Kasuistiken Z Rheumatol 2013 · 72:916–920 DOI 10.1007/s00393-013-1256-0 Online publiziert: 17. Oktober 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Redaktion
E. Reinhold-Keller, Hamburg F. Moosig, Lübeck/Bad Bramstedt
Anamnese Ein 50-jähriger Patient stellte sich in der HNO-Klinik und im weiteren Verlauf in der rheumatologischen Ambulanz zur Abklärung einer beidseitigen submandibulären Schwellung vor. Die Schwellung habe seit 4–5 Monaten schleichend zugenommen. Zusätzlich habe sich vor 2 Monaten eine Augenrötung (links mehr als rechts) mit Trockenheitsgefühl entwickelt. Eine charakteristische B-Symptomatik wurde verneint.
Klinischer Befund Die Autoren sahen einen Patienten in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Submandibulär konnte eine beidseitig ausgeprägte derbe Schwellung (links mehr als rechts) palpiert werden. Zudem waren beide Augen gerötet und trocken. Augenärztlicherseits wurde die Symptomatik als Keratoconjunctivitis sicca beschrieben. Der klinische Untersuchungsbefund von Thorax und Abdomen wies keine Auffälligkeiten auf. Insbesondere zeigte sich abdominal keine palpable Organomegalie. Auch die klinisch rheumatologische Untersuchung von Extremitäten und Wirbelsäule blieb ohne positiven Befund.
Diagnostik Zunächst erfolgte eine zervikale Sonographie. Diese zeigte zwei Raumforderungen, differenzialdiagnostisch (DD) Lymphknoten der linken Glandula submandibularis sowie multiple vergrößerte Lymphknoten beidseits. Die durchge-
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K. Triantafyllias1 · N. Karaiskaki2 · T. Hansen3 · P.R. Galle1 · A. Schwarting1 1 I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes Gutenberg Universität Mainz 2 Hals-, Nasen-, Ohrenklinik und Poliklinik, Johannes Gutenberg Universität Mainz 3 Institut für Pathologie, Johannes Gutenberg Universität Mainz
Interdisziplinäres Vorgehen bei einem Patienten mit IgG4-assoziiertem Morbus Mikulicz führte Feinnadelaspiration zeigte abnorme muzinbildende Epithelien. Der zytologische Befund wurde als suspekt eingestuft. Es wurde insbesondere eine histologische Abklärung mit der besonderen Fragestellung eines Adenokarzinoms empfohlen. Die durchgeführte Computertomographie von Hals, Thorax und Abdomen zeigte suspekte zervikale Lymphknoten in der Umgebung beider Glandulae submandbulares (Level 1 links, Level 2 beidseits und Level 3 rechts). Laborchemisch waren aufgefallen F eine leichte Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP; 11 mg/l), F eine leichte Leukozytose (11,6/nl) und F eine normochrome und normozytäre Anämie (Hämoglobin 13,2 g/dl, Hämatokrit 38,4%). Der Wert der p-Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper (ANCA) wurde als
Abb. 1 7 Übersichtsaufnahme mit deutlicher lymphofollikulärer Proliferation und subtotalem Ersatz der Läppchen durch die Entzündungsinfiltrate (HE-Färbung, Vergr. 25:1)
atypisch positiv beschrieben. Die Autoimmunparameter (ANA, ENA, cANCA, anti-PR3, anti-MPO, RF, CCP-AK, ds-DNA-Antikörper und Komplement C3 und C4) lagen im Normbereich. Normal waren initial auch die Immunglobuline(Ig)A, G (mit Subklassen), M und D. Interessanterweise konnte vor Beginn der Therapie eine leichte IgG1-, IgG3- und IgG4-Erhöhung beobachtet werden: F IgG1: 8,1 g/l (2,8–8 g/l), F IgG3:1,31 g/l (0,24–1,25 g/l) und F IgG4: 1,42 g/l (0,052–1,25 g/l). Zur weiteren Abklärung erfolgte eine Exstirpation der Glandula submandibularis links und eine selektive „neck dissection“ links. Die histologische Untersuchung der Glandula submandibularis ergab eine massive lymphofollikuläre Proliferation mit Ausbildung zahlreicher Keimzentren und einer interstitiellen septalen Fibrose ohne granulomatöse Entzündung und oh-
Abb. 2 8 Detailbild mit Zeichen der lymphoplasmazellulären Entzündung ohne lymphoepitheliale Läsionen (keine Infiltration des im Zentrum liegenden Speicheldrüsengangepithels; HE-Färbung, Vergr. 400:1)
Abb. 3 8 Immunhistochemisches Ergebnis der IgG4-Färbung mit zahlreichen IgG4-positiven Zellen (braun) in dem Entzündungsinfiltrat
Abb. 5 8 Linkes Auge. Rezidiv nach Prednisolon-Dosisreduktion auf 2,5 mg Abb. 4 8 Linkes Auge vor Therapie
Abb. 6 9 Linkes Auge. Aktueller Befund unter Prednisolondosis 5 mg
ne lymphoepitheliale Zellen. Es zeigte sich das Bild einer massiven chronisch-follikulären Sialadenitis mit reaktiven Veränderungen des Drüsenepithels (. Abb. 1, 2). Immunhistochemisch bestand eine starke Positivität für CD20 bei Negativität für Bcl-2 in den Keimzentren. Der Nachweis von Bcl-2 war hingegen positiv im Bereich der Mantelzone, dort waren auch CD3positive Abschnitte nachzuweisen. Ferner fand sich unter Einsatz von Anti-CD23Antikörpern eine weitgehend regelhafte Konfiguration der Keimzentren mit deutlicher Form- und Größenvarianz. IgG4 wurde abschnittsweise stark positiv detektiert (>100/HPF in „hot spots“; . Abb. 3).
