Originalien Unfallchirurg 2015 DOI 10.1007/s00113-015-2746-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

T. Ruffing1 · S. Danko1 · T. Danko1 · T. Henzler2 · H. Winkler1 · M. Muhm1 1 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie 1, Westpfalz-Klinikum GmbH, Kaiserslautern 2 Institut für Klinische Radiologie und Nuklearmedizin, Medizinische

Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim

Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen im Bereitschaftsdienst Hintergrund und Fragestellung Von den 80 Mio. in Deutschland lebenden Menschen sind etwa 13 Mio. Kinder und Jugendliche. Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs erleidet jeder vierte Minderjährige mindestens einen Knochenbruch. Die Notfallbehandlung von Kindern und Jugendlichen sollte somit alleine aufgrund ihrer Häufigkeit einen Kernbestandteil jeder unfallchirurgischen Aus-, Fort- und Weiterbildung darstellen [25]. Juristische Klagen im Zusammenhang mit der Frakturdiagnostik und -behandlung im Kindes- und Jugendalter werden überdurchschnittlich häufig anerkannt. Während leichte Dauerschäden von den Kindern glücklicherweise meist gut kompensiert werden, führen schwere Dauerschäden zu einer eingreifenden Störung der Kindesentwicklung mit Begrenzung in Sport und Spiel, Einschränkung bei der Berufswahl sowie Ausgrenzung aus der altersgemäßen Spielgemeinschaft verbunden mit psychischen Veränderungen [28]. Die Versorgung von Unfallverletzten erfolgt in deutschen Notaufnahmen unter ökonomischen Zwängen v. a. durch Assistenzärzte in Weiterbildung [32]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit für angehende Orthopäden/Unfallchirurgen, sich bereits im frühen Weiterbildungsstadium mit kinder- und jugendtraumatologischem Wissen auseinanderzusetzen [20]. Im Rahmen unserer Studie sollte die Frage beantwortet werden, welche Verlet-

zungsarten bei minderjährigen Traumapatienten im Bereitschaftsdienst am häufigsten zu behandeln sind.

Material und Methoden Über einen Zeitraum von 2 Jahren (01.01.2012–31.12.2013) wurden alle akut verletzten Minderjährigen (0–17 Jahre), die in der zentralen Notaufnahme (ZNA) einer Klinik der Maximalversorgung (überregionales Traumazentrum) im Bereitschaftsdienst behandelt wurden, prospektiv erfasst. Es handelte sich um Erstvorstellungen, in deren Anamnese ein Unfallereignis zu eruieren war. Ausgeschlossen wurden sowohl Wiedereinbestellungen (z. B. Gips- und Wundkontrollen) als auch Erkrankungen, bei denen kein sicherer Unfallzusammenhang herzustellen war. Die Behandlung erfolgte durch den diensthabenden Orthopäden/Unfallchirurgen (in Weiterbildung oder Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie). Die Indikation zur Röntgendiagnostik wurde vom diensthabenden Orthopäden/Unfallchirurgen gestellt und vom diensthabenden Radiologen (ebenfalls Weiterbildungsassistent oder Facharzt) überprüft. Bezüglich der Röntgenbildbefundung war jederzeit eine Rücksprache mit dem diensthabenden Radiologen möglich. Die Röntgenbilder aus dem Bereitschaftsdienst wurden am Folgetag im Rahmen der allmorgendlichen Röntgenbesprechung oberärztlich sowohl durch die Orthopädisch-Unfallchirurgische als

auch durch die Radiologische Klinik reevaluiert. Die Daten wurden hinsichtlich Geschlecht, Alter, Untersuchungsdatum, Indikation zur Röntgenbildgebung, Diagnose sowie Therapie untersucht. Die Regelarbeitszeit in unserer Klinik erstreckt sich montags bis donnerstags von 7.30–16.30 Uhr und freitags von 7.30–14.00 Uhr. Entsprechend der Bereitschaftsdienstzeiten wurden nur diejenigen Kinder und Jugendlichen erfasst, die sich außerhalb dieser Zeiten sowie an Feiertagen in unserer ZNA vorstellten. Die Einteilung der Kinder und Jugendlichen in die verschiedenen Altersklassen zeigt . Tab. 1. Die Daten wurden in Microsoft Excel 2007 verarbeitet und als deskriptive Statistik ausgewertet.

