Übersichten Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:422–428 DOI 10.1007/s00063-013-0297-0 Eingegangen: 1. Dezember 2011 Angenommen: 8. Januar 2012 Online publiziert: 8. August 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
M. Buerke, Siegen
Die steigende Zahl an Notfallpatienten und die zunehmende Komplexität der Krankheitsbilder auf der einen Seite parallel zur weiter zunehmenden Spezialisierung in der Medizin bei Verknappung der für die Patientenversorgung zur Verfügung stehenden Ressourcen auf der anderen zwingen zu einer Anpassung des Notaufnahmekonzepts in deutschen Kliniken. Die Vorhaltung einer Vielzahl dezentraler Spezialambulanzen zur Notfallbehandlung – an zahlreichen Kliniken auch heute noch üblich – kann dem Patientenaufkommen nicht gerecht werden. Verlängerte Wartezeiten und Verweildauern, Unzufriedenheit der Patienten und eine mögliche schlechtere Prognose sind die Folgen. Als Antwort hierauf setzensich interdisziplinäre zentrale Notaufnahmen (ZNA) an vielen deutschen Kliniken durch.
Versorgungsprobleme bei Notfallpatienten in Zeiten sich wandelnder Strukturen In Deutschland, wie auch in anderen europäischen Ländern, wird es zukünftig immer schwieriger werden, eine flächendeckende akut- und notfallmedizinische Versorgung zu gewährleisten. Mit einem Verlust von bis zu 15.000 Hausarztstellen in den nächsten 10–15 Jahren ist zu rechnen [28]. Der Eintritt von insgesamt 52.000 Ärzten in das Rentenalter bis zum Jahr 2020 kann durch den
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M. Kirsch1 · P. Zahn2 · D. Happel2 · A. Gries3 1 Innere Medizin, Universitätsspital Basel 2 Zentrale Notaufnahme, Klinikum Fulda gAG, Fulda 3 Notfallzentrum, Universitätsklinikum Leipzig AöR, Leipzig
Interdisziplinäre Notaufnahme – Schlüssel zum Erfolg? derzeitigen Medizinernachwuchs nicht gedeckt werden [36]. Wie auch in vergangenen Jahren bleibt das Ausland eine attraktive Alternative für deutsche Klinikärzte [27]. Durchschnittlich fehlten nach einer Erhebung des Deutschen Krankenhausinstituts zum Jahresbeginn 2010 bereits 3–4 ärztliche Vollzeitkräfte in jedem deutschen Krankenhaus [15]. Viele Kliniken haben ihr Versorgungsportfolio erlösorientiert in Richtung der besser planbaren Elektivmedizin ausgelegt [31]. Die Verknappung der Ressourcen führt dazu, dass immer weniger regionale Krankenhäuser mit einer steigenden Anzahl hilfesuchender Patienten konfrontiert werden [10, 11, 26]. D Ein großer Anteil der Patienten einer
ZNA (50–70%) sind Selbstzuweiser („walking emergencies“) Sie suchen das Krankenhaus besonders auch außerhalb der Regelarbeitszeiten auf ([19], . Abb. 1). Diese Entwicklung führt – wie durch Daten in den USA und Großbritannien belegt – zur Verlängerung der Verweildauer sowie zur zunehmenden Patientenunzufriedenheit und kann nicht zuletzt auch zu einer schlechteren Patientenversorgung und steigendern Mortalität führen [9, 40]. Die steigende Arbeitsbelastung begleitet von innerklinischen Kontroversen der einzelnen Fachabteilungen führt zur weiteren Belastung des einzelnen Mitarbeiters. Diese innerklinischen Ausein andersetzungen sind in der Tatsache
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begründet, dass der Notfallpatient in den Kliniken Deutschlands meist noch auf eine Vielzahl dezentraler fachspezifischer Spezialambulanzen trifft [7]. Die Zuweisung zur einzelnen Fachdisziplin erfolgt dabei oft mit einer gewissen Willkür. Denn auch bei scheinbar eindeutigem Leitsymptom ist die präklinische Zuordnung zu einer definitiven Fachdisziplin oft schwierig. So kann z. B. eine abdominelle Schmerzsymptomatik durch verschiedene Ursachen bedingt sein und die Festlegung der weiterbehandelnden internistischen, urologischen oder chirurgischen Fachabteilung kann erst nach Diagnosestellung erfolgen [25, 29]. Fehlzuweisungen, unnötige Intrahospitaltransporte, Doppeldiagnostik und Behandlungsverzögerungen sind die Folge. Vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung in den Industrienationen mit einer steigenden Anzahl multimorbider Patienten erschwert zudem die fortschreitende Spezialisierung der Medizin die Zuweisung eines Notfallpatienten zu einer bestimmten Fachdisziplin [37]. Es stellt sich früh die Frage nach dem Gesamtkonzept im Zusammenspiel des medizinisch Machbaren mit dem medizinisch Sinnvollen, verbunden mit dem Willen und der Prognose des PaTeile des Manuskripts wurden als Vortrag „Interdisziplinäre Notaufnahme: Schlüssel zum Erfolg?“ auf dem 10. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) vom 01.–04. Dezember 2010 präsentiert.
wirkung von Partikularinteressen einzelner Fachabteilungen umgesetzt werden. Wie im Schockraummanagement polytraumatisierter Patienten bereits etabliert setzt sich auch in der ZNA die Bildung eines festen Kernteams durch. Der Interdisziplinäre Ansatz erfordert die Weiterbildung jedes Facharztes über seine Fachdisziplin hinaus. Intensivkompetenz ist unabdingbar.
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Wochenende Werktag
Anzahl [n]
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D Ein besseres Patientenoutcome durch
00:00–8:00 Uhr
08:00–16:00 Uhr Uhrzeit
16:00–00:00 Uhr
Abb. 1 8 Patientenaufkommen während eines Zeitraums von 24 h in der zentralen Notaufnahme des Klinikum Fulda. (Mod. nach [19])
Zentrale Notaufnahme: Anforderungen an die moderne Notfallmedizin 27% 44%
28%
Innere Medizin Neurologie/Psychiatrie Chirurgie Sonstige
Abb. 2 8 Patientenspektrum der zentralen Notaufnahme des Klinikum Fulda im Jahr 2009
tienten. Dies erfordert oft eine Teamentscheidung und kann meist weder vom einzelnen Notarzt noch von der Spezialambulanz geleistet werden [8]. So zeigen Studienergebnisse bei Obdachlosen aus den USA, dass eine Mutmaßung des Patientenwillens durch den Notarzt aufgrund des klinischen Erscheinungsbilds und der Prognoseeinschätzung signifikant von den Vorstellungen des Notfallpatienten abweichen kann [38].
Als Reaktion auf die skizzierten Anforderungen an die moderne Notfallversorgung etabliert sich auch in Europa die Institution der zentralen interdisziplinären Notaufnahme (ZNA) als eigenständige Abteilung. Sie ist Anlaufpunkt für alle Notfallpatienten. Durch diese Institution erfolgt die nahtlose Übernahme von Selbstzuweisern wie auch Patienten des Rettungsdienstes. Dieses Konzept gewährleistet durch geeignete räumliche Strukturen und Behandlungsprozesse sowie des in der interdisziplinären Notfallversorgung spezialisierten interprofessionellen Teams eine optimale Patientenversorgung.
