revue neurologique 171 (2015) 130–140

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

Revue ge´ne´rale

Intensite´ et re´e´ducation motrice dans la pare´sie spastique Intensity in the neurorehabilitation of spastic paresis M. Meimoun *, N. Bayle, M. Baude, J.-M. Gracies Laboratoire analyse et restauration du mouvement, service de re´e´ducation neurolocomotrice, hoˆpitaux universitaires Henri-Mondor, 51, avenue du Mare´chal-De-Lattre-De-Tassigny, 94010 Cre´teil, France

info article

r e´ s u m e´

Historique de l’article : Rec¸u le 2 mai 2014

La restauration de la commande motrice dans la pare´sie spastique suppose une action ` coˆte´ double de stimulation et d’orientation de la plasticite´ du syste`me nerveux central. A

Rec¸u sous la forme re´vise´e le

d’interventions pharmacologiques, cellulaires ou de stimulation e´lectrique qui ne peuvent

24 juillet 2014

souvent que faciliter la plasticite´ sans la diriger pre´cise´ment, les deux e´ve´nements ou

Accepte´ le 5 septembre 2014

interventions qui semblent les plus a` meˆme d’ope´rer cette double taˆche de stimulation et de

Disponible sur Internet le

guidage de la plasticite´ sont la le´sion ce´re´brale elle-meˆme (« plasticite´ post-le´sionnelle », qui

5 janvier 2015

de´signe l’ensemble des me´canismes, se mettant en place naturellement de`s les premie`res heures post-le´sionnelles, favorisant la re´cupe´ration spontane´e d’une fonction) et la modi-

Mots cle´s :

fication du comportement (« plasticite´ lie´e au comportement »). La litte´rature re´cente fait

Accident vasculaire ce´re´bral

apparaıˆtre que l’intensite´ du travail physique visant la stimulation neuronale ou des re´seaux

He´mipare´sie

neuronaux est une condition requise pour optimiser la plasticite´ lie´e au comportement.

Plasticite´ ce´re´brale

S’agissant du travail du mouvement, l’intensite´ peut eˆtre obtenue et augmente´e en combi-

Intensite´

nant deux e´le´ments principaux, la difficulte´ a` effectuer un mouvement donne´ et le nombre

Re´e´ducation

de re´pe´titions ou la dure´e quotidienne pendant laquelle ce mouvement difficile est travaille´. Plusieurs travaux re´cents offrent des perspectives prometteuses, notamment graˆce a` l’arrive´e de technologies telles que la robotique ou de concepts tels que les contrats d’autore´e´ducation guide´e.

# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

abstract Keywords:

Neurorestoration of motor command in spastic paresis requires a double action of stimula-

Stroke

tion and guidance of central nervous system plasticity. Beyond drug therapies, electrical

Hemiparesis

stimulation and cell therapies, which may stimulate plasticity without precisely guiding it,

Brain plasticity

two interventions seem capable of driving plasticity with a double stimulation and guidance

Intensity

component: the lesion itself (lesion-induced plasticity) and durable behavior modifications

Reeducation

(behavior-induced plasticity). Modern literature makes it clear that the intensity of the

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Meimoun). http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2014.09.011 0035-3787/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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neuronal and physical training is a primary condition to foster behavior-induced plasticity. When it comes to working on movement, intensity can be achieved by the combination of two key components, one is the difficulty of the trained movement, the other is the number of repetitions or the daily duration of the practice. A number of recent studies shed light on promising recovery prospects, particularly using the emergence of new technologies such as robot-assisted therapy and concepts such as guided self-rehabilitation contracts. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1.

Introduction

L’accident vasculaire ce´re´bral (AVC) est la premie`re cause de handicap acquis de l’adulte en France (selon la Haute Autorite´ de sante´). Le de´ficit moteur le plus fre´quent est l’he´mipare´sie spastique. Concernant la re´cupe´ration globale au membre infe´rieur, plus de 90 % des patients re´cupe`rent la marche, mais avec une vitesse trop lente dans la plupart des cas (stabilise´e autour de 0,7 m/s en moyenne) pour leur permettre de de´ambuler ou de suivre leurs proches confortablement dans la vie quotidienne [1–3]. Au membre supe´rieur, la proportion de patients he´mipare´tiques re´cupe´rant une « bonne capacite´ fonctionnelle », c’est-a`-dire une utilisation efficiente et re´gulie`re dans leur quotidien, est estime´e entre 10 et 30 % [4–8]. Pendant plusieurs ge´ne´rations, l’enseignement de strate´gies « non intensives », en utilisant des concepts tel que celui de Bobath, a encourage´ parfois de fac¸on quasi dogmatique les e´quipes de re´e´ducation a` limiter le travail actif ou les exercices de renforcement, dans la crainte de « re´veiller la spasticite´ » ou de ge´ne´rer des douleurs [9–15]. Depuis les anne´es 1990, de multiples e´tudes controˆle´es ont cependant e´tabli que le travail actif peut non seulement ame´liorer la fonction [16–22] mais aussi re´duire spasticite´, re´traction musculaire et douleurs [23,24]. La litte´rature des trois dernie`res de´cennies accorde meˆme a` l’intensite´ du travail actif une place importante parmi les moyens d’optimiser la re´cupe´ration d’une pare´sie apre`s un accident vasculaire ce´re´bral [24–33]. La re´e´ducation du mouvement a e´te´ intensifie´e en combinant deux e´le´ments principaux, le nombre de re´pe´titions du mouvement a` accomplir [28,29,33–35], et la difficulte´ a` effectuer chacun de ces mouvements [30–32]. Par conse´quent, un mouvement difficile re´pe´te´ de nombreuses fois correspond a` une intensite´ optimale. Ce travail se propose de de´crire pre´cise´ment les moyens par lesquels des the´rapies « intensives » ont e´te´ obtenues dans les e´tudes cliniques, d’explorer les travaux qui ont compare´ the´rapies « intensives » et « conventionnelles », et les strate´gies de soin quotidien actuellement a` l’e´tude qui pourraient aider a` augmenter l’intensite´ du travail neuronal demande´ a` nos patients (the´rapie induite par la contrainte, re´e´ducation assiste´e par robots, enfin les contrats d’autore´e´ducation guide´e).

