[(Initial) rehabilitation and long-term care in stroke patients].

Fort- und Weiterbildung

(Anschluss)Rehabilitation und Langzeitbetreuung von Schlaganfallpatienten Wiederherstellung und Erhalt von Funktionen, Aktivitäten und Teilhabe (Initial) Rehabilitation and Long-Term Care in Stroke Patients Recovery and Maintenance of Functions, Activities and Participation

W. Schupp* Abt. Neurologie/Neuropsychologie, m&i Fachklinik Herzogenaurach

VNR 2760512014144213476 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387336 Die Rehabilitation 2014; 53: 408–421 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0034-3536 Korrespondenzadresse Dr. med. Wilfried Schupp Abt. Neurologie u. Neuropsychiatrie Fachklinik Herzogenaurach In der Reuth 1 91074 Herzogenaurach [email protected]

Lernziele !

Für die Rehabilitation und Langzeitbetreung von Schlaganfallpatienten soll dieser Beitrag folgende Kenntnisse vermitteln: ▶ sozialmedizinische Bedeutung von Schlaganfall ▶ wechselseitiger Einfluss von Prognose und Rehabilitation ▶ Neuroplastizität und ihre Beeinflussbarkeit ▶ Leitlinien und evidenzbasierte rehabilitative Interventionen in den Bereichen: ▶ obere Extremität, Arm-/Handfunktion ▶ untere Extremität, Stehen und Gehen ▶ Spastik und Schmerz ▶ Ernährung und Schlucken ▶ Kommunikation, Sprache und Sprechen ▶ Kognition ▶ psychische Komorbiditäten ▶ Auswirkungen von Teamorganisation und Prozessen auf Ergebnisse ▶ Teilhabe am Arbeitsleben nach Schlaganfall ▶ Förderung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

Einführung !

Epidemiologische Entwicklung In Deutschland ereignen sich nach Heuschmann et al. [1] pro Jahr 196 000 Erst- und 66 000 Wiederholungsschlaganfälle. Die rasant gewachsenen Möglichkeiten vor allem der bildgebenden Diagnostik (CT, MRT), aber auch der elektrophysiologischen und molekularmedizinischen Verfahren haben Diagnostik und Akuttherapie des Schlaganfalls [2, 3] komplett gewandelt, auch seltene Schlaganfallursachen werden entdeckt und diagnostiziert. Da beim klinischen Erstereignis häufiger auch ältere klinisch stumm verlaufene zerebrale Läsionen entdeckt werden, wird eine Revision der derzeitigen WHO-Definition des Schlagan* unter Mitarbeit von Natalia Madrigal, Institut für Sportwissenschaft und Sport (ISS), Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg.

Schupp W. (Anschluss)Rehabilitation und Langzeitbetreuung … Die Rehabilitation 2014; 53: 408–421

falls diskutiert [4]. Auch im Bereich der Deutschen Rentenversicherung (DRV) stiegen z. B. die stationären Rehabilitationsmaßnahmen bei Schlaganfall von 2009 – 2012 von knapp 13 000 auf knapp 18 000 und die ambulanten Maßnahmen von knapp 2500 auf gut 3500, wobei AHBMaßnahmen jeweils ganz im Vordergrund standen [5].

Definition, Symptome, Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe !

Zerebrovaskuläre Erkrankungen manifestieren sich mit einem fokal-neurologischen Defizit in wechselnder Ausprägung. Weitere Symptome " Tab. 1 aufkönnen im Verlauf hinzutreten, wie ● listet. Unterschieden wird zwischen zerebraler Ischämie (ischämischer Hirninfarkt, ca. 80 – 85 % aller Schlaganfälle) als Folge einer Durchblutungsstörung des Gehirns und Blutungen ins Gehirn (intrazerebrale Blutung, hämorrhagischer Schlaganfall, ca. 10 – 15 % aller Schlaganfälle) bzw. in andere intrakranielle Kompartimente (vor allem Subarachnoidalblutung [SAB], ca. 5 % aller Schlaganfälle). Unter der bisherigen WHODefinition „Schlaganfall“ werden nicht eitrige Thrombosen zerebraler venöser Blutleiter (0,5 – 1 % aller Schlaganfälle) subsumiert [2]. Die Diagnostik zerebrovaskulärer Erkrankungen umfasst einerseits die akut-orientierte Erstdiagnostik und andererseits die Diagnostik zur Vermeidung von Sekundärkomplikationen und zur langfristigen Sekundärprävention. Bei einer akuten Ischämie soll insbesondere rasch die Thrombolyse ermöglicht werden (innerhalb der ersten 3, maximal 4,5 Stunden) [6, 7]. Ursachen für eine zerebrale Ischämie können sein: arterioarterielle Embolien der großen extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Gefäße, kardiale Embolien, mikroangiopathische Gefäßverschlüsse, hämodynamische und andere Mechanismen einer Durchblutungsstörung. Bei kardialen und arterioarteriellen proximalen Embolien kann es auch häufig zu einer sekundären Einblutung kommen [2]. Die Strate-

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Gut 80 % der Schlaganfälle sind Hirninfarkte, ca. 15 % Hirnblutungen, ca. 5 % Subarachnoidalblutungen (SAB) und seltene Formen. Zur Rezidivprophylaxe bei Hirninfarkten werden je nach Ursache Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) oder orale Antikoagulanzien (OAK) eingesetzt und das vaskuläre Risikoprofil behandelt.

Rehabilitation und Langzeitprognose(n) !

Durch die Akutversorgung vor allem in den „Stroke Units“ überleben ca. 80 % der Patienten [6, 7]. Von den Überlebenden tragen 60 % persistierende neurologische Symptome und Defizite " Tab. 1) und 25 % der Betroffenen bleiben davon (● in erheblichem Umfang pflegebedürftig [9]. Die schlaganfallbedingten Beeinträchtigungen erfasst die Stroke Impact Scale (SIS) [10], die auch in einer validierten deutschen Übersetzung vorliegt [11]. Aufgrund neurobiologischer Prozesse (siehe unten) sind die Voraussetzungen für (Wieder)Herstellen von Funktionen und/oder Erlernen von kompensatorischen Strategien für den Alltag im subakuten Stadium (üblicherweise < 6 Monate nach Ereignis) anders als im chronischen Stadium (> 6 Monate). Dies hat aber nur bedingt mit Prognosen zu tun. Aussagen, dass ab einem bestimmten Zeitpunkt Verbesserungen nicht mehr möglich seien, sind infrage zu stellen. Allerdings verändern sich mit dem Zeitabstand vom Ereignis die Chancen für spontane Erholung bzw. für (rasche) Verbesserungen unter systematischen Therapiemaßnahmen. Dies wird leider oft mit Prognose verwechselt. Wenn dann eine solche Einschätzung dazu führt, weitere Behandlung wegen fehlender Prognose zu verweigern, erfüllt sich diese Prophezeiung! Im klinischen Alltag und für die basale Teilhabe ist die Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens, gemessen mit Barthel-Index (= BI) [12] oder Functional Independence Measure (= FIM) [13], wesentlich. Selbstständigkeit bei „An-/Auskleiden“ und „Duschen/Baden“ im BI nach Anschlussrehabilitation bedingt eine 85 %ige Chance, auch nach 5 Jahren noch im Alltag selbstständig zu sein [14]. Die 5-Jahres-Mortalität kann deutlich verbessert werden, wenn die Patienten 6 Monate nach Ereignis (bedingt) gehfähig sind [15]. Allerdings kann Gehfähigkeit, wenn sie

Tab. 1 Mögliche Symptome bei akut erworbenen Hirnschäden (v. a. Schlaganfall, SchädelHirn-Trauma) (nach: [113]). sensomotorisch – Halbseitenlähmung (mit/ohne Spastik, arm-/beinbetont) – Fazialisparese (zentral oder nukleär) – ungewollte motorische Entäußerungen (Myoklonien, Dyskinesien) – (halbseitige) Sensibilitätsstörung (z. B. Taubheit, Missempfindungen) – Schmerzsyndrome ( nozizeptiv, neuropathisch, myofaszial, reflexdystroph) koordinativ – Gleichgewichtsstörung (Ataxie) – zentrale Stand- und Gangstörung – Feinmotorik-, Schreibstörung, Intensionstremor Ernährung und autonom/vegetativ – Schluckstörung (Dysphagie) – Störungen von Blasen-/Mastdarmfunktion und -kontrolle – Sexualfunktionsstörungen kommunikativ – Sprachstörung (Aphasie) – Sprech-/Stimmstörung (Dysarthrophonie) – Sprechapraxie kognitiv – Störungen von Sehen (v. a. Gesichtsfeld), visuelle Wahrnehmung und Exploration, Blick-/Augenbewegungen – Störungen von Aufmerksamkeitsleistungen und Konzentration – Störungen von Gedächtnis- und Lernleistungen einschließlich Orientierung – Störungen von exekutiven Leistungen (v. a. vorausschauendes Planen und Handeln) – Neglect und andere Störungen der Raumkognition und Körperorientierung psychisch (emotional und verhaltensbezogen) – affektive Störungen (Angst, Depression) – Störungen der Affektkontrolle (z. B. pathologisches Lachen oder Weinen) – Antriebs- und Impulskontrollstörungen – Störungen/Fehleinschätzung der Selbstwahrnehmung – Beeinträchtigung der körperlichen und seelischen Belastbarkeit („Fatigue“, organisch neurasthenes Syndrom)

bis dahin durch (stationäre) Rehabilitationsmaßnahmen noch nicht erreicht worden ist, unter den üblichen ambulanten Therapiebedingungen in Deutschland und anderen europäischen Ländern im 5-Jahres-Verlauf kaum mehr erreicht werden [14]. Eine gute gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Entlassung aus der Anschlussrehabilitation ist der stärkste prognostische Indikator für ein Leben zu Hause 5 Jahre nach Ereignis [16]. Systematische Überleitungsmaßnahmen in die häusliche pflegerische Weiterversorgung verringern signifikant über < 2,5 Jahre Pflegeheimeinweisungen und Tod [17].

