438 For/scl?r,.Hönrgerzstr. 153.4 .

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Erste Erfahrungen mit der transpoplitealen laserassistierten Ballonangioplastie bei Femoralisverschlüssen Vor? L. ~ o k o r r t ~R.' , ßoric?, H. ~ o r z n s c k 'und I>.iCluckerih~~he? 'Zentralrönigrninsiit~~t(I.eiti?r: tvIH Priiri. I)r. C;. Früliwnld) und ~hirurgisclicAbtriluiig(Lcitrr. Pi.oF. Ur

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Seit vielen .Jahren selzl m a n g r o ß e BerriüIiurigeii daraii. (;efaßverschlüsse zu rekaiialisieren und d r o h e n d e Uypassoperationen so lange wie möglich hinauszuzögern. insgesamt n ~ u r d e na n u n s e r e r Abteilung in zwei J a h r e n bci 190 Patienten Cel~llvcrschliissemit d e m 1.astiic:-Syst,erri rekanalisiert. Erniutigt d u r c h s e h r gule Ergebriisse wurden 29 Patienten mit langstreckigen Verschlüssen d e r Arteria fenioralis superficialis auf transpoplitealem Weg therapiert. Primär technisch erfolgreich w a r e n 22 Patienten bci cincr durchschnittlichen Vcrschlußlänge von 27,5 c:m.

Seit vielen J a h r e n setz1 rnan g r o ß e Beiniihungeii d a r a n . (;efaßverschlüsse zu rekanalisieren lind d r o h e n d e Uypassoperationen s o lange wie möglich hinnuszuziigc?rn. In c:rst,cr I.inic werden zu-diesem Zweck diverse Lasersyslerrie verwcndct, dic n u r bcgrcnzt einsatzftihig sind. Der radiologischeii urid d e r c:hirurgischon Abtttilung steht g e m e i n s a m d a s Lastac-Argonlasergerä~z u r Verrügung. Das K r a n k e n h a u s St. Pölten h a t als viertes Zentrum in Eurupa dicscs System z u r Rekanalisation langstreckiger Versclilüsse eingesetzt. Ermutigt d u r c h s e h r g u t e ~ r g e b n i s s ~bei n u n i n e h r 190 Patienlen, haben wir vor 1 J a h r begonnen. a u c h Kompletlverschlüsse d e r Arleria ferrioralis siiperficialis auf transpoplitealem Weg zu rekanalisieren.

Schlüsselwörter Gcrät und Mclhode Tra.nspopliteale Laserangioplastie streckigc, pcriphcrc Gcfaßverschliisse

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First experiences with transpopliteal laser-assisted ballooii angioplasty in occluded femoral arterv For many yoars groat el'forts a r e being rriade lo recarialise totally occluded vessels a n d averliiig a bypass operation as long as possible. In two years 190 patients w e r e treated successfully by t h e Lastac System. Encouraged by very good results, w e started to rccanalisc thc totally occludcd superficial femoral artery via a transpopliteal approach. Meanwliile, 29 palierils were Lrealed. Primary successful w e r e 22 patients with a n average length of a total occlusion of 27.5 c m .

Key words Trarispoplileal laser angioplasly - Tolally occluded superficial feinoral artery

Fortschr. Höntgenstr. 153.4 (1990) 438-441 O GcorgThiemc Verlag St~ittgart. New York

Das von uns vcrwciidctc LasLa[:-Systern setzt sich aus cincm speziellen Rallonkatlieler uritl eirier Fiherglasfaser zusarrirrieri. die der Leitung des Argonlaserlichtes dicnt. Die Spitzc der Faser wird durch den Ballon im GcfiB zentriert. SO daß die Richtung des Laserstrnhles auch I~cigekrümmtem tiefaßverlauf gesi.euert werdeii kann. Dadurch kann die Perforationsrate bei langstreckigen Verschlüssen dcutlich gcscnkt. werden. Der ArgonIascr emittiert licht iin blau-gruiieri Spektrum mit eirier Wellenlänge von 488 lind 514 rim. welche allerdings von Blut absorbiert wird. Um die volle Wirkung zu cntfaltcn. benötigt der Argoniaser flüssiges Milieu. Die Voraiissetiiuiig dafür sctiam ein speziell entwickell.er Rallorikatheter. Er dient der Okklusion gcgen nachströrnendes Blut. zur Spülung dcs distalen GetXlJabschnittes mit IIeparinlösung und der Zentrierung der Fiberglasfaser irn Gefißlumen. Durch cinc spczicll konstruierte vordere ßallonschultcr. die im Gegensatz zu eine111koriveritionellen Dilatationskatlieter rechtwinklig ist, erfolgt einc bcsscrc Anpassung an tiefaßkrümmungcn. Wcitcrs dicnt er auch der Dilatation des rekanalisierten Gefäßabschnittes. Das 1.aserlicht gelangt zunächst von einer Lichtquelle zu einem Kontrollmonitor, von dicscm über einen Lichtleiter in das Handstück. welches die Fiberglnsfnser beherbergt, die eineil Durctiiiiesser von 300 prn hat. Das Handstiick und der Ballonkatheter werdcn mitcinandcr vcrbundcn und stellen so einc Einhcit dar. In der Spitze der Fiberglasiaser befindet sich ein I.inseiisysteiii. wodurcti der Austrittswinkel des Laserstrahles von 13.5" auf 40" enveitcrt wird. Dic Rcichweitc bczichungswcisc Bindringtiefe wird dadurch aiif 2-3 rrini begrenzt. Das hat zur Folge, daß auch bei Cefäßkrürnrnungen eine Wiedereröffnung eines Verschlusses ohnc ticfgrcifciide M'aridveiäriderungcn möglich ist.