2.

E´tudes originales sur l’intensite´

Avant les anne´es 1980, il n’existe que peu d’e´crits sur la notion d’intensite´ d’entraıˆnement re´e´ducatif, les e´quipes de re´e´ducation employant des the´rapies aujourd’hui qualifie´es

de « conventionnelles ». Ce terme signifie que les me´thodes alors utilise´es ont e´te´ reconnues par l’ensemble de la communaute´ re´e´ducative et sont devenues des me´thodes de re´fe´rence a` leur e´poque. On peut citer a` nouveau l’exemple des the´rapies d’inspiration Bobath (the´rapies neuro-de´veloppementales), devenues « conventionnelles » dans un grand nombre de pays occidentaux a` partir des anne´es 1980. Les e´tudes de re´e´ducation intensive en neurore´e´ducation apparaissent surtout a` partir des anne´es 1990.

2.1.

Au membre supe´rieur

2.1.1. Apport quantitatif seul (augmentation de la re´e´ducation conventionnelle) Smith a e´te´ l’un des premiers a` s’inte´resser aux effets de l’intensite´ dans la re´e´ducation apre`s un accident vasculaire ce´re´bral, en comparant diffe´rentes dure´es quotidiennes d’un meˆme traitement [25]. Sur 133 patients he´mipare´tiques subaigus suivis pendant 6 mois et re´partis en trois groupes, re´e´ducation intensive (augmentation de la dure´e quotidienne de travail re´e´ducatif)/re´e´ducation conventionnelle/retour au domicile, les activite´s de la vie quotidienne furent ame´liore´es a` 12 mois de fac¸on importante pour le groupe intensif (1) qui a eu tendance a` mieux progresser que les deux autres groupes, interme´diaire pour le groupe 2 (conventionnel) dont les re´sultats e´taient meilleurs que pour le groupe 3 (retour au domicile) mais restaient ne´anmoins infe´rieur a` ceux du groupe 1. De plus, il e´tait note´ une de´te´rioration pour certains patients, plus importante chez les patients appartenant au groupe 3 que dans les groupes 1 et 2.

2.1.2. Apport quantitatif et qualitatif par ajout d’un programme diffe´rent de la re´e´ducation conventionnelle (jeux informatique, biofeedback, renforcement) Deux e´tudes ont teste´ les effets de l’intensite´ sur un plan quantitatif (dure´e quotidienne de travail et nombre de semaines de the´rapie) mais aussi qualitatif avec l’ajout au programme standard de taˆches re´e´ducatives de nature et de difficulte´ diffe´rentes (spe´cifiquement du biofeedback et des jeux informatiques dans l’e´tude de Sunderland [26] et un programme de renforcement moteur dans celle de Donaldson [36]), cre´ant ainsi un programme de the´rapie « modifie´e/augmente´e » chez des patients he´mipare´tiques a` un stade subaigu, compare´ a` une re´e´ducation conventionnelle (et re´e´ducation conventionnelle double´e pour Donaldson). Les re´sultats ont montre´ un avantage dans la re´cupe´ration de force, d’amplitude et de vitesse de de´placement du membre supe´rieur et une diminution de la de´ficience fonctionnelle motrice (ARAT) en quelques semaines de the´rapie modifie´e/augmente´e.

132

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2.1.3. Apport quantitatif et qualitatif par ajout d’un programme spe´cifique de mouvements alternatifs, assiste´ ou non par robotique Bu¨tefisch et al. [37] ont d’abord montre´ l’importance de la re´pe´tition de mouvements actifs non aide´s dans la re´e´ducation motrice de la main pare´tique en phase subaigue¨. Son e´tude a montre´ chez 27 patients he´mipare´tiques qu’un programme intensif avec mouvements alternatifs de flexion/extension des doigts et d’extensions rapides du poignet deux fois par jour durant 15 minutes avait permis d’obtenir une meilleure force d’extension des doigts et de pre´hension qu’un programme de stimulations excitomotrices pe´riphe´riques sur l’extenseur ulnaire du carpe ou qu’un programme de type Bobath. Les auteurs ont donc propose´ de de´buter pre´cocement des programmes de mouvements volontaires actifs, au contraire des the´rapies d’inspiration Bobath. En phase aigue¨ apre`s un AVC, les effets de mouvements alternatifs sur la fonction du membre supe´rieur ont aussi e´te´ e´tudie´s dans l’essai the´rapeutique remarquable de Feys [38]. Dans le groupe intervention de cette e´tude, les patients, place´s sur un fauteuil a` bascule, devaient utiliser leur bras pare´tique mis en extension dans une attelle gonflable pour donner des impulsions afin de se balancer pendant 30 minutes par jour ; dans le groupe te´moin cette intervention e´tait remplace´e par un traitement sans effet constitue´ d’ondes courtes sur l’e´paule afin d’obtenir un traitement placebo valable (attention, motivation et attentes des patients ainsi facilite´es). Les patients ayant pratique´ les mouvements alternatifs d’extension ont vu s’ame´liorer le score d’incapacite´ au membre supe´rieur (Action Research Arm Test) a` 6 mois, ame´lioration encore majore´e 5 ans apre`s l’AVC par rapport au groupe te´moin [39]. Les auteurs ont sugge´re´ que les mouvements acquis pendant la phase aigue¨ apre`s l’AVC dans le groupe mouvements alternatifs avaient constitue´ une matrice pour d’autres exercices rendus possibles par la suite. Ce travail a donc continue´ a` encourager la mise en place pre´coce apre`s un AVC de programmes de mouvements alternatifs cible´s. En phase chronique, l’avantage d’une re´e´ducation intensive avec mouvements alternatifs sur une the´rapie conventionnelle [35] a e´te´ confirme´ par une e´tude multicentrique, randomise´e, controˆle´e comparant une re´e´ducation intensive, assiste´e ou non par la robotique, a` une re´e´ducation « habituelle » sur douze semaines chez 127 patients AVC chroniques. La re´e´ducation intensive impliquait un nombre quotidien de mouvements alternatifs re´pe´titifs jusqu’a` 1000 mouvements par se´ance de 40 a` 60 minutes (la` ou` une se´ance de the´rapie conventionnelle de 30 a` 50 minutes au membre supe´rieur comporte en moyenne 54 re´pe´titions de mouvements actifs ; [34]). Les re´sultats ont e´te´ significativement en faveur des groupes de re´e´ducation intensive (re´e´ducation intensive non assiste´e par robot supe´rieure a` la re´e´ducation intensive assiste´e par la robotique en ce qui concerne les crite`res secondaires) a` 36 semaines.

