© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Orthopäde 2013 · 42:1075–1086 DOI 10.1007/s00132-013-2204-z Online publiziert: 21. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Redaktion
H. Gollwitzer, München R. Gradinger, München R. Graf, Stolzalpe J. Grifka, Bad Abbach A. Meurer, Friedrichsheim
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Intraartikuläre Punktionen und Injektionen Zusammenfassung
Gelenkpunktionen und -injektionen sind ein weit verbreitetes Konzept, um eine differenzialdiagnostische Aussage zur Erstellung eines Behandlungskonzepts bei rezidivierenden Gelenkergüssen zu erlangen, einen periprothetischen Infekt bei schmerzhaften und gelockerten Endoprothesen vor einer geplanten Revision auszuschließen, die Herkunft einer Schmerzsymptomatik einem spezifischen Gelenk zuordnen zu können oder auch als Therapie bei Arthritiden jeglicher Art zu fungieren. In allen medizinischen Bereichen schreitet die Standardisierung von Prozessen voran. So gibt es auch bei den Gelenkpunktionen Standards, welche die Durchführung und die Hygiene bei der intraartikulären Punktion oder auch Injektion betreffen und somit das Auftreten von Komplikationen, z. B. der Gelenkinfektion, verhindern sollen.
Schlüsselwörter
Gelenk · Gelenkerguss · Periprothetischer Infekt · Arthritis · Hygiene
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Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F wissen Sie, wann eine Gelenkpunktion indiziert ist und welche Kontraindikationen zu berücksichtigen sind, F sind Ihnen die allgemeinen Vorbereitungsmaßnahmen zur Gelenkpunktion bekannt, F kennen Sie die entsprechenden Richtlinien nach RKI (Robert Koch-Institut) und die diesbezügliche AWMF-Leitlinie (AWMF: Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften), F wissen Sie, wie hinsichtlich des Auffindens der optimalen Punktionsstelle vorzugehen ist, F sind Ihnen die wesentlichen Punkte der Nachsorge nach Gelenkpunktion/-injektion geläufig, F können Sie den Patienten adäquat aufklären.
Historie
Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die differenzialdiagnostische Bedeutung der Synoviaanalyse erkannt
Die Injektion von Radionukleotiden war ein entscheidender Schritt in der Therapie der chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen
Die Geschichte der Punktion von Gelenken geht bis in das 19. Jahrhundert zurück, und diese Maßnahme galt bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts als gefährlicher operativer Eingriff, der vorwiegend zur Entleerung von Eiter durchgeführt wurde [1]. Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die differenzialdiagnostische Bedeutung der Synoviaanalyse erkannt. Nun konnten entzündliche von nichtentzündlichen Krankheiten sicher differenziert und bakterielle sowie kristallinduzierte Arthritiden bewiesen werden. Versuche, desinfizierende oder entzündungshemmende Lösungen in Gelenke zu injizieren, gehen auf das Ende des 19. Jahrhunderts zurück. In der Mitte des 20. Jahrhunderts wurde Kortison zur Panazee (von griechisch „panakeia“: alles heilend – Allheilmittel) der intraartikulären Therapie, welches zwar nicht die Ursache der rheumatoiden Arthritis, aber die Symptome bekämpfen konnte. Ebenfalls Mitte des 20. Jahrhunderts untersuchten Internisten die Wirkung der Injektion verschiedener Chemikalien in Gelenke. Dies sollte der Destruktion der Synovialmembran dienen, was jedoch in der heutigen Zeit keine Rolle mehr spielt. Erst die Injektion von Radionukleotiden brachte einen Durchbruch in der Therapie der chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen [1]. Im Bereich der Orthopädie dient die intraartikuläre Injektion oft auch zur Ortung einer Schmerzursache, z. B. durch Infiltration von Lokalanästhetika ins Hüftgelenk zum Ausschluss einer pseudoradikulären Schmerzfortleitung aus dem Bereich der Lendenwirbelsäule, oder zur Differenzierung der Schmerzsymptomatik bei Facettengelenkinfiltrationen.
Indikation Die mit Abstand wichtigste Indikation zur Gelenkpunktion ist die Überprüfung der Synovialflüssigkeit bezüglich eines möglicherweise vorliegenden Infekts. Sie sollte bei jedem klinischen Ver
Intra-articular punctures and injections Abstract
Joint punctures and injections are a widely used approach to obtain a differential diagnostic assessment for the formation of a treatment concept for recurrent joint effusions, to exclude a periprosthetic infection in painful and loosened endoprostheses before a planned revision, to assign the origin of pain symptoms to a specific joint or to provide a treatment for arthritis of any kind. In all medical fields the standardization of processes has progressed. Therefore, for joint punctures there are standards relating to the implementation and hygiene of intra-articular punctures or injections in order to prevent the occurrence of complications, such as joint infections.
Keywords
Joints · Joint effusions · Periprosthetic infection · Arthritis · Hygiene
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CME dacht auf Gelenk- oder Weichteilinfekt innerhalb von Stunden und vor einer antibiotischen Therapie durchgeführt werden [2]. In einem Artikel von Osmon et al. [3] über die Leitlinien bezüglich der Diagnose und des Managements der periprothetischen Infektion wurde zu einer Abstinenz antimikrobieller Medikation für mindestens 2 Wochen vor Gelenkpunktion geraten. Auch Trampuz et al. [4] beschrieben in einer 2007 publizierten Arbeit eine reduzierte Sensitivität von aus intraoperativ gewonnenem Gewebe angelegten mikrobiologischen Kulturen im Vergleich zu einer Ultraschallbehandlung von extrahierten Knie- und Hüftprothesen zum Nachweis eines Infekts. Die Sensitivität des Kulturnachweises ließ sich jedoch steigern, indem das antibiosefreie Intervall auf >14 Tage präoperativ verlängert wurde. Die Gelenkpunktion bietet insbesondere bei der Identifikation antibiotikaresistenter Keime im Rahmen von periprothetischen Infektionen und damit der optimalen Planung des postoperativen Therapieregimes Vorteile [5]. Sollte bei der Punktion eines Gelenks kein Material zur mikrobiologischen Untersuchung gewonnen werden können, gibt es die Möglichkeit, das Gelenk mit sterilem Kochsalz anzuspülen und somit dennoch die Chance zu haben, einen Keim nachweisen zu können. Jedoch sollte man bedenken, dass die Lavage aufgrund einer evtl. Verdünnung unter die Nachweisgrenze auch einen Keimnachweis unmöglich machen kann. Weitere Indikation ist die diagnostische Gelenkpunktion zum Ausschluss einer rheumatoiden Arthritis mit Rheumafaktoren im Punktat oder Antikörpersuche in speziellen Einrichtungen. Im Falle eines ballonierenden Gelenkergusses oder eines Hämarthros kann die Punktion v. a. eine Entlastung des Gelenks und somit auch eine Linderung der Beschwerden des Patienten bewirken. Bei der richtigen Auswahl der Indikation ist die Gelenkpunktion somit ein schnelles und einfaches Verfahren, das sowohl diagnostische als auch therapeutische Elemente bedient.
Bei jedem klinischen Verdacht auf Gelenk- oder Weichteilinfekt ist innerhalb von Stunden und vor antibiotischer Therapie eine Gelenkpunktion indiziert
Zum Ausschluss einer rheumatoiden Arthritis kann eine diagnostische Gelenkpunktion durchgeführt werden
Kontraindikationen Im Fall einer elektiven Gelenkpunktion gibt es nicht allzu viele Kontraindikationen. Die Hautverletzung oder die Infektion im Bereich des Zugangswegs stellen sog. weiche Kontraindikationen dar, hier sollte eine andere Punktionsstelle gewählt werden, um die Verschleppung einer Infektion in das Gelenk zu vermeiden. Auch die präinterventionell bestimmten Gerinnungsparameter sind für den elektiven Eingriff der Punktion von Bedeutung und können bei nicht suffizienten Werten eine Kontraindikation darstellen. Die Punktion oder Injektion bei einliegender Gelenkprothese stellt in Deutschland eine relative Kontraindikation dar, da hier hohe Anforderungen an die Asepsis gestellt werden, welche den Eingriff nur unter Operationsbedingungen zulassen [2]. Im Falle des massiven Gelenkergusses rücken die genannten Kontraindikationen relativ gesehen in den Hintergrund.