Ergebnisse Insgesamt wurden in einem Zeitraum von 2 Jahren 5335 Kinder und Jugendliche in der zentralen Notaufnahme während des Bereitschaftsdienstes aufgrund unfallchirurgisch-orthopädischer Erkrankungen behandelt. Hiervon erfüllten 4784 Patienten die oben genannten Kriterien und wurden in die Studie eingeschlossen; 2839 waren männlich, 1945 weiblich – entsprechend einem Verhältnis von ungefähr 3:2. Bezüglich der Altersverteilung ergab sich mit einer Betonung im 3. Lebensjahr ein altersabhängiger Anstieg des Behandlungsaufkommens bis zum 13. Lebensjahr. Danach war bis zum Erwachsenenalter Der Unfallchirurg 2015 

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Originalien Tab. 1  Einteilung in Altersklassen Säugling Kleinkind Frühe Kindheit Mittlere Kindheit Späte Kindheit Jugendliche(r)

1. Lebensjahr 1–2 Jahre 3–5 Jahre 6–9 Jahre 10–13 Jahre 14–17 Jahre

ein leichter Rückgang zu verzeichnen. Bis auf eine kleine Senke bei 15-jährigen Mädchen zeigten sich keine wesentlichen geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Altersdynamik (. Abb. 1). Pro Bereitschaftsdiensttag wurden durchschnittlich 7 akut unfallverletzte Kinder und Jugendliche behandelt. Bei 60% aller Unfallverletzten wurde die Indikation zur Röntgenbildgebung gestellt; 8,3% aller Verletzten wurden stationär aufgenommen; 0,4% aller Kinder und Jugendlichen erfüllten aufgrund ihrer Primäreinschätzung durch den Rettungsdienst die Schockraumalarmierungskriterien [15].

Verletzungskategorien, Häufigkeiten und Verteilung Bezüglich des Behandlungsaufkommens ergaben sich saisonal deutliche Unterschiede. Über die beiden Jahre verteilt zeigte sich eine sinuskurvenförmige Anordnung mit Höhen im Frühjahr/ Sommer und Tiefen im Herbst/Winter (. Abb. 2). Insgesamt gesehen wurden in den Maimonaten die meisten minderjährigen Traumapatienten behandelt (n=553), während in den Februarmonaten nur etwa die Hälfte unsere ZNA aufsuchte. Mit 34,4% (n=1648) wurden am häufigsten Prellungen und Quetschungen diagnostiziert. Des Weiteren zeigten sich 23% (n=1102) mechanische Wunden, 19,9% (n=954) Frakturen, 14,9% (n=715) Distorsionen/Zerrungen/Bandrupturen, 4,1% (n=197) Schädel-Hirn-Traumata, 1,5% (n=70) Luxationen, 1,1% (n=53) Muskel-Sehnen-Verletzungen und 0,9% (n=45) Verbrennungen (. Abb. 3). Während Schädel-Hirn-Traumata und Luxationen keine altersabhängigen Unterschiede aufwiesen, ergab sich bei Prellungen/Quetschungen sowie Frakturen ein Anstieg bis zum Beginn des Jugendalters, gefolgt von einem leichten Rückgang die-

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Der Unfallchirurg 2015

ser Verletzungsentitäten bis zum Erwachsenenalter. Mechanische Wunden wurden zumeist bei Kleinkindern sowie in der frühen Kindheit behandelt. Distorsionen, Zerrungen und Bandrupturen zeigten einen fast linearen, altersabhängigen Anstieg (. Abb. 4). Bezüglich der anatomischen Region waren 30,5% (n=1458) aller Verletzungen dem Kopf-Stamm-Bereich, 38,8% der oberen Extremität (n=1856) und 30,7% (n=1470) der unteren Extremität zuzuordnen. Auch hierbei ergaben sich altersabhängige Unterschiede: Der Kopf-StammBereich war v. a. bei Kleinkindern sowie in der frühen Kindheit zu behandeln, die obere Extremität hingegen überwiegend in der späten Kindheit. Verletzungen der unteren Extremität dominierten in der späten Kindheit sowie bei Jugendlichen (. Abb. 5). In der Kategorie Prellung/Quetschung (n=1648) überwogen Verletzungen der Hand (27,5%), gefolgt von Kopf (22,9%), Fuß (14,8%), Unterschenkel (9%) und Unterarm (7,8%). Bei insgesamt 715 Distorsionen/Zerrungen/Bandrupturen war am häufigsten das Sprunggelenk (45,2%), danach Fuß (14,5%), Finger (12,4%), Halswirbelsäule (10,8%) und Knie (9,4%) betroffen. Wunden (n=1102) waren zumeist am Kopf (49,2%), an der Hand (25%) am Fuß (11%), am Unterschenkel (7,9%) sowie am Unterarm (3,5%) zu diagnostizieren. Bezüglich der Luxationen (n=70) war die Patella führend (37,1%), gefolgt von der Pronatio dolorosa infantum (Chassaignac-Luxation, 30%) und der Fingerluxation (12,9%). In . Abb. 6 wurden die 954 Frakturen in 21 Lokalisationen aufgeteilt; 55,7% aller Frakturen betrafen die langen Röhrenknochen. Die Kadiläsionen sind detailliert in . Tab. 2 aufgeführt [14].

