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Intraoperative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie* M. R. Gaab Neurochiru rgische Klinik der Medizinischen Hochschule Ha nnover (Di rektor: Prof Dr. med. Dr. h. c. H.Dietz)
Intraoper ati ve secto r sca nning e na bles ro utin e im aging o f th e e nt ire anato my of intracr an ial a nd sp ina l spaces. Alm ost a ll o f th e pathol ogical processes ar e exactly localised . It is a n esse nt ial pr elim inary condition th at full y steriliza ble, handy u ltrasou nd prob es o f 6 to 10 M Hz incl udi ng an accu rate in strument- an d puncture gui de ar e ava ilab le. Initi al o rie nta tion projection s sim ilar to CT- or MRI sca ns a re chose n usin g defined a na to m ica l ..landm a rks". C av ities filled with aqeuo us flu ids like ve ntricl es, a rac hnoida l cys ts, cysti c low-grade glio mas are show n as regions o f lo w ec ho int en sity. Other path ologi cal p ro cesses are us ua lly imaged by the ir hyp erech o-ch aracte risti cs: b rai n oed ema has an increased refl exion co m pared to norm al brain tissu e ; all brain tum ors a re diffu sely echoge nic, th e image a llo ws pr elimina ry grading e. g. o f glio mas . Vascul ar processes like a ne ury sms a nd a ng io mas a re we ll defin ed by wa ll- a nd perfusion cha racteris tics. Ultraso und guid ing enable s even th e mo st min ut ely detailed micro surgical a p p roach; cysts a nd di sorder s of CSF circulatio n ca n be treated by simple ultrasound-moni tored ca the teriza tio n. Even ste reo ta ctic b iopsy ca n often be repl aced . Co mp licatio ns, such as hem orrhages, a re recogn ised imme d iately.
Zusammenfassung Das Sekt or-S canning ermoglicht intraoperat iv a n Gehi m und Ru ckenmark di e Darstellung d er An at omie und nahezu aller pathologisch er Pro zesse. Vora ussetzu ng sind sterilisierbare, handli ch e 6- 1O-M Hz-UItra scha ll-So nde n einsc h lieillich Punktionsh ilfen. Eine O rientie ru ng so llte zunachst in CT- oder Kernspin-ahnliche n Proj ektionen a nhand a na to mische r ..Landmarken " e rfo lge n. Wahrend mit wiillrige n Flu ssigk eiten gefullte Hohlra um e, wie Ventrikel, Arachno idalzysten , G liornzyste n sich a ls Geb iete geringer Ec ho ge nitiit d arstellen, werde n d ie iibrigen path ol ogisch en Prozesse durch ihre Hyp er ech o-Inten sitiit mark iert : be reits d as Hirniid em ist echo inte nsiv, d iffu s re flck tierc nd lassen sich a ile Hirn tu moren d ar stellen , wobe i sich d er Malignitat sgrad von G lio me n ab sc ha tze n la llt. Gefiillprozesse (Ane urys me n, An giom e) we rden durch ihre Wand- und Perfusion sch arak teri stik differ en ziert . Ultrascha ll-Hi lfe d efiniert den geri ngst tra uma tisie re nde n mikrochi rurgi sc hen Z ugang, bei zystisc hen Prozessen und Liqu orzirkulati on sstoru nge n ist eine ultrasch allgesteu ert e Beh andlung d u rch Pun ktio n od er Katheterisierung moglich. Teilweise lall t sich soga r di e Ste reo taxie e rsetze n. Komplikati on en wie Blutungen we rde n so fort erkan nt. Schlilsselwcrter
Key words Ne urosurgery - Int raoperati ve echoe nce pha logra phy - Ce rebral im agin g - Spinal im aging
Ne urochi ru rgie - Intraop era tive Ec hoenze pha log ra p hie - Ze rebra le Bildgebung- Spi na le Bildgeb ung
Einleitung Gerade in d er Neurochi ru rgie wu rde d ie Ultra sc ha lldiagnos tik e rstma ls klinisch a ngewa nd t (9) . Sie war in den 60er J ahren in der Notfalldiagn ostik sogar di e M ethod e de r e rste n Wahl ( 16, 18). Doch wur de d as eind im en sion ale A-Bild hier durch di e spez ifisch bild gebende, ebe nso rasch e wie we n ig invasive Com puterto mo gra phie vo llig ver drangt. Infolge d er .. Ultra sc ha ll-Ba rrie re" d er Kal ott e ist leid er bish er eine 2d ime ns io na le Ultrascha llBildgeb ung (B-Sca n) zumindest in der Sch adcluntersuch ung j enseits d es Klein kind-Alters no ch nicht moglich . Unte r N utzu ng des diinnen tem poralen Kn och enfensters find et bish er nur di e transkrani elle Doppler son ographie (TC S) wieder breite klini sch e An wendung ( 1,2, II ).
* Herrn Pro f. Dr. Dr. h. c. H. Die tz zum 65 . Geb urtstag gewid mer
Uhraschall in Med. II (1990) 62- 71 © Geo rg Th ieme Verlag St uttgart . New Yo rk
Ersta u nlich ist a be r, d a ll a uc h di e Ultra sch a ll-Bildgeb ung wa hrend neu rochirurgischer Operationen im d eutsch sprachi gen Raum bish er ka um Beachtung finder. Sch on 1968-1 97 1 be sch rieb M uller ( 14, 15) di e giins tige n Vo rau ssetzungen, di e zu r Bildgebung bei freiliege nder Du ra besteh en. Auch a us d er Neon atologie und Ne ur o pa d iatrie sind d ie M iigli chk eiten der zereb ra len UItrasch alldi agn ostik se it langem bekannt (3, 8); bei offe ner Fo nta ne lle hat das Ult rasc ha ll-B-Bild sogar di e Compute rtomographie teilweise e rsetzt, e rga nzt sie a berzumindest in d er Verl au fsuntersu chung. O bg leich dam it d ie Fa higkeiten des Ultrasch alles zur intraoperativen Lok ali sation nach Trepanation klar sind, findet di e Anwen d ung im Oper ati on ssaal erst seit Anfang de r 80e r J ahre in der englisc hs prac hige n Literatur zu ne hme nd Beachtung und ist hi er inzwisc he n a uch mit sp ezie lle n G eraten eta b liert (6, 13, 17). Wir verwenden di e int raoperati ve Ultrasc hall-Bildgebung seit 3 Jah ren, sie ist un s seitd em in der klinisc he n Rou tin e un entbehrlich.
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Intraoperative Ultrasound Imaging in Neurologica l Surgery
Abb.1 a 6-Mz-Sande fur Uberslchlsunlersuchung.7-Mz-Fmgerhp. Sonde
Abb.1c
Ftxierunq oer
Sonde mil 2 LeylaHaltern
Ultrase!lllll ill Aled. II (/ 990) Abb.1b
Frei-Hand-
Onenneruno ourcn Bonrloch
Abb. 1d
AbszeB-
ounknon
Abb. 1 Gasslenhsier-
bare Sanden
Cerat etechnlk, bisheriger Einsatz In de n J ah ren 1986- 1987 wurde n Ultraschal l-Ge rate vo n insgesa mt 7 Herstellern jewe ils meh rere Tage hinsichtl ich ih re r Ilra uchba rkeit bei neu rochirurgische n Operatio nen un tersuc ht. Entsc hei de nd Iiir d ie Auswa h l wa r sch lieillich nicht nur di e Ultraschall-Ilildq ua litiit o der di e Moglich keit d er Weiterverarbeitung, sonde rn a uch d ie moglich st einfache Handhabung durch d en C hirur gen selbst o/me G(~/ah rdullg der S terilitiit un d oh ne Ver-
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la nge rung oder Komplizieru ng d es Eingr iffs, Bei dieser Eva lua tio n besch ra nkten wir uns a uf a nato mische O rien tie ru ng. l.o kal isati o n und Ab gren zung pathol ogischer Prozesse sow ie di e Operation sfiihrun g ( Punktio n, Katheterisie ru ng, Wahl des Zu gan gswcges. Ko mpl ikatio nskont rol le ), Weitere Bildve ra rbcitungen, etwa cine geo metrische Au swertung wurde n nicht du rch gefiihrt. Es sta nde n a uch nu r Mittel zur Besch affun g eines Gera tes der unt er en Preiskat egori e zur Verfugung.
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Intraoperat ive Uttras cha il-Bildge bung ill der Neurochirurgie
Ultraschall in Med. /I (1990)
M.R. Gaab Abb. 2a Praooera-
Ais am e roffneten Sch ad el und Spinalk an al alle in bra uchbar erwies sic h info lge der nur ge ringe n e rfo rderlichen Kon taktflach e u nd der Einsatzfa higke it a uc h bei der gekrii mmten O be rflac he de r Organ e ein mechanischer S ektor-Scanner. mit Einschra nkungen auch ein elektro nische r Kon vex-Arr ay-Scann er. Dafiir wurde vo n den Operate uren nicht der kleinste, so nde rn der au ch fiir gesteue rte Pu nkt io nen hand lichst e, am besten manuell fUhr- und einbe urt eilt ste llba re Sekt or-Sca nn er a m positivsten (Abb. lb).