Stellenwert von Teambildung und Leitungseigenständigkeit Im Gegensatz zu früheren Stellungnahmen der einzelnen Fachgesellschaften [45] findet ein interdisziplinärer Versorgungsansatz heute zunehmend Zustimmung. Für die zentrale Notaufnahme wird neben einem Team fest zugeordneter Ärzte eine eigenständige Leitung mit definierten Qualifikationen gefordert [1, 18, 21]. Nur so können sinnvolle Versorgungskonzepte und eine optimierte Patientenversorgung unter Einbindung bestehender Strukturen aber ohne zu starke Ein-
mehrjährige Erfahrung des Arztes in der Notfallmedizin ist belegt. Auswertungen zum Patientenaufkommen in der Notfallstation des Universitätsspitals Basel (2007: 41.000 pro Jahr), der zentralen Notaufnahme des Klinikum Fulda (2009: 20.000 Patienten pro Jahr), der Notaufnahme des Klinikum Leipzig (2010: 32.000 Patienten pro Jahr) haben gezeigt, dass sich die Notfallpatienten zu 30–50% auf chirurgische, 25–40% auf internistische und rund 10–30% auf psychiatrisch/neurologische Krankheitsbilder verteilen. Bis zu 30% der Patienten werden der „Kategorie Rot“ zugeordnet bzw. sind unmittelbar vital gefährdet ([6, 16], . Abb. 2). Daher erscheint eine Teamaufstellung mit Ärzten nach dem sog. CIA-Prinzip (Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie) unter Einbindung der Neurologie durchaus sinnvoll [16]. Das Konzept der ZNA als zentraler Anlaufpunkt mit einheitlichen Strukturen, Behandlungspfaden und standardisiertem Vorgehen für Notfallpatienten rund um die Uhr lässt sich nur mit einem 24-Stunden-Dienst des Stammteams realisieren. Dieses Stammteam sollte durch Rotationsassistenten unter Nutzung der Fachexpertise des Hauses ergänzt werden [19]. Die Anzahl der benötigten ärztlichen Mitarbeiter richtet sich nach dem tages- und wochenzeitabhängigen Patientenaufkommen. Ausgehend von einer Besetzung, die mit 85%iger Wahrscheinlichkeit eine ausreichende Personalstärke gewährleistet, sowie von einer Bindungszeit des Arztes von mindestens 30 min pro neu eintreffenden Patienten (Durchschnittswert über alle Erkrankungsschweregrade) kann am jeweiligen Standort eine Bedarfsberechnung vorgenommen werden [19].
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Zusammenfassung · Abstract D Jeder Arzt des ZNA-Teams muss sich
über die Grenzen seines originären Fachgebiets hinaus fortbilden. Dadurch kann er zunächst die initiale Behandlung jedes Patienten nach interdisziplinärem Ansatz übernehmen. Ärztliche Mitarbeiter der ZNA ohne Facharztanerkenung in einem der genannten Fächer müssen von fachärztlichen Kollegen supervidiert werden. Der Erwerb der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ ist wünschenswert, die Intensivkompetenz des Personals unabdingbar [2]. Niedrigere Fehlerrate bei mehrjähriger Erfahrung des Arztes in einer ZNA, verbunden mit einem besseren Outcome des Patienten, konnten bereits gezeigt werden [3]. Dem Curriculum for Emergency Medicine der European Society for Emergency Medicine (EuSEM) folgend haben bereits einige europäische Länder Anforderungen für den Arzt in einer interdisziplinären Notfallaufnahme im Rahmen einer eigenständigen Facharztausbildung oder einer Zusatzbezeichnung, wie z. B. in der Schweiz, standardisiert [41]. Die Forderung nach einem Facharzt für Notfallmedizin wurde vor einigen Jahren auch in Deutschland durch einige Interessenvertreter aufgeworfen und ein entsprechender Antrag bei der Bundesärztekammer durch die Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfallaufnahme (DGINA) eingebracht. Vertreter aller notfallmedizinisch relevanten deutschen Fachgesellschaften haben für die Tätigkeit in der Notaufnahme mittlerweile eine Zusatzweiterbildung „Interdiszipinäre Notaufnahme“ erarbeitet [18, 30]. Die Notwendigkeit, die ärztliche Qualifikation in der Notaufnahme zu definieren und zu fordern, wird nicht zuletzt durch Umfragen unter notfallmedizinisch tätigen ärztlichen Mitarbeitern unterstrichen, in denen sich ein signifikanter Teil der Mitarbeiter für die auszuführende Tätigkeit unzureichend ausgebildet fühlte [22]. Das Konzept der Fachgesellschaften erscheint vor diesem Hintergrund praxisorientiert, auf einer breiten Basis stehend und umsetzbar.
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Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:422–428 DOI 10.1007/s00063-013-0297-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Kirsch · P. Zahn · D. Happel · A. Gries
Interdisziplinäre Notaufnahme – Schlüssel zum Erfolg? Zusammenfassung Auch in Deutschland entwickeln sich vor dem Hintergrund der Ressourcenverknappung interdisziplinäre zentrale Notfallaufnahmen (ZNA) als Antwort auf die komplexen Anforderungen der modernen Notfallmedizin mit zunehmender Patientenanzahl und Komplexität der Krankheitsbilder. Diese eigenständige Institution ist Anlaufstelle für alle Notfallpatienten. Zentrale Aufgaben der ZNA sind die Ersteinschätzung und die Primärbehandlung der Patienten. Die Entwicklung der Institution ZNA beinhaltet spezifische räumliche Strukturen (Behandlungskabinen, Kurzliege station, Schockraum, Triage- und Verwaltungsareale, räumliche Integration am Standort) ebenso wie spezifische Prozessstrukturen
(Ersteinschätzungssysteme, spezifische „standard operating procedures“, SOP) und Ausbildungsschwerpunkte des Personals (Zusatzweiterbildung „Notfallmedizin“). Es konnte gezeigt werden, dass durch die Etablierung einer ZNA nicht nur die Zufriedenheit der Patienten (u. a. verkürzte Wartezeiten) und die Ressourcenverwaltung (Intensivkapazität), sondern sogar die Prognose der Patienten signifikant verbessert werden konnte. Schlüsselwörter Interdisziplinäres Gesundheitsteam · Triage · Wiederbelebung · Notfallmedizin · Curriculum
Interdisciplinary emergency room – key to success? Abstract In Germany, which is also faced with a scarcity of resources, the concept of central, interdisciplinary emergency rooms (“Zentrale Notfallaufnahme”, ZNA) is being developed as an answer to the complex demands of modern emergency medicine with increasing numbers of patients and complexity of the medi cal conditions. This autonomous institution is the first point of contact for all emergency patients. The central tasks of the ZNA are triage and the interdisciplinary primary treatment of patients. The establishment of the ZNA includes specific facilities (treatment rooms, short stay units, resuscitation rooms, triage and management areas, integration of
Räumliche Strukturen Die ZNA sollte als zentraler Anlaufpunkt sowohl für Selbsteinweiser als auch für Rettungsdienste direkt erreichbar sein (. Abb. 3). Die Behandlungskabinen sollten über Möglichkeiten zur Isolation (bei infektiösen Erkrankungen) und über die Möglichkeit eines Basismonitoring (EKG, nichtinvasive Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie) verfügen. Eine Kurzliegestation zur weiteren Stabilisierung, Behandlung und Beobachtung der Patienten für einen Zeitraum von bis zu 24 h wird heute von Vertretern aller deutschen Fachgesellschaften als unabdingbarer Bestandteil einer ZNA angesehen
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the premises on site) as well as specific processes (triage systems, specific standard ope rating procedures) and training for the staff (European Curriculum for Emergency Medicine). It could be shown that by establishing a ZNA along with all its structures the satisfaction of the patients (including shorter waiting times), resource management (intensive care capacity), and patient outcome could be significantly improved. Keywords Interdisciplinary Health Team · Triage · Resuscitation · Emergency medicine · Curriculum
[20]. Bei rascher Rekompensation akuter Krankheitszustände (z. B. Elektrolytstörungen, Intoxikationen, allergische Reaktionen, Asthmaanfälle, Blutdruckentgleisungen) kann der Patient nach einer Behandlung in der ZNA ggf. mit Aufenthalt auf der Kurzliegestation ambulant verbleiben. Weiterhin kann eine früh eingeleitete intensivmedizinische Behandlung (sog. Fast-track-Intensivmedizin) auf der Kurzliegestation fortgeführt werden. Neben diesen Einheiten – Schockraum, Behandlungskabinen, Kurzliegebereich – sollte ein getrennter Administrationsbereich und eine praxisartige Behandlungszone für ambulante oder leichter erkrankte Patienten („walk
und zeitnah benötigten Funktionsbereiche, wie Herzkatheter-, Endoskopie- und Röntgenabteilung sowie das Labor, liegen. Im Sinne einer zeitnahen und sicheren Versorgung ist es vorteilhaft, bestimmte bisher räumlich auf die Funktionsbereiche beschränkte Leistungen, wie z. B. Point-of-Care-Diagnostik (D-Dimere, Troponin, β-HCG, Blutgasanalysen, MetHb, Kohlenmonoxid), oder Röntgendiagnostik (C-Bogen, CT), in die ZNA zu integrieren. Ein nach Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) ausgerichteter Schockraum zur Behandlung polytraumatisierter Patienten sollte ebenfalls Bestandteil der ZNA sein (. Abb. 6). Es konnte gezeigt werden, dass das im Schockraum integrierte CT zu deutlichem Zeitgewinn, Steigerung der diagnostischen Sicherheit und letztlich zur Senkung der Mortalität polytraumatisierter Patienten führt [32].
