Originalien Schmerz 2014 · 28:591–599 DOI 10.1007/s00482-014-1491-6 Online publiziert: 28. September 2014 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014
F.C. Kortüm1 · A.-K. Bräscher1 · D. Schmitz-Buchholz2 · R.E. Feldmann Jr.1 · J. Benrath1 1 Schmerzzentrum, Klinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin, Universitätsmedizin
Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim 2 HELIOS Klinik Titisee-Neustadt, Titisee-Neustadt
Interventionelle Schmerztherapie Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage unter speziellen Schmerztherapeuten
Hintergrund Die interventionelle Therapie ist Teil des multimodalen Ansatzes [2] der modernen Schmerztherapie. Definiert wird ein interventionelles Verfahren als „die gezielte Gabe von Medikamenten in bestimmte Areale oder die Ablation/Modulation bestimmter Nerven“ [6]. Die interventionelle Schmerztherapie wird als Möglichkeit gesehen, Schmerzen zu behandeln, die unter konventioneller pharmakologischer nichtinterventioneller Behandlung nicht ausreichend behandelt werden können [11]. Sie bildet somit einen möglichen Baustein zur effektiven Schmerzreduktion. Mehrere Hilfsmittel, beispielsweise die Sonographie, Durchleuchtung mit Röntgenstrahlung oder die Computertomographie (CT), stehen zur Verfügung. Die interventionelle Schmerztherapie ist jedoch in ihrer Wirksamkeit umstritten [16, 22] und hat daher nur teilweise Eingang in die aktuellen Leitlinien gefunden [8, 9, 11, 18].
Fragestellung Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die gängige interventionelle schmerztherapeutische Praxis in Deutschland zu dokumentieren und die Verbreitung der interventionellen Verfahren unter speziellen Schmerztherapeuten zu ermitteln. In einer onlinebasierten Umfrage wur-
de zunächst erfragt, welche Blockaden wie häufig pro Quartal durchgeführt werden. Hierzu wurden Schmerztherapeuten mit der Weiterbildungsbefugnis „spezielle Schmerztherapie“ zur Durchführungshäufigkeit von Sympathikusblockaden, sensorischen Blockaden, intrathekaler Medikamentenapplikation sowie SpinalCord-Stimulation“ (SCS) befragt. Zweitens wurde erhoben, mit welchen Hilfsmitteln diese Interventionen durchgeführt werden. Damit sind unterstützende Maßnahmen gemeint, die die Durchführung der Interventionen ermöglichen. Schließlich wurde dokumentiert, welche Schmerzdiagnosen als Indikationen für die in der Umfrage genannten interventionellen Verfahren gelten. Diese Informationen sind bislang weder national noch international erhoben worden. Die gewonnenen Ergebnisse werden mit der aktuellen Literatur und den Empfehlungen der derzeit gültigen Leitlinien in Beziehung gesetzt und diskutiert.
Methodik Datenerhebung Die Daten wurden durch einen onlinebasierten Fragebogen (. Tab. 4) anonym erhoben, der mithilfe des Content-Management-Systems Joomla!® erstellt wurde. 463 Ärzte in Deutschland mit der Zusatzbezeichnung „spezielle Schmerztherapie“
wurden postalisch über die Onlineumfrage informiert und gebeten, sich per Zugangscode zu beteiligen. Angeschrieben wurden die auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. angegebenen Schmerzzentren und die von der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. gelisteten Ärzte mit der Weiterbildungsbefugnis spezielle Schmerztherapie. Zusätzlich wurden die Schmerzzentren der 35 deutschen Universitätskliniken kontaktiert. Bei Gemeinschaftspraxen wurden die Ärzte in einem gemeinsamen Brief angeschrieben. Diejenigen Ärzte, deren E-Mail Adresse bei der Deutschen Schmerzgesellschaft gelistet oder auf der praxiseigenen Internetseite zu finden war (315 Kontakte), wurden 20 Tage nach der postalisch versandten Einladung per E-Mail erneut angeschrieben. Im Fragebogen wurden bis zu 47 quantitative Fragen zur Durchführung von Sympathikusblockaden, sensorischen Blockaden, intrathekaler Medikamentenapplikation und SCS gestellt und demographische Daten erhoben. Zunächst wurde erfragt, ob die Methode überhaupt angewendet wird. Wenn ja, sollte die Anzahl pro Quartal angegeben werden (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100). Falls die Methode durchgeführt wurde, wurde zur Frage „Wie führen Sie diese durch?“ weitergeleitet Als Kategorien wurden die Möglichkeiten anhand anatomischer Landmarken, mit LokalanDer Schmerz 6 · 2014
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Originalien Tab. 1 Prozentuale Häufigkeitena der Interventionen und Anzahl an durchgeführten Inter-
ventionen pro Quartal Intervention
1–10
11–25
26–50
51–75
Sympathikusblockaden (n=94 ≙ 100%) Ganglion cer46 24 5 2 vicale superius Ganglion pte30 11 1 2 rygopalatinum Ganglion stel50 23 14 1 latum Plexus coeli24 0 0 0 acus Lumbaler 34 11 5 3 Grenzstrang Blockaden an sensorischen Nerven (n=97 ≙ 100%) Zervikaler 33 23 9 0 Plexus Lumbaler 25 14 8 2 Plexus Neuraxial 13 19 13 4 Nervenwurzel 28 16 14 2 Facettenner21 14 12 5 ven Andere Interventionen Intrathekale 31 19 4 2 Medikamentenapplikation (n=60≙100%) Spinal-Cord22 1 0 0 Stimulation (n=25≙100%)
76– 100
>100
Durchführung kumulativ
Keine
1
3
82
18
1
0
45
55
1
4
94
6
1
0
25
75
2
2
57
43
1
7
73
27
3
6
59
41
3 5 3
11 9 10
64 74 66
36 26 34
0
2
56
44
0
0
23
77
aAngaben in %.
Tab. 2 Prozentuale Häufigkeitena der verwendeten Hilfsmittel. Mehrfachantworten möglich Intervention AO Sympathikusblockaden (n=94) Ganglion cervicale superius 62 (n=77)b Ganglion pterygopalatinum 98 (n=42) Ganglion stellatum (n=88) 89 Plexus coeliacus (n=24) 25 Lumbaler Grenzstrang (n=54) 59 Blockaden an sensorischen Nerven (n=97) Zervikaler Plexus (n=71) 90 Lumbaler Plexus (n=58) 88 Neuraxial (n=63) 98 Nervenwurzel (n=73) 88 Facettennerven (n=65) 60
US
RX
CT
ES
Andere
4
4
0
–
4
0
2
0
–
0
9 8 6
2 13 30
0 71 31
– – –
1 0 0
30 26 25 10 6
– – – 26 42
– – – 21 25
48 45 25 – –
1 3 10 1 0
AO Anatomische Orientierungspunkte, US ultraschallbasierte Hilfe, RX konventionell radiologische Hilfe, CT computertomographische Hilfe, ES Elektrostimulation. aAngaben in %. bZu 100% fehlende Prozentzahl – keine Angabe der Befragten.
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ästhetikum, als ganglionäre Opioidanalgesie, GLOA, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle (C-Bogen), mit CT-Kontrolle. mit Elektrostimulation und andere Hilfsmittel (mit Freifeld) angeboten. Hinsichtlich der zervikalen und lumbalen Plexusblockade sowie der intrathekalen Medikamentenapplikation wurde außerdem gefragt, ob diese als Einmalgabe durchgeführt werden oder die Patienten mit einem Katheter (zervikale bzw. lumbale Plexusblockade) bzw. einem Portkatheter oder einer Pumpe versorgt werden. Weiterhin wurde gefragt, aus welcher Indikation heraus die Blockade durchgeführt wurde. Dabei wurden mögliche Indikationen sowie ein Freifeld für weitere Angaben angeboten. Mehrfachantworten waren möglich.
Ergebnisse Befragte Personen Von den 463 angeschriebenen Ärzten antworteten 109, 69 postalisch und 41 elektronisch, was einer Rücklaufquote von 23,5% entspricht. Von den Antwortenden arbeiteten 55%in Krankenhäusern und 36% niedergelassen in einer Praxis. Unter Sonstiges gaben 9% an, in medizinischen Versorgungszentren, Rehabilitationszentren, Ermächtigungsambulanzen oder Schmerzzentren zu arbeiten. Eine Person gab an, sowohl in einer Praxis als auch im Krankenhaus zu arbeiten. Im Durchschnitt behandelten die Befragten 296 Schmerzpatienten pro Quartal (1– 99 Patienten: 6%, 100–199 Patienten: 23%, 200–299 Patienten: 19%, 300–399 Patienten: 20%, >400 Patienten: 31%). Ein Fragebogen wurde von der Auswertung ausgeschlossen, da nur eine einzige Frage beantwortet war. Für die jeweiligen Fragen ist im Folgenden die Anzahl der Antworten (n) angegeben.
Häufigkeit der Interventionsdurchführung Die abgefragten Interventionen und deren Häufigkeit zeigt . Tab. 1. Besonders häufig wurden Sympathikusblockaden am Ganglion cervicale superius und am Ganglion stellatum durchgeführt. Die Sympathikusblockaden am Ganglion pte-
Zusammenfassung · Abstract rygopalatinum, Plexus coeliacus und lumbalen Grenzstrang werden seltener angewandt. Bei den sensorischen Blockaden wurden besonders häufig die Nervenwurzelblockade und die zervikale Plexusblockade genannt. Um die 10% der Befragten gaben an, mehr als 100 neuraxiale Blockaden bzw. Nervenwurzel- und Facettennervenblockaden pro Quartal durchzuführen. Etwa die Hälfte der Mediziner gab an, intrathekal Medikamente zu applizieren. Die SCS wird von den Befragten, wenn überhaupt, pro Quartal nur in geringerer Anzahl durchgeführt.