2.2.

Au membre infe´rieur

2.2.1. Apport quantitatif seul par augmentation du temps quotidien de re´e´ducation conventionnelle Chez 101 patients en phase aigue¨ apre`s l’AVC, une e´tude prospective, controˆle´e, randomise´e en simple insu, a compare´

un groupe be´ne´ficiant de 30 minutes quotidiennes de re´e´ducation intensive au membre infe´rieur, un groupe avec 30 minutes de re´e´ducation intensive au membre supe´rieur, et le troisie`me avec 30 minutes d’immobilisation des membres supe´rieur et infe´rieur dans une attelle gonflable, le tout e´tant ajoute´ a` la re´e´ducation classique quotidienne, pendant les 20 premie`res semaines apre`s l’AVC [40]. Le groupe intensif membre infe´rieur a obtenu une meilleure re´cupe´ration fonctionnelle sur la vitesse de marche, la FAC (Functional Ambulation Categories) et l’e´chelle de Barthel. Un autre essai controˆle´ randomise´ en phase aigue¨/subaigue¨ apre`s l’AVC sur 109 patients a compare´ durant 6 semaines trois traitements re´e´ducatifs [41] : une the´rapie conventionnelle, une the´rapie conventionnelle augmente´e, i.e. double´e en dure´e et une the´rapie modifie´e/augmente´e avec entraıˆnement en « renforcement fonctionnel » c’est-a`-dire ou` une re´sistance supple´mentaire est impose´e pendant la pratique de taˆches fonctionnelles. La vitesse de marche a augmente´ pour les 2 groupes expe´rimentaux mais l’ame´lioration n’e´tait significative que pour le groupe ou` la the´rapie conventionnelle e´tait double´e en dure´e, dans lequel se sont retrouve´s le plus grand nombre de patients marchant a` 0,8 m/s ou plus.

2.2.2. Apport quantitatif et qualitatif par ajout d’un programme spe´cifique Entraıˆnements sur tapis roulant : en phase aigue¨, un protocole de comparaison d’entraıˆnements de la marche sur 4 semaines a` 3 vitesses impose´es diffe´rentes (pour sche´matiser le protocole, il s’agissait de comparer la vitesse pre´fe´re´e, 120 % de la vitesse pre´fe´re´e et vitesse maximale ; [30]) a objective´ des ame´liorations de la vitesse et de la capacite´ de de´ambulation en exte´rieur par le programme en vitesse maximale par rapport aux deux autres [30]. De plus, chez des patients de phase aigue¨ ayant re´cemment re´cupe´re´ une marche, une autre e´tude a compare´ 6 semaines d’un entraıˆnement a` la marche sur tapis roulant a` haute intensite´ (50 % de la re´serve cardiaque ; 30 minutes 3 fois par semaine) ajoute´ a` une kine´sithe´rapie conventionnelle (60 minutes, 5 fois par semaine) a` une kine´sithe´rapie conventionnelle seule (60 minutes, 5 fois par semaine ; [42]). L’entraıˆnement de marche a` haute intensite´ sur tapis roulant s’est confirme´ faisable chez des patients apprenant a` remarcher (observance 89 %), bien tole´re´ et capable d’ame´liorer la capacite´ et la vitesse de la marche au-dela` de la kine´sithe´rapie conventionnelle. Entraıˆnement sur circuits (me´thode d’entraıˆnement physique au cours duquel une se´rie d’exercices diffe´rents, re´pe´titifs, intensifs et ciblant diffe´rents groupes musculaires sont enchaıˆne´s, souvent en faisant travailler les patients en groupes) : depuis une dizaine d’anne´es, l’entraıˆnement par petits groupes sur circuits a e´te´ valide´ dans la re´e´ducation de la marche de l’he´mipare´tique [43]. En phase subaigue¨, une comparaison sur quelques semaines d’entraıˆnement de la marche a` haute intensite´ avec des taˆches re´pe´te´es en circuit, de difficulte´s ou de demande e´nerge´tique croissantes vs. un entraıˆnement a` basse intensite´ a aussi de´montre´ des ame´liorations de la vitesse et de la capacite´ de de´ambulation en exte´rieur en faveur du programme a` haute intensite´ [44]. Entraıˆnement de la marche avec perturbations : une e´tude pilote avec analyse biome´canique chez 12 patients he´mipare´tiques a montre´ que l’application d’une force perturbante

