Neurochirurgie 60 (2014) 299–303
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Article original
Les empyèmes intracrâniens : aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques. Étude rétrospective de 100 observations Intracranial empyemas: Epidemiological, clinical, radiological and therapeutic aspects. Retrospective study of 100 observations H.A.K. Ouiminga , A.B. Thiam ∗ , N. Ndoye , H. Fatigba , M. Thioub , S. Memou , M. Gaye Sakho , A. Korchi , J. Mendy , M.C. Ba , S.B. Badiane Clinique de neurochirurgie, CHNU Fann, BP 5035, Dakar, Sénégal
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Historique de l’article : ´ Rec¸u le 19 fevrier 2013 Rec¸u sous la forme révisée le 17 mai 2014 Accepté le 29 juin 2014 Disponible sur Internet le 23 octobre 2014 Keywords: Intracranial empyema Antibiotherapy Surgery Prognosis
a b s t r a c t Introduction. – Intracranial empyema is a frequent complication of ear-nose-throat (ENT) infections. Limited studies have been carried-out on cerebral empyema during recent years in Senegal. Despite new imaging techniques, diagnostic and therapeutic problems as well as outcome still remain in our regions. We report our experience compared to that of the literature. The study focused on epidemiological aspects, difficulties in diagnosis and treatment as well as prognosis of this condition. Methods. – This was a retrospective study conducted from January 2008 to December 2011 of 100 clinical cases. Diagnosis was made based on contrast CT-scan. Twenty-one percent of patients received medical treatment alone, while 79% underwent surgery. The duration of the treatment varied from 4 to 8 weeks. The follow-up was clinical and radiological with a mean follow-up time of 12 months. Results. – Cerebral empyema represented 44.4 % of all intracranial suppuration cases and the mean age was 21 years. The etiology was ENT in 35%, meningitis 10%, unknown 25%. Localization was sub-dural in 57%, extra-dural in 22%, inter-hemispheric in 10% of the cases. Empyema was associated with an abscess in 7 cases. One case was located in the posterior fossa. The evolution was favorable in 78% of the cases and in 12.5% some neurologic sequelae were observed. Eleven patients died and 3% of the patients had recurrences. Conclusion. – The frequency of intracranial empyema is still high in Senegal. Difficulties in diagnosis, therapeutics and low economic incomes account for the gravity of intracranial empyema. In spite of these risks, early stage and effective treatment is necessary to reduce the morbi-mortality, especially in young aged children. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
r é s u m é Mots clés : Empyème intracrânien Antibiothérapie Chirurgie Pronostic
Introduction. – L’empyème intracrânien est une complication fréquente des affections ORL (oto-rhinolaryngologie). Les empyèmes intracrâniens, n’ont fait l’objet que de peu de travaux ces dernières années au Sénégal. Malgré les nouvelles techniques d’imagerie, cette affection pose encore des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et de suivi dans nos régions. Cet article rapporte notre expérience confrontée à une revue de la littérature, en mettant l’accent sur les aspects épidémiologiques, les difficultés diagnostique et thérapeutique, et le pronostic. Patients et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée de janvier 2008 à décembre 2011 portant sur 100 observations cliniques. Le diagnostic était posé grâce au scanner cérébral. Le traitement était à 21 % médical exclusif et à 79 % combiné à la chirurgie. La durée du traitement était de 4 à 8 semaines. La surveillance clinique et scannographique était de 12 mois.
∗ Auteur correspondant. Service de neurochirurgie, CHNU FANN, avenue Cheikh Anta Diop, BP 5035, Dakar, Sénégal. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (A.B. Thiam). http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2014.06.015 0028-3770/© 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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Résultats. – L’empyème représentait 44,4 % des suppurations collectées intracrâniennes. L’âge moyen était de 21 ans. La porte d’entrée était 35 % ORL, 10 % méningitique et 25 % inconnue. Le siège était 57 % sousdural, 22 % extra-dural et 10 % inter-hémisphérique. L’empyème était associé à un abcès dans 7 cas. Un cas était situé dans la fosse cérébrale postérieure. L’évolution était favorable dans 78 %, 12,5 % ont présenté des séquelles neurologiques, 11 % sont décédés et 3 % ont présenté une récidive. Conclusion. – La fréquence des empyèmes intracrâniens reste encore très élevée au Sénégal. Les difficultés de prise en charge du point de vue diagnostique, thérapeutique et économique font toute la gravité de cette affection. Malgré ces aléas, un schéma thérapeutique bien conduit et précoce est la seule garantie d’une réduction de la morbi-mortalité de cette affection qui touche particulièrement le sujet jeune. © 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction Les empyèmes intracrâniens représentent 31 à 65 % des suppurations intracrâniennes selon les séries publiées [1,2]. Les empyèmes cérébraux n’ont fait l’objet que de peu de travaux au cours des dernières années aux Sénégal. Malgré les nouvelles techniques d’imagerie, cette affection pose encore des problèmes de prise en charge dans nos régions. Cet article rapporte notre expérience confrontée à une revue de la littérature, en mettant l’accent sur les aspects épidémiologiques, les difficultés rencontrées dans le diagnostic et le traitement, la surveillance et le pronostic de ces empyèmes intracrâniens.