Bei Hautverletzung oder Infektion im Bereich des Zugangswegs sollte eine andere Punktionsstelle gewählt werden
Die Punktion oder Injektion bei einliegender Gelenkprothese sind in Deutschland nur unter Operationsbedingungen zugelassen
Komplikationen Jede Maßnahme erfordert die Aufklärung des Patienten über Indikation, Art und Umfang der Intervention. Gelenkpunktionen und -injektionen gehören zu den eher komplikationsarmen Eingriffen der Medizin. Zu erwähnen ist die Gefahr der iatrogenen Infektion des Gelenks nach Punktion, welche jedoch laut aktueller Studienlage mit einer Inzidenz von 1:100.000 vorkommt [2]. Des Weiteren sollte der Punktierende immer auf eine vasovagale Reaktion des Patienten gefasst sein.
Gelenkpunktionen und -injektionen gehören zu den eher komplikationsarmen Eingriffen der Medizin
Anforderungen an die Hygiene In einer 2011 veröffentlichten Empfehlung des RKI sind die aktuellen Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen erläutert [6]. Neben den besonderen Hygienevorschriften bei Gelenkpunktionen und -injektionen sind F die allgemeinen Hygienestandards bei invasiven Verfahren, wie Händehygiene [7], F die Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen [8], F die Prävention postoperativer Infektionen [9],
Neben den besonderen Hygienevorschriften bei Gelenkpunktionen und -injektionen sind laut RKI zusätzliche Anforderungen zu erfüllen
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CME F die personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen [10], F die Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten [11], F die Anforderungen der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung [12] und F die Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen [13] zu berücksichtigen. Laut RKI [6] gibt es eine Reihe von Faktoren, welche das Infektionsrisiko beeinflussen: F Rahmenbedingungen des Zubereitens und Aufziehens von Medikamenten, F Rahmenbedingungen der Punktion, F bei Injektionen durch die Eigenschaften des applizierten Arzneimittels bzw. die Applikation von Medikamenten, welche die Infektabwehr unterdrücken, F die Erfahrung des Ausführenden, F die Liegedauer eines perkutan inserierten Katheters.
Räumliche Anforderungen
Die Anzahl der Personen im Behandlungsraum während der Injektion/Punktion ist auf das Notwendige zu beschränken
Nach Kontamination mit erregerhaltigem Material oder Verdacht hierauf müssen alle hiervon betroffenen Raumteile und Einrichtungsgegenstände unverzüglich desinfiziert werden
Laut der AWMF-Leitlinie von 2008 [14] bedürfen die Räume, in denen Punktionen durchgeführt werden, regelmäßiger desinfizierender Reinigung der patientennahen Gegenstände und Flächen sowie zusätzlicher gezielter Desinfektion nach Kontamination mit erregerhaltigem Material entsprechend dem für die Einrichtung gültigen Hygieneplan (Deutschland: § 36 Infektionsschutzgesetz). Außerdem ist die Anzahl der Personen im Behandlungsraum (für den Zeitraum der Injektion/Punktion) auf das Notwendige zu beschränken. Obwohl derzeit keine wissenschaftlichen Studien zur Infektionsrate bei Punktionen unter unterschiedlichen räumlichen Bedingungen existieren, gelten die allgemeinen Richtlinien des RKI hinsichtlich der hygienischen Anforderungen bei kleineren invasiven Eingriffen. Es ist also, entsprechend der AMWF-Leitlinie, nicht erforderlich, dass die Wände des Raumes gekachelt sind. Auch Vorhänge an den Fenstern und ein Abfluss im Boden sind bei regelmäßiger desinfizierender Reinigung der patientennahen Gegenstände und Flächen zulässig. Nach Kontamination mit erregerhaltigem Material (z. B. anlässlich einer Punktion) müssen alle hiervon betroffenen Raumteile und Einrichtungsgegenstände unverzüglich desinfiziert werden. Dies ist auch beim Verdacht auf Kontamination erforderlich. Das Risiko einer Infektion wird durch die tägliche Reinigung und die regelmäßige Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen minimiert. Zur Erleichterung der Antiseptik und Verhinderung von weitergehender Kontamination wird empfohlen, bereits beim Verdacht auf eine Gelenkinfektion eine sterile flüssigkeitsundurchlässige Einmalunterlage zu verwenden, wodurch auch die Entsorgung erheblich vereinfacht wird.
Allgemeine Vorbereitung von Punktionen und Injektionen
Die Arbeitsfläche zur Zubereitung des Medikaments oder Vorbereitung des Zubehörs sollte wischdesinfiziert werden Bei der Verwendung von Mehrfachdosenbehältnissen sind für jede Entnahme eine neue Spritze und Kanüle zu verwenden
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Das RKI empfiehlt, vor dem Beginn der Bereitstellung von Medikamenten und Materialien für Punktionen und Injektionen eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen und ergänzend die Standardhygiene zu beachten. Die Arbeitsfläche, auf der die Zubereitung des Medikaments oder die Vorbereitung des Zubehörs erfolgt, sollte wischdesinfiziert werden. Erfordert die Intervention das Ablegen steriler Instrumente, ist zusätzlich eine sterile Abdeckung zu gewährleisten. Die Zubereitung von Medikamenten zur Injektion sollte unmittelbar vor der Applikation erfolgen. Erfordert die Vorbereitung von Injektionen die Entnahme mittels Kanüle aus einer Infusionsflasche, ist das Gummiseptum vor der Entnahme mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel zu desinfizieren, es sei denn, der Hersteller garantiert für die Sterilität des Gummiseptums unter der Abdeckung. Bei der Verwendung von Mehrfachdosenbehältnissen sind für jede Entnahme eine neue Spritze und Kanüle zu verwenden. Somit entfällt der Verbleib von Einmalkanülen im Mehrfachdo-
CME Tab. 1 Synoviaanalyse. (Adaptiert nach [16]) Diagnose
Physiologisch
Chronische Polyarthritis Gelb-grünlich 6000–22.000
Septische Arthritis
Strohgelb Etwa 100
Traumatische Arthritis Strohgelb (blutig) Bis 2000
Farbe Zellen/mm3 mit Anzahl Granulozyten Bakterien
Keine
Keine
Keine
Nachweisbar
Grüngelb-gräulich (blutig) >20.000
senbehältnis. Des Weiteren sind bei Anbruch eines Mehrfachdosenbehältnisses das Anbruchdatum und die Verwendungsdauer zu vermerken. Regelmäßige dokumentierte Schulungen des Personals in hygienische Arbeitstechniken sind zu empfehlen und sollten durch Hygienefachpersonal überprüft werden.
Patienten- und arztbezogene Vorbereitungsmaßnahmen Das RKI unterscheidet bei der Durchführung von Punktionen und Injektionen 4 Risikogruppen, je nach Schwierigkeit der Maßnahme, Infektionsrisiko und Erfordernis von Assistenzpersonal. Eine eindeutige Zuordnung zu den einzelnen Risikogruppen ist nicht immer möglich. Gelenkpunktionen fallen unter die Risikogruppe 3, d. h. es gelten bestimmte Vorgehensweisen bei der Vorbereitung des Patienten, welche durch die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie in der AWMF-Leitlinie von 2008 [14] erarbeitet wurden:
Gelenkpunktionen fallen unter die RKI-Risikogruppe 3
Freilegung des Injektionsfeldes. Das Injektionsfeld ist so weit freizulegen, dass seine Kontamination durch Kleidungsstücke zuverlässig vermieden und der Arzt nicht behindert wird. Körperbehaarung. Störende Behaarung ist vor der Injektion/Punktion mit der Schere zu kürzen. Eine Behaarung ist praktisch nie so dicht, dass sie die Benetzung der Injektions- bzw. Punktionsstelle durch das Antiseptikum behindert, sofern dieses nicht nur aus einer, sondern aus allen Richtungen aufgebracht wird. Das Rasieren der Haare im Injektions- bzw. Punktionsbereich wird als nicht sinnvoll erachtet, weil es dabei zu Hautverletzungen kommen kann, die eine Infektion begünstigen. Bei störender Behaarung werden daher das Kürzen der Haare mit einer Schere und anschließendes Entfernen (z. B. mit einem feuchten Tupfer oder einem Pflaster) empfohlen. Antisepsis. Die Injektionsstelle und ihre Umgebung sind antiseptisch zu behandeln, nötigenfalls vorher zu reinigen. Dabei sind Hautantiseptika zu verwenden, deren Wirksamkeit erwiesen ist [z. B. durch Aufnahme in die jeweils gültige Desinfektionsmittelliste des VAH (Verbund für Angewandte Hygiene, sog. VAH-Liste) oder in das Expertisenverzeichnis der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin]. Das Antiseptikum kann im Sprüh- oder Wischverfahren aufgebracht werden; gefordert wird eine satte Benetzung der Haut. Die Einwirkzeit muss mindestens 1 min betragen. Wird vom Hersteller eine längere Einwirkzeit vorgeschrieben, ist diese einzuhalten. Die Benutzung gefärbter Antiseptika erleichtert das Erkennen des behandelten Bereichs. Bei Wischdesinfektion sind Materialien zu verwenden, die den Anforderungen an aseptisches Vorgehen genügen.