80 % der Patienten überleben die SchlaganfallAkutbehandlung. Die Langzeitprognose ist abhängig von den erreichten rehabilitativen Fortschritten in den ersten 6 Monaten (subakute Phase). In dieser Phase gibt es auch neurobiologisch veränderte Rahmenbedingungen für funktionelle Wiederherstellung und Lernen. Aber auch in der chronischen Phase sind funktionelle Verbesserungen möglich, allerdings nicht (immer) unter den üblichen ambulanten Versorgungsbedingungen.



gien zur Rezidivprophylaxe des ischämischen Hirninfarkts richten sich nach der vermutlichen Ursache und umfassen den Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern (TAH), die orale Antikoagulation (OAK) bei Vorhofflimmern und anderen kardialen Emboliequellen, die Behandlung des vorliegenden (zerebro)vaskulären Risikoprofils wie arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus [8].

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Funktions- und aktivitätsbezogene Interventionen in der Schlaganfallrehabilitation !

Tab. 2 Günstige und ungünstige Effekte von Medikamenten auf Neuroplastizität und funktionelle Wiederherstellung.

Grundlagen

günstig

ungünstig

Standard in der Schlaganfallrehabilitation in Deutschland und Mitteleuropa [7, 18, 19] ist eine holistische Herangehensweise mit vorwiegend empirischen Strategien (v. a. Physiotherapie/Ergotherapie auf sog. neurophysiologischer Grundlage [z. B. Bobath-Konzept]) zur Verbesserung von Funktionen und Aktivitäten. Die klinische Vorgehensweise richtet sich vor allem nach Art und Schwere der Symptomausprägung. Hochfrequentes, aufgabenspezifisches und stimulierendes Training über einen gewissen Zeitraum ist das wichtigste Paradigma in allen Modalitäten [20, 21]. Beeinflusst durch vielfältige Forschungsergebnisse der Neurowissenschaften sind diese Behandlungsansätze durch neue evidenzbasierte Interventionen weiterentwickelt und verbessert worden. Sie betreffen sowohl funktionsund aktivitätsbezogene Maßnahmen als auch Team-Management-Konzepte, Edukation/Schulung und psychosoziale Interventionen. Hinzu kommen gezielte medikamentöse und/oder neurophysiologische Maßnahmen (letztere bisher nur experimentell) zur Förderung von Neuroregeneration und Neuroplastizität.

(monoaminerg)

(GABA-erg oder mono-

Antiparkinsonmittel: – L-Dopa – MAO- Hemmer

klassische Neuroleptika (atypische Neuroleptika?)

Antidepressiva: – SSRI – NSRI – (- Trizyklika)*

Benzodiazepine/Sedativa

Antidementiva?

(orale) Antispastika

Hochfrequentes, aufgabenspezifisches und stimulierendes Training ist Grundlage für alle funktionellen Verbesserungen. Herkömmliche und neuere evidenzbasierte Methoden sind zu kombinieren. Effiziente Teamorganisation, Schulungen und psychosoziale Maßnahmen ergänzen die funktionsund aktivitätsorientierten Maßnahmen.

aminerge Blockade)

* eingeschränkt wegen Nebenwirkungen

Bereits seit 2001 [28, 29] ist nachgewiesen, dass dopaminerge Stimulation das motorische (Wieder)Erlernen von Bewegungsfunktionen begünstigt, sei es die Gabe von Dopa [28] oder eines MAO-Hemmers [29]. Viele Studien zeigten inzwischen auch einen positiven Effekt auf die motorische Erholung durch serotonerge Stimulation [30, 31]. Umgekehrt wirkt sich die Blockade monoaminerger Neurotransmitter (Dopamin, Noradrenalin, Serotonin) und Aktivierung von GABA ungünstig auf Neuroregeneration und Neuroplas" Tab. 2). tizität aus [32] (● Nach einseitiger Hirnschädigung besteht ein ungleiches Aktivitätsniveau der Hirnhälften mit Hemmung der geschädigten Seite. Neurophysiologische Behandlungsmethoden, dies auszugleichen, sind klinisch noch nicht einsetzbar. Dagegen gibt es gute Evidenz für positive und negative pharmakologische Einflüsse auf Regeneration und Neuroplastizität.

Reorganisation und Regeneration im ZNS – Neuroplastizität

Obere Extremität (OE), Arm-/Handfunktion

!

!

Wie die neurobiologische Grundlagenforschung zeigt, besteht nach Schlaganfall ein unterschiedliches Aktivitätsniveau zwischen betroffener und nicht betroffener Hemisphäre, zumindest im subakuten Stadium. Die geschädigte Hirnhälfte ist herunterreguliert, die andere (über)aktiviert. Dieses Ungleichgewicht kann sich durch zusätzliche hemmende Rückkoppelungsmechanismen weiter verschlimmern [22]. Daher wird, noch experimentell, mit elektrophysiologischen Methoden [23] versucht, dieses Umgleichgewicht möglichst auszugleichen. Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) [24, 25] und transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) [26, 27] sind zur Verbesserung der Handmotorik bisher am meisten untersucht. Beide Verfahren können derzeit für einen breiteren klinischen Einsatz (noch) nicht empfohlen werden.

In der deutschen [33] wie US-amerikanischen [34] Leitlinie werden unterschiedliche Therapiestrategien empfohlen für A) die noch hochgradig gelähmte obere Extremität mit ggf. ersten erkennbaren motorischen Aktionen und B) die bereits Hand- und Fingermotorik zeigende obere Extremität.


A (noch) hochgradig gelähmt Bei hochgradig eingeschränkter oder nicht vorhandener Handmotorik können zur Bewegungsanbahnung eingesetzt werden: ▶ Armbasistraining [33], ▶ repetitives Üben, ▶ (funktionelle) Elektrostimulation der Handstrecker, ▶ robotassistiertes Training [35], ▶ Spiegeltherapie [36],


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len Trainings [37]. Spiegeltherapie und Bewegungsvorstellung basieren auf den Erkenntnissen über die Rolle der sog. Spiegelneurone [38] und werden auch eingesetzt bei neuropathischen und komplexen regionalen Schmerzsyndromen [39]. Nach den Ergebnissen von Simmons et al. [40] erschweren bestehende sensible Defizite Therapieerfolge mit diesen Verfahren. Sie erfordern auch gute kognitive Fähigkeiten, was bei vielen Patienten in der Postakutphase oft nur bedingt gegeben ist, sie finden ihre Anwendung daher öfter auch in einer zweiten späteren Reha-Phase.

assistiertes Training, (funktionelle) Elektrostimulation, evtl. auch repetitives Üben, Spiegeltherapie und mentales Training eingestzt werden. In B) sind (modifiziertes) CIMT, Armfähigkeitstraining und aufgabenspezifisches Üben zu empfehlen. Herkömmliche physio- und ergotherapeutische Verfahren haben gleiche Effekte. Alle Methoden können sowohl im subakuten als auch im chronischen Stadium durchgeführt werden, z. T. auch in der Kleingruppe.

Untere Extremität (UE), Stehen und Gehen

B teilweise (wieder) funktionsfähig

!

Am besten untersucht ist hierfür die Constraint Induced Movement Therapie (CIMT) [41, 42]. Allerdings mussten in der praktischen Umsetzung die Vorgaben aus der Erstveröffentlichung [41] modifziert werden, sodass heute fast nur eine modifizierte CIMT durchgeführt wird [43]. Die Modifikationen betreffen vor allem die Zeitdauer der Fixation (constraint) der nicht betroffenen Hand pro Tag und die Übungsinhalte mit der (teil)gelähmten Hand. Voraussetzung für die Therapiemethode ist, dass basale motorische Handfunktionen erhalten oder wiederhergestellt sind. Eine schmerzfreie Schulterfunktion muss zudem gegeben sein. Weiterhin evidenzbasiert ist das Armfähigkeitstraining [33]. Beiden Methoden gemeinsam ist aufgabenspezifisches Üben. Dieses Prinzip verwirklichen auch komplexe IT-technische Lösungen unter Einsatz virtueller Realität, die für die klinische Praxis noch evaluiert werden müssen [44]. Fast alle neueren Verfahren können auch in einer therapeutisch angeleiteten Kleingruppe durchgeführt werden; Einzeltherapie ist nicht zwingend erforderlich, ausgenommen die ersten Einführungen. Einzeltherapie oder von Störreizen abgeschirmte Übungsräume sind sicherlich sinnvoll bei kognitiv oder kommunikativ stärker eingeschränkten Patienten. Die bisherigen holistischen Behandlungskonzepte für Physiotherapie und Ergotherapie auf neurophysiologischer Grundlage (v. a. Bobath) haben in den Studien keine Überlegenheit und keine differenzielle Indikation gegenüber den neueren evidenzbasierten Verfahren gezeigt [21, 33]. Umgekehrt konnten aber auch nach neuesten Reviews [45, 46] und Leitlinien [34] robotassistierte Trainingsverfahren keine Überlegenheit gegenüber den herkömmlichen Verfahren belegen. Alle Verfahren können im subakuten wie im chronischen Stadium eingesetzt werden.