uver CT-Scan
Fur d ie Ubersic htsd arstellu ng a nato mische r St rukturen und auch fur Ne ben zwe cke, nam lich der postoperat iven Kon troll e bei Patienten mit Schadeldefekten und d er No tfa llunte rsuchung vo n Kleinkindern in der eigene n Abteilung, verwende n wir cine n 6- M Hz-Sekto rScanner (Abb. l a) ; infolge seiner besse re n Aufl osun g be-
nutzen wir intraoperativ dagegen meist einen 7-MHzSch allkopf mit einer einfach an zub ringe nden Punktionsu nd Kath ete risie run gsfUhrung (Abb. Ib, d )". Die Aufl osu ngsge na uigkeit erreicht h ierm it d en Millim eter-Ber eich , doch ist info lge der sta rken Ultrascha ll-Schwachung im Hirnge webe (Ha lb wertsdicke bei 7 M Hz unter I em [12]) die nutzba re Eindri ngtiefe a uf 6 em beschrankt. Ein zuniichst vo n der Bildqua litiit und Un iversa litat her bevorzugte r Mu lti-Frequen z-Sch allk opf von AT U * mit 5 und 7,5 M Hz erwies sich vo r allen Din gen im Spi nalkana l als zu d ick und an der Spitze als zu stum pf fur d en Einsatz du rch ein einfa ches Bohr loch. Ais G erat wurde mit eine r gee igneten Bildqu alit at (gro Ber Sekto rwi nkel vo n 11 2° ) ein BR U EL & KJA ER -Ultr aschall -Scann er Typ 1849 gewahlt. Obwohl nicht vo n neuester Ge neratio n. hat dieses G erat im Operatio nssaal Vort eile : Die Fo lientas tatur iSI einfac h und ub ersichtlich, sie kann vorn Operateur durch cine transparente ste rile Abdeck ung selbst bedient werde n. Die nu r einfa chen Einstellrnogfichke iten vo n Ve rstarkung und Steilhe it sowi e die Beschra nku ng auf fixe Vergro fler un gsber eich e erweist sich intraoperati v eher als vo rteilhaft. Die autoklavie rba re Punktion shil fe entsp richt bei der Testung in der Fiih ru ng einer G-1 5-Nad el a uf I mm gena u der Ultraschallma rkie rung ; spezielle Fiihru ngshilfe n mit unterschied lic hem Durchrnesser, z: B. a uc h zur Ein fuhrung vo n Ventrikelkathetern, spezielle n Kath ete rn bei Syringo myelie (Ab b. I) und soga r eines Endoskopes sind er ha ltlich. Bei d er Auswah l eines G erates so llte un bed ingt a uc h au f ein gut zu reini gendes, glattes, fahrbares Metall geh au se geac htet werde n, das System muB schlieBlich den MedG V-Anfo rderungen zum Einsatz im neurochirurgis chen Operationssaal entsprechen.
Abb.2b
llhraschaltbild. Cy = Zyste, F ... Falx
Abb. 2c Postoperaliver CT-Scan
Trotzd em ist un ser G erat kein eswegs optima l a n neuroch irurgisch e Bedurfnisse ada ptiert; di es gilt aber fu r praktisch aile getestete n System e, a uc h ein erst neu erdi ngs im d eut sch sp rachi gen Raum a us reic he nd betreutes Sp ezialsystem (Neurosekto r-Sca nner) d er Firma
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Abb.2 Zystiscnes aneotastisches Gliombei ernern 78jahrigen Patienten. Wenig invasive Therapia durchultraschallgesleuerte Katheterverbindunq (K) zumVentri kel
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Ultraschall in Med. /I (/990)
Intraoperative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie
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Abb. 3c
CT·Scan
emes Ghoblastoms
Abb.3b Ullraschallbild mit Darstelltmq des Zugangs(Pleil)F = Falx
ATL wa r nicht nu r wegen deut lich hohe rem Preis, so ndern vor allen Dingen wegen derfehl end en Sterilisierbar kcit de r Ultrascha ll-Sonde n nac h einem anerkannten DI N-Verfahren nich t von Vort eil.
Dies ist eine entscheidende Forderung an die intraop erative Anwendung am Gehirn : Die Ultrascha llSo nde n miHlten im Sta nda rd-Gassterilisationsverfa hren (bis 65 · C, I Bar ) sterilisien werde n konnen . Von der Verwendung von Ultrasc ha ll-So nden mit Steriliiberzug und unsterilern Gel innerh alb di eses Uberz ugs mu f dringend gewa rnt werde n, ein Einrif des Uberz ugs am freiliegen de n Ge hi rn ist katastrophal und d roht beso nd ers beim Anbri ngen der Punkti on shilfe iiber der Schutzhiille. Eine .Flussigkeitssterilisation" (allenfalls Desinfekt ion l) ist vor allern wegen der Ge fahr de r Slow-Virus-Ubertragun g (z. II. Ja cob -C reutzfeldt) am Nervensystem kein eswegs stat thaft. Unsere gassterilisierten Sonden liegen in Sterilfolie jederzeit bereit, das System ist in Minu ten bei jeder Op erat ion einsatzfahig und wird wochent lich mehrfach genutzt.
Abb. 3d Ultraschallbild mitDarstellungemerzemralen Nekrose(Pleill.imBild markiertder Tumorocrcnmesservon 42 mm Abb.3
Tumordarstellung und Ooerauonsolancrq bel Ghcmen
Fur die Dokumentation befriedigt ein Video-Print er nur fiir die Kran kenb latt -Arch ivierun g, Empfeh lenswert ist wegen der besseren lIildqualitiit eine Videoband-Dokumentation, di e auch durch die lIewegungsdynarnik (Pu lsation bei Syringom yelie, Hydro zephalus und Hirngefallmiflbild ungen) wichtige Information en speichen .
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Abb. 3a Gadohnium-Kernspintomogramm einesAstrozytoms II
Ultraschall ill Med , 1/ ( 1990)
M.R.Gaab Abb. 40
Il andhabung dUTch den Neurochirurgen
CT-Scan
Fur den in d er Regel ni cht ultrasch all er fahrene n Ne uro chiru rgen ist de r Aufblick auf die Schn itte bene des vo n ihm gefu hrten Melsko p fes gewoh nu ngsbediirftig. Be i d en nur kle inen m ikro chiru rgischen Zuga ngen in der Neurochirurgie sind zudem meist keine einfach anatomi sch einzuordnenden Ha uptschnittebene n entsprechend den zum Ve rgleich vo rliegenden CT- od er Kern sp inbild ern zu erziele n. Eine axia le (horizontale), koro na re oder a uc h sagittale Bild ebene so llte zunac hst moglichs t so geleg t werden, dall sic sich an d ie vorhandenen CT- oder Kem spindarstellungen zumindest a nnahert. Anha nd wicht ige r "Sc h lusse l-Struktu ren" wie Ventrike l, Fa lx, grolse Hirngefa lse wie z. B. die Aneria cerebri med ia ode r a uch ei ndeutig kon fig urie rter path ologischer Str ukt ure n wie T umo ren, Blutungen und Zys te n (Abb, 2) ka nn d ie Sch nitte be ne dann sukzess ive so va riien we rde n, dall sich sc hlielJl ich zur mikrochiru rgische n Praparation oder zur Pun ktion ein das gesunde Gewebe moglich st wenig traum atisier ender Zugang festlegen la Bt. Ein Einarbeiten in Zusammenarbeit mit eine rn in der pad ia tri schen Ze reb ra luntersuc hung erfahren en Ultra scha ll-Diagnosti ker ist seh r empfe hlenswen. Die anatom ische Orientierung ist transd ura l o der a m freiliegenden Him - bzw. Riick enrn a rk .J rei Ha nd " mi t rnoglichst ge ringe m Druck rnogli ch (Abb, l b), flir a us re iche nde n Ultrascha ll-Ko nta kt ge nugt e ine Befeu chtung mit der ub lich en intra o pe ra tiven Spii llosun g (kii nstliche r Liqu or). Ste riles Ultrasch a ll-G el ist am fre iliege nden Ncrvensystem kontraindiziert, dazwischenliegend e feu chte Watten ve rd erben das Bild durch Refl e xion, Eine gezie lte Punktion oder sichere Einfiih rung eines Katheter s crfordert aber cine absolut stabile Fixierung des Ultra scha ll-Kopfes in der ge wa hlte n Posit io n wa hre nd der ge sarntcn Prozedur, die auch beziiglich Punktionstiefe und allfa llige r Kompli kati o nen wie B1utu ngen fo nla ufend d urc h Ultras cha ll ko ntrollien wird (Abb. I c, d) . I
Hierzu werden von den Firmen teil weise seh r um stand lich e, am Tisch separat zu befestigende, teure Systeme angeboten und au ch publ izie rt (4) . Als bi llige und gut brau chbare l.osu ng hat sich uns die Fixierung mit 2 Leyla -Selb sthalte-Armen bewahrt (Abb. Ic, d), di e oh nehin bei jed er neurochirurgischen Operation im Ein sat z
Abb. 4b UllraschalJbild V = ventneer
Abb. 4 verunkelnahe Metastase rnu Ooem
sind. Intraoper at ive Befund e Normale Anatomie und allgemeine pathologische Befu nde (Odell', Blutungen} Zerebra le Stru ktu ren refl e ktieren e ntwed er nur a n einc r umgchenden G re nzflac he (Sulkus, Vem rikel, Zyste n) bzw , sic vcrursachen mehr oder weniger gleic hrrui(l ige. oft sogar a rtty pisc h stru ktu rie n e d iffuse Ultraschal lRell e xion (" Hype recho -Stru ktu r" ), oder sie zeigen keine Refl exion wie z. II. de r Liqu or un d bleiben da mit a u f dem Sc ha llb ild d unk e!. T rot z e iner ga nz a nderen ph ysik ali sc he n Grundlage entstehen da m it an D urabegrenzungen ode r a ll d er Vent rikel wand d em C T d urchau s iihnliche Bilder (Abb. 2, 5), ebe nso ist da s Obe rfla chenrelief' {Sulci) einfach zu ide ntifizieren, e insc hlielslich path ol ogisch er Ver iind eru nge n.
Das normale Himgewebe selbst ze igt eine leichte d iffu se Reflexio n u nd ist damit gegenub er d em dunklen Hintergrund von Fliissigke itsra um en wie Ventrikel- u nd Subarach noi da lra um (ge tren nt d urch de n we iBen lIegre nzu ngssaum d es lm peda nziiberga nges. Abb. 2) d iffus " gra u" da rgestellt. Sc ha rf heben sic h dari n ge troffene Gcfalla nsc hnitte je nach Schnittrichtung a ls helle weiBe Strange oder Punkte a b (A bb. 6). Die Ma rk-Rind en-Grenze oder di e Struktur d er Sta mmga ng lien sind a llenfa lls d urch eine etwas sta rke re diffuse Reflexion zu erke nne n, abe r nicht anatomisch scharf abzugrenzen. Ein starkes Ultrascha ll-Echo liefe rn da gegen d er Ple xus cho rioide us sowie Verk alku ngen wie d er Pineal iskal k. Tiefere Hi rnfi ssuren wie der Int erh ernisph a ren spalt oderdie Fissuracerebri la te rali s ergeben ei ne etwas br eite re un d schwiiche re Reflcxio n a ls eine D uragrenzflach e (Fa lx un d Ten to rium) .