Tableau 2 Les résultats de la bactériologie. The results of bacteriology. Biologie
Nombre
Bactériologie négative Staphylocoque aureus saprophyticus coagulase Streptocoque pneumoniae Klebsiella pneumoniae
76 4 1 1 5 3
3.2. Clinique Le délai du diagnostic variait de 3 jours à 6 mois. La symptomatologie est résumée dans le Tableau 1.
2. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée à la clinique de neurochirurgie du centre hospitalier universitaire de Fann de Dakar, de janvier 2008 à décembre 2011 portant sur 100 observations cliniques. Le diagnostic était posé grâce au scanner cérébral. Le suivi était de 12 mois. Les paramètres étudiés étaient l’âge, le sexe, la clinique, la bactériologie, l’imagerie, le traitement et l’évolution. L’analyse des données était effectué grâce au logiciel Epi Info 7.
Une hyperleucocytose neutrophile était notée dans 77 % des cas. La C-réactive protéine était positive dans 96 % des cas. La bactériologie était négative chez 76 % des patients. Le germe a été retrouvé dans 14 cas (Tableau 2). 3.4. Données de l’imagerie
3. Résultats 3.1. Épidémiologie La fréquence était de 44,4 % pour un effectif de 225 cas de suppuration collectée intracrânienne. L’âge moyen était de 21 ans (1 à 73 ans) dont 78 hommes et 22 femmes. La porte d’entrée était à 34 % d’origine ORL repartie comme suit : 18 % de sinusite, 5 % de pansinusite (ethmoïdale, frontale et maxillaire), et 4 % d’otite. Les autres porte d’entrées identifiées étaient dans 8 % des cas posttraumatique, dans 4 % méningitique, et dans 2 % post-opératoire consécutive à une chirurgie ORL. Elle était inconnue dans 23 % des cas.
Tableau 1 La symptomatologie clinique. The clinical symptoms. Signes
Pourcentage (%)
Fièvre HIC Trouble de la conscience Syndrome méningé Signes de localisation Crises comitiales Œdème sus-orbitaire Triade de Bergmann
90 82 63 10 65 78 60 40
HIC : hypertension intra-crânienne.
3.3. Données biologiques
Cinquante-sept pour cent des empyèmes intracrâniens étaient sous-duraux (Fig. 1), 22 % étaient extraduraux (Fig. 2). La localisation était dans 89 % des cas supra-tentorielle dont 10 % étaient inter-hémisphériques (Fig. 3), 35 % étaient frontales et 24 % étaient pariétales. L’empyème était associé à un abcès dans 7 cas (Fig. 4). Un cas était situé dans la fosse cérébrale postérieure (Fig. 5). L’empyème était unique dans 62 % des cas. 3.5. Traitement et évolution Une tri-antibiothérapie probabiliste, associant métronidazole, aminoside combiné dans 69 % à une céphalosporine de 3e génération ou 16 % à un phénicolé, était instituée pendant 3 semaines par voie parentérale et poursuivie per os pendant 4 à 8 semaines. Elle était ensuite adaptée aux résultats de l’antibiogramme. Le traitement était à 21 % médical exclusif quand la collection mesurait moins de 2 cm. La symptomatologie pour ces patients se résumait en une triade de Bergmann (n = 10), un syndrome méningé (n = 5) et des crises comitiales généralisées (n = 6). La topographie sous-durale et le siège pariéto-frontale étaient les plus fréquents à l’imagerie. Dans 79 % des cas, la chirurgie était associée d’emblée. Pour la majorité, elle était réalisée dans les 24 premières heures : 84 % par trépanation, 12 % par volet osseux et 4 % par craniectomie. Elle se justifiait sur des critères de taille et de tolérance clinique notamment de troubles de la conscience associée à une collection compressive. La porte d’entrée était traitée dans 77 % des cas. Un
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Fig. 3. Empyème inter-hémisphérique. Empyema with frontal abscess.
Fig. 1. Empyème sous-dural. Sub-dural empyema.
Fig. 4. Empyème associé à un abcès frontal. Fig. 2. Empyème extra-dural.
Inter-hemispheric empyema.
Extra-dural empyema.
Fig. 5. Empyème de la fosse cérébrale postérieure. Empyema of the posterior fossa.
