Intra- und postoperative Autotransfusion in der Hüftgelenkchirurgie Effektivität, Bakteriologie A. Lorentz, W. K Homenu, M. Schipplick, P. M.Osswald
Intraoperative and Postoperative Autotranshision in Hip ~ e ~ l a c e m e Surgery: nt . Efficiency, Bacterial Contamination Summary The efficiency of intraoperative and postoperative autotransfusion with a cell Separator, the elimination of a cephalosporin administered for prophylaxis of infection and bacterial contamination of the blood retransfused were studied in 56 patients undergoing hip arthroplasty (n=33) or exchange reoperation of hip arthroplasty (n=23). Intraoperatively only a limited arnount of the lost erythrocytes could be retransfused: in hip arthroplasty 250ml (median) packed red cells of 700 ml blood loss, in exchange reoperation 750 ml of 2200 ml. Postoperative autotransfusion was more effective: during the autotransfusion period (until 6 h after the beginning of the operation) 375 ml of 650 ml and 500ml of 830ml could be retransfused in the two groups. Cefuroxim was eliminated effectively from the autologous blood by the cell washing process, usually below the limit of detection. In the washed autologous red blood cells of 3 patients ( e 5,4 010) bacterial contamlO/ml). ination could be demonstrated in low titres (I No clinical signs of bacteriemia were observed during retransfusion. Postoperative autotransfusion contributes considerably to the total amount of autologous erythrocytes retransfused. Bacterial contamination of the processed autologous blood is infrequent and probably without clinical significance.
Einleitung Intraoperative Autotransfusion bei orthopädischen Eingriffen erfolgt in der Regel mit einem Zellseparator, der unerwünschte Bestandteile des intraoperativ aufgefangehen Blutes (Gewebepartikel, aktivierte Gerinnungsund Komplementfaktoren U. a.) weitgehend von den EryAnästhesiol. Intensivmed. Notfailmed. Schmerzther. 26 (1991)79-86 8 Georg Thieme Verlag Smttgm New York
.
Zusarnmenfassune Bei 56 Patienten, die sich einer Operation zur Implantation (n=33) oder zum Austausch (n=23) einer Hüftgelenkendoprothese unterzogen, wurde die Wirksamkeit maschineller intra- und postoperativer Autotransfusionen mit einem Zellseparator, die Elimination eines zur Infektion~proph~laxe verabreichten Cephalosporins und bakterielle Verunreinigungen im Retransfusionsblut untersucht. Durch maschinelle Autotransfusion lieg sich intraoperativ nur ein begrenzter Teil der verlorenen Erythrozyten zurückgewinnen: bei der Implantation eines Hüftgelenkes 250 ml Erythrozytenkonzentrat aus 700ml Blutverlust, beim Austausch einer Hüftgelenkendoprothese 750 ml aus 2200 ml (jeweils Median). Die postoperative Autotransfusion ist in bezug auf den Anteil der wiedergewonnenen Erythrozyten effektiver: aus dem ~osto~erativen Blutverlust während der ~utotranshsions~haSe wurden bei der Implantation 375 ml aus 650ml wiedergewonnen, beim Austausch eines Hüftgelenkes 500 ml aus 830 ml. Das Cefuroxim, das im aufgefangenen Blut enthalten war, wurde im Waschvorgang des Zellseparators in der Regel bis unter die Nachweisbarkeitsgrenze entfernt. Bei drei ( a 5,4 010) der Patienten fanden sich in der letzten Einheit des Retransfusionblutes bakterielle Verunreinigungen in niedriger Keirnzahl(5 10/ml). Klinisch traten bei der Retransfusion dieser Erythrozytenkonzentrate keine Zeichen für eine Bakteriämie auf. Postoperative Autotransfusion erhöht die Gesamimenge an retransfundierten autologen Erythrozyten deutlich. Bakterielle Verunreinigungen sind selten und wahrscheinlich ohne kiinische Bedeutung.
throzyten abtrennt (3, 12, 15, 21, 31, 33). Untersuchungen über den Einsatz der maschinellen Autotransfusion in der Orthopädie beziehen sich fast ausschließlich auf den intrao~erativenZeitraum. Über den Einsam der Autotransfusion in der postoperativen Phase liegen nur wenige Veröffentlichungen vor (14,22,36,37). Zum Teil enthalten die betreffenden Veröffentlichungen jedoch keine oder unzureichende Angaben über Blutverlust und Retransfusionsmenge (intraoperativ, postoperativ), so dai3 sie eine Bewertung des Verfahrens kaum zulassen.
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Instimt fur Anästhesiologie und Reanimation (Direktor: Prof. Dr. K. van Ackern), Fakultät für klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim
80 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
zogen, wurden Eigenblutkonserven in Form von Vollblut bereitgestellt (23). Die Subsitution von Gerinnungsfaktoren erfolgte mit tiefgefrorenem Frischplasma~22,40).
Antibiotikaprophylaxe Die Patienten erhielten zur Infektionsprophylaxe unmittelbar präoperativ 1,s g Cefuroxim-Natrium7 als Kurzinfusion. Eine zweite Gabe erfolgte sechs Stunden später nach Abnahme der Blutkulturen aus dem Reservoir des Autotransfusionsgerätes und aus dem letzten autologen Erythrozytenkonzentrat.
Autotransfusion Wir untersuchten die Wirksamkeit der intra- und postoperativen Autotransfusion in der HüftgelenkZur Autotransfusion wurde ein Ce11 chirurgie sowie bakterielle Verunreinigungen des Retransfusionsblutes. Da bei den Patienten eine Infektion~proph~la- Saver IIIs verwendet. Die Antikoagulation des aufgefangexe mit Cefuroxim erfolgte, wurde zur Bewertung der bakte- nen Blutes wurde mit heparinisierter O,S%iger Kochsalzlöriologischen Befunde die Elimination von Cefuroxim im sung durchgeführt. Die Aufbereitung erfolgte bei der Implantation einer Endoprothese mit der kleinen (125 ml), Waschvorgang des Autotransfusiongerätes analysiert. beim Austausch einer Endoprothese mit der groaen Zentrifugenglocke (250 ml) im Automatikmodus. Bei der VenvenPatienten und Methoden dung der kleinen Glocke wurde mit 750 ml, bei der VerPatienten wendung der großen mit lOOOml0,9 Oloiger Kochsalzlösung In die prospektive Studie wurden - nach gewaschen. Bei Ende der Operation wurde der Waschvorgang auch bei nur teilweise gefüllter Zentrifugenglocke maAuMärung und Einverständnis - 56 konsekutive Patienten aufgenommen, die sich in der Orthopädischen Universitäts- nuell eingeleitet. Die Redon-Drainagen wurden bis sechs k h i k Mannheirn einer Operation zur Implantation einer Stunden nach Beginn der Operation über eine DreiwegeTotalendoprothese des Hüftgelenkes oder zum Austausch hahn-Leiste an den Saugerschlauch des Cell Saver-Resereiner Hüftgelenkendoprothese unterzogen und bei denen voirs angeschlossen. Der Sog auf das Reservoir betrug 0,l bar. Heparinisierung und Aufarbeitung erfolgten in gleimaschinelle Autotransfusion eingesetzt wurde. cher Weise wie während der Operation. Die Retransfusion erfolgte über Mikrofilter9. Anästhesie, Thromboseprophylaxe, Infusions-, Transfusionstherapie Die Anästhesie wurde als Ailgemeinanästhesie oder als rückenmarksnahe Leitungsanästhesie durchgeführt. Eine Allgemeinanästhesie erfolgte als ,balanced anesthesia" mit Halothan, Enfluran oder Isofluran in einem Lachgas/Sauerstoffgemisch und Fentanyl, in Einzelfällen als Neuroleptanästhesie. Eine rückenmarksnahe Leitungsanästhesie wurde als Spinalanästhesie, beim Austausch einer Hüftgelenkendoprothese auch als Katheter-Periduralanästhesie oder als Kombination von Spinalanästhesie und Katheter-Periduralanästhesie durchgeführt (8). Die Thromboseprophylaxe erfolgte mit Dextran 40' bzw. mit KalziumHeparin2 (22). Als Plasmaexpander wurde Hydroxyäthylstärke (MG 200 0003, MG 4S00004) oder Gelatinelösung (MG 35 0005) verwendet. Beim Überschreiten der empfohlenen Höchstdosis von Hydroxyäthylstärke wurde SO/oiges Humanalbumin6 eingesetzt. Homologe Erythrozyten wurden als buffycoatarme Erythrozytenkonzentrate (mittlerer Hämatokrit 75 %, mittleres Volumen 250 mI6) transfundiert. Bei einem Teil der Patienten, die sich einer Austauschoperation unter-
' Rheomakrodex@,Fa. Schiwa Calciparinm,Fa. Nattermann
' Hae~steril6~/0@, Fa. Fresenius
'
Plasmasterilm, Fa. Fresenius Haemaccelm, Fa. Behring DRK-Blutspendezentrale, Baden-Baden
Blutverlust, hämatologische Parameter Das Blut, das im Celi Saver-Reservoir aufgefangen wurde, wurde über die Elektronik des Ce11 Savers und das Wiegen der heparinisierten Kochsalzlösung bestimmt. Die Tupfer wurden gewogen, die Blutverluste in die Tücher sorgfältig geschätzt. Die Spülung des Operationsgebietes mit physiologischer Kochsalzlösung erfolgte mit definierten Einzelmengen. Hämoglobinkonzentration und Hämatokrit wurden mit dem Zell-Counter" bestimmt: präoperativ, postoperativ, sechs Stunden nach Operationsbeginn (nach Abschluß der postoperativen Autotransfusion), arn l., 3. und 5. postoperativen Tag.
Errechnete Werte Um die Effektivität der Autotransfusion intraoperativ und postoperativ abzuschätzen, wurde der Verlust am Hämoglobin bzw. Erythrozyten und die retransfundierte Menge errechnet. Für den intraoperativen Blutverlust wurde dabei eine mittlere Hämoglobinkonzentration aus präoperativem und postoperativem Wert verwendet, für den postoperativen Blutverlust eine mittlere Hämoglobin-
' ZinaceP, Fa. Hoechst 'O
Cell Saver 111, Fa. Haemonetics Microtransm, Fa. Biotest CeUcounter 134, Fa. Analysis Instruments
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Es gibt nur einzelne systematische Untersuchungen zur bakteriologischen Verunreinigung des Retransfusionsblutes bei der maschinellen Autotransfusion (10). In anderen Arbeiten werden die Angaben in bezug auf Häufigkeit und/oder Keimzahl nicht quantifiziert (13, 18,43). Die positiven Befunde werden zum Teil als laborbedingte Verunreinigungen betrachtet, da die nachgewiesene Keimzahl niedrig war und keine klinischen Symptome auftraten (43). Es scheint keine Veröffentlichung zu geben, in der die postoperative Autotransfusion bei orthopädischen Eingriffen in bezug auf bakteriologische Verunreinigungen untersucht wird.