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Ultraschall in Met/.II (/990)
Intraop erative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie
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.. i
Abb. SC Ultraschaltbildnach AbszeBenlleeru ng, Pfeil Tentorium , P = plica petroclinordea
=:
Katneterecho. T =
Abb. Sd Postoperaliver Scan
Abb. S Entleerung eines Abzesses dutch ultraschallgesleuerte Punktion Abb. Sb Punktionsmarkierung au!Ultraschallbild (weiBe Punkte). V := Ventrike!, P =: Plica oetrocnnoicea
Fliissiges BIUf. au ch d er unb ewegte Inh alt ch ro nische r Subduralham atome und -hygrome ist wenig reflektierend, turbu lente Str6mungen sind da gegen (Abb. 6) als echo reiche Ilewegungsmu ster gut erkennbar.
Ein wese ntliche r Unt ersch ied gege niiber d em CT ist d as gegen ube r dem norm alen Hirngewebe gesteigert e Ultraschall-Echo odematoscn Hirn geweb es, in d em sich trot zdem durch no ch kraft igere diffuse Refle xion G liom e noch abgrenze n lassen, die im CT mit ihrer Dicht eminderung oft vom umgebenden Hi rnodem oder normalem Hirngeweb e (Astrozytom I. II) schlecht unt erscheidba r sind (Abb. 3).
Der Zustand und damit die Drainierbarkeit chronischer Subduralhiimatome u nd -ergii sse laBt sich daher im Ultrasc hall im voraus gut beurtei len (6) . Koaguliert es BIUf ist d agegen a ls durchgehende Hyperecho-Struktur gut und "CT-a h nlich" zu differen zieren, wobei diffuse Gewebseinblutungen von Kontusionen sich im Vergleich zu m CT wesent lich deut licher abheb en .
Schw ierig er a ls a m G ehirn ist die Ori enti erung am Riickenmark (Abb.8) : " Land marks" sind bei transduraler Beschallung die aufsere Ru ck enrnarksgren ze, die weite Fissura mediana anterior, die Ligamenta denti culata sowie die refl ckti cr enden Ner ven wu rzelab gan ge, Der
Zentralkanal zeigt sich meist nur als punktfOrmige Renexion , eine zent rale H6h lendarstellung beweist praktisch ei ne Syrin gom yelie (Abb. 8).
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Abb. 5a PraoperaliverCT-Scan
M. R. Gaab
Ultraschall in Med. 11(/990) Tum oren Praktisch aile intrakrani ellen Tumoren zeigen einen deutli chen akustisc hen Impedanzunte rschied zum um geb enden Hirngeweb e ode r Liqu o r und lassen sich d amit d urch ihre Echointens itat na chweisen . Dab ei zeigen sowoh l G ewachse von Fre mdgewebe a ls au ch hirn eigenglio rnatose Prozesse neb en ih rer ec ho d ichten Randbegrenzu ng eine d iffu s rel1ektierende Gesa mtstru ktur ( 19) . Die d ad urch a uc h im Od ernbe re ich rnogliche gute Abg renz u ng se lbs t nied riggrad iger G lio me (Abb.3a) ist von grol3em Vorteil . Nic ht nur ihre Lok alisation, so ndem auch cine exa kte Resektionsgrenze soga r in tiefer gelege ne n Reg ione n (z. B. bei Hippo camp us-Astrozyt om ) wird so durch int raoperative Ultrasc ha ll-Anwend ung sehr erleichtert. Ana plastische Gliome zeigen sogar, ahnlich wie auf den CT-Sca ns und de n Kernsp intom ogramm en , cine .,unruhi-
ger e" Innenstruktur mit gro fleren echoarmen Flecken (Abb .3 b) . Besonders di e Ne krosezone n grol3er G liob lasto me bab en eine wesentlicb ge ringe re Echo intens ita t als das um geb ende vita le Tumo rgeweb e, d as sich mit Ultrasc ba ll wiede ru m sehr geg eniiber d em uml iegenden , meist od ernatos ecboge be nden Hi m abgre nzt. Ein wese ntlicher Unte rschied zu m CT-Bild besteht bei fett reich en Tumoren wie echten Liporn en und C ho lestcatom en : auch sic sind im Ultrasc hallbild info lge ihr er inner en Membra nstruktur ec ho reich. Wesentlich es Einsatzgebiet d er int raoperativen Ultrascha llbildgeb ung ist d ie ge na ue Lok alisat io n und da s " m ikrochirurg ische G uid ing " bei kleine ren subkortikal en Tumoren , ni cht nu r M etastasen (Abb. 4): durch Ult ra sch all -gesteu ertes Vorfiihren eines Silikonka th eters unte r Vermeid ung zu scho ne nd er Str ukturen wie Gefafle
HiBt sich ein minimal traumatisierender mikrochirurgischer Prap arationsweg bestimmen. Auch mehrere kleinere zusa rnme nliege nde Metastasen konncn o hne groflere Gewe bssp reizung, u. U. a uf un tersch ied lich em Zuga ngsweg, a traumatisc h entfernt we rde n.
Zystische Prozesse Bei der Beu rteilun g vo n path ologisch en Iliissigke itsgefiillten Strukturen ergebe n sich Ahnl ichkeiten zum CT : liq uo rgefiillte Zysten (Abb , 2) wie Arachnoida lzyste n sind vo n ei ne m schma len Echosa um gut b egren zte ec ho freie Raume. Abzesse (Abb. 5) und a nd ere eiweil3re ich e Prozesse weisen nur ein geringe s Echo des Inhalts au f, sind ab er durch eine breite refl ekti erende Membran ge kennzeic hnet, d ie de r Wand vo n ra nd sta nd ig th ro mbosie rten An eurysme n a h n lich sehen kann . De rartige zystische Formatio ne n konn en, d urch d ie Ultrascha lla bb ild ung kontrolliert , mit geringster In va sivitat beh andelt werde n : Abszesse punk tie ren wir mit e ine r lan gen G - 15-Ein ma l-N ad el (Lu mba lna del) durch d en Punktion sad apter (Abb. 5), da s Ab saugen d es Ab sze l3inh alts ka nn a uf dem Ultra scha llb ild konti nuierli ch beobacht et werden, b is zum vollsta nd ige n Ko llaps der wei terhin gut e rkennba ren Ab sze l3membra n. Separat gek ammert e Ab szcfltei le konnen mit eine r frisc he n Kaniile zusatztich p u nk tiert und siche r vollsta nd ig entlee rt we rd en - bei b isher 8 p unktierten Ab szessen e ntsp rac h d as zu vor a nha nd de r ge messene n G robe berechnete Ab sze l3vo lumen auf ± 0,5 m l dem abgesa ugten In halt !
Ebe nso lassen sich Kolloid zysten entleeren o In zystische , n icht vo llsta ndig entfern bare Tumoren wie gro l3e Kr ani opha ryng eomzysten , zystische Astro zyto ma ntei le (Abb. 2) in Hirn stammnahe sowie in Arachnoid a lzysten lassen sich unter Ultrascha llko ntrolle Silikonkath et er soga r ohne Freileg u ng der Hirnrinde einfuh ren . Siliko n-Ventrikelka the ter gebe n ein gutes Ultra scha llecho , sie lassen sich d ah er bei Fuhr ung durch eine n we itlumige n Punktion sadapter (Sonde ranfertigun g) we nig invasiv a ls pe rm anente Verbi nd u ng einlege n - so beim Ver schl ul3hyd rozephalus als Verbindung vo m 3. Ventrikel in die basa le Z iste rne (,,3'd ve ntricu losto my"), bei liquorgefiillten Zysten in Fo rm eine r Kathete rverbindung mit dem a u fiere n S uba rachnoidalra um ode r d em Ventrikelsystem (Abb, 2). Wir ko mbiniere n dabe i auch ei ne Neuroendoskop ie mit u ltrasch allgesteu ertem Einbringe n d es Endo sko ps, endosko p ischer Gewebse ntna hme un d kom bi niert endoskop isch-u ltrasch allgesteu erte r Schaffung einer Verbindu ng zwische n Zystenra um und Ventrikelsystem oder Sub a rachnoi da lraum.
Gef afip rozesse Bei der Mik roch irurgie intrazereb raler Gefa lJprozesse e rwies sich die intraoperative Ultrasc hallabb ildung als iiberrasch end informat iv: A neurysme n lassen sich w ie Tum oren gut lokal isie ren und dam it mikrochirurgi sch-gezielt gewebescho nend freilegen (Abb , 6). Hilfreich ist d abei d ie Ultrascha ll-Ana lyse d er Wand - und Perfusio ns ver ha ltnisse des An eurysm as : teilthrombosierte Ane u rysm en mit d ick er Wan dstruktur und fast feh lender Perfusion un d dami t ge ring er Rupturgefahr lassen sich vo n diin nwand igen , sta rk turb ulent durchblut eten Ane urysmen (Abb , 6) gut d iffere nziere n, was ope ratio nstechnisc h wese ntlich ist (prirnares tern po rar es Trapping bei grol3en, diin nwandi gen , stark pu lsierenden An eurysm en ). Auch klein e a rteriovenose Angio me sind im Ultraschall gut zu erke nne n und zu di fferen zier en (Abb , 7) : die se echo dic ht e n Geb ilde fa llen durch ih re Pulsa tio n (erhe bliche Weite nand erun g) a uf. Der Zuga ng beso nders zu tiefliegenden Angiom en in kritischen funk tionell en Geb ieten wird so wese ntlich e rleichtert . Wie bei An e ur ysm en la l3t sich a uch d er O peratio nser folg ko ntro llie ren - einerseits du rch Nachwe is d er vollsta nd igen Rese ktio n, a nde rerse its durch Au ssch lu l3 einer Blutung.