Abb. 3 8 Zentrale Notaufnahme: Anlaufstelle für alle Patienten
Aufnahmeprozess und Therapiebeginn
Abb. 4 8 Schematische Übersicht der zentralen Notaufnahme des Klinikum Fulda. (Aus [16], mit freundl. Genehmigung des Thieme-Verlags)
Abb. 5 8 Der Notfallkoordinator als „Lotse“
ing emergencies“, [16, 26]) vorhanden sein. Die Integration einer Notfallpraxis wird an einigen Standorten verfolgt (. Abb. 4). Während für Liegendtransporte des Rettungsdienstes über die Rettungsleitstelle bereits vor Eintreffen des Patienten eine Behandlungskabine zuge-
wiesen werden sollte, müssen Selbstzuweiser in einem hierfür ausgewiesenen Bereich durch speziell geschulte Mitarbeiter zunächst triagiert und je nach Dringlichkeit der ärztlichen Behandlung zugeführt werden (. Abb. 5). In unmittelbarer räumlicher Nähe sollten die häufig
Der Aufnahmeprozess in die ZNA beinhaltet die Ankündigung, Übernahme und Triage des Notfallpatienten. Bei der telefonischen Anmeldung durch den Rettungsdienst sollten zur Vorbereitung des ZNA-Teams Basisinformationen (z. B. Eintreffzeit, Leitsymptom/-diagnose) aber auch unmittelbar für die initiale Versorgung wesentliche Informationen (isolatiospflichtiger Patient, Säugling, extrem adipöser Patient, Polytrauma, unmögliche Intubation, psychiatrische Dekompensation) in einem Anmeldebogen strukturiert dokumentiert werden. Auch bei der Übergabe in der ZNA kann die Effizienz durch Handover-Checklisten (z. B. diNAMO-, BAUM-Checkliste) gesteigert werden [44, 48]. Kann bei Patienten des Rettungsdienstes auf bereits präklinisch erhobeneInformationen zurückgegriffen werden, fehlt diese bei Selbstzuweisern, sodass eine strukturierte Ersteinschätzung für eine effiziente zeitnahe Diagnostik und Therapie von entscheidender Bedeutung ist. Bis zu 20% dieser Patienten sind ebenfalls als zeitkritisch bzw. vital gefährdet zu identifizieren, entsprechend einzustufen und einer unmittelbaren Behandlung zuzuführen [19]. Es konnte belegt
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Übersichten erfolgen kann, sollten zunächst auf der Kurzliegestation weiter beobachtet bzw. abgeklärt werden, ohne den Patientenfluss in der ZNA-Kerneinheit zu blockieren. Die Kurzliegestation kann wiederum nur mit einem ausgearbeiteten Verlegungskonzept ihre volle Filter- und Patientensteuerungsfunktion erfüllen [5]. Abb. 6 9 Der Schockraum der zentralen Notaufnahme des Klinikums Fulda. (Aus [49], mit freundl. Genehmigung des Thieme-Verlags)
werden, dass 5-stufige Triagesysteme, wie z. B. Manchester-Triage–System (MTS), Emergency-Severity-Index (ESI), signifikant mit den Aufnahmeraten, der Dauer der Notfallbehandlung und der nötigen intensivmedizinischen Behandlung korrelieren [12, 17]. Die Ersteinschätzung kann dabei auch durch einen speziell geschulten nichtärztlichen Mitarbeiter erfolgen [12]. Die valide Triage ist ein wichtiges Instrument für die effiziente Bahnung des Patientenflusses. Eine alleinige Erhebung der Vitalparameter ist nicht ausreichend. Das Management in der ZNA ist durch standardisierte Behandlungsprotokolle (Standard Operation Procedures, SOP), sog. Fasttrack-Intensivmedizin und ein zentrales Verlegungsmanagement gekennzeichnet. Durch die Anwendung von SOP, in denen diagnostische und therapeutische Schritte nach aktuellen Leitlinien der Fachdisziplinen und den in der Klinik vorhanden Ressourcen ausgerichtet sind, kann die Prognose des Notfallpatienten weiter verbessert und der Ressourcenverbrauch reduziert werden [9]. Dies wurde unter anderem für das Management des Polytraumas [4], des akuten Koronarsyndroms [24] des Schädelhirntraumas [33] und bei der Pneumonie [11] gezeigt. Die SOP müssen einer fortlaufenden internen Qualitätskontrolle unterliegen und gemäß neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und veränderten Strukturen am jeweiligen Standort kontinuierlich angepasst werden [14, 23]. Durch konsequente Umsetzung von Behandlungskonzepten in der ZNA konnte die Inanspruchnahme stationä-
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rer Intensivbetten für initial als „intensivpflichtig“ eingestufte Patienten auf unter 40% gesenkt werden [2]. Durch eine frühzeitige an invasivem Monitoring ausgerichtete Behandlung der Sepsis [43] oder eine nichtinvasive Beatmung (NIV, [13]) in der Notfallaufnahme wurde eine signifikante Morbiditäts- und Mortalitätsreduktion erreicht. Nach Erstdiagnostik und initialer Behandlung in der ZNA werden die Patienten entlassen oder in die für die Weiterbehandlung am ehesten geeignete Fachabteilung verlegt. Um ein „crowding“, d. h eine Überlastung der ZNA-Recourcen durch eine zu hohe Patientenzahl, zu vermeiden, ist eine Begrenzung der maximalen Verweildauer in der ZNA sinnvoll. An den Standorten der Autoren hat sich ein Abklärungsintervall von maximal 4 h in der Kerneinheit der ZNA als praktikabel erwiesen. In Großbritannien wurde im Jahr 2005 ein 4-Stunden- Behandlungsintervall für ZNA sogar gesetzlich verankert, um dem damals bestehenden Crowding-Problemen durch teilweise länger als 12 h auf den Fluren der ZNA liegende Patienten („corridors of shame“) entgegenzuwirken [42, 46]. Erfahrungen aus dem britischen Model haben gezeigt, dass sich ein 4-StundenBehandlungsintervall für den Großteil der Patienten durch Straffung der räumlichen und prozeduralen Strukturen als Vorteil erweist, allerdings einigen wenigen Patienten aufgrund der Komplexität der Erkrankung nicht gerecht wird [46]. Patienten, bei denen innerhalb von 4 h keine klare Diagnose und Risikoabschätzung zur Verlegung auf die Station
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Ein zentrales Verlegemanagement wirkt dem „crowding“ entgegen Nur in Ausnahmefällen bzw. zu klar definierten Zeiträumen, z. B. zur Vermeidung nächtlicher Verlegungen, sollte die Kurzliegestation als reiner Puffer bei stockendem Patientenabfluss fungieren. Die Anzahl der täglich innerhalb der einzelnen Fachabteilungen benötigten Betten müssen erfasst und bei den Fachabteilungen eingefordert werden. Durchschnittlich einzuplanende Bettenkontingente sind sinnvoll. Wer morgens aus der Notaufnahmestation auf die periphere Station verlegt wird, wird sinnvollerweise in gemeinsamen morgendlichen Visiten mit Vertretern der Fachabteilungen vereinbart. Ein verbindlicher Ansprechpartner für die Stationen steht dem Notaufnahmekoordinator für entsprechende Vereinbarungen im Tagesgeschäft zur Verfügung. Dies kann durch eine Krankenhausinformationssystem(KIS)-gestützte Bettenübersicht ergänzt, allerdings – wie die täglich Praxis zeigt – nicht ersetzt werden.
