Intestinal Ultrasound in Rare Gastrointestinal Diseases, Update, Part 2.

Continuing Medical Education

Intestinal Ultrasound in Rare Gastrointestinal Diseases, Update, Part 2

Authors

C. F. Dietrich1, B. Lembcke2, C. Jenssen3, M. Hocke4, A. Ignee1, A. Hollerweger5

Affiliations

Affiliation addresses are listed at the end of the article.

Abstract ! VNR 2760512015147123075 received accepted

7.7.2014 3.2.2015

Bibliography DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1399730 Published online: June 19, 2015 Ultraschall in Med 2015; 36: 428–456 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0172-4614 Correspondence Prof. Christoph F. Dietrich Innere Medizin 2, CaritasKrankenhaus Uhlandstr. 7 97980 Bad Mergentheim Germany Tel.: ++ 49/79 31/58 22 01 Fax: ++ 49/79 31/58 22 90 [email protected]

Intestinal ultrasound has become an established and valid diagnostic method for inflammatory bowel disease, diverticulitis, appendicitis, bowel obstruction, perforation and intussusception. However, little is known about sonographic findings in other rarer intestinal diseases. Ultrasound may display the transformation of the intestinal wall from a normal to a pathological state both in inflammatory and neoplastic disease. Besides demonstrating the transmural aspect, it also shows the mesenteric reaction as well as complications such as fistula, abscesses, stenosis, or ileus. Furthermore, in some diseases intestinal ultrasound may serve as a diagnostic clue if typical patterns of the bowel wall and impaired peristalsis can be demonstrated. This may lead to an important reduction of invasive and expensive (follow-up) procedures. The information gained by ultrasound regarding intestinal disease, however, is as important and valid as e. g. in case of focal lesions of the liver. Serving as tertiary referral centers for a broad spectrum of intestinal diseases, we therefore report some aspects of ultrasound in patients with less often recognized diseases. The article is divided into two parts, the first focusing on examination techniques, infectious diseases and celiac sprue and the second on hereditary, vascular and neoplastic diseases and varia.

Objectives !

1. Knowledge of the sonographic findings of congenital intestinal diseases. 2. Knowledge of the diagnostic and differential diagnostic features of intestinal ultrasound in cystic fibrosis. 3. Knowledge of surgically relevant rare clinical pictures of the intestine and the procedure for diagnostic sonographic imaging.

Dietrich CF et al. Intestinal Ultrasound in … Ultraschall in Med 2015; 36: 428–456

4. Knowledge of rare tumors of the gastrointestinal tract and their sonographic details. 5. Knowledge of sonographic findings of ischemic intestinal diseases and their differential diagnoses. 6. Knowledge of findings in appendagitis, endometriosis, amyloidosis, intestinal lymphangiectasia, and hereditary angioedema.

Specific clinical pictures !

This two-part article highlights the role of ultrasound in rare intestinal diseases based on the experience of sonographic competence centers, a topic that has not been discussed much in the literature to date. The second part focuses on congenital diseases, specifically on surgically relevant clinical pictures, neoplastic and vascular diseases, " Table 1). and varia (●

Congenital diseases Malrotation Malrotation primarily of the large intestine is often difficult to detect sonographically. It requires a precise examination technique to detect the exact course of the colon and thus incorrect positions, e. g. of the cecum or the ascending colon. Moreover, these malrotations are often without relevant symptoms and are thus not clinically significant. However, such malrotations can result in clinical misinterpretations and sonographic misdiagnosis, e. g. appendicitis or inflammatory/tumorous processes of the large intestine. An atypical location of the mesenteric vessels can also be an indication of malrotation (typically of the small intestine) but it can also be absent. In the case of acute complications such as volvulus of the small intestine, the "whirl sign" with the veins wrapped around the artery is an important diagnostic criterion. Malrotation usually is displayed more clearly by computed tomography.

Downloaded by: Chinese University of Hong Kong. Copyrighted material.

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Zusammenfassung

Ziele

!

!

Die Sonografie des Darmes hat sich als Methode zur Diagnostik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, der Divertikulitis, der Appendizitis, des Ileus, der Perforation und der Invagination sowie anderer akuter Darmerkrankungen etabliert. Auf seltene Darmerkrankungen wird hingegen nur eher kasuistisch in der Literatur Bezug genommen. Sonografisch werden die Wandstrukturen, Darminhalt und die Motilität, Stenosen und Ileuszustände ebenso erfasst wie der transmurale Aspekt mit Randreaktionen, Fisteln oder Abszessbildungen. Gelegentlich ist die Sonografie dabei bereits diagnostisch; wesentlich häufiger kann die Anwendung des intestinalen Ultraschalls entscheidende Hilfen geben, um invasivere und aufwändigere Methoden zu vermeiden. Zweifellos kann die Methode sehr gut zum „Follow-up“ entzündlicher Erkrankungen genutzt werden. Den durch sonografische Untersuchung bei der Abklärung seltener gastrointestinaler Erkrankungen erzielbaren diagnostischen Informationen kommt bei adäquater Untersuchungstechnik ein ähnlich hoher Stellenwert zu wie in der Differenzialdiagnostik von Leberherden. Diese aus zwei Teilen bestehende Arbeit beleuchtet aus der Erfahrung sonografischer Kompetenzzentren die Rolle des Ultraschalls bei seltenen Darmerkrankungen, über die bisher wenig publiziert ist. Der erste Teil fokussiert auf die Untersuchungstechnik, entzündliche Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts und Zöliakie und der zweite Teil auf angeborene Erkrankungen, speziell auch chirurgisch relevante Krankheitsbilder, neoplastische und Gefäßerkrankungen sowie Varia.

1. Kenntnis sonografischer Befunde angeborener Darmerkrankungen. 2. Kenntnis diagnostischer und differenzialdiagnostischer Merkmale der Darmsonografie bei zystischer Fibrose. 3. Kenntnis chirurgisch relevanter seltener Krankheitsbilder des Darms und der Vorgehensweise bei der sonografischen Diagnostik. 4. Kenntnis seltener Tumoren des Gastrointestinaltraktes und deren sonografischer Spezifika. 5. Kenntnis sonografischer Befunde ischämischer Darmerkrankungen und deren Differenzialdiagnose. 6. Kenntnis der Befunde bei Epiploizitis, Endometriose, Amyloidose, intestinaler Lymphangiektasie und hereditärem Angioödem.

VNR 2760512015147123075

Spezielle Krankheitsbilder !

Diese aus zwei Teilen bestehende Arbeit beleuchtet aus der Erfahrung sonografischer Kompetenzzentren die Rolle des Ultraschalls bei seltenen Darmerkrankungen, über die bisher wenig publiziert ist. Der zweite Teil fokussiert auf angeborene Erkrankungen, speziell auch chirurgisch relevante Krankheitsbilder, neoplastische und Gefäßer" Tab. 1). krankungen sowie Varia (●

Angeborene Erkrankungen Malrotation Malrotationen vor allem des Dickdarms sind sonografisch oft nur schwer zu erfassen. Es bedarf schon einer exakten Untersuchungstechnik, um den genauen Verlauf des Kolons und somit Fehllagen z. B. des Zökums oder des aszendierenden Kolons zu erkennen. Überdies sind Malrotationen oft ohne relevante Beschwerden und somit klinisch nicht bedeutend. Solche Malrotationen können aber klinische Fehlinterpretationen und so-

Dietrich CF et al. Sonografie seltener gastrointestinaler … Ultraschall in Med 2015; 36: 428–456


Sonografie seltener gastrointestinaler Erkrankungen, Update, Teil 2


Table 1 Characteristic features of rare intestinal diseases.

disease

characteristics

comment

congenital diseases (e. g. Meckel's diverticulum)

usually manifests in children, but also possible in adults; blind end; distant to the cecum

“consider”

malrotation

atypical position of the mesenteric vessels

cystic fibrosis

stenosing colonic fibrosis

risk factor: CF per se, high-dose pancreatin preparations (?)

right-sided colonic diverticulitis and small intestinal diverticulitis

similar symptoms to conventional diverticulitis, different location

large diverticula, not only asian patients

perforation by a foreign object

time interval between ingestion and symptoms very variable

everything is possible, pay attention to typical configurations of foreign objects

mucocele

“eye catcher” given knowledge of the disease (“onion skin sign”)

contraindication for percutaneous biopsy! differentiation from adnexal processes in women: continuity to the cecum

appendiceal diverticulitis

rare, clinically similar to appendicitis

rare tumors (including neuroendocrine tumors (NET))

small tumors: submucosa, “salt and pepper” texture, large tumors: hypoechoic/echocomplex, transmural. typical: hypervascularity, lymph node metastases.

ultrasound is much better than its reputation: findings > 20 mm should typically be detected. systematic examination!

small intestinal cancer

hypoechoic wall thickening (focal, circular). the obstruction is indicative.

pay attention to predisposition (CED (with and without immunosuppression), celiac disease, family history!).

intramural metastases

rarely clinically relevant

more frequent than diagnosed

subepithelial tumors

relationship to intestinal wall layers and echogenicity (GISTs and leiomyomas: muscularis propria, hypoechoic; lipomas: submucosa, hyperechoic).

use endosonography, abdominal ultrasound useful for follow-up

intussusception

“bowel in bowel”. search for polyps / tumor!

phenomenon common, structural disease rarer

non-Hodgkin lymphoma (NHL)

large tumor with relatively few symptoms

more common than thought

ischemic diseases

predisposition indicative. “dirty bowel”, barely visible stratification, hypoechoic intestinal wall

age! life-threatening symptoms. sometimes minor imaging finding.

epiploic appendagitis

painful lesions near colon without wall thickening

relatively common!

endometriosis

lesions in the vicinity or on the bowel

chameleon in women

amyloidosis

genetic predisposition

end stage of various diseases

intestinal lymphangiectasia

edema of Kerckring folds

hereditary angioedema

edema of Kerckring folds

Meckel's diverticulum Meckel's diverticulum is an important congenital malformation that can cause clinical problems both in childhood and adulthood. With an incidence of 1 – 3 % in the total population, Meckel’s diverticulum is the most common anomaly of the intestinal tract. A complication occurs in approx. 20 % of carriers over the course of their lifetime. Since misdiagnoses are common despite the use of modern imaging methods, Meckel’s diverticulum is referred to as a chameleon. Meckel's diverticulum is a remnant of the vitelline duct that typically obliterates completely. Remnants of the vitelline duct of varying length result in Meckel's diverticulum, enteric cysts, and other cystic or cicatricial vestiges. It is always a true diverticulum located 30 – 100 cm from the ileocecal valve in an antimesenteric position. Approximately


consider other causes as DD

50 % of diverticula contain heterotopic tissue (gastric mucosa or pancreatic tissue) which may lead to complications (bleeding, diverticulitis, intussusception, and – rarely- tumor) [1, 2]. The sonomorphology of Meckel's diverticulum is extremely diverse and ranges from completely nonspecific parallel intestinal walls to enlargements filled with secretion, blood, or pus and with a cystic appearance. Lymphadenopathy and other findings can appear secondarily. In the case of obstruction of the neck of the diverticulum, the Meckel's diverticulum fills with secretion [3]. Diverticula without complications are generally not detected. In the case of inflammatory thickening due to diverticulitis, a blind-ending tubular structure with wall layering (target sign) can be seen on ultrasound. Ulcerations of the ectopic gastric mucosa or larger enteroliths that can be iden-


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Charakteristikum

Bemerkung

angeborene Erkrankungen (beispielsweise MeckelDivertikel)

meist Manifestation in Kindheit, aber auch beim Erwachsenen möglich; blindes Ende; abseits vom Zoekum

„Dran denken“

Malrotation

Atypische Lage der Mesenterialgefäße

zystische Fibrose

stenosierende Kolonfibrose

Risikofaktor: Hochdosis-Pankreatinpräparate

rechtsseitige Kolon- und Dünndarmdivertikulitis

ähnliche Klinik wie die konventionelle Divertikulitis, andere Lokalisation

größere Divertikel, asiatische Patienten

Fremdkörperperforation

zeitliches Intervall zwischen Ingestion und Symptomatik sehr variabel

alles ist möglich, auf typische Konfigurationen von Fremdkörpern achten

Mukozele

„Eye-catcher“ bei Kenntnis der Erkrankung („Zwiebelhautzeichen“)

Kontraindikation für perkutane Biopsie! Bei Frauen Differenzierung von Adnexprozessen: Kontinuität zum Zoekum!

Appendixdivertikulitis

Rarität, klinisch wie Appendizitis

seltene Tumoren (inklusive neuroendokrine Tumoren [NET])

kleine Tumoren: Submukosa, „Pfeffer und Salz“-Textur, größere Tumoren: echoarm/echokomplex, transmural typisch: Hypervaskularität, Lymphknotenmetastasen

Sonografie ist viel besser als ihr Ruf: Befunde > 20 mm sollten regelhaft erkannt werden. Systematische Untersuchung!

Dünndarmkarzinom

echoarme Wandverdickung (fokal, zirkulär), die Obstruktion weist den Weg

Prädisposition beachten (CED [mit und ohne Immunsuppression], Familienanamnese!)

intramurale Metastasen

selten klinisch relevant

häufiger als diagnostiziert

subepitheliale Tumoren

Bezug zu Darmwandschichten und Echogenität (GIST und Leiomyome: Muscularis propria, echoarm; Lipome: Submukosa, echoreich)

Domäne der Endosonografie, Abdomensonografie sinnvoll für Verlaufsbeobachtung

Invagination

„Darm in Darm“. Tumorsuche!

Phänomen häufig, strukturelle Erkrankung seltener

Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)

viel Tumor bei relativ wenig Symptomatik

häufiger als gedacht

ischämische Erkrankungen

Prädisposition wegweisend. „Dirty bowel“, verwaschene, echoarme Darmwand

Alter! Bedrohliche Symptomatik. Manchmal geringer bildgebender Befund

Epiploizitis (Appendagitis)

schmerzhafte Läsionen in Nachbarschaft zum nicht wandverdickten Kolon

relativ häufig!

