Progrès en urologie (2013) 23, 1482—1488

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ARTICLE ORIGINAL

Impact de l’indice de masse corporelle sur les résultats de la promontofixation robot-assistée : étude comparative rétrospective Influence of body mass index on the outcomes of robotic-assisted laparoscopic: A comparative retrospective study D. Menzella ∗, T. Thubert , M. Joubert , B. Lauratet , P. Kouchner , J.-P. Lefranc Service de chirurgie générale viscérale endocrinienne et gynécologique, groupe hospitalier La Pitié-Salpétrière, AP—HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France ut 2013 ; accepté le 29 aoˆ ut 2013 Rec ¸u le 2 aoˆ

MOTS CLÉS Prolapsus génital ; Obésité ; Chirurgie robot-assistée ; Promontofixation ; Laparoscopie



Résumé But. — L’augmentation conjointe de l’incidence des patientes ayant recours à une chirurgie du prolapsus et de l’obésité nous oblige à évaluer l’impact de l’indice de masse corporelle (IMC) sur les techniques chirurgicales utilisées pour traiter un prolapsus génital. Le but de notre étude était de rechercher un impact de l’IMC sur la technique de promontofixation robot-assistée (PMFR). Matériels. — Étude rétrospective comparative monocentrique d’une cohorte de 56 femmes opérées d’une PMFR entre 2009 et 2013. Les patientes étaient réparties en 3 groupes selon leur IMC (kg/m2 ) : IMC < 25 (n = 28) ; 25 ≤ IMC < 30 (n = 16) ; IMC ≥ 30 (n = 12). Les paramètres opératoires, résultats et complications à court terme ont été évalués selon l’IMC. Résultats. — L’IMC était de 22,5 kg/m2 dans le groupe 1, 26,1 kg/m2 dans le groupe 2 et 31,6 kg/m2 dans le groupe 3 (p < 0,001). La durée opératoire était respectivement dans le groupe 1, 2 et 3 de 250 minutes (130—380), 230 minutes (150—410) et 255 minutes (170—370) (p = 0,689). La durée du séjour hospitalier était de 4 jours dans les 3 groupes (p = 0,562). Seule une laparoconversion dans le groupe 3 a été rapportée (p = 0,214). Le taux de complications était similaire avec respectivement 3/28, 0/16 et 0/12 dans les groupes 1, 2 et 3. Les résultats anatomiques à

Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (D. Menzella).

1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.327

Impact de l’indice de masse corporelle sur la promontofixation robot-assistée

1483

court terme étaient identiques dans les 3 groupes avec une correction anatomique satisfaisante (ICS POP-Q < 2) dans 100 % des cas. Conclusion. — Dans cette courte série, nous avons observé un taux similaire de complications et une durée opératoire similaire quel que soit l’IMC. Niveau de preuve. — Niveau 4. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Pelvic organ prolapse; Obesity; Robot-assisted surgery; Sacrocolpopexy; Laparoscopy