Finanzierung Der aktuell noch nicht kostendeckenden Veranschlagung des nach Behandlung in der ZNA ambulant verbleibenden Patienten [26, 47] stehen eine Vielzahl ökonomischer Vorteile für das Klinikum insgesamt gegenüber. Die stationäre Liegedauer wird durch effiziente Initialbehandlung und Diagnostik in der ZNA verkürzt. Somit wird v. a. die Erlössituation bei Patienten mit hohem Aufwand, aber sehr kurzer Verweildauer entscheidend verbessert [5]. Durch sog. Fast-trackIntensivmedizin in der ZNA, können unnötige Verlegungen auf stationäre Intensivbetten vermieden werden [2]. Nicht zuletzt darf die Imagefunktion einer gut
funktionierenden ZNA für den Standort nicht unterschätzt werden.
Erfolg und Ausblick Das Konzept der ZNA setzt sich auch in Deutschland mit einer steigenden Zahl an Einrichtungen durch [6, 7, 16, 34, 35]. Hierdurch kann trotz insgesamt steigender Patientenzahlen und zunehmender Komplexität der Krankheitsbilder [10, 11, 26, 37] eine optimierte Krankenhausbelegung und verbesserte Behandlung erreicht werden [9]. Dies gelingt durch F optimierte Ausgestaltung der räumlichen Strukturen (z. B. CT im Schockraum verfügbar [32]), F konsequente Ausarbeitung von „Handover“-Protokollen [44, 48], F etablierte Triagesysteme [17, 12] und F SOP (z. B. bei akutem Koronarsyndrom [24], Pneumonie [11], Schädelhirn- und Polytrauma [4, 33], Sepsis [43], frühzeitiger nichtinvasiver Beatmung [13]) sowie durch F den Einsatz spezifisch ausgebildeten Personals [2, 3].
Fazit für die Praxis F Die ZNA ist ein erfolgreiches Konzept, um der steigenden Zahl und Komplexität der Notfallpatienten vor dem Hintergrund der Verknappung der Ressourcen begegnen zu können. Trotz oder gerade wegen der finanziellen Engpässe an vielen Standorten kann nur empfohlen werden, in den Aufbau einer ZNA zu investieren. Hierdurch kann nicht nur die Patientenversorgung verbessert, sondern auch die Wirtschaftlichkeit gesteigert werden. F Die ZNA kann durch weitere konsequente Entwicklung des zentralen und interdisziplinären Behandlungsansatzes, z. B. durch gezielte Fortund Ausbildung des pflegenden Personals sowie durch die Zusatzweiterbildung im ärztlichen Bereich, weiter verbessert werden. Nicht zuletzt ist eine gut funktionierende ZNA mit hoher Mitarbeiterzufriedenheit Attraktivitätsmerkmal für das gesamte Krankenhaus und stellt aus Sicht der Autoren heute einen Wettbewerbs-
vorteil bei der Generierung und Bindung neuer Mitarbeiter dar [39].
Korrespondenzadresse Prof. Dr. A. Gries Notfallzentrum, Universitäts klinikum Leipzig AöR Liebigstr. 20, 04103 Leipzig andre.gries@ medizin.uni-leipzig.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Kirsch, P. Zahn, D. Happel und A. Gries geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Fachnachrichten Leipziger Interdisziplinäres Forum für Notaufnahme und Notfallmedizin 2014 (LIFMED) Vor dem Hintergrund des Erfolges des Leipziger Interdisziplinärem Forums für Notaufnahme und Notfallmedizin (LIFEMED) 2013 wollen die Veranstalter auch in diesem Jahr wieder diese interessante und praxisrelevante notfallmedizinische Veranstaltung am 10.-12. Oktober 2014 am Universitätsklinikum in Leipzig anbieten. LIFEMED richtet sich bundesweit an alle notfallmedizinisch Aktiven im Bereich der Präklinik und Klinik. Dem interdisziplinären und interprofessionellen Ansatz bei der Versorgung von Notfallpatienten entsprechend, sind Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Rettungs- und Notarztdienstes, nichtärztliches Personal und ärztliches Personal in der Notfallaufnahme, aber auch aus den weiterbehandelnden Bereichen gleichermaßen willkommen. Das Vortragsprogramm greift dabei eine breite Vielfalt notfallmedizinischer Themen der zentralen Notaufnahme wie Intoxikationen, gastroenterologische und onkologische Notfälle, Trauma- und Management vital gefährdeter nicht traumatologischer Patienten aber auch aktuelle Fragen zur Labor- und bildgebenden Notfalldiagnostik und zum Vorgehen bei Patienten mit multiresistenten Keimen auf. Zahlreiche interaktive Fallberichte geben Beispiele aus der Praxis. Besonders hervorzuheben ist die Sitzung „Erwartungen an die Zentrale Notaufnahme“ mit Eingangsreferaten durch Vertretern des niedergelassenen Bereichs, der Notärzte, der Krankenhausleitung, der Fachabteilung, aber auch des in der Notaufnahme eingesetzten Personals und anschließender Podiumsdiskussion. Darüber hinaus wird das LIFEMED-Symposium durch Hands-on-Workshops zu invasiven Notfalltechniken und Atemwegsmanagement, einem Deeskalationstraining sowie einem Update „Interdisziplinäre Notfallmedizin für Berufseinsteiger“ ergänzt. Das ComeTogether am ersten Veranstaltungsabend wird Gelegenheit zum Erfahrungsaustausch und direktem Dialog mit den Referenten und Teilnehmern geben.