Eine we ite re Anwe ndung e rgibt sich bei d e r ex tra kra niellen Hirn gefa lsch irurgie : nach d er Thrombendarte riekto mie bei Karoti sstenosen kon trollieren wir mit der 7- bzw. ei ne r 10-M Hz-Sond e d ie chirurgische Q ua lita t bei wicdcre ro ffnetem G efal3.
Spinale Prozesse Am Spi nal kana l sind nur hochfrequente Sonden ( ;;. 7 MHz) br au chba r, d ie nicht d irekt a uf di e Riickenmarksdu ra a u fgesetzt, so nd ern in de n mit Spiillosung gefiillte n Operation ssitu s in eine m Foku sabstand vo n etwa I em e ntfe rnt ge ha lte n we rd en. Sp ina ler Subarachnoid al ra u m, Ze ntra lka na l und pulsatile Bewegung d es Riickenmarks lassen sich gut beurteilen , Ligam enta d enticu lata und Nerve nw urzeln sind echo d icht da rgestellt, ebenso heb en sich glio rnatose Tumoren durch hoh er e Dich te he rvo r ( 13).
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Ultraschall in u e«. I I (/99/1)
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Abb. 6a Subtraktionsangiographie
Abb. 7a Sublraklionsangiog ramm. Pfeil
Abb. 6b Ultraschallbild. A = Aneurysmawand. F = Fontanenartiqe Turbulenz rm Aneurysma. M art. cereb ri media
Abb. 7b Ullraschallbild Pfeil = Angiom, wene Punkle = Mark ierung des Zugangs
Abb.6
Abb. 7 Tietlieqendes Angiom imKreislaufder Arlena cerebr! posterior
Dimnwandiqes Aneurysma der Arteriacerebri media
The ra pe utisch hilfreich ist d er Uitrascha ll bei der Syringo mye lie (Abb , 8): Die G rofle der Syrin gomyeliehohle und d ie Pulsat ion a ls wese ntliche r pathophysio log ische r Fakt or werde n dynamisch dargestellt , Sept ierun gen , d ie b ei der Behandlung mit er offnet werde n rniissen, lasse n sich d arstellen . Wir verwen de n den Ultrascha ll zum gez ielten Einbringe n eines syringo perito nealen T-Shunts, d er postoperative Syr in xkoll ap s ist gut e rkennbar.
=
Ang iom
.Ultraschatl-St ereotaxie" (gesteuen e Punktion . Probenentnahme, Guiding. Katheterisierung ) Kein esfa lls Jallt sich die eigentliche S tereotaxie als die an den 3 Raumko ordinaten o rientierte gena ue Zie lp unktbes tim m ung durch intraop e rat ive Ultrasc ha llbi ldgebung ersetzen (4, 20), Einersei ts werde n d ie fiir funk tion elle ste reota ktische Eing riffe not wendigen Zielpunkte
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Intraoperative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie
Ultraschull in Med . /I (199 0)
M.R. Gaab 1m subkortikalen Berek" his in di e Region d er Stam mga ngl ien und de r Vent rikel, bei lok aler Trepa na tio n iibe r d er hinter en Schade lgrube auch im Klein hirnbereich kan n d ie Ultrascha ll-Bildgeb ung aber d ie a ufwendi ge n ste reota ktische n Vorbereitu ngen uberflussig ma che n. Gewebsentnahmen aus subko rtikalen Turn or en wie auch ge zielte Abszell- und Ha mato mentlee rung sind hier millimetergenau rnoglich, mit dem Vortei l einer d irekten Kon trolle des Th erapieer folgs sowie des Au ssc hlusses vo n Ko m pl ika tionen bei de r Bio psie, etw a Blutu ngen, a ufgru nd des Ultrascha llb ildes.
1m Ultrascha ll konn en dabei die Zugangswege im Gegensatz zu den meisten Stereo ta xie-Systernen bel iebig va riiert werden.
Intraoperative Komplikat ionen
Abb.8 a xemsmmomocramm . Pfeil = Syri nx
Au ch frisc he B1utungen zeige n sich im UItraschall sofo rt du rc h ihr e hohe Echointe nsit iit gege niibe r normal em Hirnge webe oder d en Liqu o r. Int raope rat ive Blut un ge n sind sorni t im Ultra sc ha ll le ich t zu erke nne n und ko nn en auch kontrolliert au sgera urnt werden . Bei etwa 10 % d er Turnorbiopsien treten nach de r Gewebse ntnahm e kleine re, meist sponta n zum Stillstand komm end e B1 utu ngen a uf, grofsere Blutungen sind se lten. Du rch UItrasch all - Kon troll e liillt sich d as Risiko verringern, da groflere b ena chbarte G efafl e d a rgestellt und bei der Gewebeentnahme vermieden werden. Sofern nach der neurochi rur gisch en Opera tio n unter de m Hau tverschlu ll eine mi nd este ns 14 mm gro lle Kn och enlii cke ve rb leibt, ist a uch posto perativ eine Ver laufsk o ntrol le rnoglich (z. II. Erke nnung sub d ura ler Ergusse, Liqu o rzirkulat ion ssttiru ngen , Nachb lutu ngen). Wefterentwi cklung neurochirurgischer Ult rascha ll-Anwendung
Abb. 8b Ultraschaltbild mit Darslellung einer pulsierendenecnotreen H6hle von 8 mm Durcnmessertlhs lanzmarken]. Pfeil = Iig, denticulatum Abb. 8 Zervlkale Svnnqomyne
zur Koagulation oder Reizung besimmter Kerngebiete (z. B. M orb us Par kinson , Sc hmerzsyndrome) im Ultrasc ha llbi ld nicht d a rgeste llt, a nde rerse its liegen a uch a n sic h ec hod ichte Strukture n im Hi rnsta mm bereich (z. B. Hirn sta m m-T umo ren, Pineal isprozesse) von der Him obe rflache a uBerha lb des Fo kusbe reichs a us re iche nd hoc ha uflosender Ultrascha llso nde n, so daB eine ste reo ta ktisc he Ziclgenauigkeit wird nicht crre icht wird .
Die rasch e Entw icklu ng in de r Ullrascha llTec hno logie wird die intraoperative neuro chirurgische Anwendung verbessc rn ; so sind kleinere Ultrascha ll-So nde n im obere n Frequenzbere ich mit noch besserer Qu alitiit in Entwick lung , die eine Anwe ndu ng durch ein norma les Bo hr loc h unter 12 mm Durchmesser ermoglich en durften , ebenso Min iatur-Ultraschall-Sonden, di e wie bereits bei d er intravasalen An we nd un g vo rn Subarachnoidalraum a us oder nach Ventrikelpunktion a ngew a ndt werden kon nen (konzentrisches lIild ). Sinn voll ist di e Kombin ation d er B-lIilddarstellu ng mit ein er dopple rsonographischen Flullbestimmung; di e Dop plersonographie kontrolli en z. II. bei zereb rovasku liire n Eingriffen wie in d er Ane ury sma -Chiru rgie d ie tu rb ule nzfrei e rhaltene Pe rfusio n ( I I). Eine Kom bi nati on vo n B-lIild mil Do ppl ersignal im Dup le x-Ve rfahren lie lle d ie gesam te Pe rfusio n im C irculus arterio sus cerebri intrao pe ra tiv le icht darstellen (5). Au ch ne ue bi ldge be nd e Zuga nge d urc h Liick en in de n knoch e rne n Hiillstrukturen sind rnog lich, ein Beispi el ist di e a n d er M H H mit eingefuh rte (7) transosophageale S pinatkanatda rstetlung :sie errnog licht von der H alswirbelsa ule bis zum mittler en BWS-llere ich d urch di e Zwisc he nw irbe lriiume (we iches Ba nd schei ben geweb e) di e a xiale Abb ild ung des int raspin alen Ra urnes, was beso nd er s fur d ie Verla ufsko nt rolle bei Syringo mye lic niitzlich ist ( 13).
