MISE

AU

POINT

Infertilit de couple, Attitude diagnostique, mise au point sur les diff rentes techniques de procreation m dicalement assist e (P,M,A,) H. L E T U R - K O N I R S C H *

REsume-- Le d~veloppement des techniques de procreation m~dicalement assist~e (PMA) et I'am~lioration de leur efficacit~ rend plus que jamais n~cessaire une approche rigoureuse et bien syst~matis~e des couples consultant pour infertilitY. Apr~s avoir expos~ ]es modalit~s de cette prise en charge, nous avons envisag~ les m~thodes actuelles de PMA qui reposent sur le principe de rapprocher les gametes dans un environnement optimal conditionn~ par la situation clinique du couple. Les principaux r~sultats obtenus sont pr~sent~s : pourcentage de succ~s, politique de prevention des grossesses multiples, devenir des enfants. Mots-cl~s :

INFERTILITI~ DU COUPLE - - PMA.

Rev Med Interne 7992 ; 13: 135-141.

Cette population contprend :

| - INTRODUCTION

Les progr~s r~alis~s dans la connaissance des m6canismes physio-pathologiques de I'infertilit6 humaine ont conduit ~ la naissance d'une discipline de plus en plus appel~e aujourd'hui m~decine de la reproduction. Celle-ci englobe la gyn6cologie, I'andrologie, I'endocrinologie et se prolonge dans le domaine biologique et chirurgical avec le d6veloppement des m6thodes de procr6ation assist6e. Ainsi, la prise en charge des couples infertiles doff ~tre extr6mement rigoureuse su r le plan clinique et s6miologique de fagon optimaliser le potentiel th6rapeutique actuellement offert celui-ci, ce qui signifie : diagnostic le plus pr6cis possible, bilan compl6mentaire adaptS, choix th6rapeutique judicieux prenant en compte outre I'efficacit6, les implications 6thiques, psychologiques, sociales et 6conomiques que ces traitements soul,vent des degr6s divers.

(1). De fa~zon g~n~rale : - - sur 100 couples souhaitant une grossesse :

II - I~PIDI~MIOLOGIE

L'6tat d'i nfertilit~ au sens strict englobe I'ensemble des cou pies qui n'ont jamais Ot6 ~ I'origine d'une f6condation. En m6decine de la reproduction, ce terme sera utilis6 pour d(~signer les couples ne parvenant pas ~ obtenir une conception d6sir6e.

* Service de Gyn6cologie-Obst~trique ; HOpital Antoine B6clOre 157, ,'ue de la porte de Trivaux ; 92141 CLAMART.

Tir6s ~ part : Dr H. LETUR-KONIRSCH : m~me adresse.

1992 - Tome Xlll Numdro 2

- - d e s couples normalement fOconds mais impatients ou malchanceux. La chance moyenne de concevoir pour un couple ayant une f~condabilit~ normale est (~valu~e 25 % par cycle. Ce pourcentage est diminuO Iorsque la femme a plus de 35 ans. - - des couples hypofertiles oO ]a chance par cycle de concevoir est de 15 ~ 1%. II est licite en I'absence de cause 6vidente et d'un ~ge inf6rieur ~ 35 ans chez la femme de laisser > en se fixant une limite maximale de 2 ans pour la majorit~ des praticiens. - - des couples st6riles oO I'un des deux partenaires au moins n'a aucune chance de concevoir. - - des couples fertiles infOconds : les grossesses d~butent mais s'interrompent au bout de quelques jours ou mois

• 65 % l'auront obtenue A 6 mois • 8 0 % ~ 1 an • 90 % ~ 2 ans Globalement, on ~value le pourcentage de couples infertiles 1 0 % de la population. L'origine f~minine seule est retrouv~e dans 40 A 50 % des cas, masculine seule dans 30 ~ 40 % des cas, f~minine et masculine dans 15 b 20 % des cas. Re~u le 25-7-1991 Acceptationd~finitivele 08-10-1991

lnJertilit~ de couple. Attitude diagnostique, raise au point sur les diffdrentes techniques de procrdation mddicalement assistde (P.M.A.)

135

- - I'~ge de la femme joue un r61e important : • sa f(~condabilit~ est maximale ~ 25 ans avec une stabilit~ jusqu'~ 30 ans. On enregistre une le!g~re d(~croissance entre 30 et 35 ans, plus accentu~e apr~s 35 ans. • le taux d'avortement spontan~ de 15 % en moyenne, passe 35 % apr~s 3,5 ans et atteint 50 % apr~s 40 ans... Sans compter le pourcentage d'anomalie chromosomique sur grossesse 6volutive augmentant apr~s 38 ans pour atteindre plus de 10 % apr~s 45 ans.