A. Lorentz und Mitarb.
Anästbesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 ( 1991)
Tab. 1 Allgemeine Daten, Anästhesie, Operation, Dauer der maschinellen Autotransfusion.
HUftgelenksendoprothese Implantation Wechsel
nrl-
m-
Allgemeine Daten
I
-;
Geschlecht m
15 18
9 14
Alter (Jahre) x f s Variationsbreite
69,9f 12.6 32-88
66,9f 8,9 50 - 84
Gewicht (kg) x f s Variationsbreite
70,Of 11,8 45 - 90
68,6 13,l 46 - 93
*
XmO-
Größe (cm) x f s Variationsbreite
166,5f 8,2 149-188
162,8f 7.9 150-183
POO-
W
a#o-
&'
..
-
\
Anästhesie, Operation Risikogruppe (24) II III IV
,m:
,
13 18
5 17 1
2
Anäslhesie Allgemeinanästhesie Regionalanästhesie Operation Schaft U. Pfanne zementiert nur Pfanne zementiert nur Schaft zementiert zementfreie Prothese
8 a) 25
1 1 a)
21 0 5
18 2 '1
12
bltrmp.
Bi podop. 6h
0-24h
L;
1.':
24-4Bb q.13At
.
Abb. 1 Blutverlust (ml): intraoperativ, postoperativ bis 6 Sfunden nach Operationsbeginn, 6-24 Stunden nach Operationsbeginn, Gesamtmenge (Minimum - Q1 Median Q3 - Maximum; Implantation, OAustausch einer Endoprothese; "p10,OOl).
2 **) 1
7
Dauer der maschinellen Autotransfusion Operationszeit (min) Median
90 a) 80-1 10 65-199
195 a) 1 25-245 88-288
270 a) 250-280 161 -295
165 a) 115-235 72-272
(21-03 Variationsbreite postoperativer Einsatz der maschinellen Autotransfusion (min) Median
Q1 -Q3 Variationsbreite
Tab. 2
Anteil der retransfundierten Erythrozyten.
intraoperativ postoperativ
'
HUftgelenkendoprothese Implantation Wechsel ges. Kollektiv
0,42f 0,23a) 0,64f0,29a)
'
konzenuation aus dem Wert unmittelbar postoperativ und dem Wert sechs Stunden nach OP-Beginn. Für die retransfundierten autologen Erythrozyten wurde bei Verwendung der kleinen Glocke (Implantation einer Endoprothese) eine Hämoglobinkonzentration von 16 g/dl, bei der groi3en Glocke (Wechsel einer Endoprothese) ein Wert von 18 g/dl (31) eingesetzt. Für die letzte Glockenfüllung intraoperativ und postoperativ wurde eine mittlere Hämoglobinkonzentration von 8 bnv. 9 g/dl angenommen.
Bakteriologische Untersuchungen
a) Der Unterschied ist signifikant (p 2 0,Ol) ') Nur Pfanne ausgetauscht. ") Nur Schaft ausgetauscht.
I
0,44I0,25b) 0.43 f 0,24C) 0,78f 0,34b) 0,69f0,32C)
81
Bei allen Patienten wurde aus dem Operationsgebiet im Bereich des Hüftgelenkes ein Abstrich abgenommen". Auf Blutagarplatten wurden aerobe und anaerobe Kulturen angelegt und 48 Stunden bei 37 Grad Celsius inkubiert. Nach Abschlug der postoperativen Autotransfusion wurden aus dem Reservoir des Cell Savers und aus dem lernten autologen Erythrozytenkonzentrat mit jeweils 5 ml aerobe und anaerobe Bl~tkulturen'~ angelegt. Die Kulturen wurden sieben Tage lang bzw. bis zum Keimnachweis inkubiert.
a, b) Der Unterschied ist signifikant (p 10,Ol) C)Der Unterschied ist signifikant (p 10,001).
"
Novo-CUP,Fa. Heipka, Heidelberg Bactec NR6A@und NR7A@,Fa. Johnston Laboratories,Townson, Matyland
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Intra- und postoperative Autotransfusion
82 Anästbesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schrnerztber. 26 (1991)
Abb. 3 Transfusion homologer Erythrozytenkonzentrate(ml): intraoperativ, postoperativ am Operationstag, nach dem Operationstag, Gesamtmenge (Minimum - Q1 Median Q3 - Maximum; .Irrplantation, OAustausch einer Endoprothese).
Statistische Auswertung Die Daten wurden mit dem SAS-StatistikProgramm ausgewertet. Bei der statistischen Analyse wurde verwendet: zum Ausschluß einer Normalverteilung der Shapiro-Wik-Test (39), zum Vergleich von skalierten Parametern der t-Test oder der Wilcoxon-Test für unverbundene bzw. verbundene Stich roben, für Vergleiche von Häufigkeitsverteilungen der X - bzw. der Fisher-Test. Als a-Niveau wurden 5 Oo/ vorgegeben.
4
Ergebnisse Allgemeine Daten, Anästhesie, Operation
präpostoperativ
1.
3.
5.
Tag
Abb. 4 Perioperative HClmoglobinkonzentration(gldl) der Patienten (X* s; @Implantation;OAustausch einer Endoprothese)
Die allgemeinen Daten der Patienten, die Risikogruppe (24), die Art der Anästhesie, die Operationszeit sowie die Dauer der postoperativen Autotransfusion sind in Tab. 1 dargestellt. Signifikante Unterschiede zwischen den Patienten, denen eine Hüftgelenkendoprothese implantiert wurde und denen, bei denen ein Wechsel einer Hüftgelenkendoprothese vorgenommen wurde, ergaben sich fur die Anästhesieart, die Operationszeit und die Dauer der postoperativen Autotransfusion.
Bestimmung der Cefuroximspiegel Die Bestimmung erfolgte bei 21 konsekutiven Patienten. Unmittelbar postoperativ wurden aus den Redondrainagen, nach Abschlui3 der Autotransfusion aus den Redondrainagen, dem Reservoir des Ce11 Savers und dem letzten Retransfusionsblut Proben entnommen und nach Zentrifugation im Serum bzw. im Überstand Cefuroxim bestimmt. Die Bestimmung erfolgte mikrobiologisch im Lochplattenverfahren (Agardiffusionstest) durch Messung der Hemmzonen nach einer Inkubationszeit von 24 Stunden bei 37 Grad Celsius. Als Testkeim wurde ein E. COli-Stamm verwendet (46).
Blutverlust, Transfusion, Hämoglobinkonzentration Der Blutverlust intraoperativ, postoperativ wahrend der Zeit des Cell Saver Einsatzes, h r den Zeitraum sechs Stunden nach Operationsbeginn bis 24 Stunden nach Operationsbeginn, während des ersten postoperativen Tages (bis zur Entfernung der Redon-Drainagen) sowie der Gesamtblutverlust ergeben sich aus Abb. 1. Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bestehen für den intraoperativen und den gesamten Blutverlust (p 10,001).
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Abb.2 lntraoperative und postoperativeAutotransfusion (ml) (Minimum - Q1 Median Q3 - Maximum; Implantation, OAustausch einer Endoprothese; 'p -< 0,0001).
A. Lorentz und Mitarb.
Anästhesiol. Intensiumed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
Intra- und postoperative Autotransfusion
Tab.3
ri0lml
83
Bakteriologische Untersuchungen.
I Redon postop.
Rese~oir 6h
Redon 6h
autologes Erythrozyten konzentrat
Implantation einer Endoprothese Keime nachgewiesen Keimart
I (n = 33)
Austausch einer Endoprothese . Keime nachgewiesen Keimart
(n = 23)
insgesamt Keime nachgewiesen
(n = 56) 2 (a3,6%)
-
Cefuroxim-Konzentration ( ~ g l m lin) Serum b m . Überstand von Proben aus den Redon-Drainagen. dem Cell Saver-Rese~oirund dem letzten autologen Erythrozytenkonzentrat (n-21; Minimum - Q1 Median Q3 - Maximum).
Abb.5
Abb. 2 zeigt die Menge an retransfundierten gewaschenen Erythrozyten. Signifikante Unterschiede ergeben sich für die intraoperative Autotransfusion und die Gesamtmenge (jeweils p ~ 0 , 0 0 0 1 ) Der . Anteil der Erythrozyten (Tab. 2), die aus dem verlorenen Blut zurückgewonnen werden konnten, liegt postoperativ signifikant höher als intraoperativ (p 10,001). In der Gruppe der Patienten, die sich einem Wechsel einer Hüftgelenkendoprothese unterzogen, waren bei drei Patienten jeweils drei Einheiten Eigenblut (450ml) bereitgestellt worden. Diese Konserven wurden intraoperativ bzw. am Operationstag transfundiert. Abb.3 zeigt die intraoperativ, am OP-Tag und nach dem OP-Tag transfundierten homologen Erythrozytenkonzentrate sowie die Gesamtmenge. Die Unterschiede zwischen den beiden untersuchten Patientengruppen sind nicht signifikant. Der Verlauf der Hämoglobinkonzentration ist in Abb. 4 dargestellt. Es besteht zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden untersuchten Gruppen.
l ( a 3 % ) a)
l(n=33)
'(n=33)
0
2 ( G 6,l %) b)
(n = 23)
Staphylococcus aureus (1 X ) , Corynebacterium (1 X ) (n = 23)
Staphylococcus epidermidis
1 ( G 4,30/0) a) 0
1 (24,3%) b)
Enterokokken + Staphylococcus aureus
Plasmakoagulase-negative Staphylokokken (n = 56)
(n = 56)
0
3(&5,4%) C)
C)
a-C) Der Unterschied ist nicht signifikant.
schenen Erythrozytenkonzentrate wurden bei keinem der Patienten klinische Zeichen fur eine Bakteriämie beobachtet. Infektionen im Wundbereich traten nicht auf. Diskussion Zur intraoperativen Autotransfusion bei groi3en orthopädischen Eingriffen wird in der Regel ein Zellseparator verwendet, mit dem Verunreinigungen des aus dem Operationsgebiet aufgesaugten Blutes (Gewebepartikel, Fett, aktivierte Gerinnungs- und Komplementfaktoren sowie Zusätze zur Spüllösung) entfernt werden können (3, 12, 15, 21, 31,33). Postoperativ wurde die Autotransfusion anfangs vorwiegend in der Herzchirurgie eingesetzt (7,30,35, 4 9 , in den letzten Jahren wird sie jedoch zunehmend auch in der Hüfgelenkchirurgie angewandt (14, 22, 36, 47). In der Hüftgelenkchirurgie sind die postoperativen Blutverluste über die Drainagen sowohl bei der Implantation als auch beim Austausch eines künstlichen Hüftgelenkes erheblich (14, 22).