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Zusammenfassung · Abstract
Therapie und Verlauf Aufgrund der diagnostizierten Keratoconjunctivitis sicca wurde der Patient mittels befeuchtender Augentropfen erfolglos anbehandelt. Nach Eingang des pathologischen Befundes entschlossen die Autoren sich zur Einleitung einer Glukokortikoidstoßtherapie (30 mg Prednisolon in absteigender Dosierung). Es konnte 2 Tage nach Therapiebeginn eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik festgestellt werden. Die Augenrötung (. Abb. 4) und die rechtsseitige submandibuläre Schwellung waren rückläufig. Nach Ausschleichen der Prednisolondosis auf 2,5 mg (innerhalb von 4 Wochen) zeigte sich eine Exazerbation der Symptome im Sinne von zunehmender Augenrötung und -trockenheit beidseits. Aus diesem Grund musste die Dosierung zunächst auf 7,5 mg erhöht werden (. Abb. 5). Der weitere Verlauf zeigte sich komplikationslos. Sonographisch war die submandibuläre Schwellung 3, 6 und 9 Monate später in ihrer Größe konstant. Die IgG1-, IgG3- und IgG4-Werte hatten sich unter Kortisongabe normalisiert. Die Prednisolondosis konnte mittlerweile schrittweise bis auf 5 mg reduziert werden (für einen Zeitraum von 2 Monaten Einnahme von 5 und 7,5 mg Prednisolon im täglichen Wechsel und seitdem Einnahme von 5 mg Prednisolon täglich), wobei sich symptomatisch das Bild einer Remission ergibt (. Abb. 6).
Diskussion Schwellungen der Kopfspeicheldrüsen führen zu differenzialdiagnostischen Überlegungen, bei denen F Anamnese, F klinische und laborchemische Untersuchung, F bildgebende Verfahren und F Biopsie wichtig sind. Die IgG4-assoziierten Erkrankungen stellen eine erst kürzlich definierte Krankheitsentität dar, die durch eine diffuse oder noduläre lymphoplasmazelluläre (IgG4+) Gewebsinfiltration mit chronisch-fibrosierender Entzündungsreaktion in verschiedensten Orga-
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nen gekennzeichnet ist. Der Wert des Serum-IgG4 kann, muss aber nicht erhöht sein. Da die IgG-Serumspiegel insbesondere bei geringen Titern wenig sensitiv sind, spielt die Histologie eine wichtige Rolle bei der Diagnosensicherung. Männer erkranken häufiger als Frauen, insbesondere im mittleren und fortgeschrittenen Alter. Hamano et al. [4] beschrieben Fälle mit einer autoimmunen Pankreatitis mit hohem Serum-IgG4Wert. Zudem berichten mehrere Gruppen über IgG4-assoziierte Erkrankungen mit unterschiedlichen Organinfiltrationen. Diese reichen von der sklerosierenden autoimmunen Pankreatitis und Cholangitis, über retroperitoneale, mesenteriale, mediastinale und orbitale entzündliche Fibrosklerosen (z. B. M. Ormond) bis hin zu Tränen- und Speicheldrüseninfiltrationen. Eine erhebliche Prozentzahl der Fälle, die früher als M. Mikulicz, Küttner-Tumor und orbitaler Pseudotumor klassifiziert wurden, zeigen erhöhte Anzahl an IgG4-positiven Plasmazellen und häufig auch einen hohen Serum-IgG4-Wert. Diese Daten unterstützen das Konzept der IgG4-assoziierten Sialadenitis/Dakryoadenitis, die mit Schwellungen einer oder mehrerer Speicheldrüsen und/oder der Glandula lacrimalis vorkommen [2]. Yong Un Shin et al. [6] beschreiben einen Fall einer IgG4-assoziierten sklerosierenden Erkrankung der Glandulae lacrimales, submandibulares und der extraokulären Muskeln. Der 56-jährige Patient klagte über intermittierende Doppelbilder, Schwellung beider Augenlider und Proptosis. Zudem gab er an, eine Schwellung der Glandulae submandibulares beidseits vor 5 Jahren gehabt zu haben. Die klinische Symptomatik war unter Glukokortikoidgabe deutlich rückläufig, rezidivierte allerdings nach Ausschleichen der Therapie. In der Studie von Takano et al. [7] werden die klinischen und serologischen Befunde von 39 Patienten mit M. Mikulicz und von 6 Patienten mit Küttner-Tumor verglichen. Eine Infiltration durch IgG4-positive Plasmazellen sowie ähnliche serologische Befunde wurden in beiden Gruppen festgestellt, sodass man von IgG4-assoziierten Erkrankungen ausgehen kann.