In allen veröffentlichten [34, 47] und anstehenden [48] Leitlinien ebenso wie in neueren Reviews [49 – 53] werden die Empfehlungen getrennt nach A) (noch) nicht gehfähig und B) (bedingt) gehfähig. Weitere wichtige Komponenten sind Gleichgewicht und Koordination. Beim Gehen kommt es insbesondere auf freie Gehstrecke (ohne Pause) und Gehgeschwindigkeit an, z. B. zum Überqueren einer Straße an einer Ampel ist eine Gehgeschwindigkeit von > 0,8 m/s notwendig [48].

Leitlinien und evidenzbasierte Empfehlungen unterscheiden Behandlungsstrategien für A) hochgradig gelähmte und B) teilweise (wieder) funktionsfähige OE. Bei A) sollten Armbasistraining, robot-

A (noch) nicht gehfähig Physiotherapeutisches Steh-/Gehtraining und robotassistiertes Gangtraining stehen in dieser Phase im Vordergrund [34, 47, 53]. Eine Überlegenheit der robotassistierten Therapie konnte nicht belegt werden; auch konnte kein Unterschied zwischen den verschiedenen auf dem Markt verfügbaren Geräten festgestellt werden, auch nicht für die neuen Exo-Skelett-Lösungen [52, 54].

B (bedingt) gehfähig Neben physiotherapeutischem Gehtraining ist hier Laufbandtherapie mit oder ohne Körpergewichtsentlastung eindeutig zu empfehlen [34, 53]. Entscheidend sind auch Frequenz und Intensität bei beiden Vorgehensweisen [34, 51, 53, 54]; nur hochfrequentes, intensives Training bringt relevante und stabile Verbesserungen. Dies gilt auch für den Gebrauch entsprechender Hilfsmittel wie Stock oder Rollator. Bei Patienten mit Fußheberlähmung können Systeme mit funktioneller Elektrostimulation (FES) eine zusätzliche Hilfe beim Gehen sein [34, 55].

C Gleichgewicht und Koordination Wie schon länger bekannt [49, 56, 57], ist Laufbandtherapie effektiver, wenn basale Rumpfund Körperstabilität bei Steh- und Gehversuchen wiederhergestellt sind. Robotassistierte Verfahren trainieren diesen Aspekt nicht [50]. Andere gerätegestützte Maßnahmen („medizinische Trainingstherapie“) können von zusätzlichem Nutzen sein [50].



▶ Bewegungsvorstellung im Sinne eines menta-

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Motorgetriebene Bewegungstrainer der Beine sind eine zusätzliche Möglichkeit in allen Stadien, wobei assistives und Symmetrietraining im Vordergrund stehen sollten [49]. Zur Förderung von Aktivitäten und Teilhabe im außerhäuslichen Bereich kann zudem ein ergotherapeutisches Verkehrstraining [49, 58] sinnvoll sein. Alle diese Maßnahmen müsssen eher in Einzeltherapie bzw. Einzelbetreuung durchgeführt werden. Stehen mehrere gleichartige oder sich sinnvoll zu einem Parcour ergänzende Trainingsgeräte zur Verfügung, sind Kleingruppentherapien möglich. Wiederherstellen von Stehen und Gehen spielt in der Subakutphase eine wichtige Rolle, weitere Verbesserungen von Gehstrecke, Gehtempo und Gangsicherheit sind auch in der Langzeitbetreuung wesentlich. Sport- und bewegungstherapeutische Angebote können hier die klassische Physiotherapie ergänzen [58].

Leitlinien und evidenzbasierte Empfehlungen unterscheiden Behandlungsstrategien für A) (noch) nicht gehfähige und B) bedingt (wieder) gehfähige Patienten. Koordination und Gleichgewicht sind eigenständige Komponenten. Bei A) sind physiotherapeutisches Steh- und Gehtraining und/oder robotassistiertes Gehtraining zu empfehlen. In B) sind physiotherapeutisches Gehtraining und Laufbandtherapie gleichwertig. FES der Fußheber kann bei anhaltender Lähmung zusätzlich nützen. Koordination und Gleichgewicht müssen eigenständig trainiert werden. Motorgetriebene Bewegungstrainer und sport- und bewegungstherapeutische Angebote ergänzen die Behandlungsmöglichkeiten.

Infobox 1 Kriterienliste für Einordnung von Schmerz bei/nach Schlaganfall in nozizeptiv, myofaszial, neuropathisch und/oder reflexdystroph ▶ Lokalisation und Ausstrahlung ▶ Charakter ▶ Auslösebedingungen ▶ Muskeltonus ▶ Verteilung der Paresen bzw. der wiederkehrenden Willkürmotorik ▶ sensible Defizite und Missempfindungen (> neuropathisch) ▶ trophische Störungen (> reflexdystroph) ▶ Ödemneigung (> reflexdystroph) ▶ heterotope Ossifikationen (> myofaszial) ▶ Zeit seit Ereignis ▶ zeitliche Aspekte im Schmerzverlauf [(> … ) bedeutet, spricht für …]

ne, Tolperison) bei fokaler oder Hemispastik nur noch indiziert bei immobilen Patienten [62]. Bei fokaler Spastik, insbesondere der oberen Extremität, sollte Botulinumtoxin A (BoNT A) injiziert werden [60, 63 – 65]. Kombinationen von BoNT A mit motorischer Übungsbehandlung und ggf. weiteren physikalischen Verfahren haben die besten Effekte [60]. Implantierte intrathekale Pumpen für Baclofen oder Opiate sind angezeigt bei generalisierten spastischen Syndromen, vor allem wenn verbunden mit Schmerz [60, 62]. Da Spastik und Schmerz eng gekoppelt sind, ist ein gutes Schmerzmanagement zusätzlich notwendig.

Schmerz Management von Spastik und Schmerz Spastik Nach Wissel, Winter et al. [59, 60] entwickeln 26,7 % der Patienten mit erstmaligem Schlaganfall im weiteren Verlauf ein spastisches Syndrom, bei Rezidiven steigt die Quote auf bis zu 50 % [59]. Zur Pathophysiologie und Therapie der spastischen Bewegungsstörung liegen neue Übersichtsarbeiten vor [61, 62]: Spastik ist Ergebnis einer ungerichteten neuronalen Fehlanpassung nach ZNSLäsion. Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage und aufgabenspezifisches motorisches Training bilden daher die Grundlage jeder nicht medikamentösen Spastik-Behandlung [60 – 63]. Weitere wichtige tonusregulierende Maßnahmen für die untere Extremität sind Stehen in physiologisch aufrechter Position, evtl. gehalten in Stehgeräten, passives Dehnen an oberer und unterer Extremität [60], motorgetriebene Bewegungstrainer, robotassistiertes Gehtraining und bei gehfähigen Patienten Laufbandtherapie [60]. Auch verschiedene Verfahren der Elektrostimulation (FES, Antagonistenstimulation, Stimulation MuskelSehnen-Ansatz, TENS) sind zu empfehlen [60]. Gemäß aktuellen Leitlinien [60, 63] ist orale Pharmakotherapie (Baclofen, Tizanidin, BenzodiazepiSchupp W. (Anschluss)Rehabilitation und Langzeitbetreuung … Die Rehabilitation 2014; 53: 408–421

Unabhängig von der Tonuserhöhung ergeben sich auch andere Schmerzprobleme nach Schlaganfall (mind. 30 % der Patienten) [66, 67]. Für ein effektives Management und eine erfolgreiche Therapie müssen die Schmerzprobleme klinisch differenziert werden nach den Kategorien myofaszial, nozizeptiv, neuropathisch oder reflexdystroph [66]. Wichtige klinische Kriterien für die Differenzierung zeigt Infobox 1. Diese Einordung ist notwendig für eine leitliniengerechte Behandlung [68, 69], wobei pharmakologische und physikalische Maßnahmen kombiniert werden sollten. Beim reflexdystrophen Schulter-Hand-Syndrom, ein komplexes regionales Schmerzsyndrom, ist eine Kortison-Stoßtherapie initial indiziert [70], bevor physio- und ergotherapeutisch wieder gearbeitet werden kann. Auch stabilisierende Orthesen und entsprechendes Taping sind wichtige nichtmedikamentöse Behandlungsstrategien [67]. Bei neuropathischen Schmerzsyndromen empfiehlt sich eine frühzeitige Kombination von zentral wirksamen Analgetika mit antineuropathisch wirksamen Antiepileptika oder Antidepressiva [68].