Angewendete Durchführungstechnik Für die Technik zur Durchführung der Interventionen spielt laut den Befragten die Orientierung anhand anatomischer Punkte die größte Rolle. Für alle Interventionen gaben weit mehr als die Hälfte der Befragten diese Maßnahme an (. Tab. 2). Für die Blockaden am Ganglion cervicale superius (88%) sowie am Ganglion stellatum (52%) gaben die Schmerzspezialisten an, diese auch als GLOA durchzuführen. Sonographische Hilfe nutzt nach Ergebnissen der Umfrage nur ein kleinerer Prozentsatz. Das gilt v. a. für die Sympathikusblockaden. Bei den sensorischen Blockaden kommt dieses Hilfsmittel häufiger zum Einsatz (zervikale Plexusblockade: 30%). Konventionell radiologische Durchleuchtung sowie die CT-gesteuerte Blockade nutzen zur Durchführung der lumbalen Plexusblockade etwa ein Drittel der Befragten. Die Blockade am zervikalen und lumbalen Plexus wird etwa von der Hälfte der Befragten mit Elektrostimulation durchgeführt. Bei der zervikalen bzw. lumbalen Plexusblockade gaben über 90% der Befragten an, Einmalapplikationen durchzuführen (zervikaler Plexus: 90%, lumbaler Plexus: 95%). Weniger als die Hälfte legt einen Katheter an (zervikaler Plexus: 46%, lumbaler Plexus: 41%).
Indikationen zur Durchführung von Interventionen
Schmerz 2014 · 28:591–599 DOI 10.1007/s00482-014-1491-6 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014 F.C. Kortüm · A.-K. Bräscher · D. Schmitz-Buchholz · R.E. Feldmann Jr. · J. Benrath
Interventionelle Schmerztherapie. Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage unter speziellen Schmerztherapeuten Zusammenfassung Hintergrund. Die interventionelle Schmerztherapie stellt eine Komponente der multimodalen Schmerztherapie dar. In Anbetracht teils fehlender Evidenz und Empfehlungen ist jedoch unklar, wann interventionelle Verfahren in der Praxis eingesetzt werden sollen. Diese Arbeit erhebt den Istzustand der derzeit in Deutschland durchgeführten interventionellen Schmerztherapie und setzt ihn in Relation zu den in der Literatur angegebenen Indikationen für interventionelle Verfahren. Methoden. Schmerztherapeuten mit Weiterbildungsbefugnis für „spezielle Schmerztherapie“ wurden in einer onlinebasierten Umfrage zu Durchführungshäufigkeit pro Quartal, Durchführungsart und Indikationen von Sympathikusblockaden, sensorischen Blockaden, intrathekale Medikamentenapplikation und Spinal-Cord-Stimulationen befragt. Ergebnisse. Es beteiligten sich 109 Ärzte (23,5%) an der Umfrage. Am häufigsten werden Blockaden am Ganglion stellatum (94%) bzw. am Ganglion cervicale superius (82%) durchgeführt, unterstützt v. a. durch
anatomische Orientierungspunkte und weniger durch Bildgebung. Als Indikationen zur Durchführung interventioneller Verfahren wurden v. a. klassische neuropathische Schmerzdiagnosen, wie das komplexe regionale Schmerzsyndrom, genannt sowie Diagnosen mit neuropathischer Schmerzkomponente, wie periphere arterielle Verschlusskrankheit, Tumor- und Rückenschmerz. Schlussfolgerung. Obwohl die Studienlage zu interventionellen Verfahren unklar ist, werden sie in Deutschland häufig durchgeführt. Anatomische Orientierungspunkte dienen meist als Hilfe. Vorwiegend neuropathische Schmerzdiagnosen werden als Indikation zur interventionellen Schmerztherapie angesehen. Schlüsselwörter Schmerzmanagement · Nervenblockade · Neuropathischer Schmerz · Komplexes Regionales Schmerzsyndrom · Spinal-CordStimulation
Interventional pain therapy. Results of a survey among specialized pain physicians in Germany Abstract Background. Interventional pain therapy aims to treat pain which is refractory to pharmacologic and noninterventional treatment. Due to the partly lacking evidence and recommendations it remains unclear when interventional methods should be applied within the treatment pathway. This study assesses the current state of interventional methods in Germany and their leading indications comparing with the recommendations found in the literature. Methods. An online survey was conducted among German physicians specialized in pain therapy concerning the number of interventions they perform per quarter, which supporting measures they use, and their indications for sympathetic blocks, sensory blocks, intrathecal administration, and spinal cord stimulation. Results. A total of 109 physicians (23.5%) participated in the survey. Blocks are most often performed on the stellate ganglion (94%) and on the superior cervical ganglion (82%).
They are supported by anatomical landmarks and less often by imaging control. Both classic neuropathic pain diagnoses (e.g., complex regional pain syndrome) and diagnoses with a neuropathic pain component (e.g., peripheral arterial disease, tumor pain, and back pain) were considered as indications to perform interventional procedures. Conclusion. Although there is no clear evidence on interventional procedures in the current literature, these methods are often performed by the respondents. Anatomic landmarks are most frequently used for orientation. The German pain physicians who responded consider especially neuropathic pain as an indication to perform interventional procedures for pain therapy. Keywords Pain management · Nerve block · Neuropathic pain · Complex regional pain syndromes · Spinal cord stimulation
Bei den Indikationen können grob 2 Gruppen unterschieden werden: neuropathische Schmerzen und Diagnosen Der Schmerz 6 · 2014
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Originalien Tab. 3 Absolute und prozentuale Häufigkeiten genannter Indikationen bei den im Fragen-
bogen abgefragten Interventionen. Mehrfachantworten möglich Intervention Sympathikusblockaden Ganglion cervicale superius (n=77)
Indikation
Postzosterneuralgie Idiopathischer/atypischer Gesichtsschmerz Trigeminusneuralgie im 1. Ast Trigeminusneuralgie im 2. Ast Trigeminusneuralgie im 3. Ast HWS-bedingte Kopfschmerzen Anderea Ganglion pterygopalaTrigeminusneuralgie im 2. Ast tinum Trigeminusneuralgie im 1. Ast (n=42) Trigeminusneuralgie im 3. Ast Kopfschmerzen Migräne Anderea Ganglion stellatum CRPS (n=88) Postzosterneuralgie Schmerzbilder aufgrund eines M. Raynaud Idiopathischer/atypischer Gesichtsschmerz Schmerzbilder aufgrund einer pAVK Trigeminusneuralgie im 3. Ast Vasospasmen Trigeminusneuralgie im 2. Ast Trigeminusneuralgie im 1. Ast Traumatischer embolischer Gefäßverschluss Hyperhidrosis Erfrierungen Anderea Plexus coeliacus Tumorschmerz (n=24) Chronische Pankreatitis Pankreaspseudozyste Anderea Lumbaler Grenzstrang CRPS (n=54) Schmerzbilder aufgrund einer pAVK Phantomschmerz Chronisch lumbale Wurzelreizsyndrome Erfrierungen Failed-back-surgery-Syndrom Spinalkanalstenose Schmerzbilder aufgrund eines M. Raynaud Angiitiden Tumorschmerz Anderea Blockaden an sensorischen Nerven Zervikaler Plexus Posttraumatische Schmerzzustände (n=71) CRPS Postzosterneuralgie Phantomschmerz Anderea Lumbaler Plexus Posttraumatische Schmerzzustände (n=58) CRPS Phantomschmerz Postzosterneuralgie Anderea
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Der Schmerz 6 · 2014
n (%) 69 (89) 61 (79) 49 (64) 47 (64) 33 (43) 14 (18) 6 (8) 33 (79) 21 (50) 18 (43) 14 (33) 8 (19) 4 (10) 84 (95) 72 (82) 43 (49) 41 (47) 36 (41) 34 (39) 29 (33) 19 (22) 17 (19) 15 (17) 8 (9) 7 (8) 9 (10) 21 (88) 9 (38) 2 (8) 2 (8) 47 (87) 39 (72) 33 (61) 29 (54) 22 (41) 21 (39) 18 (33) 13 (24) 6 (11) 2 (4) 3 (6) 54 (76) 52 (73) 43 (61) 40 (56) 7 (10) 44 (76) 40 (69) 39 (67) 36 (62) 6 (10)
mit neuropathischer Schmerzkomponente. Auf weitere Indikationen, wie z. B. Kopfschmerz, wird an dieser Stelle nicht eingegangen. Führende Indikationen (. Tab. 3) zur Durchführung der interventionellen Verfahren stellen neuropathische Schmerzdiagnosen dar. Beispiele dafür sind das „complex regional pain syndrome“ (CRPS), die Postzosterneuralgie, der Phantomschmerz sowie die Trigeminusneuralgie. Sie wurden von den Befragten als häufigste Indikationen v. a. für Sympathikusblockaden angegeben. Für die Blockade am Ganglion stellatum galt das CRPS für über 90% als Indikation, sowie die Postzosterneuralgie für über 80% der Befragten. Weiterhin gaben die Ärzte Diagnosen mit neuropathischer Schmerzkomponente als Indikationen zur Durchführung interventioneller Schmerztherapie an. Dazu zählen beispielsweise Schmerzbilder aufgrund einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, der M. Raynaud und Tumorschmerz. Tumorschmerz nannten die Befragten v. a. als Indikation für die Blockade am Plexus coeliacus. Weiterhin können zu Schmerzen mit neuropathischer Komponente Diagnosen, wie das Failed-back-surgery-Syndrom, die Spinalkanalstenose oder die chronisch lumbalen Wurzelreizsyndrome, gezählt werden, die sich mit dem Symptom Rückenschmerz präsentieren. Etwa die Hälfte der Schmerztherapeuten gab an, dass das Failed-back-surgery-Syndrom eine Indikation für die lumbale Plexusblockade ist. Fast 2 Drittel aller Befragten sahen das Krankheitsbild als Indikation für die neuraxiale Blockade an. Der nichtradikuläre Rückenschmerz wird von über 90% als Indikation für eine Facettennervenblockade angesehen.
