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Innerklinisches Traumamanagement

Häufiges ist häufig und Seltenes ist selten … aber es gibt eben auch „Zebras“1

Häufiges ist häufig und Seltenes ist selten …

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Damage Control

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Diagnostik im Schockraum

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Seltenes ist selten

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Schockraumversorgung nach Strahlenunfällen

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Bildnachweis: privat

Bildnachweis: KH Krauskopf

Unfälle sind die häufigste Todesursache bei Kindern und jungen Erwachsenen. Für das Jahr 2012 weist die Todesursachenstatistik 20 822 Unfalltote aus. Davon sind – mit nach wie vor rückläufiger Tendenz – insgesamt 3817 Todesopfer auf Verkehrsunfälle (inkl. Arbeit und Schule) sowie 8158 Todesopfer auf Unfälle im häuslichen Bereich zurückzuführen (q Abb. 1) [2]. Die Behandlung Schwerverletzter ist typischerweise eine interdisziplinäre Aufgabe und stets eine große Herausforderung für die Beteiligten. Dies gilt für Präklinik und innerklinische Versorgung gleichermaßen. Grund genug eben jener innerklinischen (Weiter-)Versorgung ein eigenes Topthema zu widmen.

Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Norbert Roewer ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Würzburg und stellvertretender ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Würzburg. Er ist Mitglied im engeren Präsidium der DGAI. Prof. Roewer gehört zum Herausgeber-Team der AINS. E-Mail: [email protected]

S3-Leitlinie Die derzeit gültige S3-Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung“ gibt auf insgesamt 445 Seiten Empfehlungen von der präklinischen bis zur ersten operativen Versorgung – konsentiert von Vertretern der beteiligten elf Fachgesellschaften [3]. Da dürften eigentlich keine Fragen mehr offen bleiben. Und in der Tat ist die zitierte Leitlinie mehr als eine Sammlung von konzisen Statements und Konsensempfehlungen. Aufgrund der umfangreichen Erläuterungen und Ausführungen ist sie als „must have“ oder „must read“ jedem eindringlich ans Herz zu legen, der an der Versorgung polytraumatisierter Patienten beteiligt ist. Zielsetzung Die Leitlinie verfolgt das deklarierte Ziel, „Hilfestellung für die Versorgung der überwiegenden Mehrheit von Schwerverletzten zu geben“. Hierbei werden „einzelne Patienten mit definierten vorbestehenden Begleiterkrankungen oder spezifischen Verletzungsmustern möglicherweise nicht alle ausreichend mit ihren spezifischen Problemen erfasst“. [3] Diesem Umstand soll die vor Ihnen liegende Ausgabe der AINS Rechnung tragen und selteneren Konstellationen 1

in der klinischen Polytraumaversorgung Aufmerksamkeit verschaffen. Wenn Sie an eine hypothetische Voranmeldung mit der Ankündigung einer „polytraumatisierten Schwangeren“ oder eines „schwer verletzten Kleinkindes“ denken, ist vermutlich allen die Brisanz der Thematik hinlänglich vor Augen.

Interdisziplinärer Schwerpunkt Naturgemäß ist der anästhesiologische Fokus zunächst auf Maßnahmen und Prozesse im unmittelbaren Verantwortungsbereich gerichtet. Um den gesamten Behandlungsablauf zu verstehen, sind traumatologische Aspekte gleichwohl essenziell. Deshalb diskutieren Caroline L. López und Kollegen in ihrem Beitrag „Damage Control – Die Mutter vieler Strategien“ (q S. 530) Strukturen und Konzepte des Schockraummanagements mit besonderem Augenmerk auf die innerklinische (Weiter-)Versorgung. Bewusst liegt dabei der Schwerpunkt auf den interdisziplinären und chirurgischen Aspekten, da der anästhesiologische Fokus in bereits erschienenen Beiträgen zu dem Thema im Mittelpunkt stand [4–7].