III - APPROCHE C L I N I Q U E D U COUPLE INFERTILE En I'absence de signes d'appe} (~vidents et en deg:~ d'au moins 12 cycles d'essai de conception, le r61e du m6decin est de rassurer et d'expliquer. Cette attitude porte d6j& en soi vertu th~rapeutique.

guOrir une infection, - - lever un obstacle, contourner une difficultO de f6condation = P.M.A. -

-

-

-

IV - LES P R O C R E A T I O N S Mi~DICALEMENT ASSISTI~ES Les m6thodes de P.M.A. sont par d~finition I'ins6mination artificielle (I.A.), la f6condation in vitro (F.I.V.), et les techniques apparent6es routes soumises h agr6ment. Les principes g6n6raux consistent soit ,~ : IV-I) Favoriser au sein du couple le rapprochement des gam?~tes fOminins et masculins que celui-ci soit : a) impossible : obstruction tubaire, - - obstruction des voles excr6trices masculines (exceptionnelle), impossibilit6 de conjonction sexuelle, an6jaculation, - - 6jaculation r6trograde.

II est bien ~vident que pour une femme de plus de 35 ans, il faudra ddbuter les investigations plus rapidement. II1-1 )Dans tousles cas, celles-ci doivent comprendre : interrogatoire : c'est un moment privil(!gi~ car, la relation qui s'6tablira entre le m(~decin et le couple jouera un r61e d6terminant dans les chances de succ~s. La collaboration du m~decin traitant qui connaft mieux les patients dans leur contexte familial sera d'une aide pr~cieuse pour le sp~cialiste. - - I'examen clinique complet, gyn6cologique, andrologique, endocrinien et g6n6ral. - - les examens compl~mentaires de base (courbe de temp6rature sur trois tools, test de H0hner en pOriode p6riovulatoire, spermogramme-spermocytogramme) et de seconde intention toujou rs fonction des orientations 6tiologiques fournies par le brian de base. Seule I'hyst6rosalpingographie sera syst6matiquement demand6e avant d'entreprendre tout traitement. -

-

u

cerner le domaine de la physiologie de la reproduction qui est alt6r~e, - - e x p l o r e r compl6tement ce domaine pour d6terminer avec precision la nature de I'alt&ation principale, - - rechercher toutes les alterations associ~es y compris chez le ou la partenaire. -

-

Six groupes e!tiologiques de cause d'infertilit6 peuvent 6tre individualis6s ~ partir de ce bilan : - - les anomalies du profil hormonal chez }a femme, - - le test de HLihner anormal, les alterations du spermogramme-spermocytogramme, - - les causes m6caniques, - - les couples fertiles inf6conds, I'infertilit~ inexpliqu6e. -

-

-

-

Ces causes peuvent 6tre associ~es de fa¢on variable. Les objectifs principaux des perspectives th&apeutiques seront de : - - r6duire un trouble hormonal,

136

H. L E T U R - K O N I R S C H

-

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-

-

b) difficile :

n

111-2) Les investigations doivent r6pondre ~ trois principes :

-

infertilit6 masculine, alt6ration tubaire non obstructive, - - absence ou insuffisance de glaire cervicale, -

-

-

-

c) infructueux de Iongue date : infertilit6 dite idiopathique IV-2) Favoriser la rencontre de gambtes hOte~rologues (faisant intervenir un donneur homme ou femme) Iorsque : a) un des membres du couple ne peut fournir de gamOtes : -

azoospermie, femmes ovarioprives.

-

-

b) ou ne peut fournir de gambtes de qualit~ acceptable : --oligoasth6not&atozoospermie (OAT) s~v~re, ovocytes inaptes ~ la f6condation, - - gametes porteurs de tare g~n~tique dont la transmission serait I~thale ou source de maladies incurables graves et non accessibles h u n diagnostic antOnatal fiable. -

-

c) Le couple ne peut fournir de gametes. Cela conduit 5 envisager : - - le double don de gametes, - - le don cl'embryon. 1%3) Permettre le d6veloppement d'une grossesse chez une m~re porteuse : - - en cas d'absence ou de malformations ut6rines, - - en cas de pathologie fOminine incompatible avec la grossesse. Ainsi, de nombreuses m6thodes sont envisageables mais le domaine du possible n'est pas n6cessairementcelui de I'acceptable. Une grande rigueur s'impose donc pour choisir bon escient et uniquement en cas de nOcessit6 la m~thode qui saura accorder simplicitY, efficacit6, acceptabilitO psychologique et 6thique.

