchikh et al.
Discussion Les kystes hydatiques pulmonaires représentent 20 à 40 % de l’ensemble des kystes hydatiques de l’organisme et 90 % des hydatidoses intrathoraciques [1,6]. Leur évolution peut être émaillée de certaines complications comme la rupture, la surinfection et la compression des organes de voisinages [7—9]. Contrairement à la rupture intrabronchique qui est fréquente et fait même partie de l’histoire naturelle des KHP, la rupture intrapleurale est rare même dans une zone d’endémie, sa fréquence dans la littérature varie de 1,5 à 6 % [4,5,9,10]. Dans notre série, elle est survenue dans 3,63 % des cas. Des cas de rupture intrapleurale d’origine iatrogène ou post-traumatique ont été rapportés, mais le plus souvent elle est spontanée et révélatrice même de l’hydatidose pulmonaire comme chez nos patients [11,12]. Certains facteurs favorisant cette rupture ont été rapportés dans la littérature notamment le volume important du kyste augmentant la pression intrakystique, son siège périphérique rendant une partie de la cuticule hydatique exposée à nu sans périkyste nourricier et la surinfection du liquide hydatique par une communication préalable avec l’arbre bronchique [4,9,13]. D’autres facteurs ressortent de notre travail : • le sexe masculin était significativement associé au risque de rupture dans notre série. Dans la littérature, les sujets de sexe masculin représentaient 51,2 à 67,10 % des patients [10,14] ; • le jeune âge des patients. En effet, la grande élasticité du parenchyme pulmonaire chez les jeunes patients favoriserait la croissance des kystes jusqu’à ce qu’ils atteignent des volumes importants [15]. Halezaroglu et al. ont remarqué que les kystes de plus de 10 cm de diamètre sont souvent observés chez les jeunes [13]. Yuksel et al. ont démontré que le diamètre moyen des kystes chez les patients de moins de 20 ans était de 7,2 cm et la pression intrakystique était de 35,1 cm H2 O [16] ; • la localisation basale des KHP rompus dans la plèvre. Ils étaient situés dans les lobes inférieurs dans 64 % de nos cas et dans 70,4 % des patients d’Aribas [14]. La rupture des kystes hydatiques dans la plèvre peut se faire de deux manières : • une rupture aiguë avec un déversement rapide et brutal du contenu du kyste dans la plèvre. Les fistules bronchiques au fond du périkyste mettent en communication l’arbre bronchique avec la cavité pleurale complétant le tableau d’un hydropneumothorax [17]. Les manifestations cliniques sont alors importantes avec des douleurs thoraciques, une dyspnée, des vomiques hydatiques, voire même une détresse respiratoire ou des réactions immunoallergiques. Le diagnostic est rapidement posé et la prise en charge chirurgicale est urgente ; • la rupture peut se faire aussi d’une manière insidieuse. En fait, une partie du contenu hydatique se déverse progressivement dans la cavité pleurale engendrant une inflammation et des remaniements de la plèvre. La symptomatologie clinique dans ces cas est discrète et les images radiologiques, peu spécifiques, sont souvent celles d’une poche pleurale plus ou moins associée à une pachypleurite (Fig. 3) évoquant un pyothorax d’autres étiologies notamment la tuberculose [18]. La sérologie
Figure 3. Hydropneumothorax cloisonné avec rétraction de l’hémithorax droit.
hydatique quand elle est demandée permet de redresser le diagnostic ; sa sensibilité dans notre série était de 100 %. Le retard de la prise en charge de certaines formes méconnues au départ et l’importance des remaniements inflammatoires des plèvres expliqueraient le recours fréquent aux décortications et aux pleurectomies chez ces patients par rapport aux témoins. Kuzucu et al. ont constaté une différence significative dans le recours à la décortication entre les KHP simples et compliqués [2]. Concernant le taux bas des résections anatomiques dans les cas de KHP rompus dans la plèvre, il pourrait être expliqué par la localisation périphérique de ces kystes. Malgré la contamination de la plèvre par du matériel hydatique dans tous les cas, la récidive hydatique n’a été notée que chez deux patients. Ceci pourrait être grâce à notre stratégie de traitement anti-hélmintique systématique qui a prouvé son efficacité dans la prévention des récidives dans d’autres études [14]. Le sexe masculin, le jeune âge et la localisation basale des KHP favoriseraient leur rupture intrapleurale. Le diagnostic de rupture intrapleurale de KHP est parfois difficile et peut rester méconnu jusqu’en peropératoire d’où l’intérêt de la sérologie hydatique devant toute image d’hydropneumothorax dans une zone d’endémie hydatique. Le traitement chirurgical de ces kystes nécessite moins de résections réglées mais plus de décortications et de pleurectomies.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Do˘ gan R, Yüksel M, Cetin G, Süzer K, Alp M, Kaya S, et al. Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: report on 1055 patients. Thorax 1989;44:192—9.
Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
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L’hydatidose pulmonaire rompu dans la plèvre [2] Kuzucu A, Soysal O, Ozgel M, Yologlu S. Complicated hydatid cysts of the lung: clinical and therapeutic issues. Ann Thorac Surg 2004;77:1200—4. [3] Ozvaran MK, Ersoy Y, Uskul B, Unver E, Yalcin E, Baran R, et al. Pleural complications of pulmonary hydatid disease. Respirology 2004;9:115—9. [4] Kilani T, Ben Safta Z, Jamoussi M, Ben Driss M, Thameur H, Abid A, et al. Pleural complications of hydatid cyst of the lung. Apropos of 16 cases. Ann Chir 1988;42:145—8. [5] Cernay J, Bensenouci A, Boukhelal H, Zaouche A, Grangaud JP. The rupture of the pleura: a serious complication of hydatid cyst of the lung in children. Rev Fr Mal Respir 1979;7:45—7. [6] Bouchikh M, Ouadnouni Y, Smahi M, Msougar Y, Lakranbi M, Achir A, et al. Multiple extrapulmonary thoracic hydatidosis. Rev Mal Respir 2008;25:1110—4. [7] Turgut AT, Altinok T, Topc ¸u S, Kos¸ar U. Local complications of hydatid disease involving thoracic cavity: imaging findings. Eur J Radiol 2009;70:49—56. [8] Bouchikh M, Ouadnouni Y, Msougar Y, Lakrambi M, Smahi M, Harrak L, et al. Pulmonary hydatid cyst presenting as dysphonia. Rev Mal Respir 2007;24:905—8. [9] Solak H, Ceran S, Ozpinar C, Yeniterzi M, Yuksek T, Sunam GS, et al. Lung hydatid cyst rupture and its surgery. Indian J Med Sci 1994;48:155—7. [10] Kabiri el-H, Caidi M, Al Aziz S, El Maslout A, Benosman A. Surgical treatment of hydatidothorax. Series of 79 cases. Acta Chir Belg 2003;103:401—4.
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Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
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KEYWORDS Hydatid cyst; Hydatidosis; Hydropnuemothorax; ∗
Résumé Introduction. — La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires (KHP) est une complication rare mais redoutable. Le but de ce travail est de rapporter les particularités de cette forme d’hydatidose thoracique et d’en analyser les facteurs favorisants. Matériel et méthodes. — Entre 1996 et 2011, 75 patients ont été opérés dans notre département pour KHP rompu dans la plèvre (KHPP). Les caractéristiques de ce groupe ont été comparées à celle d’un groupe témoin de 300 patients choisis au hasard parmi les patients opérés durant la même période pour un KHP. Résultats. — Les patients avec un KHPP étaient plus jeunes que les témoins (23 ans vs 27,56 ans) (p = 0,03) avec une nette prédominance masculine (70 % vs 46 %) (p = 0,01). Les KHPP étaient souvent localisés dans les lobes inférieurs (64 % vs 48 %) (p = 0,03). Les résections anatomiques étaient plus utilisées chez les témoins (p = 0,03) alors que la décortication et la pleurectomie étaient plus fréquentes en cas de KHPP (p = 0,001). Conclusion. — Le jeune âge, le sexe masculin et les localisations basales des KHP favoriseraient leur rupture dans la plèvre. Le traitement chirurgical de ces kystes nécessite moins de résections réglées mais plus de décortication et de pleurectomie. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Introduction. — Intrapleural rupture of pulmonary hydatid cyst (PHC) is a rare but dangerous complication. The purpose of this study was to report the characteristics of this form of thoracic hydatidosis and analyze the favoring factors.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Bouchikh).