Das Rasieren der Haare im Injektions- bzw. Punktionsbereich wird als nicht sinnvoll erachtet
Das Antiseptikum kann im Sprühoder Wischverfahren aufgebracht werden, wobei eine satte Benetzung der Haut gefordert wird
Zusätzliche antiinfektiöse Maßnahmen. Bei Punktion infolge von Komplikationen (z. B. postoperativer Gelenkerguss) können weitergehende Maßnahmen (z. B. Abdeckung des Gelenks mit sterilem Lochtuch) erforderlich sein. Kleidung des Personals. Von der Kleidung, insbesondere von den Ärmeln, darf keine Infektionsgefahr ausgehen. Deswegen sind sterile Einmalkittel zu empfehlen. Eine Gefährdung ist v. a. bei Berufskleidung gegeben, die mit dem Patienten in Kontakt kommen kann. Es wird empfohlen, diese vor einer Injektion oder Punktion gegen einen sterilen Einmalkittel auszutauschen bzw. bei Kontaminationsgefährdung des Arztes (z. B. im Rahmen einer Punktion) zusätzlich zweckmäßige Schutzkleidung (Schürze) anzulegen.
Die Berufskleidung sollte vor einer Injektion oder Punktion gegen zweckmäßige Schutzkleidung ausgetauscht werden
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Abb. 1 8 Aufsuchen der Punktionsstelle am Kniegelenk, Injektion/Punktion a,b des linken Kniegelenks über den oberen Recessus, c,d des rechten Kniegelenks über den Zugang im Bereich der lateralen Patellafacette, a,c am Patienten, b,d anatomische Übersicht. (Aus [17])
Hände. Nach vorausgehender hygienischer Händedesinfektion sind obligat sterile Handschuhe anzulegen. Diese schützen gleichzeitig den Arzt vor einer Kontamination. Auch die in der Handhabung weniger befriedigenden sterilen Folienhandschuhe entsprechen den hygienischen Anforderungen.
Gespräche sind während des Eingriffs ab der Öffnung der Verpackung der sterilen Geräte/ Lösungen auf das Notwendigste zu beschränken
Aerogene Erregerübertragung. Die vom Behandlungspersonal ausgehende Erregerstreuung aus den oberen Luftwegen ist am geringsten, wenn nicht gesprochen wird. Deshalb sind Gespräche mit Beginn der Verpackungseröffnung der sterilen Geräte/Lösungen bis zur Injektion/Punktion auf das Notwendigste zu beschränken. Bei Infektionen der Atemwege und regelmäßig bei Gelenkpunktionen mit Spritzenwechsel (Dekonnektion) ist ein Einweg-Mund-Nasen-Schutz (Einweggesichtsmaske) mit ausreichenden Filtereigenschaften (EN 14683) anzulegen. Nach der Biostoffverordnungmüssen zur Risikominimierung immer primär technische Möglichkeiten ergriffen werden (hier: Mund- Nasen-Schutz), bevor man zu organisatorischen Mitteln greift (hier: Sprechverbot).
Durchführung der Punktion
Eine Lokalanästhesie ist beim Verdacht auf eine Infektion im zu punktierenden Gelenk aufgrund ihrer bakteriostatischen Wirkung kontraindiziert Bei angestrebter Aspiration von Gelenkflüssigkeit wird eine möglichst dicke, bei nur beabsichtigter Infiltration eine möglichst dünne Nadel gewählt
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Man sollte die jeweiligen zum Gelenk gehörigen Landmarken ertasten und nach erfolgter Punktion ein Hohlraumgefühl verspüren. Zudem ist die mögliche Aspiration ein sicheres Zeichen für die richtige Lage der Kanüle. Eine Lokalanästhesie ist bei dem Verdacht auf eine Infektion im zu punktierenden Gelenk kontraindiziert, da deren nachgewiesene bakteriostatische Wirkung das mikrobiologische Ergebnis verfälschen könnte [15]. Zisweiler et al. [2] beschrieben in einem Weiterbildungsartikel sehr anschaulich, wie die Punktion nach der entsprechenden Vorbereitung durchgeführt wird: Die Wahl der Nadel hängt vom Gelenk und der Konstitution des Patienten ab. Wird die Aspiration von Gelenkflüssigkeit angestrebt, wird eine möglichst dicke Nadel gewählt, ist nur eine Infiltration vorgesehen, verwendet man möglichst dünne Nadeln. Nach erfolgter Desinfektion unter Einhaltung der vom Hersteller angegebenen Einwirkzeit werden die Einstichstelle und deren desinfizierte Umgebung nicht mehr berührt.
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Abb. 2 8 Hüftgelenkpunktion über den ventralen Zugang, a eingezeichnete wichtige anatomische Landmarken mit der Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und Symphyse und zusätzlich der Achse des Femurs, Einstichstelle etwa 2–3 cm lateral der A. femoralis, b Kontrolle der Nadellage unter Bildverstärkerkontrolle. (Aus [18])
Die Synovialflüssigkeit wird möglichst ohne großen Sog aspiriert [2]. Das gewonnene Material sollte in ein EDTA-Röhrchen (EDTA: Ethylendiamintetraessigsäure) zur Zellzählung und in geeignete Behälter zur mikrobiologischen Untersuchung gefüllt werden. Im Fall eines trüben Sekrets kann sich je nach Labor eine Gram-Färbung anschließen, welche einen ersten Hinweis auf die Art des Keims gibt (. Tab. 1). Bei besonderen Fragestellungen sollten die entsprechenden speziellen Behältnisse bereitstehen. Der unverzügliche Transport zu den die Materialien untersuchenden Instituten muss gewährleistet sein.
Der unverzügliche Transport zu den die Materialien untersuchenden Instituten muss gewährleistet sein
Aufsuchen der Punktionsstelle Wie oben angeführt sollten die Landmarken des jeweiligen Gelenks vor der Punktion am Patienten ertastet werden. Im Folgenden wird eine Auswahl an Gelenken und der gängigen Zugangswege aufgeführt, die aber sicherlich keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt.
Untere Extremität
Abb. 3 8 Punktion des oberen Sprunggelenks, 1 Sehne des M. tibialis anterior, roter Punkt Punktionsstelle
Kniegelenk. Es ist eines der meistpunktierten Gelenke. Hier unterscheidet man den proximal-lateralen Zugang, bei dem der obere Recessus punktiert wird, vom lateralen Zugang, bei dem im Bereich der lateralen Patellafacette eingegangen wird (. Abb. 1). Zusätzlich ist ein Zugang zum Kniegelenk über den sog. lateralen Softspot zwischen Tibiakante, lateralem Femurkondylus und Lig. patellae möglich.
Hüftgelenk. Hier erfolgt die Punktion unter BV-Kontrolle (BV: BiIdverstärker), sodass der Gelenkspalt sicher dargestellt werden kann. Beim adipösen Patienten bietet sich die Punktion von ventral an, bei der man etwa 2–3 cm lateral der A. femoralis einsticht. Hilfslinien können das Aufsuchen der Punktionsstelle erleichtern (. Abb. 2): Der sich bei rechtwinkligem Aufeinandertreffen einer vertikal von der Spina iliaca anterior superior ausgehenden Linie mit einer horizontal von der Symphyse ausgehenden Geraden ergebende Schnittpunkt entspricht der Einstichstelle. Bei der Punktion der Hüfte von lateral stellt der Trochanter major eine zu ertastende Landmarke dar. Die Einstichstelle sollte 2 cm proximal der Trochanterspitze in Richtung kontralateralem Trochanter gewählt werden.
Der obere Recessus wird über den proximal-lateralen Zugang, die laterale Patellafacette über den lateralen Zugang punktiert
Hilfslinien können das Aufsuchen der Punktionsstelle erleichtern
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Abb. 4 9 Punktion des rechten Ellenbogens, 1 Olekranon, 2 Radiusköpfchen, roter Punkt Punktionsstelle
Die OSG-Punktionsstelle liegt proximal und medial zwischen der Kreuzung der Sehne des M. tibialis anterior und dem Gelenkspalt des OSG
Oberes Sprunggelenk. Der Patient sollte mit leicht plantar flektiertem Sprunggelenk auf dem Rücken liegend gelagert werden. Die Punktionsstelle liegt proximal und medial zwischen der Kreuzung der Sehne des M. tibialis anterior und dem Gelenkspalt des OSG (oberes Sprunggelenk, . Abb. 3).