Endometriose

Läsionen in Nachbarschaft zum Darm

Chamäleon bei Frauen

Amyloidose

genetische Prädisposition

Endstadium diverser Erkrankungen

intestinale Lymphangiektasie

Ödem der Kerckring‘schen Falten

hereditäres Angioödem

Ödem der Kerckring‘schen Falten

nografische Fehlzuordnungen z. B. einer Appendizitis oder entzündlich/tumoröser Prozesse des Dickdarms zur Folge haben. Auch die atypische Lage der Mesenterialgefäße kann einen Hinweis auf eine Malrotation (eher am Dünndarm) geben, sie kann aber auch fehlen. Bei akuten Komplikationen wie einem Dünndarmvolvulus ist aber das Spiralzeichen („whirl-sign“) mit den um die Arterie gewundenen Venen ein wichtiges diagnostisches Kriterium. Computertomografisch ist meist eine exaktere und übersichtlichere Darstellung möglich.

Meckel-Divertikel Eine wichtige angeborene Fehlbildung, die sowohl im Kindesalter als auch im Erwachsenenalter zu Problemen führen kann, ist das MeckelDivertikel. Das Meckel-Divertikel ist mit einem Vorkommen von 1 – 3 % in der Gesamtbevölke-

Tab. 1 Charakteristische Merkmale seltener Darmerkrankungen.

andere Ursachen als DD beachten

rung die häufigste Anomalie des Intestinaltraktes. Bei ca. 20 % der Träger kommt es im Laufe des Lebens zu einer Komplikation. Da es trotz des Einsatzes moderner bildgebender Verfahren immer wieder zu Fehldiagnosen kommt, wird das Meckel-Divertikel auch als „Chamäleon“ bezeichnet. Das Meckel-Divertikel ist ein Residuum des Ductus omphaloentericus, der sich normalerweise zur Gänze rückbildet. Zu den unterschiedlich langen Residuen des Ductus omphaloentericus gehören Meckel-Divertikel, Dottergangzysten und andere zystische oder narbige Relikte. Es handelt sich immer um echte Divertikel, die 30 – 100 cm von der Bauhin‘schen Klappe entfernt und antimesenterial gelegen sind. Etwa 50 % der Divertikel enthalten heterotopes Gewebe (Magenschleimhaut oder Pankreasgewebe), das zu Komplikationen (Blutungen, Divertikulitis, Invagination, Ileus und – seltener – einem Tumor) disponiert [1, 2]. Dietrich CF et al. Sonografie seltener gastrointestinaler … Ultraschall in Med 2015; 36: 428–456


Erkrankung

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Fig. 1 Meckel’s diverticulum. A loop of the small intestine with moderate wall thickening (white arrows) leading to a tubular structure (arrow tips) ending in a hypoechoic enlargement with an unclear border and gas inclusions (black arrow) was found in the median lower abdomen of a patient with acute lower abdominal pain. The surrounding mesenteric adipose tissue showed hyperechoic changes. Surgery confirmed the suspicion of a small contained perforation of a Meckel's diverticulum. Abb. 1 Meckel-Divertikel. Bei einer Patientin mit akuten Unterbauchschmerzen fand man im medianen Unterbauch eine mäßig wandverdickte Dünndarmschlinge (weiße Pfeile) und von hier abgehend ein tubuläres Gebilde (Pfeilspitzen) und an dessen Ende eine echoarme Auftreibung mit unscharfer Begrenzung und Gaseinschlüssen (schwarzer Pfeil). Das umgebende mesenterielle Fettgewebe war echoreich alteriert. Operativ bestätigte sich der Verdacht auf eine kleine gedeckte Perforation eines Meckel-Divertikels.

tified as hyperechogenic round structures with acoustic shadows are common causes of diverticulitis. The location distant to the cecum or the relationship with a loop of the small intestine are important for correct diagnosis. Distinct hyperechoic alterations of the adjacent adipose tissue, hypoechoic formations or extraluminal air in the vicinity of the ileum are indications of a contained perfora" Fig. 1). Although intussusception (" Fig. 2) tion (● ● or obstruction of the small intestine can be reliably diagnosed sonographically, Meckel's diverticulum is only detected as the cause in the rarest cases.

Varia Early childhood diseases of the gastrointestinal tract such as anal atresia, intestinal duplications, epithelial cysts, vascular malformations (e. g. Osler's disease) and congenital diseases of the lymphatic vessels, dysontogenetic cysts, gastric and duodenal cysts, and cysts of the small intestine (primary or secondary), hypertrophic pyloric stenosis, and the like are not addressed in greater detail here [3, 4].

Cystic fibrosis (mucoviscidosis) Changes to the intestinal wall in the sense of a (stenosing) colon fibrosis were observed clinically and histologically for the first time in 1994 in patients with cystic fibrosis [5]. The pathogenesis of these changes is controversial. While high-dose pancreatic enzyme preparations and their Eudragit coating were initially considered as the cause, a disposition due to the underlying disease can be detected since a) similar changes to the intestinal


wall were also observed to a lesser extent in CF patients without enzyme substitution and b) patients with pancreatic enzyme therapy in the case of chronic alcohol-induced pancreatitis do not have colon fibrosis [6]. Hyperechoic accentuation and thickening of the submucosa are characteristic sonographic features. This thickening of the intestinal wall occurs preferentially in the cecum and is less pronounced in the ascending co" Fig. 3). lon and terminal ileum (● An increasing pancreatin dose increases the extent and intensity of these changes [7]. These changes can be detected only rarely in the sigmoid colon or in distal regions of the colon wall. The mucosa has focal thickening or is difficult to delimit with respect to the lumen. The pathogenesis of stenosing colon fibrosis is not identical with the changes of meconium ileus and distal intestinal obstruction syndrome (DIOS) that primarily occur in infancy and childhood [5, 6, 8 – 15].

Surgically relevant clinical pictures Diverticulitis of the right colon and the small intestine Irrespective of the more common left-sided colon diverticula, diverticula may occur in the ascending colon (not only in Asians and Africans) " Fig. 4) and in the duodenum and small intes(● tine. Diverticula in the right-sided colon are typically larger than those in the left-sided colon but the sonographic findings are similar. Diverticula of the duodenum and the small intestine can achieve a size > 5 cm. In addition to bleeding, inflammation and contained or free perforation can occur in the colon and in the small intestine. The problem with sonographic diagnosis is often that the thickening of the wall of the small intestine does not become clear because the inflammatory process occurs in the mesenterium and due to the size of the diverticula the relationship with the small intestine remains undetected. Moreover, the inflammatory process is often hidden by other intestinal loops and as already mentioned the small intestine cannot be reliably visualized continuously. The detection of extraluminal air proves perforation. The rare cases of duodenal diverticulitis can be more reliably detected on ultrasound.

Perforation by a foreign body Foreign bodies have an extremely variable sonomorphological appearance. Glass splinters may have double contours, metals lead to typical reverberation artifacts. Clips, suture material, ingested bones, instruments, and other metals have a variegated appearance [3]. Other foreign objects include catheter material, plastic endoprostheses with their typical double contour that have come loose from the pancreaticobiliary duct system, and vascular prostheses. In contrast to thin bones or metallic foreign bodies, toothpicks or fine fish bones cannot be detected radiologically (e. g. on


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Fig. 2 Inflammatory fibroid polyp of the jejunum with intussusception in a 50-year-old man with iron deficiency anemia and recurrent cramping in the middle abdomen. a Hypoechoic intraluminal tumor that has a smooth border, measures almost 90 mm in length, and is surrounded by intestinal gas reflexes. b Image of tumor vascularization on contrast-enhanced ultrasound (37 sec.p. i., 1.5 ml SonoVue). c Longitudinal sonographic scan of the jejunal intussusception. d Intussusception at operation. Abb. 2 Inflammatorischer fibroider Polyp des Jejunum mit Intussuszeption bei einem 50-jährigen Mann mit Eisenmangelanämie und rezidivierenden krampfartigen Schmerzen im Mittelbauch. a Fast 90 mm langer echoarmer, glatt begrenzter intraluminaler Tumor, umgeben von intestinalen Gasreflexen. b Darstellung der Tumorvaskularisation in der kontrastverstärkten Sonografie (37 s.p. i., 1,5 ml SonoVue). c Sonografische Darstellung der jejunalen Intussuszeption im Längsschnitt. d Intussuszeption am OP-situs.

Die Sonomorphologie des Meckel-Divertikels ist ausgesprochen vielfältig und reicht von völlig unspezifischen parallel verlaufenden Darmwänden bis zu zystisch imponierenden, Sekret, Blut oder Eiter enthaltenen Auftreibungen. Sekundär können Lymphadenopathien und andere Befunde in Erscheinung treten. Bei Obstruktion im Divertikelhals kommt es zur Sekretfüllung des MeckelDivertikels [3]. Blande Divertikel werden im Allgemeinen nicht dargestellt. Bei entzündlicher Verdickung im Rahmen einer Divertikulitis kann man sonografisch ein blind endendes tubuläres Gebilde mit Wandschichtung erkennen. Ursächlich sind meist Ulzera der ektopen Magenschleimhaut oder größere Enterolithen, die als hyperechogene rundliche Gebilde mit Schallschatten zu identifizieren sind. Für die richtige Diagnose sind die Lokalisation abseits des Zökums und der Zusammenhang mit einer Dünndarmschlinge von Bedeutung. Angrenzende deutliche echoreiche Fettgewebsalterationen, echoarme Formationen oder extraluminale Luft sind Hinweise auf eine gedeckte Perfo" Abb. 1). Die Diagnose einer Invagination ration (● " Abb. 2) oder eines Dünndarmileus ist sonogra(● fisch zwar zuverlässig möglich, das Meckel-Diver-

tikel als Ursache wird aber nur in den seltensten Fällen erkannt.

Varia Frühkindliche Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes wie Analatresien, intestinale Duplikationen, epitheliale Zysten, Gefäßmissbildungen (beispielsweise Morbus Osler) sowie angeborene Erkrankungen der Lymphgefäße, dysontogenetische Zysten, Magen-, Duodenal- und Dünndarmwandzysten (primär oder sekundär), hypertrophe Pylorusstenose und Ähnliches sollen hier nicht weiter behandelt werden [3, 4].

Zystische Fibrose (Mukoviszidose) Darmwandveränderungen im Sinne einer (stenosierenden) Kolonfibrose wurden erstmalig 1994 bei Patienten mit zystischer Fibrose klinisch und histologisch beobachtet [5]. Die Pathogenese dieser Veränderungen ist umstritten. Während zunächst Hochdosis-Pankreasenzympräparate und ihre Eudragit-Ummantelung als Ursache betrachtet wurden, ist auch eine Disposition durch die Grundkrankheit nachweisbar, da a) gleichartige Darmwandveränderungen in geringerem Aus-


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CT). However, they can be visualized as typical linear structures, in some cases with acoustic shadows, on ultrasound. A presentation of contained or free perforation with the detection of extraluminal gas and a surrounding inflammatory infiltration can be in the foreground on ultrasound. The distribution pattern of extraluminal air allows limited conclusions regarding the affected segment of the gastrointestinal tract. In the case of duodenal perforation, the proximity to the right kidney is significant. An interenteric abscess may occur when the foreign body slowly migrates through the intestinal wall. In this case detection of the typically oblong, hyperechoic foreign body in the hypoechoic abscess indicates that the per" Fig. 5). foration is due to a foreign body [16] (●

Mucocele An appendiceal mucocele is characterized by enlargement of the organ due to mucus masses resulting from an obstruction near the orifice. This can be caused by post-inflammatory cicatricial changes as well as tumorous processes (carcinoid, mucinous carcinoma of the appendix, cecal carcinoma with obstruction of the appendiceal origin). The mucocele is visualized on ultrasound as a cys-

tic, hypoechoic to moderately echogenic structure with sausage or pear-shaped dilation (in some cases with layering of the mucus masses like an onion skin: "onion skin sign" [17 – 19], directly adjacent to the cecum. The topographical relationship is also an important differential diagnostic criterion with respect to cystic adnexal processes, for example. When using high-resolution probes, a mucocele typically shows wall layering. Occasionally a short proximal segment of normal appendix is still present. The wall can also be partially calcified [20]. Only 19 – 29 % of cases of appendiceal mucocele are diagnosed correctly preoperatively. This rate could presumably be significantly increased with a refined sonographic evaluation [21]. In the case of cystadenocarcinomas of the appendix contrast-enhanced ultrasound can visualize vascularized nodular tumors [22]. If the mucocele ruptures or a mucinous tumor grows transmurally, pseudomyxoma peritonei may occur. Therefore, detection of a mucocele is an indication for surgery. Ultrasound-guided puncture is contraindicated in the case of suspicion of a mucocele.

Appendiceal diverticulitis Another rare finding of the appendix is diverticulosis / diverticulitis. The sonomorphological changes are comparable to those in colonic diverticulitis [23], and the treatment of choice is appendectomy. Further rare findings of the appendix are inflammation originating from a residual appendiceal stump and primary tumors of the appendix (adenoma, carcinoma, carcinoid, lymphoma, mesenchymal tumors).

Fig. 3 Colon fibrosis. The sonographically detectable accentuation and thickening of the more echogenic submucosa are characteristic. Abb. 3 Kolonfibrose. Charakteristisch ist die sonografisch nachweisbare Akzentuierung und Verdickung der stärker echogenen Submukosa.

Rare tumors Colorectal cancer and gastric cancer can usually be effectively visualized on ultrasound but are

Fig. 4 Right-sided colon diverticulitis. Asian patient with typical symptoms of appendicitis. a The inflamed diverticulum is shown between the markers. b Contrast-enhanced ultrasound makes it possible to rule out an abscess. The diverticulum is again visible between the markers. Abb. 4 Rechtsseitige Kolondivertikulitis. Asiatische Patientin mit typischen Appendizitisbeschwerden. a Das entzündete Divertikel ist zwischen den Markern gezeigt. b Die Kontrastmittelsonografie erlaubt den Ausschluss eines Abszesses; auch hier ist das Divertikel zwischen den Markern zu sehen.