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Pleura; Decortication
Materials and methods. — Between 1996 and 2011, 75 patients were operated in our department for PHC ruptured in the pleura (PHCP). The characteristics of this group were compared with those of a control group of 300 patients randomly selected from patients operated during the same period for PHC. Results. — PHCP patients were younger than controls (23 years old vs. 27,56) (P = 0.03) with male predominance (70% vs. 46%) (P = 0.01). The PHCP were often located in the lower lobes (64% vs. 48%) (P = 0.03). Anatomic resections were more used in control group (P = 0.03) whereas decortication and pleurectomy were more frequently in PHCP (P = 0.001). Conclusion. — Young age, male sex, and basal locations of PHC promote their rupture in the pleura. Surgical treatment of these cysts requires less anatomic resections but more decortication and pleurectomy. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Résultats
L’hydatidose est une anthropozoonose qui sévit à l’état endémique dans différentes régions du monde notamment dans le pourtour méditerranéen, l’Australie, la Nouvelle Zélande et l’Amérique latine. Chez l’adulte, le poumon est la deuxième localisation de cette parasitose après le foie [1,2]. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires (KHP) est une complication rare mais qui prédispose à des difficultés de diagnostic et de prise en charge thérapeutique [3—5]. Le but de ce travail est de rapporter les particularités de cette forme d’hydatidose thoracique et d’en analyser les facteurs favorisants.
Il y avait une prédominance masculine (70 %) parmi les patients avec un KHP rompu dans la plèvre, leur moyenne d’âge était de 23 ans. Chez les témoins les sujets de sexe masculin représentaient 46 % du groupe (p = 0,01) avec une moyenne d’âge de 27,56 ans (p = 0,03). Les circonstances de découverte des KHP rompus dans la plèvre étaient dans la majorité des cas en rapport avec des signes respiratoires non spécifiques comme la douleur thoracique et la toux (Tableau 1). Quatre patients s’étaient présentés en détresse respiratoire aiguë. La vomique hydatique qui est un signe spécifique de l’hydatidose pulmonaire, était retrouvée seulement chez 10 patients. La rupture intrapleurale s’était produite du côté gauche dans 43 cas et du côté droit dans les 32 autres. Douze patients avaient des KHP bilatéraux dont 8 avaient une hydatidose multiple. La présentation radiologique associait des images pleurales (hydropneumothorax, poche pleurale, pachypleurite. . .) et des images parenchymateuses (opacité, cavité. . .) (Tableau 2). L’hydropneumothorax était compressif dans 4 cas et comprenait l’image de membrane flottante en « nénuphar » dans 12 cas (Fig. 1). La sérologie hydatique était positive dans les 31 cas où elle était réalisée (100 %), alors que chez les témoins elle était positive chez 50 patients parmi les 141 qui avaient bénéficié de cet examen, soit 35,46 % (p = 0,02). L’échographie abdominale avait permis de révéler trois localisations hépatiques synchrones, une localisation au niveau de l’ovaire et une autre au niveau du péritoine.
Patients et méthodes Entre janvier 1996 et décembre 2011, 2066 patients étaient opérés dans notre service pour hydatidose thoracique. Soixante-quinze parmi eux (3,63 %) avaient un KHP rompu dans la plèvre. Nous avons exclu les patients avec un kyste hydatique du foie rompu dans la cavité pleurale. Le bilan préopératoire comprenait une radiographie et une tomodensitométrie thoraciques, une échographie abdominale à la recherche d’une autre localisation, un bilan biologique standard, une sérologie hydatique et une fibroscopie bronchique. La voie d’abord était une thoracotomie postéro-latérale. Les patients avec des kystes pulmonaires bilatéraux étaient opérés du côté controlatéral à 3 semaines d’intervalle. Ceux avec une localisation abdominale étaient pris en charge secondairement en chirurgie viscérale. Dans le but de ressortir les particularités cliniques et thérapeutiques des patients avec un KHP rompu dans la plèvre, nous avons mené une étude cas-témoins comparant les caractéristiques de ce groupe à un groupe témoin de 300 patients choisis au hasard parmi les patients opérés durant la même période pour un KHP. Le test t de student était utilisé pour comparer les variables quantitatives, et le test Chi2 de Pearson pour les variables qualitatives. Une valeur p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les données statistiques étaient exploitées par le logiciel SPSS® 15.0.