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Informationen unter: www.lifemed-zna2014.de Kontakt: Prof. Dr. med. André Gries Universitätsklinikum Leipzig AöR Liebigstrasse 20 04103 Leipzig Tel: 0341-9717080 Fax: 03419717969 E-Mail: [email protected]
Redaktion
M. Buerke, Siegen
Die steigende Zahl an Notfallpatienten und die zunehmende Komplexität der Krankheitsbilder auf der einen Seite parallel zur weiter zunehmenden Spezialisierung in der Medizin bei Verknappung der für die Patientenversorgung zur Verfügung stehenden Ressourcen auf der anderen zwingen zu einer Anpassung des Notaufnahmekonzepts in deutschen Kliniken. Die Vorhaltung einer Vielzahl dezentraler Spezialambulanzen zur Notfallbehandlung – an zahlreichen Kliniken auch heute noch üblich – kann dem Patientenaufkommen nicht gerecht werden. Verlängerte Wartezeiten und Verweildauern, Unzufriedenheit der Patienten und eine mögliche schlechtere Prognose sind die Folgen. Als Antwort hierauf setzensich interdisziplinäre zentrale Notaufnahmen (ZNA) an vielen deutschen Kliniken durch.
Versorgungsprobleme bei Notfallpatienten in Zeiten sich wandelnder Strukturen In Deutschland, wie auch in anderen europäischen Ländern, wird es zukünftig immer schwieriger werden, eine flächendeckende akut- und notfallmedizinische Versorgung zu gewährleisten. Mit einem Verlust von bis zu 15.000 Hausarztstellen in den nächsten 10–15 Jahren ist zu rechnen [28]. Der Eintritt von insgesamt 52.000 Ärzten in das Rentenalter bis zum Jahr 2020 kann durch den
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M. Kirsch1 · P. Zahn2 · D. Happel2 · A. Gries3 1 Innere Medizin, Universitätsspital Basel 2 Zentrale Notaufnahme, Klinikum Fulda gAG, Fulda 3 Notfallzentrum, Universitätsklinikum Leipzig AöR, Leipzig
Interdisziplinäre Notaufnahme – Schlüssel zum Erfolg? derzeitigen Medizinernachwuchs nicht gedeckt werden [36]. Wie auch in vergangenen Jahren bleibt das Ausland eine attraktive Alternative für deutsche Klinikärzte [27]. Durchschnittlich fehlten nach einer Erhebung des Deutschen Krankenhausinstituts zum Jahresbeginn 2010 bereits 3–4 ärztliche Vollzeitkräfte in jedem deutschen Krankenhaus [15]. Viele Kliniken haben ihr Versorgungsportfolio erlösorientiert in Richtung der besser planbaren Elektivmedizin ausgelegt [31]. Die Verknappung der Ressourcen führt dazu, dass immer weniger regionale Krankenhäuser mit einer steigenden Anzahl hilfesuchender Patienten konfrontiert werden [10, 11, 26]. D Ein großer Anteil der Patienten einer
ZNA (50–70%) sind Selbstzuweiser („walking emergencies“) Sie suchen das Krankenhaus besonders auch außerhalb der Regelarbeitszeiten auf ([19], . Abb. 1). Diese Entwicklung führt – wie durch Daten in den USA und Großbritannien belegt – zur Verlängerung der Verweildauer sowie zur zunehmenden Patientenunzufriedenheit und kann nicht zuletzt auch zu einer schlechteren Patientenversorgung und steigendern Mortalität führen [9, 40]. Die steigende Arbeitsbelastung begleitet von innerklinischen Kontroversen der einzelnen Fachabteilungen führt zur weiteren Belastung des einzelnen Mitarbeiters. Diese innerklinischen Ausein andersetzungen sind in der Tatsache
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begründet, dass der Notfallpatient in den Kliniken Deutschlands meist noch auf eine Vielzahl dezentraler fachspezifischer Spezialambulanzen trifft [7]. Die Zuweisung zur einzelnen Fachdisziplin erfolgt dabei oft mit einer gewissen Willkür. Denn auch bei scheinbar eindeutigem Leitsymptom ist die präklinische Zuordnung zu einer definitiven Fachdisziplin oft schwierig. So kann z. B. eine abdominelle Schmerzsymptomatik durch verschiedene Ursachen bedingt sein und die Festlegung der weiterbehandelnden internistischen, urologischen oder chirurgischen Fachabteilung kann erst nach Diagnosestellung erfolgen [25, 29]. Fehlzuweisungen, unnötige Intrahospitaltransporte, Doppeldiagnostik und Behandlungsverzögerungen sind die Folge. Vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung in den Industrienationen mit einer steigenden Anzahl multimorbider Patienten erschwert zudem die fortschreitende Spezialisierung der Medizin die Zuweisung eines Notfallpatienten zu einer bestimmten Fachdisziplin [37]. Es stellt sich früh die Frage nach dem Gesamtkonzept im Zusammenspiel des medizinisch Machbaren mit dem medizinisch Sinnvollen, verbunden mit dem Willen und der Prognose des PaTeile des Manuskripts wurden als Vortrag „Interdisziplinäre Notaufnahme: Schlüssel zum Erfolg?“ auf dem 10. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) vom 01.–04. Dezember 2010 präsentiert.
wirkung von Partikularinteressen einzelner Fachabteilungen umgesetzt werden. Wie im Schockraummanagement polytraumatisierter Patienten bereits etabliert setzt sich auch in der ZNA die Bildung eines festen Kernteams durch. Der Interdisziplinäre Ansatz erfordert die Weiterbildung jedes Facharztes über seine Fachdisziplin hinaus. Intensivkompetenz ist unabdingbar.
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Wochenende Werktag
Anzahl [n]
10 8 6 4 2
D Ein besseres Patientenoutcome durch
00:00–8:00 Uhr
08:00–16:00 Uhr Uhrzeit
16:00–00:00 Uhr
Abb. 1 8 Patientenaufkommen während eines Zeitraums von 24 h in der zentralen Notaufnahme des Klinikum Fulda. (Mod. nach [19])
Zentrale Notaufnahme: Anforderungen an die moderne Notfallmedizin 27% 44%
28%
Innere Medizin Neurologie/Psychiatrie Chirurgie Sonstige
Abb. 2 8 Patientenspektrum der zentralen Notaufnahme des Klinikum Fulda im Jahr 2009
tienten. Dies erfordert oft eine Teamentscheidung und kann meist weder vom einzelnen Notarzt noch von der Spezialambulanz geleistet werden [8]. So zeigen Studienergebnisse bei Obdachlosen aus den USA, dass eine Mutmaßung des Patientenwillens durch den Notarzt aufgrund des klinischen Erscheinungsbilds und der Prognoseeinschätzung signifikant von den Vorstellungen des Notfallpatienten abweichen kann [38].
Als Reaktion auf die skizzierten Anforderungen an die moderne Notfallversorgung etabliert sich auch in Europa die Institution der zentralen interdisziplinären Notaufnahme (ZNA) als eigenständige Abteilung. Sie ist Anlaufpunkt für alle Notfallpatienten. Durch diese Institution erfolgt die nahtlose Übernahme von Selbstzuweisern wie auch Patienten des Rettungsdienstes. Dieses Konzept gewährleistet durch geeignete räumliche Strukturen und Behandlungsprozesse sowie des in der interdisziplinären Notfallversorgung spezialisierten interprofessionellen Teams eine optimale Patientenversorgung.