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maß auch bei CF-Patienten ohne Enzymsubstitution beobachtet wurden und b) Patienten mit einer Pankreasenzymtherapie bei chronischer alkoholinduzierter Pankreatitis keine Kolonfibrose aufweisen [6]. Charakteristisch ist die sonografisch nachweisbare Akzentuierung und Verdickung der stärker echogenen Submukosa. Diese Verdickung der Darmwand findet sich preferenziell im Zoekum, geringer ausgeprägt im Colon as" Abb. 3). cendens und terminalen Ileum (● Mit steigender Pankreatin-Dosierung nehmen Ausdehnung und Intensität dieser Veränderungen zu [7]. Nur sehr selten sind diese Veränderungen auch im Colon sigmoideum bzw. in distalen Kolonwandbereichen nachzuweisen. Die Mukosa ist fokal verdickt bzw. luminal schlecht abgrenzbar. Die Pathogenese der stenosierenden Kolonfibrose ist nicht identisch mit den Veränderungen des Mekoniumileus und des distalen intestinalen Obstruktionssyndroms (DIOS), die vorwiegend im Säuglings- und Kleinkindalter in Erscheinung treten [5, 6, 8 – 15].

Speziell auch chirurgisch relevante Krankheitsbilder Rechtsseitige Kolon- und Dünndarmdivertikulitis Neben den häufigeren linksseitig gelegenen Kolondivertikeln gibt es aber auch Divertikel im Colon ascendens (nicht nur bei Asiaten und Af" Abb. 4) sowie im Duodenum und rikanern) (● Dünndarm. Die Divertikel im rechtsseitigen Kolon sind in der Regel größer als linksseitig, die sonografischen Befunde aber ähnlich. Divertikel am Duodenum und am Dünndarm können eine Größe > 5 cm erreichen. Neben einer Blutung kann es wie im Kolon auch am Dünndarm zu Entzündungen und zur gedeckten oder freien Perforation kommen. Das Problem sonografischer Diagnostik besteht oft darin, dass die Dünndarmwandverdickung nicht so deutlich ist und dass sich der entzündliche Prozess wegen der Größe der Divertikel im Mesenterium abspielt und somit der Zusammenhang mit dem Dünndarm nicht so leicht zu erkennen ist. Überdies ist der Entzündungsprozess oft von anderen Darmschlingen überlagert und wie schon bei der Methodik erwähnt, kann der Dünndarm nicht zuverlässig kontinuierlich dargestellt werden. Der Nachweis extraluminaler Luft ist beweisend für eine Perforation. Sonografisch zuverlässiger erkennbar ist die seltene duodenale Divertikulitis.

Fremdkörperperforation Fremdkörper zeigen ein ausgesprochen variables sonomorphologisches Bild. Glassplitter können als Doppelkonturen imponieren. Metalle zeigen typische Wiederholungsartefakte. Clips, Nahtmaterial, ingestierte Knochen, Besteck und andere Metalle zeigen ein vielfältiges Erscheinungsbild [3]. Weitere Fremdkörper beinhalten Kathetermaterial, aus dem pankreatobiliären Gangsystem

abgegangene Kunststoff-Endoprothesen mit ihrer typischen Doppelkontur und Gefäßprothesen. Zahnstocher oder Fischgräten sind radiologisch (z. B. im CT) nicht nachweisbar; sie lassen sich aber im Ultraschall als typische lineare Strukturen, teilweise mit Schallschatten, darstellen. Bei dünnen Knochen oder metallischen Fremdkörpern gelingt der Nachweis demgegenüber auch mit der CT. Sonografisch kann das Bild der gedeckten oder freien Perforation mit dem Nachweis extraluminaler Luft und einer umgebenden entzündlichen Infiltration im Vordergrund stehen. Das Ausbreitungsmuster extraluminaler Luft lässt begrenzt Rückschlüsse auf den betroffenen Abschnitt des Gastrointestinaltrakts zu. Bei duodenaler Perforation ist die Nähe zur rechten Niere bedeutsam. Es kann aber auch zu einem interenterischen Abszess kommen, wenn der Fremdkörper langsam durch die Darmwand hindurchwandert. In diesem Fall ist der Nachweis des meist länglichen, echoreichen Fremdkörpers im echoarmen Abszess der entscheidende Hinweis, dass es sich um eine Fremdkörperperforation gehandelt " Abb. 5). hat [16] (●

Mukozele Die Mukozele der Appendix ist durch eine Auftreibung des Organs durch Schleimmassen als Folge einer abgangsnahen Obstruktion charakterisiert. Ursachen können postentzündlich narbige Veränderungen ebenso sein wie tumoröse Prozesse (Karzinoid, muzinöses Karzinom der Appendix, Zökumkarzinom mit Obstruktion des Appendixabgangs). Sonografisch stellt sich die Mukozele als wurst- oder birnenförmig aufgetriebene, zystische, echoarme bis mäßig echogene Struktur (teilweise mit zwiebelschalenartiger Schichtung der Schleimmassen: „Zwiebelhautzeichen“ [17 – 19]), direkt angrenzend ans Zökum, dar. Diese Lagebeziehung ist auch ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium gegenüber z. B. zystischen Adnexprozessen. Typischerweise zeigt die Mukozele bei Verwendung hochauflösender Sonden eine Wandschichtung, gelegentlich ist auch noch ein kurzes Segment einer normalen Appendix am Abgang vorhanden. Die Wand kann auch partiell verkalkt sein [20]. Nur 19 – 29 % der Appendixmukozelen werden präoperativ korrekt diagnostiziert. Diese Rate wäre durch eine subtile sonografische Beurteilung vermutlich deutlich zu steigern [21]. Die kontrastverstärkte Sonografie kann bei Zystadenokarzinomen der Appendix vaskularisierte noduläre Anteile darstellen [22]. Wenn die Mukozele platzt oder wenn ein muzinöser Tumor per continuitatem über die Wand hinauswächst, kann es zum Pseudomyxoma peritonei kommen. Der Nachweis einer Mukozele stellt daher eine Operationsindikation dar. Die sonografisch gestützte Punktion ist bei Verdacht auf eine Mukozele kontraindiziert.


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not included in this review because of their relative frequency. However, it must be mentioned that linitis plastica (scirrhous gastric cancer) that is sometimes difficult to diagnose with endoscopic biopsy has a pathognomic sonographic and endosonographic presentation which may be diagnostically indicative [24 – 26]. In contrast to benign causes of thickening of the gastric wall (e. g. Ménétrier’s disease, severe acute gastritis, phlegmonous gastritis, congestive, and sclerosing gastritis), the muscular layer is a typically involved part of the wall thickening in the case of

Fig. 5 Perforation caused by a foreign body. Next to an intestinal loop containing gas (black arrow), there is a hypoechoic lesion (white arrows) with a central linear reflex surrounded by hyperechoic mesenteric fat in the left upper abdomen. The patient reported in his history a meal of fish 3 weeks earlier. An abscess with a fish bone was found during surgery. Abb. 5 Fremdkörperperforation. Neben einer gashaltigen Darmschlinge (schwarzer Pfeil) sieht man im echoreich alterierten mesenterialen Fett im linken Oberbauch einen echoarmen Herd (weiße Pfeile) mit zentral linearem Reflex. Anamnestisch war eine Fischmahlzeit vor 3 Wochen zu eruieren. Operativ fand man einen Abszess mit einer Fischgräte.

scirrhous gastric cancer. Moreover, a gyriform wall structure, a preserved, but diminished delineation of wall layers and the lack of peristalsis are typical sonographic features of scirrhous gastric cancer. The perigastric detection of free fluid or suspicious lymph nodes indicates the neoplastic nature of the wall thickening. MALT lymphoma of the stomach cannot be reliably differentiated from scirrhous gastric cancer on ultrasound and endosonography but is often significantly more hypoechoic [27 – 29]. Ultrasound-guided (or endosonography-guided) biopsy is a reliable and effective method for verifying diagnosis in scirrhous gastric cancer and in other gastrointestinal tumors that are either not or difficult to access with endoscopy [30, 31]. On the whole, tumors of the small intestine are significantly rarer than colorectal and gastric tumors. In addition to capsule endoscopy and balloon enteroscopy, abdominal ultrasound has greatly changed the diagnosis of tumors of the small intestine in recent years even though particularly small non-circumferentially growing masses can only be detected in a highly refined examination technique with targeted use of high-frequency linear probes [32, 33]. Various tumors of the small intestine, particularly of the ileum, can cause intussusception. That is described in particular for metastases, lymphomas, Peutz-Jeghers polyps, lipomas, appendiceal mu" Fig. 2) coceles, inflammatory fibroid polyps (● and other mesenchymal tumors [34]. Figures regarding the indicated tumor entities are available in current textbooks [3, 35, 36].

Carcinoma of the small bowel With approximately 2 % of all gastrointestinal malignancies, adenocarcinoma of the small intestine is significantly rarer than colorectal and gastric cancer. It is observed most often in the duode-

Fig. 6 Non-Hodgkin lymphoma in the left middle abdomen. a Visualization of the “pseudo-kidney” sign. b Contrast-enhanced ultrasound of the highly vascularized intestinal wall thickening makes it possible to visualize the atypical vessels. Abb. 6 Non-Hodgkin-Lymphom im linken Mittelbauch. a Darstellung des „Pseudo-Kidney“-Zeichens“. b Die Kontastmittelsonografie der stark vaskularisierten Darmwandverdickung lässt die atypischen Gefäße darstellen.



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Appendixdivertikulitis

Dünndarmkarzinom

Ein weiterer seltener Befund an der Appendix ist die Divertikulose bzw. bei entzündlicher Affektion die Divertikulitis. Die sonomorphologischen Veränderungen sind vergleichbar mit denen bei einer Kolondivertikulitis [23]. Therapie der Wahl ist die Appendektomie. Weitere seltene Befunde an der Appendix sind Entzündungen, die von einem zu langen Appendixstumpf ausgehen und primäre Tumoren der Appendix (Adenom, Karzinom, Karzinoid, Lymphom, mesenchymale Tumoren).

Das Adenokarzinom des Dünndarms ist mit etwa 2 % aller gastrointestinalen Malignome deutlich seltener als das kolorektale und Magenkarzinom. Es wird am häufigsten im Duodenum beobachtet. Die Rolle der Sonografie besteht im Regelfall darin, die echoarmen, wandinfiltrierend wachsenden und unregelmäßig begrenzten Tumoren im Falle einer (Sub-)Ileussymptomatik zu lokalisieren und Lebermetastasen zu detektieren.

Kolorektale Karzinome und das Magenkarzinom sind häufig sonografisch gut darstellbar, sind jedoch wegen ihrer relativen Häufigkeit nicht Gegenstand dieser Darstellung. Erwähnt sei jedoch, dass die endoskopisch-bioptisch gelegentlich schwierig zu diagnostizierende Linitis plastica des Magens (szirrhöses Magenkarzinom) ein pathognonomisches sonografisches und endosonografisches Bild hat, das diagnostisch wegweisend sein kann [24 – 26]. Im Gegensatz zu benignen Ursachen der Magenwandverdickung (z. B. M. Menetrier, schwere akute Gastritis, phlegmonöse Gastritis, sklerosierende Gastritis) ist beim szirrhösen Magenkarzinom typischerweise auch die Tunica muscularis in die Wandverdickung einbezogen. Typisch sind weiterhin die gyriforme Wandstruktur, die oft erhaltene, aber schwer abgrenzbare Schichtung und die fehlende Peristaltik. Auch der perigastrische Nachweis freier Flüssigkeit oder suspekter Lymphknoten weist auf die neoplastische Natur der Wandverdickung hin. Das MALT-Lymphom des Magens ist sonografisch und endosonografisch nicht sicher vom szirrhösen Magenkarzinom zu differenzieren, ist aber häufig deutlich echoärmer [27 – 29]. Sowohl beim szirrhösen Magenkarzinom als auch bei anderen, endoskopisch nicht oder schwer zugänglichen gastrointestinalen Tumoren ist die sonografisch (oder auch endosonografisch) gestützte Biopsie ein sicheres und effektives Verfahren zur Diagnosesicherung [30, 31]. Dünndarmtumoren sind insgesamt deutlich seltener als kolorektale und Magentumoren. Neben Kapselendoskopie und Ballonenteroskopie hat die abdominelle Sonografie in den letzten Jahren die Diagnostik von Dünndarmtumoren stark verändert, wenngleich besonders kleine, nicht zirkumferent wachsende Raumforderungen nur bei sehr subtiler Untersuchungstechnik unter gezielter Anwendung hochfrequenter Linearschallköpfe detektiert werden können [32, 33]. Verschiedene Dünndarmtumoren, insbesondere des Ileums, können Intussuszeptionen verursachen. Das ist insbesondere für Metastasen, Lymphome, Peutz-JeghersPolypen, Lipome, Mukozelen der Appendix, in" Abb. 2) und flammatorische fibroide Polypen (● andere mesenchymale Tumoren beschrieben [34]. Abbildungen zu den genannten Tumorentitäten finden sich in gängigen Lehrbüchern [3, 35, 36].

Intramurale Metastasen Intramurale Metastasen des Magens und des Intestinaltrakts sind selten, wurden aber kasuistisch für zahlreiche Tumorentitäten beschrieben. Verwechslungen mit mesenchymalen subepithelialen Tumoren sind möglich, können aber durch (endo-)sonografische Feinnadelpunktion vermieden werden [37].

Karzinoid und neuroendokrine Tumoren Der Nachweis neuroendokriner Tumoren des Gastrointestinaltrakts hat in den letzten 3 Jahrzehnten deutlich an Häufigkeit zugenommen [38, 39]. Sonografisch und endosonografisch haben sie typische Kriterien: kleine Tumoren liegen primär in der Submukosa und haben ein echoarm-granuläres Binnenmuster („Pfeffer und Salz“). Größere Tumoren sind echoarm oder komplex strukturiert und im Regelfall inhomogen. Typisch sind ihre in der kontrastverstärkten Sonografie fast immer nachweisbare Hypervaskularität und der Nachweis eines chaotischen Gefäßmusters [40]. Die Primärtumoren am Dünndarm (besonders am unteren Ileum) sind meist relativ klein und führen frühzeitig zu einer lokoregionären LK-Metastasierung. Diese vergrößerten LK oder auch Lebermetastasen sind immer wieder der erste Befund, der im US oder in der CT auffällt und nach dem Primärtumor suchen lässt. Die kontrastverstärkte Sonografie leistet durch den Nachweis hyper- oder isovaskulärer Lebermetastasen auch einen wesentlichen Beitrag im Staging [41]. Die Differenzierung von Hämangiomen kann sich aufgrund des peripheren Ringenhancements, der zentripetalen Anflutung und dem in Einzelfällen fehlenden Hypoenhancement in der Spätphase schwierig gestalten [40 – 42].