Summary Objective. — The aim of our study was to assess the impact of body mass index (BMI) on a robot-assisted laparoscopic sacrocolpopexy (RALS) to treat genital prolapse. Methodology. — The study focused on a group of 56 women who went through a robot-assisted laparoscopic sacrocolpopexy (RALS) between 2009 and 2013. Patients were divided into 3 groups according to their BMI (kg/m2 ): BMI < 25 (n = 28), 25 ≤ BMI < 30 (n = 16), BMI ≥ 30 (n = 12). The operating parameters, results and short-term complications were analysed according to the patients’ BMI. Results. — The median BMI was 22.5 kg/m2 in group 1, 26.1 kg/m2 in group 2, and 31.6 kg/m2 in group 3 (P < 0.001). The operation time was respectively 250 minutes (130—380), 230 minutes (150—410) and 255 minutes (170—370), for groups 1, 2 and 3 (P = 0.689). The 3 groups spent 4 days in the hospital (P = 0.562). Only one laparotomy in group 3 was reported (P = 0.214). The rate of early complications was similar in groups 1, 2 and 3 with 3/28, 0/16 and 0/12 respectively. Anatomical short-term results were identical in the 3 groups with a satisfactory anatomical correction in 100% of all cases (ICS POP-Q < 2). Conclusion. — In this small group, we observed that the BMI had no impact neither on the operation time nor on the rate of complication. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Le prolapsus génital est une pathologie fréquente qui affecte 30 % des femmes avec un pic d’incidence à 60 ans [1]. Actuellement, près de 6 % des femmes de plus de 40 ans ont un prolapsus symptomatique [1]. En France et aux États-Unis, le risque de subir au cours de sa vie une intervention pour prolapsus ou incontinence urinaire est de 9 à 11 %. Selon les estimations, aux États-Unis, le nombre de patientes ayant recours à une chirurgie du prolapsus au cours de leur vie devrait augmenter de 47,2 % passant de 166 000 en 2010 à 245 970 en 2050 [2]. La promontofixation est l’un des traitements chirurgicaux de référence du prolapsus. Celle-ci peut être réalisée par laparotomie, par voie cœlioscopique ou par voie robot-assistée. En France, une récente enquête menée en 2009 a montré qu’en 12 ans, la prévalence de l’obésité est passée de 8,5 % à 14,5 % avec une part plus importante chez les femmes (15,1 %) que chez les hommes (13,9 %). De plus, l’augmentation relative de la prévalence de l’obésité entre 1997 et 2009 est plus importante chez la femme (+81,9 %) que chez l’homme (+57,9 %) [3]. Aux États-Unis, la prévalence de l’obésité dépasse les 30 % dans la population générale. Après ajustement selon le sexe, 64,1 % des femmes ont un IMC dépassant les 25 kg/m2 [4]. À ce jour, seules quelques études se sont intéressées à l’impact de l’obésité sur la chirurgie du prolapsus. L’étude de Bradley en 2008 a évalué la promontofixation par laparotomie chez les obèses montrant un taux de complications, des résultats anatomiques et fonctionnels identiques chez les patientes obèses et d’IMC normal. Seul le temps opératoire était plus long (188,9 min vs 169,3 min) (p = 0,02) [5]. Plus récemment, en 2012, une étude a montré que

l’obésité n’avait pas d’impact sur la promontofixation par cœlioscopie en termes de taux de complication global, et de résultats anatomiques et fonctionnels [6]. Parmi les difficultés techniques de la promontofixation par cœlioscopie figurent : la suture des prothèses aux différentes structures, la dissection des releveurs et du promontoire. La chirurgie robot-assistée est une technique plus récente dont les principaux avantages sont la vision 3D haute définition, la liberté de mouvement à 360◦ et une plus grande précision dans les gestes minutieux. Les avantages susdécrits pourraient permettre une réalisation plus aisée de la promontofixation que la cœlioscopie. À ce jour, aucune étude ne s’est focalisée sur l’impact de l’IMC sur la voie robot-assistée. Le but de notre étude est donc d’évaluer l’impact de l’IMC sur la technique de promontofixation robot-assistée.

Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée dans un centre hospitalo-universitaire portant sur 56 patientes ayant bénéficié d’une promontofixation par cœlioscopie robot-assistée entre 2009 et 2013. Les patientes étaient réparties en 3 groupes selon leur IMC (kg/m2 ) : groupe 1 : IMC < 25 (n = 28), groupe 2 : 25 ≤ IMC < 30 (n = 16), groupe 3 : IMC ≥ 30 (n = 12). Pour chaque patiente, les données suivantes étaient recueillies : IMC, âge, parité, statut hormonal, antécédent d’hystérectomie, antécédent de traitement médical du prolapsus, antécédent de traitement chirurgical du prolapsus. Les caractéristiques de leur prolapsus étaient décrites selon la classification Pelvic Organ Prolapse-Quantification de l’International Continence