Stellenwert von Teambildung und Leitungseigenständigkeit Im Gegensatz zu früheren Stellungnahmen der einzelnen Fachgesellschaften [45] findet ein interdisziplinärer Versorgungsansatz heute zunehmend Zustimmung. Für die zentrale Notaufnahme wird neben einem Team fest zugeordneter Ärzte eine eigenständige Leitung mit definierten Qualifikationen gefordert [1, 18, 21]. Nur so können sinnvolle Versorgungskonzepte und eine optimierte Patientenversorgung unter Einbindung bestehender Strukturen aber ohne zu starke Ein-
mehrjährige Erfahrung des Arztes in der Notfallmedizin ist belegt. Auswertungen zum Patientenaufkommen in der Notfallstation des Universitätsspitals Basel (2007: 41.000 pro Jahr), der zentralen Notaufnahme des Klinikum Fulda (2009: 20.000 Patienten pro Jahr), der Notaufnahme des Klinikum Leipzig (2010: 32.000 Patienten pro Jahr) haben gezeigt, dass sich die Notfallpatienten zu 30–50% auf chirurgische, 25–40% auf internistische und rund 10–30% auf psychiatrisch/neurologische Krankheitsbilder verteilen. Bis zu 30% der Patienten werden der „Kategorie Rot“ zugeordnet bzw. sind unmittelbar vital gefährdet ([6, 16], . Abb. 2). Daher erscheint eine Teamaufstellung mit Ärzten nach dem sog. CIA-Prinzip (Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie) unter Einbindung der Neurologie durchaus sinnvoll [16]. Das Konzept der ZNA als zentraler Anlaufpunkt mit einheitlichen Strukturen, Behandlungspfaden und standardisiertem Vorgehen für Notfallpatienten rund um die Uhr lässt sich nur mit einem 24-Stunden-Dienst des Stammteams realisieren. Dieses Stammteam sollte durch Rotationsassistenten unter Nutzung der Fachexpertise des Hauses ergänzt werden [19]. Die Anzahl der benötigten ärztlichen Mitarbeiter richtet sich nach dem tages- und wochenzeitabhängigen Patientenaufkommen. Ausgehend von einer Besetzung, die mit 85%iger Wahrscheinlichkeit eine ausreichende Personalstärke gewährleistet, sowie von einer Bindungszeit des Arztes von mindestens 30 min pro neu eintreffenden Patienten (Durchschnittswert über alle Erkrankungsschweregrade) kann am jeweiligen Standort eine Bedarfsberechnung vorgenommen werden [19].
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Zusammenfassung · Abstract D Jeder Arzt des ZNA-Teams muss sich
über die Grenzen seines originären Fachgebiets hinaus fortbilden. Dadurch kann er zunächst die initiale Behandlung jedes Patienten nach interdisziplinärem Ansatz übernehmen. Ärztliche Mitarbeiter der ZNA ohne Facharztanerkenung in einem der genannten Fächer müssen von fachärztlichen Kollegen supervidiert werden. Der Erwerb der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ ist wünschenswert, die Intensivkompetenz des Personals unabdingbar [2]. Niedrigere Fehlerrate bei mehrjähriger Erfahrung des Arztes in einer ZNA, verbunden mit einem besseren Outcome des Patienten, konnten bereits gezeigt werden [3]. Dem Curriculum for Emergency Medicine der European Society for Emergency Medicine (EuSEM) folgend haben bereits einige europäische Länder Anforderungen für den Arzt in einer interdisziplinären Notfallaufnahme im Rahmen einer eigenständigen Facharztausbildung oder einer Zusatzbezeichnung, wie z. B. in der Schweiz, standardisiert [41]. Die Forderung nach einem Facharzt für Notfallmedizin wurde vor einigen Jahren auch in Deutschland durch einige Interessenvertreter aufgeworfen und ein entsprechender Antrag bei der Bundesärztekammer durch die Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfallaufnahme (DGINA) eingebracht. Vertreter aller notfallmedizinisch relevanten deutschen Fachgesellschaften haben für die Tätigkeit in der Notaufnahme mittlerweile eine Zusatzweiterbildung „Interdiszipinäre Notaufnahme“ erarbeitet [18, 30]. Die Notwendigkeit, die ärztliche Qualifikation in der Notaufnahme zu definieren und zu fordern, wird nicht zuletzt durch Umfragen unter notfallmedizinisch tätigen ärztlichen Mitarbeitern unterstrichen, in denen sich ein signifikanter Teil der Mitarbeiter für die auszuführende Tätigkeit unzureichend ausgebildet fühlte [22]. Das Konzept der Fachgesellschaften erscheint vor diesem Hintergrund praxisorientiert, auf einer breiten Basis stehend und umsetzbar.
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Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · 109:422–428 DOI 10.1007/s00063-013-0297-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Kirsch · P. Zahn · D. Happel · A. Gries
Interdisziplinäre Notaufnahme – Schlüssel zum Erfolg? Zusammenfassung Auch in Deutschland entwickeln sich vor dem Hintergrund der Ressourcenverknappung interdisziplinäre zentrale Notfallaufnahmen (ZNA) als Antwort auf die komplexen Anforderungen der modernen Notfallmedizin mit zunehmender Patientenanzahl und Komplexität der Krankheitsbilder. Diese eigenständige Institution ist Anlaufstelle für alle Notfallpatienten. Zentrale Aufgaben der ZNA sind die Ersteinschätzung und die Primärbehandlung der Patienten. Die Entwicklung der Institution ZNA beinhaltet spezifische räumliche Strukturen (Behandlungskabinen, Kurzliege station, Schockraum, Triage- und Verwaltungsareale, räumliche Integration am Standort) ebenso wie spezifische Prozessstrukturen
(Ersteinschätzungssysteme, spezifische „standard operating procedures“, SOP) und Ausbildungsschwerpunkte des Personals (Zusatzweiterbildung „Notfallmedizin“). Es konnte gezeigt werden, dass durch die Etablierung einer ZNA nicht nur die Zufriedenheit der Patienten (u. a. verkürzte Wartezeiten) und die Ressourcenverwaltung (Intensivkapazität), sondern sogar die Prognose der Patienten signifikant verbessert werden konnte. Schlüsselwörter Interdisziplinäres Gesundheitsteam · Triage · Wiederbelebung · Notfallmedizin · Curriculum
Interdisciplinary emergency room – key to success? Abstract In Germany, which is also faced with a scarcity of resources, the concept of central, interdisciplinary emergency rooms (“Zentrale Notfallaufnahme”, ZNA) is being developed as an answer to the complex demands of modern emergency medicine with increasing numbers of patients and complexity of the medi cal conditions. This autonomous institution is the first point of contact for all emergency patients. The central tasks of the ZNA are triage and the interdisciplinary primary treatment of patients. The establishment of the ZNA includes specific facilities (treatment rooms, short stay units, resuscitation rooms, triage and management areas, integration of
Räumliche Strukturen Die ZNA sollte als zentraler Anlaufpunkt sowohl für Selbsteinweiser als auch für Rettungsdienste direkt erreichbar sein (. Abb. 3). Die Behandlungskabinen sollten über Möglichkeiten zur Isolation (bei infektiösen Erkrankungen) und über die Möglichkeit eines Basismonitoring (EKG, nichtinvasive Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie) verfügen. Eine Kurzliegestation zur weiteren Stabilisierung, Behandlung und Beobachtung der Patienten für einen Zeitraum von bis zu 24 h wird heute von Vertretern aller deutschen Fachgesellschaften als unabdingbarer Bestandteil einer ZNA angesehen
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the premises on site) as well as specific processes (triage systems, specific standard ope rating procedures) and training for the staff (European Curriculum for Emergency Medicine). It could be shown that by establishing a ZNA along with all its structures the satisfaction of the patients (including shorter waiting times), resource management (intensive care capacity), and patient outcome could be significantly improved. Keywords Interdisciplinary Health Team · Triage · Resuscitation · Emergency medicine · Curriculum
[20]. Bei rascher Rekompensation akuter Krankheitszustände (z. B. Elektrolytstörungen, Intoxikationen, allergische Reaktionen, Asthmaanfälle, Blutdruckentgleisungen) kann der Patient nach einer Behandlung in der ZNA ggf. mit Aufenthalt auf der Kurzliegestation ambulant verbleiben. Weiterhin kann eine früh eingeleitete intensivmedizinische Behandlung (sog. Fast-track-Intensivmedizin) auf der Kurzliegestation fortgeführt werden. Neben diesen Einheiten – Schockraum, Behandlungskabinen, Kurzliegebereich – sollte ein getrennter Administrationsbereich und eine praxisartige Behandlungszone für ambulante oder leichter erkrankte Patienten („walk
und zeitnah benötigten Funktionsbereiche, wie Herzkatheter-, Endoskopie- und Röntgenabteilung sowie das Labor, liegen. Im Sinne einer zeitnahen und sicheren Versorgung ist es vorteilhaft, bestimmte bisher räumlich auf die Funktionsbereiche beschränkte Leistungen, wie z. B. Point-of-Care-Diagnostik (D-Dimere, Troponin, β-HCG, Blutgasanalysen, MetHb, Kohlenmonoxid), oder Röntgendiagnostik (C-Bogen, CT), in die ZNA zu integrieren. Ein nach Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) ausgerichteter Schockraum zur Behandlung polytraumatisierter Patienten sollte ebenfalls Bestandteil der ZNA sein (. Abb. 6). Es konnte gezeigt werden, dass das im Schockraum integrierte CT zu deutlichem Zeitgewinn, Steigerung der diagnostischen Sicherheit und letztlich zur Senkung der Mortalität polytraumatisierter Patienten führt [32].