Cefuroximspiegel,Bakteriologie Die Cefuroximspiegel (Abb. 5) nehmen über die verschiedenen Stationen der postoperativen Autotransfusion kontinuierlich ab und liegen im Retransfusionsblut lediglich in zwei Proben über der Nachweisbarkeitsgrenze. Die bakteriologischen Befunde ergeben sich aus Tab. 3. Der Abstrich aus dem Operationsgebiet ergab in zwei Fällen positive Befunde. In der Blutkultur aus dem Ce11 Saver Reservoir fanden sich bei keinem Patienten, im Retransfusionsblut bei drei Patienten Keime. Der Nachweis erfolgte in diesen Fällen am 3. Tag nach Abnahme der Blutkulturen oder später. Bei der Retransfusion der gewa-
Effektivität der intra- und postoperativen Autotransfusion Der Blutverlust lag für die Implantation und für den Wechsel einer Endoprothese im unteren Bereich der Werte, die in der Literatur angegeben werden (16, 22, 26., 34.. 42). , Das Volumen der intrao~erativtransfundierten autologen Erythrozytenkonzentrate lag erheblich unter dem intraoperativen Blutverlust. Dies gilt sowohl für die Patientengruppe, der eine Hüftgelenkendoprothese implantiert wurde (im Median 375 ml aus 700 ml), wie auch für die Patienten, bei denen eine Endoprothese ausgetauscht wurde (750 rnl aus 2200 ml). Beim Vergleich des Blutverlustes mit dem Retransfusionsvolumen muf3 allerdings berücksichtigt
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tionsgebiet
84 Anästhesiol. Intensiurned. Notfallmed. Schmerzther. 26 (19'91)
Für die postoperative Autotransfusion liegt das Verhältnis von retransfundierten zu verlorenen Erythrozyten deutlich günstiger. Bei der Implantation wurden aus 650 ml Blut 375 ml Erythrozytenkonzentrat gewonnen, beim Austausch einer Hüftgelenkendoprothese aus 830 ml 500ml (jeweils Median). Der errechnete Anteil der retransfundierten Erythrozyten ergab wiederum bei Implantation und Wechsel vergleichbare Werte (im Mittel 0,64 bzw. 0,78). Sie liegen signifikant über denen der intraoperativen Autotransfusion. Ursache ist wohl, daß das über die Drainagen verlorene Blut vollständig aufgefangen werden kann und die mechanische Beanspruchung der Erythrozyten im Saugerschlauch postoperativ geringer ist. Der erfdte Blutverlust der beiden untersuchten Gruppen unterschied sich erheblich. Die Effektivität der Autotransfusion und die postoperative Hämoglobinkonzentration der Patienten beider Patientengruppen waren vergleichbar. Auch die Menge an transfundierten homologen Erythrozytenkonzentraten (Median 500 bnv. 750ml) unterschied sich nicht signifikant. Deshalb muß man davon ausgehen, daß die nicht erfaßten Blutverluste (Hämatom im Wundgebiet, Blutung in den Verband) bei den Patienten größer war, die sich einer Implantation einer Endoprothese unterzogen, als bei den Patienten, bei denen ein Austausch erfolgte. Verschiedene Autoren geben an, daß die betriebswirtschaftlichen Kosten fur die maschinelle Autotransfusion (Verbrauchsmaterial, Abschreibung des Gerätes etc.) dann ausgeglichen werden, wenn zwischen zwei und drei homologe Bluteinheiten eingespart werden können (4, 18, 33). Da die gewaschenen autologen Erythrozyten wenigstens so lange Überlebenszeiten nach Retransfusion aufweisen (1, 11, 31, 33) wie gelagerte homologe (28), darf man annehmen, daß die retransfundierten autologen Erythrozytenkonzentrate zu einer entsprechenden Einsparung bei der Gabe homoloeen Blutes führen. Der Einsatz der " maschinellen intra- und postoperativen Autotransfusion bei der Implantation von Hüftgelenkendoprothesen führte unter diesen Voraussetzungen bei unseren Patienten zu höheren betriebswirtschaftlichen Kosten als der ausschließliche Einsatz homologen Blutes. Beim Austausch einer Hüftgelenkendoprothese war der Einsatz der maschinellen Autotransfusion kostenneutral. Die Folgekosten von infektiösen, immunologischen und metabolischen Komplikationen bei der Transfusion homologen Blutes (20,38,41) sind hierbei nicht berücksichtigt.
Postoperative Cefuroximspiegei in den Redon-Drainagen und im Autotransfusionsystem Die Patienten erhielten unmittelbar vor Beginn der Operation Cefuroxim. Zur Beurteilung der bakteriologischen Befunde wurden deshalb postoperativ Cefuroximspiegel in den Redon-Drainagen und im Autotransfusionssystem bestimmt. Im Drainageblut fanden sich Cefuroximspiegel, die gegen ein breites Spektrum von Keimen wirksam sind (17). Dies gilt auch für das Ce11 Saver-Reservoir. Im Retransfusionsblut lag lediglich in zwei Proben der Cefuroximspiegel über der Nachweisbarkeitsgrenze. Cefuroxim wird also - wie Neomycin und Bacitracin (31) beim Waschvorgang des Autotransfusiongerätes in der Regel vollständig entfernt.
Bakteriologische Befunde Bei zwei Abstrichen aus dem O~erationsnebiet - von insgesamt 56 untersuchten - ließen sich Keime nachweisen (einmal Staphylococcus epidermidis, einmal Staphylococcus aureus und Enterokokken). Die Blutkulturen aus dem Autotransfusionssystem waren bei diesen Patienten steril. In der Blutkultur aus dem Reservoir ließen sich bei keinem der Patienten Bakterien nachweisen. In der letzten Einheit des Retransfusionblutes fanden sich bei 3 von 56 Patienten Keime, jeweils einmal Staphylococcus aureus, Corynebakterien und plasmakoagulasenegative Stäbchen. Der späte Nachweis (ab 3. Tag) läßt darauf schließen, daß es sich jeweils um sehr geringe Keimzahlen ( 5 lO/ml) handelte (6). Keimnachweise, bei denen es sich wahrscheinlich um Kontaminationen handelt, werden fur das verwendete bzw. ein ähnliches Blutkultur~~stem'~ nach aseptischer Venenpunktion mit etwa 2 % angegeben (5, 19, 25). Es könnte sich bei den Keimbefunden also teilweise auch um sekundäre Verunreinigungen der Blutkultur bei der Abnahme handeln. U
Bei der maschinellen Autotransfusion wird ein offenes System verwendet. Bakterien können sowohl mit dem aufgesaugten Blut aus dem Operationsgebiet als auch mit der durch das System gesaugten Luft eingetragen werden. Trotzdem sind bei der intraoperativen Autotransfusion bakterielle Verunreinigungen selten. Wenn sie auftreten, sind die Keimzahlen im retransfundierten Blut niedrig (10, 43). Über klinische Komplikationen im Zusammenhang mit solchen Verunreinigungen ist unseres Wissens bisher nicht berichtet worden (10, 18,43). Auch wir sahen keine klinischen Zeichen einer Bakteriämie bei den Patienten, in deren Retransfusionsblut sich Keime nachweisen ließen. Die bakteriologischen Befunde der vorliegenden Untersuchung zeigen, daß die Autotransfusion postoperativ bis zu insgesamt sechs Stunden fortgeführt werden kann, ohne daß mit bakteriellen Verunreinigungen gerechnet werden muß, die bei der Retransfusion kiinisch von Bedeutung sind. Im Reservoir des Autotransfusionssystems wurden in keinem Fall Keime nachgewiesen. Dies ist wohl vor allem auf die hier vorliegende, relativ hohe CefuroximKonzentration zurückzuführen. Selbst im Kulturmedium des BactecB-Systemsmuß bei diesen Proben noch mit wirksamen Konzentrationen gerechnet werden. Bei einer Kon-
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werden, daß das letzte Aufarbeiten intra- und postoperativ auch bei nur teilweise gefdlter Zentrifugenglocke erfolgte, die durchschnittliche Hämoglobinkonzentration also in der Regel unter dem in der Literatur für den Cell Saver beschriebenen Werten (18-23g/dl) (9, 31, 32) lag. Die Berechnung des retransfundierten Anteils an Erythrozyten ergab bei der Implantation einer Endoprothese und beim Wechsel vergleichbare Werte (im Mittel 0,42 bzw. 0,44). Der Anteil der wiedergewonnenen Erythrozyten ist also relativ klein, bedingt durch Verluste in Tupfer und Abdecktücher sowie durch Hämolyse von Erythrozyten durch die mechanische Beanspruchung beim Aufsaugen und bei der Aufarbeitung. In anderen Untersuchungen beträgt dieser Anteil 0,35 bis 0,61 (Autorenangabe bzw. Abschätzung aus den veröffentlichten Daten) (22, 27, 32, 42, 44).
A. Lorentz und Mitarb.
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zentration von 0,l-0,45 pg/ml werden 90% der meisten Spezies grampositiver Kokken gehemmt, die klinisch von Bedeutung sind. Nicht erfaßt werden Enterokokken. Die entsprechende Konzentration für Enterobacteriaceae, andere gramnegative Aerobier und fur Anaerobier liegt zwischen 1,3 und 8 pg/ml. Proteus-, Pseudomonasarten und Bacteroides fragilis sind in der Regel nicht empfindlich (17). Im Reservoir des Cell Savers sind zudem Leukozyten und Immunglobuline vorhanden, die zu einer Verhinderung von Bakterienwachstum beitragen können.
