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N
Verletzungen durch Säuren und Laugen
Versorgung im Rettungsdienst
Die Versorgung von durch Säuren und Laugen verletzten Patienten stellt die Rettungskräfte vor unterschiedliche Herausforderungen wie die Eigensicherung, die Ermittlung des tatsächlichen Stoffes, die notfallmedizinische Behandlung und die Einsatzlogistik. Da diese Einsätze selten sind, fehlen Erfahrung und Routine. Der Beitrag soll einige Eckpunkte der Versorgung dieser speziellen Patientengruppe beleuchten und so eine Hilfestellung für den Einsatz geben. Ingestionen im häuslichen Umfeld Säuren und Laugen lassen zunächst an Unfälle mit Gefahrgütern denken. Viel häufiger wird der Rettungsdienst aber mit entsprechenden Schädigungen im häuslichen oder beruflichen Umfeld der Betroffenen konfrontiert. ▶ Gerade Kleinkinder bis zu 4 Jahren werden oft Opfer einer akzidentellen Ingestion mit ätzenden Substanzen [1]. Allein unter den Reinigungs- und Lösungsmitteln, derer wir uns zur Haushaltsführung bedienen, findet sich ein umfangreiches Sammelsurium aus Chemikalien und Gefahrstoffen. Kleinkinder verschlucken von diesen aufgrund des unangenehmen Geschmacks eher kleine Mengen. Jugendliche und Erwachsene hingegen nehmen in suizidaler Absicht teils große Mengen auf, was zu systemischen Wirkungen führen kann. Der Rettungsdienst ist gefordert, alle Spuren und Hinweise auf eine mögliche Ingestion wahrzunehmen und ggf. die Mundhöhle zu inspizieren.
* Florian Reifferscheid und Markus Stuhr haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen.
Verätzungen im beruflichen Umfeld Neben Ingestitionen werden Verätzungen der (ungeschützten) Haut und v. a. der Augen beobachtet. Abgesehen von wenigen besonders grausamen, fremdbeigebrachten Verätzungen handelt es sich hier in der Regel um akzidentelle Verletzungen, die sich besonders durch den beruflichen Umgang mit Gefahrstoffen ereignen. Ferner können nach einem Unfall oder Brand freiwerdende Gefahrstoffe durch ihre aerogene Ausbreitung große Personenzahlen bedrohen.
Säuren und Laugen als Gefahrstoffe Gefahrstoffe sind Substanzen, Reinstoffe sowie Gemische, deren chemische Eigenschaften Menschen und Umwelt gefährden. Radioaktive Substanzen fallen nicht unter diese Begriffserklärung, da sie physikalisch wirken. Wird ein Gefahrstoff auf öffentlichen Verkehrswegen transportiert, wird er laut Definition zum Gefahrgut. Seit 2009 gilt weltweit zur Kennzeichnung und Einstufung von Gefahrstoffen das GHS (Globally Harmonized System of Classification, Labelling and Packaging of Chemicals). Es löst die alte Gefahrstoffkennzeichnung ab [2] (q Abb. 1). Haushalts-/ toxische Industriechemikalien Die im Haushalt vorkommenden Gefahrstoffe decken die gesamte Bandbreite der chemischen Gefahren ab. Dabei unterscheiden sich die Stoffe von den in der Industrie vorkommenden durch ihre Menge und die Tatsache, dass es sich häufig um Stoffgemische handelt, deren Inhalte unter Umständen nicht immer vollständig deklariert sind. Mittels im öffentlichen Handel erhältlicher Chemikalien ist es auch ohne besonderes chemisches Grundwissen möglich, z. B. eine tödliche Menge Schwefelwasserstoff herzustellen. In der jüngeren Vergangenheit wurden besonders in Japan vermehrt Suizide damit verübt [4].
Pathophysiologie Koagulations- und Kolliquationsnekrose Bei Verätzungen der Haut oder Schleimhäute durch Säuren kommt es durch Denaturierung und Verklumpung von Eiweißen zu einer Koagulationsnekrose. Die entstehende Barriere verhindert ein tieferes Eindringen der Säure in das Gewebe, sodass Säuren meist nur oberflächliche Verletzungen verursachen. Laugen führen hingegen zu einer Kolliquationsnekrose, bei der das geschädigte Gewebe gallertartig verflüssigt und dem schädigenden Agens ein Eindringen in tiefe Gewebsschichten ermöglicht wird.
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Florian Reifferscheid* • Markus Stuhr* • Guido Kaiser • Matthias Freudenberg Thoralf Kerner
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N Alte und neue Piktogramme für physische, Gesundheits- und Umweltgefahren
Systemische Effekte Ähnlich den Verbrennungen steht auch bei großflächigen Verätzungen der Flüssigkeitsverlust im Vordergrund. Bei Beteiligung von Mund- und Rachenraum sind Schwellungen der Schleimhäute und in deren Folge Verlegungen der Atemwege möglich. Gerade nach Ingestion von Säuren oder Laugen können Blutgefäße im oberen Gastrointestinaltrakt arrodiert und schwere Blutungen ausgelöst werden. Neben der lokalen Schädigung durch die Säure oder Lauge selbst sind einige Substanzen für den Organismus giftig und stellen dadurch eine vitale Gefährdung für den Patienten dar.
NEU
ALT
F
F+
Leichtentzündlich
T+
Giftig
Der Großteil der Verletzungen beschränkt sich auf < 5 % der Körperoberfläche (KOF). Am häufigsten sind Kopf und distale Extremitäten betroffen.
Einsatztaktik GAMS-Regel Einsätze mit Säuren und Laugen sind bei der Feuerwehr in der Feuerwehrdienstvorschrift 500 (FwDV 500, [7]) geregelt. In dieser findet man die sog. GAMS-Regel (q Tab. 1). Gefahr erkennen Um Maßnahmen in einem solchen Einsatz richtig durchzuführen, muss die
Xi
Gesundheitsschädlich
Reizend
Umweltgefährlich
komprimierte Gase
Ätzend
GAMS-Regel ▶ ▶ ▶ ▶
Sehr giftig
Xn
Inzidenz Die Häufigkeit von chemischen Verletzungen der Haut wird in der Literatur mit 2,4– 7,9 % aller Brandverletzungen angegeben. Der Großteil der Verletzungen beschränkt sich dabei auf < 5 % der Körperoberfläche (KOF), in nur 0,5 % der Fälle sind > 16 % der KOF betroffen. Am häufigsten treten die Verbrennungen am Kopf und den distalen Extremitäten auf. Chemische Verletzungen werden von den Betroffenen oft unterschätzt, was dazu führt, dass eine ärztliche Behandlung, besonders bei solchen durch Zement, teils mit einer erheblichen Latenz von bis zu 57 h erfolgt [5, 6].
Hochentzündlich
T
Im Wesentlichen können Gefahrstoffe auf 3 Arten an oder in den Körper gelangen: ▶ Einatmen ▶ Verschlucken ▶ Aufnahme über die Haut
Brandfördernd
Explosionsgefährlich
Kontaminationswege Die möglichen Gefahren hängen nicht nur von Art und Menge des Gefahrstoffs ab, sondern auch davon, auf welche Art und wie lange der Betroffene mit ihm in Kontakt kommt.
NEU
Tab. 1
Abb. 1
Gefahr erkennen Absperren Menschenrettung durchführen Spezialkräfte alarmieren
Gefahr erkannt werden. Hierbei ist es besonders wichtig, die Substanz zu ermitteln und die ausgetretene Menge zu bestimmen, wobei deren Umfang in der Regel nur grob abgeschätzt werden kann. Zur Stoffidentifikation stehen eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung, darunter z. B. ▶ die Befragung von Personen, ▶ die Kennzeichnung der Behälter, ▶ Ladepapiere oder Sicherheitsdatenblätter oder ▶ der Einsatz von Messtechnik.
Wer muss alamiert werden? Je nach Unfallort können sich Unterschiede hinsichtlich der zu alarmierenden Einsatzkräfte ergeben. So verfügen z. B. Betriebe der chemischen Industrie in aller Regel bereits über eigene Einrichtungen (z. B. Werksfeuerwehr) und Schutzmaßnahmen zur Gefahrenabwehr. Im öffentlichen Raum (Straße / Schiene) oder häuslichen Umfeld ist dies nicht der Fall. Im öffentlichen und nicht industriellen
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ALT
Bildnachweis: Reifferscheid F, Kaiser G, Freudenberg M, Stuhr M, Kerner T. Verletzungen durch Säuren, Laugen und Gefahrstoffe im Rettungsdienst – Teil 1. Notf.med. u2date 2013, 8: 285–299
▶ Laugen können so ausgedehnte Verätzungen auch benachbarter Areale verursachen. Des Weiteren kann die jeweilige exotherme chemische Reaktion der Säuren oder Laugen zusätzlich zu Verbrennungen führen.
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Umfeld muss daher in der Regel eine größere Zahl an Einsatzkräften (z. B. ABC-Zug der Feuerwehr) alarmiert werden. Sollte eine größere Anzahl an Menschen betroffen sein, greifen die jeweils etablierten Konzepte für einen Massenanfall an Verletzten (MANV) – aufgrund der Ursache (Säuren, Laugen >> Gefahrstoffe) erweitert um die entsprechenden Sonderkomponenten und Spezialkräfte (z. B. Analytische Task Force, s. u.).