In Anlehnung an Samuel Shem´s “House of God”: „If you hear hoof beats, think horses, not zebras!” [1]

Roewer N, Kranke P. Innerklinisches Traumamanagement – Häufiges ist häufig und Seltenes ist selten ... aber es gibt ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 522–525

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Norbert Roewer • Peter Kranke

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Angemessenes Untersuchungsprogramm Keinesfalls darf in der radiologischen Diagnostik gelten: „Viel hilft viel!“ – nicht allein nur des Gesetzes oder einschlägiger Verordnungen wegen [10]. Auch wenn ein Sliding-Gantry-CT direkt im Schockraum zur Verfügung steht, muss in der CT-Phase zunächst ein adäquates Untersuchungsprogramm festgelegt werden. Die Indikation zur Ganzkörper-CT wird dabei unter Berücksichtigung der Arbeitsdiagnose Polytrauma nach einem Zuordnungsschema gestellt [9]. Seltenes – gar nicht so selten Ganz besonders evident sind die restriktiven Überlegungen im dritten Beitrag „Seltenes ist selten: Zeugen Jehovas, Patienten mit Infektionskrankheiten, Schwangere und Kinder im Schockraum“ von Caroline L. López und Kollegen (q S. 546). Dieser greift ein Bündel an Konstellationen auf, um die der eine oder andere vermutlich gerne einen weiten Bogen machen würde. Emotionale Aspekte spielen dann naturgemäß eine noch gewichtigere Rolle als ohnehin schon, wenn Menschen schwer verletzt einer Diagnostik und Therapie bedürfen. „Häufiges ist häufig“ sagt ein geflügeltes Wort. Nicht nur in der Novelle “House of God” [1] gilt die Binsenweisheit: „If you hear hoof beats, think horses, not zebras.“ Aber es gibt sie eben doch, die

Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke, MBA ist Oberarzt und Leiter der klinischen Forschung an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Würzburg (Direktor: Prof. Dr. N. Roewer). Sein klinischer Verantwortungsbereich ist die Anästhesie in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Er gehört zum Expertenpanel der AINS. E-Mail: kranke_p@klinik. uni-wuerzburg.de

Abb. 1 Daten aus [2].

Unfalltote und Unfallverletzte im Jahr 2012

Unfalltote

Unfallverletzte

517 563

1,02 Mio. 3255 8273

0,13 Mio. 0,21 Mio. 0,05 Mio.

45

3,11 Mio.

11

1,29 Mio. Arbeit Verkehr: Anteile aus Arbeitsbereich Verkehr Verkehr: Anteile aus Schulbereich 8158

Schule 2,8 Mio.

Hausbereich Freizeit

Gesamt 20 822

Gesamt 8,6 Mio.

Bildnachweis: Julia Hecht / Thieme Verlagsgruppe KG

Roewer N, Kranke P. Innerklinisches Traumamanagement – Häufiges ist häufig und Seltenes ist selten ... aber es gibt ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 522–525

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Zielkonflikte vermeiden Eine modifizierte radiologische Infrastruktur zusammen mit einer Strategieänderung kann die Polytraumaversorgung durchaus so bedeutsam verändern (q Abb. 2), dass sie in Konkurrenz zu traditionellen Konzepten der innerklinischen Polytraumaversorgung tritt. Das wurde bereits hinlänglich gezeigt [8, 9]. Es impliziert aber, die Ziele und grundlegenden Vorgehensweisen der beteiligten radiologischen Kollegen zu kennen. Mitunter resultiert aus der Diskussion um die aktuell vordringlichste Maßnahme ein Zielkonflikt. Am besten wird dieser durch ein möglichst umfassendes Verständnis des anvisierten (Gesamt-) Behandlungsprozesses gelöst. In diesem Sinn ist es nur recht und billig, wenn insbesondere das beteiligte interdisziplinäre Führungsteam im Hinblick auf den Benefit einer aussagekräftigen radiologischen Diagnostik übereinstimmt und die beteiligten Teammitglieder um die Zielsetzungen der mit am Behandlungsprozess beteilig-

ten Disziplinen wissen. Vor diesem Hintergrund und weil tiefergehende Aspekte der radiologischen Diagnostik sicher nicht zur (anästhesiologischen) Allgemeinbildung gerechnet werden dürfen, steht im Beitrag von Franziska Wolfschmidt und Kollegen die bildgebende Diagnostik ganz im Vordergrund (q S. 538). Der Artikel thematisiert Wissenswertes rund um das Thema „Diagnostik im Schockraum“

Bildnachweis: privat

Radiologie: unverzichtbar Eine „interdisziplinäre Führungsgruppe“ gilt als akzeptiertes Organisationsmodell – auch in der Klinik der Autoren. Die dezidierte Festschreibung eines „Traumaleaders“ ist dagegen Gegenstand kontroverser Diskussionen. Eines jedoch ist unstrittig: Neben der Anästhesiologie, Chirurgie und Unfallchirurgie ist die Radiologie unverzichtbarer Bestandteil eines Schockraumteams – selbst bei lokalen Traumazentren (q Tab. 1). Im Detail führt die S3-Leitlinie hierzu aus: „Die Führungsgruppe – bestehend aus Anästhesiologie, Chirurgie, Radiologie und Unfallchirurgie (in alphabetischer Reihenfolge) – konferiert dabei zu fest definierten Zeitpunkten und darüber hinaus, wenn die entsprechenden Situationen es erfordern“ [3].