Z Rheumatol 2013 · 72:916–920 DOI 10.1007/s00393-013-1256-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 K. Triantafyllias · N. Karaiskaki · T. Hansen · P.R. Galle · A. Schwarting
Interdisziplinäres Vorgehen bei einem Patienten mit IgG4-assoziiertem Morbus Mikulicz
Zusammenfassung Das klinische Bild einer vergrößerten Glandula submandibularis und/oder einer vergrößerten Glandula lacrimalis führt häufig zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten. Vonseiten der Rheumatologie sollte ein Sjögren-Syndrom ausgeschlossen werden, insbesondere bei Patienten, die über Xerophthalmie und Xerostomie über mehr als 3 Monate klagen. Die Autoren berichten im Folgenden über den Fall eines Patienten, der sich zur Abklärung einer submandibulären Schwellung und Xerophthalmie vorstellte. In enger Zusammenarbeit von Rheumatologen, HalsNasen-Ohren-Ärzten und Pathologen konnte die Diagnose einer IgG4-assoziierten Sialadenitis (IgG4-assoziierter M. Mikulicz) gestellt werden. Schlüsselwörter IgG4-Sialadenitis · Morbus Sjögren · Keratoconjunctivitis sicca · Xerophthalmie · Submandibuläre Schwellung
Interdisciplinary approach in a patient with IgG4-associated Mikulicz’s disease Abstract The clinical picture of enlarged submandibular gland and/or enlarged lacrimal gland often leads to difficulties in differential diagnostics. From the perspective of rheumatology Sjögren’s syndrome should be excluded especially in patients who complained of xerophthalmia and xerostomia for longer than 3 months. In this article the authors report the case of a patient who presented to clarify swelling of the submandibular gland and xerostomia. In close cooperation with rheumatologists, otolaryngologists and pathologists the diagnosis of IgG4-associated sialoadenitis (IgG4-associated Mikulicz’s disease) could be reached. Keywords IgG4-associated sialadenitis · Sjögren’s syndrome · Keratoconjunctivitis sicca · Xerophthalmia · Submandibular swelling
Fachnachrichten Tab. 1 Klinische diagnostische Kriterien
für IgG4-assoziierten M. Mikulicz 1
2 3
Persistierende (≥3 Monate), symmetrische Schwellung der Glandulae lacrimales, parotis and submandibulares Erhöhte IgG4-Serumspiegel (≥1,35 g/l) Histologie: Ratio >100 IgG4-polgG4+/lgG + Plasmasitive Plasmazellen >40% und min- zellen destens 1 charakteristi- (/Gesichtsfeld)* sches Merkmal a dichtes lymphoplasmazelluläres Infiltrat b Fibrose (gewebsabhängig oft storiform) c obliterative Phlebitis
Diagnose: 1+2+3 → sicher; 1+2 → möglich; 1+3 → wahrscheinlich. Verschiedene Differenzialdiagnosen wie z. B. maligne Tumoren, Lymphome, Infektionen, Sjögren-Syndrom oder andere Autoimmunkrankheiten müssen ausgeschlossen werden. *Bei Vorhandensein von 2–3 charakteristischen histologischen Merkmalen und >100 IgG4-positive Plasmazellen (/Gesichtsfeld) besteht ein hochgradiger Verdacht auf IgG4-assoziierten M. Mikulicz. Bei einem positiven histologischen Merkmal und >100 IgG4-positive Plasmazellen (/Gesichtsfeld) wird die Diagnose als wahrscheinlich betrachtet [1]
In Zusammenschau der Befunde lag bei dem vorliegenden Fall eine IgG4-positive chronisch-follikuläre und sklerosierende Sialadenitis vor. Hinweise für ein malignes Lymphom konnten nicht beobachtet werden. Differenzialdiagnostisch kommen bei dem histologischen Bild dieses Falls ein Küttner-Tumor sowie ein M. Mikulicz infrage. Eine Beteiligung der Glandulae lacrimales spricht eher gegen die Diagnose eines KüttnerTumors [3]. Da es sich bei dem Patienten der Autoren um einen Befall beider Glandulae submandibulares und offenbar um eine zusätzliche Augenbeteiligung (Keratoconjunctivitis sicca/Dakryoadenitis) handelt, würden die Autoren die Diagnose eines IgG4-assoziierten M. Mikulicz favorisieren. Die aktuellen klinischen diagnostischen Kriterien des IgG4-assoziierten M. Mikulicz (. Tab. 1, [5]) wurden erfüllt.