Subepitheliale Tumoren Die primäre Diagnose subepithelialer Tumoren des Gastrointestinaltrakts ist Domäne der Endoskopie, ihre schwierige prätherapeutische Charakterisierung und Differenzialdiagnose wird dagegen unter Nutzung von B-Bild-Kriterien, Elastografie, kontrastverstärkten Techniken und Feinnadelbiopsie überwiegend endosonografisch durchgeführt [43 – 45]. Gelegentlich werden subepitheliale Tumoren auch eher zufällig im Rahmen einer abdominellen Sonografie entdeckt und können dann auch durch kontrastverstärkte Sonografie weiter untersucht werden [45]. Der



Seltene Tumoren

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num. The role of ultrasound is typically to locate hypoechoic tumors that are growing in a wall-infiltrating manner with an irregular outline, in the case of obstructive symptoms, and to detect liver metastases.

Intramural metastases Intramural metastases of the stomach and the intestinal tract are rare but case reports have been published with various tumor entities as the underlying cause. They resemble mesenchymal subepithelial tumors but confusion can be avoided by (endo-) sonographic fine-needle puncture [37].

Carcinoid tumors and neuroendocrine tumors Detection of neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract has increased significantly over the last 3 decades [38, 39]. There are typical sonographic and endosonographic criteria: small tumors are primarily located in the submucosa and have a hypoechoic granular internal pattern ("salt and pepper"). Larger tumors are hypoechoic or have a complex, usually inhomogeneous structure. Their hypervascularity which can almost always be visualized on contrast-enhanced ultrasound and the detection of a chaotic vascular pattern are characteristic [40]. The neuroendocrine primary tumors of the small intestine (particularly at the lower ileum) are usually relatively small and result in early locoregional lymph node metastasis. These enlarged lymph nodes or liver metastases are often the first finding on US or CT initiating a search for the primary tumor. By detecting hypervascular or isovascular liver metastases, contrast-enhanced ultrasound also makes a major contribution to staging [41]. However, differentiation from hemangiomas can be difficult due to rapid peripheral ring enhancement, the centripetal enhancement, and the lack of hypoenhancement in the late phase in individual cases [40 – 42].

Subepithelial tumors The primary diagnosis of subepithelial tumors of the GI tract is performed at endoscopy while their difficult pretherapeutic characterization and differential diagnosis are performed primarily with endosonography using B-mode criteria, elastography, contrast-enhanced techniques, and fineneedle biopsy [43 – 45]. Subepithelial tumors are sometimes also detected incidentally during abdominal ultrasound and can then be further examined by contrast-enhanced ultrasound [45]. However, abdominal ultrasound is most valuable for follow-up. In two studies 69 % and 82.5 % of all endosonographically or endoscopically diagnosed subepithelial gastric tumors were visualized after water filling of the stomach. In most cases, exact measurement and characterization were possible


using transabdominal ultrasound [46, 47]. In light of the high prevalence of gastrointestinal stromal tumors and their malignant potential (tumor perforation with spreading of tumor cells is a negative prognostic marker), ultrasound-guided percutaneous biopsy is controversially discussed [48 – 51]. Gastrointestinal stromal tumors Gastrointestinal stromal tumors are the most common hypoechoic subepithelial tumors of the gastrointestinal tract. Their main location (approx. 60 %) is the stomach followed by the small intestine (30 %), duodenum (5 %), colorectum (4 %), esophagus (1 %), and appendix (< 1 %). Primary extraintestinal (e. g., omental) manifestations are rare. Approximately 75 % of subepithelial hypoechoic tumors in the stomach are GISTs [43] " Fig. 7). GISTs are mesenchymal tumors usually (● with a spindle-cell appearance and a typical immunohistochemical pattern. They bear malignant potential and are assigned to prognostic groups on the basis of size, rate of mitosis, location, and tumor rupture (risk of malignancy absent, very low, low, intermediate, high). While size and location can be effectively described at (endo-)sonography the rate of mitosis cannot be reliably assessed in needle biopsy-derived specimens. Sonomorphology is variable, but they almost always originate in the fourth hypoechoic layer (muscularis propia). GISTs are typically slightly more hyperechoic than the muscularis propria and more inhomogeneous than e. g. leiomyomas. Significant inhomogeneity and an irregular contour as well as hypervascularity and avascular segments on contrast-enhanced ultrasound indicate an increased risk of malignancy. Due to the low risk of malignancy, asymptomatic GISTs of the stomach with a diameter of up to 20 mm can be followed up sonographically or endosonographically as an alternative to laparoscopic resection [43 – 45]. Leiomyomas and other hypoechoic gastrointestinal subepithelial tumors The spectrum of hypoechoic subepithelial tumors of the gastrointestinal tract is very large and includes benign entities such as leiomyomas, neoplasias derived from Schwann cells and ganglion cells (granular cell tumors, neurinomas, perineuriomas, ganglioneuromas, schwannomas), inflam" Fig. 2), and pomatory fibroid polyps (IFP) (● tentially malignant GISTs, as well as different malignant tumors: neuroendocrine tumors, leiomyosarcomas, Kaposi’s sarcomas, subepithelial metastases, and lymphomas. One problem is that differential diagnosis and criteria for (non)malignancy are hardly valid with sonography alone. In addition to location, the layer assignment, size, echogenicity, internal structure, stiffness, and vascularity must be taken into consideration. Leiomyomas are the second most common type


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hauptsächliche Stellenwert der abdominellen Sonografie liegt jedoch in der Verlaufsbeobachtung. In zwei Studien konnten 69 bzw. 82,5 % aller endosonografisch oder endoskopisch diagnostizierten subepithelialen Magentumoren nach Wasserfüllung des Magens visualisiert und überwiegend auch vermessen und charakterisiert werden [46, 47]. Die sonografisch gestützte perkutane Biopsie ist vor dem Hintergrund der hohen Prävalenz gastrointestinaler Stromatumoren und deren malignem Potenzial (Tumorperforation mit Verschleppung von Tumorzellen gilt als negativer Prognosemarker) kritisch zu bewerten [48 – 51]. Gastrointestinale Stromatumoren Gastrointestinale Stromatumoren sind die häufigsten echoarmen subepithelialen Tumoren des Gastrointestinaltrakts. Hauptlokalisation (ca. 60 %) ist der Magen, gefolgt von Dünndarm (30 %), Duodenum (5 %), Kolorektum (4 %), Ösophagus (1 %) und Appendix (< 1 %). Primär extraintestinale (Omentum) Manifestationen sind Raritäten. Im Magen handelt es sich bei etwa 75 % der subepithelialen echoarmen Tumoren um GIST [43] " Abb. 7). (● Die immunhistochemisch charakterisierten und meist spindelzelligen mesenchymalen Tumoren zeichnen sich durch ihr malignes Potenzial aus und werden auf der Grundlage von Größe, Mitoserate, Lokalisation und Tumorruptur in prognostische Gruppen (Malignitätsrisiko fehlend, sehr niedrig, niedrig, intermediär, hoch) eingeteilt. Größe und Lokalisation sind (endo-)sonografisch gut zu beschreiben, während die Mitoserate an nadelbioptisch gewonnenen Präparaten nicht zuverlässig bestimmt werden kann. Die Sonomorphologie ist variabel, fast immer haben sie ihren Ursprung in der vierten echoarmen Schicht (Muscularis propria). Meist sind GIST etwas echoreicher als die Muscularis propria und inhomogener als beispielsweise Leiomyome. Deutliche Inhomogenität und unregelmäßige Kontur deuten ebenso wie Hypervaskularität und avaskuläre Anteile in der kontrastverstärkten Sonografie auf ein erhöhtes Malignitätsrisiko. Asymptomatische GIST des Magens mit einer Größe bis 20 mm Durchmesser können wegen des geringen Malignitätsrisikos alternativ zur laparaskopischen Resektion auch sonografisch oder endosonografisch verlaufskontrolliert werden [43 – 45]. Leiomyome und andere echoarme gastrointestinale subepitheliale Tumoren Das Spektrum echoarmer subepithelialer Tumoren des Gastrointestinaltrakts ist sehr groß und umfasst neben benignen Entitäten wie Leiomyomen, von Schwann- und Ganglienzellen abstammenden Neoplasien (Granularzelltumore, Neurinome, Perineuriome, Ganglioneurome, Schwannome), in" Abb. 2) flammatorisch fibroiden Polypen (IFP) (● und den potenziell malignen GIST auch verschiedene maligne Tumoren: neuroendokrine Tumoren,

Leiomyosarkome, Kaposi-Sarkome, subepitheliale Metastasen und Lymphome. Problematisch ist, dass die Differenzialdiagnose und Dignitätseinschätzung alleine aufgrund sonografischer Kriterien schwer fällt. Zu achten ist neben der Lokalisation auf Schichtenzuordnung, Größe, Echogenität und Binnenstruktur, Härte und Vaskularität. Leiomyome sind die zweithäufigsten echoarmen subepithelialen Tumoren. Sie dominieren im Ösophagus (ca. 90 %) und machen im Magen etwa 20 % und in Duodenum und Dünndarm etwa 10 % der echoarmen subepithelialen Tumoren aus. Typischerweise gehen sie von der zweiten oder vierten echoarmen Schicht aus und sind ebenso echoarm wie diese Schichten, glatt konturiert und homogen, hypovaskulär und können Verkalkungen aufweisen. Im Ösophagus sind vor allem Granularzelltumoren in die Differenzialdiagnose einzubeziehen, im Magen GIST, Schwannome und IFP, im Duodenum und Dünndarm GIST und neuroendokrine Tumoren, im Kolon und Rektum neuroendokrine Tumoren und GIST [43 – 45]. Lipom Lipome sind wahrscheinlich die häufigsten gastrointestinalen subepithelialen Tumoren überhaupt, kommen in allen Abschnitten des Verdauungstraktes vor und sind ganz überwiegend harmlose Zufallsbefunde. Aufgrund ihres Echoreichtums, der Hypovaskularität, weichen Konsistenz und der Lage in der Submukosa sind sie fast immer problemlos zu diagnostizieren. GIST können sehr selten auch echoreich sein, lassen sich aber vor allem durch Lokalisation, inhomogene Binnenstruktur und härtere Konsistenz unterscheiden [43]. Zysten Intramurale echofreie Läsionen sind überwiegend Duplikaturzysten. Die Duplikaturzyste ist sonografisch durch eine Wiederholung der kompletten Wandschichtungen gekennzeichnet. So findet sich sowohl an der Ventral- als auch Dorsalseite der Zyste mit hochauflösendem Ultraschall eine Fünfschichtung. Dies unterscheidet Duplikaturzysten von ebenfalls möglichen einfachen Retentionszysten. Im Duodenum und Magen ist vor dem Hintergrund einer entsprechenden Anamnese auch an intramurale Pseudozysten zu denken [43].

Invagination Invaginationsphänomene sind bei Kindern häufig und werden insbesondere bei motorischen Imbalancen beobachtet. Ursachen des Vorliegens einer Invagination sind entsprechend Unreife des intestinalen Nervensystems, eine Stuhlkonsistenzveränderungen z. B. bei zystischer Fibrose oder Zöliakie, postoperative Veränderungen oder Polypen und Tumoren als mechanische Propulsionshindernisse. Als Fallbeispiel ist auch das MeckelDivertikel als Ursache in der Literatur erwähnt


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of hypoechoic subepithelial tumors. They predominantly occur in the esophagus (~ 90 %) and comprise approximately 20 % of hypoechoic subepithelial tumors in the stomach and approximately 10 % in the duodenum and small intestine. They typically arise from the second or fourth hypoechoic layer and are just as hypoechoic as these layers, have a smooth contour, are homogeneous and hypovascular and can have calcifications. Granular cell tumors in the esophagus, GISTs, schwannomas, and IFPs in the stomach, GISTs and neuroendocrine tumors in the duodenum and small intestine, and neuroendocrine tumors and GISTs in the colon and rectum should be considered as differential diagnoses [43 – 45].

Lipoma Lipomas are probably the most common gastrointestinal subepithelial tumor, occur in all segments of the intestinal tract, and are a primarily harmless incidental finding. Due to their hyperechogenicity, hypovascularity, soft consistency, and the position in the submucosa, they are almost always easy to diagnose. GISTs can also rarely be hyperechoic but differ primarily on the basis of location, inhomogeneous internal structure, and harder consistency [43]. Cysts Intramural anechoic lesions are primarily duplication cysts. A duplication cyst is sonographically characterized by repetition of the complete wall layer structure. Therefore, five layers are seen both on the ventral side and the dorsal side of the cyst with high-resolution ultrasound. This appearance differentiates duplication cysts from possible simple retention cysts. Given a corresponding history, intramural pseudocysts in the duodenum and stomach should be considered [43].

Intussusception

Fig. 7 Gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the terminal ileum in an 84-year-old man (star): smooth contour, hypoechoic, originating from the muscularis propria of the terminal ileum (arrow), inhomogeneities with anechoic cystic cavities. Abb. 7 Gastrointestinaler Stromatumor (GIST) des terminalen Ileums bei einem 84-jährigen Mann (Stern): glatt konturiert, echoarm, Ursprung aus der Muscularis propria des terminalen Ileums (Pfeil), Inhomogenitäten mit echofreien zystischen Kavitäten.