Abb. 3 8 Zentrale Notaufnahme: Anlaufstelle für alle Patienten
Aufnahmeprozess und Therapiebeginn
Abb. 4 8 Schematische Übersicht der zentralen Notaufnahme des Klinikum Fulda. (Aus [16], mit freundl. Genehmigung des Thieme-Verlags)
Abb. 5 8 Der Notfallkoordinator als „Lotse“
ing emergencies“, [16, 26]) vorhanden sein. Die Integration einer Notfallpraxis wird an einigen Standorten verfolgt (. Abb. 4). Während für Liegendtransporte des Rettungsdienstes über die Rettungsleitstelle bereits vor Eintreffen des Patienten eine Behandlungskabine zuge-
wiesen werden sollte, müssen Selbstzuweiser in einem hierfür ausgewiesenen Bereich durch speziell geschulte Mitarbeiter zunächst triagiert und je nach Dringlichkeit der ärztlichen Behandlung zugeführt werden (. Abb. 5). In unmittelbarer räumlicher Nähe sollten die häufig
Der Aufnahmeprozess in die ZNA beinhaltet die Ankündigung, Übernahme und Triage des Notfallpatienten. Bei der telefonischen Anmeldung durch den Rettungsdienst sollten zur Vorbereitung des ZNA-Teams Basisinformationen (z. B. Eintreffzeit, Leitsymptom/-diagnose) aber auch unmittelbar für die initiale Versorgung wesentliche Informationen (isolatiospflichtiger Patient, Säugling, extrem adipöser Patient, Polytrauma, unmögliche Intubation, psychiatrische Dekompensation) in einem Anmeldebogen strukturiert dokumentiert werden. Auch bei der Übergabe in der ZNA kann die Effizienz durch Handover-Checklisten (z. B. diNAMO-, BAUM-Checkliste) gesteigert werden [44, 48]. Kann bei Patienten des Rettungsdienstes auf bereits präklinisch erhobeneInformationen zurückgegriffen werden, fehlt diese bei Selbstzuweisern, sodass eine strukturierte Ersteinschätzung für eine effiziente zeitnahe Diagnostik und Therapie von entscheidender Bedeutung ist. Bis zu 20% dieser Patienten sind ebenfalls als zeitkritisch bzw. vital gefährdet zu identifizieren, entsprechend einzustufen und einer unmittelbaren Behandlung zuzuführen [19]. Es konnte belegt
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Übersichten erfolgen kann, sollten zunächst auf der Kurzliegestation weiter beobachtet bzw. abgeklärt werden, ohne den Patientenfluss in der ZNA-Kerneinheit zu blockieren. Die Kurzliegestation kann wiederum nur mit einem ausgearbeiteten Verlegungskonzept ihre volle Filter- und Patientensteuerungsfunktion erfüllen [5]. Abb. 6 9 Der Schockraum der zentralen Notaufnahme des Klinikums Fulda. (Aus [49], mit freundl. Genehmigung des Thieme-Verlags)
werden, dass 5-stufige Triagesysteme, wie z. B. Manchester-Triage–System (MTS), Emergency-Severity-Index (ESI), signifikant mit den Aufnahmeraten, der Dauer der Notfallbehandlung und der nötigen intensivmedizinischen Behandlung korrelieren [12, 17]. Die Ersteinschätzung kann dabei auch durch einen speziell geschulten nichtärztlichen Mitarbeiter erfolgen [12]. Die valide Triage ist ein wichtiges Instrument für die effiziente Bahnung des Patientenflusses. Eine alleinige Erhebung der Vitalparameter ist nicht ausreichend. Das Management in der ZNA ist durch standardisierte Behandlungsprotokolle (Standard Operation Procedures, SOP), sog. Fasttrack-Intensivmedizin und ein zentrales Verlegungsmanagement gekennzeichnet. Durch die Anwendung von SOP, in denen diagnostische und therapeutische Schritte nach aktuellen Leitlinien der Fachdisziplinen und den in der Klinik vorhanden Ressourcen ausgerichtet sind, kann die Prognose des Notfallpatienten weiter verbessert und der Ressourcenverbrauch reduziert werden [9]. Dies wurde unter anderem für das Management des Polytraumas [4], des akuten Koronarsyndroms [24] des Schädelhirntraumas [33] und bei der Pneumonie [11] gezeigt. Die SOP müssen einer fortlaufenden internen Qualitätskontrolle unterliegen und gemäß neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und veränderten Strukturen am jeweiligen Standort kontinuierlich angepasst werden [14, 23]. Durch konsequente Umsetzung von Behandlungskonzepten in der ZNA konnte die Inanspruchnahme stationä-
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rer Intensivbetten für initial als „intensivpflichtig“ eingestufte Patienten auf unter 40% gesenkt werden [2]. Durch eine frühzeitige an invasivem Monitoring ausgerichtete Behandlung der Sepsis [43] oder eine nichtinvasive Beatmung (NIV, [13]) in der Notfallaufnahme wurde eine signifikante Morbiditäts- und Mortalitätsreduktion erreicht. Nach Erstdiagnostik und initialer Behandlung in der ZNA werden die Patienten entlassen oder in die für die Weiterbehandlung am ehesten geeignete Fachabteilung verlegt. Um ein „crowding“, d. h eine Überlastung der ZNA-Recourcen durch eine zu hohe Patientenzahl, zu vermeiden, ist eine Begrenzung der maximalen Verweildauer in der ZNA sinnvoll. An den Standorten der Autoren hat sich ein Abklärungsintervall von maximal 4 h in der Kerneinheit der ZNA als praktikabel erwiesen. In Großbritannien wurde im Jahr 2005 ein 4-Stunden- Behandlungsintervall für ZNA sogar gesetzlich verankert, um dem damals bestehenden Crowding-Problemen durch teilweise länger als 12 h auf den Fluren der ZNA liegende Patienten („corridors of shame“) entgegenzuwirken [42, 46]. Erfahrungen aus dem britischen Model haben gezeigt, dass sich ein 4-StundenBehandlungsintervall für den Großteil der Patienten durch Straffung der räumlichen und prozeduralen Strukturen als Vorteil erweist, allerdings einigen wenigen Patienten aufgrund der Komplexität der Erkrankung nicht gerecht wird [46]. Patienten, bei denen innerhalb von 4 h keine klare Diagnose und Risikoabschätzung zur Verlegung auf die Station
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Ein zentrales Verlegemanagement wirkt dem „crowding“ entgegen Nur in Ausnahmefällen bzw. zu klar definierten Zeiträumen, z. B. zur Vermeidung nächtlicher Verlegungen, sollte die Kurzliegestation als reiner Puffer bei stockendem Patientenabfluss fungieren. Die Anzahl der täglich innerhalb der einzelnen Fachabteilungen benötigten Betten müssen erfasst und bei den Fachabteilungen eingefordert werden. Durchschnittlich einzuplanende Bettenkontingente sind sinnvoll. Wer morgens aus der Notaufnahmestation auf die periphere Station verlegt wird, wird sinnvollerweise in gemeinsamen morgendlichen Visiten mit Vertretern der Fachabteilungen vereinbart. Ein verbindlicher Ansprechpartner für die Stationen steht dem Notaufnahmekoordinator für entsprechende Vereinbarungen im Tagesgeschäft zur Verfügung. Dies kann durch eine Krankenhausinformationssystem(KIS)-gestützte Bettenübersicht ergänzt, allerdings – wie die täglich Praxis zeigt – nicht ersetzt werden.