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Intra operative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie Literatur
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Pro.l Dr. M. R. Gaab
a nge nomme n : 22 . I. 199 0
Ne u roch iru rgische K linik M ed izi n isch e H o c hschul e H anno ve r Konst anty-Gutschow-Strafse 8 D -3000 H anno ve r 6 1
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I Aaslid . R.: Tra nscranial Doppler Sonograp hy . Sp ringer , Berlin 1986 2 Aaslid. R., P. Huber. N. Nornes : Evalua tio n o f ce reb ral vasc ula r spas m with tran scranial Do ppler ultrasound . J. Ne uros urg. 60( 1984) 37-4 1 J Babcock . D. S .. B. K . Han . G. W. Le Quesne : B-Mod e grey scale ultrasou nd of the head in the newborn an d yo ung infa nt. Ame r. J. Rad iol. 14 (1980)4 57-468 4 Berger. M. S.: Ultrasou nd- guid ed stereo tax ic b iopsy using a new a p para tus. J . Neu rosurg. 6S( 1986) 550-554 5 H/m·k . K. 1... J . M. Rubin, W. Chandter et al.: Intr aop erative color-now Doppler imaging of AVM' s a nd a ne ury sms. J. Neurosurg. 68 ( 1988) 635-639 (> Chandler, W. F.• J . E. Knoke. J . E. McGillicuddy et 01.: Intrao pe rative use of rea l-time ultraso nography in neu rosurge ry. J. Ne urosurg. 57 ( 1982 ) 157-1 63 7 Daniel. W. G.. A . Mugge. B. Haubi tr et al.: Tr a nsoeso phageal ultraso und ima ging o f spinal ca nal and cord . Lan cet 1989/1 , 849-850 X Dittrich, M.. H. M. S trassburg, E. Dinkel. B. J. Hackekier: Ze rebrale Ultraschalldiagno stik in Padiat r ie und G eburtshilfe. Sp ringer, Berli n 1985 9 French, L. A ., J . J . Wild . D. Neal: Detection of ce re bral tumors by ultrasonic pu lses. C ance r 3 ( 1950) 705-708 10 Gitsbach. J.: Intrao perative Dopple r So nogra phy in Ne urosurge ry. Sp ringe r, Wien 1983 I I Lindegaard. K. F.. S. J. Bakke. P. Grolirmmd et al.: Assessme nt o f intracranial he mody na mics in ca rotid a rtery di sea se by transcra nial Doppler ult raso und . J. Neu ro su rg. 63 ( 1985) 890-898 12 Mctncken . W. N. : D iagn ostic Ultraso nics : Principles a nd Use of ln stru ments. C ros by Lockwood , London 1976 (p. 58) 13 Monta lvo. B. M ., R . M. Quencer : Intrao pe rative sonogra phy in spinal s urge ry : C urrent sta te o f the a rt. Neuro rad io logy 23 ( 198 6) 55 1-5 90 14 M iiller. II . R.: D ie tra nsdura le Echoe nze phalo gra phie . Han s Hu ber, Be rn 197 1 15 Miiller. H. R., A . Levy: A sim p le metho d o f two-d ime nsional in trao perative so noence pha logra phy, employing the A-sca n technique . Europ. Ne uroL I ( 1968)3 1-40 16 Pia . II. W.. C. L. Getetn eky: Echo enzep halo gra phie . Th iem e, Stutt gart 1968 17 Rubi n. J. M.. W. F. Chandler, P. L. Carson et al.: Ultraso und in Ne uros u rge ry. Raven Press, New York 1989 III Schie fer. W.. E. Kainer: Klinische Ec hoe nzephalo gra phie . Sp ringer, Be rlin 1967 19 S trassb urg . II . M .. M. Sall er, S . Weber et a!.: Ultrasonographic diagno sis o f b rain tu mors in inf an cy. Pediatr. Ra d iol. 14 ( 1984) 284-287 2U Tsuts umi. Y.. Y. Andoh, N. Inoue : Ultra so u nd -guide d bio psy for dee psea ted brain tum ors. J. Ne uros urg. 57 ( 1982 ) 164-1 67 ei ng ereicht: 12. I. 1990
Ultraschallin Med.ll (1990)
Intraoperative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie* M. R. Gaab Neurochiru rgische Klinik der Medizinischen Hochschule Ha nnover (Di rektor: Prof Dr. med. Dr. h. c. H.Dietz)
Intraoper ati ve secto r sca nning e na bles ro utin e im aging o f th e e nt ire anato my of intracr an ial a nd sp ina l spaces. Alm ost a ll o f th e pathol ogical processes ar e exactly localised . It is a n esse nt ial pr elim inary condition th at full y steriliza ble, handy u ltrasou nd prob es o f 6 to 10 M Hz incl udi ng an accu rate in strument- an d puncture gui de ar e ava ilab le. Initi al o rie nta tion projection s sim ilar to CT- or MRI sca ns a re chose n usin g defined a na to m ica l ..landm a rks". C av ities filled with aqeuo us flu ids like ve ntricl es, a rac hnoida l cys ts, cysti c low-grade glio mas are show n as regions o f lo w ec ho int en sity. Other path ologi cal p ro cesses are us ua lly imaged by the ir hyp erech o-ch aracte risti cs: b rai n oed ema has an increased refl exion co m pared to norm al brain tissu e ; all brain tum ors a re diffu sely echoge nic, th e image a llo ws pr elimina ry grading e. g. o f glio mas . Vascul ar processes like a ne ury sms a nd a ng io mas a re we ll defin ed by wa ll- a nd perfusion cha racteris tics. Ultraso und guid ing enable s even th e mo st min ut ely detailed micro surgical a p p roach; cysts a nd di sorder s of CSF circulatio n ca n be treated by simple ultrasound-moni tored ca the teriza tio n. Even ste reo ta ctic b iopsy ca n often be repl aced . Co mp licatio ns, such as hem orrhages, a re recogn ised imme d iately.
Zusammenfassung Das Sekt or-S canning ermoglicht intraoperat iv a n Gehi m und Ru ckenmark di e Darstellung d er An at omie und nahezu aller pathologisch er Pro zesse. Vora ussetzu ng sind sterilisierbare, handli ch e 6- 1O-M Hz-UItra scha ll-So nde n einsc h lieillich Punktionsh ilfen. Eine O rientie ru ng so llte zunachst in CT- oder Kernspin-ahnliche n Proj ektionen a nhand a na to mische r ..Landmarken " e rfo lge n. Wahrend mit wiillrige n Flu ssigk eiten gefullte Hohlra um e, wie Ventrikel, Arachno idalzysten , G liornzyste n sich a ls Geb iete geringer Ec ho ge nitiit d arstellen, werde n d ie iibrigen path ol ogisch en Prozesse durch ihre Hyp er ech o-Inten sitiit mark iert : be reits d as Hirniid em ist echo inte nsiv, d iffu s re flck tierc nd lassen sich a ile Hirn tu moren d ar stellen , wobe i sich d er Malignitat sgrad von G lio me n ab sc ha tze n la llt. Gefiillprozesse (Ane urys me n, An giom e) we rden durch ihre Wand- und Perfusion sch arak teri stik differ en ziert . Ultrascha ll-Hi lfe d efiniert den geri ngst tra uma tisie re nde n mikrochi rurgi sc hen Z ugang, bei zystisc hen Prozessen und Liqu orzirkulati on sstoru nge n ist eine ultrasch allgesteu ert e Beh andlung d u rch Pun ktio n od er Katheterisierung moglich. Teilweise lall t sich soga r di e Ste reo taxie e rsetze n. Komplikati on en wie Blutungen we rde n so fort erkan nt. Schlilsselwcrter
Key words Ne urosurgery - Int raoperati ve echoe nce pha logra phy - Ce rebral im agin g - Spinal im aging
Ne urochi ru rgie - Intraop era tive Ec hoenze pha log ra p hie - Ze rebra le Bildgebung- Spi na le Bildgeb ung
Einleitung Gerade in d er Neurochi ru rgie wu rde d ie Ultra sc ha lldiagnos tik e rstma ls klinisch a ngewa nd t (9) . Sie war in den 60er J ahren in der Notfalldiagn ostik sogar di e M ethod e de r e rste n Wahl ( 16, 18). Doch wur de d as eind im en sion ale A-Bild hier durch di e spez ifisch bild gebende, ebe nso rasch e wie we n ig invasive Com puterto mo gra phie vo llig ver drangt. Infolge d er .. Ultra sc ha ll-Ba rrie re" d er Kal ott e ist leid er bish er eine 2d ime ns io na le Ultrascha llBildgeb ung (B-Sca n) zumindest in der Sch adcluntersuch ung j enseits d es Klein kind-Alters no ch nicht moglich . Unte r N utzu ng des diinnen tem poralen Kn och enfensters find et bish er nur di e transkrani elle Doppler son ographie (TC S) wieder breite klini sch e An wendung ( 1,2, II ).
* Herrn Pro f. Dr. Dr. h. c. H. Die tz zum 65 . Geb urtstag gewid mer
Uhraschall in Med. II (1990) 62- 71 © Geo rg Th ieme Verlag St uttgart . New Yo rk
Ersta u nlich ist a be r, d a ll a uc h di e Ultra sch a ll-Bildgeb ung wa hrend neu rochirurgischer Operationen im d eutsch sprachi gen Raum bish er ka um Beachtung finder. Sch on 1968-1 97 1 be sch rieb M uller ( 14, 15) di e giins tige n Vo rau ssetzungen, di e zu r Bildgebung bei freiliege nder Du ra besteh en. Auch a us d er Neon atologie und Ne ur o pa d iatrie sind d ie M iigli chk eiten der zereb ra len UItrasch alldi agn ostik se it langem bekannt (3, 8); bei offe ner Fo nta ne lle hat das Ult rasc ha ll-B-Bild sogar di e Compute rtomographie teilweise e rsetzt, e rga nzt sie a berzumindest in d er Verl au fsuntersu chung. O bg leich dam it d ie Fa higkeiten des Ultrasch alles zur intraoperativen Lok ali sation nach Trepanation klar sind, findet di e Anwen d ung im Oper ati on ssaal erst seit Anfang de r 80e r J ahre in der englisc hs prac hige n Literatur zu ne hme nd Beachtung und ist hi er inzwisc he n a uch mit sp ezie lle n G eraten eta b liert (6, 13, 17). Wir verwenden di e int raoperati ve Ultrasc hall-Bildgebung seit 3 Jah ren, sie ist un s seitd em in der klinisc he n Rou tin e un entbehrlich.
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Intraoperative Ultrasound Imaging in Neurologica l Surgery
Abb.1 a 6-Mz-Sande fur Uberslchlsunlersuchung.7-Mz-Fmgerhp. Sonde
Abb.1c
Ftxierunq oer
Sonde mil 2 LeylaHaltern
Ultrase!lllll ill Aled. II (/ 990) Abb.1b
Frei-Hand-
Onenneruno ourcn Bonrloch
Abb. 1d
AbszeB-
ounknon
Abb. 1 Gasslenhsier-
bare Sanden
Cerat etechnlk, bisheriger Einsatz In de n J ah ren 1986- 1987 wurde n Ultraschal l-Ge rate vo n insgesa mt 7 Herstellern jewe ils meh rere Tage hinsichtl ich ih re r Ilra uchba rkeit bei neu rochirurgische n Operatio nen un tersuc ht. Entsc hei de nd Iiir d ie Auswa h l wa r sch lieillich nicht nur di e Ultraschall-Ilildq ua litiit o der di e Moglich keit d er Weiterverarbeitung, sonde rn a uch d ie moglich st einfache Handhabung durch d en C hirur gen selbst o/me G(~/ah rdullg der S terilitiit un d oh ne Ver-
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la nge rung oder Komplizieru ng d es Eingr iffs, Bei dieser Eva lua tio n besch ra nkten wir uns a uf a nato mische O rien tie ru ng. l.o kal isati o n und Ab gren zung pathol ogischer Prozesse sow ie di e Operation sfiihrun g ( Punktio n, Katheterisie ru ng, Wahl des Zu gan gswcges. Ko mpl ikatio nskont rol le ), Weitere Bildve ra rbcitungen, etwa cine geo metrische Au swertung wurde n nicht du rch gefiihrt. Es sta nde n a uch nu r Mittel zur Besch affun g eines Gera tes der unt er en Preiskat egori e zur Verfugung.