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dispositif de lavage-drainage (drain d’Albertini ou par abord endoscopique) était mis en place dans les cas de sinusite au travers d’une méatotomie moyenne pendant 24 à 36 heures. Une prophylaxie anticonvulsive (71 %) et la physiothérapie était également associée Au total, 78 % des patients étaient guéris, 18 % ont été reponctionnés pour une récidive, 12,5 % gardaient des séquelles neurologiques : strabisme convergent, hémiparésie, et 11 % sont décédés. Dans le groupe des patients traités médicalement, 16 étaient guéris, dont 3 après trépanation car la taille de la collection avait augmenté. Deux patients sont décédés et 3 ont présenté des séquelles neurologiques : cécité monoculaire, hémiparésie, crises comitiales. Dans le groupe avec chirurgie d’emblée, 66 % étaient guéris, 15 % ont été reponctionnés, 10,5 % présentaient des séquelles neurologiques et 9 patients sont décédés.
4. Discussions La fréquence des empyèmes était de 31,25 % sur 21 ans [3] au Sénégal, celle de notre série était de 44,4 % sur une période de 4 ans. Dans 33 à 71 % des cas, l’âge moyen était de 20 ans [2,14], ce qui concorde avec nos résultats. Ceci est dû probablement à la fréquence plus élevées des infections ORL à cet âge [4–7] qui restent prédominantes pour nos patients avec 34 % des cas. Les empyèmes sous-duraux compliquent une méningite dans 17,6 % à 25 % des cas [8–11], contre 4 % dans nos résultats. Dans 6,7 à 8,2 % la porte d’entrée était post-traumatique [12,13] contre 8 % dans notre étude. Elle était indéterminée dans 2 à 29 % [8,12] et dans 23 % dans notre série. La fièvre est inconstante [3,10,13] mais présente dans 90 % dans notre série variant de 39 à 40 ◦ C. L’hypertension intracrânienne, varie de 69 à 100 % des cas, 82 % dans notre série. Elle serait liée à l’œdème cérébral sous-jacent et à une thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur [9,11,14]. Les signes de focalisation sont présents chez 75 à 100 % des patients [6,8,15] et dans 65 % dans notre série. Les crises comitiales varient de 22,2 à 44 % des cas [1,2,12] contre 78 % dans notre série. Le syndrome méningé, retrouvé dans 14 à 75 % des cas [6,10,12] est de 10 % dans notre série. Les troubles de la conscience représentent 63 % dans notre série contre 20 à 23 % [11,16]. Le retard diagnostique expliquerait ce fait. Les patients étaient admis à un stade très évolué de la maladie. Le staphylocoque et le streptocoque prédominaient dans notre série, ce qui diffère des autres séries où les streptocoques et l’hémophilus Infuenzae représentent 30 à 43 % [13,17,18]. Le pus était stérile dans 17 à 67 % des cas [8,9,13] contre 76 % dans notre série. L’antibiothérapie, le conditionnement du prélèvement en cas de germes anaérobies peuvent être incriminés [19]. Le siège était à 90 % sus-tentoriel dont 80 % frontal [4,17], 12 % inter-hémisphérique [20] et 10 % en fosse cérébrale postérieure [12] ce qui est similaire à nos résultats. L’empyème était 90 % unique [12,16,21,22] et de volume important [21] contre 62 % dans notre série, et 21 % avec une collection de moins de 2 cm. L’effet de masse est plus important que le volume de la lésion. L’imagerie par résonance magnétique est un outil, diagnostic et de surveillance, performant. IL permet de poser le diagnostic des formes qui sont difficilement détectées à la tomodensitométrie. Les séquences de diffusion sont utiles pour le différencier d’une collection sanguine sous-durale quand la maladie prend un aspect chronique. Les cas de rupture intraventriculaire d’abcès cérébral sont associés à une mortalité élevée près de 80 %. Ce type de complication inhabituelle dans les empyèmes n’a pas été observé dans notre série. L’association empyème et abcès n’est pas rare, 15 à 42,2 % selon les séries [3,5,11,12]. Nous observons un pourcentage d’abcès plus faible (7 %). L’empyème extra-dural est plus rare survient, dans la majorité des cas, aux décours d’une ostéite ou d’une ostéomyélite de la voûte
du crâne. Il complique occasionnellement une sinusite ou une otomastoïdite. L’association céphalosporine de 3e génération, métronidazole, et pénicilline G était proposée dans les causes ORL [5,18,22] et la nafcillin remplac¸ait la pénicilline lorsque la porte d’entrée est hématogène [6,7,14]. La durée varie de 3 à 6 semaines [4,6,7,20] voire 3 mois [13] jusqu’à la normalisation de l’imagerie. Dans notre pratique, le protocole était de 21 jours par voie parentérale et de 4 à 8 semaines en bi-antibiothérapie per os. La corticothérapie est indiquée en cas d’hypertension intracrânienne à risque vital [6] et d’œdème important comme ce fut le cas pour 31 % des patients. Une prophylaxie anticonvulsive est recommandée pendant 18 à 24 mois dans les localisations supratentorielles [12,17]. La porte d’entrée doit être systématiquement traitée pour éviter les rechutes et les récidives [1,7,19,20,22]. La