Diskussion In der vorliegenden Arbeit wurden in Deutschland praktizierende spezielle Schmerztherapeuten befragt, wie häufig, mit welchen Hilfsmitteln und mit welcher Indikation sie interventionelle Verfahren durchführen. Der Kenntnis der Autoren nach handelt es sich hierbei um die 1. Erhebung dieser Art überhaupt. Interventionelle Verfahren, v. a. Sympathikusblockaden, wie beispielsweise am Ganglion cer-
Tab. 3 Absolute und prozentuale Häufigkeiten genannter Indikationen bei den im Fragen-
bogen abgefragten Interventionen. Mehrfachantworten möglich (Fortsetzung) Intervention
Indikation
n (%)
Neuraxial (n=62)
Chronisch lumbale Wurzelreizsyndrome Failed-back-surgery-Syndrom Spinalkanalstenose CRPS Schmerzbilder aufgrund einer pAVK Tumorschmerz Phantomschmerz Schmerzbilder aufgrund eines M. Raynaud Angitiiden Erfrierung Anderea Radikuläre Rückenschmerzen Nichtradikuläre Rückenschmerzen Anderea Nichtradikuläre Rückenschmerzen Radikuläre Rückenschmerzen Anderea
46 (74) 40 (65) 40 (65) 34 (55) 32 (52) 31 (50) 28 (45) 14 (23) 3 (5) 1 (2) 3 (5) 73 (100) 32 (44) 1 (1) 59 (91) 30 (46) 2 (3)
Failed-back-surgery-Syndrom Tumorschmerz CRPS Postzosterneuralgie Anderea Failed-back-surgery-Syndrom CRPS Phantomschmerz Schmerzbilder aufgrund von pAVK Periphere Neuropathie Arachnoiditis Tumorschmerz Multiple Sklerose Anderea
43 (72) 36 (60) 9 (15) 5 (8) 14 (23) 20 (80) 13 (52) 11 (44) 11 (44) 11 (44) 2 (8) 2 (8) 1 (4) 4 (16)
Nervenwurzel (n=73) Facettennerven (n=65) Weitere Interventionen Intrathekale Medikamentenapplikation (n=60)
Spinal-Cord-Stimulation (n=25)
HWS Halswirbelsäule, CRPS „complex regional pain syndrome“, pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit. aVon den Befragten im Freifeld genannte andere Indikationen.
vicale superius und Ganglion stellatum, werden von den meisten Befragten angewandt. Die befragten Schmerzspezialisten führen außerdem in hoher Anzahl neuraxiale Blockaden und Nervenwurzel- bzw. Facettennervenblockaden durch. Die Interventionen werden am häufigsten mithilfe von anatomischen Orientierungspunkten durchgeführt. Die konventionell radiologische Hilfe, die CT oder gar die Ultraschalluntersuchung kommen in weit geringerem Ausmaß zum Einsatz. Als Indikationen zur Durchführung interventioneller Verfahren gelten v. a. klassische neuropathische Schmerzdiagnosen, wie beispielsweise CRPS und Postzosterneuralgie. Schmerzen, die eine neuropathische Komponente aufweisen, werden ebenfalls von den Befragten als Indikationen für Sympathikusblockaden, sensorische Blockaden, die intrathekale
Medikamentenapplikation und die SCS angegeben.
Zur Durchführung verwendete Hilfsmittel Hilfsmittel bei der Durchführung der Interventionen sollen die Zielgenauigkeit und damit die Sicherheit und Erfolgsrate der Therapie erhöhen [15, 19]. Der Einsatz technischer Hilfsmittel ist aufwendiger und mit mehr Kosten verbunden als die Orientierung anhand der Anatomie. Das gilt v. a. für den C-Bogen und die CT, die häufig nur in größeren Zentren möglich und zusätzlich mit einer Strahlenexposition verbunden sind [3]. Ultraschallgeräte bieten den Vorteil, dass sie nach entsprechender Schulung einfacher verfügbar und, gerade in ambulanten Einrichtungen, schnell und kosteneffektiv einsetzbar sind. Gegenüber den anderen bildgeben-
den Verfahren bietet die Ultraschalluntersuchung auch die Möglichkeit, die Punktion und die Injektion des Medikaments in die entsprechende anatomische Region in Echtzeit zu verfolgen [3, 12]. Die Ergebnisse dieser Umfrage zeigen, dass technische Hilfsmaßen bislang lediglich partiell Verwendung finden.
Für und Wider In der Literatur wird die Bedeutung der interventionellen Schmerztherapie kontrovers diskutiert. Im Gegensatz zu teilweise fehlenden Empfehlungen gaben die Befragten für die interventionelle Schmerztherapie vielfältige Indikationen an. Sie stellt oftmals nach der therapeutisch unbefriedigenden Wirkung des klassischen 3-stufigen WHO-Schemas noch eine mögliche Therapieoption für den Patienten und den behandelnden Schmerztherapeuten dar.
Literaturanalyse Neuropathischer Schmerz
Die Evidenz für den Einsatz der interventionellen Schmerztherapie bei neuropathischen Schmerzen, wie dem CRPS oder der Postzosterneuralgie, ist für viele interventionelle Methoden mäßig und wird widersprüchlich diskutiert [16, 22]. Die meisten Publikationen zu interventionellen Methoden bleiben unter dem Niveau einer randomisierten kontrollierten Doppelblindstudie [11]. Dworkin et al. [11] fordern die Durchführung der interventionellen Therapie unter standardisierten Rahmenbedingungen, um aussagekräftige Daten zu sammeln und damit profunder argumentieren zu können. Deer et al. [7] sehen bei therapierefraktärem neuropathischem Schmerz die intrathekale nichtopioide Medikamentengabe generell als angemessen an. Van Zundert et al. [25] empfehlen nach dem Scheitern der konservativen Therapie der Postzosterneuralgie die Erwägung einer Sympathikusblockade. Aktuell fassen Dworkin et al. [11] in der im Jahr 2013 erschienenen Übersichtsarbeit folgende Empfehlungen zusammen: Die Postzosterneuralgie sollte nicht mit Sympathikusblockaden behandelt werden, nichtrandomisierte Studien zeigten keinen NutDer Schmerz 6 · 2014
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Originalien Tab. 4 Übersicht über die gestellten Fragen der Onlineumfrage 1 1.1.1
1.1.2
1.1.3 1.2.1
1.2.2
1.2.3 1.3.1
1.3.2
1.3.3 1.4.1
1.4.2
1.4.3 1.5.1
1.5.2
1.5.3 1.6.1
1.6.2
1.6.3 2. 2.1.1
2.1.2
2.1.3 2.1.4 2.2.1
2.2.2
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Führen Sie Sympathikusblockaden durch? Führen Sie Blockaden am Ganglion cervicale superius durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: als GLOA, mit Lokalanästhetikum, anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Blockaden am Ganglion pterygopalatinum durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: Anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Blockaden am Ganglion stellatum durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: als GLOA, mit Lokalanästhetika, anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Blockaden am Plexus coeliacus durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: Anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle (C-Bogen), mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie lumbale Grenzstrangblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Blockaden am Ganglion impar durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie sensorische Blockaden (Plexusblockaden, neuraxiale Blockaden, Nervenwurzelblockaden, Facettennervenblockaden) durch? Führen Sie zervikale Plexusblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit Elektrostimulation, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Was legen Sie bei den Blockaden an? (Einmalgabe, Katheter) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie lumbale Plexusblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit Elektrostimulation, andere Hilfsmittel mit Freifeld)
Der Schmerz 6 · 2014
zen. Allerdings wurde eine schwache Evidenz für die Durchführung der SCS und der intrathekalen Medikamentenapplikation bei Postzosterneuralgie gefunden [11]. Laut Dworkin et al. [11] und Taylor et al. [23] ist die SCS auch bei CRPS indiziert. Bei diesem Schmerzsyndrom sollten zuvor jedoch wegen der geringeren Invasivität sympathische Blockaden erwogen werden. Van Zundert et al. [25] geben für das CRPS ebenfalls die Empfehlung, Sympathikusblockaden und nachfolgend eine SCS anzuwenden. Die von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlichte Leitlinie zur Therapie des neuropathischen Schmerzes stammt aus dem Jahr 2008. In der im September 2012 veröffentlichten S1-Leitlinie „Pharmakologisch nichtinterventionelle Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen“ [9] wird, wie im Titel bereits angegeben, die interventionelle Therapie völlig ausgeklammert. Die Bedeutung der interventionellen Schmerztherapie wird offen gelassen und in keiner aktuellen Leitlinie der AWMF erwähnt. Auch wenn die Empfehlungen der Leitlinie nur für bestimmte Diagnosen, wie CRPS und Postzosterneuralgie, ausgesprochen werden, misst die Leitlinie aus dem Jahr 2008 [8] der interventionellen Therapie bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen noch eine Bedeutung zu, da diese Schmerzsyndrome meist sympathisch unterhalten sind. Sympathikusblockaden können hier therapeutisch wirksam sein.