La Revue de M~decine Interne M a r s - Avril

Sans perdre de vue ces imp~ratifs, nous proposons maintenant en compl~mentaire le d~tail des aspects techniques et I'int6r~t des diff~rentes m~thodes de PMA. A) PROCRI~ATION ASSISTI~E INTRACONJUGALE A - l ) L'ins~mination artificielle intracervicale (IAC)

C'est la technique la plus simple, qui consiste ~ d~poser le sperme recueilli par masturbation dans une glaire de qualit~ optimale ~ la p@riode optimale (J -3 ~ J -1). L'int~ret est d'~viter I'acidit~ spermicide des s~cr~tions vaginales, le second int~ret conslste ~ utiliser la premi@re fraction d'un ~jaculat en principe plus concentr6e en spermatozoYdes Iorsqu'une oligozoospermie est associ6e ~ un trop grand volume s~minal (2). Enfi n, i l convient de citer u ne forme particu l i@red'ins~mination intracervicale au sein du couple, utilisant du sperme congel~ b la suite d'une demande d'autoconservation avant vasectomie ou avant th~rapeutique potentiel lement st~rilisante pour u ne malad ie grave. Les indications sont envisag6es en tableau I. Tableau I :

Indications

IAC IIU

OIigo + asth(!no +_t~ratozoospermie mod6r6e Troubles sexologiques (organiques surtout) Insuffisance ou absence de glaire Ejaculation r~trograde Asth6no et/ou t~ratozoospermie Anticorps antispermatozoides

A-2) L'ins6mination artificielle intra-ut~rine (IIU)

Elle peut (~tre simple : c'est-~-dire utilisant une petite quantit~ de sperme frais d~pos~ dans la cavit(~ uterine. Cette technique a I'inconv~nient d'etre parfois douloureuse ou m@me responsable d'un choc en raison de la pr4sence de certains facteurs dans le plasma s(~minal en particulier de prostaglandines. C'est pourquoi, on tend & lui pr~fOrer I'ins6mination de spermatozGdes s(~par~sdu plasma s6minal par u ne technique de lavage qui permet en m6me {emps de s(~lectionner les plus v~loces (2, 3, 4, 5). Le principe est celui d'une centrifugation du sperme deux fois, ~ 2500 tours par minute pendant 5 minutes suivie d'une migration du culot de spermatozo'~des dans un milieu de culture appropri~ (en g~n(~ral le milieu B2 de Menezo). Cette technique a l e d~savantage de parfois aggraver les caract~ristiques d'un sperme d~jA alt~r& C'est pourquoi, il est maintenant recommand~ d'utiliser les s(!lections sur gradient de Percoll o0 le sperme est d~pos~ dans un tube contenant des phases superpos~es de milieu enrichi en Percoll seIon une densit~ croissante. Ceci permet de s~lectionner sans alteration, les spermatozoTdes les plus mobiles voire les normaux et d'(~liminer au maximum les autres cellules et les germes (6, 7).

1992 - Tome Xlll Num~ro 2

D'autres techniques peuvent ~tre utilis6es et I'on peut citer : - - l'adjonction de diverses substances au milieu de culture dans le but d'am~liorer la survie des spermatozoYdes, - - la concentration de plusieurs culots de centrifugation, - - la dilution du (ou des) culot(s) dans le milieu suivie de la s~dimentation spontan~e des cellules immobiles au fond du tube. Les indications sont envisag~es au Tableau I A-g) Trois autres moyens vont permettre de favoriser anatomiquement le plus possible le rapprochement des spermatozo'ldes du lieu de f~condation. Ceci concerne donc essentiellement les infertilit~s masculines et idiopathiques et impliquent que les voies g~nitales f~minines soient saines. Ce sont : - - I'ins(~mination intra-tubaire par cath~t~risme sous ~cho-