Menschenrettung Die Menschenrettung muss unter dem Aspekt des Eigenschutzes (Schutzkleidung) durchgeführt werden und ist, je nach Art, Menge und Gefährdungspotenzial des Gefahrstoffes, in der Regel Aufgabe der Feuerwehr. Abb. 3 Um das Risiko eines Substanzkontaktes im Rahmen der Patientenversorgung zu verringern, empfiehlt es sich, doppelte Handschuhe zu tragen.
Bildnachweis: Guido Kaiser / GIZ-Nord
Spezialkräfte Je nach Art und Umfang des Einsatzes sind Spezialkräfte bzw. Expertenwissen notwendig. Eine dieser notwendigen Spezialressourcen sind die Analytischen Task Forces für chemische Gefahrenlagen (ATF, q Abb. 2).
Eine ATF ist eine mobile, hoch spezialisierte Einheit mit herausragenden Fähigkeiten auf dem Gebiet der chemischen Analytik, die über die üblichen Möglichkeiten der kommunalen Gefahrenabwehr hinausgeht. Sie verfügt über hochqualifiziertes Personal wie Chemiker, ChemieIngenieure und weitere Fachkräfte und ist mit modernen analytischen Geräten für chemische Gefahrenlagen ausgestattet.
Allgemeines rettungsdienstliches Vorgehen Fünf-Finger-Regel Die strukturierte präklinische Versorgung toxikologischer Notfälle erfolgt in 5 Schritten („Fünf-Finger-Regel“) [8]: 1. Erstmaßnahmen 2. Giftentfernung 3. Antidotbehandlung 4. Asservierung 5. Transport Zur Unterstützung im konkreten Fall steht die telefonische Beratung der Giftinformationszentren (GIZ) rund um die Uhr zur Verfügung.
Erstmaßnahmen
▼
Die ersten Maßnahmen der Rettungskräfte dienen der Begrenzung des Schadens und der Abwendung unmittelbarer Gefahren für die Betroffenen und die Einsatzkräfte.
Eigenschutz Die Maßnahmen des Eigenschutzes stehen an erster Stelle: ▶ Sofern möglich sollte eine Schnellinformation über gefährliche Eigenschaften der beteiligten Substanzen eingeholt werden. Gegebenenfalls ist geeignete Schutzkleidung anzulegen: Rettungsdienstpersonal kann bereits mittels einer einfachen Schutzbrille und 2-fach angelegter üblicher Infektionsschutzhandschuhe Expositionsgefahren minimieren. Doppelt getragene Handschuhe bieten zwar keinen umfassenden und dauerhaften Schutz, eröffnen aber bei Substanzkontakt die Möglichkeit der schnellen Dekontamination durch Ausziehen des äußeren Handschuhpaares (q Abb. 3). Über die verbleibenden kann problemlos ein neues Paar angelegt werden, ohne dass die Hände in der Zwischenzeit ungeschützt sind oder Probleme durch die Schweißnässe auftreten. Notdekontamination Bei einer großflächigen Beaufschlagung des Körpers eines Verletzten oder sensibler Körperregionen (Gesicht, Augen, Arme) ist vor jedweder medizinischen Erstversorgung eine Notdekontamination des Verletzten durchzuführen. Sie sollte im Idealfall schon vom Betroffenen selbst oder von Ersthelfern durch Abspülen mit viel Wasser geschehen sein, z. B. mittels der
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Analytische Task Forces
Bildnachweis: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe, mit freundlicher Genehmigung
Abb. 2 Standorte der Analytischen Task Forces in Deutschland.
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N Notduscheinrichtungen im Rahmen des betrieblichen Arbeitsschutzes.
Infobox Informationen zur Antidotbehandlung finden Sie unter folgenden Links: q www.giz-nord.de/cms/index.php/giftnotrufliste-lang.html
Bei einer großflächigen Beaufschlagung des Körpers eines Verletzten oder sensibler Körperregionen muss vor jedweder medizinischen Erstversorgung eine Notdekontamination des Verletzten erfolgen.
q www.giz-nord.de/cms/index.php/informationen-zur-therapie-von-vergiftungen-/282wichtige-antidota-und-notfallmedikamente-auswahl-giz-nord.html
Giftentfernung
▼
Je nach Aufnahmeweg kommen verschiedene Maßnahmen zur Giftentfernung (Dekontamination) infrage (primäre Giftentfernung).
Aufnahme über die Atemwege Beim Auftreten von Atemgiften muss zunächst geprüft werden, ob die Rettung der Betroffenen aus der kontaminierten Atmosphäre oder eine gute Belüftung des betroffenen Bereichs durch den Rettungsdienst gefahrlos möglich sind oder ob schwerer Atemschutz (Feuerwehr) eingesetzt werden muss. Des Weiteren sollte nach der Rettung die Oberbekleidung des Patienten entfernt werden. Denn Textilien absorbieren Gase und Aerosole gut und führen durch langsames „Ausgasen“ zu einer unnötigen Belastung des Rettungsdienst- und Klinikpersonals. Aufnahme über die Haut Substanzspuren auf der Haut sollten nach Möglichkeit frühzeitig entfernt werden, da sie vom Körper resorbiert werden und eine Gefahr für das medizinische Personal darstellen können. Durchtränkte Kleidung ist zu entfernen und die betroffenen Hautpartien sind mit reichlich Wasser zu spülen. Dabei sollte die Haut nicht unnötig gerieben werden, da die reaktive Durchblutungszunahme die Resorption von Schadstoffen beschleunigt. Die Spülflüssigkeit sollte die Körperoberfläche auf kürzestem Weg verlassen und nicht über sensible Bereiche (Mund, Augen usw.) fließen. Aufnahme über den Gastrointestinaltrakt Grundsätzlich sollte als Sofortmaßnahme der (ansprechbare) Betroffene den Mund mit Wasser ausspülen und einige kleine Schlucke Wasser trinken. Je nach Substanz und Situation kommen innerhalb der ersten Stunde weitere Maßnahmen infrage: ▶ Verdünnen: Die Wirkungen vieler Substanzen können durch Verdünnung mit Wasser soweit herabgesetzt werden, dass Überwachung und symptomatische Therapie ausreichen. ▶ induziertes Erbrechen: heute kaum noch empfohlen [9], da viele Risiken und Kontraindikationen entgegenstehen ▶ Magenspülung: Eine Magenspülung wird nur empfohlen, wenn damit (innerhalb von 60 min nach Ingestion!) eine lebensbedrohliche Dosis eines Giftes entfernt werden kann, bei dem
Wer?
Alter, Körpergewicht, Konstitution, Gesundheitszustand / Vorerkrankungen
Was?
chemische Stoffbezeichnung, Aggregatzustand, Beschaffenheit, Gemischzusammensetzung
Wieviel?
aufgenommene Menge (möglichst exakt, sonst min. /max. mögliche Menge)
Wie?
Aufnahmeweg in den Körper (oral, inhalativ, dermal, i. v.)
Wann?
Zeitpunkt bzw. Zeitraum der Aufnahme
Wo?
Umfeld des Vorfalls: privat, gewerblich, industriell, militärisch
Warum?
Unfall, Substanzverwechslung, absichtliche Eigen- oder Fremdbeibringung Tab. 3
weder die sekundäre Giftentfernung noch eine symptomatische bzw. Antidottherapie ausreichenden Erfolg versprechen. In der präklinischen Phase ist sie eine absolute Rarität [10]. Maßnahmen der sekundären Giftentfernung spielen in der präklinischen Phase allenfalls bei der Auswahl einer geeigneten Zielklinik eine Rolle (siehe Kapitel Transport).
Neben den oben geschilderten Maßnahmen sind die Basismaßnahmen in der Behandlung von Notfallpatienten an dieser Stelle durchzuführen: ▶ Monitoring ▶ Etablierung eines i. v.-Zugangs ▶ ggf. Sauerstoffinsufflation
Antidotbehandlung
▼
Absprache mit Giftinformationszentrum Inwieweit die Anwendung spezifischer Antidote im Rahmen der hier beschriebenen Verletzungen sinnvoll ist, sollte individuell und in Absprache mit dem zuständigen GIZ entschieden werden. Informationen hierzu finden Sie unter den Links in der q Infobox.
Asservierung
▼
Begriffserläuterung Zur umfassenden und vollständigen Beurteilung einer Vergiftung benötigt auch das GIZ neben einer Beschreibung der klinischen Symptomatik eine Reihe von Informationen (q Tab. 3) [11]. Die Maßnahmen, die geeignet
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Die 7 W-Fragen zur Beurteilung von Vergiftungsfällen
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N sind, diese Informationen zu ermitteln, werden unter dem Begriff „Asservierung“ zusammengefasst.
Transport
▼
Welche Klinik ist geeignet? Im Regelfall sollte eine Klinikeinweisung erfolgen, insbesondere wenn gesundheitliche Schädigungen nicht sicher ausgeschlossen werden können. Geeignete Kliniken verfügen zumindest über eine internistische Abteilung mit Intensivstation, idealerweise mit der Möglichkeit zur Hämodialyse. Der Transport in ein spezialisiertes Zentrum kommt in Frage bei schweren Verätzungen (Brandverletztenzentrum) oder Inkorporation bzw. schwerer Exposition von radioaktiven Substanzen (regionales Strahlenschutzzentrum) (q Infobox). Kohlenstoffmonoxidintoxikation Bei schweren Kohlenstoffmonoxidintoxikationen wird der umgehende Transport in eine Überdruckkammer empfohlen [12]. Bei Indikationsstellung und Auswahl eines geeigneten Druckkammerzentrums unterstützen die Berater des GIZ.