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Intraoperat ive Uttras cha il-Bildge bung ill der Neurochirurgie
Ultraschall in Med. /I (1990)
M.R. Gaab Abb. 2a Praooera-
Ais am e roffneten Sch ad el und Spinalk an al alle in bra uchbar erwies sic h info lge der nur ge ringe n e rfo rderlichen Kon taktflach e u nd der Einsatzfa higke it a uc h bei der gekrii mmten O be rflac he de r Organ e ein mechanischer S ektor-Scanner. mit Einschra nkungen auch ein elektro nische r Kon vex-Arr ay-Scann er. Dafiir wurde vo n den Operate uren nicht der kleinste, so nde rn der au ch fiir gesteue rte Pu nkt io nen hand lichst e, am besten manuell fUhr- und einbe urt eilt ste llba re Sekt or-Sca nn er a m positivsten (Abb. lb).
uver CT-Scan
Fur d ie Ubersic htsd arstellu ng a nato mische r St rukturen und auch fur Ne ben zwe cke, nam lich der postoperat iven Kon troll e bei Patienten mit Schadeldefekten und d er No tfa llunte rsuchung vo n Kleinkindern in der eigene n Abteilung, verwende n wir cine n 6- M Hz-Sekto rScanner (Abb. l a) ; infolge seiner besse re n Aufl osun g be-
nutzen wir intraoperativ dagegen meist einen 7-MHzSch allkopf mit einer einfach an zub ringe nden Punktionsu nd Kath ete risie run gsfUhrung (Abb. Ib, d )". Die Aufl osu ngsge na uigkeit erreicht h ierm it d en Millim eter-Ber eich , doch ist info lge der sta rken Ultrascha ll-Schwachung im Hirnge webe (Ha lb wertsdicke bei 7 M Hz unter I em [12]) die nutzba re Eindri ngtiefe a uf 6 em beschrankt. Ein zuniichst vo n der Bildqua litiit und Un iversa litat her bevorzugte r Mu lti-Frequen z-Sch allk opf von AT U * mit 5 und 7,5 M Hz erwies sich vo r allen Din gen im Spi nalkana l als zu d ick und an der Spitze als zu stum pf fur d en Einsatz du rch ein einfa ches Bohr loch. Ais G erat wurde mit eine r gee igneten Bildqu alit at (gro Ber Sekto rwi nkel vo n 11 2° ) ein BR U EL & KJA ER -Ultr aschall -Scann er Typ 1849 gewahlt. Obwohl nicht vo n neuester Ge neratio n. hat dieses G erat im Operatio nssaal Vort eile : Die Fo lientas tatur iSI einfac h und ub ersichtlich, sie kann vorn Operateur durch cine transparente ste rile Abdeck ung selbst bedient werde n. Die nu r einfa chen Einstellrnogfichke iten vo n Ve rstarkung und Steilhe it sowi e die Beschra nku ng auf fixe Vergro fler un gsber eich e erweist sich intraoperati v eher als vo rteilhaft. Die autoklavie rba re Punktion shil fe entsp richt bei der Testung in der Fiih ru ng einer G-1 5-Nad el a uf I mm gena u der Ultraschallma rkie rung ; spezielle Fiihru ngshilfe n mit unterschied lic hem Durchrnesser, z: B. a uc h zur Ein fuhrung vo n Ventrikelkathetern, spezielle n Kath ete rn bei Syringo myelie (Ab b. I) und soga r eines Endoskopes sind er ha ltlich. Bei d er Auswah l eines G erates so llte un bed ingt a uc h au f ein gut zu reini gendes, glattes, fahrbares Metall geh au se geac htet werde n, das System muB schlieBlich den MedG V-Anfo rderungen zum Einsatz im neurochirurgis chen Operationssaal entsprechen.
Abb.2b
llhraschaltbild. Cy = Zyste, F ... Falx
Abb. 2c Postoperaliver CT-Scan
Trotzd em ist un ser G erat kein eswegs optima l a n neuroch irurgisch e Bedurfnisse ada ptiert; di es gilt aber fu r praktisch aile getestete n System e, a uc h ein erst neu erdi ngs im d eut sch sp rachi gen Raum a us reic he nd betreutes Sp ezialsystem (Neurosekto r-Sca nner) d er Firma
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Abb.2 Zystiscnes aneotastisches Gliombei ernern 78jahrigen Patienten. Wenig invasive Therapia durchultraschallgesleuerte Katheterverbindunq (K) zumVentri kel
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Ultraschall in Med. /I (/990)
Intraoperative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie
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Abb. 3c
CT·Scan
emes Ghoblastoms
Abb.3b Ullraschallbild mit Darstelltmq des Zugangs(Pleil)F = Falx
ATL wa r nicht nu r wegen deut lich hohe rem Preis, so ndern vor allen Dingen wegen derfehl end en Sterilisierbar kcit de r Ultrascha ll-Sonde n nac h einem anerkannten DI N-Verfahren nich t von Vort eil.
Dies ist eine entscheidende Forderung an die intraop erative Anwendung am Gehirn : Die Ultrascha llSo nde n miHlten im Sta nda rd-Gassterilisationsverfa hren (bis 65 · C, I Bar ) sterilisien werde n konnen . Von der Verwendung von Ultrasc ha ll-So nden mit Steriliiberzug und unsterilern Gel innerh alb di eses Uberz ugs mu f dringend gewa rnt werde n, ein Einrif des Uberz ugs am freiliegen de n Ge hi rn ist katastrophal und d roht beso nd ers beim Anbri ngen der Punkti on shilfe iiber der Schutzhiille. Eine .Flussigkeitssterilisation" (allenfalls Desinfekt ion l) ist vor allern wegen der Ge fahr de r Slow-Virus-Ubertragun g (z. II. Ja cob -C reutzfeldt) am Nervensystem kein eswegs stat thaft. Unsere gassterilisierten Sonden liegen in Sterilfolie jederzeit bereit, das System ist in Minu ten bei jeder Op erat ion einsatzfahig und wird wochent lich mehrfach genutzt.
Abb. 3d Ultraschallbild mitDarstellungemerzemralen Nekrose(Pleill.imBild markiertder Tumorocrcnmesservon 42 mm Abb.3
Tumordarstellung und Ooerauonsolancrq bel Ghcmen
Fur die Dokumentation befriedigt ein Video-Print er nur fiir die Kran kenb latt -Arch ivierun g, Empfeh lenswert ist wegen der besseren lIildqualitiit eine Videoband-Dokumentation, di e auch durch die lIewegungsdynarnik (Pu lsation bei Syringom yelie, Hydro zephalus und Hirngefallmiflbild ungen) wichtige Information en speichen .
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Abb. 3a Gadohnium-Kernspintomogramm einesAstrozytoms II
Ultraschall ill Med , 1/ ( 1990)
M.R.Gaab Abb. 40
Il andhabung dUTch den Neurochirurgen
CT-Scan
Fur den in d er Regel ni cht ultrasch all er fahrene n Ne uro chiru rgen ist de r Aufblick auf die Schn itte bene des vo n ihm gefu hrten Melsko p fes gewoh nu ngsbediirftig. Be i d en nur kle inen m ikro chiru rgischen Zuga ngen in der Neurochirurgie sind zudem meist keine einfach anatomi sch einzuordnenden Ha uptschnittebene n entsprechend den zum Ve rgleich vo rliegenden CT- od er Kern sp inbild ern zu erziele n. Eine axia le (horizontale), koro na re oder a uc h sagittale Bild ebene so llte zunac hst moglichs t so geleg t werden, dall sic sich an d ie vorhandenen CT- oder Kem spindarstellungen zumindest a nnahert. Anha nd wicht ige r "Sc h lusse l-Struktu ren" wie Ventrike l, Fa lx, grolse Hirngefa lse wie z. B. die Aneria cerebri med ia ode r a uch ei ndeutig kon fig urie rter path ologischer Str ukt ure n wie T umo ren, Blutungen und Zys te n (Abb, 2) ka nn d ie Sch nitte be ne dann sukzess ive so va riien we rde n, dall sich sc hlielJl ich zur mikrochiru rgische n Praparation oder zur Pun ktion ein das gesunde Gewebe moglich st wenig traum atisier ender Zugang festlegen la Bt. Ein Einarbeiten in Zusammenarbeit mit eine rn in der pad ia tri schen Ze reb ra luntersuc hung erfahren en Ultra scha ll-Diagnosti ker ist seh r empfe hlenswen. Die anatom ische Orientierung ist transd ura l o der a m freiliegenden Him - bzw. Riick enrn a rk .J rei Ha nd " mi t rnoglichst ge ringe m Druck rnogli ch (Abb, l b), flir a us re iche nde n Ultrascha ll-Ko nta kt ge nugt e ine Befeu chtung mit der ub lich en intra o pe ra tiven Spii llosun g (kii nstliche r Liqu or). Ste riles Ultrasch a ll-G el ist am fre iliege nden Ncrvensystem kontraindiziert, dazwischenliegend e feu chte Watten ve rd erben das Bild durch Refl e xion, Eine gezie lte Punktion oder sichere Einfiih rung eines Katheter s crfordert aber cine absolut stabile Fixierung des Ultra scha ll-Kopfes in der ge wa hlte n Posit io n wa hre nd der ge sarntcn Prozedur, die auch beziiglich Punktionstiefe und allfa llige r Kompli kati o nen wie B1utu ngen fo nla ufend d urc h Ultras cha ll ko ntrollien wird (Abb. I c, d) . I
Hierzu werden von den Firmen teil weise seh r um stand lich e, am Tisch separat zu befestigende, teure Systeme angeboten und au ch publ izie rt (4) . Als bi llige und gut brau chbare l.osu ng hat sich uns die Fixierung mit 2 Leyla -Selb sthalte-Armen bewahrt (Abb. Ic, d), di e oh nehin bei jed er neurochirurgischen Operation im Ein sat z
Abb. 4b UllraschalJbild V = ventneer
Abb. 4 verunkelnahe Metastase rnu Ooem
sind. Intraoper at ive Befund e Normale Anatomie und allgemeine pathologische Befu nde (Odell', Blutungen} Zerebra le Stru ktu ren refl e ktieren e ntwed er nur a n einc r umgchenden G re nzflac he (Sulkus, Vem rikel, Zyste n) bzw , sic vcrursachen mehr oder weniger gleic hrrui(l ige. oft sogar a rtty pisc h stru ktu rie n e d iffuse Ultraschal lRell e xion (" Hype recho -Stru ktu r" ), oder sie zeigen keine Refl exion wie z. II. de r Liqu or un d bleiben da mit a u f dem Sc ha llb ild d unk e!. T rot z e iner ga nz a nderen ph ysik ali sc he n Grundlage entstehen da m it an D urabegrenzungen ode r a ll d er Vent rikel wand d em C T d urchau s iihnliche Bilder (Abb. 2, 5), ebe nso ist da s Obe rfla chenrelief' {Sulci) einfach zu ide ntifizieren, e insc hlielslich path ol ogisch er Ver iind eru nge n.