Intussusception phenomena are common in children and are observed in hyperperistalis in particular. Accordingly intussusception may be due to immaturity of the intestinal nervous system, to changes in stool consistency, e. g. in cystic fibrosis or celiac disease, postoperative changes, or polyps and tumors as mechanical barrier for propulsion. Meckel’s diverticulum is also mentioned as a cause in a case study in the literature [2]. The “target sign” (bowel in bowel) is the typical ultrasound-pattern in the cross section, also referred to as the “bullseye” (‘target sign’ with dual vascular arcade). The ileocecal valve (ileocolic intussusception) is a common location in children. As the second most common cause of an

Fig. 8 Small intestinal ischemia. An increase in lactate occurred in this patient several days after resection of a gangrenous small intestinal segment. a Color Doppler shows no clear perfusion in a loop of the small intestine with slightly hypoechoic thickening (arrow tips) but good perfusion in the adjacent loop. b Moderate hypervascularization is visible in the initially hypoperfused loop two days later. c A short small intestinal segment with hypoechoic thickening and moderate hyperperfusion was still visible eight months later at the same site even though the patient was largely symptom-free. Abb. 8 Dünndarmischämie. Bei dieser Patientin kam es einige Tage nach Resektion eines gangränösen Dünndarmsegmentes zu einem neuerlichen Laktatanstieg. a Im Farbdoppler zeigt sich in einer leicht echoarm verdickten Dünndarmschlinge (Pfeilspitzen) keine eindeutige Durchblutung, in der benachbarten Schlinge aber eine gute Durchblutung. b Zwei Tage später ist in der zuerst minderperfundierten Schlinge eine mäßige Hypervaskularisation sichtbar. c Acht Monate später war an identischer Stelle immer noch ein kurzes echoarm verdicktes Dünndarmsegment mit mäßiger Hyperperfusion nachweisbar, obwohl die Patientin weitgehend beschwerdefrei war.



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Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) Das Darmlymphom kann chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ähneln und ist durch die schwächer echogene Auftreibung der Darmwand gekennzeichnet. Die betroffenen Segmente können zwischen wenigen Zentimetern und längeren Streckenabschnitten variieren. Eine begleitende neoplastische oder entzündliche Lymphadenopathie ist typisch. Etwa 2/3 aller gastrointestinalen Lymphome sind im Magen lokalisiert, 20 – 30 % finden sich im Dünndarm (prädominant im Ileum), etwa 10 % in der Ileozoekalregion und im Rektum. Neben dem primären Befall kann der Gastrointestinaltrakt auch im Rahmen der systemischen Ausbreitung von NHL sekundär befallen sein. Gastrointestinale NHL führen stadienabhängig zu einer oft sehr echoarmen (zirkulären oder fokal-nodulären) Infiltration der Wandschichten ggf. mit luminaler Einen" Abb. 6). gung („Pseudo-Kidney“-Zeichen) (● Verschiedene Wuchsformen und Befallsmuster können sonografisch differenziert werden [53, 54]. Die sonografische Kompressibilität ist häufiger erhalten als bei Karzinomen [27, 55]. Perigastrische bzw. periintestinale vergrößerte echoarme LK sind der Deskriptor für das Stadium EII1, der Befall nicht regionaler LK für das Stadium EII2, der Befall von LK auf beiden Seiten des Zwerchfells für das Stadium EIII und die diffuse oder disseminierte Infiltration extraintestinaler Organe für das Stadium EIV. Insofern kann ergänzend zur Endosonografie (Stadium EI1 versus EI2) die Sonografie durch den Nachweis von wahrscheinlich befallenen LK und/oder extraintestinalen Organen eine valide Rolle im Staging spielen [50, 56 – 59]. Mukosaassoziierte Lymphome (MALT) sowie die Schwerkettenkrankheit und andere Enteropathie-assoziierte Lymphome sind durch variabel

ausgeprägte symmetrische (oder asymmetrische) Wandverdickungen und Lymphadenopathien gekennzeichnet [3]. Das Lymphödem, sei es entzündlich oder neoplastisch bedingt, ist häufig durch eine echoreiche Darmwand charakterisiert [60].

Ischämische Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes Unter mesenterialer Ischämie versteht man eine Insuffizienz der mesenterialen Gefäße eines oder mehrerer Abdominalorgane, die zu einer Minderversorgung mit Substraten führt. In den meisten Fällen ist der splanchnische Blutfluss vermindert, seltener kann jedoch auch ein erhöhter Substratbedarf (z. B. bei Sepsis und hypermetabolen Zuständen) eine mesenteriale Ischämie bewirken. Bei der akuten mesenterialen Ischämie unterscheidet man die okklusive mesenteriale Ischämie (OMI) durch Mesenterialarterienembolie oder Mesenterialarterienthrombose, die nicht okklusive mesenteriale Ischämie (NOMI; bei Schock, Reanimation, Herzinsuffizienz, Dialysepatienten) und die fokale segmentale Ischämie. Bei der venösen Form der akuten mesenterialen Ischämie wird zwischen der akuten Mesenterialvenenthrombose und der fokalen segmentalen Ischämie (z. B. durch Strangulation des Darms bedingt) differenziert. Die sonografische Darstellung einer Embolie ist schwierig, falls der Thrombus nicht die ersten 3 – 5 Zentimeter des Hauptastes okkludiert. Die Folgen der akuten mesenterialen Ischämie werden anhand der konsekutiven Darmwandverdickung im betroffenen Abschnitt dargestellt, die aber beim arteriellen Verschluss im Anfangsstadium fehlt. Gaseinlagerungen in der Wand im Spätstadium sind Ausdruck einer schon bestehenden Gangrän. Kommt es ausgehend davon zu einer portalen Pneumatose, ist dies als Zeichen einer dubiosen Prognose zu werten. Die Mesenterialvenenthrombose imponiert typischerweise mit einer durch den Thrombus aufgeweiteten Vena mesenterica superior. Die Befunde am Dünndarm reichen von einer weitgehend unauffälligen Darmwand über Darmwandödeme mit echoarmer und teilweise nahezu echofreier Auftreibung der Kerckring‘schen Falten bis zu Darminfarzierungen. Auch Aszites ist in sehr unterschiedlichem Ausmaß vorhanden. Entsprechend ist auch das klinische Bild sehr variabel und lässt manchmal nicht an diese doch schwerwiegende Erkrankung denken. Überdies können schlechte Untersuchungsbedingungen die Einsehbarkeit der Mesenterialgefäße behindern. Der typische Befund einer ischämischen Kolitis ist eine geringe, schwächer echogene Wandverdickung am linken Hemikolon zwischen linker Kolonflexur und Colon sigmoideum (Versorgungsgebiet A. mesenterica inf.) mit undulierender Mukosa entsprechend des thumbprints beim Kontrasteinlauf. Seltener finden sich ischämische Veränderungen auch am Zökum oder an anderen Lo-



[2]. Sonografisch kann das „Schießscheiben-Zeichen“ (Darm im Darm) nachgewiesen werden. Im Querschnitt imponiert hierbei das „bull-eye“ Phänomen oder die sogenannte „Doppelkokarde“ mit dualer Gefäßarkade. Häufiger Lokalisationsort einer Invagination beim Kind ist die Bauhin‘sche Klappe (ileokolische Intussuszeption). Sie kommt als zweithäufigste Ursache des akuten Abdomens beim Kind zur Differenzialdiagnose einer akuten Appendizitis in Betracht. Beim Erwachsenen ist eine klinisch relevante Intussuszeption eher eine Seltenheit und kann hier sowohl eine kolokolische als auch eine ileoileale Lokalisation besitzen. Bei Diagnose einer Invagination sollte immer an einen luminalen (invagi" Abb. 2). nierenden) Tumor gedacht werden (● Sollte bei sonografisch nachgewiesener Intussuszeption in dem betroffenen Segment mit kontrastverstärkter Sonografie keine Wandvaskularisation mehr nachgewiesen werden, besteht aufgrund der drohenden Ischämie eine dringende Operationsindikation [52].

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acute abdomen in children, it should be considered for the differential diagnosis of acute appendicitis. In adults a clinically relevant intussusception tends to be rare and may occur in the small as well as in the large bowel. Diagnosing an intussusception, a luminal (invaginated) tumor should al" Fig. 2). If wall vascularizaways be considered (● tion can no longer be detected in the affected segment with contrast-enhanced ultrasound in the case of sonographically detected intussusception, there is an urgent need for operation due to the risk of ischemia [52].

Non-Hodgkin lymphoma (NHL) Intestinal lymphoma can resemble chronic inflammatory intestinal diseases and is characterized by hypoechoic thickening of the intestinal wall. The affected segments can range between a few centimeters and longer stretches. Accompanying neoplastic or inflammatory lymphadenopathy is typical. Approximately 2/3 of all gastrointestinal lymphomas are located in the stomach, 20 – 30 % are in the small intestine (predominantly in the ileum), and approximately 10 % are in the ileocecal region and in the rectum. In addition to the primary involvement, the gastrointestinal tract can also be secondarily affected as part of the systemic spreading of NHL. Depending on the stage, gastrointestinal NHL results in often highly hypoechoic (circular or focal-nodular) infiltration of the wall layers possibly with luminal constric" Fig. 6). tion (“pseudo-kidney” sign) (● Various growth forms and involvement patterns can be differentiated on ultrasound [53, 54]. The sonographic compressibility is more often retained than in the case of carcinomas [27, 55]. Perigastric or periintestinal enlarged hypoechoic lymph nodes are descriptors for stage EII1, involvement of non-regional lymph nodes for stage EII2, involvement of lymph nodes on both sides of the diaphragm for stage EIII and diffuse or disseminated infiltration of extraintestinal organs for stage EIV. In addition to endosonography (stage EI1 versus EI2), ultrasound can play a valid role in staging by detecting probably affected lymph nodes and/or extraintestinal manifestations [50, 56 – 59]. Mucosa-associated lymphomas (MALT), heavy chain disease and other enteropathy-associated lymphomas are characterized by varying degrees of symmetrical (or asymmetrical) wall thickening and lymphadenopathies [3]. Lymphedema, either inflammatory or neoplastic, is often characterized by a hyperechoic intestinal wall [60].

Ischemic diseases of the gastrointestinal tract Mesenteric ischemia is insufficiency of the mesenteric vessels of one or more abdominal organs resulting in an insufficient substrate supply. In most cases the splanchnic blood flow is reduced. However, more rarely an increased substrate re-


quirement (e. g. in sepsis and hypermetabolic conditions) can cause mesenteric ischemia. In the case of acute mesenteric ischemia, a differentiation is made between occlusive mesenteric ischemia (OMI) due to mesenteric artery embolism or mesenteric artery thrombosis, non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI; in shock, resuscitation, cardiac insufficiency, dialysis patients), and focal segmental ischemia. In the case of the venous form of acute mesenteric ischemia, a differentiation is made between acute mesenteric venous thrombosis and focal segmental ischemia (e. g. caused by strangulation of the bowel). Sonographic visualization of an embolism is difficult if the thrombus does not occlude the first 3 – 5 centimeters of the main branch. However, consequences of acute mesenteric ischemia are visualized by a consecutive intestinal wall thickening in the affected section which however, is missing in the case of arterial occlusion at early stages. Gas deposits in the intestinal wall represent a late stage, i. e. intestinal gangrene. If portal pneumatosis results, this is to be considered a sign of a dubious prognosis. Mesenteric venous thrombosis typically appears with the superior mesenteric vein dilated by the thrombus. The findings in the small intestine range from a largely normal intestinal wall and intestinal wall edema with hypoechoic and in some cases almost anechoic thickening of the Kerckring folds to intestinal infarctions. Ascites may be present to highly varying degrees. Accordingly, the clinical presentation is extremely variable and sometimes does not reflect this serious disease. Moreover, poor examination conditions can impair visibility of the mesenteric vessels. The typical finding of ischemic colitis is hypoechoic wall thickening at the left hemicolon between the left flexure of the colon and the sigmoid colon (inferior mesenteric artery supply area) with an undulating mucosa corresponding to the ´thumbprints´ during contrast enema. Ischemic changes of the cecum or other locations in the colon are rarer. Particularly in elderly patients and in the case of bloody stool, ischemia should always be considered as a differential diagnosis. Necrosis rarely results in pronounced partially asymmetrical wall thickening with symptoms of an ileus which would indicate an acute risk for the patient. Ischemic colitis can almost always be seen on ultrasound and hypovasculrisation can be detected at least initially. Venous thromboses, however, sometimes yield only a minimal sonographic finding. CEUS can initially help to determine the further treatment strategy in the small intestine and large intestine. If perfusion cannot be detected in the acute phase in the intestinal wall or it is limited to the outer circumference (serosa), an intestinal infarction can be assumed and surgical intervention is unavoidable.


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Varia Epiploizitis (Appendagitis epiploica) Appendices epiploicae sind subseröse Fettanhängsel am Kolon mit einer Länge von etwa 2 – 5 cm. Bis zu 5 % der Patienten mit klinischem Verdacht auf Divertikulitis haben Beschwerden aufgrund der Torsion einer Appendix epiploica mit folgender hämorrhagischer Infarzierung. Bei Lokalisation am Zökum kann fälschlich auch eine Appendizitis vermutet werden. Ein klinischer Hinweis ist ein sehr umschriebener Schmerz, der verstärkt wird bei Bewegungen (beispielsweise Treppensteigen) und Husten. Die Erklärung dafür ist die fast immer vorhandene Adhärenz dieses nekrotischen Fettgewebes am Peritoneum parietale der Bauchdecke. Die Entzündungsparameter sind meist nicht signifikant erhöht. Eine korrekte Diagnose ist wichtig, da lediglich eine symptomatische Therapie erforderlich ist und die Beschwerden meist innerhalb von Tagen abklingen. Die Sonografie zeigt mäßig echoreiche, nicht kompressible, ovoide Läsionen in Nachbarschaft zum Kolon, welches normalerweise nicht wandverdickt ist. Die Läsion kann von einem echoarmen Randsaum begrenzt sein. Nicht so selten ist auch das umgebende Fettgewebe entzündlich echoreich alteriert und zeigt eine etwas verstärkte Durchblutung im Farbdoppler und im KM-Ultraschall, wogegen die infarzierte Appendix epiploica keine Vaskularisation erkennen lässt. Die Adhärenz am Peritoneum der vorderen Bauchwand lässt sich am besten im Längsschnitt bei tiefem Ein- und " Abb. 9). Ausatmen überprüfen [61, 62] (●

NSAR-Kolitis Die durch nicht steroidale Antirheumatika ausgelöste Kolitis (NSAR-Kolitis) zeigt typischerweise eine kurzstreckige, zirkuläre und echoarme Wandverdickung [3]. Die Wandschichtung ist meist destruiert. Die Veränderungen sind eine wichtige Differenzialdiagnose zum Kolonkarzinom [63].