Im Retransfusionsblut liegen die Cefuroximspiegel regelmäßig unter der Nachweisbarkeitsgrenze, es enthält zudem kaum noch Leukozyten und Immunglobuline (3). Dies Iäßt einen häufigeren Keimnachweis im Retransfusionsblut erwarten. Der Unterschied ließ sich jedoch statistisch nicht sichern. Klinisch fand sich auch bei positiven Blutkulturen kein Hinweis für eine Bakteriämie bei der Retransfusion dieser Erythrozytenkonzentrate. Frühe Infektionen im Wundbereich traten nicht auf. Inwieweit die Autotransfusion positiven oder negativen Einflug auf späte Infektionen der implantierten Endoprothese hat, untersuchen wir zur Zeit in einer größeren Studie. Unter dem Gesichtspunkt bakterieller Verunreinigungen sollte mit einer Aufarbeitung des autologen Blutes abgewartet werden, bis eine Transfusion beim Patienten notwendig wird. Mit einer Vermehmng von eingetragenen Keimen im Reservoir des Autotransfusionsgerätes muR zumindest dann nicht gerechnet werden, wenn der Patient zur Infektionsprophylaxe ein Antibiotikum mit breitem Wirkspektrum erhält. Schlußfolgerungen - In der Hüftgelenkchirurgie läßt sich intraoperativ durch
maschinelle Autotransfusion nur ein begrenzter Teil der verlorenen Erythrozyten zurückgewinnen. - Postoperative Autotransfusion des verlorenen Blutes bis insgesamt sechs Stunden nach Operationsbeginn erhöht die Gesamtmenge an autotransfundierten Erythrozyten deutlich. - Die postoperative Autotransfusion ist in bezug auf die relative Menge an wiedergewonnenen Erythrozyten effektiver als die intraopertive. - Eine unmittelbar vor Operationsbeginn verabreichte Einzelgabe von Cefuroxim führt in den Redon-Drainagen und im Reservoir des Autotransfusiongerätes zu Spiegeln, die gegen ein breites Spektrum von Bakterien wirksam sind. Der Waschvorgang im Autotransfusionsgerät fiihrt regelmäßig zu einer Entfernung des Cefuroxims unter die Nachweisbarkeitsgrenze. - Positive Blutkulturen aus dem Retransfusionsblut sind selten. Die Keimzahlen sind sehr niedrig und wahrscheinlich ohne klinische Bedeutung. Danksagung Wir danken Prof. H. H. Schassan, Städt. Krankenanstalten Wiesbaden. für die Bestimmune " der Cefuroxim-Spiegel, den Mitarbeitern des Institutes fur Hygiene und medizinische Mikrobiolotzie an der Fakultät für Klinische Medizin Mannheim (~irektor:Prof. DY.Hof) für die Durchfuhmng der mikrobiologischen Untersuchungen und
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den Schwestern und Pflegern der Anästhesie und der Wachstation der Orthopädischen Universitätsklinik Mannheim für die Mithilfe bei der Autotransfusion. Literatur Ansell,]., N. ParriUa, M. King, L. Fournier, I. Szymanski, P. DoherQ, T. Vander Salm, B. Cutler: S u ~ v a of l autorransfused red blood cells recovered from the surgical field during cardiovascular operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 84 (1982) 387-391 2 B l t i m e n b q D.: IAT in der Orthopädie. In: Hämodilution und Autotransfusion in der perioperativen Phase. Hrsg.: Lawin, P., D. Paravicini. Thieme, Stuttgart (1984) 83-94 3 Bltimenberg, D., B. Homann, M. Sperling: Erste Erfahrung mit dem Haemonetics Cell-Saver. Ein neues System zur Autotransfusion. Wiss. Inform: Fresenius 10 (1980) 385-394 4 von Bomann, B., N. Vollenkemper, D. Kling, J. Boldt, K. Ratthey, G. Hempelmann: Hämoseparation in der Heizchirurgie. Anaesth. Intensivther. Notfallmed. 22 (1987) 8-13 5 Brannon, P., T. E. Kiehn: Large-scaie clinical comparison of the lysis-centrifugation and radiometric Systems for blood culture. J. Clin. Microbiol. 22 (1985) 951-954 6 Brenner, K B., N. Dickgießer, R. M ü k : Die Untersuchung von Blut- und Liquorkuiniren mit dem Bactec 660. Lab. med. 12 (1988) 35-38 7 Carter, R. F., B. McArdle, G. M. Moviff: Autologous transfusion of mediastinal drainage blood. A report of its use following Open heart surgery. Anaesthesia 36 (1981) 54-59 8 Coates, M. B.: Combined subarachnoid and cpidural techniques (Letter). Anaesthesia 37 (1982) 89-90 9 Cordeli, A. R.,S. W. Lauender: An appraisal of blood salvage techniques in vascular and cardiac operations. Ann. Thorac Surg. 31 (1981) 421-425 10 Eueddine, H.: Aspects bacteriologiques de I'aurotransfusion. In: Symposium. Les Techniques de I'Epargne Sanguine. 7.11. 1987, Service d'Anesthesiologie de I'Universite Catholique de Louvain (1987) 11 von Finck, M., R. Schmidt, W. Schneider, U. Feine: Die Qualität gewaschener autotransfundierter Erythrozyten. Untersuchungen zur Elimination von Plasmahämoglobin, osmotischer Resistenz und Uberlebensrate retransfundierter Erythrozyten. Anaesthesist 35 (1986) 686-692 12 Hansen, E., E. Mariin, M. U. Heim: Aktuelle Aspekte der autologen Transfusion. Anaesthesist 35 (1986) 577-580 13 Hauer, J. M., R. L. Thurer: Controversies in autotranshsion. Vox sang. 46 (1984) 8-12 14 Henn, A., R Hofmann, H. A. G. Müller: Haptoglobin-Bestimmung im Patientenserum nach intraoperativer Autotransfusion mit dem Hämonetics Cell-Saver 111. Anaesthesist 37 (1988) 741-745 15 Homann, B., D. Paravicini: Autotransfusion - Aktueller Standpunkt - Zukunftsaspekte. Anaesthesist 33 (1984) 598-605 16 Huth, J. F., R V. Maier, E. G. Pavlin, J. Carrico: Utilization of blood recycling in nonelective surgery. Arch. Surg. 118 (1983) 626-630 l7 Iones, R N.,P. C. Ftrchs, T. L. Gauan, E. H. Gerlach, A. L. Barry, C. Thornsbeny: Cefuroxime, a new parenteral cephaiosporin: Collaborative in viuo susceptibility comparison with cephalothin against 5887 clinical bacterial isolates. Antiiicrob. Agents Chemother. 12 (1977) 47-50 18 Keeling, M. M., L. A. Gray, M. A. Brink, V. K. HiUerich, K I. Bland: lntraoperative autotransfusion. Eiperience in 725 consecutive cases. Ann. Surg. 197 (1983) 536-541 19 Kellog, 1. A., J. P. M a n z h , J. H. McConuille: Clinical laboratory comparison of the 10 ml isolator blood culture System with Bactec radiometric blood culture media. J. Clin. Microbiol. 20 (1984) 618-623 20 Klose, R: Problematik der akuten Blutung in der Anaesthesie. In: Gerinnungsprobleme in der Intensivmedizin. Gerinnungssymposium der Behringwerke anläRlich des Zentraleuropäischen Anaesthesiekongresses 13.-17.9. 1983. Behring, Marburg 1983 21 Lonser, R E., B. Tuber: Autologous transfusion in a community hospital. Proceedings of Haemonetics Research IJIstinite Advanced Component Seminar. Boston, Massachusetts 1980 1
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Intra- und postoperative Autot~ansfusion
Anästbesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991) Lorentz, A., M. Reinhardt, F. J. Andres, P. M. Osswald, L. Janr: Stellenwert der intra- und postoperativen Autotransfusion beim Austausch einer Huftgelenkendoprothese. Anaesthesist 38 (1989) 1-Y
Lorentz, A., M. Schltpplick, U. Gmehlin, P. M. Osswald M. Winter: Präoperative Eigenblutspende mit Flüssiglagerung bei künstlichem Gelenkersatz. Anaesthesist 38 (1989) . , 480-489 24 Lutz, H.: Präoperative Risikoeinschätzung nach objektiven Kriterien. Anaesth. Intensivther. Notfallmed. 15 (1980) 287-292 25 hsterson, K. C.,J. E McCowan: Detection of positive blood cultures by the Bactec (R) NR 660. The clinical importance of five versus seven days of testing. AJCP (1980) 90-94 Modig, J., E. Maripuu, B. Sahlstedt: Thromboembolism following total hip replacement. A prospective investigation of 94 patients with emphasis o n the efficacy of lumbar spinal anaesthesia in prophylaxis. Reg. Anaesth. 11(1986) 72-79 l7 Moller, K., H. M. Steady, K. W . Korten, R H. Turner: Blood consewation in revision arthroplasty. In: Turner, R H., A. D. Scheller (eds.): Revision total Hip Arthroplasty. Gmne & Stratton, New York - London - Paris - San Diego - San Francisco - Sao Paolo - Sydney - Tokyo - Toronto (1982) 343-357 Mollison, P. L., C. P. Engelfriet, M . Contreras: Blood Transfusion in Clinical Medicine. 8. ed., Blackwell, Oxford - London - Edinburgh - Boston - Pa10 Alto - Melbourne (1987) 95- 110 29 Nadler, S. B., J. U. Hidalgo, T. Bloch: Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 5 1 (1962) 224-232 Orr, M. D., R 0. Gikher: Autotransfusion - perioperative blood salvage in non heparinized patients. Crit. Care Med. 4 (1976) 103 3' Paravicini, D.: Intraoperative Autotransfusion. Untersuchungen zur Effektivität und Qualität der Aufarbeitung gewaschener autologer Erythrozyten. Springer, Berlin - Heidelberg - New York (1986) 32 Ray, J. M., J. C. Flynn, A. H. Biermann: Erythrocyte survival following intraoperative autotransfusion in spinal surgery: an in viv0 comparative study and 5-year update. Spine 11(1986) 879-882 33 Rosberg, B., H. Fredin, C. Gustafson: Anaesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty. Acta Anesthesiol. Scand. 26 (1982) 189- 193 34 Schafi: H. V.,J. M . Hauer, W . R Bell, T. J. Gardner, J. S. Donaho, V. L. Gott, R K. Brawley: Autotransfusion of shed mediastinal blood after cardiac surgery: a prospective study. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 75 (1978) 632-641 3s Schleinzer, W., H. H. Mehrkens, M. Weintler, K . Wollinsky: Klinisches Konzept der autologen Transfusion: Hämodilution, maschinelle Autotranshsion, I'lasmapherese, Eigenblutspende. Anaesth. Intensivmed. 8 (1987) 235-241 Schleinm, W., H. H. Mehrkens: Autologer Blut- und PLasmaersatz zur Vermeidung der potentiellen Transfusionsrisiken in der operativen Orthopädie. 8. Internationales Symposium für Anaesthesie-, Reanimations- und Intensiv-Behandlungsprobleme 28.3.-4.4. 1987 Zürs/Österreich (Abstr.) 37 Schricker, K. Th.: Der Transfusionszwischenfall.Anaesth. Intensivmed. 29 (1988) 37-41 38 Shapiro, S. S., M. B. Wilk An analysis of variance test for normality (complete samples). Biometrka 52 (1965) 59 1-61 1 39 Spilker, D., J. Kilian: Der hämorrhagisch-traumatische Schock. In: Schock. Hrsg.: Kilian, J., K. Meßmer, F. W. Ahnefeld, Springer, Berlin-Heidelberg-New York (1987) 101-117 40 Sugg, U.: Die Risiken der Transfusion von Blut und Blutdenvaten. Anästh. Intensivmed. 28 (1987) 343-346 4 1 Theiss, D., B. SchiUinger, E. Lanz, K. H. Schütt: Voruntersuchungen zur Autotransfusion mit dem Haemonetics Cell-Saver bei Knochenoperationen. Wiss. Inform. Fresenius 9 (1980) 409-414 42 Thurer, R. L., B. W . Lytle, D. M. Cosgrove, F. D. Loop: Autouansfusion following cardiac operations: a randomized, prospective study. Ann. Thorac Surg. 27 (1979) 500-507 43 Turner, R. H., H. M . Steady: Cell washing in orthopedic surgery. In: Hauer, J. M., R L. Thurer, R B. Dawson (eds.): Autotransfusion. Proceedings of the First International Autotransfusion Symposium. Elsevier, North Holland, N.Y. (1981) 4 Weniger, J. J. vd. Emde, G. Sornmerfeki, P. Becker, G. Schneider: Autotransfusion des mediastinalen Drainageblutes nach herzchimrgischen Eingriffen. Kardiotechnik 3 (1978) 131- 135 45 Wittmann, D. H., H. H . Schassan, H. Seidel: Untersuchungen über die Bioverfugbarkeit von Cefuroxim im Knochen und im Wundsekret. Med. Welt 30 (1979) 227-U2