Spezielle notfallmedizinische Therapie Ingestionsverletzungen
▼
Abb. 4 (rechts) Verätzung II° durch Schwefelsäure.
Abb. 5 (unten) Verätzung III° durch Ameisensäure.
Bildnachweis: Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
Diagnostik Während die Symptomatik äußerer Verätzungen (Kontaminationsverletzungen) der von thermischen Verbrennungen ähnelt, gestaltet sich die Diagnose innerlicher Verätzungen nach Ingestion ätzender Flüssigkeiten oder Feststoffe schwieriger – insbesondere da diese Einsätze häufig Kleinkinder betreffen, der Unfallhergang nur selten beobachtet und dadurch die Anamnese erschwert wird. Neben der Untersuchung der Umgebung des Patienten sollte eine rasche Inspektion der Mundhöhle erfolgen, um eine mögliche orale Aufnahme zu verifizieren. ▶ Fehlende Ätzspuren im Mundbereich schließen aber eine Ingestion nicht aus. Häufige Symptome sind Nahrungsverweigerung, Speicheln, Unruhe, Würgen und Erbrechen [13]. Infobox Informationen zu den Verbrennungszentren sowie den regionalen Strahlenschutzzentren finden Sie unter folgenden Links: q www.verbrennungsmedizin.de/zentren.php
Bildnachweis: Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
q www.bgetem.de/arbeitssicherheit-gesundheitsschutz/ institute/institut-fuer-strahlenschutz-1/regionalestrahlenschutzzentren
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Was ist zu tun? Der Rettungsdienst sollte grundsätzlich folgende Maßnahmen der Asservierung durchführen: ▶ vor Ort verfügbare Informationsquellen über das Gift suchen und sicherstellen (Produktpackungen, Beschriftungen, Begleitunterlagen) ▶ Hinweise zur Identität und Herkunft der Substanz von kundigen Personen erfragen und notieren. Häufig lassen sich vor Ort z. B. Betriebsangehörige, Familienmitglieder oder Anwohner finden, die genauere Angaben über vorgefundene Substanzen machen können. ▶ Bei jeder Vergiftung bzw. bei einem Vergiftungsverdacht sollte möglichst unmittelbar nach Anlage des i. v. Zugangs Laborblut entnommen werden [8]. Da eine schnelle Laboruntersuchung von Substanzresten oder Erbrochenem in vielen Fällen nicht möglich ist, sind solche klassischen Asservate eher für spätere forensische Untersuchungen von Interesse.
Bei größeren Schadenfällen und in Situationen, in denen Asservierungsmaßnahmen zu erheblicher Eigengefährdung führen würden, sind Erkundung und Probenentnahme Aufgabe der Feuerwehr.
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N Hilfsmittel zum Abschätzen des Ausmaßes der betroffenen Körperoberfläche ⑨
⑨
⑨
⑨
⑨ ⑨
⑨
①
⑨
a
⑨
⑨
⑨
b
c
Bildnachweis: (a, b) H. Sorg et al. Verbrennungschirurgie. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2012: 399–417; (c) Enno Striepling
Abb. 6 (oben) links: NeunerRegel nach Wallace; rechts: Handflächenregel.
Kontaminationsverletzungen
▼
Dekontamination mit Wasser Verätzungen der Haut durch Säuren oder Laugen (q Abb. 4 und 5) werden zunächst ähnlich den thermischen Verbrennungen behandelt. Auch hier gilt es, die schädigende Substanz durch Spülung mit klarem, handwarmem Wasser zu verdünnen und ggf. zu neutralisieren. Vor dem Dekontaminationsversuch mit Wasser sollten, wenn möglich, weitere Informationen über die chemische Substanz eingeholt werden, um eine zusätzliche thermische Schädigung in Folge eventuell entstehender Reaktionswärme zu vermeiden.
Volumentherapie Im Vordergrund der Therapie steht der Ausgleich des Flüssigkeitsverlusts, wobei eine zu aggressive Volumentherapie in der präklinischen Phase vermieden werden sollte [16]. Für die Abschätzung der betroffenen KOF eignet sich v. a. die „Handflächenregel“ (q Abb. 6). Hierbei wird die Handinnenfläche des Patienten mit 1 % der KOF als Referenz herangezogen [17]. Für den präklinischen Einsatz hat sich für die Volumentherapie folgendes vergleichsweise einfaches Schema durchgesetzt: ▶ Erwachsene erhalten 1 l/h ▶ Kinder 15–20 ml/kg KG/h einer balancierten Elektrolytlösung.
Weiteres Vorgehen Gerade bei Kombinationsverletzungen sollten die Priorisierung und Therapie von Verletzungen nach dem ABCDE-Schema erfolgen, um eine vitale Gefährdung nicht zu
Bildnachweis: Florian Reifferscheid
Abb. 7 (links) Augenspülflasche.
übersehen. Bei einer Verletzung durch chemische Noxen ist in aller Regel die Einweisung oder Verlegung in ein Brandverletztenzentrum indiziert, was innerhalb von 24 h anzustreben ist. Liegen Begleitverletzungen mit Behandlungspriorität vor, ist die Diagnose unsicher und der primäre Transport in ein Brandverletztenzentrum problematisch oder muss über große Entfernungen erfolgen, sollte das nächstgelegene Traumazentrum angefahren werden.
Verätzungen der Augen und Lider
▼
Ausgiebige Augenspülung Chemische Traumata des Auges werden häufig durch alkoholische Lösungsmittel, Batteriesäuren oder ungelöschten Kalk ausgelöst. Eine besondere Gefahr stellen Verätzungen durch Laugen oder Kalk dar, der mit der Tränenflüssigkeit alkalisch reagiert und eine Kolliquationsnekrose auslöst, die bis in tiefere Augenschichten vordringen und mit hohem Risiko zur Erblindung führen kann [1]. Vordringlich ist eine umgehende, ausgiebige und hochfrequente Augenspülung, die mit speziellen, in chemischen Betrieben vorgehaltenen Systemen oder bspw. mit Ringer-Lösung erfolgen kann (q Abb. 7): Empfohlen werden 3–15 min.
Sind zusätzlich Fremdkörper im Auge, sollte eine Augenspülung über die Entfernung der festen
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Therapie Ist eine Säuren- oder Laugeningestion gesichert, so besteht eine Indikation zur stationären Aufnahme. Diese sollte auch dann erfolgen, wenn die geschilderten Symptome oder die Auffindesituation den Verdacht nahelegen. Während beim wachen und bewusstseinsklaren Patienten eine Verdünnung durch kohlensäurefreies Wasser möglich ist, liegt bei Vigilanzminderung das Hauptaugenmerk auf der Sicherung der Vitalfunktionen. Dabei ist ein Vorgehen nach dem ABCDE-Schema ratsam, um ein zügiges und strukturiertes Handeln zu sichern [14]. Bei Kehlkopfbeteiligung oder möglicher Aspiration ist eine frühzeitige Intubation aufgrund des Schleimhautödems zu erwägen. Da es für die Anwendung von inhalativen Kortikosteroiden keine ausreichende Evidenz gibt [15], kann diese nicht empfohlen werden. Die blinde Anlage einer Magensonde muss aufgrund eines erhöhten Perforations- und Blutungsrisikos bei Ösophagusbeteiligung unterbleiben.
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Besonderheiten der Versorgung von Flusssäurekontaminationen Eigenheiten der Flusssäureverätzung Die Flusssäureverätzung weist gleich mehrere für die Erstversorgung relevante Besonderheiten auf, die sie von Verätzungen durch andere Säuren unterscheidet: ▶ Die Verätzung schreitet langsam voran, sodass schwere Schäden auch bei initial leichter Symptomatik nicht ausgeschlossen werden können (Latenz bis zu 24 h): Eine Klinikeinweisung ist stets erforderlich. ▶ Stärker als die Koagulationswirkung der Säure ist die Toxizität des Fluorwasserstoffs (HF) selbst. Daher ist über die allgemeinen Maßnahmen (s. o.) hinaus spätestens nach Klinikaufnahme eine spezifische Therapie mit dem Antidot Kalzium erforderlich. ▶ Flusssäure wird vom Körper perkutan wie auch inhalativ gut resorbiert und wirkt somit zusätzlich zur lokalen Ätzwirkung auch systemisch toxisch. Charakteristika des Fluorwasserstoffs Wässrige Fluorwasserstofflösung („Flusssäure“) ist farblos und weist einen stechenden Geruch auf. Bei Konzentrationen > 40 % bildet der entweichende Fluorwasserstoff an der Luft einen sichtbaren Nebel („rauchende Flusssäure“). Hauptanwendungsgebiete sind die industrielle Herstellung fluorierter Verbindungen (z. B. Teflon®), Gravur und Politur von Glas und Metallen sowie die Oberflächenbehandlung in der Elektronikindustrie. Fluorwasserstoff diffundiert ungehemmt in die Zellen von Haut und Schleimhäuten und bildet mit Kalzium- und Magnesiumionen unlösliche Komplexe. Der intrazelluläre Kalziummangel führt zur Nekrotisierung durch Blockade des Zellstoffwechsels und bei tieferem Eindringen sogar zur Dekalzifizierung des Knochengewebes mit folgender Osteomyelitis [22]. Symptomatik Konzentrierte Flusssäure (> 50 %) ruft bei Kontakt mit der Haut innerhalb kürzester Zeit starke Schmerzen und sichtbare Läsionen hervor. Nach anfänglicher Hautrötung bildet sich eine weißliche indurierte Fläche mit bläulichrotem Saum aus. Bei Kontamination von > 5 % (konzentrierte Säure) bzw. > 10 % (verdünnte Säure) der KOF sowie bei Flusssäureingestion und -inhalation droht zudem eine systemische HF-Intoxi-
kation mit Hypokalzämie und Hypomagnesiämie (Tetanien, Hypotonie, ventrikuläre Arrhythmien).