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de flexion plantaire pendant la phase oscillante de marche e´tait apte a` augmenter imme´diatement le niveau de recrutement des fle´chisseurs dorsaux, augmentation qui ame´liorait la dorsiflexion active pendant les cycles de marche suivants [45]. Cette e´tude, non seulement pose la question du caracte`re potentiellement nuisible de la traditionnelle « attelle de releveurs » pour la re´cupe´ration future de la dorsiflexion active du patient mais pourrait servir de base a` des protocoles de long terme testant la re´sistance active a` la flexion dorsale (bracelet leste´ au me´dio-pied, par exemple) pendant la phase oscillante sur de longues dure´es. Entraıˆnement locomoteur intensif : un essai croise´ randomise´ [46] a compare´ un entraıˆnement locomoteur intensif (activite´ locomotrice de 4000 pas par se´ance environ, 4 fois plus intensive que les 1000 pas par se´ance dans la re´e´ducation conventionnelle de cette e´tude) a` la re´e´ducation conventionnelle chez 20 patients post-AVC chroniques, en phase de « plateau » ou de ralentissement dans leur re´cupe´ration motrice – donc qui n’e´taient pas en phase de progression. Apre`s 4 semaines de chaque traitement, les re´sultats montrent une ame´lioration de la marche et une augmentation dans sa pratique quotidienne (de´ambulation en nombre de pas par jour mesure´e par un podome`tre) apre`s la pe´riode intensive par rapport a` la pe´riode de travail conventionnel. Apre`s recueil de toutes ces donne´es tant au membre supe´rieur qu’au membre infe´rieur he´mipare´tique, tant en phase aigue¨ (au-dela` d’une semaine apre`s l’AVC) que subaigue¨ ou chronique, les e´tudes originales de comparaison d’une intensite´ augmente´e d’entraıˆnement a` une intensite´ « conventionnelle » (plus basse) montrent l’avantage de la haute intensite´. Des e´tudes et des conclusions similaires commencent a` apparaıˆtre aussi pour d’autres formes de pare´sie spastique comme chez les blesse´s me´dullaires [47].

3.

Me´ta-analyses

3.1. Apport quantitatif seul (augmentation de la dure´e quotidienne de re´e´ducation conventionnelle) De nombreuses me´ta-analyses ont e´te´ re´alise´es sur le the`me de l’intensite´ dans la re´e´ducation de l’he´mipare´sie. Les deux premie`res ont traite´ des effets de diffe´rentes intensite´s d’une ` partir the´rapie physique qualitativement similaire [27,48]. A de ces deux me´ta-analyses (l’une sur 7 essais randomise´s, n = 597 patients, et l’autre sur 9, n = 1051 patients), les auteurs concluent que l’augmentation de l’intensite´ de la re´e´ducation entraıˆne non seulement une ame´lioration significative des capacite´s pour les activite´s de la vie quotidienne (AVQ), mais aussi une faible re´duction de mortalite´ et des de´pre´ciations apre`s un AVC. Kwakkel [48] rapporte en outre une ame´lioration dans la fonction neuromusculaire (force musculaire, synergie) dans les groupes intensifs et propose l’ide´e d’une introduction pre´coce d’une re´e´ducation intensive, comme l’avait sugge´re´ Bu¨tefisch [37]. Ulte´rieurement, Kwakkel et al. [49] ont augmente´ le nombre de travaux expe´rimentaux collige´s (vingt e´tudes, n = 2686 patients au total) dans une me´ta-analyse qui avait comme hypothe`se de de´part une de´pendance directe de l’ame´lioration des AVQ au temps supple´mentaire quotidien

133

de the´rapie. Sur les 17 e´tudes qui testaient l’intensite´ augmente´e dans la phase subaigue¨ apre`s l’AVC, une augmentation du traitement re´e´ducatif d’au moins 16 h dans les six premiers mois apre`s un AVC permettait d’obtenir des re´sultats fonctionnels pertinents. Un autre travail confirmera cette ide´e en montrant qu’un ajout de 15 a` 20 heures de re´e´ducation lors du premier trimestre ame´liore la fonction de la main sur le long terme [50]. Il est important de re´aliser que ces dure´es additionnelles de the´rapie propose´es comme fonctionnellement pertinentes (16 h sur 6 mois, 20 h sur 3 mois) semblent re´alisables dans l’e´tat actuel de nos moyens car elles ne correspondent qu’a` 5 a` 15 minutes par jour de travail re´e´ducatif additionnel par rapport a` l’existant. Pour confirmer ces re´sultats spe´cifiquement au membre infe´rieur, l’e´quipe de Kwakkel a centre´ une autre me´taanalyse sur les effets d’une the´rapie augmente´e sur la marche et les activite´s lie´es a` la marche au cours des 6 premiers mois apre`s l’AVC [51]. Cette me´ta-analyse de 14 essais randomise´s controˆle´s (n = 725) retrouve a` nouveau qu’une the´rapie aux membres infe´rieurs augmente´e en dure´e permet d’obtenir des effets positifs mode´re´s sur la capacite´ de la marche, la vitesse de la marche (confortable et maximale) et les activite´s quotidiennes de´pendantes de la marche.

3.2. Apport quantitatif et qualitatif par ajout d’un programme spe´cifique Une me´ta-analyse [52] a e´te´ re´alise´e sur 14 e´tudes (n = 659) pour de´terminer spe´cifiquement si l’entraıˆnement en taˆches re´pe´titives ame´liore l’activite´ fonctionnelle chez des patients post-AVC. Les re´sultats montrent un gain de l’activite´ fonctionnelle au membre infe´rieur (distance, vitesse, capacite´ de marche) en faveur des groupes « entraıˆnement en taˆches re´pe´titives ». Au membre infe´rieur, une autre revue syste´matique s’est inte´resse´e aux effets de groupes d’entraıˆnement en circuits oriente´s sur la taˆche, sur la marche chez des patients post-AVC en phase chronique [53]. Les re´sultats des 6 e´tudes examine´es (n = 307) montrent des be´ne´fices sur la marche et les activite´s lie´es a` la marche dans les groupes entraıˆne´s sur circuits.