trépanation unique ou multiple est moins invasive et reste esthétique mais comporte certains inconvénients [12,15] : l’obstruction des trous par un pus épais, ou par l’œdème ; une exploration restreinte du cerveau ; un risque important de récidive [12,15,23]. Un drainage est effectué pendant 3 à 5 jours [13]. Cette technique a été performante chez 84 % des patients de notre série. L’orifice osseux est élargi, ce qui permettait d’évacuer la quasi-totalité de la collection et associé à un lavage abondant au sérum physiologique. Les collections épaisses étaient ainsi aisément évacuées sans drainage complémentaire car ce matériel aurait pu entretenir l’infection. La trépanation multiple permettrait d’obtenir 77,8 % de guérison [13]. La craniectomie permettrait une évacuation complète de l’empyème conduisant à une amélioration clinico-radiologique rapide [24]. Cette technique a été efficace pour 3 patients de notre série. Cependant, elle nécessite une cranioplastie à cause du préjudice esthétique qu’elle engendre, ce qui limite sa réalisation [6,24]. La mise en place d’un implant dans un foyer osseux fragilisé et dont la difficulté thérapeutique est prouvée peut, même après guérison, être source d’infection. La craniotomie par volet osseux reste pour de nombreux auteurs, la technique chirurgicale de choix [10,14,21,23,25]. Pratiquée chez 12 % des patients de notre série, elle permet une exploration cérébrale plus large, à la recherche d’un éventuel résidu de pus due aux adhérences [12,20,23] et une réexpansion cérébrale en cas d’œdème cérébral sévère [20,25]. Le taux de survie atteindrait 77,8 % à 91 % lorsqu’elle est pratiquée en première intention [20,25] contre 52 % pour la trépanation [10,12,23]. Elle est réservée aux empyèmes inter-hémisphériques, sous-temporaux, de la fosse postérieure, aux localisations multiples ou lorsque la collection a un caractère épais et visqueux, ou en cas de formation d’une capsule marginale épaisse. Ces deux dernières indications justifient la technique de drainage continu de l’espace sous-dural avec des antibiotiques qui permet une élimination rapide de l’empyème et de l’inflammation [25]. Chez 62,5 % à 82 % des patients, l’évolution était favorable [12,13,18,23], 78 % dans notre série dont 67 % après une chirurgie et 21 % après un traitement exclusivement médical. Dans d’autres séries, 58,9 % à 77,8 % de guérison sont observées après la chirurgie [12,23]. Cependant, 15 à 44 % gardent des séquelles neurologiques [8,12,16,19] contre 8 % dans notre série. Le « timing » de l’intervention est un facteur plus important que la technique chirurgicale elle-même. La chirurgie tardive observée dans notre expérience est liée aux difficultés diagnostiques. Un diagnostic précoce, un traitement adéquat et une chirurgie rapide donnent au patient de meilleures chances de guérison avec peu de complication neurologique [10,20,23,25] et une mortalité qui était de 11 % dans notre pratique.
5. Conclusion La fréquence des empyèmes intracrâniens reste encore très élevée au Sénégal. Les difficultés de prise en charge du point de vue
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diagnostique, thérapeutique et économique font toute la gravité de cette affection. Malgré ces aléas, le pronostic de nos patients reste acceptable avec 11 % de décès. Un schéma thérapeutique bien conduit et précoce est la seule garantie d’une réduction la morbimortalité de cette affection qui touche particulièrement le sujet jeune. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Ali A, Kurien M, Mathews SS, Mathew J. Complications of acute infective rhinosinusitis: experience from a developing country. Singapore Med J 2005;46(10):540–4. [2] Djientcheu VP, Mouafo TF, Esiene A, Kamga YN, Nguefack S, Bello F, et al. Intracranial suppurations in the African child: a severe but preventable complication. Childs Nerv Syst 2013;29(1):119–23. [3] Gueye M, Badiane SB, Sakho Y, Kone S, Ba MC, Kabre A. Abcès du cerveau et empyèmes extra cérébraux. Dakar Med 1991;36(1):82–7. [4] Kuczkowski J, Narozny W, Mikaszewski B, Stankiewicz C. Suppurative complications of frontal sinusitis in children. Clin Pediatr (Phila) 2005;44(8):675–82. [5] Dubey SP, Larawin V. Complications of chronic suppurative otitis media and their management. Laryngoscope 2007;117(2):264–7. [6] Passeron H, Sidy Ka A, Diakhate I, Imbert P. Suppurations intracrâniennes à porte d’entrée otorhinolaryngologique chez l’enfant au Sénégal. Arch Pediatr 2010;17:132–40. [7] Luntz M, Bartal K, Brodsky A, Shihada R. Acute mastoiditis: the role of imaging for identifying intracranial complications. Laryngoscope 2012;122(12):2813–7. [8] Broalet E, N’dri Oka D, Eholie SP, Guillao-Lasme EB, Varlet G, Bazeze V. Abcès et empyèmes intracrâniens chez l’enfant, observés à Abidjan. Afr J Neurol Sci 2002;21(1):38–41. [9] John TJ. Subdural effusion or empyema in infants. Indian Pediatr 2004;41(17):968–70.