1484 Society (POP-Q de l’ICS) [7], les patientes étaient examinées en position gynécologique à l’aide d’un hémispéculum. Pour chaque patiente, une incontinence urinaire à l’effort (IUE) était recherchée par une épreuve de toux vessie pleine. De même, une incontinence urinaire masquée était recherchée par une épreuve de toux vessie pleine après refoulement du prolapsus. Un bilan urodynamique était réalisé pour toutes les patientes. L’ensemble des patientes a été traité par une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée selon la technique décrite ci-dessous. Le robot utilisé dans notre CHU est un robot Da Vinci 3 bras 1re génération. Les prothèses utilisées étaient constituées de polypropylène monofilament. L’intervention se déroulait sous anesthésie générale. Dans un premier temps, un pneumopéritoine était créé par Open cœlioscopie. Trois autres trocarts étaient introduits sous contrôle de la vue : un trocart de 12 mm en hypochondre gauche et deux trocarts de 8 mm à droite et à gauche à 10 cm du trocart médian 15◦ en dessous d’une ligne horizontale passant par l’ombilic. Après réalisation d’une colopexie du sigmoïde au niveau du flanc gauche pour une meilleure exposition, le robot était mis en place et arrimé aux 2 trocarts latéraux et au trocart médian. L’abord du promontoire après repérage de la veine iliaque gauche et de l’uretère droit, consistait en une ouverture du péritoine en regard jusqu’à visualiser le ligament vertébral commun antérieur au niveau du disque S1-L5. Le temps postérieur consistait en une dissection rectovaginale dont le but était d’atteindre les muscles des releveurs de l’anus à droite comme à gauche. La prothèse postérieure était alors fixée à l’aide d’un fil non résorbable (Ethibond 0) sur les releveurs de l’anus de part et d’autre, sur la paroi vaginale postérieure, de part et d’autre du col utérin, ainsi que sur l’isthme. Le temps antérieur consistait en une dissection vésico-utérine puis vésicovaginale jusqu’à la limite du trigone vésical. Après dissection, la prothèse antérieure était amarrée à la paroi vaginale antérieure en sus-trigonal, au col utérin et à l’isthme par un fil non résorbable (Ethibond 0). Une gouttière péritonéale latéropelvienne droite jusqu’au cul-de-sac de Douglas était réalisée afin de permettre le passage de la bandelette antérieure. Les deux bandelettes étaient fixées avec tension (réglée par un toucher vaginal) au ligament vertébral antérieur du promontoire par un fil de Mersuture 3. Enfin, une péritonisation des bandelettes était réalisée à l’aide d’un fil V-Lock (Covodien, NYSE : COV, North Haven Connecticut). Les données opératoires recueillies incluaient les paramètres suivants : présence ou non d’une chirurgie concomitante (hystérectomie subtotale, pose de bandelette sous-urétrale), durée opératoire exprimée en minutes, durée totale d’anesthésie, durée du séjour (nombre de jours). Les durées étaient exprimées en médianes et extrêmes. Les complications peropératoires recueillies comportaient : taux de plaie vésicale, taux de laparoconversion. Les résultats et complications à court terme incluaient : complications opératoires précoces, taux de ré-intervention pour IUE de novo, taux de ré-intervention pour dysurie, le grade du prolapsus (d’après la classification ICS POP-Q), le taux de troubles fonctionnels de novo (constipation, dysurie, incontinence urinaire d’effort). Il était demandé aux patientes de revenir consulter pour la visite postopératoire 6 semaines après l’intervention puis une fois par an tous les ans. Les troubles fonctionnels : incontinence urinaire,

D. Menzella et al. dysurie, constipation, douleurs pelviennes et dyspareunies étaient recherchés. Un examen clinique de la patiente en position gynécologique était réalisé afin d’évaluer la correction anatomique selon la classification ICS POP-Q, une incontinence urinaire d’effort était recherchée, selon les mêmes modalités qu’en consultation préopératoire. Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel Statview. Les variables qualitatives ont été décrites en termes d’effectifs, de pourcentages, en médiane et interquartile (IQR : 25e —75e percentile). Les variables continues ont été comparées à l’aide du test de Kruskal-Wallis. Les corrélations entre groupes ont été effectuées par le test Fisher exact. Tous les tests ont été effectués avec un risque d’erreur de première espèce ␣ = 5 %. Toutes les patientes ont été informées en préopératoire des risques encourus et des principales complications inhérentes à cette chirurgie. L’ensemble des patientes a signé un consentement l’informant des différents risques encourus et autorisant l’exploitation de leurs données personnelles.