Tableau 1 Les signes cliniques chez les patients avec un kyste hydatique du poumon rompu dans la plèvre. Signe clinique Douleurs thoraciques Toux Expectorations Dyspnée Détresse respiratoire Vomique hydatique Fièvre Urticaire
Nombre des patients (%) 54 35 31 9 4 10 24 1
(72) (46,66) (41,33) (12) (5,33) (13,33) (32) (1,33)
Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
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Tableau 2 Les images radiologiques des kystes hydatiques du poumon rompus dans la plèvre. Images radiologiques Images pleurales Hydropneumothorax Hydropneumothorax avec une image de membrane flottante en « nénuphar » Poche pleurale ± pachypleurite Images parenchymateuses Opacités pulmonaires/cavités pulmonaires Cavités avec images de rétention de membrane
Nombre des patients 31 12
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Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, le diagnostic d’un KHP rompu dans la plèvre était posé chez 44 patients (58,66 %). Quarante-cinq cas ont bénéficié d’un drainage pleural en préopératoire ce qui a permis de poser le diagnostic chez 12 d’entre eux (16 %) après issue de fragments de membrane hydatique par le drain. Quant aux 19 patients restants (25,34 %), ils étaient admis pour traitement chirurgical d’un pyothorax tuberculeux et le diagnostic n’a été redressé qu’en peropératoire en découvrant une membrane hydatique déversée dans la plèvre et une cavité résiduelle du kyste dans le poumon (Fig. 2). L’exploration peropératoire a permis de préciser la localisation du kyste rompu dans la cavité pleurale (Tableau 3). Les lobes inférieurs étaient les plus atteints avec un pourcentage de 64 % alors que chez les témoins ils étaient atteints dans 48 % des cas (p = 0,03).
Figure 2. Une membrane hydatique (flèche) déversée dans la cavité pleurale.
La rupture intrapleurale des KHP était compliquée d’un empyème pleural dans 53 cas, d’une pachypleurite dans 47 cas et d’une hydatidose pleurale secondaire dans 25 cas. Les gestes réalisés étaient de 70 décortications— pleurectomies (93,33 %), 59 kystectomies—perikystectomies (78,66 %), et 16 résections parenchymateuses réglées (21,34 %) dont 9 lobectomies et 7 segmentectomies. Aucune pneumonectomie n’a été nécessaire. Chez les patients témoins, la décortication-pleurectomie était réalisée dans 26,30 % (p = 0,001), et les résections réglées étaient effectuées dans 46 % (p = 0,03). On n’a déploré aucun décès. Cinq patients ont présenté un pyothorax postopératoire. La durée du drainage variait de 03 à 29 jours avec une moyenne de 6,8 jours. La durée du drainage moyenne chez les témoins était de 2,3 jours (p = 0,04). Un traitement anti-hélmintique à base d’albendazole était administré chez tous les patients en postopératoire. Le schéma thérapeutique suivi dans notre service consistait en une administration journalière d’une dose de 10-15 mg/kg par jour pendant 3 mois avec surveillance du bilan hépatique tous les 15 jours. En cas d’élévation des transaminases, le traitement était administré trois semaines et arrêté une semaine pendant 3 mois également. L’évolution était favorable chez l’ensemble des patients sauf deux qui avaient présenté une hydatidose pleurale secondaire 2 et 3 ans après l’intervention ayant nécessité une reprise chirurgicale.
Tableau 3 Localisation des kystes rompus dans la plèvre en fonction des lobes.
Figure 1. Hydropneumothorax gauche avec image de membrane flottante en « nénuphar » (flèche).
Poumon droit
Poumon gauche
Total
Lobe supérieur Lobe moyen Lobe inférieur
5 3 24
18 — 25
23 3 49
Total
32
43
75
Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
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M. Bouchikh et al.