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Historique de l’article : ´ Rec¸u le 19 fevrier 2013 Rec¸u sous la forme révisée le 17 mai 2014 Accepté le 29 juin 2014 Disponible sur Internet le 23 octobre 2014 Keywords: Intracranial empyema Antibiotherapy Surgery Prognosis
a b s t r a c t Introduction. – Intracranial empyema is a frequent complication of ear-nose-throat (ENT) infections. Limited studies have been carried-out on cerebral empyema during recent years in Senegal. Despite new imaging techniques, diagnostic and therapeutic problems as well as outcome still remain in our regions. We report our experience compared to that of the literature. The study focused on epidemiological aspects, difficulties in diagnosis and treatment as well as prognosis of this condition. Methods. – This was a retrospective study conducted from January 2008 to December 2011 of 100 clinical cases. Diagnosis was made based on contrast CT-scan. Twenty-one percent of patients received medical treatment alone, while 79% underwent surgery. The duration of the treatment varied from 4 to 8 weeks. The follow-up was clinical and radiological with a mean follow-up time of 12 months. Results. – Cerebral empyema represented 44.4 % of all intracranial suppuration cases and the mean age was 21 years. The etiology was ENT in 35%, meningitis 10%, unknown 25%. Localization was sub-dural in 57%, extra-dural in 22%, inter-hemispheric in 10% of the cases. Empyema was associated with an abscess in 7 cases. One case was located in the posterior fossa. The evolution was favorable in 78% of the cases and in 12.5% some neurologic sequelae were observed. Eleven patients died and 3% of the patients had recurrences. Conclusion. – The frequency of intracranial empyema is still high in Senegal. Difficulties in diagnosis, therapeutics and low economic incomes account for the gravity of intracranial empyema. In spite of these risks, early stage and effective treatment is necessary to reduce the morbi-mortality, especially in young aged children. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
r é s u m é Mots clés : Empyème intracrânien Antibiothérapie Chirurgie Pronostic
Introduction. – L’empyème intracrânien est une complication fréquente des affections ORL (oto-rhinolaryngologie). Les empyèmes intracrâniens, n’ont fait l’objet que de peu de travaux ces dernières années au Sénégal. Malgré les nouvelles techniques d’imagerie, cette affection pose encore des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et de suivi dans nos régions. Cet article rapporte notre expérience confrontée à une revue de la littérature, en mettant l’accent sur les aspects épidémiologiques, les difficultés diagnostique et thérapeutique, et le pronostic. Patients et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée de janvier 2008 à décembre 2011 portant sur 100 observations cliniques. Le diagnostic était posé grâce au scanner cérébral. Le traitement était à 21 % médical exclusif et à 79 % combiné à la chirurgie. La durée du traitement était de 4 à 8 semaines. La surveillance clinique et scannographique était de 12 mois.
∗ Auteur correspondant. Service de neurochirurgie, CHNU FANN, avenue Cheikh Anta Diop, BP 5035, Dakar, Sénégal. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (A.B. Thiam). http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2014.06.015 0028-3770/© 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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Résultats. – L’empyème représentait 44,4 % des suppurations collectées intracrâniennes. L’âge moyen était de 21 ans. La porte d’entrée était 35 % ORL, 10 % méningitique et 25 % inconnue. Le siège était 57 % sousdural, 22 % extra-dural et 10 % inter-hémisphérique. L’empyème était associé à un abcès dans 7 cas. Un cas était situé dans la fosse cérébrale postérieure. L’évolution était favorable dans 78 %, 12,5 % ont présenté des séquelles neurologiques, 11 % sont décédés et 3 % ont présenté une récidive. Conclusion. – La fréquence des empyèmes intracrâniens reste encore très élevée au Sénégal. Les difficultés de prise en charge du point de vue diagnostique, thérapeutique et économique font toute la gravité de cette affection. Malgré ces aléas, un schéma thérapeutique bien conduit et précoce est la seule garantie d’une réduction de la morbi-mortalité de cette affection qui touche particulièrement le sujet jeune. © 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction Les empyèmes intracrâniens représentent 31 à 65 % des suppurations intracrâniennes selon les séries publiées [1,2]. Les empyèmes cérébraux n’ont fait l’objet que de peu de travaux au cours des dernières années aux Sénégal. Malgré les nouvelles techniques d’imagerie, cette affection pose encore des problèmes de prise en charge dans nos régions. Cet article rapporte notre expérience confrontée à une revue de la littérature, en mettant l’accent sur les aspects épidémiologiques, les difficultés rencontrées dans le diagnostic et le traitement, la surveillance et le pronostic de ces empyèmes intracrâniens.