Operationen Bei 165 Verletzten (3,1%) war eine therapeutische Maßnahme in Allgemeinnarkose durchzuführen: 16% (152/954) aller Frakturen waren nicht tolerabel disloziert und erforderten somit eine operative Versorgung. In 77,6% der Fälle war die obere (118/152), in 22,4% die untere Extremität (34/152) betroffen. Am häufigsten wurde die Bohrdrahtosteosynthese

bei distalen Unterarmfrakturen durchgeführt (22,4%), gefolgt zu gleichen Teilen von der elastisch-intramedullären Schienung (ESIN) von Unterarmschaftfrakturen und der Bohrdrahtversorgung distaler Oberarmfrakturen (beide jeweils 18,4%). In 5,9% erfolgte eine intramedulläre Schienung kapitaler bzw. subkapitaler Mittelhandfrakturen. Alle anderen Eingriffe waren weniger als 5% vertreten. Elfmal mussten Luxationen, 2-mal Wunden in Narkose versorgt werden.

Diskussion Im Kindesalter treten Frakturen häufiger auf als bei gesunden Erwachsenen. Dies erklärt sich dadurch, dass Kinder und Jugendliche motorisch agiler sind und erfahrungsgemäß Risiken weniger differenziert abwägen können [27]. Somit werden verletzte Kinder und Jugendliche häufig in der Notaufnahme vorstellig. Der Anteil im Bereitschaftsdienst liegt bei 26% aller notfallmäßig zu behandelnden Unfallverletzten [20]. Des Weiteren fordern die Kostenträger in den letzten Jahren mehr Expertise auf dem Gebiet der Kindertraumatologie [9]. So verlangt die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) als Dachverband der berufsgenossenschaftlichen Versicherungen mittlerweile von jedem Durchgangsarzt (D-Arzt) regelmäßige kindertraumatologische Fortbildungen. Zudem sind im Rahmen der Neuordnung des stationären Heilverfahrens in stationäres Durchgangsarztverfahren (DAV), Verletzungsarten- (VAV) und Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) die Anforderungen auf dem Gebiet der Kindertraumatologie gestiegen [20]. Dennoch ist Kinder- und Jugendtraumatologie keine Aufgabe, die hochspezialisierten Zentren vorbehalten sein kann. Je nach lokaler Struktur sind Allgemein-, Kinderoder Unfallchirurgen genauso wie Allgemeinmediziner, Orthopäden und Pädiater an der Behandlung beteiligt. Somit sind Kenntnisse zu Häufigkeiten und Altersverteilung Basis einer kompetenten kinder- und jugendtraumatologischen Betreuung [13].

Zusammenfassung · Abstract

Studiendesign und Einschränkungen Eine Studie zur alleinigen Untersuchung des Behandlungsaufkommens akut verletzter Kinder und Jugendlicher im Bereitschaftsdienst wurde bisher nicht publiziert. Der große Vorteil ist, dass durch die Fokussierung auf den Bereitschaftsdienst ein Zerrbild des reellen Verletzungsartenaufkommens vermieden wird: Sicherlich wird im Regeldienst ein erheblicher Teil verletzter Kinder und Jugendlicher nicht in Kliniken, sondern im ambulanten Sektor (Praxen) behandelt. Um eine Aussage zum tatsächlichen Verletzungsaufkommen treffen zu können, müsste eine Studie im Regeldienst somit alle an der kinder- und jugendtraumatologischen Versorgung beteiligten Institutionen einer bestimmten Region einschließen [13]. Dies muss bei der Interpretation bisher veröffentlichter Studien berücksichtigt werden. Auch bei der Datenanalyse von Sekundärinstitutionen, wie z. B. Unfallversicherungen oder Behörden, ist Vorsicht geboten. So erfasst beispielsweise das Statistische Bundesamt jährlich lediglich diejenigen Unfälle, zu denen die Polizei hinzugezogen wurde [26]. Des Weiteren zeigen Studien bzgl. des Verletzungsaufkommens von Minderjährigen häufig unterschiedliche Altersgrenzen, da die Begrifflichkeiten „Kind“, „Jugendliche(r)“ und „Wachstumsalter“ manchmal unterschiedlich definiert werden [10, 11, 13]. Daher wurden in unsere Studie nur akut Verletzte bis einschließlich 17 Jahre (18. Lebensjahr) eingeschlossen, um somit eine Einteilung in die in Deutschland üblichen Altersklassen vornehmen zu können (. Tab. 1; [11]). Einschränkend muss festgehalten werden, dass eine Übertragung der gewonnenen Daten auf andere Kliniken erst nach Beleuchtung des Behandlungsspektrums sowie der demographischen Situation (z. B. Urlaubsregion) in der Region erfolgen sollte [8]. Die Studie wurde an einer Klinik der Maximalversorgung durchgeführt, sodass bestimmte Verletzungsarten zuverlegt werden und die Klinik vom Rettungsdienst bevorzugt angefahren wird. Unabhängig von der Versorgungsstufe einer Klinik scheint allerdings aufgrund der Fokussierung auf den Bereitschafts-