Das normale Himgewebe selbst ze igt eine leichte d iffu se Reflexio n u nd ist damit gegenub er d em dunklen Hintergrund von Fliissigke itsra um en wie Ventrikel- u nd Subarach noi da lra um (ge tren nt d urch de n we iBen lIegre nzu ngssaum d es lm peda nziiberga nges. Abb. 2) d iffus " gra u" da rgestellt. Sc ha rf heben sic h dari n ge troffene Gcfalla nsc hnitte je nach Schnittrichtung a ls helle weiBe Strange oder Punkte a b (A bb. 6). Die Ma rk-Rind en-Grenze oder di e Struktur d er Sta mmga ng lien sind a llenfa lls d urch eine etwas sta rke re diffuse Reflexion zu erke nne n, abe r nicht anatomisch scharf abzugrenzen. Ein starkes Ultrascha ll-Echo liefe rn da gegen d er Ple xus cho rioide us sowie Verk alku ngen wie d er Pineal iskal k. Tiefere Hi rnfi ssuren wie der Int erh ernisph a ren spalt oderdie Fissuracerebri la te rali s ergeben ei ne etwas br eite re un d schwiiche re Reflcxio n a ls eine D uragrenzflach e (Fa lx un d Ten to rium) .
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Ultraschall in Met/.II (/990)
Intraop erative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie
67
.. i
Abb. SC Ultraschaltbildnach AbszeBenlleeru ng, Pfeil Tentorium , P = plica petroclinordea
=:
Katneterecho. T =
Abb. Sd Postoperaliver Scan
Abb. S Entleerung eines Abzesses dutch ultraschallgesleuerte Punktion Abb. Sb Punktionsmarkierung au!Ultraschallbild (weiBe Punkte). V := Ventrike!, P =: Plica oetrocnnoicea
Fliissiges BIUf. au ch d er unb ewegte Inh alt ch ro nische r Subduralham atome und -hygrome ist wenig reflektierend, turbu lente Str6mungen sind da gegen (Abb. 6) als echo reiche Ilewegungsmu ster gut erkennbar.
Ein wese ntliche r Unt ersch ied gege niiber d em CT ist d as gegen ube r dem norm alen Hirngewebe gesteigert e Ultraschall-Echo odematoscn Hirn geweb es, in d em sich trot zdem durch no ch kraft igere diffuse Refle xion G liom e noch abgrenze n lassen, die im CT mit ihrer Dicht eminderung oft vom umgebenden Hi rnodem oder normalem Hirngeweb e (Astrozytom I. II) schlecht unt erscheidba r sind (Abb. 3).
Der Zustand und damit die Drainierbarkeit chronischer Subduralhiimatome u nd -ergii sse laBt sich daher im Ultrasc hall im voraus gut beurtei len (6) . Koaguliert es BIUf ist d agegen a ls durchgehende Hyperecho-Struktur gut und "CT-a h nlich" zu differen zieren, wobei diffuse Gewebseinblutungen von Kontusionen sich im Vergleich zu m CT wesent lich deut licher abheb en .
Schw ierig er a ls a m G ehirn ist die Ori enti erung am Riickenmark (Abb.8) : " Land marks" sind bei transduraler Beschallung die aufsere Ru ck enrnarksgren ze, die weite Fissura mediana anterior, die Ligamenta denti culata sowie die refl ckti cr enden Ner ven wu rzelab gan ge, Der
Zentralkanal zeigt sich meist nur als punktfOrmige Renexion , eine zent rale H6h lendarstellung beweist praktisch ei ne Syrin gom yelie (Abb. 8).
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Abb. 5a PraoperaliverCT-Scan
M. R. Gaab
Ultraschall in Med. 11(/990) Tum oren Praktisch aile intrakrani ellen Tumoren zeigen einen deutli chen akustisc hen Impedanzunte rschied zum um geb enden Hirngeweb e ode r Liqu o r und lassen sich d amit d urch ihre Echointens itat na chweisen . Dab ei zeigen sowoh l G ewachse von Fre mdgewebe a ls au ch hirn eigenglio rnatose Prozesse neb en ih rer ec ho d ichten Randbegrenzu ng eine d iffu s rel1ektierende Gesa mtstru ktur ( 19) . Die d ad urch a uc h im Od ernbe re ich rnogliche gute Abg renz u ng se lbs t nied riggrad iger G lio me (Abb.3a) ist von grol3em Vorteil . Nic ht nur ihre Lok alisation, so ndem auch cine exa kte Resektionsgrenze soga r in tiefer gelege ne n Reg ione n (z. B. bei Hippo camp us-Astrozyt om ) wird so durch int raoperative Ultrasc ha ll-Anwend ung sehr erleichtert. Ana plastische Gliome zeigen sogar, ahnlich wie auf den CT-Sca ns und de n Kernsp intom ogramm en , cine .,unruhi-
ger e" Innenstruktur mit gro fleren echoarmen Flecken (Abb .3 b) . Besonders di e Ne krosezone n grol3er G liob lasto me bab en eine wesentlicb ge ringe re Echo intens ita t als das um geb ende vita le Tumo rgeweb e, d as sich mit Ultrasc ba ll wiede ru m sehr geg eniiber d em uml iegenden , meist od ernatos ecboge be nden Hi m abgre nzt. Ein wese ntlicher Unte rschied zu m CT-Bild besteht bei fett reich en Tumoren wie echten Liporn en und C ho lestcatom en : auch sic sind im Ultrasc hallbild info lge ihr er inner en Membra nstruktur ec ho reich. Wesentlich es Einsatzgebiet d er int raoperativen Ultrascha llbildgeb ung ist d ie ge na ue Lok alisat io n und da s " m ikrochirurg ische G uid ing " bei kleine ren subkortikal en Tumoren , ni cht nu r M etastasen (Abb. 4): durch Ult ra sch all -gesteu ertes Vorfiihren eines Silikonka th eters unte r Vermeid ung zu scho ne nd er Str ukturen wie Gefafle
HiBt sich ein minimal traumatisierender mikrochirurgischer Prap arationsweg bestimmen. Auch mehrere kleinere zusa rnme nliege nde Metastasen konncn o hne groflere Gewe bssp reizung, u. U. a uf un tersch ied lich em Zuga ngsweg, a traumatisc h entfernt we rde n.
Zystische Prozesse Bei der Beu rteilun g vo n path ologisch en Iliissigke itsgefiillten Strukturen ergebe n sich Ahnl ichkeiten zum CT : liq uo rgefiillte Zysten (Abb , 2) wie Arachnoida lzyste n sind vo n ei ne m schma len Echosa um gut b egren zte ec ho freie Raume. Abzesse (Abb. 5) und a nd ere eiweil3re ich e Prozesse weisen nur ein geringe s Echo des Inhalts au f, sind ab er durch eine breite refl ekti erende Membran ge kennzeic hnet, d ie de r Wand vo n ra nd sta nd ig th ro mbosie rten An eurysme n a h n lich sehen kann . De rartige zystische Formatio ne n konn en, d urch d ie Ultrascha lla bb ild ung kontrolliert , mit geringster In va sivitat beh andelt werde n : Abszesse punk tie ren wir mit e ine r lan gen G - 15-Ein ma l-N ad el (Lu mba lna del) durch d en Punktion sad apter (Abb. 5), da s Ab saugen d es Ab sze l3inh alts ka nn a uf dem Ultra scha llb ild konti nuierli ch beobacht et werden, b is zum vollsta nd ige n Ko llaps der wei terhin gut e rkennba ren Ab sze l3membra n. Separat gek ammert e Ab szcfltei le konnen mit eine r frisc he n Kaniile zusatztich p u nk tiert und siche r vollsta nd ig entlee rt we rd en - bei b isher 8 p unktierten Ab szessen e ntsp rac h d as zu vor a nha nd de r ge messene n G robe berechnete Ab sze l3vo lumen auf ± 0,5 m l dem abgesa ugten In halt !
Ebe nso lassen sich Kolloid zysten entleeren o In zystische , n icht vo llsta ndig entfern bare Tumoren wie gro l3e Kr ani opha ryng eomzysten , zystische Astro zyto ma ntei le (Abb. 2) in Hirn stammnahe sowie in Arachnoid a lzysten lassen sich unter Ultrascha llko ntrolle Silikonkath et er soga r ohne Freileg u ng der Hirnrinde einfuh ren . Siliko n-Ventrikelka the ter gebe n ein gutes Ultra scha llecho , sie lassen sich d ah er bei Fuhr ung durch eine n we itlumige n Punktion sadapter (Sonde ranfertigun g) we nig invasiv a ls pe rm anente Verbi nd u ng einlege n - so beim Ver schl ul3hyd rozephalus als Verbindung vo m 3. Ventrikel in die basa le Z iste rne (,,3'd ve ntricu losto my"), bei liquorgefiillten Zysten in Fo rm eine r Kathete rverbindung mit dem a u fiere n S uba rachnoidalra um ode r d em Ventrikelsystem (Abb, 2). Wir ko mbiniere n dabe i auch ei ne Neuroendoskop ie mit u ltrasch allgesteu ertem Einbringe n d es Endo sko ps, endosko p ischer Gewebse ntna hme un d kom bi niert endoskop isch-u ltrasch allgesteu erte r Schaffung einer Verbindu ng zwische n Zystenra um und Ventrikelsystem oder Sub a rachnoi da lraum.