Finanzierung Der aktuell noch nicht kostendeckenden Veranschlagung des nach Behandlung in der ZNA ambulant verbleibenden Patienten [26, 47] stehen eine Vielzahl ökonomischer Vorteile für das Klinikum insgesamt gegenüber. Die stationäre Liegedauer wird durch effiziente Initialbehandlung und Diagnostik in der ZNA verkürzt. Somit wird v. a. die Erlössituation bei Patienten mit hohem Aufwand, aber sehr kurzer Verweildauer entscheidend verbessert [5]. Durch sog. Fast-trackIntensivmedizin in der ZNA, können unnötige Verlegungen auf stationäre Intensivbetten vermieden werden [2]. Nicht zuletzt darf die Imagefunktion einer gut
funktionierenden ZNA für den Standort nicht unterschätzt werden.
Erfolg und Ausblick Das Konzept der ZNA setzt sich auch in Deutschland mit einer steigenden Zahl an Einrichtungen durch [6, 7, 16, 34, 35]. Hierdurch kann trotz insgesamt steigender Patientenzahlen und zunehmender Komplexität der Krankheitsbilder [10, 11, 26, 37] eine optimierte Krankenhausbelegung und verbesserte Behandlung erreicht werden [9]. Dies gelingt durch F optimierte Ausgestaltung der räumlichen Strukturen (z. B. CT im Schockraum verfügbar [32]), F konsequente Ausarbeitung von „Handover“-Protokollen [44, 48], F etablierte Triagesysteme [17, 12] und F SOP (z. B. bei akutem Koronarsyndrom [24], Pneumonie [11], Schädelhirn- und Polytrauma [4, 33], Sepsis [43], frühzeitiger nichtinvasiver Beatmung [13]) sowie durch F den Einsatz spezifisch ausgebildeten Personals [2, 3].
Fazit für die Praxis F Die ZNA ist ein erfolgreiches Konzept, um der steigenden Zahl und Komplexität der Notfallpatienten vor dem Hintergrund der Verknappung der Ressourcen begegnen zu können. Trotz oder gerade wegen der finanziellen Engpässe an vielen Standorten kann nur empfohlen werden, in den Aufbau einer ZNA zu investieren. Hierdurch kann nicht nur die Patientenversorgung verbessert, sondern auch die Wirtschaftlichkeit gesteigert werden. F Die ZNA kann durch weitere konsequente Entwicklung des zentralen und interdisziplinären Behandlungsansatzes, z. B. durch gezielte Fortund Ausbildung des pflegenden Personals sowie durch die Zusatzweiterbildung im ärztlichen Bereich, weiter verbessert werden. Nicht zuletzt ist eine gut funktionierende ZNA mit hoher Mitarbeiterzufriedenheit Attraktivitätsmerkmal für das gesamte Krankenhaus und stellt aus Sicht der Autoren heute einen Wettbewerbs-
vorteil bei der Generierung und Bindung neuer Mitarbeiter dar [39].
Korrespondenzadresse Prof. Dr. A. Gries Notfallzentrum, Universitäts klinikum Leipzig AöR Liebigstr. 20, 04103 Leipzig andre.gries@ medizin.uni-leipzig.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Kirsch, P. Zahn, D. Happel und A. Gries geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 6 · 2014
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Fachnachrichten Leipziger Interdisziplinäres Forum für Notaufnahme und Notfallmedizin 2014 (LIFMED) Vor dem Hintergrund des Erfolges des Leipziger Interdisziplinärem Forums für Notaufnahme und Notfallmedizin (LIFEMED) 2013 wollen die Veranstalter auch in diesem Jahr wieder diese interessante und praxisrelevante notfallmedizinische Veranstaltung am 10.-12. Oktober 2014 am Universitätsklinikum in Leipzig anbieten. LIFEMED richtet sich bundesweit an alle notfallmedizinisch Aktiven im Bereich der Präklinik und Klinik. Dem interdisziplinären und interprofessionellen Ansatz bei der Versorgung von Notfallpatienten entsprechend, sind Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Rettungs- und Notarztdienstes, nichtärztliches Personal und ärztliches Personal in der Notfallaufnahme, aber auch aus den weiterbehandelnden Bereichen gleichermaßen willkommen. Das Vortragsprogramm greift dabei eine breite Vielfalt notfallmedizinischer Themen der zentralen Notaufnahme wie Intoxikationen, gastroenterologische und onkologische Notfälle, Trauma- und Management vital gefährdeter nicht traumatologischer Patienten aber auch aktuelle Fragen zur Labor- und bildgebenden Notfalldiagnostik und zum Vorgehen bei Patienten mit multiresistenten Keimen auf. Zahlreiche interaktive Fallberichte geben Beispiele aus der Praxis. Besonders hervorzuheben ist die Sitzung „Erwartungen an die Zentrale Notaufnahme“ mit Eingangsreferaten durch Vertretern des niedergelassenen Bereichs, der Notärzte, der Krankenhausleitung, der Fachabteilung, aber auch des in der Notaufnahme eingesetzten Personals und anschließender Podiumsdiskussion. Darüber hinaus wird das LIFEMED-Symposium durch Hands-on-Workshops zu invasiven Notfalltechniken und Atemwegsmanagement, einem Deeskalationstraining sowie einem Update „Interdisziplinäre Notfallmedizin für Berufseinsteiger“ ergänzt. Das ComeTogether am ersten Veranstaltungsabend wird Gelegenheit zum Erfahrungsaustausch und direktem Dialog mit den Referenten und Teilnehmern geben.
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 6 · 2014
Informationen unter: www.lifemed-zna2014.de Kontakt: Prof. Dr. med. André Gries Universitätsklinikum Leipzig AöR Liebigstrasse 20 04103 Leipzig Tel: 0341-9717080 Fax: 03419717969 E-Mail: [email protected]
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