Behandlung Wichtigste Sofortmaßnahme ist das gründliche Spülen der kontaminierten Stellen. Mitunter werden spezielle Dekontaminationslösungen vorgehalten, die zusätzlich Fluoridionen binden und der HF-Diffusion in das Gewebe entgegenwirken sollen. Diese Maßnahme ist neben der Sicherung der Vitalfunktionen mangels weiterführender Ausstattung oftmals die einzige spezifische Therapie des Rettungsdienstes. Auf betroffene Areale, die nach dem Spülen asymptomatisch sind, sollte umgehend ein Salbenverband mit Kalziumglukonatgel angelegt werden. Dieser ist über 24 h alle 4 h zu erneuern. Arbeitsstätten, in denen mit Flusssäure umgegangen wird, wird die Vorhaltung von Kalziumglukonatgel als Bestandteil der Erste-Hilfe-Ausstattung empfohlen [23]. Bei Kontamination der Augen erfolgt nach der Schnelldekontamination mit Wasser und / oder Dekontaminationslösung der Umstieg auf eine langsame und kontinuierliche Spülung mit ca. 1 %iger Kalziumglukonatlösung (50 ml 10 %ige Lösung in 500 ml NaCl 0,9 %). Bei großflächiger Kontamination, Ingestion, Inhalation oder Manifestation systemischer Wirkungen sollte der frühzeitige Beginn einer i. v. Kalziumsubstitution erwogen werden. Sobald möglich ist eine engmaschige Kontrolle der Serumelektrolyte zu veranlassen. Tritt eine Hyperkaliämie auf, ist zusätzlich die Gabe von Natriumbikarbonat bis zum Erreichen von pH 7,5 anzuraten [24].
Fazit Verletzungen durch Säuren und Laugen können sich sehr unterschiedlich präsentieren und begegnen dem Rettungsdienst nicht nur im Güterverkehr, sondern auch im beruflichen und häuslichen Umfeld der Betroffenen. Ihre Erkennung und Behandlung erfordert besondere Aufmerksamkeit und spezielle Kenntnisse, die im Bedarfsfall aus Datenbanken oder durch Rücksprache mit Spezialisten wie z. B. den Giftinformationszentren, den Brandverletztenzentren oder den Analytischen Task Forces eingeholt werden können. ◀
Information Der Beitrag ist eine gekürzte und überarbeitete Version des folgenden zweiteiligen Beitrags: Reifferscheid F, Kaiser G, Freudenberg M et al. Verletzungen durch Säuren, Laugen und Gefahrstoffe im Rettungsdienst – Teil 1 und Teil 2. Notf.med. u2date 2013, 8: 285–299 und 301–316
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1383889
Reifferscheid F, Stuhr M, Kaiser G et al. Verletzungen durch Säuren und Laugen – Versorgung im Rettungsdienst. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 374–381
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Bestandteile (ggf. nach Ektropionieren des Lides) hinaus aufrechterhalten werden [19]. Zur Überwindung eines Blepharospasmus können Lokalanästhetika erforderlich sein [20]. Da die präklinischen Möglichkeiten begrenzt sind, sollte ein zügiger Transport in eine entsprechende Fachabteilung angestrebt werden.
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N Dr. med. Florian Reifferscheid* ist Facharzt in der Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein. Er ist Lt. Notarzt im Landkreis RendsburgEckernförde und Vorstandsmitglied der Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN). E-Mail: florian.reiff[email protected]
Kernaussagen ▶ Gefahren und Verletzungen durch Säuren und Laugen drohen nicht nur im Güterverkehr: Sie treten v. a. im häuslichen und beruflichen Umfeld auf. ▶ Für den wirksamen Schutz der Einsatzkräfte und Betroffenen kommt dem Erkennen einer solchen Einsatzsituation eine entscheidende Bedeutung zu. ▶ Nach der Rettung des Patienten aus dem Gefahrenbereich sollte das ABCDESchema angewandt werden, um die Vitalfunktionen des Patienten zu sichern.
Dr. rer. medic. Guido Kaiser ist wissenschaftlicher Mitarbeiter im Giftinformationszentrum-Nord an der Universitätsmedizin Göttingen und dort schwerpunktmäßig mit toxikologischen Aspekten der präklinischen Notfallmedizin befasst. E-Mail: [email protected]
Brandamtmann Dipl.-Ing. Matthias Freudenberg ist seit 2005 an der Technik- und Umweltschutzwache der Feuerwehr Hamburg tätig. Der studierte Chemieingenieur ist Mitglied der Analytischen Task Force und als freier Dozent an der Hochschule für angewandte Wissenschaften Hamburg mitverantwortlich für die Vorlesungen in dem Bereich CBRN. Zudem ist er Fachberater Chemie für die Feuerwehren im Landkreis Harburg. E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Thoralf Kerner ist Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie an der Asklepios Klinik Harburg in Hamburg. Er ist Mitglied der Lt. Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg und Vorsitzender des Wissenschaftsausschusses in der AGNN. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
* Florian Reifferscheid und Markus Stuhr haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen.
▶ Die medizinische Erstversorgung Vergifteter orientiert sich an der „5-FingerRegel“. ▶ Die Flusssäureverätzung ist sowohl hinsichtlich der Gefahren als auch der Therapie ein Sonderfall. ▶ Bei Verätzungen durch Säuren oder Laugen sollte mit einem Zentrum für Schwerbrandverletzte Kontakt aufgenommen und der Patient ggf. dorthin verlegt werden.
Literaturverzeichnis 1 Wiese S. Physikalisch-chemische Notfälle. In: Repetitorium Notfallmedizin. Brokmann J, Rossaint R, Hrsg. 2. Aufl. Heidelberg, Berlin: Springer; 2008: 344–346 2 Verordnung (EG) Nr. 1272/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 2008 über die Einstufung, Kennzeichnung und Verpackung von Stoffen und Gemischen, zur Änderung und Aufhebung der Richtlinien 67/548/EWG und 1999/45/EG und zur Änderung der Verordnung (EG) Nr. 1907/2006. Union EPudRdE. Amtsblatt der Europäischen Union; 2008 3 Reifferscheid F, Kaiser G, Freudenberg M et al. Verletzungen durch Säuren, Laugen und Gefahrstoffe im Rettungsdienst – Teil 1. Notf.med. up2date 2013, 8: 285–299 4 Glowig M. Selbstmord mit Schwefelwasserstoffgas. Hinweisschreiben der Polizeidirektion Stuttgart vom 17.10.2011; http://www.dgkm.org/files/downloads/ hinweis_sicherung_einsatzkraefte/Selbstmord_mit_ Schwefelwasserstoffgas.pdf 5 Hardwicke J, Hunter T, Staruch R, Moiemen N. Chemical burns – an historical comparison and review of the literature. Burns 2012; 38: 383–387 6 Ottomann C, Hartmann B. Tiefe Laugenverätzung durch Arbeiten mit Estrich. Unfallchirurg 2009; 112: 629–634 7 Feuerwehr-Dienstvorschrift FwDV 500 „Einheiten im ABCEinsatz“. Ausschuss Feuerwehrangelegenheiten KuzVA; 2004 8 Kaiser G, Scheinichen F. Eine rettende Hand: Die FünfFinger-Regel bei Vergiftungen. Rettungsdienst 2011; 34: 132–137 9 American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 133– 143 10 Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004, 42: 933–943 11 Schaper A, Ceschi A, Deters M, Kaiser G. Of pills, plants, and paraquat: The relevance of poison centres in emergency medicine. Eur J Internal Med 2013; 24: 104–109 12 Kaiser G, Schaper A. Akute Kohlenmonoxidvergiftung – Ein alter Hut in neuen Schachteln. Notfall Rettungsmed 2012; 15: 429–435 13 Kurzai M, Köhler H. Gastrointestinale Verätzung und Fremdkörperingestion. Monatsschrift Kinderheilkd 2005; 153: 1197–1208
Literatur online Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nichtabonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich.