Résultats L’IMC médian était de 22,5 kg/m2 (19—25) dans le groupe 1, de 26,1 kg/m2 (25—28) dans le groupe 2 et de 31,6 kg/m2 (30—36) dans le groupe 3, p < 0,001. Les caractéristiques préopératoires étaient comparables pour les 3 groupes (Tableau 1). L’âge médian était de 63,5 ans (39—78) dans le groupe 1, 64 ans (47—77) dans le groupe 2 et de 61,5 ans (51—75) dans le groupe 3, p = 0,760. Le taux de multipares (parité ≥ 3) était de 42,9 % dans le groupe 1, de 31,3 % dans le groupe 2 et de 41,7 % dans le groupe 3, p = 0,461. En ce qui concerne le statut hormonal, les patientes ménopausées représentaient 89,3 % des patientes du groupe 1, 87,5 % des patientes du groupe 2 et 91,7 % des patientes du groupe 3, p = 0,940. Un antécédent d’hystérectomie était noté chez 14,3 % des patientes du groupe 1, contre 6,3 % et 16,7 % dans les groupes 2 et 3, p = 0,656. Le taux de patientes qui avaient eu en première intention un traitement médical du prolapsus (rééducation périnéale, pessaire) était respectivement dans les groupes 1, 2 et 3 de : 17,9 %, 12,5 % et 8,3 %, p = 0,712. Concernant l’antécédent de cure chirurgicale de prolapsus, les taux étaient de : 7,1 %, 6,3 % et 0 %, p = 0,644. Le stade du prolapsus selon la classification de l’ICS (POP-Q) était similaire dans les groupes 1, 2 et 3 avec respectivement : stade 0—1 : 0/28 (0 %), 0/16 (0 %), 0/12 (0 %), stade 2 : 2/28 (7,1 %), 0/16 (0 %), 2/12 (16,7 %), stade 3—4 : 26/28 (92,9 %), 16/16 (100 %), 10/12 (83,4 %) (p = 0,331). Enfin, l’existence d’une incontinence urinaire d’effort existait chez 21,4 % des patientes du groupe 1, 25 % dans le groupe 2 et 0 % dans le groupe 3, p = 0,182 ; une incontinence urinaire d’effort était démasquée après refoulement du prolapsus chez 42,9 % des patientes du groupe 1, contre 37,5 % et 75 % dans les groupes 2 et 3, p = 0,105. L’ensemble des données concernant les caractéristiques opératoires est rapporté dans le Tableau 2. L’ensemble des patientes était traité par la pose de deux bandelettes : antérieure et postérieure. Une hystérectomie subtotale concomitante a été réalisée chez une seule patiente (groupe 2). La pose de bandelette sous-urétrale (TOT) était réalisée chez 60,7 % des patientes du groupe 1, 62,5 % des patientes du groupe 2 et 75 % des patientes du groupe 3,

Impact de l’indice de masse corporelle sur la promontofixation robot-assistée Tableau 1

1485

Caractéristiques des patientes.

n IMC (kg/m2 ), médiane (extrêmes) Âge (année), médiane (extêmes) Parité (n) (%) 0 1—2 ≥3 Ménopause, n (%) Tabagisme, n (%) Antécédent d’hystérectomie, n (%) Antécédent de traitement médical du prolapsus, n (%) Antécédent de cure de prolapsus, n (%) Stade POP (ICS POP-Q), n (%) Stade 0—1 Stade 2 Stade 3—4 Ba (ICS POP-Q), n (%) Stade 0—1 Stade 2 Stade 3—4 Bp (ICS POP-Q), n (%) Stade 0—1 Stade 2 Stade 3—4 IUE patente, n (%) IUE masquée, n (%)

IMC < 25

25 ≤ IMC < 30

IMC > 30

28 22,5 (19—25) 63,5 (39—78)

16 26,1 (25—28) 64 (47—77)

12 31,6 (30—36) 61,5 (51—75)

0 (0) 16 (57,1) 12 (42,9) 25/28 (89,3) 4/28 (14,3) 4/28 (14,3) 5/28 (17,9) 2/28 (7,1)

0 (0) 11 (68,7) 5 (31,3) 14/16 (87,5) 0/16 (0) 1/16 (6,3) 2/16 (12,5) 1/16 (6,3)

1 (8,3) 6 (50) 5 (41,7) 11/12 (91,7) 1/12 (8,3) 2/12 (16,7) 1/12 (8,3) 0/12 (0)

0/28 (0) 2/28 (7,1) 26/28 (92,9)

0/16 (0) 0/16 (0) 16/16 (100)

0/12 (0) 2/12 (16,7) 10/12 (83,4)

0,331c

1/28 (3,6) 3/28 (10,7) 24/28 (85,7)

1/16 (6,3) 2/16 (12,5) 13/16 (81,2)

0/12 (0) 3/12 (25) 9/12 (75)

0,407c

9/28 (32,1) 12/28 (42,9) 7/28 (25) 6/28 (21,4) 12/28a (42,9)

6/16 (37,6) 6/16 (37,5) 4/16 (25,1) 4/16 (25) 6/16a (37,5)

3/12 6/12 3/12 0/12 9/12

(25) (50) (25) (0) (75)

p < 0,001b 0,760b 0,461c

0,940c 0,278c 0,656c 0,712c 0,644c

0,22c 0,82c 0,105c

ICS : International Continence Society ; IMC : indice de masse corporelle ; IQR : rang d’interquartile ; IUE : incontinence urinaire d’effort ; n : nombre ; POP-Q : Pelvic Organ Prolapse-Quantification. a Patients ne présentant pas d’incontinence urinaire patente. b Test de Kruskal-Wallis. c Test de Fisher exact.