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des ,4.i). Kiaiikenhauscs St. Pöltcii

Dste l71:fahrutiget~ niil der ~ranspoplileolenlasernssisl~irt-/en ßallo~iu~~gioplastie .

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Die Beseitigung des Vt!rschluUmatcrials c:rfolgt. d u r c h Verdampfung. Gearbeitet wird mit eiiicr 1:ncrgic: von 'I U Watt i i n d cincr Applikatioiisdaurr von 2 .5 Sekuii(leii. Da das Argonlascrliclil von Iiämoglobin absorl,icirt wird, bcnötigi c?szur Erit.l',~ltungseiner volleii Wirkung wäßriges Milieu. was durch die konibiriiertc Spülung mit hepariiiisiertcr Kochsalzlösiiiig (5000 1L l lcparin auf 500 nil YaCl) gegeben ist. Dic Spülnüssigkait dient eiricrscits der Heiiiigung des Laserfeld~svon Rlut und Koiitrast-

rnitlcl. niidrrcrscits der Kühliiiig der Fibcrglasc.rfa.ser währcnd dcs I.aser\~orgniigcs soivic der Reduktion dcr Hitzcwirkurig aul'dns iiiiigabcndc Gewebe. Die hcnötigte Spülmeiige kann auf dem Kontrolliiioiiitoi-cingcstellt werdcii. Sie bcträgt rnindestcris '1 5 rnl/min und kann i i i Abliängigkcit von eiiirriündrndcn Kollatera.lgefSUeii bis aul' 50 nivmiri erhi~htwerden. Ist die Spülung während des I.aservorgangcs zu gering gewiihlt, kommt es z u r Verschmutzung dor Faserspitze. und der Kontrollmonitor schaltet den Laservorgang sclbsttätig ab. Dieser Sichcrheitsmecliaiiismus tritt auch in Kran. wenn dic 1:aserspitze zu knapp am Verscliliiß plazicrt ist. bczichungsw~?isn bci Gcfaßkrürnniiingen u n d zusätzlich vorliandenen cuzentrischeii Plaques die Gefaßwaiid berührt. Die Perforationsrate boträgt aus diesein Grund nur 3%. Methodc -.

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Bei einein Verschluß der Arteria femoralis superficialis vor1 ihrem Abgang bis in Höhe des Adduktorenkanals ist die Itekanalisatiori mit dem Lastac-System auf transpoplitealem Weg möglich. Der Patient wird auf einer Vakuummatratze in Bauchlage gelagert, das betrefi'eride Knie übcrstreckt, um eine optimale Punktionsstclle zu erhalten. Vorher wird ein Katheter in Cross-over-Technik in die kontralaterale Artcria iliaca externa eingerührt, um in Flußrichtung Kontrastrriittel injizieren zu können. Die Arteria poplitea kann so leicht punktiert werden. Dies geschieht in Lokalanästhesie retrograd in Seldinger-Technik. Über einen 0.9 mm-b'ührungsdratit wird eine Schleuse gesetzt. Ihr gewählter Durchmesser muß kleiner als der Gefäßquerschnitt sein, iirn eine Ischämie dcs IJnterschenkels während des Eingriffes zu vermeiden. Der spezielle Ballonkatheter hat eine Schaftdickc von 1.67 mm mit 3 Innenlumen: eines zur Ralloninsufflation, eines zur ständigen Spülung der Fiberglasfaser und eines zur Kontrastrnittelapplikation. Der Balloiidurchmesser selbst mull so gewählt werdcn. daß einerseits die Okklusion gegen riachströmendes Rlut gewährleistet ist, andererseits eirie Überdehnung des Gefäßes vermieden wird. Der ßallorikatheter wird iiber einen 0,47 mm-Fütiriingsdraht bis an den Verschluß herangeschoben und mit einem Druck von 3 bar insiifniert. Dies reicht für die Okklusion gegen nachströmendes Blut und zur Zentrierung der Faserspitze irn Gefäß aus. Der Führungsdraht wird entfernt. die Fiberglasiaser eingeführt und die Faserspitze optimal positioniert. L)as heißt, sie darf die Ballonkatheterspitze maximal um 1 mm überragen. sonst ist die Zeritrierung im (;eraßlumen nicht gewährleistet. Reim Laservorgang arbeiten wir mit eincr Energie von 10 Watt, wobei die Einwirkzeit je nach Vcrschlußmaterial 2-5 Sekunden beträgt. Der Laservorgang wird 3-10rnal wiederholt. Dann erfolgt die Kontrolle mit Kontrastmittel. ob eine Rekanalisation sichtbar ist. Ist dies der Fall, wird der Rallorikatheter um dieses Stück vorgeschoben. Auf diese Weise erfolgt schlieljlich die vollständige Rekanalisation des Verschlusses.