Discussion Les kystes hydatiques pulmonaires représentent 20 à 40 % de l’ensemble des kystes hydatiques de l’organisme et 90 % des hydatidoses intrathoraciques [1,6]. Leur évolution peut être émaillée de certaines complications comme la rupture, la surinfection et la compression des organes de voisinages [7—9]. Contrairement à la rupture intrabronchique qui est fréquente et fait même partie de l’histoire naturelle des KHP, la rupture intrapleurale est rare même dans une zone d’endémie, sa fréquence dans la littérature varie de 1,5 à 6 % [4,5,9,10]. Dans notre série, elle est survenue dans 3,63 % des cas. Des cas de rupture intrapleurale d’origine iatrogène ou post-traumatique ont été rapportés, mais le plus souvent elle est spontanée et révélatrice même de l’hydatidose pulmonaire comme chez nos patients [11,12]. Certains facteurs favorisant cette rupture ont été rapportés dans la littérature notamment le volume important du kyste augmentant la pression intrakystique, son siège périphérique rendant une partie de la cuticule hydatique exposée à nu sans périkyste nourricier et la surinfection du liquide hydatique par une communication préalable avec l’arbre bronchique [4,9,13]. D’autres facteurs ressortent de notre travail : • le sexe masculin était significativement associé au risque de rupture dans notre série. Dans la littérature, les sujets de sexe masculin représentaient 51,2 à 67,10 % des patients [10,14] ; • le jeune âge des patients. En effet, la grande élasticité du parenchyme pulmonaire chez les jeunes patients favoriserait la croissance des kystes jusqu’à ce qu’ils atteignent des volumes importants [15]. Halezaroglu et al. ont remarqué que les kystes de plus de 10 cm de diamètre sont souvent observés chez les jeunes [13]. Yuksel et al. ont démontré que le diamètre moyen des kystes chez les patients de moins de 20 ans était de 7,2 cm et la pression intrakystique était de 35,1 cm H2 O [16] ; • la localisation basale des KHP rompus dans la plèvre. Ils étaient situés dans les lobes inférieurs dans 64 % de nos cas et dans 70,4 % des patients d’Aribas [14]. La rupture des kystes hydatiques dans la plèvre peut se faire de deux manières : • une rupture aiguë avec un déversement rapide et brutal du contenu du kyste dans la plèvre. Les fistules bronchiques au fond du périkyste mettent en communication l’arbre bronchique avec la cavité pleurale complétant le tableau d’un hydropneumothorax [17]. Les manifestations cliniques sont alors importantes avec des douleurs thoraciques, une dyspnée, des vomiques hydatiques, voire même une détresse respiratoire ou des réactions immunoallergiques. Le diagnostic est rapidement posé et la prise en charge chirurgicale est urgente ; • la rupture peut se faire aussi d’une manière insidieuse. En fait, une partie du contenu hydatique se déverse progressivement dans la cavité pleurale engendrant une inflammation et des remaniements de la plèvre. La symptomatologie clinique dans ces cas est discrète et les images radiologiques, peu spécifiques, sont souvent celles d’une poche pleurale plus ou moins associée à une pachypleurite (Fig. 3) évoquant un pyothorax d’autres étiologies notamment la tuberculose [18]. La sérologie
Figure 3. Hydropneumothorax cloisonné avec rétraction de l’hémithorax droit.
hydatique quand elle est demandée permet de redresser le diagnostic ; sa sensibilité dans notre série était de 100 %. Le retard de la prise en charge de certaines formes méconnues au départ et l’importance des remaniements inflammatoires des plèvres expliqueraient le recours fréquent aux décortications et aux pleurectomies chez ces patients par rapport aux témoins. Kuzucu et al. ont constaté une différence significative dans le recours à la décortication entre les KHP simples et compliqués [2]. Concernant le taux bas des résections anatomiques dans les cas de KHP rompus dans la plèvre, il pourrait être expliqué par la localisation périphérique de ces kystes. Malgré la contamination de la plèvre par du matériel hydatique dans tous les cas, la récidive hydatique n’a été notée que chez deux patients. Ceci pourrait être grâce à notre stratégie de traitement anti-hélmintique systématique qui a prouvé son efficacité dans la prévention des récidives dans d’autres études [14]. Le sexe masculin, le jeune âge et la localisation basale des KHP favoriseraient leur rupture intrapleurale. Le diagnostic de rupture intrapleurale de KHP est parfois difficile et peut rester méconnu jusqu’en peropératoire d’où l’intérêt de la sérologie hydatique devant toute image d’hydropneumothorax dans une zone d’endémie hydatique. Le traitement chirurgical de ces kystes nécessite moins de résections réglées mais plus de décortications et de pleurectomies.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
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Pour citer cet article : Bouchikh M, et al. La rupture intrapleurale des kystes hydatiques pulmonaires. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.006