Unfallchirurg 2015 · [jvn]:[afp]–[alp]  DOI 10.1007/s00113-015-2746-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 T. Ruffing · S. Danko · T. Danko · T. Henzler · H. Winkler · M. Muhm

Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen im Bereitschaftsdienst Zusammenfassung Hintergrund.  Ein differenziertes kinder- und jugendtraumatologisches Wissen ist bei der Therapie verletzter Minderjähriger unabdingbar. Ziel dieser Studie war es, die Behandlungsschwerpunkte im traumatologischen Bereitschaftsdienst darzulegen. Material und Methoden.  Über einen Zeitraum von 2 Jahren wurden alle akut verletzten Kinder und Jugendliche (0 bis 17 Jahre alt, n=4784) im Bereitschaftsdienst prospektiv analysiert. Die Daten wurden hinsichtlich Geschlecht, Alter, Untersuchungsdatum, Indikation zur Röntgenbildgebung, Diagnose sowie Therapie untersucht. Ergebnisse.  Bei saisonalen Unterschieden im Behandlungsaufkommen fanden sich insgesamt 34,4% Prellungen/Quetschungen, 23% Wunden, 19,9% Frakturen, 14,9% Distorsionen/Zerrungen/Bandrupturen, 4,1% Schädel-Hirn-Traumata, 1,5% Luxationen, 1,1% Muskel-/Sehnenverletzungen und 0,9% Verbrennungen. Sechzig Prozent der Patienten wurden geröntgt, 8,3% stationär aufgenom-

men. Die Verletzungsentitäten zeigten eine unterschiedliche Altersdynamik. Am distalen Unterarm ergaben sich die meisten Frakturen (25,7%). Zudem wurden dort die meisten Osteosynthesen (22,5%) durchgeführt. Schlussfolgerung.  Der kompetente Umgang mit Verletzungen von Kindern und Jugendlichen beginnt mit Kenntnissen über deren Häufigkeit und Altersdynamik. Gerade eine Analyse der Behandlungsrealität im Bereitschaftsdienst ermöglicht es, die Anforderungen bzgl. dieser Klientel besser gewichten zu können. Die erhobenen Daten können als Grundlage bei der Erarbeitung von Kompetenzschwerpunkten, Aus- und Weiterbildungskonzepten, Behandlungsalgorithmen als auch von Präventionsmaßnahmen dienen. Schlüsselwörter Kind · Bereitschaftsdienst · Notaufnahme · Verletzung · Häufigkeit

Injuries in children and adolescents in emergency services Abstract Background.  A differentiated knowledge of trauma in children and adolescents is essential for the treatment of injured minors. The aim of this study was to present the focus of treatment in trauma emergency services. Material and methods.  Over a period of 2 years all acutely injured children and adolescents (n=4784) in the emergency service were analyzed prospectively. The data were analyzed according to sex, age, date of examination, indications for x-ray imaging, diagnosis and therapy. Results.  Seasonal differences in the treatment spectrum were detected. In total 34.4% of the patients presented with bruises/contusions, 23% wounds, 19.9% fractures, 14.9% sprains/strains/ligament ruptures, 4.1% craniocerebral trauma, 1.5% dislocations, 1.1% muscle/tendon injuries and 0.9% burns. Of the patients 60% underwent an x-ray examination and 8.3% were hospitalized. Differ-

dienst sowie des konkurrenzlosen, regionalen Versorgungsauftrags unserer Klinik eine Übertragung der oben genannten Daten auf viele andere Regionen Deutschlands möglich zu sein.

ent injuries were found in the different age groups. Most fractures (25.7%) were found at the distal forearm and most osteosyntheses (22.5%) were also carried out at this anatomical location. Conclusion.  Knowledge of the frequency and age dynamics is essential for competent treatment of injuries in children and adolescents. Analysis of the reality of the treatment in emergency services allows a much better evaluation of the requirements with respect to this clientele. The collected data can serve as a basis for the development of major capability foci, training concepts, treatment algorithms as well as prevention measures. Keywords Child · Emergency service · Emergency room · Injury · Frequency

Patienten- und Verletzungsartenaufkommen Das Verhältnis Mädchen zu Jungen lag in unserer Studie bei 1:1,5 und entsprach den in der Literatur beschriebenen Daten Der Unfallchirurg 2015 