graphie, sous hyst6roscopie ou de mani~re tactile de I'ostium uterinum de la trompe correspondant ~ I'ovaire ovulant. - - I'ins~mination intra-p&iton~ale (F.I.P.) par le cul-de-sac vaginal post~rieur (8). - - le G.I.F.T. (Gamete Intra Fallopian Transfer) au cours duquel apr~s hyperstimulation ovarienne, les ovocytes sont recueillis par ponction transvaginale sous ~chographie, mis en contact en laboratoire avec les spermatozofdes pr~par(!s, I'ensemble ~tant plac~ dans un catheter appropri~ au replacement intra-tubaire des gam?~tes par I'ostium abdominale sous coelioscopie (9, 10, 11 ). Certaines ~quipes tentent le replacement intra-tubaire par cath~t~risme per ~chographique mais, pour I'instant, cette technique n'a donn~ que de rares succ~s et il reste un risque non n~gligeable d'ced?~me, voire d'h6matome de la portion tubaire proximale (11, 12). Toutes les techniques ~voqu~es jusqu'ici ne permettent pas de v(~rifier la r~alit6 de la f~condation par I'observation de I'embryon. C'est pourquoi, en presence d'~checs r(~p~t6s, il sera n~cessaire d'utiliser u ne m~thode de f~condation extra-corporelle. Notons cependant que si suffisamment d'ovocytes ont pu ~tre recueillis, le GIFT pourra etre associ~ ~ une FlY, elle-meme suivie en cas de f{~condation de congdation embryonnaire. Ceci permet d'optimaliser la m~thode tant sur le plan diagnostique que th6rapeutique. A-4) La f~condation in vitro et transfert embryonnaire (FIVETE) (13, 14)

a) Les principes sont les suivants : - - Obtenir une superovulation par diff6rentes techniques de stimulation visant ainsi b augmenter le recrutement et la croissance folliculaire. II existe plusieurs protocoles : • les anciens (antieestrog~nes-gonadotropines humaines (HMG) ou HMG seuls), • les protocoles courts ou longs voire super longs avec analogues de la GnRH, • les protocoles particuliers dans le cas de femmes connues pour avoir de mauvaises r~ponses ~ la stimulation ovarienne ou au contraire des r~ponses sur le mode explosif (hyperstimulation), • des 6tudes sont en cours sur les possibilit~s d'utilisation d'antagonistes de la GnRH.

In]:ertilit~ de couple. Attitude diagnostique, mise au point sur les diJ]~rentes techniques de procreation m~dicalement assist~e (P.M.A.)

137

- - Surveiller le ddveloppement folliculaire par monitorage hormonal et ~chographique. - - D0clencher I'ovulation ~ maturit0 par une injection de gonadotrophines chorioniques (hCG). - - PrOlever [es ovocytes essentiellement maintenant par vole transvaginale avec un guidage 0chographique, plus exceptionnellement par voie coelioscopique.

- - Preparer le sperme comme nous I'avons Ovoqu~ pr0c~demment et mettre au contact 50.000 ~a100.000 spermatozoTdes mobiles avec un ovocyte clans un ml de milieu de culture. La culture est effectu(!e en [aboratoire dans une ~tuve ~ 37°C gaz0e h 5 % de CO2 dans Fair. A 24 heures, on v&ifie la f0condation (avec pour certains, changement de milieu de culture), h 48 heures la pr0sence et les caract~res d'un embryon de 2 h 8 cellules. La majoritO des Oquipes replacent 1 ~ 3 embryons dans la cavit6 uterine avec cong0lation 0ventuelle des embryons surnu~ m~raires. Cette technique relativement Iourde quoique simple a l e m&ite d'apporter un renseignement diagnostique quant ,~ I'aptitude de fOcondation. b) Les indications sont port~es au tableau II Tableau II : Indications

d e la F I V E T E

--

St~rilit6 tubaire d6finitive ou alteration tubaire (80 % des cas)

---

Infertilit~ inexpiiqu~e

- - Endom~triose apr~s ~chec des traitements m~dicaux et/ou chirurgicaux --

certaines infertilit~s masculines (anticorps, absencede bras externe de dyn~)ne)