Symptom Rückenschmerz
Im Gegensatz zu den Empfehlungen für neuropathische Schmerzbilder sprechen sich die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz“ eindeutig gegen Verfahren der interventionellen Schmerztherapie aus [4]. Die S3-Leitlinie „Epidurale Rückenstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen“ empfiehlt bei Failedback-surgery-Syndrom mit überwiegend neuropathischem Beinschmerz unter refraktärer konservativer Therapie und unter Ausschluss psychologischer Kontraindikationen, die SCS einzusetzen. Der Einsatz von SCS wird ebenso auch bei Kreuzschmerz unter Wirkungslosig-
keit konservativer Maßnahmen empfohlen [24]. Manchikanti et al. [18] evaluieren in einem systematischen Review kritisch die Therapie des „low back pain“ gemäß Empfehlungen der American Pain Society. Sie geben an, dass kaudale epidurale Injektionen für eine kurzzeitige Schmerzreduktion sorgen können [18]. Für das Failed-back-surgery-Syndrom im lumbalen Bereich sehen die Autoren eine moderate Evidenz zur Durchführung der SCS [18]. Eine geringe Empfehlung zur Anwendung interventioneller Verfahren wird lediglich bei den Indikationen Bandscheibenvorfall, Radikulitis und bei Adhäsionen ausgesprochen [18]. Es gibt keine ausreichende Evidenz für die lumbale Facettennervenblockade bei „low back pain“. Im Gegensatz dazu beschreiben Falco et al. [13] moderate bis gute Evidenz zur lumbalen Facettennervenblockade bei Kreuz-
schmerz im Lendenwirbelbereich. In dieser Leitlinie heißt es ebenfalls: „Perkutane Therapieverfahren an der Wirbelsäule kommen zunehmend häufiger zur Anwendung. Sie werden in Deutschland von interventionell tätigen Fachärztinnen/ Fachärzten (…) in großer Anzahl bei akutem, subakutem und chronischem Kreuzschmerz durchgeführt“ [4].
Schlussfolgerungen Die Empfehlungen zur Durchführung interventioneller Verfahren werden häufig sehr vage und widersprüchlich formuliert, wie hier exemplarisch an den Beispielen neuropathischer Schmerz und Rückenschmerz beschrieben. Eine konkrete Entscheidungsfindung ist daher für den Therapeuten aufgrund der Studienlage oft schwer möglich.
Aufgrund der Interdisziplinarität der Schmerzmedizin bzw. des oftmals geforderten multimodalen Therapieansatzes [2] sollte die interventionelle Schmerztherapie heute als Teil eines Gesamtkonzepts gesehen werden, die als zeitlich befristete Maßnahme hilfreich sein kann [21]. Dieses Gesamtkonzept ist so jedoch explizit selbst in einer S3-Leitlinie nicht zu finden. Die Empfehlungen richten sich eher auf einzelne Indikationen und sehen in der interventionellen Schmerztherapie einen letzten möglichen Schritt im multimodalen Therapiekonzept, obwohl nach Finnerup et al. [14] nur 30–40% der Patienten mit neuropathischen Schmerzen medikamentös befriedigend eingestellt werden können. Zur Implementierung eines interdisziplinären Therapiekonzepts, wie beispielsweise der Verzahnung von Psychothera-
Originalien Tab. 4 Übersicht über die gestellten Fragen der Onlineumfrage (Fortsetzung) 2.2.3 2.2.4 2.3.1 2.3.2 2.3.3
2.3.4 2.4.1
2.4.2
2.4.3 2.5.1
2.5.2
2.5.3 3.1
3.2
3.3 3.4 3.5 4.1
4.2 5.1 5.2
Was legen Sie bei den Blockaden an? (Einmalgabe, Katheter) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie neuraxiale Blockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte an welche! (Mehrfachauswahl möglich, Kategorien: keine, zervikal, thorakal, lumbal, paravertebral) Wie viele Blockaden führen Sie pro Quartal durch? (Kategorien: 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockaden durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit Elektrostimulation, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Nervenwurzelblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockaden durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Facettennervenblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockaden durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie intrathekalen Medikamentenapplikationen durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich an, wie viele Gaben Sie pro Quartal durchführen! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Führen Sie bei der intrathekalen Medikamentenapplikation Einmalgaben durch? Damit ist gemeint, dass kein Katheter angelegt wird und die Medikamente sofort injiziert werden (Kategorien: ja, nein) Legen Sie einen Katheter bei der intrathekalen Medikamentengabe an? (Kategorien: ja, nein) Wenn Sie einen Katheter anlegen, was benutzen Sie noch? (Mehrfachauswahl möglich, Kategorien: Port, Pumpe) Aus welcher Indikation führen Sie die intrathekale Medikamentengabe durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie „spinal cord stimulation“ durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die an, wie viele Implantationen Sie pro Quartal durchführen! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Aus welcher Indikation führen Sie die „spinal cord stimulation“ durch? (Mehrfachauswahl möglicha) In welcher Institution arbeiten Sie? (Kategorien: Praxis, Klinik, Sonstiges mit Freifeld) Wie viele Schmerzpatienten behandeln Sie pro Quartal? (Kategorien: 1–99 Patienten; 100–199 Patienten, 200–299 Patienten, 300–399 Patienten, >400 Patienten)
aHierzu wurden bei der Onlinebefragung Indikationen zu Auswahl gestellt (s. . Tab. 3).
pie, Physiotherapie, medikamentöser und interventioneller Unterstützung, fehlen in den entsprechenden Leitlinien aussagekräftige Studien. In Form von randomisierten kontrollierten Studien sollte eine mögliche Evidenz der interventionellen Methoden noch intensiver erforscht werden, um die therapeutische Entscheidungsfindung zu erleichtern oder gar zu ermöglichen. So könnten qualitativ hochwertige Aussagen für oder auch gegen in-
598 |
Der Schmerz 6 · 2014
terventionelle Maßnahmen getroffen werden.
Limitationen der vorliegenden Erhebung Die Umfrage richtete sich an spezielle Schmerztherapeuten mit Weiterbildungsbefugnis und an Ärzte der Schmerzzentren der Universitätskliniken. Bei diesen Befragten ist von einer profunden Ausbildung, einer langjährigen Erfahrung in
schmerztherapeutischen Verfahren und der Kenntnis interventioneller Optionen auszugehen. Die Evaluation zur Indikationsstellung für bestimmte interventionelle Verfahren und Durchführungsarten sollte von diesen Personen fähig und kritisch gestellt werden können. Der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Jahr 2011 veröffentlichte HealthTechnology-Assessment(HTA)-Bericht dokumentierte 1479 Schmerztherapeuten in Deutschland. Etwa ein Drittel wurde somit angeschrieben [10]. Informationen über den jeweiligen Fachbereich des Umfrageteilnehmers wurden nicht erhoben. Eine gewisse Selektion der Antwortenden durch die Erhebungsmethode eines Onlinefragebogens sowie aufgrund des spezifischen Themas interventionelle Schmerztherapie lässt sich nicht ausschließen. Die Rücklaufquote von 23,5% erscheint auf den ersten Blick gering, ist aber durchaus für eine solche Befragung üblich [1, 5, 17, 20, 26]. In Anbetracht der absoluten Zahl von 109 Schmerztherapeuten und einer Befragung von einem Drittel aller deutschen Schmerztherapeuten erscheint es den Autoren legitim, den Ergebnissen eine hinreichende Aussagekraft zuzubilligen. Der Fragebogen hat explizit nur die absoluten Häufigkeiten an durchgeführten Blockaden pro Quartal erfragt. So sollte eine globale Abschätzung der Verbreitung von durchgeführten interventionellen Techniken pro Schmerztherapeut in Deutschland gewonnen werden. Eine Einschätzung, an welcher Stelle des Therapieplans die interventionelle Schmerztherapie steht, kann damit nicht erzielt werden. Die Darstellung der angewandten Durchführungsarten soll an dieser Stelle ebenfalls als deskriptiv betrachtet werden. Es können keine Aussagen über eine eventuelle Überlegenheit der genannten Verfahren gemacht werden. Der Fragebogen kann als Instrument für weitere Erhebungen dienen. Mithilfe von Folgestudien in qualitativer Ausrichtung könnten festgestellt werden, aus welchen Gründen heraus interventionelle Verfahren in der schmerztherapeutischen Praxis eingesetzt werden.
Fazit für die Praxis F Interventionelle schmerztherapeutische Verfahren werden von den Befragten häufig durchgeführt. F Insbesondere Sympathikusblockaden finden bei neuropathischen Schmerzdiagnosen in der Praxis Anwendung. F Die Evidenz für interventionelle Verfahren bei neuropathischen Schmerzen und Schmerzen mit neuropathischer Komponente wird kontrovers diskutiert; diese Diagnosen werden von den Befragten häufig als Indikationen angegeben. F Die Indikationsstellung sollte individuell und auf Grundlage der internationalen Studien bzw. den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien erfolgen.