Obere Extremität Schulter. Beim Schultergelenk unterscheidet man einen ventralen und einen dorsalen Zugang. Ersteren sucht man auf, indem man den Processus coracoideus tastet und 2 cm unterhalb und 1 cm lateral von diesem einsticht, wobei die Nadel leicht ansteigend gehalten wird. Die dorsale Punktionsstelle liegt1–2 cm unterhalb und 1 cm medial der lateralen Akromionecke.
Beim sitzenden Patienten mit 90° flektiertem und leicht proniertem Ellenbogen liegt die Injektionsstelle zwischen Radiusköpfchen und Capitulum humeri
Ellenbogengelenk. Zur Punktion sollte der Patient auf der Untersuchungsliege sitzen und den Ellenbogen in 90° Flexion sowie leichter Pronation halten (. Abb. 4). Bei dieser Stellung liegt die Injektionsstelle zwischen Radiusköpfchen und Capitulum humeri. Das Ertasten des Gelenkspalts kann durch abwechselnde Pronation- und Supinationsbewegung erleichtert werden. Handgelenk. Bei seiner Punktion unterscheidet man einen ulnaren und einen radialen Zugang. In beiden Fällen sitzt der Patient auf der Untersuchungsliege mit einem im Ellenbogengelenk um 90° flektierten Arm, welcher proniert und im Handgelenk ebenfalls leicht gebeugt sein sollte. Der radiale Zugang befindet sich zwischen dem Processus styloideus radii und dem distal liegenden Os naviculare. Weichteilig orientiert man sich an den Sehnen der Mm. extensor pollicis longus/brevis und dem M. extensor carpi radialis brevis. Der ulnare Zugang liegt distal und medial vom getasteten Ende des Processus styloideus ulnae. Zudem ist eine leicht adduzierte Haltung von Vorteil.
Nachsorge Bei Auffälligkeiten im Bereich des punktierten Gelenks oder beim Auftreten von Fieber ist eine zeitnahe Wiedervorstellung erforderlich
Die Punktionsstelle ist im Fall der Gelenkpunktion mit einem sterilen Pflaster zu versorgen. Außerdem sollte der Patient, der üblicherweise ambulant punktiert wurde, über die Komplikationen aufgeklärt werden. Er sollte über die klassischen Entzündungszeichen informiert und darauf hingewiesen werden, dass im Fall einer Auffälligkeit im Bereich des betroffenen Gelenks oder beim Auftreten von Fieber eine zeitnahe Wiedervorstellung erforderlich ist.
Fazit für die Praxis F Gelenkpunktionen werden häufig als minimaler Eingriff angesehen, dennoch sind auch für den niedergelassen praktizierenden Arzt die Einhaltung der Hygiene und die adäquate Vorbereitung des Patienten mit klinischer Untersuchung, Anamnese und Aufklärung über das Vorgehen mit den möglichen Risiken unverzichtbar. F Die Erfahrung im Zusammenhang mit den Zugangswegen zur Gelenkpunktion ist nicht zu unterschätzen. F Insbesondere für den unerfahrenen Punktierenden sind Landmarken von Bedeutung.
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CME Korrespondenzadresse S. Arnold Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim gGmbH Marienburgstraße 2, 60528 Frankfurt am Main [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Arnold und A. Meurer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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13. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2000) Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 43:644–648 14. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (2008) Hygienemaßnahmen bei intraartikulären Punktionen und Injektionen. AWMF-Leitlinienregisternummer 029-006. AWMF, Düsseldorf. http://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/029_ AWMF-AK_Krankenhaus-_und_Praxishygiene/HTML-Dateien/029-006l_ S1_Hygiene intraartikulaere Punktionen und Injektionen.htm. Zugegriffen: 15.10.2013 15. Johnson SM, Saint John BE, Dine AP (2008) Local anesthetics as antimicrobial agents: a review. Surg Infect (Larchmt) 9(2):205–213. DOI 10.1089/sur.2007.036 16. Hatz H (2009) Lokale intraartikuläre Diagnostik und Therapie – SynoviaAnalyse und Injektionstechniken der Gelenke, 3. neubearb. Aufl. Unimed, Bremen 17. Stitik TP, Kim JH, Castro C et al (2011) Knee and its region. In: Stitik TP (Hrsg) Injection procedures. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 347–395 18. Harwood P, Dimitriou RI, Giannoudis PV (2012) Hip joint. In: Giannodis PV (Hrsg) Practical procedures in orthopedic surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 29–31
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springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich .
??Wie lange vor einer Gelenkpunktion zum
Ausschluss eines Gelenkinfekts sollte laut aktueller Studienlage die antibiotische Therapie pausiert werden? 3 Monate Gar nicht 2 Wochen 1 Tag 1 Jahr
??Warum sollte bei der Gelenkpunktion
??Welcher der unten genannten Umstände
stellt eine Kontraindikation zur Gelenkpunktion dar? Einliegende Gelenkprothese am zu punktierenden Gelenk Einnahme von Antibiotika Stark druckschmerzhaftes Gelenk mit allen Anzeichen einer Entzündung Hautverletzungen im Bereich der Punktionsstelle Vorangegangene Punktionen
man bei einer Gelenkpunktion ohne Spritzenwechsel nicht benutzen? Mund-Nasen-Schutz Sterile Handschuhe Desinfektionsmittel Steriles Besteck Sterile Wundauflage
Punktionsraum bei der Gelenkpunktion ohne einliegende Prothese gestellt? Der Raum muss gekachelt sein. Der Raum muss regelmäßig desinfizierend gereinigt werden. Vorhänge sind unter keinen Umständen zulässig. Ein Abfluss im Boden ist unter keinen Umständen zulässig. Ein Fenster ist nicht zulässig.
ten zur Gelenkpunktion zu vernachlässigen? Die Aufklärung über Vorgehen und Risiken der Punktion In der Notfallsituation die Einnahme von Antikoagulanzien Die Desinfektion des zu punktierenden Gebiets Das Tasten der Landmarken Die Umstände, wie es zum Gelenkerguss kam
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Orthopäde 12 · 2013
Punktion des Kniegelenks? L ig. patellae Femurkondylus A. poplitea Tibiakante Laterale Patellafacette
??Bei der Punktion welchen Gelenks ist der
Einsatz eines Bildwandlers von Bedeutung? Hüftgelenk Schultergelenk Kniegelenk Sprunggelenk Handgelenk
??Was ist bei der Zubereitung von Medi
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??Welche der Landmarken gehört nicht zur
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zum Ausschluss eines Gelenkinfekts auf die Lokalanästhesie verzichtet werden? Wegen einer möglichen allergischen Reaktion des Patienten auf das Medikament. Da Lokalanästhetika eine bakterio statische Wirkung aufweisen. Es würde dem Patienten die Angst nehmen. Der zeitliche Aufwand bis zum Einsetzen der Wirkung des Lokalanästhetikums ist mit dem heutigen Zeitdruck nicht vereinbar. Es gibt keinen Grund, darauf zu verzichten.
kamenten zur Gelenkinjektion zu beachten? Die Medikamente sollten griffbereit im Punktionsraum vorhanden sein. Zur Zeitersparnis sollten die Medikamente möglichst schon am Vortag aufgezogen werden. Bei der Verwendung von Mehrdosenbehältnissen ist es nicht erforderlich, für jede Entnahme eine neue Kanüle zu verwenden. Es ist nicht notwendig, auf Mehrdosenbehältnissen ein Anbruchdatum zu vermerken. Das Gummiseptum von Infusionsflaschen ist vor der Entnahme alkoholisch zu desinfizieren, es sei denn, der Hersteller garantiert für Sterilität unter der Abdeckung.
CME-Fragebogen
??Welche der Landmarken gehört nicht zur
Punktion des Hüftgelenks? A. femoralis Crista iliaca Spina iliaca anterior superior Symphyse Trochanter major
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Orthopäde 2013 · 42:1075–1086 DOI 10.1007/s00132-013-2204-z Online publiziert: 21. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Redaktion
H. Gollwitzer, München R. Gradinger, München R. Graf, Stolzalpe J. Grifka, Bad Abbach A. Meurer, Friedrichsheim
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CME Zertifizierte Fortbildung S. Arnold · A. Meurer Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim gGmbH, Frankfurt am Main
Zertifizierung Als Zeitschriftenabonnent von Der Orthopäde oder Der Unfallchirurg können Sie kostenlos alle e.CMEs der beiden Zeitschriften nutzen: 24 e.CMEs pro Jahr. Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Der Orthopäde ist zudem durch die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie mit 1 Credit pro Modul anerkannt.