4. Mise en pratique de l’« intensification » de la re´e´ducation dans la pare´sie spastique On constate donc sur les 30 dernie`res anne´es une accumulation, quantitativement et qualitativement conside´rable, de preuves que l’intensite´ dans la re´e´ducation de l’he´mipare´sie est be´ne´fique. Ainsi, une augmentation du volume horaire de re´e´ducation, du nombre de re´pe´titions de mouvements, de la difficulte´ des mouvements pratique´s, ame´liorent la re´cupe´ration motrice par rapport a` la re´e´ducation traditionnelle. L’utilisation de certaines techniques de travail moteur, longtemps de´conseille´es voire « proscrites », tels que les efforts alternatifs de mouvements actifs ou le renforcement musculaire, permettent aussi d’augmenter cette intensite´. Il est important de garder a` l’esprit que ces re´sultats en faveur de l’intensite´ re´e´ducative chez le patient pare´tique impliquent pour l’essentiel des modifications plastiques dans la fonctionnalite´ de re´gions ce´re´brales reste´es « intactes »,

134

revue neurologique 171 (2015) 130–140

c’est-a`-dire non directement le´se´es par le processus pathologique (ne´crose vasculaire, par exemple). Ces progre`s font donc intervenir dans le cerveau « sain » une plasticite´ lie´e au comportement [54,55]. Hormis des dure´es plus e´leve´es de re´e´ducation par patient, parfois difficiles a` re´aliser dans des centres de re´e´ducation aux e´quipes trop peu nombreuses et souvent suroccupe´es [56], quels moyens peuvent permettre d’obtenir en pratique une augmentation de l’intensite´ en re´e´ducation sans avoir a` augmenter les effectifs de the´rapeutes ? Certaines strate´gies, de´ja` valide´es ou actuellement a` l’e´tude, aident a` augmenter l’intensite´ du travail neuronal en re´e´ducation. Nous prendrons 3 exemples, par anciennete´ et de niveaux d’e´vidence de´croissants, la the´rapie induite par la contrainte [57,58], la re´e´ducation assiste´e par robots [59–62], et les contrats d’autore´e´ducation guide´e [55,63].

4.1.

The´rapie induite par la contrainte

Cette technique est base´e sur la combinaison de deux principes : l’immobilisation du membre supe´rieur non pare´tique et la re´e´ducation intensive du membre supe´rieur pare´tique. Elle a e´te´ e´labore´e pour re´pondre a` l’observation du syndrome de non-utilisation apprise [64], initialement de´crit par Meige sous le nom d’amne´sie fonctionnelle motrice du membre pare´tique dans l’he´mipare´sie [65–67]. Taub a conc¸u la technique pour des primates ayant eu une le´sion corticale expe´rimentale, et l’a teste´e ensuite chez des patients he´mipare´tiques chroniques [57] : le membre non pare´tique e´tait immobilise´ environ 12 heures par jour durant 15 jours et on demandait au patient d’effectuer 5 jours par semaine 6 heures quotidiennes de re´pe´titions gestuelles du membre pare´tique avec de´composition et difficulte´ croissante des taˆches a` effectuer. Une e´tude controˆle´e multicentrique a montre´ l’effet be´ne´fique sur la fonction motrice de deux semaines d’application de cette technique en phase subaigue¨ apre`s l’AVC (M3 a` M9), effet persistant au-dela` de 1 an [58]. Cependant, bien que plusieurs travaux aient confirme´ l’efficacite´ de la the´rapie induite par la contrainte en phase chronique apre`s l’AVC [58,68–70], Taub avait mis au point la technique pour des primates (chimpanze´s) qui ne pouvaient pas comprendre les instructions verbales d’un the´rapeute visant a` entraıˆner intense´ment le membre pare´tique. La question pose´e est alors de savoir si c’est la contrainte du membre sain (e´le´ment le plus « visible » de l’intervention), [71] qui est indispensable a` l’efficacite´ de la me´thode ou bien l’intensite´ de l’entraıˆnement impose´ au membre pare´tique. La re´ponse a e´te´ donne´e chez l’animal en faveur de l’intensite´ de l’entraıˆnement impose´ a` la main pare´tique [72], ce qui corrobore l’opinion de cliniciens parmi lesquels les concepteurs meˆme de la technique [23,68,71,73,74]. En d’autres termes il n’est sans doute pas ne´cessaire, chez un patient qui peut comprendre des instructions, de contraindre la main saine pour faire travailler l’autre, ce qui a e´galement l’avantage d’e´viter les risques physiques et les difficulte´s psychologiques e´ventuellement associe´es a` une telle pratique [75].

4.2.

Re´e´ducation assiste´e par la robotique

La re´e´ducation assiste´e par robot, associe´e a` une the´rapie conventionnelle, propose des options permettant l’intensification

de la re´e´ducation, notamment au membre supe´rieur [34]. Deux de ces options sont la possibilite´ de grands nombres de re´pe´titions gestuelles et la capacite´ d’augmenter la demande et de fac¸on grade´e la difficulte´ des taˆches motrices requises, deux conditions qui semblent faciliter la cre´ation de nouveaux circuits synaptiques [28,29,76–80].

4.2.1.