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Dr. med. Markus Stuhr* ist Oberarzt in der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin, Zentrum für Schmerztherapie, des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg. Er ist Mitglied der Lt. Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg und des Wissenschaftsausschusses der AGNN. E-Mail: [email protected]
Fachwissen
N
Verletzungen durch Säuren und Laugen
Versorgung im Rettungsdienst
Die Versorgung von durch Säuren und Laugen verletzten Patienten stellt die Rettungskräfte vor unterschiedliche Herausforderungen wie die Eigensicherung, die Ermittlung des tatsächlichen Stoffes, die notfallmedizinische Behandlung und die Einsatzlogistik. Da diese Einsätze selten sind, fehlen Erfahrung und Routine. Der Beitrag soll einige Eckpunkte der Versorgung dieser speziellen Patientengruppe beleuchten und so eine Hilfestellung für den Einsatz geben. Ingestionen im häuslichen Umfeld Säuren und Laugen lassen zunächst an Unfälle mit Gefahrgütern denken. Viel häufiger wird der Rettungsdienst aber mit entsprechenden Schädigungen im häuslichen oder beruflichen Umfeld der Betroffenen konfrontiert. ▶ Gerade Kleinkinder bis zu 4 Jahren werden oft Opfer einer akzidentellen Ingestion mit ätzenden Substanzen [1]. Allein unter den Reinigungs- und Lösungsmitteln, derer wir uns zur Haushaltsführung bedienen, findet sich ein umfangreiches Sammelsurium aus Chemikalien und Gefahrstoffen. Kleinkinder verschlucken von diesen aufgrund des unangenehmen Geschmacks eher kleine Mengen. Jugendliche und Erwachsene hingegen nehmen in suizidaler Absicht teils große Mengen auf, was zu systemischen Wirkungen führen kann. Der Rettungsdienst ist gefordert, alle Spuren und Hinweise auf eine mögliche Ingestion wahrzunehmen und ggf. die Mundhöhle zu inspizieren.
* Florian Reifferscheid und Markus Stuhr haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen.
Verätzungen im beruflichen Umfeld Neben Ingestitionen werden Verätzungen der (ungeschützten) Haut und v. a. der Augen beobachtet. Abgesehen von wenigen besonders grausamen, fremdbeigebrachten Verätzungen handelt es sich hier in der Regel um akzidentelle Verletzungen, die sich besonders durch den beruflichen Umgang mit Gefahrstoffen ereignen. Ferner können nach einem Unfall oder Brand freiwerdende Gefahrstoffe durch ihre aerogene Ausbreitung große Personenzahlen bedrohen.
Säuren und Laugen als Gefahrstoffe Gefahrstoffe sind Substanzen, Reinstoffe sowie Gemische, deren chemische Eigenschaften Menschen und Umwelt gefährden. Radioaktive Substanzen fallen nicht unter diese Begriffserklärung, da sie physikalisch wirken. Wird ein Gefahrstoff auf öffentlichen Verkehrswegen transportiert, wird er laut Definition zum Gefahrgut. Seit 2009 gilt weltweit zur Kennzeichnung und Einstufung von Gefahrstoffen das GHS (Globally Harmonized System of Classification, Labelling and Packaging of Chemicals). Es löst die alte Gefahrstoffkennzeichnung ab [2] (q Abb. 1). Haushalts-/ toxische Industriechemikalien Die im Haushalt vorkommenden Gefahrstoffe decken die gesamte Bandbreite der chemischen Gefahren ab. Dabei unterscheiden sich die Stoffe von den in der Industrie vorkommenden durch ihre Menge und die Tatsache, dass es sich häufig um Stoffgemische handelt, deren Inhalte unter Umständen nicht immer vollständig deklariert sind. Mittels im öffentlichen Handel erhältlicher Chemikalien ist es auch ohne besonderes chemisches Grundwissen möglich, z. B. eine tödliche Menge Schwefelwasserstoff herzustellen. In der jüngeren Vergangenheit wurden besonders in Japan vermehrt Suizide damit verübt [4].
Pathophysiologie Koagulations- und Kolliquationsnekrose Bei Verätzungen der Haut oder Schleimhäute durch Säuren kommt es durch Denaturierung und Verklumpung von Eiweißen zu einer Koagulationsnekrose. Die entstehende Barriere verhindert ein tieferes Eindringen der Säure in das Gewebe, sodass Säuren meist nur oberflächliche Verletzungen verursachen. Laugen führen hingegen zu einer Kolliquationsnekrose, bei der das geschädigte Gewebe gallertartig verflüssigt und dem schädigenden Agens ein Eindringen in tiefe Gewebsschichten ermöglicht wird.
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Florian Reifferscheid* • Markus Stuhr* • Guido Kaiser • Matthias Freudenberg Thoralf Kerner
Fachwissen
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N Alte und neue Piktogramme für physische, Gesundheits- und Umweltgefahren
Systemische Effekte Ähnlich den Verbrennungen steht auch bei großflächigen Verätzungen der Flüssigkeitsverlust im Vordergrund. Bei Beteiligung von Mund- und Rachenraum sind Schwellungen der Schleimhäute und in deren Folge Verlegungen der Atemwege möglich. Gerade nach Ingestion von Säuren oder Laugen können Blutgefäße im oberen Gastrointestinaltrakt arrodiert und schwere Blutungen ausgelöst werden. Neben der lokalen Schädigung durch die Säure oder Lauge selbst sind einige Substanzen für den Organismus giftig und stellen dadurch eine vitale Gefährdung für den Patienten dar.
NEU
ALT
F
F+
Leichtentzündlich
T+
Giftig
Der Großteil der Verletzungen beschränkt sich auf < 5 % der Körperoberfläche (KOF). Am häufigsten sind Kopf und distale Extremitäten betroffen.
Einsatztaktik GAMS-Regel Einsätze mit Säuren und Laugen sind bei der Feuerwehr in der Feuerwehrdienstvorschrift 500 (FwDV 500, [7]) geregelt. In dieser findet man die sog. GAMS-Regel (q Tab. 1). Gefahr erkennen Um Maßnahmen in einem solchen Einsatz richtig durchzuführen, muss die
Xi
Gesundheitsschädlich
Reizend
Umweltgefährlich
komprimierte Gase
Ätzend
GAMS-Regel ▶ ▶ ▶ ▶
Sehr giftig
Xn
Inzidenz Die Häufigkeit von chemischen Verletzungen der Haut wird in der Literatur mit 2,4– 7,9 % aller Brandverletzungen angegeben. Der Großteil der Verletzungen beschränkt sich dabei auf < 5 % der Körperoberfläche (KOF), in nur 0,5 % der Fälle sind > 16 % der KOF betroffen. Am häufigsten treten die Verbrennungen am Kopf und den distalen Extremitäten auf. Chemische Verletzungen werden von den Betroffenen oft unterschätzt, was dazu führt, dass eine ärztliche Behandlung, besonders bei solchen durch Zement, teils mit einer erheblichen Latenz von bis zu 57 h erfolgt [5, 6].
Hochentzündlich
T
Im Wesentlichen können Gefahrstoffe auf 3 Arten an oder in den Körper gelangen: ▶ Einatmen ▶ Verschlucken ▶ Aufnahme über die Haut
Brandfördernd
Explosionsgefährlich
Kontaminationswege Die möglichen Gefahren hängen nicht nur von Art und Menge des Gefahrstoffs ab, sondern auch davon, auf welche Art und wie lange der Betroffene mit ihm in Kontakt kommt.
NEU
Tab. 1
Abb. 1
Gefahr erkennen Absperren Menschenrettung durchführen Spezialkräfte alarmieren
Gefahr erkannt werden. Hierbei ist es besonders wichtig, die Substanz zu ermitteln und die ausgetretene Menge zu bestimmen, wobei deren Umfang in der Regel nur grob abgeschätzt werden kann. Zur Stoffidentifikation stehen eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung, darunter z. B. ▶ die Befragung von Personen, ▶ die Kennzeichnung der Behälter, ▶ Ladepapiere oder Sicherheitsdatenblätter oder ▶ der Einsatz von Messtechnik.
Wer muss alamiert werden? Je nach Unfallort können sich Unterschiede hinsichtlich der zu alarmierenden Einsatzkräfte ergeben. So verfügen z. B. Betriebe der chemischen Industrie in aller Regel bereits über eigene Einrichtungen (z. B. Werksfeuerwehr) und Schutzmaßnahmen zur Gefahrenabwehr. Im öffentlichen Raum (Straße / Schiene) oder häuslichen Umfeld ist dies nicht der Fall. Im öffentlichen und nicht industriellen
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ALT
Bildnachweis: Reifferscheid F, Kaiser G, Freudenberg M, Stuhr M, Kerner T. Verletzungen durch Säuren, Laugen und Gefahrstoffe im Rettungsdienst – Teil 1. Notf.med. u2date 2013, 8: 285–299
▶ Laugen können so ausgedehnte Verätzungen auch benachbarter Areale verursachen. Des Weiteren kann die jeweilige exotherme chemische Reaktion der Säuren oder Laugen zusätzlich zu Verbrennungen führen.
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N
Umfeld muss daher in der Regel eine größere Zahl an Einsatzkräften (z. B. ABC-Zug der Feuerwehr) alarmiert werden. Sollte eine größere Anzahl an Menschen betroffen sein, greifen die jeweils etablierten Konzepte für einen Massenanfall an Verletzten (MANV) – aufgrund der Ursache (Säuren, Laugen >> Gefahrstoffe) erweitert um die entsprechenden Sonderkomponenten und Spezialkräfte (z. B. Analytische Task Force, s. u.).