Endometriose Ektope endometriale Schleimhaut kann in vielen Lokalisationen des Körpers vorkommen. Die häufigste Lokalisation der Endometriose sind die Ovarien und das Peritoneum des kleinen Beckens. Bei intestinalem Befall ist am häufigsten das Rektosigmoid betroffen, gefolgt von Ileum, Appendix und Zökum sowie sehr viel seltener dem proximalen Dünndarm. Neben der transkutanen Sonografie ist der Einsatz der transvaginalen und transrektalen Sonografie hilfreich und von den radiologischen Methoden besonders die MRT [64]. Sonografisch findet man längliche bis rundliche, echoarme Herdbildungen an der Darmwand in unterschiedlichen Lokalisationen, zum Teil oberflächlich am Peritoneum (Serosa), zum Teil die Darmwand infiltrierend. Das Wachstum erfolgt in der Regel von außen nach innen. Im Farbdoppler und in der kontrastverstärkten Sonografie ist eine unterschied-



kalisationen des Kolons. Speziell beim alten Patienten und bei Blutabgängen sollte man differenzialdiagnostisch immer auch an die Ischämie denken. Selten kommt es als Folge einer Nekrose zu ausgeprägten, teilweise asymmetrischen Wandverdickungen mit Ileussymptomatik, die für eine akute Bedrohung des Patienten sprechen. Die ischämische Kolitis ist praktisch immer sonografisch zu sehen und arterielle Verschlüsse können zumindest initial detektiert werden. Venöse Thrombosen zeigen manchmal nur einen geringen sonografischen Befund. Die CEUS kann am Dünndarm wie am Dickdarm initial für die weitere Therapiestrategie mitentscheidend sein. Ist in der Akutphase in der Darmwand keine Durchblutung nachweisbar oder beschränkt sich diese auf die äußere Zirkumferenz (Serosa), so ist von einer Darminfarzierung auszugehen und ein operativer Eingriff unausweichlich. Interessant ist die Analyse der Vaskularisation in einem ischämischen Darmabschnitt ohne Infarzierung. Hier zeigt sich in der akuten Phase im Farbdoppler keine oder eine deutlich verminderte Vaskularisation. Es sollte jedoch beachtet werden, dass nach Einsatz der Reparationsprozesse diese wiederum in eine Hypervaskularisation umschlagen kann; somit ist die zeitliche Zuordnung entscheidend in der Einschätzung der Erkrankung. Bei deutlicher ischämischer Wandschädigung kann über Monate ein eher enges, echoarm wandverdicktes und deutlich verstärkt durchblu" Abb. 8). tetes Darmsegment nachweisbar sein (● Bei der chronischen arteriellen mesenterialen Ischämie sind die großen mesenterialen Gefäße mittels Farbduplexsonografie regelmäßig darstellbar. Das Geschwindigkeitsprofil im Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior und der A. mesenterica inferior kann duplexsonografisch zuverlässig bestimmt werden. Systolische Geschwindigkeiten > 250 – 300 cm/sec in den genannten Gefäßen sind wegweisend für eine relevante Stenosierung. Der duplexsonografische Nachweis einer arteriosklerotischen Stenose einer oder zweier großer mesenterialer Arterien hat ohne Beurteilungsmöglichkeit der Kollateralgefäßausbildung, die in der Regel nur angiografisch gelingen kann, nur eine eingeschränkte klinische Relevanz. Die Bedeutung der Ultraschalluntersuchung liegt somit neben dem Hinweis auf eine mögliche Darmischämie eher in der Erkennung von ischämischhämorrhagisch und sekundär entzündlichen Darmwandverdickungen. Die Sichelzellanämie kann durch Einblutung und Infarkte sowie sekundär regressive Veränderungen Komplikationen am Intestinaltrakt hervorrufen. Neben der akuten Schmerzsymptomatik des Infarktes mit asymmetrischer Wandverdickung und Schichtenaufhebung sind die Begleitorgane wegweisend, insbesondere die initial vergrößerte und später verkleinerte Milz durch rezidivierende Milzinfarkte [3, 8].

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Fig. 9 Epiploic appendagitis. a A longitudinal scan in the left lower abdomen shows a hyperechoic, ovoid lesion (distance marker). This fatty tissue with hyperechoic changes is not compressible, is tender on palpation, and is typically adherent to the abdominal wall. The adjacent colon is usually normal. b Adherent necrotic appendage at operation. Abb. 9 Epiploizitis. a Ein Längsschnitt im linken Unterbauch zeigt eine echoreiche, ovoide Läsion (Distanzmarker). Dieses echoreich alterierte Fettgewebe ist nicht kompressibel, druckdolent und meist an der Bauchdecke adhärent. Das angrenzende Kolon ist meistens unauffällig. b Op-Situs des adhärenten Fettbürzels.

Fig. 10 Endometriosis. Hypoechoic, pseudotumorous tissue (between markers) on a longitudinal scan of the sigmoid colon. If the focus of endometriosis is primarily located outside on the peritoneum, the otherwise retained wall layer structure is remarkable. Abb. 10 Endometriose. Echoarme, pseudotumoröse Veränderung (zwischen Markern) in einem Längsschnitt durch das Colon sigmoideum. Wenn der Endometrioseherd sich vorwiegend außen am Peritoneum befindet, beachte man die ansonsten erhaltene Wandschichtung.

It is interesting to analyze the vascularization in an ischemic intestinal segment without complete infarction. No or significantly reduced vascularization is seen in the acute phase on color Doppler ultrasound. However, it should be taken into consideration that this can change to hypervascularization along with the repairing process. Therefore, the chronology is decisive for the evaluation of the disease. In the case of significant ischemic wall damage, a narrowed segment with hypoechoic wall thickening and significantly increased " Fig. 8). perfusion can be seen over months (● In the case of chronic arterial mesenteric ischemia, the large mesenteric vessels can normally be visualized via color duplex ultrasound. The speed profile in the celiac trunk, the superior mesenteric artery, and the inferior mesenteric artery can be reliably determined with duplex ultrasound. Systolic velocities > 250 – 300 cm/s in the indicaDietrich CF et al. Sonografie seltener gastrointestinaler … Ultraschall in Med 2015; 36: 428–456

ted vessels are indicative of relevant stenosis. Detection of an arteriosclerotic stenosis of one or two large mesenteric arteries on duplex ultrasound without the ability to evaluate collateral vessel formation as can typically only be accomplished with angiography, however, has only limited clinical relevance. The importance of ultrasound examination is thus the detection of possible intestinal ischemia and particularly the detection of ischemic-hemorrhagic and secondary inflammatory intestinal wall thickening. Sickle cell anemia can cause complications in the intestinal tract due to bleeding and infarction and secondary regressive changes. In addition to the acute pain symptoms of infarction with asymmetrical wall thickening and vanishing layers, the accompanying organs are indicative, particularly the spleen that is initially enlarged and subsequently smaller, sequel to recurrent splenic infarction [3, 8].

Varia Epiploic appendagitis Epiploic appendages are pouches of subserosal fat along the colon with a length of approximately 2 – 5 cm. Up to 5 % of patients with clinical suspicion of diverticulitis have symptoms due to torsion of an epiploic appendage with subsequent hemorrhagic infarction. In the case of cecal location, appendicitis can be incorrectly suspected. A clinical indication is highly circumscribed pain that intensifies during movement (e. g. stair climbing) and coughing. The explanation for this is the almost always present adherence of this necrotic fat tissue to the parietal peritoneum of the abdominal wall. The inflammatory parameters are usually not significantly elevated. A correct diagnosis is important since only symptomatic treatment is necessary and the symptoms usually abate within days. Ultrasound shows moderately hyperechoic, noncompressible, ovoid lesions near the colon that


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lich starke Vaskularisation nachweisbar, zentrale eingeblutete Anteile stellen sich avaskulär dar. Tief infiltrierende Endometrioseformen können an verschiedenen Organen tumorähnliche Bilder hervor-

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" Abb. 10). Das an sich schon schwächer rufen (● echogene Endometrium kann durch Einblutung bizarre Formen annehmen. Typisch ist der zyklische menstruationsassoziierte Bauchschmerz.

Fig. 11 Amyloidosis. Diffuse wall thickening of the small and large intestine was seen in a patient with diffuse abdominal symptoms, watery diarrhea, and exertional dyspnea. The scans of the large intestine show both hypoechoic deposits outside the intestinal wall and hypoechoic changes of the deep mucosa/submucosa. A biopsy from the rectum yielded a lamina propria with slight polypous enlargement and amyloid deposits in the muscularis mucosae in a perivascular location and in the outer vascular layers. The additional hyperechoic thickening of the mesenterium could also be explained by heart insufficiency with thickened myocardium. Abb. 11 Amyloidose. Bei einem Patienten mit diffusen abdominellen Beschwerden, wässriger Diarrhoe und Belastungsdyspnoe zeigten sich diffuse Wandverdickungen an Dünn- und Dickdarm. Die Schnitte am Dickdarm zeigen sowohl echoarme Auflagerungen außen an der Darmwand, als auch echoarme Veränderungen der tiefen Mukosa/Submukosa. Eine Biopsie aus dem Rektum ergab eine leicht polypös verbreiterte Lamina propria mit Amyloidablagerungen in der Muscularis mucosae, perivaskulär und in den äußeren Gefäßschichten. Die zusätzliche echoreiche Verdickung des Mesenteriums wäre auch durch die kardiale Stauung bei Mitbeteiligung des Herzens (deutlich verdicktes Myokard) zu erklären.

Das klinische Bild der Amyloidose im Gastrointestinaltrakt ist vielfältig. Neben der klinisch im Vordergrund stehenden Malabsorption können (pseudo-)obstruktive Syndrome auch durch Infiltration der Nervenbahnen auftreten. Sekundär kommt es häufiger zu Einblutungen mit Schmerzereignissen. Die Amyloidose kann den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen, es sind sowohl echoreiche wie echoarme Darmwandverdickungen möglich. Die Amyloidose des Dünndarmes tritt in der Regel diffus auf mit dem sonografischen Bild einer geringen, weitgehend symmetri" Abb. 11). schen Wandverdickung [8, 65 – 71] (● Neben der diffusen Form gibt es eine kurzstreckige Variante in der Art einer „Serviettenringstenose“. Die Frühform dieser Amyloidosemanifestation ist schwieriger zu erkennen. Die progrediente Erkrankung kann zum Ileus führen. Speziell vom Dickdarm gibt es mehrere Fallberichte von fokalen Amyloidablagerungen, die koloskopisch wie submuköse Tumoren imponierten und endosonografisch als submuköse echoarme Herde abzugrenzen waren. Im Endstadium kommt es durch Rechtsherzinsuffizienz und Malabsorption zusätzlich zum generalisierten Ödem mit symmetrischer Wandverdickung [69].

Intestinale Lymphangiektasie Bei der intestinalen Lymphangiektasie wird zwischen kongenitalen und erworbenen Formen unterschieden. Sie kann durch den resultierenden Eiweißverlust bei den Patienten zu einer ernst zu nehmenden Erkrankung werden. Patienten mit kongenitaler Form werden meist im Kindesalter

Fig. 12 Hereditary angioedema. A patient with already known hereditary angioedema presented with colic-like abdominal pain. Pronounced edema in a longer small intestinal segment is visible on the transverse ultrasound scan a and the longitudinal ultrasound scan b. Kerckring’s folds have pronounced hypoechoic thickening due to fluid retention. Abb. 12 Hereditäres Angioödem. Ein Patient mit bereits bekanntem hereditärem Angioödem wird wegen kolikartiger Bauchschmerzen vorstellig. Sonografisch ist im Querschnitt a und Längsschnitt b wiederum ein ausgeprägtes Ödem an einem längeren Dünndarmsegment sichtbar. Die Kerckring‘schen Falten sind durch Flüssigkeitseinlagerung betont echoarm aufgetrieben.



Amyloidose


sound, while central hemorrhagic segments appear avascular. Deeply infiltrating forms of endometriosis can present in a tumor-like man" Fig. 10). The less echoner at different organs (● genic endometrium can assume bizarre shapes due to recurrent bleeding. Cyclical menstruationassociated abdominal pain is the characteristic clinical feature.

Amyloidosis

Fig. 13 Vasculitis. Contrast-enhanced ultrasound of vasculitis of the bowel. The main symptom is edema of the intestinal wall with pronounced vascularity and contrast enhancement. Abb. 13 Vaskulitis. Kontrastmittelsonografie einer Vaskulitis des Darmes. Leitsymptom ist das Darmwandödem mit ausgeprägter Vaskularität und Kontrastmittelaufnahme. Das Darmlumen ist ausgespart.

normally does not have wall thickening. The lesion can have a hypoechoic margin. The surrounding fatty tissue often shows inflammatory hyperechoic changes and slightly increased perfusion on color Doppler and contrast-enhanced ultrasound, while the infarcted epiploic appendage can not show vascularization. The adherence to the peritoneum of the anterior intestinal wall can be best examined on the longitudinal scan during deep inhalation and exhalation [61, 62] " Fig. 9). (●

NSAID colitis Colitis triggered by non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID colitis) typically shows a short segment of circular, hypoechoic wall thickening [3]. The wall layering is usually destroyed. The changes must be differentiated from colon cancer [63].

Endometriosis Ectopic endometrial mucosa can occur in many locations of the body. The most common location of endometriosis are the ovaries and the peritoneum of the small pelvis. In the case of intestinal involvement, the rectosigmoid is affected most frequently, followed by the ileum, appendix, and cecum and more rarely the proximal small intestine. In addition to transcutaneous ultrasound, the use of transvaginal and transrectal ultrasound as well as radiological methods, particularly MRI, is helpful [64]. Ultrasound shows oblong to round, hypoechoic focal lesions of the intestinal wall in different locations, some of which are superficial on the peritoneum (serosa) and some of which infiltrate the intestinal wall. The growth typically occurs from the outside to the inside. Varying degrees of vascularization can be detected on color Doppler and contrast-enhanced ultra-


The clinical picture of amyloidosis in the gastrointestinal tract is varied. In addition to the malabsorption in the clinical foreground, (pseudo-) obstructive syndromes can also occur as a result of infiltration of enteric nerves. Secondarily, bleeding and pain may occur. Amyloidosis can affect the entire gastrointestinal tract. Both hyperechoic and hypoechoic intestinal wall thickening is possible. Amyloidosis of the small intestine is typically diffuse and shows slight and largely symmetrical wall thickening on ultrasound [8, 65 – 71] " Fig. 11). In addition to the diffuse form, there (● is a short variant referred to as “napkin-ring stenosis”. The early form of this amyloidosis manifestation is more difficult to detect while progressive disease may lead to an ileus. There are multiple case reports of focal amyloid deposits in the large intestine that appear as submucosal tumors at colonoscopy and can be delimited endosonographically as submucosal hypoechoic foci. Generalized edema with symmetrical wall thickening occurs in the end stage due to malabsorption and right heart insufficiency [69].