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Originalien 8,0%

in % Gesamt in % M in % W

7,0% 6,0%

Anteil Patienten

5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0%

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Alter (Jahre)

Abb. 1 9 Behandlungsaufkommen in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht. M männlich, W weiblich

600,0 550,0 500,0

Anzahl Patienten

450,0 400,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0

Jan+Feb Mar+Apr Mai+Jun Jul+Aug Sep+Okt Nov+Dez Jan+Feb Mar+Apr Mai+Jun Jul+Aug Sep+Okt Nov+Dez 12 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 13

Zeitraum (Monate und Jahr)

(1:1,2–1:1,6). Erklärt wird dies durch die erhöhte Risikobereitschaft von Jungen bei Sport und Spiel [13]. Bezüglich des Behandlungsaufkommens ergaben sich saisonal deutliche Unterschiede. Wareham et al. [30] untersuchten die Inzidenz von Unterarmfrakturen in Bezug auf Patientenalter und Jahreszeit. Hierbei wiesen Kinder eine Häufung dieser Verletzung im Frühjahr und Sommer auf. Nach Angaben des Statistischen Bundesamts ergaben sich bei ver-

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Der Unfallchirurg 2015

unglückten Fußgängern unter 15 Jahren kaum saisonale Unterschiede. Anders verhalten sich die Daten bei Radfahrern: Die meisten Kinder verunglücken im Mai und Juni, die wenigsten im Februar [26]. In unserer Erhebung erlitt ein Großteil der Minderjährigen „lediglich“ eine Prellung, Quetschung, Zerrung, Distorsion oder Bandruptur (49,3%). Bei anderen Autoren waren 41 bzw. 33% aller Verletzungen diesen Kategorien zuzuordnen [10, 11]. Vergleichbar mit unseren Daten

Abb. 2 9 Saisonales Aufkommen akut verletzter Kinder und Jugendlicher im Bereitschaftsdienst

berichten Kahl et al. [11] von einem Anstieg dieser Verletzungen über alle Altersgruppen hinweg mit einem Häufigkeitsgipfel bei Jugendlichen. Ebenfalls deckungsgleich mit unserer Erhebung zeigten sich bei Jonasch u. Bertel [10] die häufigsten Prellungen an der Hand bzw. am Kopf und die meisten Gelenkdistorsionen an der unteren Extremität.

40,0% 34,4%

35,0%

Häufigkeit

30,0% 25,0%

23,0% 19,9%

20,0% 14,9%

15,0% 10,0%

4,1%

5,0% 1,5%

1,1%

0,9%

0,0% Prellung/ Quetschung

DZB

Mech.Wunde

Fraktur

Luxation

SHT

Verbrennung Muskel/Sehne

Diagnose

Abb. 3 9 Verteilung der Diagnosegruppen in der Gesamtklientel (n=4784). DZB Distorsion/Zerrung/ Bandruptur, SHT SchädelHirn-Trauma

140 Prellung/Quetsch. Dist./Zerr./Bandr. mech.Wunde

120

Fraktur Luxation SHT

Anzahl Patienten

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80

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Alter (Jahre)

Frakturbehandlung Sicherlich sollte bzgl. der Frakturbehandlung eine besondere Kompetenz bestehen. Eine Fraktur erlitten 19,9% aller verletzten Kinder und Jugendlichen. Bei Jonasch u. Bertel [10] waren es 23,7%. Andere Autoren berichten bei einem Gesamtaufkommen von 19,8% Frakturen, dass der Anteil der Knochenbrüche von 10,7% bei Kleinkindern auf 21,8% bei den Jugendlichen anstieg [11]. Auch in unserer Studie war eine Altersdynamik zu verzeich-

nen (. Abb. 4). Mit 25,7% war der distale Unterarm am häufigsten betroffen. Bezüglich des distalen Unterarms differieren die Angaben in der Literatur zwischen 15 und 39%. Grund hierfür scheint die unterschiedliche Zuordnung diametaphysär zu sein, die in unserer Studie mit der Definition der Metaphyse als Quadrat über der Wachstumsfuge festgelegt wurde. Kraus et al. [13] gingen ebenso vor und diagnostizierten 23,1% distale Unterarmfrakturen. Bei der Analyse der lokalisationsbezogenen Frakturhäufigkeiten gilt es zu be-