Fazit für die Praxis Bei der Sicca-Symtomatik mit Schwellung der Speicheldrüsen und gleichzeitigem Befall der Glandulae lacrimales sollte differenzialdiagnostisch an die Diagnose eines IgG4-assoziierten M. Mikulicz
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gedacht werden. Der Serum IgG4Spiegel kann, muss aber nicht unbedingt erhöht sein. Die richtige Diagnosestellung und die optimale Behandlung von Patienten mit IgG4-assoziierten Erkrankungen bedürfen einer interdisziplinären Zusammenarbeit.
Korrespondenzadresse Dr. K. Triantafyllias I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes Gutenberg Universität Mainz Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Triantafyllias, N. Karaiskaki, T. Hansen, P.R. Galle und A. Schwarting geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Deshpande V, Zen Y, Chan JK et al (2012) Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Mod Pathol 25:1181–1192 2. Geyer JT, Deshpande V (2011) IgG4-associated sialadenitis. Curr Opin Rheumatol 23:95–101 3. Geyer JT, Ferry JA, Harris NL et al (2010) Chronic sclerosing sialadenitis (Kuttner tumor) is an IgG4associated disease. Am J Surg Pathol 34:202–210 4. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A et al (2001) High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 344:732–738 5. Loock J, Manger B (2013) IgG4-related disease. Z Rheumatol 72(2):151–160, quiz161–162 6. Shin YU, Oh YH, Lee YJ (2012) Unusual involvement of IgG4-related sclerosing disease in lacrimal and submandibular glands and extraocular muscles. Korean J Ophthalmol 26:216–221 7. Takano K, Yamamoto M, Takahashi H et al (2010) Clinicopathologic similarities between Mikulicz disease and Kuttner tumor. Am J Otolaryngol 31:429–434
Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Bei-
tragstitel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende.
Fernsehspot zur Woche der Wiederbelebung Vom 16.-22. September fand dieses Jahr die „Woche der Wiederbelebung“ statt. Anlässlich dieser Veranstaltung zeigt der Komiker Kaya Yanar, worauf es beim Leben retten ankommt: Prüfen — Rufen — Drücken! Der dazu gedrehte TV-Spot, welcher in einer Kurz- und einer Langfassung vorliegt, wird in zahlreichen TV-Kanälen und Kinos zu sehen sein. Federführend aktiv für diesen Spot waren Herr Professor Van Aken und Mitarbeiter aus der Klinik für Anästhesiologie in Münster. Sowohl der Regisseur Professor Norbert Vander als auch die Schauspieler waren ehrenamtlich für diese Aktion tätig. Der Spot wurde erstmalig im Bundesgesundheitsministerium gezeigt. Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr unterstützt ebenfalls die „Woche der Wiederbelebung“. Die verschiedenen Versionen des Spots können unter anderem auf der Website von „ein leben retten – 100 Pro reanimation“ angesehen werden. Die Spots stehen zur freien Verfügung und können in der Öffentlichkeit gezeigt und auch sehr gerne unbegrenzt weitergeleitet werden. Quelle: www.einlebenretten.de
Redaktion
E. Reinhold-Keller, Hamburg F. Moosig, Lübeck/Bad Bramstedt
Anamnese Ein 50-jähriger Patient stellte sich in der HNO-Klinik und im weiteren Verlauf in der rheumatologischen Ambulanz zur Abklärung einer beidseitigen submandibulären Schwellung vor. Die Schwellung habe seit 4–5 Monaten schleichend zugenommen. Zusätzlich habe sich vor 2 Monaten eine Augenrötung (links mehr als rechts) mit Trockenheitsgefühl entwickelt. Eine charakteristische B-Symptomatik wurde verneint.