Intestinal lymphangiectasia In the case of intestinal lymphangiectasia, a differentiation is made between congenital and acquired forms. The resulting protein loss in patients can lead to a serious disease. Patients with the congenital form usually become symptomatic in childhood or adolescence. Peripheral edema, intermittent abdominal pain, and signs of malabsorption with dominant steatorrhea occur. The dilated lymph vessels are primarily located in the small intestine; a segmental location is possible. Fluid-filled loops of the small intestine with significant diffuse thickening of the wall with hypoechoic Kerckring folds and significant thickening of the surrounding mesenterium are seen in the complete clinical manifestation [72], which is completed by ascites and pleural effusions.

Hereditary angioedema The main sonographic finding in hereditary angioedema is edema of the Kerckring folds " Fig. 12). Vasculitis is a further cause of signifi(● cant edematous small bowel wall thickening [73] and usually shows enhancement after intrave" Fig. 13). However, nous contrast application (● there are also numerous other causes that can result in edamatous swelling of the Kerckring folds [73].


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oder in der Jugend symptomatisch. Es kommt zu peripheren Ödemen, intermittierenden abdominellen Schmerzen und Zeichen der Malabsorption mit dominierender Steatorrhoe. Die erweiterten Lymphgefäße finden sich vor allem im Dünndarm; eine segmentäre Lokalisation kommt vor. Im Vollbild zeigen sich im Ultraschall meist flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen mit einer deutlichen diffusen Verdickung der Wand mit tonnenförmigen, echoarmen Kerckring‘schen Falten sowie eine markante Verdickung des umgebenden Mesenteriums [72]. Auch Aszites und Pleuraergüsse gehören zu den typischen Veränderungen.

Hereditäres Angioödem Der sonografische Leitbefund des hereditären Angioödems ist das Ödem der Kerckring‘schen " Abb. 12). Auch eine Vaskulitis kann in Falten (● Form eines ausgeprägten Dünndarmödems in Erscheinung treten [73], das in der Regel Kontrast" Abb. 13). Es gibt allerdings mittel aufnimmt (● auch noch zahlreiche andere Ursachen, die zu einer ödematösen Auftreibung der Kerckring‘schen Falten führen können [73].

Pneumatosis coli Die Pneumatosis coli (Pneumatosis cystoides intestinalis) ist durch mikro- und makroskopisch sichtbare Zysten insbesondere in der Submukosa charakterisiert. Diese zystischen Hohlräume sind mit Schleim und Gas (Luft) gefüllt. Aufgrund der oft schwierigen Differenzierung zwischen intraluminalem und intramuralem Gas und Artefaktanfälligkeit des Ultraschalls ist dieses Krankheitsbild nur selten primär sonografisch zu detektieren [3, 8].

sches sonografisches Bild charakterisiert. Neben Aszites, Septen und asymmetrischer Peritonealverdickung lassen sich Dünndarmbereiche mit teils träger und teils lebhafter Peristaltik abgrenzen, die an eine chronische Peritonitis bzw. Peritonealkarzinose denken lassen. Ähnliche Bilder finden sich bei der Tuberkulose sowie dem Pseudomyxoma peritonei, diffusen Einblutungen in ihren unterschiedlichen Stadien sowie sklerosierenden Veränderungen des Peritoneums bei Dialyse (sklerosierende Peritonitis) [3, 8]. Das Lymphangiom ist ein durch echofreie Hohlräume und Septen charakterisierter Tumor unterschiedlicher Größe von wenigen Millimetern bis zu Läsionen, die das gesamte Abdomen einnehmen. Die Lymphangiome können von jeglichen lymphatischen Gefäßen ausgehen, sei es vom Mesenterium, Darm oder auch Peritoneum. Auf die Besonderheiten seltener Beckenbefunde sowie perigastrischer Befunde wird hingewiesen [3].

Darmwandeinblutungen Das Erscheinungsbild von Darmwandeinblutungen ist vielfältig [76, 77]. Häufiger betroffen sind Duodenum (Schönlein-Henoch-Purpura), Dünndarm und Kolon. Ursächlich sind Marcumar und andere orale Antikoagulantien zu beachten. Prädisponierende Erkrankungen (beispielsweise Amyloidose) finden im Manuskript Erwähnung. In diese Kategorie fallen auch Folgezustände nach endoskopischer Mukosaresektion (EMR) und endoskopische Submukosadissektion (ESD). Der häufig umschrieben angegebene Schmerz ist wegweisend. Vom sonografischen Aspekt müssen Neoplasien abgegrenzt werden. Hier ist die Kontrastmittelsonografie diagnostisch.

Darmwandverdickung nach Polypektomie Sarkoidose Die Sarkoidose des Darmes ist gekennzeichnet durch asymmetrische und eher umschriebene Wandverdickungen sowie stadienabhängig durch eine mesenteriale Lymphadenopathie [3, 8]. Eine mediastinale Beteiligung sowie Leber- und Milzbefall müssen gezielt gesucht werden [74, 75]. Die Differenzierung zu Lymphomen ist im Regelfall nur histologisch möglich.

Nach Abtragung größerer Polypen oder endoskopischer Mukosaresektion findet man regelhaft eine etwas verdickte Wand mit akzentuierter bis verwaschener Schichtung. Bei lokalen Schmerzen ist darauf zu achten, wie weit eine entzündliche Umgebungsreaktion (echoreich alteriertes Fett/ echoarme Exsudatstraßen) oder Hinweise für eine gedeckte Perforation (Gas extraluminal) vorliegen. Eine echoarme Wandverdickung als Folge einer Einblutung wurde oberhalb schon erwähnt.

Verdickung des Mesenteriums und Peritoneums

Funktionell bedingte pathologische Befunde

Die Verdickung des Mesenteriums hat vielfältige mögliche Ursachen. Neben unspezifischen Entzündungsreaktionen müssen die sklerosierende Mesenteriitis, lipomatöse Degenerationen und Infarkte, Torsion, Omentuminfarkt, Lipome, Liposarkome und anderweitige mesenchymale Tumoren (beispielsweise Leiomyom, Leiomyosarkom) bedacht werden. Die retrahierende Mesenteriitis und der Morbus Ormond sind weitere seltene pathologische Befunde. Das Mesotheliom des Peritoneums ist durch ein ausgesprochen vielfältiges und initial unspezifi-

Neben der diabetischen Gastropathie werden die chronisch intestinale Pseudoobstruktion und andere Transportstörungen des Darmes durch Polyneuropathie sowie endokrine Ursachen beobachtet. Die Porphyrie zeigt am Darm keine typischen sonografischen Befunde. Das Mittelmeerfieber ist durch rezidivierende Flüssigkeitsansammlungen (Aszites) charakterisiert. Ein ähnliches Bild können der systemische Lupus erythematodes bzw. die systemische Amyloidose in der Frühform zeigen. Aneinander liegende lipomatöse Peritonealblätter können zu verwirrenden Bildern führen


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Pneumatosis coli Pneumatosis coli (pneumatosis cystoides intestinalis) is characterized by microscopically and macroscopically visible cysts particularly in the submucosa. The cystic cavities are filled with mucus and gas (air). Due to the often difficult differentiation between intraluminal and intramural gas and the susceptibility of ultrasound to artifacts, this clinical picture can only rarely be primarily detected on ultrasound [3, 8].

Sarcoidosis Sarcoidosis of the intestine is characterized by asymmetrical and rather circumscribed wall thickening and by mesenteric lymphadenopathy depending on the stage [3, 8]. A search for involvement of the mediastinum and affection of the liver and spleen must be performed in a targeted manner [74, 75]. The differentiation from lymphomas is typically only possible histologically.

section (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD). The frequently circumscribed pain is indicative. Neoplasia must be differentiated based on the sonographic aspect. In addition to medical history contrast-enhanced ultrasound is diagnostic in this case.

Intestinal wall thickening after polypectomy After removal of large polyps or endoscopic mucosal resection, some extent of a spindle-shaped wall thickening with accentuated to barely visible layering is typically seen. In the case of local pain, the extent to which an inflammatory reaction of the surrounding tissue (fat with hyperechoic changes/hypoechoic exudate pathways) has occurred or indications of a contained perforation (extraluminal gas) must be taken into consideration. Hypoechoic wall thickening as a result of bleeding was already mentioned above.

Functional pathological findings Thickening of the mesenterium and peritoneum Thickening of the mesenterium has numerous possible causes. In addition to nonspecific inflammatory reactions, sclerosing mesenteritis, lipomatous degeneration, infarctions, torsion, omental infarction, lipomas, liposarcomas, and other mesenchymal tumors (e. g. leiomyoma, leiomyosarcoma) must be considered. Retractile mesenteritis and Ormond's disease are additional rare pathological findings. Mesothelioma of the peritoneum is characterized by a highly varied and initially nonspecific sonographic presentation. In addition to ascites, septa, and asymmetrical peritoneal thickening, sections of the small intestine with partially slow and partially active peristalsis that resemble chronic peritonitis or peritoneal carcinosis can be observed. Similar images are seen in the case of tuberculosis and pseudomyxoma peritonei, diffuse bleeding in the various stages, and sclerosing changes of the peritoneum during dialysis (sclerosing peritonitis) [3, 8]. Lymphangioma is a tumor that is characterized by anechoic cavities and septa and varies in size from a few millimeters to lesions that take up the entire abdomen. Lymphangiomas can arise from any lymphatic vessels, be it from the mesenterium, intestine, or peritoneum. Reference is made to the special features of rare pelvic findings and perigastric findings [3].

Intestinal wall bleeding The appearance of intestinal wall bleeding is variable [76, 77]. The duodenum (Schönlein-HenochPurpura), small intestine, and colon are affected more frequently. Vitamin K-antagonists and other oral anticoagulants are to be considered as the cause. Predisposing diseases (e. g. amyloidosis) are mentioned in this review. This category also includes sequelae after endoscopic mucosal re-


In addition to diabetic gastropathy, chronic intestinal pseudo-obstruction and other motility disturbances of the intestine due to polyneuropathy and endocrine causes can be observed. Porphyria does not show typical sonographic findings in the intestine. Mediterranean fever is characterized by recurrent fluid collection (ascites). Systemic lupus erythematosus or systemic amyloidosis in the early stage present similarly. Lipomatous mesenteric layers lying against one another can result in confusing sonographic images and must be differentiated from contracted or collapsed bowel loops [3, 8].

Other entities The appearance of mixed cysts (epidermoid cysts), hematomas, seromas, granulomas, phlegmonous inflammation, abscesses, pseudomyxoma peritonei, adipose tissue necrosis, and panniculitis is to be considered in relation to symptoms. A Bouveret syndrome or gallstone ileus with the typical predilection sites for a gallstone impaction at the physiological constrictions of the intestine is to be taken into consideration. Inflammatory segments, e. g. in the case of pancreatitis, omental metastases, and concomitant reactions in the case of perforation and peritonitis, and sclerosing peritonitis are not discussed in greater detail. The vitelline duct and the allantoic duct or urachus are two different duct systems. Both ducts can result in a weeping umbilicus or fistula formation if not fully regressed to a cicatricial band [3].


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und sollten nicht mit kollabierten Dünndarmschlingen verwechselt werden. [3, 8].

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Andere Entitäten Das Erscheinungsbild von Mischzysten (Epidermoidzysten), Serom, Granulomen, phlegmonöser Entzündung, Abszedierungen, Pseudomyxoma peritonei, Fettgewebsnekrosen, Pannikulitiden ist abhängig von der Klinik zu bedenken. Das BouveretSyndrom bzw. der Gallensteinileus mit den typischen Prädilektionsstellen für die Gallensteinobstruktion an den physiologischen Darmengen sind zu beachten. Nicht weiter erörtert werden Entzündungsstraßen beispielsweise bei Pankreatitis, Omentum-Metastasen und Begleitreaktionen bei Perforation und Peritonitis sowie die sklerosierende Peritonitis. Der Ductus omphaloentericus und der Allantoisgang bzw. Urachus sind zwei verschiedene Gangsysteme. Beide Gänge können zu einem nässenden Nabel bis zu Fistelbildungen führen, wenn sie nicht ganz zu einem Narbenstrang zurückgebildet sind [3].

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Affiliations 1

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Department of Internal Medicine, Caritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim, Germany Department of Internal Medicine, St.-Barbara-Hospital, Gladbeck, Germany Department of Internal Medicine, Märkisch Oderland Hospital, Strausberg/Wriezen, Germany Internal Medicine II, Klinikum Meiningen, Germany Department of Radiology, Hospital Barmherzige Brüder, Salzburg, Austria

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CME-Questions Intestinal Ultrasound in Rare Gastrointestinal Diseases, Update, Part 2 A B C D E

Slow tumor growth rarely resulting in metastasis is typical for a carcinoid tumor. Carcinoid tumors are usually already very large when detected. Non-Hodgkin lymphoma of the small intestine is significantly rarer than small intestine cancer. Non-Hodgkin lymphoma of the small intestine is often very hypoechoic and highly vascularized. Low vascularization of a GIST is helpful in the differentiation from intestinal lymphomas.

0 Which of the following statements is correct? 4 █ A

B C D

E

0

2 █

Which statement is correct?