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Spastik entwickelt sich nur bei einem Teil der Schlaganfallpatienten. Sie ist Ergebnis einer ungerichteten Fehlanpassung des ZNS nach Läsion. Physiotherapie und systematisches motorisches Training sind Grundlage der Prophylaxe und Therapie. Orale Antispastika sind nur noch bei immobilen Patienten indiziert. Bei fokaler Spastik empfiehlt sich Botulinumtoxin A (BoNT A), kombiniert mit physiotherapeutisch-physikalischen Methoden. Schmerz nach Schlaganfall ist häufig. Neben myofaszialen Schmerzen sind reflexdystrophes Schulter-Hand-Syndrom (komplexes regionales Schmerzsyndrom) und neuropathische Schmerzen typisch, die leitliniengerecht behandelt werden sollten.

Nahrungsaufnahme, Schlucken !

50 % der Schlaganfallpatienten haben akut eine Schluckstörung, bei der Hälfte von ihnen bildet sich diese spontan zurück [71]. Als Screening hat sich bewährt, portionsweise 50 ml Wasser trinken zu lassen. Man achtet auf räuspern, husten oder eine feucht klingende Stimme (Wet voice) danach. Für die weitergehende Diagnostik hat sich die transnasale Schluckendoskopie (FEES) in Deutschland weitgehend durchgesetzt, für spezielle Fragestellungen wird noch die radiologische Videofluoroskopie (VFSS; sog. „Breischluck“) durchgeführt. Bei beiden Verfahren testet man verschiedene Konsistenzen. Besteht eine behandlungsbedürftige Schluckstörung, so sollte leitliniengerecht [71] eine komplexe Schlucktherapie durchgeführt werden. Bei der Nahrungsaufnahme sind bestimmte Konsistenzen zu vermeiden, Getränke müssen oft angedickt werden. Eine PEG-Anlage sollte frühestens 2 Wochen nach Ereignis erfolgen, die Zeit bis dahin muss bei einer schweren Schluckstörung parenteral oder über nasogastrale Sonden überbrückt werden [72]. Ein intensives Schlucktraining, mindestens 5-mal pro Woche durchgeführt, erhöht die Rate für normales Essen und Trinken nach 6 Wochen [71].

50 % der Schlaganfallpatienten haben akut Schluckstörungen. Wenn sie sich nicht spontan zurückbilden, ist leitliniengerechte Diagnostik und Therapie gefordert.

Kommunikation, Sprache und Sprechen !

Gemeinsame Leitlinien zur Rehabilitation zentraler sprachsystematischer Störungen (Aphasie) [73] betonen, dass früherer Beginn von Sprachtherapie effektiver ist. Je nach Störungsprofil werden linguistisch oder kommunikativ orientierte Methoden eingesetzt [73]. Signifikante Verbesserungen lassen sich nur erzielen bei ≥ 5 Std. Therapie/Training pro Woche, Behandlungs-/Trainings-

zeiten von ≤ 2 Std. pro Woche sind ineffektiv [74]. Vergleichbar zu CIMT wurde das Konzept einer Constraint Induced Sprachtherapie (CIAT) [74] entwickelt. Ein Vergleich von modifizierter CIAT mit gleich intensiver konventioneller Sprachtherapie bestätigt die Wichtigkeit der Intensität [75]. Eine Erhöhung von Therapieintensität und Trainingsfrequenz kann sich auch durch PC-gestützte Verfahren und telemedizinische Applikationen ergeben [76]. Additives Aufmerksamkeitstraining blieb ohne zusätzlichen Effekt [77]. Zusammen mit der GAB (Gesellschaft für Aphasieforschung und -behandlung) wird BMBF-gefördert derzeit eine Multicenterstudie in stationären und ambulanten Zentren zu Intensivtherapie (mind. 3 Wochen mit je 10 Stunden systematischer Sprachtherapie/-training) bei chronischen Aphasikern durchgeführt [78]. Vergleichbare Vorgaben zu Aufgabenspezifität und Übungsfrequenz stehen in der Leitlinie „Neurogene Sprech- und Stimmstörungen (Dysarthrophonie)“ [79]. Neben therapeutengestützten internetbasierten Assessmentinstrumenten wird ein elektronisches Verfahren zur Erfassung der Sprachverständlichkeit evaluiert [80].

Aphasie erfordert frühe und intensive Sprachtherapie, linguistisch und/oder kommunikativ orientiert. Vergleichbares gilt für Dysarthrophonie.

Kognition !

Für alle wichtigen kognitiven Funktionsbereiche gibt es entsprechende gemeinsame Leitlinien (DGN und GNP): Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen [81 – 83] dominieren PC-gestützte Trainingsverfahren, die aufgaben- bzw. aktivitätsspezifisch sein müssen und zeitlich verdichtet mit hoher Trainingsfrequenz über einen gewissen Zeitraum durchgeführt werden müssen. Bei der Therapie von Gedächtnisstörungen [84] hat sich Auswendiglernen (lassen) als ineffektiv erwiesen. Dagegen sollten spezifische internale Gedächtnisstrategien und Kompensationstechniken eingeübt werden [85]. Das Training spezifischer Strategien ist insbesondere wichtig für das prospektive Gedächtnis. In der Therapie von exekutiven Dysfunktionen [86] werden spezifische übende Verfahren für vorausschauendes Planen und Handeln eingesetzt. Bei entsprechenden Auffälligkeiten sind zudem verhaltensmodifizierende Verfahren angebracht. Auch die Arbeit mit Angehörigen hat einen hohen Stellenwert. Bei der Rehabilitation von Störungen der Raumkognition [87] wie Neglect, Pusher-Verhalten, Störungen in Raum-Zeit-Wahrnehmung und -verarbeitung sind verschiedene Verfahren etwa gleich gut untersucht und haben sich (teilweise) als effektiv erwiesen [87].


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Ca. 20 % der Schlaganfallbetroffenen haben zerebrale Sehstörungen, am häufigsten homonyme Gesichtsfelddefekte, ein Halbfeld oder einen Quadranten betreffend. Verschiedene restitutive oder kompensatorische Verfahren werden klinisch eingesetzt, meist PC-gestützt. Eine Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens hat sich noch nicht gezeigt [88]. Dazu existieren auch keine eigenen Leitlinien. Bisher nicht systematisch untersucht ist die rehabilitative Behandlung komplexer Okulomotorikstörungen, oft verbunden mit Doppelbildern.

Kognitive Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen, exekutiven Funktionen werden mit PC-gestützten Trainingsprogrammen oder Kompensation einübenden Strategien behandelt. Zur Behandlung von Neglect oder ähnlichen Störungen gibt es verschiedene etwa gleichwertige Verfahren. Gesichtsfelddefekte sollten kompensatorisch oder restitutiv PC-gestützt behandelt werden.

Psyche Depression und Angst sind die häufigsten psychischen Komorbiditäten bei Schlaganfall, sie stehen in einer komplexen bidirektionalen Beziehung [89]. Wie mehrere Studien zeigen und auch in einer Europäischen Multicenterstudie repliziert werden konnte [90], sind Depression und Angststörungen häufig (zusammen 30 – 50 %), von den ersten 6 Monaten bis zu 5 Jahre nach Schlaganfall [91]. Sie entwickeln sich zeitlich unterschiedlich, sind permanent oder nur zeitweise manifest [90], im Langzeitverlauf nehmen sie sogar zu [91]. Sie sind relevant für Mortalität, Langzeit-Outcome und Lebensqualität [88, 92]. Medikamentöse und psychotherapeutische Maßnahmen sind in der Behandlung gleich effektiv [34], Medikamente werden klinisch aber häufiger angewandt. Nach den Ergebnissen der FLAME-Studie scheint ein frühzeitiger Einsatz positiv zu sein [89]. Dies stimmt auch gut überein mit dem positiven Effekt von Dopamin und Serotonin auf die Neuroplastizität (siehe dort). Einen günstigen Einfluss hat auch körperliche Aktivität und Sport [34, 58, 93]. Ein Cochrane-Review [94] betont zudem aktive Informationsvermittlung, Schulung und Edukation für Patienten und betreuende Angehörige.

Bis zu 50 % der Schlaganfallpatienten leiden unter Depression oder Angst, andauernd oder zeitweise. Diese psychischen Störungen nehmen im Langzeitverlauf eher zu und wirken sich negativ auf Mortalität, Alltagskompetenz und Lebensqualität aus. Zur Behandlung sind Antidepressiva, Psychotherapie, körperliche Aktivität und Sport, Schulung/Edukation zu empfehlen. Frühzeitige Behandlung scheint von Vorteil zu sein.