Nach dern Anschluß an dic Arbria Ternoralis communis kann rriit demselben Ballonkatheter die Dilatation vorgenoiniiieii werden. Da dir: ßallonlänge nur 4 cm bcträgt, ist bei einer Vcrschlußlänge von bis zu 30 cm oiri 8 10 cin langer konvoi-itiorieller Ballonkatheter vorziizieIien. Wir dila.ticron I'ür eine Dauer von G O Sekunden, bei I-iartniickigcn Steriosen auch bis zu 3 Minulen mit einem Druck von 6-7 bar. Am Übergang zwisclieri Arteris femoralis c:ominunis lind siipcrficialis wählen wir den Rallondiirc:liinesser in Anlchniing an den Gefäßdurchrncsst!r der kontralateralen Scitt:. Ergebnisse

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Innerhalb von 12 Monaten haben wir 29 Patienten eincr transpoplitealen Laserangioplastit. unterzogen. Es waren 2 3 Männer iind 6 Frauen, das Durchschnittsalter betrug 67.5 Jahrc (42- 76). Insgesamt waren 24 Patienten über 6 0 Jahre iilt. davon 9 Patienten iibcr 70 Jahre alt. Die Verschlußlokalisation betraf diirchwegs die Arteria femoralis superficialis. In zwei Fällen mußte einmal wegen einer Abgangsstenose der transpoplitealc Zugang gewählt werden. im zweilen Fall wegen eines Segrnentverschlusses in mit,tlerer Höhe der Artcria femoralis superficialis. Ein in gleicher Verlaufsrichtung abgehendes Kollateralgelaß verhinderte die Rekanalisation in antegrader Richtung. Bei allen sndern Patienten lag ein Komplettverschluß vom Abgang an beziehungsweise knapp nach dem Abgang vor. In letzterem Fall ist die Lascrtherapie in antegrader Richtung nicht möglich, d a der Ballon nicht im Bereich einer (;eTaßaufzweigung positioniert werden kann. Die durchschnittliche Verschlußlänge betriig 27,5 cni (9-40 crn). Im Schnitt rnußten 45 Laseraktionen angewandt werdcn, bis eine vollständige Rekanalisatiori erreicht war. Durchschnittlich wurden dabei 1750 Joule appliziert sowie durchschnittlich 290 ml Kontrastmittel und 760 ml Spülfliissigkeit verbraucht. Primär technisch erfolgreich waren 22 Patienten. Bei 3 Patienten konnte aufgrund verkalkter Plaques nur eine Teilrekanalisation erzielt werden. Durch die Kombination mit einer anschließend durchgeführten Thrombendarteriektomie wurde die Stronibahn wiederhergestellt. 4 Patienten waren nicht therapierbar. Bei allen Patienten wurde der Dopplerindex vor und nach der Behandlung bestimmt. Er betrug präoperativ durchschnittlich 0.53. postoperativ 0,77. Dies entspricht einer Indexverbesseriing um 45%. Alle Patienten befanden sich in einem Stadium I1 b nach Fontaine.

Komplikationen An Akutkomplikationen traten bei 2 Patienten Embolien auf, die operativ entfernt werden mußten. Bei einem Patienten ist es zur Embolisation in die Arteria profunda femoris gekommen, beim zweiten Patienten in die Peripherie. Es handelte sich um altes thrombotisches Material, das einer Lyse nicht mehr zugänglich gewesen wäre. In drei Fällen ist es zu einer Frühthrornbose gekommen, wovon eine durch eine Thrornbendarteriektomie

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Abb. 1 76iähriaer Mann. Stadium II b nach Fontaine. a) 30 cm langer\~erschlu6der ~ r t e r i afemoralissuperficialis re. b) St.p.transpopliteale Laser-PTA.VerbesserunginStadium IIa.