Korrespondenzadresse PD Dr. J. Benrath Schmerzzentrum, Klinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin, Universitätsmedizin Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F.C. Kortüm, A.-K. Bräscher, D. Schmitz-Buchholz, R.E. Feldmann, Jr. und J. Benrath geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Der Schmerz 6 · 2014
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F.C. Kortüm1 · A.-K. Bräscher1 · D. Schmitz-Buchholz2 · R.E. Feldmann Jr.1 · J. Benrath1 1 Schmerzzentrum, Klinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin, Universitätsmedizin
Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim 2 HELIOS Klinik Titisee-Neustadt, Titisee-Neustadt
Interventionelle Schmerztherapie Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage unter speziellen Schmerztherapeuten
Hintergrund Die interventionelle Therapie ist Teil des multimodalen Ansatzes [2] der modernen Schmerztherapie. Definiert wird ein interventionelles Verfahren als „die gezielte Gabe von Medikamenten in bestimmte Areale oder die Ablation/Modulation bestimmter Nerven“ [6]. Die interventionelle Schmerztherapie wird als Möglichkeit gesehen, Schmerzen zu behandeln, die unter konventioneller pharmakologischer nichtinterventioneller Behandlung nicht ausreichend behandelt werden können [11]. Sie bildet somit einen möglichen Baustein zur effektiven Schmerzreduktion. Mehrere Hilfsmittel, beispielsweise die Sonographie, Durchleuchtung mit Röntgenstrahlung oder die Computertomographie (CT), stehen zur Verfügung. Die interventionelle Schmerztherapie ist jedoch in ihrer Wirksamkeit umstritten [16, 22] und hat daher nur teilweise Eingang in die aktuellen Leitlinien gefunden [8, 9, 11, 18].
Fragestellung Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die gängige interventionelle schmerztherapeutische Praxis in Deutschland zu dokumentieren und die Verbreitung der interventionellen Verfahren unter speziellen Schmerztherapeuten zu ermitteln. In einer onlinebasierten Umfrage wur-
de zunächst erfragt, welche Blockaden wie häufig pro Quartal durchgeführt werden. Hierzu wurden Schmerztherapeuten mit der Weiterbildungsbefugnis „spezielle Schmerztherapie“ zur Durchführungshäufigkeit von Sympathikusblockaden, sensorischen Blockaden, intrathekaler Medikamentenapplikation sowie SpinalCord-Stimulation“ (SCS) befragt. Zweitens wurde erhoben, mit welchen Hilfsmitteln diese Interventionen durchgeführt werden. Damit sind unterstützende Maßnahmen gemeint, die die Durchführung der Interventionen ermöglichen. Schließlich wurde dokumentiert, welche Schmerzdiagnosen als Indikationen für die in der Umfrage genannten interventionellen Verfahren gelten. Diese Informationen sind bislang weder national noch international erhoben worden. Die gewonnenen Ergebnisse werden mit der aktuellen Literatur und den Empfehlungen der derzeit gültigen Leitlinien in Beziehung gesetzt und diskutiert.
Methodik Datenerhebung Die Daten wurden durch einen onlinebasierten Fragebogen (. Tab. 4) anonym erhoben, der mithilfe des Content-Management-Systems Joomla!® erstellt wurde. 463 Ärzte in Deutschland mit der Zusatzbezeichnung „spezielle Schmerztherapie“
wurden postalisch über die Onlineumfrage informiert und gebeten, sich per Zugangscode zu beteiligen. Angeschrieben wurden die auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. angegebenen Schmerzzentren und die von der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. gelisteten Ärzte mit der Weiterbildungsbefugnis spezielle Schmerztherapie. Zusätzlich wurden die Schmerzzentren der 35 deutschen Universitätskliniken kontaktiert. Bei Gemeinschaftspraxen wurden die Ärzte in einem gemeinsamen Brief angeschrieben. Diejenigen Ärzte, deren E-Mail Adresse bei der Deutschen Schmerzgesellschaft gelistet oder auf der praxiseigenen Internetseite zu finden war (315 Kontakte), wurden 20 Tage nach der postalisch versandten Einladung per E-Mail erneut angeschrieben. Im Fragebogen wurden bis zu 47 quantitative Fragen zur Durchführung von Sympathikusblockaden, sensorischen Blockaden, intrathekaler Medikamentenapplikation und SCS gestellt und demographische Daten erhoben. Zunächst wurde erfragt, ob die Methode überhaupt angewendet wird. Wenn ja, sollte die Anzahl pro Quartal angegeben werden (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100). Falls die Methode durchgeführt wurde, wurde zur Frage „Wie führen Sie diese durch?“ weitergeleitet Als Kategorien wurden die Möglichkeiten anhand anatomischer Landmarken, mit LokalanDer Schmerz 6 · 2014
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Originalien Tab. 1 Prozentuale Häufigkeitena der Interventionen und Anzahl an durchgeführten Inter-
ventionen pro Quartal Intervention
1–10
11–25
26–50
51–75
Sympathikusblockaden (n=94 ≙ 100%) Ganglion cer46 24 5 2 vicale superius Ganglion pte30 11 1 2 rygopalatinum Ganglion stel50 23 14 1 latum Plexus coeli24 0 0 0 acus Lumbaler 34 11 5 3 Grenzstrang Blockaden an sensorischen Nerven (n=97 ≙ 100%) Zervikaler 33 23 9 0 Plexus Lumbaler 25 14 8 2 Plexus Neuraxial 13 19 13 4 Nervenwurzel 28 16 14 2 Facettenner21 14 12 5 ven Andere Interventionen Intrathekale 31 19 4 2 Medikamentenapplikation (n=60≙100%) Spinal-Cord22 1 0 0 Stimulation (n=25≙100%)
76– 100
>100
Durchführung kumulativ
Keine
1
3
82
18
1
0
45
55
1
4
94
6
1
0
25
75
2
2
57
43
1
7
73
27
3
6
59
41
3 5 3
11 9 10
64 74 66
36 26 34
0
2
56
44
0
0
23
77
aAngaben in %.
Tab. 2 Prozentuale Häufigkeitena der verwendeten Hilfsmittel. Mehrfachantworten möglich Intervention AO Sympathikusblockaden (n=94) Ganglion cervicale superius 62 (n=77)b Ganglion pterygopalatinum 98 (n=42) Ganglion stellatum (n=88) 89 Plexus coeliacus (n=24) 25 Lumbaler Grenzstrang (n=54) 59 Blockaden an sensorischen Nerven (n=97) Zervikaler Plexus (n=71) 90 Lumbaler Plexus (n=58) 88 Neuraxial (n=63) 98 Nervenwurzel (n=73) 88 Facettennerven (n=65) 60
US
RX
CT
ES
Andere
4
4
0
–
4
0
2
0
–
0
9 8 6
2 13 30
0 71 31
– – –
1 0 0
30 26 25 10 6
– – – 26 42
– – – 21 25
48 45 25 – –
1 3 10 1 0
AO Anatomische Orientierungspunkte, US ultraschallbasierte Hilfe, RX konventionell radiologische Hilfe, CT computertomographische Hilfe, ES Elektrostimulation. aAngaben in %. bZu 100% fehlende Prozentzahl – keine Angabe der Befragten.
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ästhetikum, als ganglionäre Opioidanalgesie, GLOA, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle (C-Bogen), mit CT-Kontrolle. mit Elektrostimulation und andere Hilfsmittel (mit Freifeld) angeboten. Hinsichtlich der zervikalen und lumbalen Plexusblockade sowie der intrathekalen Medikamentenapplikation wurde außerdem gefragt, ob diese als Einmalgabe durchgeführt werden oder die Patienten mit einem Katheter (zervikale bzw. lumbale Plexusblockade) bzw. einem Portkatheter oder einer Pumpe versorgt werden. Weiterhin wurde gefragt, aus welcher Indikation heraus die Blockade durchgeführt wurde. Dabei wurden mögliche Indikationen sowie ein Freifeld für weitere Angaben angeboten. Mehrfachantworten waren möglich.
Ergebnisse Befragte Personen Von den 463 angeschriebenen Ärzten antworteten 109, 69 postalisch und 41 elektronisch, was einer Rücklaufquote von 23,5% entspricht. Von den Antwortenden arbeiteten 55%in Krankenhäusern und 36% niedergelassen in einer Praxis. Unter Sonstiges gaben 9% an, in medizinischen Versorgungszentren, Rehabilitationszentren, Ermächtigungsambulanzen oder Schmerzzentren zu arbeiten. Eine Person gab an, sowohl in einer Praxis als auch im Krankenhaus zu arbeiten. Im Durchschnitt behandelten die Befragten 296 Schmerzpatienten pro Quartal (1– 99 Patienten: 6%, 100–199 Patienten: 23%, 200–299 Patienten: 19%, 300–399 Patienten: 20%, >400 Patienten: 31%). Ein Fragebogen wurde von der Auswertung ausgeschlossen, da nur eine einzige Frage beantwortet war. Für die jeweiligen Fragen ist im Folgenden die Anzahl der Antworten (n) angegeben.
Häufigkeit der Interventionsdurchführung Die abgefragten Interventionen und deren Häufigkeit zeigt . Tab. 1. Besonders häufig wurden Sympathikusblockaden am Ganglion cervicale superius und am Ganglion stellatum durchgeführt. Die Sympathikusblockaden am Ganglion pte-
Zusammenfassung · Abstract rygopalatinum, Plexus coeliacus und lumbalen Grenzstrang werden seltener angewandt. Bei den sensorischen Blockaden wurden besonders häufig die Nervenwurzelblockade und die zervikale Plexusblockade genannt. Um die 10% der Befragten gaben an, mehr als 100 neuraxiale Blockaden bzw. Nervenwurzel- und Facettennervenblockaden pro Quartal durchzuführen. Etwa die Hälfte der Mediziner gab an, intrathekal Medikamente zu applizieren. Die SCS wird von den Befragten, wenn überhaupt, pro Quartal nur in geringerer Anzahl durchgeführt.