Nombre de re´pe´titions

L’assistance par robot permet la re´alisation d’un nombre de re´pe´titions de mouvements par se´ance beaucoup plus important que dans le cadre d’une re´e´ducation conventionnelle [34]. Dans une e´tude re´cente avec le MIT-Manus (robot de type manipulateur qui comprend deux degre´s de liberte´ et autorise des mouvements dans un plan horizontal ; [81]), le nombre moyen de mouvements effectue´s lors des se´ances assiste´es par robotique e´tait de 734, par rapport a` la cinquantaine de mouvements actifs commune´ment re´alise´s au cours d’une se´ance conventionnelle [34,82]. Cette the´rapie assiste´e par robot, associe´e a` la re´e´ducation conventionnelle, a donc de´montre´ sa faisabilite´. La tole´rance – en particulier musculo-squelettique et en termes de spasticite´ – chez des patients confronte´s au travail a` haute intensite´ propose´ par la re´e´ducation par robot semble bonne en phase aigue¨ [83,84] ou chronique [85,86]. De plus, la re´e´ducation du membre supe´rieur assiste´e par robots semble apporter des be´ne´fices par rapport a` la re´e´ducation conventionnelle seule, tant en phase aigue¨ [83,87] que subaigue¨ [88–91] ou chronique [92,93]. Ces be´ne´fices ont e´te´ corre´le´s a` la dure´e quotidienne d’entraıˆnement assiste´ par robot [91] ainsi qu’au nombre de re´pe´titions de mouvements demande´s par se´ance [94–96]. Sur le plan fonctionnel, peu d’e´tudes ont e´te´ re´alise´es et les groupes te´moins ont souvent e´te´ inade´quats quant a` la quantite´ de re´e´ducation rec¸ue qui n’e´tait pas e´quivalente a` la dure´e de re´e´ducation dans les groupes robots. Ce qui a souvent e´te´ montre´ correspond a` la premie`re partie de ce travail montrant que l’augmentation de re´e´ducation apporte des be´ne´fices, pas force´ment l’assistance par robots elle-meˆme ([97] dans la scle´rose en plaques ; [83,98–100] dans l’AVC). Il semblerait que la the´rapie assiste´e par robotique soit plus efficace pour des patients ayant initialement un de´ficit se´ve`re [61,101–103]. Comme il a e´te´ mentionne´ plus haut, une des seules e´tudes bien controˆle´es, re´alise´e a` la phase chronique de l’AVC [35], a amene´ a` tempe´rer l’enthousiasme concernant les effets de l’intensite´ par l’utilisation des robots. Cette e´tude a randomise´ 127 patients AVC chroniques en 3 groupes qui ont tous suivi un programme de re´e´ducation pendant 12 semaines : re´e´ducation intensive ( 1000 mouvements alternatifs/se´ance de 40 a` 60 min), assiste´e par robotique (n = 49), re´e´ducation intensive, non assiste´e par robotique (n = 50) et re´e´ducation « conventionnelle » (n = 28). Les e´chelles de limitation motrice et de qualite´ de vie ont montre´ une meilleure efficacite´ de la re´e´ducation intensive, assiste´e ou non par robot. Une me´taanalyse a confirme´ que lorsque les dure´es de re´e´ducation e´taient apparie´es, il n’y avait pas de diffe´rence de´montre´e due a` l’assistance robotise´e [104]. D’autres protocoles controˆle´s seront sans doute ne´cessaires pour confirmer si les robots sont des outils utiles par eux-meˆmes, peut-eˆtre par leur coˆte´ potentiellement ludique ou par la stimulation corticale

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additionnelle permise par le retour e´cran – feedback multi sensoriel : visuel, cine´matique, sonore, haptique qui pourrait permettre de renforcer l’attention et la motivation du patient mais qui est a` mettre en balance avec le feedback en outre e´motionnel et humain d’un the´rapeute directement implique´ – ou si c’est seulement l’augmentation du nombre de mouvements ou du temps passe´ en re´e´ducation qui importe. La pre´sence du the´rapeute donc, aupre`s du patient travaillant avec le robot, semble fondamentale, au moins au de´but, et peut elle-meˆme permettre d’obtenir une intensite´ plus e´leve´e en « humanisant » le travail assiste´ par le robot et en motivant le patient (eˆtre plus rapide, plus performant). Enfin, l’un des usages moins connus de cette technique est qu’il repre´sente un outil de mesure et de surveillance objectif et inte´ressant de l’e´volution de la performance motrice [96].

4.2.2.

Difficulte´

Elle est souvent re´glable au sein des exercices eux-meˆmes (par l’interme´diaire d’un algorithme qui calcule l’aide ade´quate ou manuellement par le the´rapeute pour certains robots), dans lesquels il peut exister diffe´rents niveaux d’assistance offerte ou de re´sistance oppose´e aux mouvements. Concernant le niveau d’assistance, une e´tude a montre´ qu’un programme avec diminution de l’assistance aux mouvements e´tait associe´ a` une fluidite´ du mouvement ame´liore´e [32]. Les autres parame`tres que l’on peut faire varier sont la vitesse requise, le nombre de cibles, leurs tailles, la force de pression de la main, la dure´e de l’exercice et l’amplitude impose´e des mouvements.

4.3.

Contrats d’autore´e´ducation guide´e (CAG)

Dans les syste`mes de sante´ les plus favorables, la plupart des patients pare´tiques chroniques be´ne´ficient souvent de se´ances de kine´sithe´rapie dites « d’entretien » ou de pe´riodes de « re´induction », souvent prescrites sur des crite`res subjectifs, sans espoir re´el d’ame´lioration significative de la fonction car d’une efficacite´ de´montre´e comme minime [105,106]. On sait notamment que dans le syste`me de soins actuel de la pare´sie spastique, on constate un arreˆt des progressions fonctionnelles dans les stades chroniques [4,96]. Les contrats d’autore´e´ducation guide´e ont e´te´ mis au point pour pallier une certaine insuffisance quantitative de travail re´e´ducatif aux stades chroniques des pare´sies [63] et mettre en pratique en particulier deux techniques neurore´e´ducatives spe´cifiques : des postures prolonge´es d’e´tirement sur les muscles les plus raccourcis et hyperactifs et des mouvements alternatifs rapides d’amplitude maximale non aide´s, en grand nombre quotidien.