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
Intraartikuläre Punktionen und Injektionen Zusammenfassung
Gelenkpunktionen und -injektionen sind ein weit verbreitetes Konzept, um eine differenzialdiagnostische Aussage zur Erstellung eines Behandlungskonzepts bei rezidivierenden Gelenkergüssen zu erlangen, einen periprothetischen Infekt bei schmerzhaften und gelockerten Endoprothesen vor einer geplanten Revision auszuschließen, die Herkunft einer Schmerzsymptomatik einem spezifischen Gelenk zuordnen zu können oder auch als Therapie bei Arthritiden jeglicher Art zu fungieren. In allen medizinischen Bereichen schreitet die Standardisierung von Prozessen voran. So gibt es auch bei den Gelenkpunktionen Standards, welche die Durchführung und die Hygiene bei der intraartikulären Punktion oder auch Injektion betreffen und somit das Auftreten von Komplikationen, z. B. der Gelenkinfektion, verhindern sollen.
Schlüsselwörter
Gelenk · Gelenkerguss · Periprothetischer Infekt · Arthritis · Hygiene
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CME
Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F wissen Sie, wann eine Gelenkpunktion indiziert ist und welche Kontraindikationen zu berücksichtigen sind, F sind Ihnen die allgemeinen Vorbereitungsmaßnahmen zur Gelenkpunktion bekannt, F kennen Sie die entsprechenden Richtlinien nach RKI (Robert Koch-Institut) und die diesbezügliche AWMF-Leitlinie (AWMF: Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften), F wissen Sie, wie hinsichtlich des Auffindens der optimalen Punktionsstelle vorzugehen ist, F sind Ihnen die wesentlichen Punkte der Nachsorge nach Gelenkpunktion/-injektion geläufig, F können Sie den Patienten adäquat aufklären.
Historie
Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die differenzialdiagnostische Bedeutung der Synoviaanalyse erkannt
Die Injektion von Radionukleotiden war ein entscheidender Schritt in der Therapie der chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen
Die Geschichte der Punktion von Gelenken geht bis in das 19. Jahrhundert zurück, und diese Maßnahme galt bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts als gefährlicher operativer Eingriff, der vorwiegend zur Entleerung von Eiter durchgeführt wurde [1]. Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die differenzialdiagnostische Bedeutung der Synoviaanalyse erkannt. Nun konnten entzündliche von nichtentzündlichen Krankheiten sicher differenziert und bakterielle sowie kristallinduzierte Arthritiden bewiesen werden. Versuche, desinfizierende oder entzündungshemmende Lösungen in Gelenke zu injizieren, gehen auf das Ende des 19. Jahrhunderts zurück. In der Mitte des 20. Jahrhunderts wurde Kortison zur Panazee (von griechisch „panakeia“: alles heilend – Allheilmittel) der intraartikulären Therapie, welches zwar nicht die Ursache der rheumatoiden Arthritis, aber die Symptome bekämpfen konnte. Ebenfalls Mitte des 20. Jahrhunderts untersuchten Internisten die Wirkung der Injektion verschiedener Chemikalien in Gelenke. Dies sollte der Destruktion der Synovialmembran dienen, was jedoch in der heutigen Zeit keine Rolle mehr spielt. Erst die Injektion von Radionukleotiden brachte einen Durchbruch in der Therapie der chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen [1]. Im Bereich der Orthopädie dient die intraartikuläre Injektion oft auch zur Ortung einer Schmerzursache, z. B. durch Infiltration von Lokalanästhetika ins Hüftgelenk zum Ausschluss einer pseudoradikulären Schmerzfortleitung aus dem Bereich der Lendenwirbelsäule, oder zur Differenzierung der Schmerzsymptomatik bei Facettengelenkinfiltrationen.
Indikation Die mit Abstand wichtigste Indikation zur Gelenkpunktion ist die Überprüfung der Synovialflüssigkeit bezüglich eines möglicherweise vorliegenden Infekts. Sie sollte bei jedem klinischen Ver
Intra-articular punctures and injections Abstract
Joint punctures and injections are a widely used approach to obtain a differential diagnostic assessment for the formation of a treatment concept for recurrent joint effusions, to exclude a periprosthetic infection in painful and loosened endoprostheses before a planned revision, to assign the origin of pain symptoms to a specific joint or to provide a treatment for arthritis of any kind. In all medical fields the standardization of processes has progressed. Therefore, for joint punctures there are standards relating to the implementation and hygiene of intra-articular punctures or injections in order to prevent the occurrence of complications, such as joint infections.
Keywords
Joints · Joint effusions · Periprosthetic infection · Arthritis · Hygiene
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CME dacht auf Gelenk- oder Weichteilinfekt innerhalb von Stunden und vor einer antibiotischen Therapie durchgeführt werden [2]. In einem Artikel von Osmon et al. [3] über die Leitlinien bezüglich der Diagnose und des Managements der periprothetischen Infektion wurde zu einer Abstinenz antimikrobieller Medikation für mindestens 2 Wochen vor Gelenkpunktion geraten. Auch Trampuz et al. [4] beschrieben in einer 2007 publizierten Arbeit eine reduzierte Sensitivität von aus intraoperativ gewonnenem Gewebe angelegten mikrobiologischen Kulturen im Vergleich zu einer Ultraschallbehandlung von extrahierten Knie- und Hüftprothesen zum Nachweis eines Infekts. Die Sensitivität des Kulturnachweises ließ sich jedoch steigern, indem das antibiosefreie Intervall auf >14 Tage präoperativ verlängert wurde. Die Gelenkpunktion bietet insbesondere bei der Identifikation antibiotikaresistenter Keime im Rahmen von periprothetischen Infektionen und damit der optimalen Planung des postoperativen Therapieregimes Vorteile [5]. Sollte bei der Punktion eines Gelenks kein Material zur mikrobiologischen Untersuchung gewonnen werden können, gibt es die Möglichkeit, das Gelenk mit sterilem Kochsalz anzuspülen und somit dennoch die Chance zu haben, einen Keim nachweisen zu können. Jedoch sollte man bedenken, dass die Lavage aufgrund einer evtl. Verdünnung unter die Nachweisgrenze auch einen Keimnachweis unmöglich machen kann. Weitere Indikation ist die diagnostische Gelenkpunktion zum Ausschluss einer rheumatoiden Arthritis mit Rheumafaktoren im Punktat oder Antikörpersuche in speziellen Einrichtungen. Im Falle eines ballonierenden Gelenkergusses oder eines Hämarthros kann die Punktion v. a. eine Entlastung des Gelenks und somit auch eine Linderung der Beschwerden des Patienten bewirken. Bei der richtigen Auswahl der Indikation ist die Gelenkpunktion somit ein schnelles und einfaches Verfahren, das sowohl diagnostische als auch therapeutische Elemente bedient.
Bei jedem klinischen Verdacht auf Gelenk- oder Weichteilinfekt ist innerhalb von Stunden und vor antibiotischer Therapie eine Gelenkpunktion indiziert
Zum Ausschluss einer rheumatoiden Arthritis kann eine diagnostische Gelenkpunktion durchgeführt werden
Kontraindikationen Im Fall einer elektiven Gelenkpunktion gibt es nicht allzu viele Kontraindikationen. Die Hautverletzung oder die Infektion im Bereich des Zugangswegs stellen sog. weiche Kontraindikationen dar, hier sollte eine andere Punktionsstelle gewählt werden, um die Verschleppung einer Infektion in das Gelenk zu vermeiden. Auch die präinterventionell bestimmten Gerinnungsparameter sind für den elektiven Eingriff der Punktion von Bedeutung und können bei nicht suffizienten Werten eine Kontraindikation darstellen. Die Punktion oder Injektion bei einliegender Gelenkprothese stellt in Deutschland eine relative Kontraindikation dar, da hier hohe Anforderungen an die Asepsis gestellt werden, welche den Eingriff nur unter Operationsbedingungen zulassen [2]. Im Falle des massiven Gelenkergusses rücken die genannten Kontraindikationen relativ gesehen in den Hintergrund.
Bei Hautverletzung oder Infektion im Bereich des Zugangswegs sollte eine andere Punktionsstelle gewählt werden
Die Punktion oder Injektion bei einliegender Gelenkprothese sind in Deutschland nur unter Operationsbedingungen zugelassen
Komplikationen Jede Maßnahme erfordert die Aufklärung des Patienten über Indikation, Art und Umfang der Intervention. Gelenkpunktionen und -injektionen gehören zu den eher komplikationsarmen Eingriffen der Medizin. Zu erwähnen ist die Gefahr der iatrogenen Infektion des Gelenks nach Punktion, welche jedoch laut aktueller Studienlage mit einer Inzidenz von 1:100.000 vorkommt [2]. Des Weiteren sollte der Punktierende immer auf eine vasovagale Reaktion des Patienten gefasst sein.