Teamorganisation, Strukturen und Prozesse in Rehabilitation, Nachsorge und Langzeitbetreuung Obwohl seit der Reha-Kommission das Arbeiten im therapeutischen Team als wesentliches Merkmal einer Rehabilitationsmaßnahme festgeschrieben ist, gibt es nur wenige Studien zu Teamorganisation, Strukturen und Prozessen im Team. In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung existieren solche Teamstrukturen aufgrund der Rahmenbedingungen nicht [95]. Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation [20] erfordert ein multidisziplinäres Reha-Assessment und davon abgeleitete Rehabilitationsziele und -interventionen. Dies verbesserte das Outcome in Bezug auf Aktivitäten und Teilhabe. In der multinationalen CERISE-Studie zur Schlaganfallrehabilitation [96 – 98] zeigte eine gut strukturierte Teamarbeit mit mehr formal geregelten Abläufen eine höhere persönliche Interaktion zwischen Patient und Therapeut in Stunden pro Tag. Dies förderte auch ein besseres Outcome 6 Monate nach Ereignis motorisch-funktionell und in den erweiterten Alltagsaktivitäten [99]. Auch im Langzeitverlauf (> 5 Jahre) waren Mortalität, Selbstständigkeit im Alltag und Lebensqualität davon beeinflusst [14, 15, 100]. In der vertragsärztlichen Nachsorge und Langzeitversorgung wird Schlaganfallpatienten vorwiegend Physiotherapie verordnet (ca. 60 % nach 6 Monaten und ca. 40 % nach 5 Jahren) [9, 101]. Diese ambulante Weiterbehandlung kann aber bei motorisch schwerer eingeschränkten Patienten eine Verschlechterung der Alltagskompetenz und Mobilität nicht verhindern [15].

Teamorganisation, die mehr direkte Patient-Therapeuten-Interaktion ermöglicht, verbessert das mittel- und langfristige Outcome. Solche Strukturen gibt es in der vertragsärztlichen Versorgung nicht, überwiegend wird (nur) Physiotherapie verordnet. Dies kann bei schwerer betroffenen Patienten eine Verschlechterung des Zustands nicht verhindern.

Teilhabe am Arbeitsleben, berufliche Wiedereingliederung !

Für berufliche Wiedereingliederung nach Schlaganfall hat unter den medizinisch-biologischen Prognosefaktoren und -indikatoren die funktionelle Selbstständigkeit in Alltagsaktivitäten am Ende der Akutbehandlungs- und Anschlussrehabilitationsmaßnahmen die höchste Aussagekraft [102]. Fortbestehende kognitive, kommunikative oder psychische Beeinträchtigungen sind ungünstiger als sensomotorisch-koordinative Störungen; Alter, Geschlecht, Art, Schweregrad und Lokalisation der Hirnschädigung haben keinen systematischen Einfluss. Vaskuläre Risikofaktoren, andere Manifestationen von Atherosklerose,


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Grundlage: positives und negatives Leistungsbild 1. Sozialmedizinische Beurteilung: Rückkehr in bisherige Tätigkeit ohne relevante Einschränkung möglich A sofort arbeitsfähig → keine weiteren Maßnahmen B nach weiterer Zeitspanne voll arbeitsfähig: weitere voraussichtliche AU-Zeit und Gründe mitteilen, dann sofortiger vollschichtiger Einstieg in bisherige Tätigkeit C stufenweise Wiedereingliederung (STW) ▶ Beginn: DRV: < 28 Tage nach medizin. Reha (Formblatt G 833, G 834) ▶ GKV: keine Vorgabe ▶ GUV: keine Vorgabe ▶ Dauer (i. d. R.) 4 – 8 Wochen, max. 6 Monate; bei GKV max. AU-Frist von 78 Wochen wegen Krankheitsfall beachten ▶ Aktuelles Mindestleistungsvermögen: quantitativ > 2 (3) Std. 2. Sozialmedizinische Beurteilung: Rückkehr in bisherige Tätigkeit nicht mehr (oder nur mit starken Einschränkungen) möglich ▶ Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben A Rückkehr zum alten Arbeitgeber möglich ▶ innerbetriebliche Umsetzung ▶ Arbeitsausrüstung/technische Hilfen ▶ Trainingsmaßnahmen ▶ Berufliche Bildung mit/ohne rehabilitative Hilfen (Qualifizierung, Ausbildung/Weiterbildung, Integration) ▶ Leistungen an Arbeitgeber B Rückkehr zum alten Arbeitgeber nicht mehr möglich ▶ Eignungsabklärung ▶ Berufsvorbereitung ▶ Vermittlung anderer Betriebe/Arbeitgeber ▶ Integrationsfachdienste ▶ Berufliche Bildung mit/ohne rehabilitative Hilfen (Qualifizierung, Ausbildung/Weiterbildung, Integration) ▶ Leistungen an Arbeitgeber ▶ Gründungszuschuss zur Selbstständigkeit Weitere Leistungen Werkstatt für Behinderte Kfz-Hilfen spezielle integrative Nachsorgeeinrichtungen ([91])

schädlicher Alkoholgenuss und Depression sind ungünstige komorbide Störungen. Bei den psychosozialen und berufsbezogenen Kontextfaktoren bedingt ein bestehendes Arbeitsverhältnis die größte Chance auf Rückkehr ins Arbeitsleben; positiv wirken sich zudem aus: höhere Ausbil-

dung, qualifizierte Tätigkeit, soziale Wertschätzung und Unterstützung am Arbeitsplatz [102]. Verfügbare Verfahren zur Evaluation der funktionellen Arbeitskapazität (z. B. ERGOS®, EFL®) oder arbeitsmedizinische Assessmentinstrumente (z. B. IMBA®, MELBA®) sind für Schlaganfallpatienten noch nicht systematisch untersucht und erfassen nur Teile der schlaganfallbedingten Beeinträchtigungen [102]. Für die ärztliche Begleitung der beruflichen Wiedereingliederung sind in Deutschland stufenweise Wiedereingliederung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben die wichtigsten Maßnahmen, vorgegeben durch die Sozialgesetzbücher (SGB) V, VI und IX . Die Infobox 2 zeigt Vorgehensweise und Maßnahmen entsprechend der sozialmedizinischen Beurteilung.

Selbstständigkeit im Alltag ist prognostisch am wichtigsten für berufliche Wiedereingliederung. Kognitive, kommunikative und/oder psychische Beeinträchtigungen wiegen schwerer als sensomotorisch-koordinative Störungen. Ein bestehendes Arbeitsverhältnis ist der wichtigste berufsbezogene Kontextfaktor. Stufenweise Wiedereingliederung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind die wichtigsten sozialmedizinisch definierten Strategien.

Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft !

Lebensqualität Aufbauend auf Erkenntnissen der neurobiologischen Grundlagenforschung und zunehmender Daten aus epidemiologischen und interventionellen Studien ist die Hinführung zu körperlich aktivem Lebensstil [103] zu fordern. Körperliches Training und kognitive verhaltensorientierte Inhalte sind gleich wichtig [104] für eine entsprechende Beeinflussung des Bewegungsverhaltens. Motivationale und volitionale Prozesse müssen angestoßen werden [105]. Nach Schlaganfall wird weiterhin ein regelmäßiges Ausdauertraining moderater Intensität 2- bis 3-mal pro Woche mit je 30 – 45 Minuten Zeitaufwand dringend empfohlen. Bei den Inhalten sind Gangtraining, Laufbandtraining, Krafttraining und Kombinationen aus den vorgenannten am besten untersucht [58]. Diese Inhalte können auch im Rahmen eines überwachten häuslichen Eigentrainings durchgeführt werden [58] und wirken sich günstig auf Mobilität, Selbstständigkeit bei Alltagsaktivitäten und Psyche aus. Bei Patienten mit chronischer Aphasie bietet ein supervidiertes gerätegestütztes häusliches DialogTraining Verbesserungen in der Spontansprache und bei generellen kommunikativen Fähigkeiten [106]. Für ein weiterführendes neuropsychologisches, (telemedizinisch) supervidiertes PC-ge-



Infobox 2 Organisation und Durchführung der beruflichen Wiedereingliederung (nach: [102])

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Kernaussagen

▶ Bei Rehabilitation und Langzeitbetreuung von Schlaganfallpatienten ist zur Wiederherstellung von Funktionen, Aktivitäten und Teilhabe hochfrequentes, aufgabenspezifisches und stimulierendes Training über zumindest einen gewissen Zeitraum nötig. Dies kann pharmakologisch dopaminerg und/oder serotonerg unterstützt werden. ▶ Wie für Diagnostik und Akuttherapie gibt es auch für viele rehabilitative Bereiche Leitlinien. Dies gilt für Arm-/Handfunktion, Stehen und Gehen, Management von Spastik und Schmerz, Ernährung/ Schlucken, kommunikative und kognitive Beeinträchtigungen. Zumeist werden Kombinationen aus herkömmlichen und neuen Behandlungsverfahren in Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie/Sprachtherapie und Neuropsychologie empfohlen. Allerdings stehen diese bisher meist nur im Rahmen von stationären oder (ganztägig-)ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen zur Verfügung. ▶ Depression und Angst sind häufig psychische Komorbiditäten. Sie

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nehmen im Langzeitverlauf eher zu und beeinflussen negativ Mortalität, Alltagskompetenz und Lebensqualität. Frühzeitiges Erkennen und multimodales Behandeln ist zu empfehlen. Wiederherstellen und/oder Erhalt von (bedingter) Gehfähigkeit und (weitestgehender) Selbstständigkeit im Alltag sind langfristig beste Voraussetzungen für (Weiter)Leben zu Hause und Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft. Teamorganisation, die mehr direkte Patient-Therapeut-Interaktionen ermöglicht, ist von Vorteil. Derzeitige vertragsärztliche Versorgungsstrukturen entsprechen dem nicht. Stufenweise Wiedereingliederung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können die Rückkehr ins Arbeitsleben bei Schlaganfallpatienten unterstützen. Wiederherstellen der Kraftfahreignung ist ein weiteres wichtiges Element für die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.

stütztes Training ist die Datenlage noch unklar [107, 108].