4.3.1.

Techniques physiques implique´es

Compte tenu de ses ingre´dients constitutifs, le traitement de la pare´sie spastique en ge´ne´ral, c’est-a`-dire notamment de la re´traction des tissus mous et de la cocontraction spastique en particulier, peut en effet logiquement combiner deux techniques au moins. Mise a` profit de la plasticite´ musculaire pour traiter les alte´rations musculaires associe´es a` la pare´sie (re´tractions, perte d’extensibilite´ a` longueur e´gale, modifications du type de fibres musculaires ; [107]) par des postures prolonge´es

135

d’e´tirement sur les muscles les plus raccourcis et hyperactifs [108]. Ces postures prolonge´es auront pour but de diminuer la raideur/viscosite´ de ces muscles, les allonger si possible et donc en diminuer progressivement la sensibilite´ des fuseaux neuromusculaires. La dure´e de ces postures d’e´tirement peut varier selon la prescription du the´rapeute et de la motivation et volonte´ du patient, mais un seuil minimum de dix minutes d’e´tirement a` charge maximale par jour et par muscle semble ne´cessaire pour obtenir des be´ne´fices [55]. Mise a` profit de la plasticite´ ce´re´brale par un entraıˆnement moteur intensif [40,48,49,76] pour traiter le trouble de la commande motrice centrale incluant la superposition de pare´sie sensible a` l’e´tirement sur les agonistes et de cocontraction spastique sur les antagonistes, en s’opposant au cercle vicieux pare´sie-sous-utilisation-pare´sie [107]. Une technique particulie`rement prometteuse d’entraıˆnement moteur intensif est celle de mouvements alternatifs rapides d’amplitude maximale non aide´s en grand nombre quotidien. Comme nous l’avons vu plus haut, les techniques de efforts alternatifs ont de´ja` e´te´ prouve´es comme cliniquement efficaces dans la re´e´ducation du membre supe´rieur pare´tique, meˆme sans spe´cification d’amplitudes ou de vitesses maximales [37– 39]. Sur le plan physiopathologique, un grand nombre de mouvements alternatifs quotidiens diminuent les cocontractions autour de l’articulation entraıˆne´e, sans doute par restauration d’un meilleur niveau d’inhibition re´ciproque pendant le mouvement actif [109,110]. Les mouvements alternatifs d’amplitude maximale non aide´s correspondent a` un effort asyme´trique, impliquant comme agonistes prioritaires les muscles les moins re´tracte´s et les moins hyperactifs, qui doivent faire l’effort d’amener le segment de membre a` une amplitude maximale contre leurs antagonistes re´tracte´s et cocontractants a` chaque mouvement. La combinaison de la ne´cessite´ d’amplitude maximale et de non-assistance place le syste`me de commande sur l’agoniste dans une situation de contrainte maximale, situation qui stimule le mieux les me´canismes de plasticite´ du syste`me nerveux central [76].

4.3.2.

La strate´gie du contrat

La mise en pratique de ces deux techniques ne´cessite pour chaque patient un long temps de travail quotidien (dure´e des postures et nombre de se´ries de mouvements alternatifs rapides d’amplitude maximale). Compte tenu des contraintes e´conomiques de la plupart des pays, les syste`mes de sante´ institutionnels ne peuvent subvenir sur des pe´riodes tre`s prolonge´es a` une grande quantite´ de pratique quotidienne de kine´sithe´rapie et d’entraıˆnement physique. Dans le contexte des succe`s re´cemment rapporte´s lors de premie`res expe´riences bre`ves d’autore´e´ducation dans la litte´rature sur l’AVC [111–114], une option sur le long terme accessible aux patients aux capacite´s cognitives relativement pre´serve´es est celle de contrats d’autore´e´ducation guide´e [55,63]. Le contrat d’autore´e´ducation guide´e est un contrat passe´ entre le patient et le the´rapeute et dans lequel chacun tient un roˆle de´fini. Dans ce contrat :

 le the´rapeute s’engage a` accomplir la fonction a` la fois d’un e´ducateur et d’un entraıˆneur, au sens sportif du terme, pour guider le patient sur deux plans :