Klinischer Befund Die Autoren sahen einen Patienten in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Submandibulär konnte eine beidseitig ausgeprägte derbe Schwellung (links mehr als rechts) palpiert werden. Zudem waren beide Augen gerötet und trocken. Augenärztlicherseits wurde die Symptomatik als Keratoconjunctivitis sicca beschrieben. Der klinische Untersuchungsbefund von Thorax und Abdomen wies keine Auffälligkeiten auf. Insbesondere zeigte sich abdominal keine palpable Organomegalie. Auch die klinisch rheumatologische Untersuchung von Extremitäten und Wirbelsäule blieb ohne positiven Befund.
Diagnostik Zunächst erfolgte eine zervikale Sonographie. Diese zeigte zwei Raumforderungen, differenzialdiagnostisch (DD) Lymphknoten der linken Glandula submandibularis sowie multiple vergrößerte Lymphknoten beidseits. Die durchge-
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K. Triantafyllias1 · N. Karaiskaki2 · T. Hansen3 · P.R. Galle1 · A. Schwarting1 1 I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes Gutenberg Universität Mainz 2 Hals-, Nasen-, Ohrenklinik und Poliklinik, Johannes Gutenberg Universität Mainz 3 Institut für Pathologie, Johannes Gutenberg Universität Mainz
Interdisziplinäres Vorgehen bei einem Patienten mit IgG4-assoziiertem Morbus Mikulicz führte Feinnadelaspiration zeigte abnorme muzinbildende Epithelien. Der zytologische Befund wurde als suspekt eingestuft. Es wurde insbesondere eine histologische Abklärung mit der besonderen Fragestellung eines Adenokarzinoms empfohlen. Die durchgeführte Computertomographie von Hals, Thorax und Abdomen zeigte suspekte zervikale Lymphknoten in der Umgebung beider Glandulae submandbulares (Level 1 links, Level 2 beidseits und Level 3 rechts). Laborchemisch waren aufgefallen F eine leichte Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP; 11 mg/l), F eine leichte Leukozytose (11,6/nl) und F eine normochrome und normozytäre Anämie (Hämoglobin 13,2 g/dl, Hämatokrit 38,4%). Der Wert der p-Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper (ANCA) wurde als
Abb. 1 7 Übersichtsaufnahme mit deutlicher lymphofollikulärer Proliferation und subtotalem Ersatz der Läppchen durch die Entzündungsinfiltrate (HE-Färbung, Vergr. 25:1)
atypisch positiv beschrieben. Die Autoimmunparameter (ANA, ENA, cANCA, anti-PR3, anti-MPO, RF, CCP-AK, ds-DNA-Antikörper und Komplement C3 und C4) lagen im Normbereich. Normal waren initial auch die Immunglobuline(Ig)A, G (mit Subklassen), M und D. Interessanterweise konnte vor Beginn der Therapie eine leichte IgG1-, IgG3- und IgG4-Erhöhung beobachtet werden: F IgG1: 8,1 g/l (2,8–8 g/l), F IgG3:1,31 g/l (0,24–1,25 g/l) und F IgG4: 1,42 g/l (0,052–1,25 g/l). Zur weiteren Abklärung erfolgte eine Exstirpation der Glandula submandibularis links und eine selektive „neck dissection“ links. Die histologische Untersuchung der Glandula submandibularis ergab eine massive lymphofollikuläre Proliferation mit Ausbildung zahlreicher Keimzentren und einer interstitiellen septalen Fibrose ohne granulomatöse Entzündung und oh-
Abb. 2 8 Detailbild mit Zeichen der lymphoplasmazellulären Entzündung ohne lymphoepitheliale Läsionen (keine Infiltration des im Zentrum liegenden Speicheldrüsengangepithels; HE-Färbung, Vergr. 400:1)
Abb. 3 8 Immunhistochemisches Ergebnis der IgG4-Färbung mit zahlreichen IgG4-positiven Zellen (braun) in dem Entzündungsinfiltrat
Abb. 5 8 Linkes Auge. Rezidiv nach Prednisolon-Dosisreduktion auf 2,5 mg Abb. 4 8 Linkes Auge vor Therapie
Abb. 6 9 Linkes Auge. Aktueller Befund unter Prednisolondosis 5 mg
ne lymphoepitheliale Zellen. Es zeigte sich das Bild einer massiven chronisch-follikulären Sialadenitis mit reaktiven Veränderungen des Drüsenepithels (. Abb. 1, 2). Immunhistochemisch bestand eine starke Positivität für CD20 bei Negativität für Bcl-2 in den Keimzentren. Der Nachweis von Bcl-2 war hingegen positiv im Bereich der Mantelzone, dort waren auch CD3positive Abschnitte nachzuweisen. Ferner fand sich unter Einsatz von Anti-CD23Antikörpern eine weitgehend regelhafte Konfiguration der Keimzentren mit deutlicher Form- und Größenvarianz. IgG4 wurde abschnittsweise stark positiv detektiert (>100/HPF in „hot spots“; . Abb. 3).