Tableau 2 Les résultats de la bactériologie. The results of bacteriology. Biologie
Nombre
Bactériologie négative Staphylocoque aureus saprophyticus coagulase Streptocoque pneumoniae Klebsiella pneumoniae
76 4 1 1 5 3
3.2. Clinique Le délai du diagnostic variait de 3 jours à 6 mois. La symptomatologie est résumée dans le Tableau 1.
2. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée à la clinique de neurochirurgie du centre hospitalier universitaire de Fann de Dakar, de janvier 2008 à décembre 2011 portant sur 100 observations cliniques. Le diagnostic était posé grâce au scanner cérébral. Le suivi était de 12 mois. Les paramètres étudiés étaient l’âge, le sexe, la clinique, la bactériologie, l’imagerie, le traitement et l’évolution. L’analyse des données était effectué grâce au logiciel Epi Info 7.
Une hyperleucocytose neutrophile était notée dans 77 % des cas. La C-réactive protéine était positive dans 96 % des cas. La bactériologie était négative chez 76 % des patients. Le germe a été retrouvé dans 14 cas (Tableau 2). 3.4. Données de l’imagerie
3. Résultats 3.1. Épidémiologie La fréquence était de 44,4 % pour un effectif de 225 cas de suppuration collectée intracrânienne. L’âge moyen était de 21 ans (1 à 73 ans) dont 78 hommes et 22 femmes. La porte d’entrée était à 34 % d’origine ORL repartie comme suit : 18 % de sinusite, 5 % de pansinusite (ethmoïdale, frontale et maxillaire), et 4 % d’otite. Les autres porte d’entrées identifiées étaient dans 8 % des cas posttraumatique, dans 4 % méningitique, et dans 2 % post-opératoire consécutive à une chirurgie ORL. Elle était inconnue dans 23 % des cas.
Tableau 1 La symptomatologie clinique. The clinical symptoms. Signes
Pourcentage (%)
Fièvre HIC Trouble de la conscience Syndrome méningé Signes de localisation Crises comitiales Œdème sus-orbitaire Triade de Bergmann
90 82 63 10 65 78 60 40
HIC : hypertension intra-crânienne.
3.3. Données biologiques
Cinquante-sept pour cent des empyèmes intracrâniens étaient sous-duraux (Fig. 1), 22 % étaient extraduraux (Fig. 2). La localisation était dans 89 % des cas supra-tentorielle dont 10 % étaient inter-hémisphériques (Fig. 3), 35 % étaient frontales et 24 % étaient pariétales. L’empyème était associé à un abcès dans 7 cas (Fig. 4). Un cas était situé dans la fosse cérébrale postérieure (Fig. 5). L’empyème était unique dans 62 % des cas. 3.5. Traitement et évolution Une tri-antibiothérapie probabiliste, associant métronidazole, aminoside combiné dans 69 % à une céphalosporine de 3e génération ou 16 % à un phénicolé, était instituée pendant 3 semaines par voie parentérale et poursuivie per os pendant 4 à 8 semaines. Elle était ensuite adaptée aux résultats de l’antibiogramme. Le traitement était à 21 % médical exclusif quand la collection mesurait moins de 2 cm. La symptomatologie pour ces patients se résumait en une triade de Bergmann (n = 10), un syndrome méningé (n = 5) et des crises comitiales généralisées (n = 6). La topographie sous-durale et le siège pariéto-frontale étaient les plus fréquents à l’imagerie. Dans 79 % des cas, la chirurgie était associée d’emblée. Pour la majorité, elle était réalisée dans les 24 premières heures : 84 % par trépanation, 12 % par volet osseux et 4 % par craniectomie. Elle se justifiait sur des critères de taille et de tolérance clinique notamment de troubles de la conscience associée à une collection compressive. La porte d’entrée était traitée dans 77 % des cas. Un
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Fig. 3. Empyème inter-hémisphérique. Empyema with frontal abscess.
Fig. 1. Empyème sous-dural. Sub-dural empyema.
Fig. 4. Empyème associé à un abcès frontal. Fig. 2. Empyème extra-dural.
Inter-hemispheric empyema.
Extra-dural empyema.
Fig. 5. Empyème de la fosse cérébrale postérieure. Empyema of the posterior fossa.
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dispositif de lavage-drainage (drain d’Albertini ou par abord endoscopique) était mis en place dans les cas de sinusite au travers d’une méatotomie moyenne pendant 24 à 36 heures. Une prophylaxie anticonvulsive (71 %) et la physiothérapie était également associée Au total, 78 % des patients étaient guéris, 18 % ont été reponctionnés pour une récidive, 12,5 % gardaient des séquelles neurologiques : strabisme convergent, hémiparésie, et 11 % sont décédés. Dans le groupe des patients traités médicalement, 16 étaient guéris, dont 3 après trépanation car la taille de la collection avait augmenté. Deux patients sont décédés et 3 ont présenté des séquelles neurologiques : cécité monoculaire, hémiparésie, crises comitiales. Dans le groupe avec chirurgie d’emblée, 66 % étaient guéris, 15 % ont été reponctionnés, 10,5 % présentaient des séquelles neurologiques et 9 patients sont décédés.