Angewendete Durchführungstechnik Für die Technik zur Durchführung der Interventionen spielt laut den Befragten die Orientierung anhand anatomischer Punkte die größte Rolle. Für alle Interventionen gaben weit mehr als die Hälfte der Befragten diese Maßnahme an (. Tab. 2). Für die Blockaden am Ganglion cervicale superius (88%) sowie am Ganglion stellatum (52%) gaben die Schmerzspezialisten an, diese auch als GLOA durchzuführen. Sonographische Hilfe nutzt nach Ergebnissen der Umfrage nur ein kleinerer Prozentsatz. Das gilt v. a. für die Sympathikusblockaden. Bei den sensorischen Blockaden kommt dieses Hilfsmittel häufiger zum Einsatz (zervikale Plexusblockade: 30%). Konventionell radiologische Durchleuchtung sowie die CT-gesteuerte Blockade nutzen zur Durchführung der lumbalen Plexusblockade etwa ein Drittel der Befragten. Die Blockade am zervikalen und lumbalen Plexus wird etwa von der Hälfte der Befragten mit Elektrostimulation durchgeführt. Bei der zervikalen bzw. lumbalen Plexusblockade gaben über 90% der Befragten an, Einmalapplikationen durchzuführen (zervikaler Plexus: 90%, lumbaler Plexus: 95%). Weniger als die Hälfte legt einen Katheter an (zervikaler Plexus: 46%, lumbaler Plexus: 41%).
Indikationen zur Durchführung von Interventionen
Schmerz 2014 · 28:591–599 DOI 10.1007/s00482-014-1491-6 © Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg - all rights reserved 2014 F.C. Kortüm · A.-K. Bräscher · D. Schmitz-Buchholz · R.E. Feldmann Jr. · J. Benrath
Interventionelle Schmerztherapie. Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage unter speziellen Schmerztherapeuten Zusammenfassung Hintergrund. Die interventionelle Schmerztherapie stellt eine Komponente der multimodalen Schmerztherapie dar. In Anbetracht teils fehlender Evidenz und Empfehlungen ist jedoch unklar, wann interventionelle Verfahren in der Praxis eingesetzt werden sollen. Diese Arbeit erhebt den Istzustand der derzeit in Deutschland durchgeführten interventionellen Schmerztherapie und setzt ihn in Relation zu den in der Literatur angegebenen Indikationen für interventionelle Verfahren. Methoden. Schmerztherapeuten mit Weiterbildungsbefugnis für „spezielle Schmerztherapie“ wurden in einer onlinebasierten Umfrage zu Durchführungshäufigkeit pro Quartal, Durchführungsart und Indikationen von Sympathikusblockaden, sensorischen Blockaden, intrathekale Medikamentenapplikation und Spinal-Cord-Stimulationen befragt. Ergebnisse. Es beteiligten sich 109 Ärzte (23,5%) an der Umfrage. Am häufigsten werden Blockaden am Ganglion stellatum (94%) bzw. am Ganglion cervicale superius (82%) durchgeführt, unterstützt v. a. durch
anatomische Orientierungspunkte und weniger durch Bildgebung. Als Indikationen zur Durchführung interventioneller Verfahren wurden v. a. klassische neuropathische Schmerzdiagnosen, wie das komplexe regionale Schmerzsyndrom, genannt sowie Diagnosen mit neuropathischer Schmerzkomponente, wie periphere arterielle Verschlusskrankheit, Tumor- und Rückenschmerz. Schlussfolgerung. Obwohl die Studienlage zu interventionellen Verfahren unklar ist, werden sie in Deutschland häufig durchgeführt. Anatomische Orientierungspunkte dienen meist als Hilfe. Vorwiegend neuropathische Schmerzdiagnosen werden als Indikation zur interventionellen Schmerztherapie angesehen. Schlüsselwörter Schmerzmanagement · Nervenblockade · Neuropathischer Schmerz · Komplexes Regionales Schmerzsyndrom · Spinal-CordStimulation
Interventional pain therapy. Results of a survey among specialized pain physicians in Germany Abstract Background. Interventional pain therapy aims to treat pain which is refractory to pharmacologic and noninterventional treatment. Due to the partly lacking evidence and recommendations it remains unclear when interventional methods should be applied within the treatment pathway. This study assesses the current state of interventional methods in Germany and their leading indications comparing with the recommendations found in the literature. Methods. An online survey was conducted among German physicians specialized in pain therapy concerning the number of interventions they perform per quarter, which supporting measures they use, and their indications for sympathetic blocks, sensory blocks, intrathecal administration, and spinal cord stimulation. Results. A total of 109 physicians (23.5%) participated in the survey. Blocks are most often performed on the stellate ganglion (94%) and on the superior cervical ganglion (82%).
They are supported by anatomical landmarks and less often by imaging control. Both classic neuropathic pain diagnoses (e.g., complex regional pain syndrome) and diagnoses with a neuropathic pain component (e.g., peripheral arterial disease, tumor pain, and back pain) were considered as indications to perform interventional procedures. Conclusion. Although there is no clear evidence on interventional procedures in the current literature, these methods are often performed by the respondents. Anatomic landmarks are most frequently used for orientation. The German pain physicians who responded consider especially neuropathic pain as an indication to perform interventional procedures for pain therapy. Keywords Pain management · Nerve block · Neuropathic pain · Complex regional pain syndromes · Spinal cord stimulation
Bei den Indikationen können grob 2 Gruppen unterschieden werden: neuropathische Schmerzen und Diagnosen Der Schmerz 6 · 2014
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Originalien Tab. 3 Absolute und prozentuale Häufigkeiten genannter Indikationen bei den im Fragen-
bogen abgefragten Interventionen. Mehrfachantworten möglich Intervention Sympathikusblockaden Ganglion cervicale superius (n=77)
Indikation
Postzosterneuralgie Idiopathischer/atypischer Gesichtsschmerz Trigeminusneuralgie im 1. Ast Trigeminusneuralgie im 2. Ast Trigeminusneuralgie im 3. Ast HWS-bedingte Kopfschmerzen Anderea Ganglion pterygopalaTrigeminusneuralgie im 2. Ast tinum Trigeminusneuralgie im 1. Ast (n=42) Trigeminusneuralgie im 3. Ast Kopfschmerzen Migräne Anderea Ganglion stellatum CRPS (n=88) Postzosterneuralgie Schmerzbilder aufgrund eines M. Raynaud Idiopathischer/atypischer Gesichtsschmerz Schmerzbilder aufgrund einer pAVK Trigeminusneuralgie im 3. Ast Vasospasmen Trigeminusneuralgie im 2. Ast Trigeminusneuralgie im 1. Ast Traumatischer embolischer Gefäßverschluss Hyperhidrosis Erfrierungen Anderea Plexus coeliacus Tumorschmerz (n=24) Chronische Pankreatitis Pankreaspseudozyste Anderea Lumbaler Grenzstrang CRPS (n=54) Schmerzbilder aufgrund einer pAVK Phantomschmerz Chronisch lumbale Wurzelreizsyndrome Erfrierungen Failed-back-surgery-Syndrom Spinalkanalstenose Schmerzbilder aufgrund eines M. Raynaud Angiitiden Tumorschmerz Anderea Blockaden an sensorischen Nerven Zervikaler Plexus Posttraumatische Schmerzzustände (n=71) CRPS Postzosterneuralgie Phantomschmerz Anderea Lumbaler Plexus Posttraumatische Schmerzzustände (n=58) CRPS Phantomschmerz Postzosterneuralgie Anderea
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n (%) 69 (89) 61 (79) 49 (64) 47 (64) 33 (43) 14 (18) 6 (8) 33 (79) 21 (50) 18 (43) 14 (33) 8 (19) 4 (10) 84 (95) 72 (82) 43 (49) 41 (47) 36 (41) 34 (39) 29 (33) 19 (22) 17 (19) 15 (17) 8 (9) 7 (8) 9 (10) 21 (88) 9 (38) 2 (8) 2 (8) 47 (87) 39 (72) 33 (61) 29 (54) 22 (41) 21 (39) 18 (33) 13 (24) 6 (11) 2 (4) 3 (6) 54 (76) 52 (73) 43 (61) 40 (56) 7 (10) 44 (76) 40 (69) 39 (67) 36 (62) 6 (10)
mit neuropathischer Schmerzkomponente. Auf weitere Indikationen, wie z. B. Kopfschmerz, wird an dieser Stelle nicht eingegangen. Führende Indikationen (. Tab. 3) zur Durchführung der interventionellen Verfahren stellen neuropathische Schmerzdiagnosen dar. Beispiele dafür sind das „complex regional pain syndrome“ (CRPS), die Postzosterneuralgie, der Phantomschmerz sowie die Trigeminusneuralgie. Sie wurden von den Befragten als häufigste Indikationen v. a. für Sympathikusblockaden angegeben. Für die Blockade am Ganglion stellatum galt das CRPS für über 90% als Indikation, sowie die Postzosterneuralgie für über 80% der Befragten. Weiterhin gaben die Ärzte Diagnosen mit neuropathischer Schmerzkomponente als Indikationen zur Durchführung interventioneller Schmerztherapie an. Dazu zählen beispielsweise Schmerzbilder aufgrund einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, der M. Raynaud und Tumorschmerz. Tumorschmerz nannten die Befragten v. a. als Indikation für die Blockade am Plexus coeliacus. Weiterhin können zu Schmerzen mit neuropathischer Komponente Diagnosen, wie das Failed-back-surgery-Syndrom, die Spinalkanalstenose oder die chronisch lumbalen Wurzelreizsyndrome, gezählt werden, die sich mit dem Symptom Rückenschmerz präsentieren. Etwa die Hälfte der Schmerztherapeuten gab an, dass das Failed-back-surgery-Syndrom eine Indikation für die lumbale Plexusblockade ist. Fast 2 Drittel aller Befragten sahen das Krankheitsbild als Indikation für die neuraxiale Blockade an. Der nichtradikuläre Rückenschmerz wird von über 90% als Indikation für eine Facettennervenblockade angesehen.