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Abb. 4 9 Altersabhängige Verteilung der 6 Hauptverletzungskategorien. SHT Schädel-Hirn-Trauma

achten, dass in Lehrbüchern, Übersichtsartikeln und auch in Studien häufig lediglich das Behandlungsaufkommen von Brüchen der langen Röhrenknochen aufgeführt wird [12, 13, 22, 23]. In unserer als auch in anderen Arbeiten bilden diese allerdings nur 55% aller Frakturen bei Kindern und Jugendlichen ab [13]. Trotz einer Häufigkeit von lediglich 5,3% war – sicherlich bedingt durch den engen Remodellingkorridor – die operative Versorgung von Unterarmschaftfrakturen der zweithäufigste Eingriff in unseDer Unfallchirurg 2015 

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Originalien 180

Kopf-Stamm Obere Extremität Untere Extremität

160 140

Anzahl Patienten

120 100 80 60 40 20 0

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Alter (Jahre)

Abb. 5 9 Altersabhängige Verteilung der Verletzungen auf die 3 Körperregionen

30,0% Lokalisation in % 25,7% 25,0% 20,4%

15,0% 12,5% 10,0%

7,9%

6,9%

6,0% 5,0%

2,9% 0,4% 0,4% 0,8%

1,4%

2,3% 0,1%

0,7% 0,4% 0,7% 0,6%

1,9%

W irb

2,4%

ul e Be ck en Kl av ik Sc hu ula Ob lte er rb ar la m tt pr o Ob xim er al ar m sc Ob ha er ft ar Un m te d ra ist rm al pr ox Un im te al ra rm Un sc ha te f ra rm t di Ob st er al sc he Ha nk nd el Ob pr er o xim sc he al nk Ob el er sc sc ha he ft nk el Un di st te al rs ch Pa en t el ke Un la lp te ro rs xim c Un hen al ke te lsc rs ch ha en ft ke ld ist al

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0,0% Lokalisation:

5,2%

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Anteil Patienten

20,0%

Abb. 6 8 Aufteilung der Frakturen in 21 Lokalisationen. Frakturen des distalen Unterarms waren mit 25,7% (n=245) am häufigsten zu behandeln. Danach folgten Brüche der Hand (20,4%; n=195), des Fußes (12,5%; n=119), des distalen Oberarms (7,9%; n=75) sowie des distalen Unterschenkels (6,9%; n=66)

rer Studie. Dies zeigt, dass der Behandler neben häufigen Frakturen auch die Vor, Nachteile und Risiken kinder- und jugendtraumatologischer Standardeingriffe erklären und diese gerade vor dem Hin-

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Der Unfallchirurg 2015

tergrund der immer wieder diskutierten Komfortindikation abwägen können muss.

Verletzungsschwere Eine seltene und daher besondere Herausforderung für alle in einer Notaufnahme tätigen Personen ist die Versorgung

Tab. 2  Behandlungsaufkommen der 5 Kadiläsionen im Bereitschaftsdienst [14]a Frakturtyp Undislozierte Fraktur des Condylus radialis humeri Radiusköpfchenluxation Suprakondyläre Humerusfraktur mit Rotationsfehler Grünholzbruch der proximalen Tibiametaphyse mit Valgusfehlstellung Mediale Malleolarfraktur bei noch weit offenen Fugen

Aufkommen 0,7% (n=7) 0,3% (n=3) 2,9% (n=28) 0,1% (n=1) 0,6% (n=6)

aBei 45 von 954 Frakturen (4,7%) handelte es sich um sogenannte Kadiläsionen.

eines schwerverletzten Kindes oder Jugendlichen (0,4%). Diesbezüglich konnte gezeigt werden, dass die Einschätzung der Verletzungsschwere durch den Notarzt wenig verlässlich ist [17]. Während sich die initiale Behandlung im Schockraum von der bei Erwachsenen nicht wesentlich unterscheidet, sollte allerdings die Computertomographie zur Vermeidung von Strahlenschäden möglichst differenziert zum Einsatz kommen [6, 24].

gesamt mäßiger Evidenzlage zahlreiche Methoden, wobei die Pronationsmanöver bzgl. Erfolgsrate und Schmerzarmut Vorteile aufweisen. Mit der jüngst veröffentlichten ProFI-Methode steht eine effektive Repositionstechnik zur Verfügung [19].

Weiterbildungskonzept

Das gehäufte Aufkommen von Wunden im Kopfbereich bei Säuglingen bis in die frühe Kindheit ist sicherlich dem überproportional großen Kopf mit seiner hohen Lage über dem Körperschwerpunkt in Verbindung mit den noch schwachen Muskeln und der mangelnden Koordinationsfähigkeit zu erklären. In 23% aller Fälle waren offene Wunden zu diagnostizieren. Kahl et al. [11] berichten von 28,1%, wobei diese Verletzungsentität vom Kleinkindalter zum Jugendalter um die Hälfte abnahm.