p = 0,678. Nous n’avons pas constaté de différence significative concernant le temps opératoire selon l’IMC. La durée opératoire (de l’incision à la fermeture) était de 250 minutes (130—380) dans le groupe 1, de 230 minutes (150—410) dans

Tableau 2

le groupe 2 et de 255 minutes (170—370) dans le groupe 3, p = 0,689. La durée totale d’anesthésie était de 335 minutes (180—500) pour le groupe 1, de 305 minutes (230—480) pour le groupe 2 et de 300 minutes (230—480) pour le groupe 3,

Caractéristiques opératoires.

n Hystérectomie subtotale concomitante, n (%) BSU concomitante, n (%) Localisation de prothèse, n (%) Prothèse antérieure uniquement Prothèse postérieure uniquement Prothèse antérieure et postérieure Durée opératoire (min), médiane (extrêmes) Durée anesthésie (min), médiane (extrêmes) Durée de séjour (jours), médiane (extrêmes)

IMC < 25

25 ≤ IMC < 30

IMC > 30

p

28 0/24a (0) 17/28 (60,7)

16 1/15a (6,6) 10/16 (62,5)

12 0/10a (0) 9/12 (75)

0,289c 0,678c

0/28 (0) 0/28 (0) 28/28 (100) 250 (130—380) 335 (180—500) 4 (3—7)

0/16 (0) 0/16 (0) 16/16 (100) 230 (150—410) 305 (230—480) 4 (3—9)

0/12 (0) 0/12 (0) 12/12 (100) 255 (170—370) 300 (230—480) 4 (3—6)

BSU : bandelette sous-urétrale ; IQR : rang d’interquartile ; min : minutes. a Patientes sans antécédent d’hystérectomie. b Test de Kruskal-Wallis. c Test de Khi2 avec régression selon la correction continue de Yates.

NSc 0,689b 0,746b 0,562b

1486

D. Menzella et al.

p = 0,746. La durée médiane du séjour hospitalier était identique dans les 3 groupes (4 jours). Concernant les complications peropératoires (Tableau 3), une plaie de vessie a été rapportée et il s’agissait d’une patiente du groupe 1 ; seule une laparoconversion a eu lieu chez une patiente obèse (groupe 3), cette conversion a été réalisée sur avis de l’anesthésiste du fait d’une mauvaise tolérance hémodynamique du pneumopéritoine. Le nombre de complications postopératoires précoces ayant impliqué une reprise chirurgicale était de 2, chacune dans le groupe 1, il s’agissait d’une exposition vaginale de prothèse et d’une dysurie liée à une bandelette sous-urétrale. Le suivi médian des patientes était de 7 mois (1—33). Le suivi des patientes était le même quel que soit le groupe. Seule une patiente a dû subir une ré-intervention pour traiter une incontinence urinaire d’effort de novo (pose de TOT). Les résultats anatomiques à court terme étaient similaires dans les 3 groupes avec une correction satisfaisante et un stade postopératoire du prolapsus inférieur ou égal à 2 dans la classification ICS POP-Q dans 100 % des cas. Afin d’analyser la courbe de progression du chirurgien, la population a été divisée en 5 groupes de 11 à 12 patientes selon leur ordre de passage. Le groupe A correspond aux 11 premières patientes opérées et le groupe D aux

Tableau 3

12 dernières patientes opérées. Le temps opératoire moyen de chaque groupe et la répartition des patientes selon leur IMC dans les groupes selon l’ordre de passage sont définis dans le Tableau 4. Celui-ci diminue de 32,9 % passant de 316 minutes à 212 minutes entre le groupe A et le groupe D (p < 0,05). La répartition des patientes selon leur IMC semble homogène concernant leur ordre de passage (Tableau 4).