4. Discussions La fréquence des empyèmes était de 31,25 % sur 21 ans [3] au Sénégal, celle de notre série était de 44,4 % sur une période de 4 ans. Dans 33 à 71 % des cas, l’âge moyen était de 20 ans [2,14], ce qui concorde avec nos résultats. Ceci est dû probablement à la fréquence plus élevées des infections ORL à cet âge [4–7] qui restent prédominantes pour nos patients avec 34 % des cas. Les empyèmes sous-duraux compliquent une méningite dans 17,6 % à 25 % des cas [8–11], contre 4 % dans nos résultats. Dans 6,7 à 8,2 % la porte d’entrée était post-traumatique [12,13] contre 8 % dans notre étude. Elle était indéterminée dans 2 à 29 % [8,12] et dans 23 % dans notre série. La fièvre est inconstante [3,10,13] mais présente dans 90 % dans notre série variant de 39 à 40 ◦ C. L’hypertension intracrânienne, varie de 69 à 100 % des cas, 82 % dans notre série. Elle serait liée à l’œdème cérébral sous-jacent et à une thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur [9,11,14]. Les signes de focalisation sont présents chez 75 à 100 % des patients [6,8,15] et dans 65 % dans notre série. Les crises comitiales varient de 22,2 à 44 % des cas [1,2,12] contre 78 % dans notre série. Le syndrome méningé, retrouvé dans 14 à 75 % des cas [6,10,12] est de 10 % dans notre série. Les troubles de la conscience représentent 63 % dans notre série contre 20 à 23 % [11,16]. Le retard diagnostique expliquerait ce fait. Les patients étaient admis à un stade très évolué de la maladie. Le staphylocoque et le streptocoque prédominaient dans notre série, ce qui diffère des autres séries où les streptocoques et l’hémophilus Infuenzae représentent 30 à 43 % [13,17,18]. Le pus était stérile dans 17 à 67 % des cas [8,9,13] contre 76 % dans notre série. L’antibiothérapie, le conditionnement du prélèvement en cas de germes anaérobies peuvent être incriminés [19]. Le siège était à 90 % sus-tentoriel dont 80 % frontal [4,17], 12 % inter-hémisphérique [20] et 10 % en fosse cérébrale postérieure [12] ce qui est similaire à nos résultats. L’empyème était 90 % unique [12,16,21,22] et de volume important [21] contre 62 % dans notre série, et 21 % avec une collection de moins de 2 cm. L’effet de masse est plus important que le volume de la lésion. L’imagerie par résonance magnétique est un outil, diagnostic et de surveillance, performant. IL permet de poser le diagnostic des formes qui sont difficilement détectées à la tomodensitométrie. Les séquences de diffusion sont utiles pour le différencier d’une collection sanguine sous-durale quand la maladie prend un aspect chronique. Les cas de rupture intraventriculaire d’abcès cérébral sont associés à une mortalité élevée près de 80 %. Ce type de complication inhabituelle dans les empyèmes n’a pas été observé dans notre série. L’association empyème et abcès n’est pas rare, 15 à 42,2 % selon les séries [3,5,11,12]. Nous observons un pourcentage d’abcès plus faible (7 %). L’empyème extra-dural est plus rare survient, dans la majorité des cas, aux décours d’une ostéite ou d’une ostéomyélite de la voûte
du crâne. Il complique occasionnellement une sinusite ou une otomastoïdite. L’association céphalosporine de 3e génération, métronidazole, et pénicilline G était proposée dans les causes ORL [5,18,22] et la nafcillin remplac¸ait la pénicilline lorsque la porte d’entrée est hématogène [6,7,14]. La durée varie de 3 à 6 semaines [4,6,7,20] voire 3 mois [13] jusqu’à la normalisation de l’imagerie. Dans notre pratique, le protocole était de 21 jours par voie parentérale et de 4 à 8 semaines en bi-antibiothérapie per os. La corticothérapie est indiquée en cas d’hypertension intracrânienne à risque vital [6] et d’œdème important comme ce fut le cas pour 31 % des patients. Une prophylaxie anticonvulsive est recommandée pendant 18 à 24 mois dans les localisations supratentorielles [12,17]. La porte d’entrée doit être systématiquement traitée pour éviter les rechutes et les récidives [1,7,19,20,22]. La trépanation unique ou multiple est moins invasive et reste esthétique mais comporte certains inconvénients [12,15] : l’obstruction des trous par un pus épais, ou par l’œdème ; une exploration restreinte du cerveau ; un risque important de récidive [12,15,23]. Un drainage est effectué pendant 3 à 5 jours [13]. Cette technique a été performante chez 84 % des patients de notre série. L’orifice osseux est élargi, ce qui permettait d’évacuer la quasi-totalité de la collection et associé à un lavage