A. Lorentz und Miturb.: Autotransfusion
DY.A. Lorentz lnstitut für ~ , , ä ~ t h ~ ~ und i ~ l~~ g i ~~ ~ der ~ ~ kfk~a i sl c h~ e ~ä ~~ d i~ ~ i n ~
, der Universität Heidelberg
~eodor-~uaer-~fer D-6800 ~ ~
~
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86
Intraoperative and Postoperative Autotranshision in Hip ~ e ~ l a c e m e Surgery: nt . Efficiency, Bacterial Contamination Summary The efficiency of intraoperative and postoperative autotransfusion with a cell Separator, the elimination of a cephalosporin administered for prophylaxis of infection and bacterial contamination of the blood retransfused were studied in 56 patients undergoing hip arthroplasty (n=33) or exchange reoperation of hip arthroplasty (n=23). Intraoperatively only a limited arnount of the lost erythrocytes could be retransfused: in hip arthroplasty 250ml (median) packed red cells of 700 ml blood loss, in exchange reoperation 750 ml of 2200 ml. Postoperative autotransfusion was more effective: during the autotransfusion period (until 6 h after the beginning of the operation) 375 ml of 650 ml and 500ml of 830ml could be retransfused in the two groups. Cefuroxim was eliminated effectively from the autologous blood by the cell washing process, usually below the limit of detection. In the washed autologous red blood cells of 3 patients ( e 5,4 010) bacterial contamlO/ml). ination could be demonstrated in low titres (I No clinical signs of bacteriemia were observed during retransfusion. Postoperative autotransfusion contributes considerably to the total amount of autologous erythrocytes retransfused. Bacterial contamination of the processed autologous blood is infrequent and probably without clinical significance.
Einleitung Intraoperative Autotransfusion bei orthopädischen Eingriffen erfolgt in der Regel mit einem Zellseparator, der unerwünschte Bestandteile des intraoperativ aufgefangehen Blutes (Gewebepartikel, aktivierte Gerinnungsund Komplementfaktoren U. a.) weitgehend von den EryAnästhesiol. Intensivmed. Notfailmed. Schmerzther. 26 (1991)79-86 8 Georg Thieme Verlag Smttgm New York
.
Zusarnmenfassune Bei 56 Patienten, die sich einer Operation zur Implantation (n=33) oder zum Austausch (n=23) einer Hüftgelenkendoprothese unterzogen, wurde die Wirksamkeit maschineller intra- und postoperativer Autotransfusionen mit einem Zellseparator, die Elimination eines zur Infektion~proph~laxe verabreichten Cephalosporins und bakterielle Verunreinigungen im Retransfusionsblut untersucht. Durch maschinelle Autotransfusion lieg sich intraoperativ nur ein begrenzter Teil der verlorenen Erythrozyten zurückgewinnen: bei der Implantation eines Hüftgelenkes 250 ml Erythrozytenkonzentrat aus 700ml Blutverlust, beim Austausch einer Hüftgelenkendoprothese 750 ml aus 2200 ml (jeweils Median). Die postoperative Autotransfusion ist in bezug auf den Anteil der wiedergewonnenen Erythrozyten effektiver: aus dem ~osto~erativen Blutverlust während der ~utotranshsions~haSe wurden bei der Implantation 375 ml aus 650ml wiedergewonnen, beim Austausch eines Hüftgelenkes 500 ml aus 830 ml. Das Cefuroxim, das im aufgefangenen Blut enthalten war, wurde im Waschvorgang des Zellseparators in der Regel bis unter die Nachweisbarkeitsgrenze entfernt. Bei drei ( a 5,4 010) der Patienten fanden sich in der letzten Einheit des Retransfusionblutes bakterielle Verunreinigungen in niedriger Keirnzahl(5 10/ml). Klinisch traten bei der Retransfusion dieser Erythrozytenkonzentrate keine Zeichen für eine Bakteriämie auf. Postoperative Autotransfusion erhöht die Gesamimenge an retransfundierten autologen Erythrozyten deutlich. Bakterielle Verunreinigungen sind selten und wahrscheinlich ohne kiinische Bedeutung.
throzyten abtrennt (3, 12, 15, 21, 31, 33). Untersuchungen über den Einsatz der maschinellen Autotransfusion in der Orthopädie beziehen sich fast ausschließlich auf den intrao~erativenZeitraum. Über den Einsam der Autotransfusion in der postoperativen Phase liegen nur wenige Veröffentlichungen vor (14,22,36,37). Zum Teil enthalten die betreffenden Veröffentlichungen jedoch keine oder unzureichende Angaben über Blutverlust und Retransfusionsmenge (intraoperativ, postoperativ), so dai3 sie eine Bewertung des Verfahrens kaum zulassen.
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Instimt fur Anästhesiologie und Reanimation (Direktor: Prof. Dr. K. van Ackern), Fakultät für klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim
80 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
zogen, wurden Eigenblutkonserven in Form von Vollblut bereitgestellt (23). Die Subsitution von Gerinnungsfaktoren erfolgte mit tiefgefrorenem Frischplasma~22,40).
Antibiotikaprophylaxe Die Patienten erhielten zur Infektionsprophylaxe unmittelbar präoperativ 1,s g Cefuroxim-Natrium7 als Kurzinfusion. Eine zweite Gabe erfolgte sechs Stunden später nach Abnahme der Blutkulturen aus dem Reservoir des Autotransfusionsgerätes und aus dem letzten autologen Erythrozytenkonzentrat.
Autotransfusion Wir untersuchten die Wirksamkeit der intra- und postoperativen Autotransfusion in der HüftgelenkZur Autotransfusion wurde ein Ce11 chirurgie sowie bakterielle Verunreinigungen des Retransfusionsblutes. Da bei den Patienten eine Infektion~proph~la- Saver IIIs verwendet. Die Antikoagulation des aufgefangexe mit Cefuroxim erfolgte, wurde zur Bewertung der bakte- nen Blutes wurde mit heparinisierter O,S%iger Kochsalzlöriologischen Befunde die Elimination von Cefuroxim im sung durchgeführt. Die Aufbereitung erfolgte bei der Implantation einer Endoprothese mit der kleinen (125 ml), Waschvorgang des Autotransfusiongerätes analysiert. beim Austausch einer Endoprothese mit der groaen Zentrifugenglocke (250 ml) im Automatikmodus. Bei der VenvenPatienten und Methoden dung der kleinen Glocke wurde mit 750 ml, bei der VerPatienten wendung der großen mit lOOOml0,9 Oloiger Kochsalzlösung In die prospektive Studie wurden - nach gewaschen. Bei Ende der Operation wurde der Waschvorgang auch bei nur teilweise gefüllter Zentrifugenglocke maAuMärung und Einverständnis - 56 konsekutive Patienten aufgenommen, die sich in der Orthopädischen Universitäts- nuell eingeleitet. Die Redon-Drainagen wurden bis sechs k h i k Mannheirn einer Operation zur Implantation einer Stunden nach Beginn der Operation über eine DreiwegeTotalendoprothese des Hüftgelenkes oder zum Austausch hahn-Leiste an den Saugerschlauch des Cell Saver-Resereiner Hüftgelenkendoprothese unterzogen und bei denen voirs angeschlossen. Der Sog auf das Reservoir betrug 0,l bar. Heparinisierung und Aufarbeitung erfolgten in gleimaschinelle Autotransfusion eingesetzt wurde. cher Weise wie während der Operation. Die Retransfusion erfolgte über Mikrofilter9. Anästhesie, Thromboseprophylaxe, Infusions-, Transfusionstherapie Die Anästhesie wurde als Ailgemeinanästhesie oder als rückenmarksnahe Leitungsanästhesie durchgeführt. Eine Allgemeinanästhesie erfolgte als ,balanced anesthesia" mit Halothan, Enfluran oder Isofluran in einem Lachgas/Sauerstoffgemisch und Fentanyl, in Einzelfällen als Neuroleptanästhesie. Eine rückenmarksnahe Leitungsanästhesie wurde als Spinalanästhesie, beim Austausch einer Hüftgelenkendoprothese auch als Katheter-Periduralanästhesie oder als Kombination von Spinalanästhesie und Katheter-Periduralanästhesie durchgeführt (8). Die Thromboseprophylaxe erfolgte mit Dextran 40' bzw. mit KalziumHeparin2 (22). Als Plasmaexpander wurde Hydroxyäthylstärke (MG 200 0003, MG 4S00004) oder Gelatinelösung (MG 35 0005) verwendet. Beim Überschreiten der empfohlenen Höchstdosis von Hydroxyäthylstärke wurde SO/oiges Humanalbumin6 eingesetzt. Homologe Erythrozyten wurden als buffycoatarme Erythrozytenkonzentrate (mittlerer Hämatokrit 75 %, mittleres Volumen 250 mI6) transfundiert. Bei einem Teil der Patienten, die sich einer Austauschoperation unter-
' Rheomakrodex@,Fa. Schiwa Calciparinm,Fa. Nattermann
' Hae~steril6~/0@, Fa. Fresenius
'
Plasmasterilm, Fa. Fresenius Haemaccelm, Fa. Behring DRK-Blutspendezentrale, Baden-Baden
Blutverlust, hämatologische Parameter Das Blut, das im Celi Saver-Reservoir aufgefangen wurde, wurde über die Elektronik des Ce11 Savers und das Wiegen der heparinisierten Kochsalzlösung bestimmt. Die Tupfer wurden gewogen, die Blutverluste in die Tücher sorgfältig geschätzt. Die Spülung des Operationsgebietes mit physiologischer Kochsalzlösung erfolgte mit definierten Einzelmengen. Hämoglobinkonzentration und Hämatokrit wurden mit dem Zell-Counter" bestimmt: präoperativ, postoperativ, sechs Stunden nach Operationsbeginn (nach Abschluß der postoperativen Autotransfusion), arn l., 3. und 5. postoperativen Tag.