Diskussion In der vorliegenden Arbeit wurden in Deutschland praktizierende spezielle Schmerztherapeuten befragt, wie häufig, mit welchen Hilfsmitteln und mit welcher Indikation sie interventionelle Verfahren durchführen. Der Kenntnis der Autoren nach handelt es sich hierbei um die 1. Erhebung dieser Art überhaupt. Interventionelle Verfahren, v. a. Sympathikusblockaden, wie beispielsweise am Ganglion cer-
Tab. 3 Absolute und prozentuale Häufigkeiten genannter Indikationen bei den im Fragen-
bogen abgefragten Interventionen. Mehrfachantworten möglich (Fortsetzung) Intervention
Indikation
n (%)
Neuraxial (n=62)
Chronisch lumbale Wurzelreizsyndrome Failed-back-surgery-Syndrom Spinalkanalstenose CRPS Schmerzbilder aufgrund einer pAVK Tumorschmerz Phantomschmerz Schmerzbilder aufgrund eines M. Raynaud Angitiiden Erfrierung Anderea Radikuläre Rückenschmerzen Nichtradikuläre Rückenschmerzen Anderea Nichtradikuläre Rückenschmerzen Radikuläre Rückenschmerzen Anderea
46 (74) 40 (65) 40 (65) 34 (55) 32 (52) 31 (50) 28 (45) 14 (23) 3 (5) 1 (2) 3 (5) 73 (100) 32 (44) 1 (1) 59 (91) 30 (46) 2 (3)
Failed-back-surgery-Syndrom Tumorschmerz CRPS Postzosterneuralgie Anderea Failed-back-surgery-Syndrom CRPS Phantomschmerz Schmerzbilder aufgrund von pAVK Periphere Neuropathie Arachnoiditis Tumorschmerz Multiple Sklerose Anderea
43 (72) 36 (60) 9 (15) 5 (8) 14 (23) 20 (80) 13 (52) 11 (44) 11 (44) 11 (44) 2 (8) 2 (8) 1 (4) 4 (16)
Nervenwurzel (n=73) Facettennerven (n=65) Weitere Interventionen Intrathekale Medikamentenapplikation (n=60)
Spinal-Cord-Stimulation (n=25)
HWS Halswirbelsäule, CRPS „complex regional pain syndrome“, pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit. aVon den Befragten im Freifeld genannte andere Indikationen.
vicale superius und Ganglion stellatum, werden von den meisten Befragten angewandt. Die befragten Schmerzspezialisten führen außerdem in hoher Anzahl neuraxiale Blockaden und Nervenwurzel- bzw. Facettennervenblockaden durch. Die Interventionen werden am häufigsten mithilfe von anatomischen Orientierungspunkten durchgeführt. Die konventionell radiologische Hilfe, die CT oder gar die Ultraschalluntersuchung kommen in weit geringerem Ausmaß zum Einsatz. Als Indikationen zur Durchführung interventioneller Verfahren gelten v. a. klassische neuropathische Schmerzdiagnosen, wie beispielsweise CRPS und Postzosterneuralgie. Schmerzen, die eine neuropathische Komponente aufweisen, werden ebenfalls von den Befragten als Indikationen für Sympathikusblockaden, sensorische Blockaden, die intrathekale
Medikamentenapplikation und die SCS angegeben.
Zur Durchführung verwendete Hilfsmittel Hilfsmittel bei der Durchführung der Interventionen sollen die Zielgenauigkeit und damit die Sicherheit und Erfolgsrate der Therapie erhöhen [15, 19]. Der Einsatz technischer Hilfsmittel ist aufwendiger und mit mehr Kosten verbunden als die Orientierung anhand der Anatomie. Das gilt v. a. für den C-Bogen und die CT, die häufig nur in größeren Zentren möglich und zusätzlich mit einer Strahlenexposition verbunden sind [3]. Ultraschallgeräte bieten den Vorteil, dass sie nach entsprechender Schulung einfacher verfügbar und, gerade in ambulanten Einrichtungen, schnell und kosteneffektiv einsetzbar sind. Gegenüber den anderen bildgeben-
den Verfahren bietet die Ultraschalluntersuchung auch die Möglichkeit, die Punktion und die Injektion des Medikaments in die entsprechende anatomische Region in Echtzeit zu verfolgen [3, 12]. Die Ergebnisse dieser Umfrage zeigen, dass technische Hilfsmaßen bislang lediglich partiell Verwendung finden.
Für und Wider In der Literatur wird die Bedeutung der interventionellen Schmerztherapie kontrovers diskutiert. Im Gegensatz zu teilweise fehlenden Empfehlungen gaben die Befragten für die interventionelle Schmerztherapie vielfältige Indikationen an. Sie stellt oftmals nach der therapeutisch unbefriedigenden Wirkung des klassischen 3-stufigen WHO-Schemas noch eine mögliche Therapieoption für den Patienten und den behandelnden Schmerztherapeuten dar.
Literaturanalyse Neuropathischer Schmerz
Die Evidenz für den Einsatz der interventionellen Schmerztherapie bei neuropathischen Schmerzen, wie dem CRPS oder der Postzosterneuralgie, ist für viele interventionelle Methoden mäßig und wird widersprüchlich diskutiert [16, 22]. Die meisten Publikationen zu interventionellen Methoden bleiben unter dem Niveau einer randomisierten kontrollierten Doppelblindstudie [11]. Dworkin et al. [11] fordern die Durchführung der interventionellen Therapie unter standardisierten Rahmenbedingungen, um aussagekräftige Daten zu sammeln und damit profunder argumentieren zu können. Deer et al. [7] sehen bei therapierefraktärem neuropathischem Schmerz die intrathekale nichtopioide Medikamentengabe generell als angemessen an. Van Zundert et al. [25] empfehlen nach dem Scheitern der konservativen Therapie der Postzosterneuralgie die Erwägung einer Sympathikusblockade. Aktuell fassen Dworkin et al. [11] in der im Jahr 2013 erschienenen Übersichtsarbeit folgende Empfehlungen zusammen: Die Postzosterneuralgie sollte nicht mit Sympathikusblockaden behandelt werden, nichtrandomisierte Studien zeigten keinen NutDer Schmerz 6 · 2014
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Originalien Tab. 4 Übersicht über die gestellten Fragen der Onlineumfrage 1 1.1.1
1.1.2
1.1.3 1.2.1
1.2.2
1.2.3 1.3.1
1.3.2
1.3.3 1.4.1
1.4.2
1.4.3 1.5.1
1.5.2
1.5.3 1.6.1
1.6.2
1.6.3 2. 2.1.1
2.1.2
2.1.3 2.1.4 2.2.1
2.2.2
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Führen Sie Sympathikusblockaden durch? Führen Sie Blockaden am Ganglion cervicale superius durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: als GLOA, mit Lokalanästhetikum, anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Blockaden am Ganglion pterygopalatinum durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: Anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Blockaden am Ganglion stellatum durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: als GLOA, mit Lokalanästhetika, anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Blockaden am Plexus coeliacus durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: Anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle (C-Bogen), mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie lumbale Grenzstrangblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Blockaden am Ganglion impar durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, C-Bogen, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie sensorische Blockaden (Plexusblockaden, neuraxiale Blockaden, Nervenwurzelblockaden, Facettennervenblockaden) durch? Führen Sie zervikale Plexusblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit Elektrostimulation, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Was legen Sie bei den Blockaden an? (Einmalgabe, Katheter) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie lumbale Plexusblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit Elektrostimulation, andere Hilfsmittel mit Freifeld)
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zen. Allerdings wurde eine schwache Evidenz für die Durchführung der SCS und der intrathekalen Medikamentenapplikation bei Postzosterneuralgie gefunden [11]. Laut Dworkin et al. [11] und Taylor et al. [23] ist die SCS auch bei CRPS indiziert. Bei diesem Schmerzsyndrom sollten zuvor jedoch wegen der geringeren Invasivität sympathische Blockaden erwogen werden. Van Zundert et al. [25] geben für das CRPS ebenfalls die Empfehlung, Sympathikusblockaden und nachfolgend eine SCS anzuwenden. Die von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlichte Leitlinie zur Therapie des neuropathischen Schmerzes stammt aus dem Jahr 2008. In der im September 2012 veröffentlichten S1-Leitlinie „Pharmakologisch nichtinterventionelle Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen“ [9] wird, wie im Titel bereits angegeben, die interventionelle Therapie völlig ausgeklammert. Die Bedeutung der interventionellen Schmerztherapie wird offen gelassen und in keiner aktuellen Leitlinie der AWMF erwähnt. Auch wenn die Empfehlungen der Leitlinie nur für bestimmte Diagnosen, wie CRPS und Postzosterneuralgie, ausgesprochen werden, misst die Leitlinie aus dem Jahr 2008 [8] der interventionellen Therapie bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen noch eine Bedeutung zu, da diese Schmerzsyndrome meist sympathisch unterhalten sind. Sympathikusblockaden können hier therapeutisch wirksam sein.