Gef afip rozesse Bei der Mik roch irurgie intrazereb raler Gefa lJprozesse e rwies sich die intraoperative Ultrasc hallabb ildung als iiberrasch end informat iv: A neurysme n lassen sich w ie Tum oren gut lokal isie ren und dam it mikrochirurgi sch-gezielt gewebescho nend freilegen (Abb , 6). Hilfreich ist d abei d ie Ultrascha ll-Ana lyse d er Wand - und Perfusio ns ver ha ltnisse des An eurysm as : teilthrombosierte Ane u rysm en mit d ick er Wan dstruktur und fast feh lender Perfusion un d dami t ge ring er Rupturgefahr lassen sich vo n diin nwand igen , sta rk turb ulent durchblut eten Ane urysmen (Abb , 6) gut d iffere nziere n, was ope ratio nstechnisc h wese ntlich ist (prirnares tern po rar es Trapping bei grol3en, diin nwandi gen , stark pu lsierenden An eurysm en ). Auch klein e a rteriovenose Angio me sind im Ultraschall gut zu erke nne n und zu di fferen zier en (Abb , 7) : die se echo dic ht e n Geb ilde fa llen durch ih re Pulsa tio n (erhe bliche Weite nand erun g) a uf. Der Zuga ng beso nders zu tiefliegenden Angiom en in kritischen funk tionell en Geb ieten wird so wese ntlich e rleichtert . Wie bei An e ur ysm en la l3t sich a uch d er O peratio nser folg ko ntro llie ren - einerseits du rch Nachwe is d er vollsta nd igen Rese ktio n, a nde rerse its durch Au ssch lu l3 einer Blutung.
Eine we ite re Anwe ndung e rgibt sich bei d e r ex tra kra niellen Hirn gefa lsch irurgie : nach d er Thrombendarte riekto mie bei Karoti sstenosen kon trollieren wir mit der 7- bzw. ei ne r 10-M Hz-Sond e d ie chirurgische Q ua lita t bei wicdcre ro ffnetem G efal3.
Spinale Prozesse Am Spi nal kana l sind nur hochfrequente Sonden ( ;;. 7 MHz) br au chba r, d ie nicht d irekt a uf di e Riickenmarksdu ra a u fgesetzt, so nd ern in de n mit Spiillosung gefiillte n Operation ssitu s in eine m Foku sabstand vo n etwa I em e ntfe rnt ge ha lte n we rd en. Sp ina ler Subarachnoid al ra u m, Ze ntra lka na l und pulsatile Bewegung d es Riickenmarks lassen sich gut beurteilen , Ligam enta d enticu lata und Nerve nw urzeln sind echo d icht da rgestellt, ebenso heb en sich glio rnatose Tumoren durch hoh er e Dich te he rvo r ( 13).
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Ultraschall in u e«. I I (/99/1)
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Abb. 6a Subtraktionsangiographie
Abb. 7a Sublraklionsangiog ramm. Pfeil
Abb. 6b Ultraschallbild. A = Aneurysmawand. F = Fontanenartiqe Turbulenz rm Aneurysma. M art. cereb ri media
Abb. 7b Ullraschallbild Pfeil = Angiom, wene Punkle = Mark ierung des Zugangs
Abb.6
Abb. 7 Tietlieqendes Angiom imKreislaufder Arlena cerebr! posterior
Dimnwandiqes Aneurysma der Arteriacerebri media
The ra pe utisch hilfreich ist d er Uitrascha ll bei der Syringo mye lie (Abb , 8): Die G rofle der Syrin gomyeliehohle und d ie Pulsat ion a ls wese ntliche r pathophysio log ische r Fakt or werde n dynamisch dargestellt , Sept ierun gen , d ie b ei der Behandlung mit er offnet werde n rniissen, lasse n sich d arstellen . Wir verwen de n den Ultrascha ll zum gez ielten Einbringe n eines syringo perito nealen T-Shunts, d er postoperative Syr in xkoll ap s ist gut e rkennbar.
=
Ang iom
.Ultraschatl-St ereotaxie" (gesteuen e Punktion . Probenentnahme, Guiding. Katheterisierung ) Kein esfa lls Jallt sich die eigentliche S tereotaxie als die an den 3 Raumko ordinaten o rientierte gena ue Zie lp unktbes tim m ung durch intraop e rat ive Ultrasc ha llbi ldgebung ersetzen (4, 20), Einersei ts werde n d ie fiir funk tion elle ste reota ktische Eing riffe not wendigen Zielpunkte
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Intraoperative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie
Ultraschull in Med . /I (199 0)
M.R. Gaab 1m subkortikalen Berek" his in di e Region d er Stam mga ngl ien und de r Vent rikel, bei lok aler Trepa na tio n iibe r d er hinter en Schade lgrube auch im Klein hirnbereich kan n d ie Ultrascha ll-Bildgeb ung aber d ie a ufwendi ge n ste reota ktische n Vorbereitu ngen uberflussig ma che n. Gewebsentnahmen aus subko rtikalen Turn or en wie auch ge zielte Abszell- und Ha mato mentlee rung sind hier millimetergenau rnoglich, mit dem Vortei l einer d irekten Kon trolle des Th erapieer folgs sowie des Au ssc hlusses vo n Ko m pl ika tionen bei de r Bio psie, etw a Blutu ngen, a ufgru nd des Ultrascha llb ildes.
1m Ultrascha ll konn en dabei die Zugangswege im Gegensatz zu den meisten Stereo ta xie-Systernen bel iebig va riiert werden.
Intraoperative Komplikat ionen
Abb.8 a xemsmmomocramm . Pfeil = Syri nx
Au ch frisc he B1utungen zeige n sich im UItraschall sofo rt du rc h ihr e hohe Echointe nsit iit gege niibe r normal em Hirnge webe oder d en Liqu o r. Int raope rat ive Blut un ge n sind sorni t im Ultra sc ha ll le ich t zu erke nne n und ko nn en auch kontrolliert au sgera urnt werden . Bei etwa 10 % d er Turnorbiopsien treten nach de r Gewebse ntnahm e kleine re, meist sponta n zum Stillstand komm end e B1 utu ngen a uf, grofsere Blutungen sind se lten. Du rch UItrasch all - Kon troll e liillt sich d as Risiko verringern, da groflere b ena chbarte G efafl e d a rgestellt und bei der Gewebeentnahme vermieden werden. Sofern nach der neurochi rur gisch en Opera tio n unter de m Hau tverschlu ll eine mi nd este ns 14 mm gro lle Kn och enlii cke ve rb leibt, ist a uch posto perativ eine Ver laufsk o ntrol le rnoglich (z. II. Erke nnung sub d ura ler Ergusse, Liqu o rzirkulat ion ssttiru ngen , Nachb lutu ngen). Wefterentwi cklung neurochirurgischer Ult rascha ll-Anwendung
Abb. 8b Ultraschaltbild mit Darslellung einer pulsierendenecnotreen H6hle von 8 mm Durcnmessertlhs lanzmarken]. Pfeil = Iig, denticulatum Abb. 8 Zervlkale Svnnqomyne
zur Koagulation oder Reizung besimmter Kerngebiete (z. B. M orb us Par kinson , Sc hmerzsyndrome) im Ultrasc ha llbi ld nicht d a rgeste llt, a nde rerse its liegen a uch a n sic h ec hod ichte Strukture n im Hi rnsta mm bereich (z. B. Hirn sta m m-T umo ren, Pineal isprozesse) von der Him obe rflache a uBerha lb des Fo kusbe reichs a us re iche nd hoc ha uflosender Ultrascha llso nde n, so daB eine ste reo ta ktisc he Ziclgenauigkeit wird nicht crre icht wird .
Die rasch e Entw icklu ng in de r Ullrascha llTec hno logie wird die intraoperative neuro chirurgische Anwendung verbessc rn ; so sind kleinere Ultrascha ll-So nde n im obere n Frequenzbere ich mit noch besserer Qu alitiit in Entwick lung , die eine Anwe ndu ng durch ein norma les Bo hr loc h unter 12 mm Durchmesser ermoglich en durften , ebenso Min iatur-Ultraschall-Sonden, di e wie bereits bei d er intravasalen An we nd un g vo rn Subarachnoidalraum a us oder nach Ventrikelpunktion a ngew a ndt werden kon nen (konzentrisches lIild ). Sinn voll ist di e Kombin ation d er B-lIilddarstellu ng mit ein er dopple rsonographischen Flullbestimmung; di e Dop plersonographie kontrolli en z. II. bei zereb rovasku liire n Eingriffen wie in d er Ane ury sma -Chiru rgie d ie tu rb ule nzfrei e rhaltene Pe rfusio n ( I I). Eine Kom bi nati on vo n B-lIild mil Do ppl ersignal im Dup le x-Ve rfahren lie lle d ie gesam te Pe rfusio n im C irculus arterio sus cerebri intrao pe ra tiv le icht darstellen (5). Au ch ne ue bi ldge be nd e Zuga nge d urc h Liick en in de n knoch e rne n Hiillstrukturen sind rnog lich, ein Beispi el ist di e a n d er M H H mit eingefuh rte (7) transosophageale S pinatkanatda rstetlung :sie errnog licht von der H alswirbelsa ule bis zum mittler en BWS-llere ich d urch di e Zwisc he nw irbe lriiume (we iches Ba nd schei ben geweb e) di e a xiale Abb ild ung des int raspin alen Ra urnes, was beso nd er s fur d ie Verla ufsko nt rolle bei Syringo mye lic niitzlich ist ( 13).
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Intra operative Ultraschall-Bildgebung in der Neurochirurgie Literatur
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Pro.l Dr. M. R. Gaab
a nge nomme n : 22 . I. 199 0
Ne u roch iru rgische K linik M ed izi n isch e H o c hschul e H anno ve r Konst anty-Gutschow-Strafse 8 D -3000 H anno ve r 6 1
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