Discussion À notre connaissance, il s’agit de la première étude s’intéressant à l’impact de l’IMC sur la technique de promontofixation par robot. Aucune différence significative n’est retrouvée concernant les paramètres peropératoires, les complications et les résultats anatomiques postopératoires selon l’IMC des patientes. Il nous a semblé important de réaliser cette étude compte tenu de l’augmentation constante de l’incidence de l’obésité en France et des difficultés techniques chirurgicales pouvant être rencontrées dans ce type de population [8]. La chirurgie robot-assistée est actuellement en plein essor aux États-Unis. Son utilisation pour la promontofixation a été rapportée pour la première fois en 2004 par Di

Résultats et complications.

n Plaie vésicale, n (%) Conversion laparotomie, n (%) Complications précoces, n (%) Ré-intervention pour IUE de novo, n (%) Ré-intervention pour dysurie, n (%) Grade postopératoire (ICS POP-Q), n (%) Grade 0—1 Grade 2 Grade 3—4 Troubles fonctionnels de novo postopératoires, n (%) Constipation Dysurie IUE

IMC < 25

25 ≤ IMC < 30

IMC > 30

p

28 1/28 0/28 2/28 1/28 0/28

16 0/16 0/16 0/16 0/16 0/16

12 0/12 1/12 0/12 0/12 1/12

NSa 0,214a NSa NSa NSa

(3,6) (0) (7,2) (3,6) (0)

(0) (0) (0) (0) (0)

(0) (8,3) (0) (0) (8,3)

19/24 (79) 1/24 (4,1) 0/24 (0)

13/14 (92,8) 0/14 (0) 0/14 (0)

12/12 (100) 0/12 (0) 0/12 (0)

NSa

1/24 (4,1) 2/24 (8,3) 1/24 (4,1)

0/14 (0) 1/14 (7,1) 0/14 (0)

0/12 (0) 1/12 (8,3) 0/12 (0)

NSa NSa NSa

NS : non significatif. a Test de Khi2 avec régression selon la correction continue de Yates.

Tableau 4

Courbe de progression du chirurgien.

n Durée opératoire (min) moyenne Répartition des patientes selon l’IMC IMC < 25 kg/m2 25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2 IMC > 30 kg/m2

Groupe A

Groupe B

Groupe C

Groupe D

Groupe E

p

11 316,82

11 324,54

11 239,09

11 203,64

12 212,5

< 0,05a

63,6 % (7/11) 72,7 % (8/11) 18,2 % (2/11) 54,5 % (6/11) 41,7 % (5/12) 0,093b 27,3 % (3/11) 18,2 % (2/11) 54,5 % (6/11) 18,2 % (2/11) 25 % (3/12) 0,299b 9 % (1/11) 9 % (1/11) 27,3 % (3/11) 27,3 % (3/11) 33,3 % (4/12) 0,486b

IMC : indice de masse corporelle ; n : nombre. a Test de Kruskal-Wallis. b Test de Fisher exact.

Impact de l’indice de masse corporelle sur la promontofixation robot-assistée Marco et al. [9]. Une récente étude prospective portant sur 67 femmes, comparant la promontofixation par robot à la technique cœlioscopique classique, a permis de montrer un avantage en faveur de la voie robot-assistée en termes de pertes sanguines et de temps opératoire (incisionfermeture). En revanche, aucune différence significative n’a pu être montrée en termes d’occupation de salle du patient avec un temps d’installation important du robot [10]. Dans la littérature, seule une étude s’est intéressée à l’impact de l’IMC en chirurgie robotique. Cette dernière, réalisée par Taryn Gallo en 2012, étudiait la technique d’hystérectomie (dans le cadre de pathologies bénignes ou malignes) [11]. Au sein d’une cohorte composée de 442 patientes réparties en 3 groupes en fonction de leur IMC (< 30, 30—39,9 ou ≥ 40), différents paramètres ont pu être analysés. Les auteurs ne retrouvaient aucune différence significative entre les groupes pour le temps opératoire, les pertes sanguines, la durée du séjour, le taux de complications opératoires et le taux de laparoconversion. À l’image de la technique d’hystérectomie par voie robot-assistée, nous ne retrouvons aucun impact de l’IMC sur la technique de promontofixation par voie robot-assistée. En effet, aussi bien le temps opératoire que les complications et les résultats anatomiques étaient similaires dans les différents groupes. Dans l’étude de Bradley publiée en 2008, les auteurs avaient constaté un temps opératoire significativement plus long pour la réalisation d’une promontofixation par laparotomie chez des patientes obèses par rapport à des patientes de poids normal avec respectivement des durées opératoires de 189 ± 52 minutes et 169 ± 58 minutes (p = 0,02) [5]. Une autre étude n’a en revanche pas retrouvé de différence significative de temps opératoire entre la réalisation d’une promontofixation par cœlioscopie chez les patientes obèses et les patientes d’IMC normal avec des temps médians respectifs de 190 minutes et 180 minutes (p = 0,12) [6]. Nous rapportons des durées opératoires médianes plus longues que celles observées au cours des deux études précédentes quel que soit l’IMC des patientes. L’une des explications pourrait résider dans le fait que la population de notre étude correspond à l’ensemble des patientes opérées par un même chirurgien et cela depuis le début de sa courbe de progression. Cette technique de promontofixation robot-assisté est réalisée dans notre centre depuis 2009, et nous devons prendre en compte qu’il existe une période d’adaptation et d’apprentissage du chirurgien à cette nouvelle technique, ainsi qu’une partie non négligeable du temps opératoire liée à l’installation et l’arrimage du robot à la patiente. Au sein de notre centre, les patientes étaient reparties de manière aléatoire selon les disponibilités des salles d’opération soit pour une chirurgie par voie cœlioscopique, soit pour une chirurgie par voie robot-assistée. Une étude rétrospective de 2008 s’intéresse à la courbe de progression en chirurgie robotique en gynécologie (majoritairement des hystérectomies) [12]. Le temps opératoire médian était de 125 minutes pour les 25 premiers cas, puis de 90 minutes à partir du 51e cas (p < 0,0001). Cinquante cas ont donc été nécessaires aux chirurgiens pour réduire et stabiliser leur temps opératoire. Nous pouvons penser que les temps opératoires diminueront à l’avenir, après quelques années d’expérience de chirurgie par robot et grâce au développement de son enseignement (consoles de simulation, robots à double console) [13].