Gelenkpunktionen und -injektionen gehören zu den eher komplikationsarmen Eingriffen der Medizin
Anforderungen an die Hygiene In einer 2011 veröffentlichten Empfehlung des RKI sind die aktuellen Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen erläutert [6]. Neben den besonderen Hygienevorschriften bei Gelenkpunktionen und -injektionen sind F die allgemeinen Hygienestandards bei invasiven Verfahren, wie Händehygiene [7], F die Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen [8], F die Prävention postoperativer Infektionen [9],
Neben den besonderen Hygienevorschriften bei Gelenkpunktionen und -injektionen sind laut RKI zusätzliche Anforderungen zu erfüllen
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CME F die personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen [10], F die Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten [11], F die Anforderungen der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung [12] und F die Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen [13] zu berücksichtigen. Laut RKI [6] gibt es eine Reihe von Faktoren, welche das Infektionsrisiko beeinflussen: F Rahmenbedingungen des Zubereitens und Aufziehens von Medikamenten, F Rahmenbedingungen der Punktion, F bei Injektionen durch die Eigenschaften des applizierten Arzneimittels bzw. die Applikation von Medikamenten, welche die Infektabwehr unterdrücken, F die Erfahrung des Ausführenden, F die Liegedauer eines perkutan inserierten Katheters.
Räumliche Anforderungen
Die Anzahl der Personen im Behandlungsraum während der Injektion/Punktion ist auf das Notwendige zu beschränken
Nach Kontamination mit erregerhaltigem Material oder Verdacht hierauf müssen alle hiervon betroffenen Raumteile und Einrichtungsgegenstände unverzüglich desinfiziert werden
Laut der AWMF-Leitlinie von 2008 [14] bedürfen die Räume, in denen Punktionen durchgeführt werden, regelmäßiger desinfizierender Reinigung der patientennahen Gegenstände und Flächen sowie zusätzlicher gezielter Desinfektion nach Kontamination mit erregerhaltigem Material entsprechend dem für die Einrichtung gültigen Hygieneplan (Deutschland: § 36 Infektionsschutzgesetz). Außerdem ist die Anzahl der Personen im Behandlungsraum (für den Zeitraum der Injektion/Punktion) auf das Notwendige zu beschränken. Obwohl derzeit keine wissenschaftlichen Studien zur Infektionsrate bei Punktionen unter unterschiedlichen räumlichen Bedingungen existieren, gelten die allgemeinen Richtlinien des RKI hinsichtlich der hygienischen Anforderungen bei kleineren invasiven Eingriffen. Es ist also, entsprechend der AMWF-Leitlinie, nicht erforderlich, dass die Wände des Raumes gekachelt sind. Auch Vorhänge an den Fenstern und ein Abfluss im Boden sind bei regelmäßiger desinfizierender Reinigung der patientennahen Gegenstände und Flächen zulässig. Nach Kontamination mit erregerhaltigem Material (z. B. anlässlich einer Punktion) müssen alle hiervon betroffenen Raumteile und Einrichtungsgegenstände unverzüglich desinfiziert werden. Dies ist auch beim Verdacht auf Kontamination erforderlich. Das Risiko einer Infektion wird durch die tägliche Reinigung und die regelmäßige Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen minimiert. Zur Erleichterung der Antiseptik und Verhinderung von weitergehender Kontamination wird empfohlen, bereits beim Verdacht auf eine Gelenkinfektion eine sterile flüssigkeitsundurchlässige Einmalunterlage zu verwenden, wodurch auch die Entsorgung erheblich vereinfacht wird.
Allgemeine Vorbereitung von Punktionen und Injektionen
Die Arbeitsfläche zur Zubereitung des Medikaments oder Vorbereitung des Zubehörs sollte wischdesinfiziert werden Bei der Verwendung von Mehrfachdosenbehältnissen sind für jede Entnahme eine neue Spritze und Kanüle zu verwenden
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Das RKI empfiehlt, vor dem Beginn der Bereitstellung von Medikamenten und Materialien für Punktionen und Injektionen eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen und ergänzend die Standardhygiene zu beachten. Die Arbeitsfläche, auf der die Zubereitung des Medikaments oder die Vorbereitung des Zubehörs erfolgt, sollte wischdesinfiziert werden. Erfordert die Intervention das Ablegen steriler Instrumente, ist zusätzlich eine sterile Abdeckung zu gewährleisten. Die Zubereitung von Medikamenten zur Injektion sollte unmittelbar vor der Applikation erfolgen. Erfordert die Vorbereitung von Injektionen die Entnahme mittels Kanüle aus einer Infusionsflasche, ist das Gummiseptum vor der Entnahme mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel zu desinfizieren, es sei denn, der Hersteller garantiert für die Sterilität des Gummiseptums unter der Abdeckung. Bei der Verwendung von Mehrfachdosenbehältnissen sind für jede Entnahme eine neue Spritze und Kanüle zu verwenden. Somit entfällt der Verbleib von Einmalkanülen im Mehrfachdo-
CME Tab. 1 Synoviaanalyse. (Adaptiert nach [16]) Diagnose
Physiologisch
Chronische Polyarthritis Gelb-grünlich 6000–22.000
Septische Arthritis
Strohgelb Etwa 100
Traumatische Arthritis Strohgelb (blutig) Bis 2000
Farbe Zellen/mm3 mit Anzahl Granulozyten Bakterien
Keine
Keine
Keine
Nachweisbar
Grüngelb-gräulich (blutig) >20.000
senbehältnis. Des Weiteren sind bei Anbruch eines Mehrfachdosenbehältnisses das Anbruchdatum und die Verwendungsdauer zu vermerken. Regelmäßige dokumentierte Schulungen des Personals in hygienische Arbeitstechniken sind zu empfehlen und sollten durch Hygienefachpersonal überprüft werden.
Patienten- und arztbezogene Vorbereitungsmaßnahmen Das RKI unterscheidet bei der Durchführung von Punktionen und Injektionen 4 Risikogruppen, je nach Schwierigkeit der Maßnahme, Infektionsrisiko und Erfordernis von Assistenzpersonal. Eine eindeutige Zuordnung zu den einzelnen Risikogruppen ist nicht immer möglich. Gelenkpunktionen fallen unter die Risikogruppe 3, d. h. es gelten bestimmte Vorgehensweisen bei der Vorbereitung des Patienten, welche durch die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie in der AWMF-Leitlinie von 2008 [14] erarbeitet wurden:
Gelenkpunktionen fallen unter die RKI-Risikogruppe 3
Freilegung des Injektionsfeldes. Das Injektionsfeld ist so weit freizulegen, dass seine Kontamination durch Kleidungsstücke zuverlässig vermieden und der Arzt nicht behindert wird. Körperbehaarung. Störende Behaarung ist vor der Injektion/Punktion mit der Schere zu kürzen. Eine Behaarung ist praktisch nie so dicht, dass sie die Benetzung der Injektions- bzw. Punktionsstelle durch das Antiseptikum behindert, sofern dieses nicht nur aus einer, sondern aus allen Richtungen aufgebracht wird. Das Rasieren der Haare im Injektions- bzw. Punktionsbereich wird als nicht sinnvoll erachtet, weil es dabei zu Hautverletzungen kommen kann, die eine Infektion begünstigen. Bei störender Behaarung werden daher das Kürzen der Haare mit einer Schere und anschließendes Entfernen (z. B. mit einem feuchten Tupfer oder einem Pflaster) empfohlen. Antisepsis. Die Injektionsstelle und ihre Umgebung sind antiseptisch zu behandeln, nötigenfalls vorher zu reinigen. Dabei sind Hautantiseptika zu verwenden, deren Wirksamkeit erwiesen ist [z. B. durch Aufnahme in die jeweils gültige Desinfektionsmittelliste des VAH (Verbund für Angewandte Hygiene, sog. VAH-Liste) oder in das Expertisenverzeichnis der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin]. Das Antiseptikum kann im Sprüh- oder Wischverfahren aufgebracht werden; gefordert wird eine satte Benetzung der Haut. Die Einwirkzeit muss mindestens 1 min betragen. Wird vom Hersteller eine längere Einwirkzeit vorgeschrieben, ist diese einzuhalten. Die Benutzung gefärbter Antiseptika erleichtert das Erkennen des behandelten Bereichs. Bei Wischdesinfektion sind Materialien zu verwenden, die den Anforderungen an aseptisches Vorgehen genügen.