Abb. 2 62jährige Frau, Stadium II b nach Fontaine. a) 25 cm langer Verschluß der linken Arteria femoralis suerpficialis.

behoben wurde. Irn zweiten Fall rnußte eine Bypassoperation durchgeführt werden. Bei einer Patientin war einc Ablatio femoris aufgrund eines mangelhaften out-flows im Rahmen einer diabetischen Microangiopathie unumgänglich.

Fällen eine Restenosierung ergab. Die Restenosen wurden irn Rahmen einer PTA erfolgreich dilatiert. Nachbel-iandelt werden alle Patienten durch drei Tage mit 15000 1E Heparin/die lind überlappend mit Thrombosantin durch 6 Monate.

Bei 4 Patienten mußte die Behandlung abgebrochen werden, d a es durch hochgradige Verkalkungen zu einer Dissektion gekommen war. Eine kleine AV-Fistel wurde dopplersonographisch im Punktionsbereich nachgewiesen. Sie bedurfte jedoch keiner operativen Sanierung.

Nuchbeobachtung Die Nachbeobachtungszeit beträgt 1 0 Monate. Von den behandelbaren Patienten sind in der Zwischenzeit 3 Patienten verstorben. 12 Patienten wiesen sehr gute periphere Pulse und zufriedenstellende Dopplerindices auf bei unbegrenzter Gehstrecke. 5 Patienten wiesen eine minimale Verschlechteriing des Dopplerindex und ihrer Gehstrecke auf. 3 weitere Patienten mußten wegen deutlicher Verschlechterung angiographiert werden, wobei sich in einem Fall ein Reverschluß. in den zwei anderen

b) St.p.transpoplitealer Rekanalisation.Verbesserungin Stadium I

Diskussion In zunehmeridern Maße ist man bestrebt, Bypassoperationen so lange wie möglich hiriauszuzögern. Komplettverschlüsse der Arteria fernoralis superficialis waren einer Rekanalisation nicht zugänglich. Bei gewundenem Gefiißverlauf und ohne Führung des 1,aserstrahles irn GcfaB stcibq die Gefahr der Perforation, und die Prirnärerfolgsrate sinkt uriler 50% bei einer Verschlußlärige über 10 crn. Erst durch die Möglichkeit der Zentrierung des Laserstrahles irn Gefäßliirnen, die durch das 1.astacSystcrn ausgezeichnet gewährleistet ist, trat die Celahr der Pcrhration in den Hintergrund und gestattete den Einsatz des Argonlasers auf transpoplitealem Weg. I r n Falle eines Abgangsverschlusses der Arteria femoralis superficialis mit einer durchschnittlichen Verschlußlänge von 27,s crn

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E. Pokorny r4nd1MilurO

D s t e Frfuhrungen rnil der lrarzspoplrtealen laserassist~erlenBallona --

Limitierender Faktor d e r transpoplitealen I.ascr-PTA ist d e r Grad d e r Plaqueverkalkung. Die gesamte Komplikationsrate beträgt 20% (6/29). bestehcnd a u s 2 Ernbolien, 3 Frütithrombosen und 1 AV-Fistel. Perforationen sind niclil aulgetieten. Aucli im Falle einer Teilrekanalisation ist die Kombination init einer Thrombertdarteriektomie im I~emoralisbifurkationsbercich eiiier prininren Bypassoperation vorzuziehen. Die Vena s a p h e n a rnagiia wird so lijr eine eventuell notwendige Uypassoporation. sei es in d e r Peripherie odor im Bereich d e r Kororiarien. geschoril. Die transpopliteale f.ast?raiigioplastie soll kcirie Routinemethode darstellen. Sie trägt allerdings da7u bei. die Lebcnsqualität d e r bctrofienen Patienten zu verbessern (kcine Clauclicatioschmerzeri) und d a s Rciri über einen langereii Zeitraum zu erhalten als nach Bypassoperationen. Zunial eine chirurgische Rekonstruktiori als letzte Altcrriative hinausgeschoben wird. Soniit stellt die transpopliteale Rekanalisalion bei strcnger Indikation sicherlich eine Bereicherung der Therapiemöglichkeiten von Kornplettvcrschlüssen d e r Artcria ferrioralis superfic:ialis dar.

Literatur P

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Dr. E.. I'okorny .A. Ö. Krankenhaus Probst-Fiihrer-Str. 4 A-3100 St. Pöltcn

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ist dic antegrade Punktion d e r Arteria femoralis communis wcgen d e r Gefahr eincs relroperitoncalen Hämatoms nicht mcihr möglich.