1487

Les études concernant la promontofixation par cœlioscopie et par laparotomie dans une population de patientes obèses rapportent un taux de complications similaire à notre étude. Dans l’étude de Thubert et al. en 2012, les taux de complications étaient similaires dans les 2 groupes avec dans le groupe obèse 2,5 % (1/39) de plaies de vessie, 5,1 % de laparoconversion (2/39). Il n’y avait pas non plus de différence entre les deux groupes concernant le taux de réintervention pour complication postopératoire (5/39, soit 12,8 % dans le groupe obèse) [6]. Dans l’étude de Bradley [5], la conclusion était identique avec un taux de complication similaire dans les 2 groupes. Dans le groupe obèse, il y avait 10,8 % (8/74) de complications infectieuses, 1,4 % (1/74) de plaies d’organes. Notre étude permet d’appuyer le fait que le taux de complication inhérent à la chirurgie n’est pas plus important chez les patientes obèses bénéficiant d’une cure de prolapsus par voie haute et cela quelle que soit la voie d’abord. Seule une complication peropératoire est survenue dans notre étude, il s’agissait d’une plaie vésicale, diagnostiquée et réparée au cours de l’intervention chez une patiente d’IMC normal. Un seul cas de laparoconversion a été observé dans le groupe obèse lié à une mauvaise tolérance hémodynamique du pneumopéritoine. Une étude réalisée en 2002 montre que le maintien de la normocapnie en cas de pneumopéritoine s’avère plus difficile chez les obèses. En effet, l’augmentation de 100 mL de volume courant permet d’abaisser la PaCO2 de 5,3 mmHg chez des patients de poids normal contre 3,6 mmHg (p = 0,02) dans un groupe de patientes obèses morbides [14]. On peut donc aisément comprendre que l’anesthésie chez l’obèse s’avère particulièrement difficile en cœlioscopie classique et robot-assistée. Il semble néanmoins qu’en cas de difficulté opératoire, le choix d’une chirurgie par voie vaginale soit à favoriser par rapport à une chirurgie par laparotomie. En effet, certaines études montrent un taux d’infection important après des chirurgies pour pathologies bénignes par laparotomie chez des patientes obèses. Isik-Akbay et al. [15] montraient que l’hysterectomie par voie vaginale était associée à un taux de complication moindre par rapport à la voie abdominale chez les patientes obèses. De même, Chen et al. [16] trouvaient qu’il n’y avait pas de différence en termes de complications peropératoires entre les patientes obèses et non obèses au cours de chirurgies urogynécologiques par voie basse. En regard des données précédemment publiées, nous ne pouvons pas mettre en évidence d’avantages particuliers de la chirurgie robot-assistée sur la cœlioscopie en ce qui concerne la prise en charge du prolapsus par promontofixation. Selon l’habitude des chirurgiens, l’une ou l’autre des techniques semble être utilisée chez ce type de patientes. Notre étude présente plusieurs limites et avantages. La principale limite réside dans le fait qu’elle soit rétrospective et porte sur un petit effectif (56 patientes). Cela nous a néanmoins permis d’avoir un suivi postopératoire conséquent pour nos patientes, jusqu’à 3 ans pour certaines d’entre elles avec un taux de perdue de vue faible (6/56, soit 10 %). Très peu de complications majeures et de troubles fonctionnels postopératoires sont notés, ce qui est concordant avec l’étude de Seror et al. en 2012 [10]. De part le caractère rétrospectif du recueil de données, il n’a pas été possible de recueillir l’ensemble des complications mineures présentes dans la classification de