A

Harmless leiomyomas are the most prevalent type of subepithelial tumor of the gastrointestinal tract. In addition to sonographic criteria (echogenicity, echostructure, layer assignment, vascularization), the location of a subepithelial tumor in the gastrointestinal tract is important for differential diagnosis. Larger GISTs usually have a homogeneous structure. Based on typical sonographic findings (hyperechoic, homogeneous, position in the mucosa, hypervascular), lipomas are easy to diagnose. In addition to inhomogeneity and contour irregularity, hypovascularity on contrast-enhanced ultrasound is an important indication of malignant biological potential of subepithelial tumors of the gastrointestinal tract.

B

C D

E

0 Which statement is correct? Segmental thickening of the 5 intestinal wall to 1 – 1.5 cm corresponds to █ A B C D E

3 █

Which answer is wrong?

A

Endometriosis of the intestinal wall can be reliably differentiated from intestinal tumors on the basis of its characteristic sonomorphology. Similarly to diverticulitis, torsions of epiploic appendages are most common in the left lower abdomen. In the case of ischemic diseases of the small and large intestine not resulting in an infarction, a hypervascular phase after an initial hypovascular phase can be observed. Ischemic intestinal wall changes can be detected in individual cases over weeks and months. In the case of presentation of Kerckring folds with edamatous swelling, various differential diagnoses are possible.

B C

D E

Endometriosis Lymphoma Ulcerative colitis Norovirus infection HIV enteropathy

0 Which statement is correct? Small bowel diverticula 6 █ A B C

0

Mucoceles of the appendix are characterized by mucus collection in the dilated lumen and are therefore harmless and do not require further treatment. A submucosa with hyperechoic submucosal thickening is often seen in mucoviscidosis. The typical “washing machine phenomenon” in celiac disease persists even when following a strict gluten-free diet. Ultrasound-guided biopsy of unclear wall thickenings of intestinal hollow organs is absolutely contraindicated due to the risk of perforation. Meckel's diverticulum is a pseudo-diverticulum like most diverticula in the colon.

D E

Are smaller than large bowel diverticula analogously to the diameter of the affected intestinal segment Result in significant thickening of the intestinal wall due to muscle hypertrophy Are typically only seen on ultrasound in the case of complications such as perforation, inflammation, or volvulus Are primarily located on the left side of the abdominal caivity. Do not involve the duodenum.

0 Which statement regarding Meckel’s diverticulum is 7 wrong? █ A B C D

E

Meckel's diverticulum is in an antimesenteric position 30 – 100 cm proximal to the ileocecal valve Meckel's diverticulum can contain ectopic gastric mucosa Meckel's diverticulum can typically be visualized under normal conditions Meckel's diverticulum is seen in 1 – 3 % of the population and causes problems such as bleeding, diverticulitis, or intussusception in approximately 1/5 of these patients. Meckel's diverticulum is a congenital malformation



0 Which answer is correct? 1 █


0 Which statement is correct? Epiploic appendagitis is: 8 █ A B

C D E

A serious disease that requires immediate surgical intervention Torsion and necrosis of fatty epiploic appendages of the colon that is expressed as acute localized pain and is only treated symptomatically Cannot be visualized on ultrasound A disease of early adolescence Always located in the right upper abdomen

453

0 Which statement regarding intestinal changes in cystic 10 fibrosis is false? █ A B C D E

Accentuation of the submucosa is a typical sonographic change Intestinal wall thickening, in particular in the cecum and ascending colon, is a typical sonographic change Intestinal change can be exclusively attributed to the intake of pancreatic enzymes Histology shows colonic fibrosis Changes in the sigmoid colon are extremely rare

A

B C

D E

A mucocele is a distended, mucus-filled appendix and should always undergo surgery due to the risk of perforation and the risk of malignancy. Can be sufficiently differentiated from acute appendicitis on ultrasound The differentiation from cystic adnexal processes can be difficult but can be achieved by detecting the typical intestinal wall layering and the continuity to the cecum. Hyperechoic intraluminal lamellation due to layered mucus masses ("onion skin sign") is pathognomic. For differential diagnostic reasons, the diagnosis should be verified by ultrasound-guided biopsy.



0 Which statement regarding mucocele of the appendix 9 is false? █

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CME-Fragen Intestinal Ultrasound in Rare Gastrointestinal Diseases, Update, Part 2 A B C D E

Typisch für das Karzinoid ist das langsame Tumorwachstum und in der Folge sehr selten eine Metastasierung. Karzinoide sind bei ihrer Entdeckung meist schon sehr große Tumoren. Non-Hodgkin-Lymphome des Dünndarms sind deutlich seltener als Dünndarmkarzinome. Non-Hodgkin-Lymphome des Dünndarms sind oft sehr echoarm und stark vaskularisert. Die geringe Vaskularisation eines GIST ist hilfreich bei der Abgrenzung zu Darmlymphomen.

0 Welche der folgenden Aussagen trifft zu? 4 █ A

B C D

E

0

2 █

Welche Aussage trifft zu?

A

Unter den subepithelialen Tumoren des Gastrointestinaltraktes dominieren die harmlosen Leiomyome. Neben sonografischen Kriterien (Echogenität, Echostruktur, Schichtenzuordnung, Vaskularisation) ist die Lokalisation eines subepithelialen Tumors im Gastrointestinaltrakt differenzialdiagnostisch bedeutsam. Meist sind auch größere GIST homogen strukturiert. Lipome sind aufgrund typischer sonografischer Befunde (echoreich, homogen, Lage in der Mukosa, hypervaskulär) leicht zu diagnostizieren. Neben Inhomogenität und Konturirregularität ist Hypovaskularität in der kontrastverstärkten Sonografie ein wichtiger Hinweis auf malignes biologisches Potenzial subepithelialer Tumoren des Gastrointestinaltraktes.

B

C D

E

0 Welche Aussage ist richtig? Eine auf 1 – 1,5 cm segmental 5 verdickte Darmwand im Jejunum passt am besten zu █ A B C D E

3 █

Welche Antwort ist falsch?

A

Endometriosen der Darmwand sind durch ihre charakteristische Sonomorphologie sicher von Darmtumoren zu unterscheiden. Torsionen von Appendices epiloicae sind ähnlich wie die Divertikulitis am häufigsten im linken Unterbauch zu finden. Bei ischämischen Erkrankungen des Dünn- und Dickdarmes, die nicht zu einer Infarzierung führen, ist nach einer anfänglich hypovaskulären Phase eine hypervaskuläre Phase zu beobachten. Ischämische Darmwandveränderungen können in Einzelfällen über Wochen und Monate nachweisbar sein. Beim Bild der ödematös aufgetriebenen Kerckring’schen Falten kommen zahlreiche Differenzialdiagnosen infrage.

B

C

D E

einer Endometriose. einem Lymphom. einer Colitis ulcersoa. einer Norovirus-Infektion. einer HIV-Enteropathie.

0 Welche Aussage ist richtig? Dünndarmdivertikel 6 █ A B C

0

Mukozelen der Appendix sind durch eine Schleimansammlung im aufgetriebenen Lumen gekennzeichnet und daher harmlos und bedürfen keiner weiteren Therapie. Bei der Mukoviszidose ist oft eine echoreich verbreiterte Submukosa zu sehen. Das bei der Zöliakie typische Waschmaschinenphänomen bleibt auch unter strenger glutenfreier Diät erhalten. Die sonografisch gestützte Biopsie von unklaren Wandverdickungen der intestinalen Hohlorgane ist wegen der Perforationsgefahr absolut kontraindiziert. Das Meckel-Divertikel ist wie die meisten Divertikel am Kolon ein Pseudodivertikel.

D E

sind analog zum Durchmesser des betroffenen Darmabschnitts kleiner als Dickdarmdivertikel. führen zu einer deutlichen Verdickung der Darmwand infolge Muskelhypertrophie. sind sonografisch in der Regel nur bei Komplikationen wie Perforation, Entzündung oder Stieldrehung auffällig. liegen vorwiegend linksseitig. sparen das Duodenum komplett aus.

0 Welche Aussage zum Meckel-Divertikel ist falsch: 7 █ A B C D

E

Das Meckel-Divertikel findet sich antimesenterial 30 – 100 cm proximal der Bauhin’schen Klappe. Das Meckel-Divertikel kann ektope Magenschleimhaut enthalten. Das Meckel-Divertikel kann im normalen Zustand regelhaft dargestellt werden. Das Meckel-Divertikel findet sich in 1 – 3 % der Bevölkerung, verursacht bei etwa 1/5 Probleme wie etwa Blutung, Divertikulitis oder Invagination. Das Meckel-Divertikel ist eine angeborene Fehlbildung.



0 Welche Antwort ist richtig? 1 █


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0 Welche Aussage ist korrekt? Die Appendizitis epiploica ist: 0 Folgende Aussage zu den Darmveränderungen bei zysti8 10 scher Fibrose ist falsch: █ █

B

C D E

eine schwere Erkrankung, die umgehend einer chirurgischen Intervention bedarf. eine Torsion der Fettgewebsanhängsel des Kolons, die sich in einem akuten lokalisierten Schmerz äußert und nur symptomatisch behandelt wird. sonografisch nicht darstellbar. eine Erkrankung des frühen Jugendalters. immer im rechten Oberbauch lokalisiert.

0 Welche Aussage für die Mukozele der Appendix trifft nicht 9 zu? █ A

B C

D

E

A B

C D E

Zu den typischen sonografischen Veränderungen gehört die Akzentuierung der Submukosa. Zu den typischen sonografischen Veränderungen gehört die Darmwandverdickung, insbesondere im Zökum und C. ascendens. Die Darmveränderung ist ausschließlich auf die Einnahme von Pankreasenzymen zurückzuführen. Histologisch findet sich eine Kolonfibrose. Die Veränderungen finden sich nur äußerst selten im Sigma.

Die Mukozele entspricht einer Schleimfüllung der Appendix und sollte aufgrund der bestehenden Perforationsgefahr und des Malignitätsrisikos immer operiert werden. Kann sonografisch ausreichend gut von einer akuten Appendizitis differenziert werden. Differenzialdiagnostisch kann die Abgrenzung zu zystischen Adnexprozessen schwierig sein, gelingt aber durch Nachweis der typischen Darmwandschichtung und der Kontinuität zum Zoekum. Pathognomisch ist eine echoreiche intraluminale Lamellierung durch geschichtete Schleimmassen („Zwiebelhautzeichen“). Im differenzialdiagnostischen Zweifelsfall sollte die Diagnose durch sonografisch gestützte Biopsie gesichert werden.



A

Teilnahmebedingungen – CME Fortbildung/Conditions of Participation – Continuing Education Continuing Medical Education (CME) – important note for readers outside Austria, Germany and Switzerland !

At present, certification of the Continuing Medical Education features in Ultraschall in der Medizin/ European Journal of Ultrasound (UiM/EJU) is officially recognised by the German and Austrian medical associations and by the Swiss Ultrasound Society. Participants residing in other countries may please address their national medical association or their national specialist society for recognition of their CME scores. Participation is possible via internet under http:// cme.thieme.com. For one Continuing Medical Education unit you will be credited with 3 score points. To be awarded this score, 70% of the questions must have been answered correctly. The CME unit in the present issue is available online for 12 months for CME participation.

Für Teilnehmer in der Schweiz Die Fortbildungspunkte der Ultraschall in der Medizin werden gemäß der Richtlinien der SGUM/ SSUM anerkannt. Die Kontrolle der Fortbildung durch die SGUM/SSUM erfolgt im Auftrag der FMH (Foederation Medicorum Helveticorum) im Rahmen der Fortbildungsordnung.

Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt and anonymisiert verarbeitet.

Teilnahme CME participation for this article can be done online under http://cme.thieme.com.

CME-Fortbildung mit Ultraschall in der Medizin !

Für Teilnehmer in Deutschland Die Fortbildung in Ultraschall in der Medizin wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung für das Fortbildungszertifikat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in Ultraschall in der Medizin gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsveranstaltungen auch von den anderen zertifizierenden Ärztekammern anerkannt.

Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszertifikat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm von Ultraschall in der Medizin nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist im Internet unter http://cme.thieme.de möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Die Fortbildungseinheit in diesem Heft ist 12 Monate online für eine CME-Teilnahme verfügbar.

Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszertifikats. Hierfür müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet sein.

CME-Fortbildung für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten von Ultraschall in der Medizin sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird.

Für Teilnehmer in Österreich Die Fortbildungspunkte der Ultraschall in der Medizin werden gemäß der Novellierung der DFPRichtlinien vom 23.6.2005 (§ 26 Abs. 3) auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt.

Die CME-Teilnahme für diesen Beitrag ist online möglich unter http://cme.thieme.de.



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Intestinal ultrasound in rare gastrointestinal diseases, update, part 1.

[Basic lung ultrasound. Part 2. Parenchymal diseases].

Pediatric Infectious Diseases, Part 2.

Intestinal epithelial spheroids: new tools for studying gastrointestinal diseases.

Update on SPECT and PET in parkinsonism - part 2: biomarker imaging of cognitive impairment in Lewy-body diseases.

Ultrasound in dentistry. Part 2--Periodontology and endodontics.

Epilepsy update, part 2: nursing care and evidence-based treatment.

Living with artificial grass: a knowledge update. Part 2: Epidemiology.

Update in ultrasound.

Part 2: Treatments for Chronic Gastrointestinal Disease and Gut Dysbiosis.

Gastrointestinal Motility, Part 2: Small-Bowel and Colon Transit.

Endoscopic ultrasound in oncology: An update of clinical applications in the gastrointestinal tract.

Ultrasound of the gall bladder and biliary tree: part 2.

Update on diagnostic value of breath test in gastrointestinal and liver diseases.

[Eosinophilia - inflammation, proliferation, reaction. Part 2: Specific diseases].

Inflammatory diseases of the aorta: Part 2: Infectious aortitis.

Clinical pharmacokinetics of drugs used in the treatment of gastrointestinal diseases (Part I).

Clinical pharmacokinetics of drugs used in the treatment of gastrointestinal diseases (Part II).

Mycobiota in gastrointestinal diseases.

Update in Musculoskeletal Ultrasound Research.

Wrist ultrasound examination - scanning technique and ultrasound anatomy. Part 2: Ventral wrist.

Upper gastrointestinal haemorrhage: an update.

Parkinsonism treatment: Part III--Update.

[Ultrasound diagnostics in ophthalmology (standardized echography): part 1: principles and diseases of the eyeball].