In Zusammenschau des hohen Patientenaufkommens verletzter Minderjähriger sowie des juristischen Kontextes gilt es neben der Erwachsenentraumatologie auch Standardeingriffe der Kinder- und Jugendtraumatologie in ein Weiterbildungskonzept zu integrieren [20, 28]. Die am häufigsten durchzuführenden kinder- und jugendtraumatologischen Eingriffe waren die Bohrdrahtosteosynthese des distalen Unterarms, die elastisch-intramedulläre Schienung bei Unterarmschaftfrakturen und die Bohrdrahtosteosynthese bei suprakondylären Humerusfrakturen. Diesbezüglich sollten sicherlich auch in der Weiterbildungsordnung – zumindest aber innerklinisch – Kompetenzschwerpunkte gesetzt werden.

Luxationen

Röntgen

Bei Luxationen besteht dringlicher Handlungsbedarf, sodass die Repositionstechniken an den häufig verletzten Gelenken im Rahmen einer kompetenten kinderund jugendtraumatologischen Betreuung zu beherrschen sind. In unserer Studie konnten 1,5% Luxationen erfasst werden, bei Jonasch u. Bertel [10] waren es 0,4%. Eine Besonderheit stellt hierbei die Pronatio dolorosa infantum (Chassaignac-Luxation) dar, da die Einrenkung ohne Anästhesie und meist im Beisein mindestens eines Erziehungsberechtigten erfolgt. Dies stellt den noch unerfahrenen Ambulanzarzt erfahrungsgemäß vor große Probleme [19]. Die Literatur beschreibt bei ins-

Bei 60% (n=2908) aller unfallverletzten Kinder und Jugendlichen wurden Röntgenaufnahmen durchgeführt. In Zusammenschau der 954 Brüche ergab sich somit eine „Trefferquote“ bei der Frakturdiagnostik von 32,8%. Andere Autoren berichten über die Notwendigkeit einer Röntgenuntersuchung in 71,3% aller Fälle [10]. Grundsätzlich sollte aus Strahlenschutzgründen eine Röntgenaufnahme nur dann durchgeführt werden, wenn sich dadurch eine wesentliche Therapiekonsequenz ergibt. Zudem sind bei der Indikation zur Röntgenuntersuchung insbesondere bei Kindern und Jugendlichen neben bewährten Techniken auch neue Verfah-

Wundversorgung

ren der Strahlenreduktion zu beachten [5, 18]. Alternativ hierzu scheint sich im Rahmen der Primärdiagnostik von Frakturen auch die Sonographie in der Hand des Erfahrenen bei bestimmten Verletzungsmustern zunehmend zu etablieren [1, 2, 5]. Der große Anteil zu befundender Röntgenaufnahmen sowohl in unserem Krankenklientel als auch in anderen Kollektiven zeigt, dass neben der Verletzungslehre eine besondere Kompetenz in der Röntgenanatomie erworben werden muss. Die Röntgenbefundung bereitet insbesondere dem Berufsanfänger Probleme und verlängert zudem hochsignifikant die Behandlungsdauer [21]. Des Weiteren stellt bei der Frakturbehandlung im Kindes- und Jugendalter die fehlerhafte Röntgenbefundung einen häufig aufgeführten Vorwurf in Schlichtungsverfahren dar [28]. Diesbezüglich konnte gezeigt werden, dass Röntgenaufnahmen von Sprunggelenk, Handgelenk und Fingern am häufigsten zu befunden sind, sodass diese in der Aus- und Weiterbildung sicherlich vorrangig zu vermitteln sind [20]. Hierbei können E-learning-Tools eine wertvolle Unterstützung bieten [3, 4].

Mögliche Konsequenzen Während des Bereitschaftsdienstes können Unklarheiten auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendtraumatologie sicherlich jederzeit mit dem Hintergrunddienst besprochen werden. Dennoch ist der Ambulanzarzt im Vordergrunddienst mit seinem Wissen und seinen Fertigkeiten je nach Klinikstruktur zunächst einmal auf sich alleine gestellt, sodass sich hieraus realitätsbasiert grundlegende Kompetenzschwerpunkte ableiten lassen. Unter medizindidaktischen Gesichtspunkten sollten häufige Verletzungen und dringliche Fragestellungen vorrangig vermittelt werden [29, 31]. Bezüglich der Kinder- und Jugendtraumatologie nehmen sicherlich die Kadiläsionen aufgrund ihrer juristischen Brisanz zusätzlich einen besonderen Stellenwert ein (. Tab. 2; [14]). Zudem gilt es entscheidende Fallstricke und ihre besondere Problematik zu kennen. Beispielhaft sei die Rippenfraktur im Wachstumsalter genannt, die stets auf schwerwiegende Verletzungen hinweist. Der Unfallchirurg 2015 

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Originalien Behandlungs- und Dokumentationsalgorithmus