1488 Dindo et seules les complications majeures ont été analysées. Les résultats anatomiques sont satisfaisants chez 100 % des patientes chez qui le suivi postopératoire a été réalisé. Il faut également noté que le pourcentage de patientes ayant un IMC > 35 kg/m2 , soit 5,3 % (3/56) est faible. Cette très faible proportion de patientes obèses morbides ne nous autorisait pas à créer un sous-groupe supplémentaire. Finalement, seule une évaluation portant sur une satisfaction globale sans utilisation de questionnaires spécifiques a été utilisée.

Conclusion Dans cette courte série, nous avons observé un taux similaire de complications et une durée opératoire similaire quel que soit l’IMC.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références [1] Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor disorders: current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1496—501 [discussion 1501—3]. [2] Wu JM, Kawasaki A, Hundley AF, Dieter AA, Myers ER, Sung VW. Predicting the number of women who will undergo incontinence and prolapse surgery, 2010 to 2050. Am J Obstet Gynecol 2011;205:230 [e1—5]. [3] Diouf I, Charles MA, Ducimetière P, Basdevant A, Eschwege E, Heude B. Evolution of obesity prevalence in France: an age-period-cohort analysis. Epidemiol Camb Mass 2010;21: 360—5. [4] Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999—2008. JAMA 2010;303:235—41.

D. Menzella et al. [5] Bradley CS, Kenton KS, Richter HE, Gao X, Zyczynski HM, Weber AM, et al. Obesity and outcomes after sacrocolpopexy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:690 [e1—e8]. [6] Thubert T, Naveau A, Letohic A, Villefranque V, Benifla JL, Deffieux X. Outcomes and feasibility of laparoscopic sacrocolpopexy among obese versus non-obese women. Int J Gynaecol Obstet 2013;120:49—52. [7] Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10—7. [8] Thubert T, Deffieux X, Letouzey V, Hermieu J-F. [Obesity and urogynecology: a systematic review]. Prog Urol 2012;22:445—53. [9] Di Marco DS, Chow GK, Gettman MT, Elliott DS. Robotic-assisted laparoscopic sacrocolpopexy for treatment of vaginal vault prolapse. Urology 2004;63:373—6. [10] Seror J, Yates DR, Seringe E, Vaessen C, Bitker M-O, Chartier-Kastler E, et al. Prospective comparison of shortterm functional outcomes obtained after pure laparoscopic and robot-assisted laparoscopic sacrocolpopexy. World J Urol 2012;30:393—8. [11] Gallo T, Kashani S, Patel DA, Elsahwi K, Silasi D-A, Azodi M. Robotic-assisted laparoscopic hysterectomy: outcomes in obese and morbidly obese patients. JSLS 2012;16:421—7. [12] Lenihan Jr JP, Kovanda C, Seshadri-Kreaden U. What is the learning curve for robotic assisted gynecologic surgery? J Minim Invasive Gynecol 2008;15:589—94. [13] Marengo F, Larraín D, Babilonti L, Spinillo A. Learning experience using the double-console da Vinci surgical system in gynecology: a prospective cohort study in a University hospital. Arch Gynecol Obstet 2012;285:441—5. [14] Sprung J, Whalley DG, Falcone T, Warner DO, Hubmayr RD, Hammel J. The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum, and posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Anesth Analg 2002;94:1345—50. [15] Isik-Akbay EF, Harmanli OH, Panganamamula UR, Akbay M, Gaughan J, Chatwani AJ. Hysterectomy in obese women: a comparison of abdominal and vaginal routes. Obstet Gynecol 2004;104:710—4. [16] Chen CCG, Gatmaitan P, Koepp S, Barber MD, Chand B, Schauer PR, et al. Obesity is associated with increased prevalence and severity of pelvic floor disorders in women considering bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2009;5:411—5.

[Influence of body mass index on the outcomes of robotic-assisted laparoscopic sacrocolpopexy: a comparative retrospective study].

The aim of our study was to assess the impact of body mass index (BMI) on a robot-assisted laparoscopic sacrocolpopexy (RALS) to treat genital prolaps...
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