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Zusammenfassung · Abstract
Therapie und Verlauf Aufgrund der diagnostizierten Keratoconjunctivitis sicca wurde der Patient mittels befeuchtender Augentropfen erfolglos anbehandelt. Nach Eingang des pathologischen Befundes entschlossen die Autoren sich zur Einleitung einer Glukokortikoidstoßtherapie (30 mg Prednisolon in absteigender Dosierung). Es konnte 2 Tage nach Therapiebeginn eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik festgestellt werden. Die Augenrötung (. Abb. 4) und die rechtsseitige submandibuläre Schwellung waren rückläufig. Nach Ausschleichen der Prednisolondosis auf 2,5 mg (innerhalb von 4 Wochen) zeigte sich eine Exazerbation der Symptome im Sinne von zunehmender Augenrötung und -trockenheit beidseits. Aus diesem Grund musste die Dosierung zunächst auf 7,5 mg erhöht werden (. Abb. 5). Der weitere Verlauf zeigte sich komplikationslos. Sonographisch war die submandibuläre Schwellung 3, 6 und 9 Monate später in ihrer Größe konstant. Die IgG1-, IgG3- und IgG4-Werte hatten sich unter Kortisongabe normalisiert. Die Prednisolondosis konnte mittlerweile schrittweise bis auf 5 mg reduziert werden (für einen Zeitraum von 2 Monaten Einnahme von 5 und 7,5 mg Prednisolon im täglichen Wechsel und seitdem Einnahme von 5 mg Prednisolon täglich), wobei sich symptomatisch das Bild einer Remission ergibt (. Abb. 6).
Diskussion Schwellungen der Kopfspeicheldrüsen führen zu differenzialdiagnostischen Überlegungen, bei denen F Anamnese, F klinische und laborchemische Untersuchung, F bildgebende Verfahren und F Biopsie wichtig sind. Die IgG4-assoziierten Erkrankungen stellen eine erst kürzlich definierte Krankheitsentität dar, die durch eine diffuse oder noduläre lymphoplasmazelluläre (IgG4+) Gewebsinfiltration mit chronisch-fibrosierender Entzündungsreaktion in verschiedensten Orga-
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nen gekennzeichnet ist. Der Wert des Serum-IgG4 kann, muss aber nicht erhöht sein. Da die IgG-Serumspiegel insbesondere bei geringen Titern wenig sensitiv sind, spielt die Histologie eine wichtige Rolle bei der Diagnosensicherung. Männer erkranken häufiger als Frauen, insbesondere im mittleren und fortgeschrittenen Alter. Hamano et al. [4] beschrieben Fälle mit einer autoimmunen Pankreatitis mit hohem Serum-IgG4Wert. Zudem berichten mehrere Gruppen über IgG4-assoziierte Erkrankungen mit unterschiedlichen Organinfiltrationen. Diese reichen von der sklerosierenden autoimmunen Pankreatitis und Cholangitis, über retroperitoneale, mesenteriale, mediastinale und orbitale entzündliche Fibrosklerosen (z. B. M. Ormond) bis hin zu Tränen- und Speicheldrüseninfiltrationen. Eine erhebliche Prozentzahl der Fälle, die früher als M. Mikulicz, Küttner-Tumor und orbitaler Pseudotumor klassifiziert wurden, zeigen erhöhte Anzahl an IgG4-positiven Plasmazellen und häufig auch einen hohen Serum-IgG4-Wert. Diese Daten unterstützen das Konzept der IgG4-assoziierten Sialadenitis/Dakryoadenitis, die mit Schwellungen einer oder mehrerer Speicheldrüsen und/oder der Glandula lacrimalis vorkommen [2]. Yong Un Shin et al. [6] beschreiben einen Fall einer IgG4-assoziierten sklerosierenden Erkrankung der Glandulae lacrimales, submandibulares und der extraokulären Muskeln. Der 56-jährige Patient klagte über intermittierende Doppelbilder, Schwellung beider Augenlider und Proptosis. Zudem gab er an, eine Schwellung der Glandulae submandibulares beidseits vor 5 Jahren gehabt zu haben. Die klinische Symptomatik war unter Glukokortikoidgabe deutlich rückläufig, rezidivierte allerdings nach Ausschleichen der Therapie. In der Studie von Takano et al. [7] werden die klinischen und serologischen Befunde von 39 Patienten mit M. Mikulicz und von 6 Patienten mit Küttner-Tumor verglichen. Eine Infiltration durch IgG4-positive Plasmazellen sowie ähnliche serologische Befunde wurden in beiden Gruppen festgestellt, sodass man von IgG4-assoziierten Erkrankungen ausgehen kann.