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N es geschuldet, dass sich die jeweiligen Beiträge – zumal wenn die „Kolibris“ nicht ganz so selten sind (z. B. kindliches Trauma) – auf grundlegende, besonders erwähnenswerte Aspekte beschränken.

Fachabteilung

überregionales TZ

regionales TZ

lokales TZ

Unfallchirurgie

×

×

×

Allgemein – oder Viszeralchirurgie

×

×

×

Anästhesie

×

×

×

Radiologie

×

×

×

Gefäßchirurgie

×

*



Neurochirurgie

×

*



Tage, an denen Kinder vom Pferd stürzen, schwangere Patientinnen im Straßenverkehr ein schweres Trauma erleiden, geriatrische Patienten mit einer Vielzahl an Komorbiditäten zu versorgen sind oder besondere Konstellationen vorliegen (z. B. der Wunsch nach Fremdblut-sparender Versorgung), die ggf. eine Abkehr vom „business as usual“ nötig machen – zumindest aber eine Modifikation des üblichen Vorgehens. Auch der Strahlenunfall ist ein denkbares Szenario, für das man im Bedarfsfall einen Plan in der Schublade haben sollte (Wurmb T, Kühne CA, Schneider R. Schockraumversorgung von Patienten nach Strahlenunfällen, q S. 556). Deshalb war es ein Anliegen der interdisziplinären Autorengruppen des Topthemas auch den „Kolibris“ Gehör zu verschaffen. Oft bereiten sie das größere Kopfzerbrechen als eine Versorgung gemäß etablierter und v. a. vielfach praktizierter und damit eingespielter Algorithmen.

Individuelle Versorgung Auf diesem Gebiet sind in Stein gemeißelte Vorgaben (Gott sei Dank?) selten zu finden. Vielmehr scheinen zum gegenwärtigen Zeitpunkt individuell auf den Patienten zugeschnittene Abwägungen zielführend – auf Basis allgemeiner Grundsätze zur Versorgung. Nehmen Sie also die Denkanstöße und Hinweise der Autoren als Anregung auf, die eigene Vorgehensweise kritisch zu prüfen und lassen Sie uns wissen, wenn aus Ihrer Sicht ergänzende Anmerkungen hilfreich sind. Dem begrenzten Umfang ist Abb. 2 ITS = Intensivstation.

Cole und Sadove Zwar scheinen die Begrifflichkeiten oft neu und vielleicht dem einen oder anderen ein wenig zu sehr vom Zeitgeist geprägt. Doch wurden sie nicht erst im Zuge der Bemühungen zu Patientensicherheit [11, 12] erfunden – das sollte uns Ansporn zur geflissentlichen Umsetzung sein. Bereits im Jahre 1956 veröffentlichten die beiden Autoren Cole und Sadove aus dem Department of Surgery der Universität von Illinois das Vortragsmanuskript von der 105. Jahrestagung der American Medical Association mit dem Titel: „The need for complete cooperation between surgeon and anesthesiologist“ [13]. Sie führen aus: “We wish to call attention to the need for the maximum cooperation between the anesthesiologists and surgeon in the operative care of a patient. This close relationship is necessary if the patient is to receive the maximum benefit of medical knowledge, and we must realize that the welfare of the patient is paramount.” Diesem Anspruch ist schon in der täglichen Routineversorgung nicht immer einfach gerecht zu werden. Doch spätestens bei der innerklinischen Schockraumversorgung wird die große Herausforderung deutlich, wenn die bereits vielfach zitierte S3-Leitlinie für übergeordnete Traumateams (neben den 5 Kerndisziplinen) 8 weitere operative (Sub-)Disziplinen listet, die im Bedarfsfall ein Stelldichein im Schockraum geben.