Das Rasieren der Haare im Injektions- bzw. Punktionsbereich wird als nicht sinnvoll erachtet
Das Antiseptikum kann im Sprühoder Wischverfahren aufgebracht werden, wobei eine satte Benetzung der Haut gefordert wird
Zusätzliche antiinfektiöse Maßnahmen. Bei Punktion infolge von Komplikationen (z. B. postoperativer Gelenkerguss) können weitergehende Maßnahmen (z. B. Abdeckung des Gelenks mit sterilem Lochtuch) erforderlich sein. Kleidung des Personals. Von der Kleidung, insbesondere von den Ärmeln, darf keine Infektionsgefahr ausgehen. Deswegen sind sterile Einmalkittel zu empfehlen. Eine Gefährdung ist v. a. bei Berufskleidung gegeben, die mit dem Patienten in Kontakt kommen kann. Es wird empfohlen, diese vor einer Injektion oder Punktion gegen einen sterilen Einmalkittel auszutauschen bzw. bei Kontaminationsgefährdung des Arztes (z. B. im Rahmen einer Punktion) zusätzlich zweckmäßige Schutzkleidung (Schürze) anzulegen.
Die Berufskleidung sollte vor einer Injektion oder Punktion gegen zweckmäßige Schutzkleidung ausgetauscht werden
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CME
Abb. 1 8 Aufsuchen der Punktionsstelle am Kniegelenk, Injektion/Punktion a,b des linken Kniegelenks über den oberen Recessus, c,d des rechten Kniegelenks über den Zugang im Bereich der lateralen Patellafacette, a,c am Patienten, b,d anatomische Übersicht. (Aus [17])
Hände. Nach vorausgehender hygienischer Händedesinfektion sind obligat sterile Handschuhe anzulegen. Diese schützen gleichzeitig den Arzt vor einer Kontamination. Auch die in der Handhabung weniger befriedigenden sterilen Folienhandschuhe entsprechen den hygienischen Anforderungen.
Gespräche sind während des Eingriffs ab der Öffnung der Verpackung der sterilen Geräte/ Lösungen auf das Notwendigste zu beschränken
Aerogene Erregerübertragung. Die vom Behandlungspersonal ausgehende Erregerstreuung aus den oberen Luftwegen ist am geringsten, wenn nicht gesprochen wird. Deshalb sind Gespräche mit Beginn der Verpackungseröffnung der sterilen Geräte/Lösungen bis zur Injektion/Punktion auf das Notwendigste zu beschränken. Bei Infektionen der Atemwege und regelmäßig bei Gelenkpunktionen mit Spritzenwechsel (Dekonnektion) ist ein Einweg-Mund-Nasen-Schutz (Einweggesichtsmaske) mit ausreichenden Filtereigenschaften (EN 14683) anzulegen. Nach der Biostoffverordnungmüssen zur Risikominimierung immer primär technische Möglichkeiten ergriffen werden (hier: Mund- Nasen-Schutz), bevor man zu organisatorischen Mitteln greift (hier: Sprechverbot).
Durchführung der Punktion
Eine Lokalanästhesie ist beim Verdacht auf eine Infektion im zu punktierenden Gelenk aufgrund ihrer bakteriostatischen Wirkung kontraindiziert Bei angestrebter Aspiration von Gelenkflüssigkeit wird eine möglichst dicke, bei nur beabsichtigter Infiltration eine möglichst dünne Nadel gewählt
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Man sollte die jeweiligen zum Gelenk gehörigen Landmarken ertasten und nach erfolgter Punktion ein Hohlraumgefühl verspüren. Zudem ist die mögliche Aspiration ein sicheres Zeichen für die richtige Lage der Kanüle. Eine Lokalanästhesie ist bei dem Verdacht auf eine Infektion im zu punktierenden Gelenk kontraindiziert, da deren nachgewiesene bakteriostatische Wirkung das mikrobiologische Ergebnis verfälschen könnte [15]. Zisweiler et al. [2] beschrieben in einem Weiterbildungsartikel sehr anschaulich, wie die Punktion nach der entsprechenden Vorbereitung durchgeführt wird: Die Wahl der Nadel hängt vom Gelenk und der Konstitution des Patienten ab. Wird die Aspiration von Gelenkflüssigkeit angestrebt, wird eine möglichst dicke Nadel gewählt, ist nur eine Infiltration vorgesehen, verwendet man möglichst dünne Nadeln. Nach erfolgter Desinfektion unter Einhaltung der vom Hersteller angegebenen Einwirkzeit werden die Einstichstelle und deren desinfizierte Umgebung nicht mehr berührt.
CME
Abb. 2 8 Hüftgelenkpunktion über den ventralen Zugang, a eingezeichnete wichtige anatomische Landmarken mit der Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und Symphyse und zusätzlich der Achse des Femurs, Einstichstelle etwa 2–3 cm lateral der A. femoralis, b Kontrolle der Nadellage unter Bildverstärkerkontrolle. (Aus [18])
Die Synovialflüssigkeit wird möglichst ohne großen Sog aspiriert [2]. Das gewonnene Material sollte in ein EDTA-Röhrchen (EDTA: Ethylendiamintetraessigsäure) zur Zellzählung und in geeignete Behälter zur mikrobiologischen Untersuchung gefüllt werden. Im Fall eines trüben Sekrets kann sich je nach Labor eine Gram-Färbung anschließen, welche einen ersten Hinweis auf die Art des Keims gibt (. Tab. 1). Bei besonderen Fragestellungen sollten die entsprechenden speziellen Behältnisse bereitstehen. Der unverzügliche Transport zu den die Materialien untersuchenden Instituten muss gewährleistet sein.
Der unverzügliche Transport zu den die Materialien untersuchenden Instituten muss gewährleistet sein
Aufsuchen der Punktionsstelle Wie oben angeführt sollten die Landmarken des jeweiligen Gelenks vor der Punktion am Patienten ertastet werden. Im Folgenden wird eine Auswahl an Gelenken und der gängigen Zugangswege aufgeführt, die aber sicherlich keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt.
Untere Extremität
Abb. 3 8 Punktion des oberen Sprunggelenks, 1 Sehne des M. tibialis anterior, roter Punkt Punktionsstelle
Kniegelenk. Es ist eines der meistpunktierten Gelenke. Hier unterscheidet man den proximal-lateralen Zugang, bei dem der obere Recessus punktiert wird, vom lateralen Zugang, bei dem im Bereich der lateralen Patellafacette eingegangen wird (. Abb. 1). Zusätzlich ist ein Zugang zum Kniegelenk über den sog. lateralen Softspot zwischen Tibiakante, lateralem Femurkondylus und Lig. patellae möglich.
Hüftgelenk. Hier erfolgt die Punktion unter BV-Kontrolle (BV: BiIdverstärker), sodass der Gelenkspalt sicher dargestellt werden kann. Beim adipösen Patienten bietet sich die Punktion von ventral an, bei der man etwa 2–3 cm lateral der A. femoralis einsticht. Hilfslinien können das Aufsuchen der Punktionsstelle erleichtern (. Abb. 2): Der sich bei rechtwinkligem Aufeinandertreffen einer vertikal von der Spina iliaca anterior superior ausgehenden Linie mit einer horizontal von der Symphyse ausgehenden Geraden ergebende Schnittpunkt entspricht der Einstichstelle. Bei der Punktion der Hüfte von lateral stellt der Trochanter major eine zu ertastende Landmarke dar. Die Einstichstelle sollte 2 cm proximal der Trochanterspitze in Richtung kontralateralem Trochanter gewählt werden.
Der obere Recessus wird über den proximal-lateralen Zugang, die laterale Patellafacette über den lateralen Zugang punktiert
Hilfslinien können das Aufsuchen der Punktionsstelle erleichtern
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CME
Abb. 4 9 Punktion des rechten Ellenbogens, 1 Olekranon, 2 Radiusköpfchen, roter Punkt Punktionsstelle
Die OSG-Punktionsstelle liegt proximal und medial zwischen der Kreuzung der Sehne des M. tibialis anterior und dem Gelenkspalt des OSG
Oberes Sprunggelenk. Der Patient sollte mit leicht plantar flektiertem Sprunggelenk auf dem Rücken liegend gelagert werden. Die Punktionsstelle liegt proximal und medial zwischen der Kreuzung der Sehne des M. tibialis anterior und dem Gelenkspalt des OSG (oberes Sprunggelenk, . Abb. 3).
Obere Extremität Schulter. Beim Schultergelenk unterscheidet man einen ventralen und einen dorsalen Zugang. Ersteren sucht man auf, indem man den Processus coracoideus tastet und 2 cm unterhalb und 1 cm lateral von diesem einsticht, wobei die Nadel leicht ansteigend gehalten wird. Die dorsale Punktionsstelle liegt1–2 cm unterhalb und 1 cm medial der lateralen Akromionecke.