Z Rheumatol 2013 · 72:916–920 DOI 10.1007/s00393-013-1256-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 K. Triantafyllias · N. Karaiskaki · T. Hansen · P.R. Galle · A. Schwarting
Interdisziplinäres Vorgehen bei einem Patienten mit IgG4-assoziiertem Morbus Mikulicz
Zusammenfassung Das klinische Bild einer vergrößerten Glandula submandibularis und/oder einer vergrößerten Glandula lacrimalis führt häufig zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten. Vonseiten der Rheumatologie sollte ein Sjögren-Syndrom ausgeschlossen werden, insbesondere bei Patienten, die über Xerophthalmie und Xerostomie über mehr als 3 Monate klagen. Die Autoren berichten im Folgenden über den Fall eines Patienten, der sich zur Abklärung einer submandibulären Schwellung und Xerophthalmie vorstellte. In enger Zusammenarbeit von Rheumatologen, HalsNasen-Ohren-Ärzten und Pathologen konnte die Diagnose einer IgG4-assoziierten Sialadenitis (IgG4-assoziierter M. Mikulicz) gestellt werden. Schlüsselwörter IgG4-Sialadenitis · Morbus Sjögren · Keratoconjunctivitis sicca · Xerophthalmie · Submandibuläre Schwellung
Interdisciplinary approach in a patient with IgG4-associated Mikulicz’s disease Abstract The clinical picture of enlarged submandibular gland and/or enlarged lacrimal gland often leads to difficulties in differential diagnostics. From the perspective of rheumatology Sjögren’s syndrome should be excluded especially in patients who complained of xerophthalmia and xerostomia for longer than 3 months. In this article the authors report the case of a patient who presented to clarify swelling of the submandibular gland and xerostomia. In close cooperation with rheumatologists, otolaryngologists and pathologists the diagnosis of IgG4-associated sialoadenitis (IgG4-associated Mikulicz’s disease) could be reached. Keywords IgG4-associated sialadenitis · Sjögren’s syndrome · Keratoconjunctivitis sicca · Xerophthalmia · Submandibular swelling
Fachnachrichten Tab. 1 Klinische diagnostische Kriterien
für IgG4-assoziierten M. Mikulicz 1
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Persistierende (≥3 Monate), symmetrische Schwellung der Glandulae lacrimales, parotis and submandibulares Erhöhte IgG4-Serumspiegel (≥1,35 g/l) Histologie: Ratio >100 IgG4-polgG4+/lgG + Plasmasitive Plasmazellen >40% und min- zellen destens 1 charakteristi- (/Gesichtsfeld)* sches Merkmal a dichtes lymphoplasmazelluläres Infiltrat b Fibrose (gewebsabhängig oft storiform) c obliterative Phlebitis
Diagnose: 1+2+3 → sicher; 1+2 → möglich; 1+3 → wahrscheinlich. Verschiedene Differenzialdiagnosen wie z. B. maligne Tumoren, Lymphome, Infektionen, Sjögren-Syndrom oder andere Autoimmunkrankheiten müssen ausgeschlossen werden. *Bei Vorhandensein von 2–3 charakteristischen histologischen Merkmalen und >100 IgG4-positive Plasmazellen (/Gesichtsfeld) besteht ein hochgradiger Verdacht auf IgG4-assoziierten M. Mikulicz. Bei einem positiven histologischen Merkmal und >100 IgG4-positive Plasmazellen (/Gesichtsfeld) wird die Diagnose als wahrscheinlich betrachtet [1]