Fahrtauglichkeit Fahrtauglichkeit ist für viele Schlaganfallpatienten wesentlich für die Teilhabe am Arbeitsleben, vor allem aber für die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. 53 % der neurologischen AHB-Patienten der DRV sind bei Aufnahme nicht fahrtauglich. 44 % dieser Patienten benötigen aber ihr Kfz für Fahrten vom und zum Arbeitsplatz oder müssen beruflich ein Kfz nutzen [109]. 30 – 50 % der Patienten erlangen während dieser RehaMaßnahme wieder ihre Fahrtauglichkeit. Die „Begutachtungsleitlinien für die Kraftfahreignung“ [110] fordern hierfür erfolgreiche Therapie der schlaganfallbedingten kognitiven und kommunikativen Defizite und des Rezidivrisikos. Sensomotorische Defizite können durch technische Umrüstungen kompensiert werden. Wie Studien zeigen, sind Training an einem Fahrsimulator und/ oder praktische Fahrproben der bisherigen Vorgehensweise (PC-gestützte Diagnostik und Therapie, siehe Abschnitt Kognition) überlegen [109, 111, 112].


Körperlich aktiver Lebensstil und regelmäßiges Ausdauertraining wirken sich langfristig günstig auf funktionellen Gesundheitszustand und Lebensqualität aus. Akuter Schlaganfall bedingt Fahruntauglichkeit. Erst erfolgreiche Therapie kann nach den „Begutachtungsleitlinien für die Kraftfahreignung“ [109] diese bedingt wiederherstellen. Training am Fahrsimulator und/oder praktische Fahrproben sind dabei herkömmlicher neuropsychologischer Vorgehensweise überlegen.

Interessenkonflikt: W. Schupp ist Chefarzt der Abt. Neurologie/Neuropsychologie an der m&i Fachklinik Herzogenaurach und inzwischen 30 Jahre im Bereich Neurorehabilitation tätig. Er ist Mitglied verschiedener Fachgesellschaften und Gremien im Bereich Neurorehabilitation auf Landes- und Bundesebene. Er hat an verschiedenen der zitierten Studien und Publikationen mitgewirkt. Es bestehen sonst keine Interessenkonflikte.

Literatur 1 Heuschmann PU, Busse W, Wagner M et al. Schlaganfallhäufigkeit und Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland. Akt Neurol 2010; 37: 333 – 340 2 Hennerici MG, Fazekas F, Kern R et al. Diagnostik akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen. DGN-Leitlinie 2012. Im Internet: www.dgn.org/leitlinien 3 Veltkamp R, Fiehler J, Grond M et al. Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. Im Internet: www.dgn. org/leitlinien 4 Sacco R, Kasner S, Broderick J et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 2064 – 2089 5 Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. DRV-Statistik Bd. 194 Rehabilitation 2012. Im Internet: www.deut sche-rentenversicherung.de/reha-statistik 6 Kitzrow M, Bartig D, Krogias C et al. Qualitätsparameter der akuten Schlaganfallversorgung. Nervenarzt 2013; 84: 1486 – 1496 7 Ringelstein B, Chamarro A, Kaste M et al. European Stroke Organisation recommendations to establish a stroke unit and stroke center. Stroke 2013; 44: 828 – 840 8 Endres M, Diener HC, Röther J et al. Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults. DGN-Leitlinie 2012. Im Internet: www.dgn.org/leitlinien 9 Düchs C, Schupp W, Schmidt R et al. Schlaganfallpatienten nach stationärer neurologischer Rehabilitation der Phase B und C: Durchführung von Heilmittelbehandlungen und Arztkontakte in einem Langzeitverlauf von 2,5 Jahren nach Entlassung. Phys Med Rehab Kuror 2012; 22: 1 – 9 10 Duncan PW, Wallace D et al. The Stroke Impact Scale (SIS), version 2.0. Stroke 1999; 30: 2131 – 2140 11 Petersen C, Morfeld M et al. Test und Validierung der deutschen Version der Stroke Impact Skala. Fortschr Neurol Psychiatr 2001; 69: 284 – 290 12 Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965; 14: 61 – 65 13 Granger JL. Functional Independence Measure. Center for Functional Assessment Research Foundation. Buffalo: State University of New York; 1990 14 De Wit L, Putman K, Brinkmann N et al. Long-term prediction of functional outcome after stroke using single items of the Barthel-Index at discharge from rehabilita-


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tion centre. Disabil Rehabil 2013: Early Online 10.3109/ 09638288.2013.793411 De Wit L, Putman K, Brinkmann N et al. Long-term mortality and related prognostic factors after inpatient stroke rehabilitation. J Rehab Med 2012; 44: 547 – 552 Gräßel E, Schupp W et al. Schlaganfallpatienten nach stationärer neurologischer Rehabilitation: Prädiktoren für Heimeinweisung und Tod im Verlauf von 2,5 Jahren nach Entlassung in häuslich-ambulante Versorgung. Neurol Rehabil 2012; 18: 450 Gräßel E, Schmidt R, Biehler J et al. Long-term outcome of a new concept for the transition between inpatient neurological rehabilitation and home care of stroke patients. Clin Rehab 2006; 20: 577 – 583 De Wit L, Putman K, Lincoln N et al. Stroke rehabilitation in Europe: What do physiotherapists and occupational therapists actually do? Stroke 2006; 37: 1483 – 1489 Putman K, De Wit L, Schupp W et al. Use of time by physiotherapists and occupational therapists in a stroke rehabilitation unit. Disabil Rehabil 2006; 28: 1417 – 1424 Ackermann H, Schönle PW, Beer S et al. Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation. DGN-Leitlinie 2012. Im Internet: www.dgn.org/leitlinien Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G et al. Stroke rehabilitation. Lancet 2011; 377: 1693 – 1702 Bütefisch CM, Weßling M, Netz J et al. Relationsship between interhemispheric inhibition and motor cortex excitability in subacute stroke patients. Neurorehabil Neural Repair 2008; 22: 4 – 21 Paulus W. Transkranielle Magnet- und Gleichstromstimulation. Dtsch Ärztebl 2003; 45: A2960 – A2961 Liepert J, Zittel S, Weiller C. Improvement of dexterity by single session low-frequency transcranial magnetic stimulation over the contralesional motor cortex in acute stroke. Restor Neurol Neurosci 2007; 25: 461 – 465 Nowak DA, Grefkes C, Dafotakis M et al. Effects of lowfrequency repetitive transcranial movement kinematics and neural activity in subcortical stroke. Arch Neurol 2008; 65: 741 – 747 Hummel FC, Celnik P, Giraux P et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005; 128: 490 – 499 Hummel FC, Cohen LG. Non-invasive brain stimulation: a new strategy to improve neurorehabilitation after stroke? Lancet Neurol 2006; 5: 708 – 712 Scheidtmann K, Fries W, Müller F et al. Effect of Levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke. Lancet 2001; 358: 787 – 790 Sivenius J, Sarasoia T, Aaltonen H et al. Selegiline treatment facilitates recovery after stroke. Neurorehabil Neural Repair 2001; 15: 183 – 190 Acler M, Robol E, Fiaschi A et al. A double blind placebo RCT to investigate the effects of serotonergic modulation on brain excitability and motor recovery in stroke patients. J Neurol 2009; 256: 1159 – 1160 Mead GE, Hsieh C, Lee R et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for stroke recovery. Cochrane Summaries 2013: CD009286 Hummelsheim H. Pharmakologische Beeinflussung von Rehabilitationsergebnis und Rehabilitationsverlauf. In: Nelles G, Hrsg. Neurologische Rehabilitation. Stuttgart: Thieme; 2004: 286 – 295 Platz T, Roschka S. Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall. S2e-Leitlinie der DGNR. Neurol Rehabil 2009; 15: 81 – 106; auch im Internet: www. dgnr.de/Leitlinien Department of Veterans Affairs, Department of Defense, American Heart Association, American Stroke Association. Clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation. Version 2.0. 2010. Im Internet: www.healthquality.va.gov