Auf Grundlage der erhobenen Daten erscheint zudem die Einführung von Behandlungs- und Dokumentationspathways für häufige Diagnosen und Prozeduren sinnvoll. Hierdurch soll eine gleichbleibende Qualität der Behandlung angestrebt werden. Zudem erleichtern sie neuen Mitarbeitern den Einstieg in den Klinikalltag. So erscheint gerade bzgl. des Schädel-Hirn-Traumas (4,1% aller Fälle, häufigster Grund der 8,3% stationären Aufnahmen) das Etablieren eines klinikinternen Behandlungs- und Dokumentationsalgorithmus sinnvoll. Hierbei sollten z. B. auf der Basis der Leitlinie „Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter“ die obligaten (z. B. anhaltende Bewusstseinsstörung) sowie fakultativen Indikationen (z. B. schwerer Unfallmechanismus oder Hinweise auf eine Gerinnungsstörung) für eine kraniale Computertomographie klar im interdisziplinären Konsens formuliert werden [16].

Personalstärke

In Zusammenschau der deutlichen saisonalen Unterschiede im Behandlungsaufkommen erscheint es möglicherweise überlegenswert, ob in Zeiten vermehrten Patientenaufkommens die Personalstärke angepasst werden sollte. Aufgrund von Überfüllungszuständen („overcrowding“) beschreiben Studien in zentralen Notaufnahmen neben einer steigenden Anzahl von Behandlungsfehlern und Komplikationen zudem eine um bis zu 30% erhöhte Gesamtmortalität in der Notaufnahme und im Krankenhaus [7]. Bei der Behandlung verletzter Kinder und Jugendlicher in der ZNA kann ein ärztlicher Behandlungsaufwand von 12,5 min, bei verletzten Erwachsenen von fast 18 min pro Patient als Richtgröße angenommen werden. Somit ließe sich – wie in der Industrie schon seit Jahrzehnten vorgelebt – die erforderliche ärztliche Personalstärke für die Notaufnahme saisonal, bedarfsadaptiert planen [21]. Ob dieses hohe Ziel tatsächlich umsetzungsfähig ist, muss kritisch hinterfragt werden.

Weitere Überlegungen

Des Weiteren gilt es auf der Basis oben beschriebener Häufungen bestimmter Dia-

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Der Unfallchirurg 2015

gnosen zu prüfen, ob sich daraus klinikintern versorgungstechnisch-logistische Konsequenzen (Vorhalten von Wundkleber, Schienenanordnungen, Osteosynthesematerialien) ableiten lassen. Nicht unerwähnt sollte hierbei auch das Thema Unfallverhütung bleiben. So könnte beispielsweise eine altersbezogene bzw. saisonale Datenanalyse Ausgangspunkt für zielgruppenorientierte Präventionsmaßnahmen sein [11]. In Zusammenschau der Häufigkeit kinder- und jugendtraumatologischer Fragestellungen in der Notaufnahme sollte dieses Themengebiet einen besonderen Stellenwert einnehmen. Diese Arbeit soll zur Schwerpunktsetzung eine Orientierungshilfe darstellen und somit zur Verbesserung der Versorgung verletzter Kinder und Jugendlicher beitragen.

Fazit für die Praxis F Im Bereitschaftsdienst ergeben sich bei der Behandlung verletzter Kinder und Jugendlicher saisonal deutliche Unterschiede. F Bei 60% aller unfallverletzten Kinder und Jugendlichen werden Röntgenaufnahmen durchgeführt. F Während Wundversorgungen v. a. bei Kleinkindern durchzuführen sind, treten Prellungen, Distorsionen und Frakturen gehäuft am Übergang zum Jugendalter auf. Luxationen und Schädel-Hirn-Traumata hingegen zeigen keine Altersdynamik. F Ein Viertel aller Frakturen betreffen den distalen Unterarm. Bei 4,7% aller Frakturen handelt es sich um Kadiläsionen [14]. F Bezüglich der operativen Versorgung dominieren die Bohrdrahtosteosynthese am distalen Ober- und Unterarm sowie die elastisch-intramedulläre Schienung von Unterarmschaftfrakturen. F Das Schädel-Hirn-Trauma ist der häufigste Grund für eine stationäre Aufnahme. F Die erhobenen Daten können als Grundlage bei der Erarbeitung von Kompetenzschwerpunkten, Aus- und Weiterbildungskonzepten, Behandlungsalgorithmen als auch von Präventionsmaßnahmen dienen.

Korrespondenzadresse Dr. T. Ruffing Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie 1, WestpfalzKlinikum GmbH Hellmut-Hartert-Str. 1, 67655 Kaiserslautern [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  T. Ruffing, S. Danko, T. Danko, T. Henzler, H. Winkler, M. Muhm geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.     Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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