abondant au sérum physiologique. Les collections épaisses étaient ainsi aisément évacuées sans drainage complémentaire car ce matériel aurait pu entretenir l’infection. La trépanation multiple permettrait d’obtenir 77,8 % de guérison [13]. La craniectomie permettrait une évacuation complète de l’empyème conduisant à une amélioration clinico-radiologique rapide [24]. Cette technique a été efficace pour 3 patients de notre série. Cependant, elle nécessite une cranioplastie à cause du préjudice esthétique qu’elle engendre, ce qui limite sa réalisation [6,24]. La mise en place d’un implant dans un foyer osseux fragilisé et dont la difficulté thérapeutique est prouvée peut, même après guérison, être source d’infection. La craniotomie par volet osseux reste pour de nombreux auteurs, la technique chirurgicale de choix [10,14,21,23,25]. Pratiquée chez 12 % des patients de notre série, elle permet une exploration cérébrale plus large, à la recherche d’un éventuel résidu de pus due aux adhérences [12,20,23] et une réexpansion cérébrale en cas d’œdème cérébral sévère [20,25]. Le taux de survie atteindrait 77,8 % à 91 % lorsqu’elle est pratiquée en première intention [20,25] contre 52 % pour la trépanation [10,12,23]. Elle est réservée aux empyèmes inter-hémisphériques, sous-temporaux, de la fosse postérieure, aux localisations multiples ou lorsque la collection a un caractère épais et visqueux, ou en cas de formation d’une capsule marginale épaisse. Ces deux dernières indications justifient la technique de drainage continu de l’espace sous-dural avec des antibiotiques qui permet une élimination rapide de l’empyème et de l’inflammation [25]. Chez 62,5 % à 82 % des patients, l’évolution était favorable [12,13,18,23], 78 % dans notre série dont 67 % après une chirurgie et 21 % après un traitement exclusivement médical. Dans d’autres séries, 58,9 % à 77,8 % de guérison sont observées après la chirurgie [12,23]. Cependant, 15 à 44 % gardent des séquelles neurologiques [8,12,16,19] contre 8 % dans notre série. Le « timing » de l’intervention est un facteur plus important que la technique chirurgicale elle-même. La chirurgie tardive observée dans notre expérience est liée aux difficultés diagnostiques. Un diagnostic précoce, un traitement adéquat et une chirurgie rapide donnent au patient de meilleures chances de guérison avec peu de complication neurologique [10,20,23,25] et une mortalité qui était de 11 % dans notre pratique.
5. Conclusion La fréquence des empyèmes intracrâniens reste encore très élevée au Sénégal. Les difficultés de prise en charge du point de vue
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diagnostique, thérapeutique et économique font toute la gravité de cette affection. Malgré ces aléas, le pronostic de nos patients reste acceptable avec 11 % de décès. Un schéma thérapeutique bien conduit et précoce est la seule garantie d’une réduction la morbimortalité de cette affection qui touche particulièrement le sujet jeune. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Ali A, Kurien M, Mathews SS, Mathew J. Complications of acute infective rhinosinusitis: experience from a developing country. Singapore Med J 2005;46(10):540–4. [2] Djientcheu VP, Mouafo TF, Esiene A, Kamga YN, Nguefack S, Bello F, et al. Intracranial suppurations in the African child: a severe but preventable complication. Childs Nerv Syst 2013;29(1):119–23. [3] Gueye M, Badiane SB, Sakho Y, Kone S, Ba MC, Kabre A. Abcès du cerveau et empyèmes extra cérébraux. Dakar Med 1991;36(1):82–7. [4] Kuczkowski J, Narozny W, Mikaszewski B, Stankiewicz C. Suppurative complications of frontal sinusitis in children. Clin Pediatr (Phila) 2005;44(8):675–82. [5] Dubey SP, Larawin V. Complications of chronic suppurative otitis media and their management. Laryngoscope 2007;117(2):264–7. [6] Passeron H, Sidy Ka A, Diakhate I, Imbert P. Suppurations intracrâniennes à porte d’entrée otorhinolaryngologique chez l’enfant au Sénégal. Arch Pediatr 2010;17:132–40. [7] Luntz M, Bartal K, Brodsky A, Shihada R. Acute mastoiditis: the role of imaging for identifying intracranial complications. Laryngoscope 2012;122(12):2813–7. [8] Broalet E, N’dri Oka D, Eholie SP, Guillao-Lasme EB, Varlet G, Bazeze V. Abcès et empyèmes intracrâniens chez l’enfant, observés à Abidjan. Afr J Neurol Sci 2002;21(1):38–41. [9] John TJ. Subdural effusion or empyema in infants. Indian Pediatr 2004;41(17):968–70.
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