Symptom Rückenschmerz
Im Gegensatz zu den Empfehlungen für neuropathische Schmerzbilder sprechen sich die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz“ eindeutig gegen Verfahren der interventionellen Schmerztherapie aus [4]. Die S3-Leitlinie „Epidurale Rückenstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen“ empfiehlt bei Failedback-surgery-Syndrom mit überwiegend neuropathischem Beinschmerz unter refraktärer konservativer Therapie und unter Ausschluss psychologischer Kontraindikationen, die SCS einzusetzen. Der Einsatz von SCS wird ebenso auch bei Kreuzschmerz unter Wirkungslosig-
keit konservativer Maßnahmen empfohlen [24]. Manchikanti et al. [18] evaluieren in einem systematischen Review kritisch die Therapie des „low back pain“ gemäß Empfehlungen der American Pain Society. Sie geben an, dass kaudale epidurale Injektionen für eine kurzzeitige Schmerzreduktion sorgen können [18]. Für das Failed-back-surgery-Syndrom im lumbalen Bereich sehen die Autoren eine moderate Evidenz zur Durchführung der SCS [18]. Eine geringe Empfehlung zur Anwendung interventioneller Verfahren wird lediglich bei den Indikationen Bandscheibenvorfall, Radikulitis und bei Adhäsionen ausgesprochen [18]. Es gibt keine ausreichende Evidenz für die lumbale Facettennervenblockade bei „low back pain“. Im Gegensatz dazu beschreiben Falco et al. [13] moderate bis gute Evidenz zur lumbalen Facettennervenblockade bei Kreuz-
schmerz im Lendenwirbelbereich. In dieser Leitlinie heißt es ebenfalls: „Perkutane Therapieverfahren an der Wirbelsäule kommen zunehmend häufiger zur Anwendung. Sie werden in Deutschland von interventionell tätigen Fachärztinnen/ Fachärzten (…) in großer Anzahl bei akutem, subakutem und chronischem Kreuzschmerz durchgeführt“ [4].
Schlussfolgerungen Die Empfehlungen zur Durchführung interventioneller Verfahren werden häufig sehr vage und widersprüchlich formuliert, wie hier exemplarisch an den Beispielen neuropathischer Schmerz und Rückenschmerz beschrieben. Eine konkrete Entscheidungsfindung ist daher für den Therapeuten aufgrund der Studienlage oft schwer möglich.
Aufgrund der Interdisziplinarität der Schmerzmedizin bzw. des oftmals geforderten multimodalen Therapieansatzes [2] sollte die interventionelle Schmerztherapie heute als Teil eines Gesamtkonzepts gesehen werden, die als zeitlich befristete Maßnahme hilfreich sein kann [21]. Dieses Gesamtkonzept ist so jedoch explizit selbst in einer S3-Leitlinie nicht zu finden. Die Empfehlungen richten sich eher auf einzelne Indikationen und sehen in der interventionellen Schmerztherapie einen letzten möglichen Schritt im multimodalen Therapiekonzept, obwohl nach Finnerup et al. [14] nur 30–40% der Patienten mit neuropathischen Schmerzen medikamentös befriedigend eingestellt werden können. Zur Implementierung eines interdisziplinären Therapiekonzepts, wie beispielsweise der Verzahnung von Psychothera-
Originalien Tab. 4 Übersicht über die gestellten Fragen der Onlineumfrage (Fortsetzung) 2.2.3 2.2.4 2.3.1 2.3.2 2.3.3
2.3.4 2.4.1
2.4.2
2.4.3 2.5.1
2.5.2
2.5.3 3.1
3.2
3.3 3.4 3.5 4.1
4.2 5.1 5.2
Was legen Sie bei den Blockaden an? (Einmalgabe, Katheter) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie neuraxiale Blockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte an welche! (Mehrfachauswahl möglich, Kategorien: keine, zervikal, thorakal, lumbal, paravertebral) Wie viele Blockaden führen Sie pro Quartal durch? (Kategorien: 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockaden durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit Elektrostimulation, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Nervenwurzelblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockaden durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie Facettennervenblockaden durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die Anzahl an durchgeführten Blockaden pro Quartal an! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Wie führen Sie die Blockaden durch? (Mehrfachauswahl möglich; Kategorien: anhand anatomischer Landmarken, mit sonographischer Hilfe, mit radiologischer Kontrolle, mit CT-Kontrolle, andere Hilfsmittel mit Freifeld) Aus welcher Indikation führen Sie die Blockade durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie intrathekalen Medikamentenapplikationen durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich an, wie viele Gaben Sie pro Quartal durchführen! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Führen Sie bei der intrathekalen Medikamentenapplikation Einmalgaben durch? Damit ist gemeint, dass kein Katheter angelegt wird und die Medikamente sofort injiziert werden (Kategorien: ja, nein) Legen Sie einen Katheter bei der intrathekalen Medikamentengabe an? (Kategorien: ja, nein) Wenn Sie einen Katheter anlegen, was benutzen Sie noch? (Mehrfachauswahl möglich, Kategorien: Port, Pumpe) Aus welcher Indikation führen Sie die intrathekale Medikamentengabe durch? (Mehrfachauswahl möglicha) Führen Sie „spinal cord stimulation“ durch? Wenn ja, geben Sie bitte gleich die an, wie viele Implantationen Sie pro Quartal durchführen! (Kategorien: keine, 1–10, 11–25, 26–50, 51–75, 76–100, >100) Aus welcher Indikation führen Sie die „spinal cord stimulation“ durch? (Mehrfachauswahl möglicha) In welcher Institution arbeiten Sie? (Kategorien: Praxis, Klinik, Sonstiges mit Freifeld) Wie viele Schmerzpatienten behandeln Sie pro Quartal? (Kategorien: 1–99 Patienten; 100–199 Patienten, 200–299 Patienten, 300–399 Patienten, >400 Patienten)
aHierzu wurden bei der Onlinebefragung Indikationen zu Auswahl gestellt (s. . Tab. 3).
pie, Physiotherapie, medikamentöser und interventioneller Unterstützung, fehlen in den entsprechenden Leitlinien aussagekräftige Studien. In Form von randomisierten kontrollierten Studien sollte eine mögliche Evidenz der interventionellen Methoden noch intensiver erforscht werden, um die therapeutische Entscheidungsfindung zu erleichtern oder gar zu ermöglichen. So könnten qualitativ hochwertige Aussagen für oder auch gegen in-
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terventionelle Maßnahmen getroffen werden.
Limitationen der vorliegenden Erhebung Die Umfrage richtete sich an spezielle Schmerztherapeuten mit Weiterbildungsbefugnis und an Ärzte der Schmerzzentren der Universitätskliniken. Bei diesen Befragten ist von einer profunden Ausbildung, einer langjährigen Erfahrung in
schmerztherapeutischen Verfahren und der Kenntnis interventioneller Optionen auszugehen. Die Evaluation zur Indikationsstellung für bestimmte interventionelle Verfahren und Durchführungsarten sollte von diesen Personen fähig und kritisch gestellt werden können. Der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Jahr 2011 veröffentlichte HealthTechnology-Assessment(HTA)-Bericht dokumentierte 1479 Schmerztherapeuten in Deutschland. Etwa ein Drittel wurde somit angeschrieben [10]. Informationen über den jeweiligen Fachbereich des Umfrageteilnehmers wurden nicht erhoben. Eine gewisse Selektion der Antwortenden durch die Erhebungsmethode eines Onlinefragebogens sowie aufgrund des spezifischen Themas interventionelle Schmerztherapie lässt sich nicht ausschließen. Die Rücklaufquote von 23,5% erscheint auf den ersten Blick gering, ist aber durchaus für eine solche Befragung üblich [1, 5, 17, 20, 26]. In Anbetracht der absoluten Zahl von 109 Schmerztherapeuten und einer Befragung von einem Drittel aller deutschen Schmerztherapeuten erscheint es den Autoren legitim, den Ergebnissen eine hinreichende Aussagekraft zuzubilligen. Der Fragebogen hat explizit nur die absoluten Häufigkeiten an durchgeführten Blockaden pro Quartal erfragt. So sollte eine globale Abschätzung der Verbreitung von durchgeführten interventionellen Techniken pro Schmerztherapeut in Deutschland gewonnen werden. Eine Einschätzung, an welcher Stelle des Therapieplans die interventionelle Schmerztherapie steht, kann damit nicht erzielt werden. Die Darstellung der angewandten Durchführungsarten soll an dieser Stelle ebenfalls als deskriptiv betrachtet werden. Es können keine Aussagen über eine eventuelle Überlegenheit der genannten Verfahren gemacht werden. Der Fragebogen kann als Instrument für weitere Erhebungen dienen. Mithilfe von Folgestudien in qualitativer Ausrichtung könnten festgestellt werden, aus welchen Gründen heraus interventionelle Verfahren in der schmerztherapeutischen Praxis eingesetzt werden.
Fazit für die Praxis F Interventionelle schmerztherapeutische Verfahren werden von den Befragten häufig durchgeführt. F Insbesondere Sympathikusblockaden finden bei neuropathischen Schmerzdiagnosen in der Praxis Anwendung. F Die Evidenz für interventionelle Verfahren bei neuropathischen Schmerzen und Schmerzen mit neuropathischer Komponente wird kontrovers diskutiert; diese Diagnosen werden von den Befragten häufig als Indikationen angegeben. F Die Indikationsstellung sollte individuell und auf Grundlage der internationalen Studien bzw. den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien erfolgen.
Korrespondenzadresse PD Dr. J. Benrath Schmerzzentrum, Klinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin, Universitätsmedizin Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F.C. Kortüm, A.-K. Bräscher, D. Schmitz-Buchholz, R.E. Feldmann, Jr. und J. Benrath geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Der Schmerz 6 · 2014
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![[Practice of regional anesthesia for chronic pain patients in specialized pain services : A nationwide survey in Germany].](/assets/img/hold.png)