Menschenrettung Die Menschenrettung muss unter dem Aspekt des Eigenschutzes (Schutzkleidung) durchgeführt werden und ist, je nach Art, Menge und Gefährdungspotenzial des Gefahrstoffes, in der Regel Aufgabe der Feuerwehr. Abb. 3 Um das Risiko eines Substanzkontaktes im Rahmen der Patientenversorgung zu verringern, empfiehlt es sich, doppelte Handschuhe zu tragen.
Bildnachweis: Guido Kaiser / GIZ-Nord
Spezialkräfte Je nach Art und Umfang des Einsatzes sind Spezialkräfte bzw. Expertenwissen notwendig. Eine dieser notwendigen Spezialressourcen sind die Analytischen Task Forces für chemische Gefahrenlagen (ATF, q Abb. 2).
Eine ATF ist eine mobile, hoch spezialisierte Einheit mit herausragenden Fähigkeiten auf dem Gebiet der chemischen Analytik, die über die üblichen Möglichkeiten der kommunalen Gefahrenabwehr hinausgeht. Sie verfügt über hochqualifiziertes Personal wie Chemiker, ChemieIngenieure und weitere Fachkräfte und ist mit modernen analytischen Geräten für chemische Gefahrenlagen ausgestattet.
Allgemeines rettungsdienstliches Vorgehen Fünf-Finger-Regel Die strukturierte präklinische Versorgung toxikologischer Notfälle erfolgt in 5 Schritten („Fünf-Finger-Regel“) [8]: 1. Erstmaßnahmen 2. Giftentfernung 3. Antidotbehandlung 4. Asservierung 5. Transport Zur Unterstützung im konkreten Fall steht die telefonische Beratung der Giftinformationszentren (GIZ) rund um die Uhr zur Verfügung.
Erstmaßnahmen
▼
Die ersten Maßnahmen der Rettungskräfte dienen der Begrenzung des Schadens und der Abwendung unmittelbarer Gefahren für die Betroffenen und die Einsatzkräfte.
Eigenschutz Die Maßnahmen des Eigenschutzes stehen an erster Stelle: ▶ Sofern möglich sollte eine Schnellinformation über gefährliche Eigenschaften der beteiligten Substanzen eingeholt werden. Gegebenenfalls ist geeignete Schutzkleidung anzulegen: Rettungsdienstpersonal kann bereits mittels einer einfachen Schutzbrille und 2-fach angelegter üblicher Infektionsschutzhandschuhe Expositionsgefahren minimieren. Doppelt getragene Handschuhe bieten zwar keinen umfassenden und dauerhaften Schutz, eröffnen aber bei Substanzkontakt die Möglichkeit der schnellen Dekontamination durch Ausziehen des äußeren Handschuhpaares (q Abb. 3). Über die verbleibenden kann problemlos ein neues Paar angelegt werden, ohne dass die Hände in der Zwischenzeit ungeschützt sind oder Probleme durch die Schweißnässe auftreten. Notdekontamination Bei einer großflächigen Beaufschlagung des Körpers eines Verletzten oder sensibler Körperregionen (Gesicht, Augen, Arme) ist vor jedweder medizinischen Erstversorgung eine Notdekontamination des Verletzten durchzuführen. Sie sollte im Idealfall schon vom Betroffenen selbst oder von Ersthelfern durch Abspülen mit viel Wasser geschehen sein, z. B. mittels der
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Analytische Task Forces
Bildnachweis: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe, mit freundlicher Genehmigung
Abb. 2 Standorte der Analytischen Task Forces in Deutschland.
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N Notduscheinrichtungen im Rahmen des betrieblichen Arbeitsschutzes.
Infobox Informationen zur Antidotbehandlung finden Sie unter folgenden Links: q www.giz-nord.de/cms/index.php/giftnotrufliste-lang.html
Bei einer großflächigen Beaufschlagung des Körpers eines Verletzten oder sensibler Körperregionen muss vor jedweder medizinischen Erstversorgung eine Notdekontamination des Verletzten erfolgen.
q www.giz-nord.de/cms/index.php/informationen-zur-therapie-von-vergiftungen-/282wichtige-antidota-und-notfallmedikamente-auswahl-giz-nord.html
Giftentfernung
▼
Je nach Aufnahmeweg kommen verschiedene Maßnahmen zur Giftentfernung (Dekontamination) infrage (primäre Giftentfernung).
Aufnahme über die Atemwege Beim Auftreten von Atemgiften muss zunächst geprüft werden, ob die Rettung der Betroffenen aus der kontaminierten Atmosphäre oder eine gute Belüftung des betroffenen Bereichs durch den Rettungsdienst gefahrlos möglich sind oder ob schwerer Atemschutz (Feuerwehr) eingesetzt werden muss. Des Weiteren sollte nach der Rettung die Oberbekleidung des Patienten entfernt werden. Denn Textilien absorbieren Gase und Aerosole gut und führen durch langsames „Ausgasen“ zu einer unnötigen Belastung des Rettungsdienst- und Klinikpersonals. Aufnahme über die Haut Substanzspuren auf der Haut sollten nach Möglichkeit frühzeitig entfernt werden, da sie vom Körper resorbiert werden und eine Gefahr für das medizinische Personal darstellen können. Durchtränkte Kleidung ist zu entfernen und die betroffenen Hautpartien sind mit reichlich Wasser zu spülen. Dabei sollte die Haut nicht unnötig gerieben werden, da die reaktive Durchblutungszunahme die Resorption von Schadstoffen beschleunigt. Die Spülflüssigkeit sollte die Körperoberfläche auf kürzestem Weg verlassen und nicht über sensible Bereiche (Mund, Augen usw.) fließen. Aufnahme über den Gastrointestinaltrakt Grundsätzlich sollte als Sofortmaßnahme der (ansprechbare) Betroffene den Mund mit Wasser ausspülen und einige kleine Schlucke Wasser trinken. Je nach Substanz und Situation kommen innerhalb der ersten Stunde weitere Maßnahmen infrage: ▶ Verdünnen: Die Wirkungen vieler Substanzen können durch Verdünnung mit Wasser soweit herabgesetzt werden, dass Überwachung und symptomatische Therapie ausreichen. ▶ induziertes Erbrechen: heute kaum noch empfohlen [9], da viele Risiken und Kontraindikationen entgegenstehen ▶ Magenspülung: Eine Magenspülung wird nur empfohlen, wenn damit (innerhalb von 60 min nach Ingestion!) eine lebensbedrohliche Dosis eines Giftes entfernt werden kann, bei dem
Wer?
Alter, Körpergewicht, Konstitution, Gesundheitszustand / Vorerkrankungen
Was?
chemische Stoffbezeichnung, Aggregatzustand, Beschaffenheit, Gemischzusammensetzung
Wieviel?
aufgenommene Menge (möglichst exakt, sonst min. /max. mögliche Menge)
Wie?
Aufnahmeweg in den Körper (oral, inhalativ, dermal, i. v.)
Wann?
Zeitpunkt bzw. Zeitraum der Aufnahme
Wo?
Umfeld des Vorfalls: privat, gewerblich, industriell, militärisch
Warum?
Unfall, Substanzverwechslung, absichtliche Eigen- oder Fremdbeibringung Tab. 3
weder die sekundäre Giftentfernung noch eine symptomatische bzw. Antidottherapie ausreichenden Erfolg versprechen. In der präklinischen Phase ist sie eine absolute Rarität [10]. Maßnahmen der sekundären Giftentfernung spielen in der präklinischen Phase allenfalls bei der Auswahl einer geeigneten Zielklinik eine Rolle (siehe Kapitel Transport).
Neben den oben geschilderten Maßnahmen sind die Basismaßnahmen in der Behandlung von Notfallpatienten an dieser Stelle durchzuführen: ▶ Monitoring ▶ Etablierung eines i. v.-Zugangs ▶ ggf. Sauerstoffinsufflation
Antidotbehandlung
▼
Absprache mit Giftinformationszentrum Inwieweit die Anwendung spezifischer Antidote im Rahmen der hier beschriebenen Verletzungen sinnvoll ist, sollte individuell und in Absprache mit dem zuständigen GIZ entschieden werden. Informationen hierzu finden Sie unter den Links in der q Infobox.
Asservierung
▼
Begriffserläuterung Zur umfassenden und vollständigen Beurteilung einer Vergiftung benötigt auch das GIZ neben einer Beschreibung der klinischen Symptomatik eine Reihe von Informationen (q Tab. 3) [11]. Die Maßnahmen, die geeignet
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Die 7 W-Fragen zur Beurteilung von Vergiftungsfällen
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Fachwissen
N sind, diese Informationen zu ermitteln, werden unter dem Begriff „Asservierung“ zusammengefasst.
Transport
▼
Welche Klinik ist geeignet? Im Regelfall sollte eine Klinikeinweisung erfolgen, insbesondere wenn gesundheitliche Schädigungen nicht sicher ausgeschlossen werden können. Geeignete Kliniken verfügen zumindest über eine internistische Abteilung mit Intensivstation, idealerweise mit der Möglichkeit zur Hämodialyse. Der Transport in ein spezialisiertes Zentrum kommt in Frage bei schweren Verätzungen (Brandverletztenzentrum) oder Inkorporation bzw. schwerer Exposition von radioaktiven Substanzen (regionales Strahlenschutzzentrum) (q Infobox). Kohlenstoffmonoxidintoxikation Bei schweren Kohlenstoffmonoxidintoxikationen wird der umgehende Transport in eine Überdruckkammer empfohlen [12]. Bei Indikationsstellung und Auswahl eines geeigneten Druckkammerzentrums unterstützen die Berater des GIZ.