Versorgungskonzept im Würzburger Polytrauma Algorithmus

Reanimation

CT-Phase

Abschluss der vitalen Stabilisierung

+

Not-OP ITS

Versorgung

Abschluss der Diagnostik

+

Abschluss Schockraum: vollständige Diagnosen + Therapieplan

Roewer N, Kranke P. Innerklinisches Traumamanagement – Häufiges ist häufig und Seltenes ist selten ... aber es gibt ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 522–525

Bildnachweis: Peter Kranke

Tab. 1 Auszug aus Tab. 11 „Zusammensetzung bzw. Anwesenheit von Ärzten mit Facharztstandard des erweiterten Schockraumteams in Abhängigkeit von der Versorgungsstufe“ in der S3-Leitlinie Polytrauma / SchwerverletztenBehandlung [3]. TZ = Traumazentrum; × = erforderlich; – = nicht erforderlich; * = fakultativ.

Interdisziplinäres Zusammenspiel nötig Eines möchten wir im Kontext der innerklinischen Traumaversorgung aufgrund der nach wie vor hohen Aktualität betonen: Traumamanagement ist ein Beispiel par excellence dafür, dass ein interdisziplinäres Zusammenspiel nötig ist. Dieser Umstand hat bereits im Titel unseres Editorials „Schockraummanagement – ‚High-Tech‛ und Brennpunkt der Interdisziplinarität und Kommunikation“ zum zuletzt zu dieser Thematik erschienenen Topthema Niederschlag gefunden [4].

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Zusammensetzung des erweiterten Schockraumteams

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Das geflügelte Wort „If you hear hoof beats, think horses, not zebras!” gilt weiterhin, wenn der nächste Schockraumalarm eingeht. Nach der Lektüre der Topthemen-Beiträge sollten sie gleichwohl auch für die „Zebras“ im übertragenen Sinne gewappnet sein [1]. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen eine unterhaltsame und lehrreiche Lektüre der Beiträge des Topthemas! Ihr Norbert Roewer und Peter Kranke

Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1390056

Literaturverzeichnis 1 Shem S. The House of God: zebra (noun: a very unlikely diagnosis where a more common disease would be more likely to cause a patient‘s symptoms). http://en.wikipedia. org/wiki/The_House_of_God; Stand: 31.07.2014 2 Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin. http://www.baua.de/de/Informationen-fuer-die-Praxis/ Statistiken/Unfaelle/Gesamtunfallgeschehen/ Gesamtunfallgeschehen.html; Stand: 31.07.2014 3 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. S3 Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung. 2011. AWMFRegisternummer 012/019. http://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/012-019.html; Stand: 31.07.2014 4 Roewer N, Kranke P. Schockraummanagement – „HighTech“ und Brennpunkt der Interdisziplinarität und Kommunikation. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 386–388 5 Wurmb T, Muller T, Jansen H et al. Schockraummanagement – Übergang von der Präklinik zur Klinik. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 390–398 6 Bernhard M, Gries A. Schockraummanagement – Notaufnahme erreicht – wie geht es weiter? Nahtstellen innerhalb der Klinik. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 400–406 7 Happel O, Papenfuss T, Kranke P. Schockraummanagement – Simulation, Teamtraining und Kommunikation für eine bessere Traumaversorgung. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 408–415 8 Wurmb TE, Frühwald P, Hopfner W et al. Whole-body multislice computed tomography as the first line diagnostic tool in patients with multiple injuries: the focus on time. J Trauma 2009; 66: 658–665 9 Wurmb T, Frühwald P, Brederlau J et al. Der Würzburger Schockraumalgorithmus. Gesamtkonzept und erste Ergebnisse einer „sliding-gantry-basierten“ Computertomographiediagnostik. Anaesthesist 2005; 54: 763–772 10 Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlenschutzverordnung – StrlSchV). http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/ strlschv_2001/gesamt.pdf 11 Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ 2000; 320: 785–788 12 Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768–770 13 Cole WH, Sadove M. The need for complete cooperation between surgeon and anesthesiologist. J Am Med Assoc 1956; 162: 437–441

Roewer N, Kranke P. Innerklinisches Traumamanagement – Häufiges ist häufig und Seltenes ist selten ... aber es gibt ... Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 522–525

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Patientenwohl an erster Stelle Cole und Sadove bringen diesen Anspruch, der für uns Ansporn sein sollte, mit Verweis auf die Ergebnisqualität noch einmal auf den Punkt, wenn sie schlussfolgern: „we must remember at all times that the welfare of the patient is the paramount issue“ und „complete cooperation will result in maximal efficiency“ [13]. Sie erinnern uns damit an die Thematik, die in der Traumversorgung – wie allgemein in der medizinischen Versorgung schwer kranker Patienten – schlussendlich an erster Stelle stehen sollte: das Wohlergehen der Betroffenen.

[Inner trauma clinical management -- frequent is often and rare is rare but there are also "zebras"].

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