Errechnete Werte Um die Effektivität der Autotransfusion intraoperativ und postoperativ abzuschätzen, wurde der Verlust am Hämoglobin bzw. Erythrozyten und die retransfundierte Menge errechnet. Für den intraoperativen Blutverlust wurde dabei eine mittlere Hämoglobinkonzentration aus präoperativem und postoperativem Wert verwendet, für den postoperativen Blutverlust eine mittlere Hämoglobin-
' ZinaceP, Fa. Hoechst 'O
Cell Saver 111, Fa. Haemonetics Microtransm, Fa. Biotest CeUcounter 134, Fa. Analysis Instruments
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Es gibt nur einzelne systematische Untersuchungen zur bakteriologischen Verunreinigung des Retransfusionsblutes bei der maschinellen Autotransfusion (10). In anderen Arbeiten werden die Angaben in bezug auf Häufigkeit und/oder Keimzahl nicht quantifiziert (13, 18,43). Die positiven Befunde werden zum Teil als laborbedingte Verunreinigungen betrachtet, da die nachgewiesene Keimzahl niedrig war und keine klinischen Symptome auftraten (43). Es scheint keine Veröffentlichung zu geben, in der die postoperative Autotransfusion bei orthopädischen Eingriffen in bezug auf bakteriologische Verunreinigungen untersucht wird.
A. Lorentz und Mitarb.
Anästbesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 ( 1991)
Tab. 1 Allgemeine Daten, Anästhesie, Operation, Dauer der maschinellen Autotransfusion.
HUftgelenksendoprothese Implantation Wechsel
nrl-
m-
Allgemeine Daten
I
-;
Geschlecht m
15 18
9 14
Alter (Jahre) x f s Variationsbreite
69,9f 12.6 32-88
66,9f 8,9 50 - 84
Gewicht (kg) x f s Variationsbreite
70,Of 11,8 45 - 90
68,6 13,l 46 - 93
*
XmO-
Größe (cm) x f s Variationsbreite
166,5f 8,2 149-188
162,8f 7.9 150-183
POO-
W
a#o-
&'
..
-
\
Anästhesie, Operation Risikogruppe (24) II III IV
,m:
,
13 18
5 17 1
2
Anäslhesie Allgemeinanästhesie Regionalanästhesie Operation Schaft U. Pfanne zementiert nur Pfanne zementiert nur Schaft zementiert zementfreie Prothese
8 a) 25
1 1 a)
21 0 5
18 2 '1
12
bltrmp.
Bi podop. 6h
0-24h
L;
1.':
24-4Bb q.13At
.
Abb. 1 Blutverlust (ml): intraoperativ, postoperativ bis 6 Sfunden nach Operationsbeginn, 6-24 Stunden nach Operationsbeginn, Gesamtmenge (Minimum - Q1 Median Q3 - Maximum; Implantation, OAustausch einer Endoprothese; "p10,OOl).
2 **) 1
7
Dauer der maschinellen Autotransfusion Operationszeit (min) Median
90 a) 80-1 10 65-199
195 a) 1 25-245 88-288
270 a) 250-280 161 -295
165 a) 115-235 72-272
(21-03 Variationsbreite postoperativer Einsatz der maschinellen Autotransfusion (min) Median
Q1 -Q3 Variationsbreite
Tab. 2
Anteil der retransfundierten Erythrozyten.
intraoperativ postoperativ
'
HUftgelenkendoprothese Implantation Wechsel ges. Kollektiv
0,42f 0,23a) 0,64f0,29a)
'
konzenuation aus dem Wert unmittelbar postoperativ und dem Wert sechs Stunden nach OP-Beginn. Für die retransfundierten autologen Erythrozyten wurde bei Verwendung der kleinen Glocke (Implantation einer Endoprothese) eine Hämoglobinkonzentration von 16 g/dl, bei der groi3en Glocke (Wechsel einer Endoprothese) ein Wert von 18 g/dl (31) eingesetzt. Für die letzte Glockenfüllung intraoperativ und postoperativ wurde eine mittlere Hämoglobinkonzentration von 8 bnv. 9 g/dl angenommen.
Bakteriologische Untersuchungen
a) Der Unterschied ist signifikant (p 2 0,Ol) ') Nur Pfanne ausgetauscht. ") Nur Schaft ausgetauscht.
I
0,44I0,25b) 0.43 f 0,24C) 0,78f 0,34b) 0,69f0,32C)
81
Bei allen Patienten wurde aus dem Operationsgebiet im Bereich des Hüftgelenkes ein Abstrich abgenommen". Auf Blutagarplatten wurden aerobe und anaerobe Kulturen angelegt und 48 Stunden bei 37 Grad Celsius inkubiert. Nach Abschlug der postoperativen Autotransfusion wurden aus dem Reservoir des Cell Savers und aus dem lernten autologen Erythrozytenkonzentrat mit jeweils 5 ml aerobe und anaerobe Bl~tkulturen'~ angelegt. Die Kulturen wurden sieben Tage lang bzw. bis zum Keimnachweis inkubiert.
a, b) Der Unterschied ist signifikant (p 10,Ol) C)Der Unterschied ist signifikant (p 10,001).
"
Novo-CUP,Fa. Heipka, Heidelberg Bactec NR6A@und NR7A@,Fa. Johnston Laboratories,Townson, Matyland
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Intra- und postoperative Autotransfusion
82 Anästbesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schrnerztber. 26 (1991)
Abb. 3 Transfusion homologer Erythrozytenkonzentrate(ml): intraoperativ, postoperativ am Operationstag, nach dem Operationstag, Gesamtmenge (Minimum - Q1 Median Q3 - Maximum; .Irrplantation, OAustausch einer Endoprothese).
Statistische Auswertung Die Daten wurden mit dem SAS-StatistikProgramm ausgewertet. Bei der statistischen Analyse wurde verwendet: zum Ausschluß einer Normalverteilung der Shapiro-Wik-Test (39), zum Vergleich von skalierten Parametern der t-Test oder der Wilcoxon-Test für unverbundene bzw. verbundene Stich roben, für Vergleiche von Häufigkeitsverteilungen der X - bzw. der Fisher-Test. Als a-Niveau wurden 5 Oo/ vorgegeben.
4
Ergebnisse Allgemeine Daten, Anästhesie, Operation
präpostoperativ
1.
3.
5.
Tag
Abb. 4 Perioperative HClmoglobinkonzentration(gldl) der Patienten (X* s; @Implantation;OAustausch einer Endoprothese)
Die allgemeinen Daten der Patienten, die Risikogruppe (24), die Art der Anästhesie, die Operationszeit sowie die Dauer der postoperativen Autotransfusion sind in Tab. 1 dargestellt. Signifikante Unterschiede zwischen den Patienten, denen eine Hüftgelenkendoprothese implantiert wurde und denen, bei denen ein Wechsel einer Hüftgelenkendoprothese vorgenommen wurde, ergaben sich fur die Anästhesieart, die Operationszeit und die Dauer der postoperativen Autotransfusion.
Bestimmung der Cefuroximspiegel Die Bestimmung erfolgte bei 21 konsekutiven Patienten. Unmittelbar postoperativ wurden aus den Redondrainagen, nach Abschlui3 der Autotransfusion aus den Redondrainagen, dem Reservoir des Ce11 Savers und dem letzten Retransfusionsblut Proben entnommen und nach Zentrifugation im Serum bzw. im Überstand Cefuroxim bestimmt. Die Bestimmung erfolgte mikrobiologisch im Lochplattenverfahren (Agardiffusionstest) durch Messung der Hemmzonen nach einer Inkubationszeit von 24 Stunden bei 37 Grad Celsius. Als Testkeim wurde ein E. COli-Stamm verwendet (46).
Blutverlust, Transfusion, Hämoglobinkonzentration Der Blutverlust intraoperativ, postoperativ wahrend der Zeit des Cell Saver Einsatzes, h r den Zeitraum sechs Stunden nach Operationsbeginn bis 24 Stunden nach Operationsbeginn, während des ersten postoperativen Tages (bis zur Entfernung der Redon-Drainagen) sowie der Gesamtblutverlust ergeben sich aus Abb. 1. Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bestehen für den intraoperativen und den gesamten Blutverlust (p 10,001).
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.
Abb.2 lntraoperative und postoperativeAutotransfusion (ml) (Minimum - Q1 Median Q3 - Maximum; Implantation, OAustausch einer Endoprothese; 'p -< 0,0001).
A. Lorentz und Mitarb.
Anästhesiol. Intensiumed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
Intra- und postoperative Autotransfusion
Tab.3
ri0lml
83
Bakteriologische Untersuchungen.