Spezielle notfallmedizinische Therapie Ingestionsverletzungen
▼
Abb. 4 (rechts) Verätzung II° durch Schwefelsäure.
Abb. 5 (unten) Verätzung III° durch Ameisensäure.
Bildnachweis: Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
Diagnostik Während die Symptomatik äußerer Verätzungen (Kontaminationsverletzungen) der von thermischen Verbrennungen ähnelt, gestaltet sich die Diagnose innerlicher Verätzungen nach Ingestion ätzender Flüssigkeiten oder Feststoffe schwieriger – insbesondere da diese Einsätze häufig Kleinkinder betreffen, der Unfallhergang nur selten beobachtet und dadurch die Anamnese erschwert wird. Neben der Untersuchung der Umgebung des Patienten sollte eine rasche Inspektion der Mundhöhle erfolgen, um eine mögliche orale Aufnahme zu verifizieren. ▶ Fehlende Ätzspuren im Mundbereich schließen aber eine Ingestion nicht aus. Häufige Symptome sind Nahrungsverweigerung, Speicheln, Unruhe, Würgen und Erbrechen [13]. Infobox Informationen zu den Verbrennungszentren sowie den regionalen Strahlenschutzzentren finden Sie unter folgenden Links: q www.verbrennungsmedizin.de/zentren.php
Bildnachweis: Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
q www.bgetem.de/arbeitssicherheit-gesundheitsschutz/ institute/institut-fuer-strahlenschutz-1/regionalestrahlenschutzzentren
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Was ist zu tun? Der Rettungsdienst sollte grundsätzlich folgende Maßnahmen der Asservierung durchführen: ▶ vor Ort verfügbare Informationsquellen über das Gift suchen und sicherstellen (Produktpackungen, Beschriftungen, Begleitunterlagen) ▶ Hinweise zur Identität und Herkunft der Substanz von kundigen Personen erfragen und notieren. Häufig lassen sich vor Ort z. B. Betriebsangehörige, Familienmitglieder oder Anwohner finden, die genauere Angaben über vorgefundene Substanzen machen können. ▶ Bei jeder Vergiftung bzw. bei einem Vergiftungsverdacht sollte möglichst unmittelbar nach Anlage des i. v. Zugangs Laborblut entnommen werden [8]. Da eine schnelle Laboruntersuchung von Substanzresten oder Erbrochenem in vielen Fällen nicht möglich ist, sind solche klassischen Asservate eher für spätere forensische Untersuchungen von Interesse.
Bei größeren Schadenfällen und in Situationen, in denen Asservierungsmaßnahmen zu erheblicher Eigengefährdung führen würden, sind Erkundung und Probenentnahme Aufgabe der Feuerwehr.
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N Hilfsmittel zum Abschätzen des Ausmaßes der betroffenen Körperoberfläche ⑨
⑨
⑨
⑨
⑨ ⑨
⑨
①
⑨
a
⑨
⑨
⑨
b
c
Bildnachweis: (a, b) H. Sorg et al. Verbrennungschirurgie. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2012: 399–417; (c) Enno Striepling
Abb. 6 (oben) links: NeunerRegel nach Wallace; rechts: Handflächenregel.
Kontaminationsverletzungen
▼
Dekontamination mit Wasser Verätzungen der Haut durch Säuren oder Laugen (q Abb. 4 und 5) werden zunächst ähnlich den thermischen Verbrennungen behandelt. Auch hier gilt es, die schädigende Substanz durch Spülung mit klarem, handwarmem Wasser zu verdünnen und ggf. zu neutralisieren. Vor dem Dekontaminationsversuch mit Wasser sollten, wenn möglich, weitere Informationen über die chemische Substanz eingeholt werden, um eine zusätzliche thermische Schädigung in Folge eventuell entstehender Reaktionswärme zu vermeiden.
Volumentherapie Im Vordergrund der Therapie steht der Ausgleich des Flüssigkeitsverlusts, wobei eine zu aggressive Volumentherapie in der präklinischen Phase vermieden werden sollte [16]. Für die Abschätzung der betroffenen KOF eignet sich v. a. die „Handflächenregel“ (q Abb. 6). Hierbei wird die Handinnenfläche des Patienten mit 1 % der KOF als Referenz herangezogen [17]. Für den präklinischen Einsatz hat sich für die Volumentherapie folgendes vergleichsweise einfaches Schema durchgesetzt: ▶ Erwachsene erhalten 1 l/h ▶ Kinder 15–20 ml/kg KG/h einer balancierten Elektrolytlösung.
Weiteres Vorgehen Gerade bei Kombinationsverletzungen sollten die Priorisierung und Therapie von Verletzungen nach dem ABCDE-Schema erfolgen, um eine vitale Gefährdung nicht zu
Bildnachweis: Florian Reifferscheid
Abb. 7 (links) Augenspülflasche.
übersehen. Bei einer Verletzung durch chemische Noxen ist in aller Regel die Einweisung oder Verlegung in ein Brandverletztenzentrum indiziert, was innerhalb von 24 h anzustreben ist. Liegen Begleitverletzungen mit Behandlungspriorität vor, ist die Diagnose unsicher und der primäre Transport in ein Brandverletztenzentrum problematisch oder muss über große Entfernungen erfolgen, sollte das nächstgelegene Traumazentrum angefahren werden.
Verätzungen der Augen und Lider
▼
Ausgiebige Augenspülung Chemische Traumata des Auges werden häufig durch alkoholische Lösungsmittel, Batteriesäuren oder ungelöschten Kalk ausgelöst. Eine besondere Gefahr stellen Verätzungen durch Laugen oder Kalk dar, der mit der Tränenflüssigkeit alkalisch reagiert und eine Kolliquationsnekrose auslöst, die bis in tiefere Augenschichten vordringen und mit hohem Risiko zur Erblindung führen kann [1]. Vordringlich ist eine umgehende, ausgiebige und hochfrequente Augenspülung, die mit speziellen, in chemischen Betrieben vorgehaltenen Systemen oder bspw. mit Ringer-Lösung erfolgen kann (q Abb. 7): Empfohlen werden 3–15 min.
Sind zusätzlich Fremdkörper im Auge, sollte eine Augenspülung über die Entfernung der festen
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Therapie Ist eine Säuren- oder Laugeningestion gesichert, so besteht eine Indikation zur stationären Aufnahme. Diese sollte auch dann erfolgen, wenn die geschilderten Symptome oder die Auffindesituation den Verdacht nahelegen. Während beim wachen und bewusstseinsklaren Patienten eine Verdünnung durch kohlensäurefreies Wasser möglich ist, liegt bei Vigilanzminderung das Hauptaugenmerk auf der Sicherung der Vitalfunktionen. Dabei ist ein Vorgehen nach dem ABCDE-Schema ratsam, um ein zügiges und strukturiertes Handeln zu sichern [14]. Bei Kehlkopfbeteiligung oder möglicher Aspiration ist eine frühzeitige Intubation aufgrund des Schleimhautödems zu erwägen. Da es für die Anwendung von inhalativen Kortikosteroiden keine ausreichende Evidenz gibt [15], kann diese nicht empfohlen werden. Die blinde Anlage einer Magensonde muss aufgrund eines erhöhten Perforations- und Blutungsrisikos bei Ösophagusbeteiligung unterbleiben.
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Besonderheiten der Versorgung von Flusssäurekontaminationen Eigenheiten der Flusssäureverätzung Die Flusssäureverätzung weist gleich mehrere für die Erstversorgung relevante Besonderheiten auf, die sie von Verätzungen durch andere Säuren unterscheidet: ▶ Die Verätzung schreitet langsam voran, sodass schwere Schäden auch bei initial leichter Symptomatik nicht ausgeschlossen werden können (Latenz bis zu 24 h): Eine Klinikeinweisung ist stets erforderlich. ▶ Stärker als die Koagulationswirkung der Säure ist die Toxizität des Fluorwasserstoffs (HF) selbst. Daher ist über die allgemeinen Maßnahmen (s. o.) hinaus spätestens nach Klinikaufnahme eine spezifische Therapie mit dem Antidot Kalzium erforderlich. ▶ Flusssäure wird vom Körper perkutan wie auch inhalativ gut resorbiert und wirkt somit zusätzlich zur lokalen Ätzwirkung auch systemisch toxisch. Charakteristika des Fluorwasserstoffs Wässrige Fluorwasserstofflösung („Flusssäure“) ist farblos und weist einen stechenden Geruch auf. Bei Konzentrationen > 40 % bildet der entweichende Fluorwasserstoff an der Luft einen sichtbaren Nebel („rauchende Flusssäure“). Hauptanwendungsgebiete sind die industrielle Herstellung fluorierter Verbindungen (z. B. Teflon®), Gravur und Politur von Glas und Metallen sowie die Oberflächenbehandlung in der Elektronikindustrie. Fluorwasserstoff diffundiert ungehemmt in die Zellen von Haut und Schleimhäuten und bildet mit Kalzium- und Magnesiumionen unlösliche Komplexe. Der intrazelluläre Kalziummangel führt zur Nekrotisierung durch Blockade des Zellstoffwechsels und bei tieferem Eindringen sogar zur Dekalzifizierung des Knochengewebes mit folgender Osteomyelitis [22]. Symptomatik Konzentrierte Flusssäure (> 50 %) ruft bei Kontakt mit der Haut innerhalb kürzester Zeit starke Schmerzen und sichtbare Läsionen hervor. Nach anfänglicher Hautrötung bildet sich eine weißliche indurierte Fläche mit bläulichrotem Saum aus. Bei Kontamination von > 5 % (konzentrierte Säure) bzw. > 10 % (verdünnte Säure) der KOF sowie bei Flusssäureingestion und -inhalation droht zudem eine systemische HF-Intoxi-
kation mit Hypokalzämie und Hypomagnesiämie (Tetanien, Hypotonie, ventrikuläre Arrhythmien).