In Zusammenschau der Befunde lag bei dem vorliegenden Fall eine IgG4-positive chronisch-follikuläre und sklerosierende Sialadenitis vor. Hinweise für ein malignes Lymphom konnten nicht beobachtet werden. Differenzialdiagnostisch kommen bei dem histologischen Bild dieses Falls ein Küttner-Tumor sowie ein M. Mikulicz infrage. Eine Beteiligung der Glandulae lacrimales spricht eher gegen die Diagnose eines KüttnerTumors [3]. Da es sich bei dem Patienten der Autoren um einen Befall beider Glandulae submandibulares und offenbar um eine zusätzliche Augenbeteiligung (Keratoconjunctivitis sicca/Dakryoadenitis) handelt, würden die Autoren die Diagnose eines IgG4-assoziierten M. Mikulicz favorisieren. Die aktuellen klinischen diagnostischen Kriterien des IgG4-assoziierten M. Mikulicz (. Tab. 1, [5]) wurden erfüllt.
Fazit für die Praxis Bei der Sicca-Symtomatik mit Schwellung der Speicheldrüsen und gleichzeitigem Befall der Glandulae lacrimales sollte differenzialdiagnostisch an die Diagnose eines IgG4-assoziierten M. Mikulicz
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gedacht werden. Der Serum IgG4Spiegel kann, muss aber nicht unbedingt erhöht sein. Die richtige Diagnosestellung und die optimale Behandlung von Patienten mit IgG4-assoziierten Erkrankungen bedürfen einer interdisziplinären Zusammenarbeit.
Korrespondenzadresse Dr. K. Triantafyllias I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes Gutenberg Universität Mainz Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Triantafyllias, N. Karaiskaki, T. Hansen, P.R. Galle und A. Schwarting geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Deshpande V, Zen Y, Chan JK et al (2012) Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Mod Pathol 25:1181–1192 2. Geyer JT, Deshpande V (2011) IgG4-associated sialadenitis. Curr Opin Rheumatol 23:95–101 3. Geyer JT, Ferry JA, Harris NL et al (2010) Chronic sclerosing sialadenitis (Kuttner tumor) is an IgG4associated disease. Am J Surg Pathol 34:202–210 4. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A et al (2001) High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 344:732–738 5. Loock J, Manger B (2013) IgG4-related disease. Z Rheumatol 72(2):151–160, quiz161–162 6. Shin YU, Oh YH, Lee YJ (2012) Unusual involvement of IgG4-related sclerosing disease in lacrimal and submandibular glands and extraocular muscles. Korean J Ophthalmol 26:216–221 7. Takano K, Yamamoto M, Takahashi H et al (2010) Clinicopathologic similarities between Mikulicz disease and Kuttner tumor. Am J Otolaryngol 31:429–434
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Fernsehspot zur Woche der Wiederbelebung Vom 16.-22. September fand dieses Jahr die „Woche der Wiederbelebung“ statt. Anlässlich dieser Veranstaltung zeigt der Komiker Kaya Yanar, worauf es beim Leben retten ankommt: Prüfen — Rufen — Drücken! Der dazu gedrehte TV-Spot, welcher in einer Kurz- und einer Langfassung vorliegt, wird in zahlreichen TV-Kanälen und Kinos zu sehen sein. Federführend aktiv für diesen Spot waren Herr Professor Van Aken und Mitarbeiter aus der Klinik für Anästhesiologie in Münster. Sowohl der Regisseur Professor Norbert Vander als auch die Schauspieler waren ehrenamtlich für diese Aktion tätig. Der Spot wurde erstmalig im Bundesgesundheitsministerium gezeigt. Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr unterstützt ebenfalls die „Woche der Wiederbelebung“. Die verschiedenen Versionen des Spots können unter anderem auf der Website von „ein leben retten – 100 Pro reanimation“ angesehen werden. Die Spots stehen zur freien Verfügung und können in der Öffentlichkeit gezeigt und auch sehr gerne unbegrenzt weitergeleitet werden. Quelle: www.einlebenretten.de