Beim sitzenden Patienten mit 90° flektiertem und leicht proniertem Ellenbogen liegt die Injektionsstelle zwischen Radiusköpfchen und Capitulum humeri
Ellenbogengelenk. Zur Punktion sollte der Patient auf der Untersuchungsliege sitzen und den Ellenbogen in 90° Flexion sowie leichter Pronation halten (. Abb. 4). Bei dieser Stellung liegt die Injektionsstelle zwischen Radiusköpfchen und Capitulum humeri. Das Ertasten des Gelenkspalts kann durch abwechselnde Pronation- und Supinationsbewegung erleichtert werden. Handgelenk. Bei seiner Punktion unterscheidet man einen ulnaren und einen radialen Zugang. In beiden Fällen sitzt der Patient auf der Untersuchungsliege mit einem im Ellenbogengelenk um 90° flektierten Arm, welcher proniert und im Handgelenk ebenfalls leicht gebeugt sein sollte. Der radiale Zugang befindet sich zwischen dem Processus styloideus radii und dem distal liegenden Os naviculare. Weichteilig orientiert man sich an den Sehnen der Mm. extensor pollicis longus/brevis und dem M. extensor carpi radialis brevis. Der ulnare Zugang liegt distal und medial vom getasteten Ende des Processus styloideus ulnae. Zudem ist eine leicht adduzierte Haltung von Vorteil.
Nachsorge Bei Auffälligkeiten im Bereich des punktierten Gelenks oder beim Auftreten von Fieber ist eine zeitnahe Wiedervorstellung erforderlich
Die Punktionsstelle ist im Fall der Gelenkpunktion mit einem sterilen Pflaster zu versorgen. Außerdem sollte der Patient, der üblicherweise ambulant punktiert wurde, über die Komplikationen aufgeklärt werden. Er sollte über die klassischen Entzündungszeichen informiert und darauf hingewiesen werden, dass im Fall einer Auffälligkeit im Bereich des betroffenen Gelenks oder beim Auftreten von Fieber eine zeitnahe Wiedervorstellung erforderlich ist.
Fazit für die Praxis F Gelenkpunktionen werden häufig als minimaler Eingriff angesehen, dennoch sind auch für den niedergelassen praktizierenden Arzt die Einhaltung der Hygiene und die adäquate Vorbereitung des Patienten mit klinischer Untersuchung, Anamnese und Aufklärung über das Vorgehen mit den möglichen Risiken unverzichtbar. F Die Erfahrung im Zusammenhang mit den Zugangswegen zur Gelenkpunktion ist nicht zu unterschätzen. F Insbesondere für den unerfahrenen Punktierenden sind Landmarken von Bedeutung.
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CME Korrespondenzadresse S. Arnold Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim gGmbH Marienburgstraße 2, 60528 Frankfurt am Main [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Arnold und A. Meurer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Kaiser H (2011) Gelenkpunktion und -injektion – Die Geschichte. Z Rheumatol 70:69–78 2. Ziswiler HR, Caliezi G, Villiger P M (2011) Muskuloskelettale Punktion, Injektion und Infiltration. Z Rheumatol 70:423–430 3. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR et al (2013) Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 56(1):1–10 4. Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ et al (2007) Sonication of removed hip and knee protheses for diagnosis of infection. N Engl J Med 357:654–663 5. Fink B, Gebhard A, Fuerst M et al (2013) High diagnostic value of synovial biopsy in periprosthetic infection of the hip. Clin Orthop Relat Res 471:956–964 6. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (2011) Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 54:1135– 1144 7. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2000) Händehygiene. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 43:230–233
8. Kommission für Krankhaushygiene und Infektionsprävention (2004) Anforderungen an Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 47:51–61 9. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2007) Prävention postoperativer Infektionen im OP-Gebiet. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 50:377–393 10. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2009) Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 52:951– 962 11. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2010) Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 53:357–388 12. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2007) Anforderungen der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung. Epidemiol Bull 1:3–4
13. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2000) Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 43:644–648 14. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (2008) Hygienemaßnahmen bei intraartikulären Punktionen und Injektionen. AWMF-Leitlinienregisternummer 029-006. AWMF, Düsseldorf. http://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/029_ AWMF-AK_Krankenhaus-_und_Praxishygiene/HTML-Dateien/029-006l_ S1_Hygiene intraartikulaere Punktionen und Injektionen.htm. Zugegriffen: 15.10.2013 15. Johnson SM, Saint John BE, Dine AP (2008) Local anesthetics as antimicrobial agents: a review. Surg Infect (Larchmt) 9(2):205–213. DOI 10.1089/sur.2007.036 16. Hatz H (2009) Lokale intraartikuläre Diagnostik und Therapie – SynoviaAnalyse und Injektionstechniken der Gelenke, 3. neubearb. Aufl. Unimed, Bremen 17. Stitik TP, Kim JH, Castro C et al (2011) Knee and its region. In: Stitik TP (Hrsg) Injection procedures. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 347–395 18. Harwood P, Dimitriou RI, Giannoudis PV (2012) Hip joint. In: Giannodis PV (Hrsg) Practical procedures in orthopedic surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 29–31
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springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich .
??Wie lange vor einer Gelenkpunktion zum
Ausschluss eines Gelenkinfekts sollte laut aktueller Studienlage die antibiotische Therapie pausiert werden? 3 Monate Gar nicht 2 Wochen 1 Tag 1 Jahr
??Warum sollte bei der Gelenkpunktion
??Welcher der unten genannten Umstände
stellt eine Kontraindikation zur Gelenkpunktion dar? Einliegende Gelenkprothese am zu punktierenden Gelenk Einnahme von Antibiotika Stark druckschmerzhaftes Gelenk mit allen Anzeichen einer Entzündung Hautverletzungen im Bereich der Punktionsstelle Vorangegangene Punktionen
man bei einer Gelenkpunktion ohne Spritzenwechsel nicht benutzen? Mund-Nasen-Schutz Sterile Handschuhe Desinfektionsmittel Steriles Besteck Sterile Wundauflage
Punktionsraum bei der Gelenkpunktion ohne einliegende Prothese gestellt? Der Raum muss gekachelt sein. Der Raum muss regelmäßig desinfizierend gereinigt werden. Vorhänge sind unter keinen Umständen zulässig. Ein Abfluss im Boden ist unter keinen Umständen zulässig. Ein Fenster ist nicht zulässig.
ten zur Gelenkpunktion zu vernachlässigen? Die Aufklärung über Vorgehen und Risiken der Punktion In der Notfallsituation die Einnahme von Antikoagulanzien Die Desinfektion des zu punktierenden Gebiets Das Tasten der Landmarken Die Umstände, wie es zum Gelenkerguss kam
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Orthopäde 12 · 2013
Punktion des Kniegelenks? L ig. patellae Femurkondylus A. poplitea Tibiakante Laterale Patellafacette
??Bei der Punktion welchen Gelenks ist der
Einsatz eines Bildwandlers von Bedeutung? Hüftgelenk Schultergelenk Kniegelenk Sprunggelenk Handgelenk
??Was ist bei der Zubereitung von Medi
??Was ist bei der Vorbereitung des Patien
1084 |
??Welche der Landmarken gehört nicht zur
??Welche Anforderungen werden an den
??Welchen der genannten Artikel muss
zum Ausschluss eines Gelenkinfekts auf die Lokalanästhesie verzichtet werden? Wegen einer möglichen allergischen Reaktion des Patienten auf das Medikament. Da Lokalanästhetika eine bakterio statische Wirkung aufweisen. Es würde dem Patienten die Angst nehmen. Der zeitliche Aufwand bis zum Einsetzen der Wirkung des Lokalanästhetikums ist mit dem heutigen Zeitdruck nicht vereinbar. Es gibt keinen Grund, darauf zu verzichten.
kamenten zur Gelenkinjektion zu beachten? Die Medikamente sollten griffbereit im Punktionsraum vorhanden sein. Zur Zeitersparnis sollten die Medikamente möglichst schon am Vortag aufgezogen werden. Bei der Verwendung von Mehrdosenbehältnissen ist es nicht erforderlich, für jede Entnahme eine neue Kanüle zu verwenden. Es ist nicht notwendig, auf Mehrdosenbehältnissen ein Anbruchdatum zu vermerken. Das Gummiseptum von Infusionsflaschen ist vor der Entnahme alkoholisch zu desinfizieren, es sei denn, der Hersteller garantiert für Sterilität unter der Abdeckung.
CME-Fragebogen
??Welche der Landmarken gehört nicht zur
Punktion des Hüftgelenks? A. femoralis Crista iliaca Spina iliaca anterior superior Symphyse Trochanter major
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