Behandlung Wichtigste Sofortmaßnahme ist das gründliche Spülen der kontaminierten Stellen. Mitunter werden spezielle Dekontaminationslösungen vorgehalten, die zusätzlich Fluoridionen binden und der HF-Diffusion in das Gewebe entgegenwirken sollen. Diese Maßnahme ist neben der Sicherung der Vitalfunktionen mangels weiterführender Ausstattung oftmals die einzige spezifische Therapie des Rettungsdienstes. Auf betroffene Areale, die nach dem Spülen asymptomatisch sind, sollte umgehend ein Salbenverband mit Kalziumglukonatgel angelegt werden. Dieser ist über 24 h alle 4 h zu erneuern. Arbeitsstätten, in denen mit Flusssäure umgegangen wird, wird die Vorhaltung von Kalziumglukonatgel als Bestandteil der Erste-Hilfe-Ausstattung empfohlen [23]. Bei Kontamination der Augen erfolgt nach der Schnelldekontamination mit Wasser und / oder Dekontaminationslösung der Umstieg auf eine langsame und kontinuierliche Spülung mit ca. 1 %iger Kalziumglukonatlösung (50 ml 10 %ige Lösung in 500 ml NaCl 0,9 %). Bei großflächiger Kontamination, Ingestion, Inhalation oder Manifestation systemischer Wirkungen sollte der frühzeitige Beginn einer i. v. Kalziumsubstitution erwogen werden. Sobald möglich ist eine engmaschige Kontrolle der Serumelektrolyte zu veranlassen. Tritt eine Hyperkaliämie auf, ist zusätzlich die Gabe von Natriumbikarbonat bis zum Erreichen von pH 7,5 anzuraten [24].
Fazit Verletzungen durch Säuren und Laugen können sich sehr unterschiedlich präsentieren und begegnen dem Rettungsdienst nicht nur im Güterverkehr, sondern auch im beruflichen und häuslichen Umfeld der Betroffenen. Ihre Erkennung und Behandlung erfordert besondere Aufmerksamkeit und spezielle Kenntnisse, die im Bedarfsfall aus Datenbanken oder durch Rücksprache mit Spezialisten wie z. B. den Giftinformationszentren, den Brandverletztenzentren oder den Analytischen Task Forces eingeholt werden können. ◀
Information Der Beitrag ist eine gekürzte und überarbeitete Version des folgenden zweiteiligen Beitrags: Reifferscheid F, Kaiser G, Freudenberg M et al. Verletzungen durch Säuren, Laugen und Gefahrstoffe im Rettungsdienst – Teil 1 und Teil 2. Notf.med. u2date 2013, 8: 285–299 und 301–316
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1383889
Reifferscheid F, Stuhr M, Kaiser G et al. Verletzungen durch Säuren und Laugen – Versorgung im Rettungsdienst. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 374–381
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Bestandteile (ggf. nach Ektropionieren des Lides) hinaus aufrechterhalten werden [19]. Zur Überwindung eines Blepharospasmus können Lokalanästhetika erforderlich sein [20]. Da die präklinischen Möglichkeiten begrenzt sind, sollte ein zügiger Transport in eine entsprechende Fachabteilung angestrebt werden.
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N Dr. med. Florian Reifferscheid* ist Facharzt in der Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein. Er ist Lt. Notarzt im Landkreis RendsburgEckernförde und Vorstandsmitglied der Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN). E-Mail: florian.reiff[email protected]
Kernaussagen ▶ Gefahren und Verletzungen durch Säuren und Laugen drohen nicht nur im Güterverkehr: Sie treten v. a. im häuslichen und beruflichen Umfeld auf. ▶ Für den wirksamen Schutz der Einsatzkräfte und Betroffenen kommt dem Erkennen einer solchen Einsatzsituation eine entscheidende Bedeutung zu. ▶ Nach der Rettung des Patienten aus dem Gefahrenbereich sollte das ABCDESchema angewandt werden, um die Vitalfunktionen des Patienten zu sichern.
Dr. rer. medic. Guido Kaiser ist wissenschaftlicher Mitarbeiter im Giftinformationszentrum-Nord an der Universitätsmedizin Göttingen und dort schwerpunktmäßig mit toxikologischen Aspekten der präklinischen Notfallmedizin befasst. E-Mail: [email protected]
Brandamtmann Dipl.-Ing. Matthias Freudenberg ist seit 2005 an der Technik- und Umweltschutzwache der Feuerwehr Hamburg tätig. Der studierte Chemieingenieur ist Mitglied der Analytischen Task Force und als freier Dozent an der Hochschule für angewandte Wissenschaften Hamburg mitverantwortlich für die Vorlesungen in dem Bereich CBRN. Zudem ist er Fachberater Chemie für die Feuerwehren im Landkreis Harburg. E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Thoralf Kerner ist Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie an der Asklepios Klinik Harburg in Hamburg. Er ist Mitglied der Lt. Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg und Vorsitzender des Wissenschaftsausschusses in der AGNN. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
* Florian Reifferscheid und Markus Stuhr haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen.
▶ Die medizinische Erstversorgung Vergifteter orientiert sich an der „5-FingerRegel“. ▶ Die Flusssäureverätzung ist sowohl hinsichtlich der Gefahren als auch der Therapie ein Sonderfall. ▶ Bei Verätzungen durch Säuren oder Laugen sollte mit einem Zentrum für Schwerbrandverletzte Kontakt aufgenommen und der Patient ggf. dorthin verlegt werden.
Literaturverzeichnis 1 Wiese S. Physikalisch-chemische Notfälle. In: Repetitorium Notfallmedizin. Brokmann J, Rossaint R, Hrsg. 2. Aufl. Heidelberg, Berlin: Springer; 2008: 344–346 2 Verordnung (EG) Nr. 1272/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 2008 über die Einstufung, Kennzeichnung und Verpackung von Stoffen und Gemischen, zur Änderung und Aufhebung der Richtlinien 67/548/EWG und 1999/45/EG und zur Änderung der Verordnung (EG) Nr. 1907/2006. Union EPudRdE. Amtsblatt der Europäischen Union; 2008 3 Reifferscheid F, Kaiser G, Freudenberg M et al. Verletzungen durch Säuren, Laugen und Gefahrstoffe im Rettungsdienst – Teil 1. Notf.med. up2date 2013, 8: 285–299 4 Glowig M. Selbstmord mit Schwefelwasserstoffgas. Hinweisschreiben der Polizeidirektion Stuttgart vom 17.10.2011; http://www.dgkm.org/files/downloads/ hinweis_sicherung_einsatzkraefte/Selbstmord_mit_ Schwefelwasserstoffgas.pdf 5 Hardwicke J, Hunter T, Staruch R, Moiemen N. Chemical burns – an historical comparison and review of the literature. Burns 2012; 38: 383–387 6 Ottomann C, Hartmann B. Tiefe Laugenverätzung durch Arbeiten mit Estrich. Unfallchirurg 2009; 112: 629–634 7 Feuerwehr-Dienstvorschrift FwDV 500 „Einheiten im ABCEinsatz“. Ausschuss Feuerwehrangelegenheiten KuzVA; 2004 8 Kaiser G, Scheinichen F. Eine rettende Hand: Die FünfFinger-Regel bei Vergiftungen. Rettungsdienst 2011; 34: 132–137 9 American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 133– 143 10 Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004, 42: 933–943 11 Schaper A, Ceschi A, Deters M, Kaiser G. Of pills, plants, and paraquat: The relevance of poison centres in emergency medicine. Eur J Internal Med 2013; 24: 104–109 12 Kaiser G, Schaper A. Akute Kohlenmonoxidvergiftung – Ein alter Hut in neuen Schachteln. Notfall Rettungsmed 2012; 15: 429–435 13 Kurzai M, Köhler H. Gastrointestinale Verätzung und Fremdkörperingestion. Monatsschrift Kinderheilkd 2005; 153: 1197–1208
Literatur online Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nichtabonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich.
Reifferscheid F, Stuhr M, Kaiser G et al. Verletzungen durch Säuren und Laugen – Versorgung im Rettungsdienst. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 374–381
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Dr. med. Markus Stuhr* ist Oberarzt in der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin, Zentrum für Schmerztherapie, des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg. Er ist Mitglied der Lt. Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg und des Wissenschaftsausschusses der AGNN. E-Mail: [email protected]