35 Balasubramanian S, Klein J, Burdet E. Robot-assisted rehabilitation of hand function. Curr Opin Neurol 2010; 23: 661 – 670 36 Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ et al. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. Int J Rehabil Res 2011; 34: 1 – 13 37 Dettmers C, Nedelko V. Mentales Training und lernen durch Bewegungsbeobachtung. Neurol Rehabil 2009; 15: 234 – 241 38 Sharma N, Pomeroy VM, Baron JC. Motor imagery: a backdoor to the motor system after stroke. Stroke 2006; 37: 1941 – 1952 39 Flor H, Diers M. Sensorimotor training and cortical reorganisation. Neuro Rehab 2009; 25: 19 – 27 40 Simmons L et al. Motor imagery to enhance recovery after subcortical stroke. Neurorehabil Neural Repair 2008; 22: 458 – 467 41 Taub E, Miller NE, Novack TA et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 347 – 354 42 Hakkennes S, Keating JL. Constraint induced movement therapy following stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Aust J Physiother 2005; 51: 221 – 231 43 Page SJ, Levine P, Leonard AC. Modified constraint induced therapy in acute stroke: a randomized controlled pilot study. Neurorehabil Neural Repair 2005; 86: 339 – 402 44 Laver K, George S, Thomas S et al. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane database of systematic reviews 2011: CD008349 45 Mehrholz J, Hädrich A, Platz T et al. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living, arm function and arm muscle strength after stroke. Cochrane database of systematic reviews 2012: CD006876 46 Norouzi-Gheidari N, Archanbault P, Fung J. Effects of robot-assisted training on stroke rehabilitation in upper limb: systematic review and metaanalysis. J Rehab Res Devel 2012; 49: 479 – 496 47 Nelles G, Dettmers C, Eckhardt G et al. Rehabilitation von sensomotorischen Störungen. Leitlinie der DGN. 2012. Im Internet: www.dgn.org/Leitline 48 Quintern J, Dohle C, Stephan KM et al. Wiedererlernen von Stehen und Gehen nach Schlaganfall. DGNR-Leitlinie untere Extremität. Neurol Rehabil 2014: (zur Veröffentlichung angenommen) 49 Jang SH. The recovery of walking in stroke patients: a review. Intern J Rehabil Res 2010; 33: 285 – 289 50 Hollands K, Pelton T, Tyson S. Interventions for coordination of walking following stroke. Systematic review. Gait Posture 2012; 35: 349 – 359 51 Hornby T, Straube G, Kinnaird C. Importance of specifity, amount, and intensity of locomotor training to improve ambulatory function in patients poststroke. Top Stroke Rehab 2011; 18: 293 – 307 52 Chang W, Kim Y. Robot-assisted therapy in stroke rehabilitation. J Stroke 2013; 15: 174 – 181 53 Mehrholz J, Pohl M, Elsner B. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane database of systematic reviews 2014: CD002840 54 Pennycott A, Wyss D, Vallery H et al. Towards more effective robotic gait training for stroke rehabilitation: a review. J Neuroeng Rehab 2012; 9: 1 – 65 55 Yan T, Hui Chan CW, Li LS. Functional electrical stimulation improves motor recovery of the lower limb and walking ability of subjects with first acute stroke. Stroke 2005; 36: 80 – 85 56 Pohl M, Werner C, Holzgraefe M et al. Repetitive locomotor training and physiotherapy improve walking and basic activities of daily living after stroke. Clin Rehabil 2007; 21: 17 – 27


417




57 Verheyden G, Nieuwboer A, De Wit L et al. Trunk performance after stroke: an eyecatching predictor of functional outcome. J Neurol Neurosurg Psychiat 2007; 78: 694 – 698 58 Steib S, Schupp W. Therapiestrategien in der Schlaganfallnachsorge. Nervenarzt 2012; 83: 467 – 470 59 Wissel J, Schelosky LD, Scott J et al. Early development of spasticity following stroke: a prospective observational trial. J Neurol 2010; 257: 1067 – 1072 60 Winter T, Wissel J. Behandlung der Spastizität nach Schlaganfall. Konsultationsfassung zur DGNR-Leitlinie. Neurol Rehabil 2013; 19: 285 – 309 61 Logan L. Rehabilitation techniques to maximize spasticity management. Top Stroke Rehab 2011; 18: 203 – 211 62 Dietz V. Klinik der Spastik – spastische Bewegungsstörung. Nervenarzt 2013; 84: 1508 – 1511 63 Liepert J, Curt A, Heise KF et al. Therapie des spastischen Syndroms. Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www. dgn.org/leitlinien 64 Wissel J, Ward A, Erztgaard P et al. European consensus table on the use of botulinum toxine type A in adult spasticity. J Rehabil Med 2009; 41: 13 – 25 65 Wissel J, auf dem Brinke M, Hecht M et al. Botulinum-Neurotoxin in der Behandlung der Spastizität im Erwachsenenalter. Nervenarzt 2011; 82: 481 – 495 66 van Schayck R. Behandlung von Schmerzen. In: Nelles G Hrsg. Neurologische Rehabilitation. Stuttgart.: Thieme; 2004: 189 – 203 67 Kendall R. Musculoskeletal problems in stroke survivors. Top Stroke Rehab 2010; 17: 173 – 178 68 Baron R, Binder A, Birklein F, Maier C et al. Pharmakologisch nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen. Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www.dgn.org/Leitlinien 69 Birklein F, Baron R, Gradl G et al. Diagnostik und therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS). Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www.dgn.org/Leit linien 70 Conrad A, Hermann C. Schmerzhafte Schulter nach Schlaganfall. S2e-Leitlinie der DGNR. Neurol Rehabil 2009; 15: 107 – 138 auch im Internet: www.dgnr.de/ Leitlinien 71 Prosiegel M, Riecker A, Ledl C et al. Neurogene Dysphagien. Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www.dgn. org/leitlinien 72 Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic patients. Lancet 2005; 365: 764 – 772 73 Ziegler W, Ackermann H, Baumgärtner A et al. Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlafanfall. Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www.dgn.org/leitlinien 74 Pulvermüller F, Neininger B, Elbert T et al. Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke 2001; 32: 1621 – 1626 75 Sickert A, Anders LC, Münte T et al. Constraint-induced aphasia therapy following sub-acute stroke: a singleblind, randomised clinical trial of a modified therapy schedule. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 51 – 55 76 Schroeder C, Schupp W, Seewald B et al. Computer aided therapy in aphasia therapy – evaluation of assignment criteria. Intern J Rehab Res 2007; 30: 289 – 295 77 Graf J, Kulke H, Sous-Kulke C et al. Auswirkungen eines Aufmerksamkeitstrainings auf die aphasische Symptomatik bei Schlaganfallpatienten. Z Neuropsychol 2011; 22: 21 – 32 78 Baumgärtner A, Breitenstein B. Verbundprojekt: intensivierte Sprachtherapie bei chronischen Aphasikern. Im Internet: www.fcet2ec.aphasiegesellschaft.de 79 Ackermann H, Bilda K, Fheodoroff K et al. Neurogene Sprech- und Stimmstörungen (Dysarthrie/Dysarthrophonie). Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www. dgn.org/leitlinien


80 Noeth E, Maier A, Gebhard A et al. Evaluation of dysarthric speech and telemedical use in the therapy. J Telemed Telecare 2013: (accepted for publication) 81 Sturm W. Aufmerksamkeitsstörungen. In: Sturm W, Herrmann M, Münte TF, Hrsg. Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie. 2. Aufl. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag; 2009: 421 – 443 82 Hoffmann T, Bennett S, Koh C et al. A systematic review of cognitive interventions to improve functional ability in people who have cognitive impairment following stroke. Top Stroke Rehab 2010; 17: 99 – 107 83 Sturm W, George S, von Giesen HJ, Hildebrandt H et al. Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen. Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www.dgn.org/leitlinien 84 Thöne-Otto A, Benke T, George S et al. Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen. Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www.dgn.org/leitlinien 85 Spahn V, Kulke H, Kunz M et al. Is the neuropsychological treatment of memory specific or unspecific. Comparing treatment effects on memory and attention. Z Neuropsychol 2010; 21: 239 – 245 86 Müller SV, Benke T, Bohlhalter S et al. Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen. Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www.dgn.org/leitlinien 87 Karnath HO, Ziehl J, Benke T et al. Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition. Leitlinie der DGN. 2012: Im Internet: www.dgn.org/leitlinien 88 Bowen A, Knapp P, Gillespie D et al. Non-pharmacological interventions for perceptual disorders following stroke and other adult-acquired, non progressive brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2011; 4: CD007039 89 Kronenberg C, Endres M. Schlaganfall und Psyche. Akt Neurol 2013; 40: 553 – 556 90 De Wit L, Putman K, Lincoln N et al. Depression and anxiety in the first six months after stroke. A longitudinal multicenter study. Disab Rehab 2008; 30: 1858 – 1866 91 Lincoln N, Brinkmann N, Cunningham S et al. Anxiety and depression after stroke: a five year follow-up. Disab Rehab 2013; 35: 140 – 145 Disab Rehab, epublished ahead 2012; ID: 691939 92 Jönsson AC, Lindgren I, Hallström B et al. Determinants of quality of life in stroke survivors and their informal caregivers. Stroke 2005; 36: 803 – 808 93 Lai SM, Studenski S, Richards L et al. Therapeutic exercise and depressive symptoms after stroke. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 240 – 247 94 Smith J, Forster A, House A et al. Information provision for stroke patients and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD001919 95 Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR). Phase E als Brücke zur Inklusion. Thesenpapier und Analyse. 2013: Im Internet: www.dvfr.de 96 De Wit L, Putmann K, Dejaeger E et al. Use of time by stroke patients. A comparison of four European rehabilitation centers. Stroke 2005; 36: 1977 – 1983 97 De Wit L, Putman K, Lincoln N et al. Stroke rehabilitation in Europe – What do physiotherapists and occupational therapists actually do? Stroke 2006; 37: 1483 – 1489 98 Putman K, De Wit L, Schupp W et al. Use of time by physiotherapists and occupational therapists in a stroke rehabilitation unit: a comparison between four European rehabilitation centres. Disab Rehab 2006; 28: 1417 – 1424 99 De Wit L, Putman K, Schuback B et al. Motor and functional recovery after stroke. A comparison of four European rehabilitation centers. Stroke 2007; 38: 2101 – 2107 100 Schupp W, Schmidt R, Grässel E. Which factors influence long-term survival, functioning, and well-being after stroke – Results from two different stroke inpatient rehabilitation samples. Turk J Phys Med Rehab 2013; 59 (Suppl. 02): 48