136

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 technique, en se´lectionnant et en enseignant les autoexercices ne´cessaires au patient, lors de visites longues mais pas aussi fre´quentes que dans les syste`mes habituels, par exemple une ou deux heures chaque quinzaine ou chaque mois. Pour cela, le the´rapeute fournit au patient une ordonnance d’exercices, un registre a` remplir et un manuel d’autore´e´ducation pour re´fe´rence, qui comprend les exercices explique´s et illustre´s,  psychologique, en ve´rifiant et en encourageant a` chaque visite la remise du registre e´crit et le respect du contrat par le patient, garant de la poursuite de cette modalite´ de soin ;  le patient s’engage doublement a` :  effectuer de fac¸on inde´pendante les postures d’e´tirement et les efforts de mouvements alternatifs rapides d’amplitude maximale appris, quotidiennement et sur le long terme,  documenter par e´crit le travail et les performances de chaque jour sur le registre [55,63,115]. Cette documentation e´crite est le fondement de base du contrat, en intensifiant l’implication du patient et en jouant probablement le roˆle de renforcement positif [55]. Le the´rapeute devient alors un « coach » et le patient se voit confier et acquiert un roˆle actif et responsable dans sa the´rapie qui l’aide a` e´merger du statut de malade recevant passivement des soins. La difficulte´ du programme prescrit des exercices est modifie´e et ajuste´e re´gulie`rement par le the´rapeute en fonction des progre`s. Comme comple´ment a` ce travail prescrit effectue´ a` domicile sans aucun mate´riel particulier, encourage´, surveille´ et quantifie´, des « ateliers de groupes d’autore´e´ducation » peuvent eˆtre organise´s au cabinet du the´rapeute ou au centre de re´e´ducation, au cours desquels sont prodigue´s un enseignement additionnel et des explications supple´mentaires en groupe sur les techniques d’e´tirement musculaire et d’entraıˆnement neuronal, permettant le cas e´che´ant des corrections ou des e´claircissements techniques ainsi qu’une e´mulation, une mise en perspective et un encouragement mutuel au sein du petit groupe [116]. Plusieurs e´tudes ont sugge´re´ la valeur d’un travail collectif, notamment avec des programmes re´e´ducatifs spe´cifiques de groupes chez des patients chroniques [116,119,120]. Le groupe pre´sente a` la fois l’avantage d’un gain de temps pour le the´rapeute avec la possibilite´ de traiter plusieurs patients a` la fois, mais il s’ave`re donc aussi eˆtre un soutien psychologique et une source de motivation [116–118]. Ces contrats permettent donc pour chaque patient de mettre en pratique sur la dure´e les deux principes techniques de travail re´e´ducatif expose´s pre´alablement, impliquant ` condition que la plasticite´s musculaire et ce´re´brale. A discipline et le respect du contrat soient maintenus sur des dure´es longues, de pre´fe´rence supe´rieures a` un an, les contrats d’autore´e´ducation guide´e ont de´ja` sugge´re´ qu’ils pouvaient amener des gains fonctionnels tre`s significatifs, en particulier a` des stades chroniques, sans aucune commune mesure avec les be´ne´fices marginaux des kine´sithe´rapies d’entretien conventionnelles [63,116,119]. Pour permettre ces contrats, nous avons de´veloppe´ des fiches individuelles d’autore´e´ducation, regroupe´es en un manuel [55], pour

servir de re´fe´rence pendant et apre`s les rencontres avec le the´rapeute ou les ateliers en petits groupes [116] et des ordonnanciers spe´cifiques. Un protocole randomise´ controˆle´ national (Neurorestore) est en cours, comparant ces contrats au syste`me conventionnel de re´e´ducation en ville. Une application pour faciliter l’utilisation de ces contrats sur outils informatiques portables et un protocole international sont e´galement en pre´paration. Pour les patients en cours d’hospitalisation, des fiches simplifie´es ont e´te´ cre´e´es [120] pour faciliter la compre´hension des exercices par le patient et permettre ainsi d’obtenir une bonne e´ducation et une bonne observance de`s une e´poque pre´coce apre`s la le´sion.

5.

Conclusion

Devant l’ensemble de la litte´rature des 30 dernie`res anne´es mettant en e´vidence l’efficacite´ de l’intensification du traitement chez des patients pare´tiques, repre´sentant aujourd’hui un devoir de la mettre en pratique, nous avons retenu trois concepts pertinents parmi les avance´es des dernie`res anne´es. Ces outils, notamment les contrats d’autore´e´ducation guide´e, soule`vent une question fondamentale quant a` l’organisation des soins de re´e´ducation en externe dans la socie´te´. Pendant des ge´ne´rations, l’organisation de la re´e´ducation, en particulier concernant la kine´sithe´rapie, a e´te´ similaire qu’il s’agisse de traiter des affections aigue¨s ou chroniques, orthope´diques ou neurologiques. Si la prescription routinie`re de quelques dizaines de se´ances de kine´sithe´rapie au rythme de deux ou trois se´ances hebdomadaires, valide pour quelques semaines seulement, peut eˆtre adapte´e a` l’effort re´e´ducatif apre`s une entorse, elle ne semble en revanche, plus l’eˆtre, compte tenu des donne´es sur l’intensification et la dure´e ne´cessaire du travail re´e´ducatif, dans une affection neurologique durable telle qu’un AVC. Il est possible, si les contrats d’autore´e´ducation guide´e en particulier de´montrent prochainement leur efficacite´ en e´tudes controˆle´es, que le syste`me de re´e´ducation souhaitable apre`s un accident neurologique (AVC, traumatisme, postope´ratoire, etc.) ou une affection neurologique chronique e´volutive (scle´rose en plaques, voire syndromes parkinsoniens) finisse par impliquer des se´ances bien plus longues qu’a` l’ordinaire (60 a` 90 minutes, par exemple) organise´es de fac¸on beaucoup plus espace´es (une se´ance toutes les quinzaines ou tous les mois), sur de tre`s longues pe´riodes (anne´es). Leur efficacite´ se re´ve`lerait graˆce au travail autore´e´ducatif effectue´ par le patient entre ces se´ances, celles-ci servant surtout a` l’enseignement du patient. L’e´mergence d’un tel syste`me devrait e´videmment s’accompagner de modifications importantes dans la repre´sentation du me´tier de kine´sithe´rapeute concernant les affections chroniques ainsi que dans les codifications d’actes rembourse´s. Cependant, bien que ces outils semblent permettre une intensification ne´cessaire, voire indispensable au traitement chez le pare´tique, le besoin d’e´tudes controˆle´es de qualite´ sur le long terme demeure, pour apporter des preuves de´finitives quant a` la persistance re´elle de be´ne´fices fonctionnels.

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De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

r e´ f e´ r e n c e s

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