I Redon postop.
Rese~oir 6h
Redon 6h
autologes Erythrozyten konzentrat
Implantation einer Endoprothese Keime nachgewiesen Keimart
I (n = 33)
Austausch einer Endoprothese . Keime nachgewiesen Keimart
(n = 23)
insgesamt Keime nachgewiesen
(n = 56) 2 (a3,6%)
-
Cefuroxim-Konzentration ( ~ g l m lin) Serum b m . Überstand von Proben aus den Redon-Drainagen. dem Cell Saver-Rese~oirund dem letzten autologen Erythrozytenkonzentrat (n-21; Minimum - Q1 Median Q3 - Maximum).
Abb.5
Abb. 2 zeigt die Menge an retransfundierten gewaschenen Erythrozyten. Signifikante Unterschiede ergeben sich für die intraoperative Autotransfusion und die Gesamtmenge (jeweils p ~ 0 , 0 0 0 1 ) Der . Anteil der Erythrozyten (Tab. 2), die aus dem verlorenen Blut zurückgewonnen werden konnten, liegt postoperativ signifikant höher als intraoperativ (p 10,001). In der Gruppe der Patienten, die sich einem Wechsel einer Hüftgelenkendoprothese unterzogen, waren bei drei Patienten jeweils drei Einheiten Eigenblut (450ml) bereitgestellt worden. Diese Konserven wurden intraoperativ bzw. am Operationstag transfundiert. Abb.3 zeigt die intraoperativ, am OP-Tag und nach dem OP-Tag transfundierten homologen Erythrozytenkonzentrate sowie die Gesamtmenge. Die Unterschiede zwischen den beiden untersuchten Patientengruppen sind nicht signifikant. Der Verlauf der Hämoglobinkonzentration ist in Abb. 4 dargestellt. Es besteht zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden untersuchten Gruppen.
l ( a 3 % ) a)
l(n=33)
'(n=33)
0
2 ( G 6,l %) b)
(n = 23)
Staphylococcus aureus (1 X ) , Corynebacterium (1 X ) (n = 23)
Staphylococcus epidermidis
1 ( G 4,30/0) a) 0
1 (24,3%) b)
Enterokokken + Staphylococcus aureus
Plasmakoagulase-negative Staphylokokken (n = 56)
(n = 56)
0
3(&5,4%) C)
C)
a-C) Der Unterschied ist nicht signifikant.
schenen Erythrozytenkonzentrate wurden bei keinem der Patienten klinische Zeichen fur eine Bakteriämie beobachtet. Infektionen im Wundbereich traten nicht auf. Diskussion Zur intraoperativen Autotransfusion bei groi3en orthopädischen Eingriffen wird in der Regel ein Zellseparator verwendet, mit dem Verunreinigungen des aus dem Operationsgebiet aufgesaugten Blutes (Gewebepartikel, Fett, aktivierte Gerinnungs- und Komplementfaktoren sowie Zusätze zur Spüllösung) entfernt werden können (3, 12, 15, 21, 31,33). Postoperativ wurde die Autotransfusion anfangs vorwiegend in der Herzchirurgie eingesetzt (7,30,35, 4 9 , in den letzten Jahren wird sie jedoch zunehmend auch in der Hüfgelenkchirurgie angewandt (14, 22, 36, 47). In der Hüftgelenkchirurgie sind die postoperativen Blutverluste über die Drainagen sowohl bei der Implantation als auch beim Austausch eines künstlichen Hüftgelenkes erheblich (14, 22).
Cefuroximspiegel,Bakteriologie Die Cefuroximspiegel (Abb. 5) nehmen über die verschiedenen Stationen der postoperativen Autotransfusion kontinuierlich ab und liegen im Retransfusionsblut lediglich in zwei Proben über der Nachweisbarkeitsgrenze. Die bakteriologischen Befunde ergeben sich aus Tab. 3. Der Abstrich aus dem Operationsgebiet ergab in zwei Fällen positive Befunde. In der Blutkultur aus dem Ce11 Saver Reservoir fanden sich bei keinem Patienten, im Retransfusionsblut bei drei Patienten Keime. Der Nachweis erfolgte in diesen Fällen am 3. Tag nach Abnahme der Blutkulturen oder später. Bei der Retransfusion der gewa-
Effektivität der intra- und postoperativen Autotransfusion Der Blutverlust lag für die Implantation und für den Wechsel einer Endoprothese im unteren Bereich der Werte, die in der Literatur angegeben werden (16, 22, 26., 34.. 42). , Das Volumen der intrao~erativtransfundierten autologen Erythrozytenkonzentrate lag erheblich unter dem intraoperativen Blutverlust. Dies gilt sowohl für die Patientengruppe, der eine Hüftgelenkendoprothese implantiert wurde (im Median 375 ml aus 700 ml), wie auch für die Patienten, bei denen eine Endoprothese ausgetauscht wurde (750 rnl aus 2200 ml). Beim Vergleich des Blutverlustes mit dem Retransfusionsvolumen muf3 allerdings berücksichtigt
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tionsgebiet
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Für die postoperative Autotransfusion liegt das Verhältnis von retransfundierten zu verlorenen Erythrozyten deutlich günstiger. Bei der Implantation wurden aus 650 ml Blut 375 ml Erythrozytenkonzentrat gewonnen, beim Austausch einer Hüftgelenkendoprothese aus 830 ml 500ml (jeweils Median). Der errechnete Anteil der retransfundierten Erythrozyten ergab wiederum bei Implantation und Wechsel vergleichbare Werte (im Mittel 0,64 bzw. 0,78). Sie liegen signifikant über denen der intraoperativen Autotransfusion. Ursache ist wohl, daß das über die Drainagen verlorene Blut vollständig aufgefangen werden kann und die mechanische Beanspruchung der Erythrozyten im Saugerschlauch postoperativ geringer ist. Der erfdte Blutverlust der beiden untersuchten Gruppen unterschied sich erheblich. Die Effektivität der Autotransfusion und die postoperative Hämoglobinkonzentration der Patienten beider Patientengruppen waren vergleichbar. Auch die Menge an transfundierten homologen Erythrozytenkonzentraten (Median 500 bnv. 750ml) unterschied sich nicht signifikant. Deshalb muß man davon ausgehen, daß die nicht erfaßten Blutverluste (Hämatom im Wundgebiet, Blutung in den Verband) bei den Patienten größer war, die sich einer Implantation einer Endoprothese unterzogen, als bei den Patienten, bei denen ein Austausch erfolgte. Verschiedene Autoren geben an, daß die betriebswirtschaftlichen Kosten fur die maschinelle Autotransfusion (Verbrauchsmaterial, Abschreibung des Gerätes etc.) dann ausgeglichen werden, wenn zwischen zwei und drei homologe Bluteinheiten eingespart werden können (4, 18, 33). Da die gewaschenen autologen Erythrozyten wenigstens so lange Überlebenszeiten nach Retransfusion aufweisen (1, 11, 31, 33) wie gelagerte homologe (28), darf man annehmen, daß die retransfundierten autologen Erythrozytenkonzentrate zu einer entsprechenden Einsparung bei der Gabe homoloeen Blutes führen. Der Einsatz der " maschinellen intra- und postoperativen Autotransfusion bei der Implantation von Hüftgelenkendoprothesen führte unter diesen Voraussetzungen bei unseren Patienten zu höheren betriebswirtschaftlichen Kosten als der ausschließliche Einsatz homologen Blutes. Beim Austausch einer Hüftgelenkendoprothese war der Einsatz der maschinellen Autotransfusion kostenneutral. Die Folgekosten von infektiösen, immunologischen und metabolischen Komplikationen bei der Transfusion homologen Blutes (20,38,41) sind hierbei nicht berücksichtigt.
Postoperative Cefuroximspiegei in den Redon-Drainagen und im Autotransfusionsystem Die Patienten erhielten unmittelbar vor Beginn der Operation Cefuroxim. Zur Beurteilung der bakteriologischen Befunde wurden deshalb postoperativ Cefuroximspiegel in den Redon-Drainagen und im Autotransfusionssystem bestimmt. Im Drainageblut fanden sich Cefuroximspiegel, die gegen ein breites Spektrum von Keimen wirksam sind (17). Dies gilt auch für das Ce11 Saver-Reservoir. Im Retransfusionsblut lag lediglich in zwei Proben der Cefuroximspiegel über der Nachweisbarkeitsgrenze. Cefuroxim wird also - wie Neomycin und Bacitracin (31) beim Waschvorgang des Autotransfusiongerätes in der Regel vollständig entfernt.
Bakteriologische Befunde Bei zwei Abstrichen aus dem O~erationsnebiet - von insgesamt 56 untersuchten - ließen sich Keime nachweisen (einmal Staphylococcus epidermidis, einmal Staphylococcus aureus und Enterokokken). Die Blutkulturen aus dem Autotransfusionssystem waren bei diesen Patienten steril. In der Blutkultur aus dem Reservoir ließen sich bei keinem der Patienten Bakterien nachweisen. In der letzten Einheit des Retransfusionblutes fanden sich bei 3 von 56 Patienten Keime, jeweils einmal Staphylococcus aureus, Corynebakterien und plasmakoagulasenegative Stäbchen. Der späte Nachweis (ab 3. Tag) läßt darauf schließen, daß es sich jeweils um sehr geringe Keimzahlen ( 5 lO/ml) handelte (6). Keimnachweise, bei denen es sich wahrscheinlich um Kontaminationen handelt, werden fur das verwendete bzw. ein ähnliches Blutkultur~~stem'~ nach aseptischer Venenpunktion mit etwa 2 % angegeben (5, 19, 25). Es könnte sich bei den Keimbefunden also teilweise auch um sekundäre Verunreinigungen der Blutkultur bei der Abnahme handeln. U
Bei der maschinellen Autotransfusion wird ein offenes System verwendet. Bakterien können sowohl mit dem aufgesaugten Blut aus dem Operationsgebiet als auch mit der durch das System gesaugten Luft eingetragen werden. Trotzdem sind bei der intraoperativen Autotransfusion bakterielle Verunreinigungen selten. Wenn sie auftreten, sind die Keimzahlen im retransfundierten Blut niedrig (10, 43). Über klinische Komplikationen im Zusammenhang mit solchen Verunreinigungen ist unseres Wissens bisher nicht berichtet worden (10, 18,43). Auch wir sahen keine klinischen Zeichen einer Bakteriämie bei den Patienten, in deren Retransfusionsblut sich Keime nachweisen ließen. Die bakteriologischen Befunde der vorliegenden Untersuchung zeigen, daß die Autotransfusion postoperativ bis zu insgesamt sechs Stunden fortgeführt werden kann, ohne daß mit bakteriellen Verunreinigungen gerechnet werden muß, die bei der Retransfusion kiinisch von Bedeutung sind. Im Reservoir des Autotransfusionssystems wurden in keinem Fall Keime nachgewiesen. Dies ist wohl vor allem auf die hier vorliegende, relativ hohe CefuroximKonzentration zurückzuführen. Selbst im Kulturmedium des BactecB-Systemsmuß bei diesen Proben noch mit wirksamen Konzentrationen gerechnet werden. Bei einer Kon-
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werden, daß das letzte Aufarbeiten intra- und postoperativ auch bei nur teilweise gefdlter Zentrifugenglocke erfolgte, die durchschnittliche Hämoglobinkonzentration also in der Regel unter dem in der Literatur für den Cell Saver beschriebenen Werten (18-23g/dl) (9, 31, 32) lag. Die Berechnung des retransfundierten Anteils an Erythrozyten ergab bei der Implantation einer Endoprothese und beim Wechsel vergleichbare Werte (im Mittel 0,42 bzw. 0,44). Der Anteil der wiedergewonnenen Erythrozyten ist also relativ klein, bedingt durch Verluste in Tupfer und Abdecktücher sowie durch Hämolyse von Erythrozyten durch die mechanische Beanspruchung beim Aufsaugen und bei der Aufarbeitung. In anderen Untersuchungen beträgt dieser Anteil 0,35 bis 0,61 (Autorenangabe bzw. Abschätzung aus den veröffentlichten Daten) (22, 27, 32, 42, 44).