418

101 Hoess U, Schupp W, Schmidt R et al. Versorgung von Schlaganfallpatienten mit ambulanten Heil- und Hilfsmitteln im Langzeitverlauf nach stationärer neurologischer Rehabilitation. Phys Med Rehab Kuror 2008; 18: 115 – 121 102 Schupp W. DGNR-Leitlinienprojekt Schlaganfall: Schlaganfall und Beruf. Neurol Rehabil 2012; 18: 342 – 355 103 Pedersen B, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006; 16: 3 – 63 104 Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA et al. Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity amoung chronically ill adults. Patient Educat Counsel 2008; 70: 157 – 172 105 Pfeifer K, Sudeck G, Brüggemann S et al. DGRW-Update: Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 2010; 49: 224 – 236 106 Nobis-Bosch R, Springer L, Radermacher H et al. Supervised home training of dialogue skills in chronic aphasia. J Speech Lang Hear Res 2010: online first: http:// jslhr.asha.org:2010/09-0204 107 Röhring S, Kulke H, Reulbach U et al. Effektivität eines neuropsychologischen Trainings von Aufmerksamkeitsfunktionen im teletherapeutischen Setting. Neurol Rehabil 2004; 10: 239 – 246

108 Radoschweski FM, Mohnberg I. Supervidierte telemedizinische Nachsorge von Schlaganfallpatienten mit Störungen von Sprache und Aufmerksamkeit mit dem EvoCare-System – Ergebnisse einer Evaluationsstudie. DRV-Schriften 2010; 88: 392 – 394 109 Küst J, Jacobs U et al. Fahreignung nach neurologischen Erkrankungen: Fahrverhalten und Therapie. DRV-Schriften 2009; 83: 344 – 345 110 Bundesanstalt für Straßenwesen, Hrsg. BegutachtungsLeitlinien zur Kraftfahreignung. Stand: 01.05.2014. Im Internet: Druckversion: Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen, Heft M 115, Bergisch Gladbach, im Druck www.bast.de/publikationen 111 Devos H, Akinwuntan AE et al. Comparison of the effect of two driving retraining programs on on-road performance after stroke. Neurorehabil Neural Repair 2009; 23: 699 – 705 112 Akinwuntan AE, Wachtel J et al. Driving simulation for evaluation and rehabilitation of driving after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011: Epub ahead of print 113 Schupp W. Rehabilitation bei neurologischen Krankheitsbildern. In: Delbrück H, Haupt E, Hrsg. Rehabilitationsmedizin. 2. Aufl. München: Urban & Schwarzenberg; 1998


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CME-Fragen (Anschluss)Rehabilitation und Langzeitbetreuung von Schlaganfallpatienten A B C D E

Hirninfarkt Subduralhämatom Subarachnoidalblutung intrazerebrale Blutung Thrombosen zerebraler venöser Blutleiter

Welches rehabilitative Ergebnis trägt nicht relevant zur 2 Langzeitprognose (5 Jahre) nach Schlaganfall bei: █ A B C D E

Wiederherstellung von Arm-/Handmotorik Gehfähigkeit Depression und Angst als psychische Komorbiditäten Selbstständigkeit in Alltagsaktivitäten gesundheitsbezogene Lebensqualität

3 █

Welche Medikamentengruppe wirkt günstig auf Neuroplastizität und motorisches (Wieder)Lernen? Antispastika Benzodiazepine/Sedativa Neuroleptika Antidepressiva Antihypertensiva

A B C D E

Wichtiges globales Grundprinzip für rehabilitative Inter4 ventionen zur Verbesserung von Funktionen, Aktivitäten █ A B C D E

und Teilhabe ist: langjährige Erfahrung der jeweiligen Therapeuten in der angewandten Behandlungsmethode ganzheitliches (holistisches) Vorgehen für den jeweiligen Aufgaben-/Funktionsbereich hochfrequentes, aufgabenspezifisches und stimulierendes Training über einen gewissen Zeitraum Anleitung von Angehörigen als „Co-Therapeuten“ für unterstützendes Üben Anwendung neuer evidenzbasierter Verfahren, v. a. Technik- und Geräte-gestützt

A B C

D E

Welche Aussage ist falsch? 7 █ A B

C D

E

5 █ A B C D E

Physiotherapie steht bei Prophylaxe und Behandlung einer Spastik nach Schlaganfall an erster Stelle. Verschiedene Verfahren der Elektrostimulation wie FES, TENS, Antagonistenstimulation können bei Spastik nach Schlaganfall eingesetzt werden. Die Gabe oraler Antispastika steht bei Behandlung einer Spastik nach Schlaganfall an erster Stelle. Fokale Spastik nach Schlaganfall soll mit einer Kombination von Botulinumtoxin A (BoNT A)-Injektionen und physiotherapeutischen Verfahren behandelt werden. Suffizientes Schmerzmanagement ist wichtige Grundlage von Prophylaxe und Behandlung einer Spastik nach Schlaganfall.

Welche Aussage ist richtig? 8 █ A B

C (Modifizierte) CIMT (= constraint induced movement therapy) sollte in Physio- und Ergotherapie eingesetzt werden zur Behandlung von Schulter-Subluxation am gelähmten Arm Behandlung von Schulterschmerzen am gelähmten Arm Bewegungsanbahnung bei hochgradig gelähmtem Arm Behandlung von unwillkürlichen Bewegungen (Myoklonien, Dyskinesien) am gelähmten Arm Verbesserung von Bewegungsfunktionen und Alltagsgebrauch bei vorhandenen basalen motorischen Funktionen am gelähmten Arm

kann die notwendigen Voraussetzungen in Gleichgewicht und Koordination für Laufbandtherapie schaffen ist bei bedingt gehfähigen Patienten einem Laufbandtraining in gleicher Frequenz und Intensität unterlegen sollte bei nicht gehfähigen Patienten zugunsten eines robotassistierten Gangtrainings nicht durchgeführt werden sollte ohne den Einsatz von Hilfsmitteln durchgeführt werden, um nicht Kompensationsstrategien zu fördern sollte nicht durchgeführt werden, wenn gleichzeitig motorgetriebene Bewegungstrainer der Beine zum Einsatz kommen

D E

Schmerzprobleme nach Schlaganfall sind selten. Neuropathische Schmerzen nach Schlaganfall sollten am ehesten physiotherapeutisch-physikalisch behandelt werden. Orthesen sollten bei Schmerzproblemen nach Schlaganfall aus mehreren Gründen nicht eingesetzt werden. Das Schulter-Hand-Syndrom nach Schlaganfall ist als komplexes regionales Schmerzsyndrom zu behandeln. Opiate sind bei Schmerzproblemen nach Schlaganfall wegen ihrer Nebenwirkungen zu vermeiden.



Die gültige WHO-Definition von Schlaganfall umfasst nicht: Welche Aussage ist richtig? 1 6 Physiotherapeutisches Steh- und Gehtraining █ █


Welche Aussage ist falsch? 9 █

B

C

D

E

Welche Aussage ist richtig? 10 █

Angst und Depression treten oft erst im Langzeitverlauf nach Schlaganfall auf. Angst und Depression nach Schlaganfall stehen in Wechselbeziehung mit körperlichen, kognitiven und kommunikativen Beeinträchtigungen. Angst und Depression nach Schlaganfall erhöhen Mortalität und verschlechtern funktionellen Zustand und Lebensqualität. Körperliche Aktivität und Sport, Schulung und Edukation wirken sich günstig aus in Prophylaxe und Therapie von Angst und Depression nach Schlaganfall. Angst und Depression nach Schlaganfall sollten bevorzugt medikamentös behandelt werden, da dies am effektivsten ist.

A B

C

D E

Fortbestehende Lähmungen haben den stärksten Einfluss auf berufliche Wiedereingliederung nach Schlaganfall. Bestehendes Arbeitsverhältnis und soziale Unterstützung und Wertschätzung am Arbeitsplatz sind wichtige Kontextfaktoren für berufliche Wiedereingliederung nach Schlaganfall. Niederfrequente ambulante Physiotherapie kann bei körperlich schwerer beeinträchtigten Schlaganfallpatienten im Langzeitverlauf noch funktionelle Verbesserungen erwirken. Krafttraining ist aus mehrfachen Gründen kontraindiziert nach Schlaganfall. Fahrtauglichkeit ist nach Schlaganfall nur in der akuten und subakuten Phase nicht gegeben. Heruntergeladen von: University of Pennsylvania Libraries. Urheberrechtlich geschützt.

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