A. Lorentz und Mitarb.
Anäc;thesiol.lntensiumed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
zentration von 0,l-0,45 pg/ml werden 90% der meisten Spezies grampositiver Kokken gehemmt, die klinisch von Bedeutung sind. Nicht erfaßt werden Enterokokken. Die entsprechende Konzentration für Enterobacteriaceae, andere gramnegative Aerobier und fur Anaerobier liegt zwischen 1,3 und 8 pg/ml. Proteus-, Pseudomonasarten und Bacteroides fragilis sind in der Regel nicht empfindlich (17). Im Reservoir des Cell Savers sind zudem Leukozyten und Immunglobuline vorhanden, die zu einer Verhinderung von Bakterienwachstum beitragen können.
Im Retransfusionsblut liegen die Cefuroximspiegel regelmäßig unter der Nachweisbarkeitsgrenze, es enthält zudem kaum noch Leukozyten und Immunglobuline (3). Dies Iäßt einen häufigeren Keimnachweis im Retransfusionsblut erwarten. Der Unterschied ließ sich jedoch statistisch nicht sichern. Klinisch fand sich auch bei positiven Blutkulturen kein Hinweis für eine Bakteriämie bei der Retransfusion dieser Erythrozytenkonzentrate. Frühe Infektionen im Wundbereich traten nicht auf. Inwieweit die Autotransfusion positiven oder negativen Einflug auf späte Infektionen der implantierten Endoprothese hat, untersuchen wir zur Zeit in einer größeren Studie. Unter dem Gesichtspunkt bakterieller Verunreinigungen sollte mit einer Aufarbeitung des autologen Blutes abgewartet werden, bis eine Transfusion beim Patienten notwendig wird. Mit einer Vermehmng von eingetragenen Keimen im Reservoir des Autotransfusionsgerätes muR zumindest dann nicht gerechnet werden, wenn der Patient zur Infektionsprophylaxe ein Antibiotikum mit breitem Wirkspektrum erhält. Schlußfolgerungen - In der Hüftgelenkchirurgie läßt sich intraoperativ durch
maschinelle Autotransfusion nur ein begrenzter Teil der verlorenen Erythrozyten zurückgewinnen. - Postoperative Autotransfusion des verlorenen Blutes bis insgesamt sechs Stunden nach Operationsbeginn erhöht die Gesamtmenge an autotransfundierten Erythrozyten deutlich. - Die postoperative Autotransfusion ist in bezug auf die relative Menge an wiedergewonnenen Erythrozyten effektiver als die intraopertive. - Eine unmittelbar vor Operationsbeginn verabreichte Einzelgabe von Cefuroxim führt in den Redon-Drainagen und im Reservoir des Autotransfusiongerätes zu Spiegeln, die gegen ein breites Spektrum von Bakterien wirksam sind. Der Waschvorgang im Autotransfusionsgerät fiihrt regelmäßig zu einer Entfernung des Cefuroxims unter die Nachweisbarkeitsgrenze. - Positive Blutkulturen aus dem Retransfusionsblut sind selten. Die Keimzahlen sind sehr niedrig und wahrscheinlich ohne klinische Bedeutung. Danksagung Wir danken Prof. H. H. Schassan, Städt. Krankenanstalten Wiesbaden. für die Bestimmune " der Cefuroxim-Spiegel, den Mitarbeitern des Institutes fur Hygiene und medizinische Mikrobiolotzie an der Fakultät für Klinische Medizin Mannheim (~irektor:Prof. DY.Hof) für die Durchfuhmng der mikrobiologischen Untersuchungen und
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den Schwestern und Pflegern der Anästhesie und der Wachstation der Orthopädischen Universitätsklinik Mannheim für die Mithilfe bei der Autotransfusion. Literatur Ansell,]., N. ParriUa, M. King, L. Fournier, I. Szymanski, P. DoherQ, T. Vander Salm, B. Cutler: S u ~ v a of l autorransfused red blood cells recovered from the surgical field during cardiovascular operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 84 (1982) 387-391 2 B l t i m e n b q D.: IAT in der Orthopädie. In: Hämodilution und Autotransfusion in der perioperativen Phase. Hrsg.: Lawin, P., D. Paravicini. Thieme, Stuttgart (1984) 83-94 3 Bltimenberg, D., B. Homann, M. Sperling: Erste Erfahrung mit dem Haemonetics Cell-Saver. Ein neues System zur Autotransfusion. Wiss. Inform: Fresenius 10 (1980) 385-394 4 von Bomann, B., N. Vollenkemper, D. Kling, J. Boldt, K. Ratthey, G. Hempelmann: Hämoseparation in der Heizchirurgie. Anaesth. Intensivther. Notfallmed. 22 (1987) 8-13 5 Brannon, P., T. E. Kiehn: Large-scaie clinical comparison of the lysis-centrifugation and radiometric Systems for blood culture. J. Clin. Microbiol. 22 (1985) 951-954 6 Brenner, K B., N. Dickgießer, R. M ü k : Die Untersuchung von Blut- und Liquorkuiniren mit dem Bactec 660. Lab. med. 12 (1988) 35-38 7 Carter, R. F., B. McArdle, G. M. Moviff: Autologous transfusion of mediastinal drainage blood. A report of its use following Open heart surgery. Anaesthesia 36 (1981) 54-59 8 Coates, M. B.: Combined subarachnoid and cpidural techniques (Letter). Anaesthesia 37 (1982) 89-90 9 Cordeli, A. R.,S. W. Lauender: An appraisal of blood salvage techniques in vascular and cardiac operations. Ann. Thorac Surg. 31 (1981) 421-425 10 Eueddine, H.: Aspects bacteriologiques de I'aurotransfusion. In: Symposium. Les Techniques de I'Epargne Sanguine. 7.11. 1987, Service d'Anesthesiologie de I'Universite Catholique de Louvain (1987) 11 von Finck, M., R. Schmidt, W. Schneider, U. Feine: Die Qualität gewaschener autotransfundierter Erythrozyten. Untersuchungen zur Elimination von Plasmahämoglobin, osmotischer Resistenz und Uberlebensrate retransfundierter Erythrozyten. Anaesthesist 35 (1986) 686-692 12 Hansen, E., E. Mariin, M. U. Heim: Aktuelle Aspekte der autologen Transfusion. Anaesthesist 35 (1986) 577-580 13 Hauer, J. M., R. L. Thurer: Controversies in autotranshsion. Vox sang. 46 (1984) 8-12 14 Henn, A., R Hofmann, H. A. G. Müller: Haptoglobin-Bestimmung im Patientenserum nach intraoperativer Autotransfusion mit dem Hämonetics Cell-Saver 111. Anaesthesist 37 (1988) 741-745 15 Homann, B., D. Paravicini: Autotransfusion - Aktueller Standpunkt - Zukunftsaspekte. Anaesthesist 33 (1984) 598-605 16 Huth, J. F., R V. Maier, E. G. Pavlin, J. Carrico: Utilization of blood recycling in nonelective surgery. Arch. Surg. 118 (1983) 626-630 l7 Iones, R N.,P. C. Ftrchs, T. L. Gauan, E. H. Gerlach, A. L. Barry, C. Thornsbeny: Cefuroxime, a new parenteral cephaiosporin: Collaborative in viuo susceptibility comparison with cephalothin against 5887 clinical bacterial isolates. Antiiicrob. Agents Chemother. 12 (1977) 47-50 18 Keeling, M. M., L. A. Gray, M. A. Brink, V. K. HiUerich, K I. Bland: lntraoperative autotransfusion. Eiperience in 725 consecutive cases. Ann. Surg. 197 (1983) 536-541 19 Kellog, 1. A., J. P. M a n z h , J. H. McConuille: Clinical laboratory comparison of the 10 ml isolator blood culture System with Bactec radiometric blood culture media. J. Clin. Microbiol. 20 (1984) 618-623 20 Klose, R: Problematik der akuten Blutung in der Anaesthesie. In: Gerinnungsprobleme in der Intensivmedizin. Gerinnungssymposium der Behringwerke anläRlich des Zentraleuropäischen Anaesthesiekongresses 13.-17.9. 1983. Behring, Marburg 1983 21 Lonser, R E., B. Tuber: Autologous transfusion in a community hospital. Proceedings of Haemonetics Research IJIstinite Advanced Component Seminar. Boston, Massachusetts 1980 1
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Intra- und postoperative Autot~ansfusion
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DY.A. Lorentz lnstitut für ~ , , ä ~ t h ~ ~ und i ~ l~~ g i ~~ ~ der ~ ~ kfk~a i sl c h~ e ~ä ~~ d i~ ~ i n ~
, der Universität Heidelberg
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