- - II a 0td faith la FIVETE le reproche d'aboutir ~un asynchronisme lots du transfert entre I'~tat de d0veloppement embryonnaire h 48 heures (2 ~ 8 cellules) et sa situation anatomique dans I'ut~rus alors que physiologiquement il devrait migrer dans la trompe.., et, prolonger la culture au delh de 48 heures entra?ne la plupart du temps des arrOts de d~veloppement. Nous avons vu qu'en cas de trompes saines, certains auteurs pr4f~rent le ZIFT ou le TET. Actuellement, certaines ~quipes utiJisent la coculture, c'est-~-dire la culture des gambtes en presence de cellules tubaires, endomOtriales, ou r0nales et r~ussissent h obtenir des blastocystes dont le taux d'implantation est relativement ~lev0 (21). De mOme, apparaissent des techniques utilisant des facteurs de croissance pour tenter d'am01iorer les r~sultats de la FIV. Enfin, commencent ~ voir le jour des m~thodes tendant prOdire les chances d'Ovolution des embryons obtenus par ~tude de la consommation de certains nutriments dans le milieu de culture et des techniques de diagnostic pr6-implantatoire de fa¢on exceptionnelle (22) (caryotype sur un blastom~re). d) La cong~lation d'embryonspeut (~tre rOalis0e au stade 2PN 4 celluJes (23) (maintenant aussi au stade blastocyste). Elle n0cessite une d~shydratation prOalable en pla~ant I'embryon dans des milieux d'osmolarit6 croissante, ceci afin d'(~viter qu'un exc~s d'eau ne forme des cristaux susceptibles de l~ser les membranes intra-cellulaires Iors de la congOlation. Les embryons sont mis en paiJlette puis, ia cong0lation est pratiqu0e scion une cin0tique pro programmOe (descente progressive dans le froid ou vitrification) (24) puB, les embryons sont conserv0s dans I'azote liquide ~ moins 196 °. e) la

- - Autres : • hormonales • OAT c) Les variantes et extensions de la technique : - - la CIVETE (culture intravaginale et transfert d'embryon) : peu employ6e (15), - - le ZIFT (zygote intra fallopian transfer) oU I'ceuf au stade 2 pronuclei (2PN) est replac0 dans la trompe par I'ostium abdominale sous coelioscopie (16, 17), - - le TET (transfert embryonnaire tubaire) - - les microtechn iques (surtout dans le cadre d'OAT s~v~res) : • cultures en microgouttes sous huile nOcessitant de 1000 ~. 5000 spermatozoTdes par ovocyte, • micromanipulations comprenant : (18, 19, 20) •-~ les mOthodes de fragilisation de la zone pellucide clans le but de la rendre plus permOable aux spermatozoides (technique chimique pratiquement abandonn0e, ou m0canique : partial zona drilling : PZD). I'injection sous la zone pellucide d'un ou de queJques spermatozoTdes (subzonal insemination -- SuZI). ]'injection intra-ovocytaire d'un spermatozofde ou d'une t~te de spermatozoYde est peu employOe.

138

H. L E T U R - K O N I R S C H

congdlation ovocytaire n'est pas encore

au point.

B) PROCRI~ATION ASSISTEE ] FAISANT APPEL ,~ DES DONNEURS] B-l)

L'ins~mination

artificielle

avec

donneurs

(lAD)

a) L'IAD intracervicale (25) Oepuis la creation en 1973 des banques de sperme (congel~) dont I'organisation habituelle en France est celle des centres d'~tudes et de conservation du sperme (CECOS), le don de spermefrais n'est dOsormais prafiquement plus pratiqu6 en France. La congOlation et la conservation de sperme dans un milieu cryoprotecteur ~ I'intOrieur de paiilettes ~ - 196 °dans I'azote liquide a permis une gestion rigoureuse de ce type d'indication. Les donneurs doivent subir un entretien psychologique, une enqu~te gOn~tique, un d~pistage des maladies hOr~ditaires et infectieuses transmissibles par le sperme (ex : caryotype, HIV). Pour chaque couple demandeur,les donneurs sont choisis en foncfion de crit~res biologiques et ph0notypiques simples (groupe RhOsus, ethnie, taille, poids, yeux, cheveux). L'insOmination est en r~gle intracervicale apr~s d0cong01ation d'une paillette de sperme dont le contenu est d0pos0 dans I'endocol. Une cupule plac~e devant le col permet le maintien au contact de la glaire

La Revue de M~decine hlterne M a r s - A vril

d'une quantit~ suppl~mentaire de sperme en vue de la migration des spermatozo'(des. A 6 cycles d'(~chec, un bilan est r~a[is~ chez la femme. A 12, eft I'absence de cause 6vidente, un autre mode technique est propos~ car les chances de succ~s diminuent de fagon drastique ~ ce stade. b) L'IIU

- D est proposOe d'embl~e ou rapidement en cas

d'anomalie cervicale ou des s6cr~tions cervicales (26).

c) Les autres modes techniques : - - La FIV-D - - Le GIFT-D z_ Le ZIFT-D propos6s h 12 cycles ou d'embl~e si le brian f~minin I'indique.

Quel que soit le r6sultat de [a tentative chez la donneuse, si celle-ci a ~t~ ponctionn0e, la receveuse pour laquel[e e[le accomplit cette d(~marche sera prise en charge jusqu'~ ce qu'un replacement embryonnaire soit effectu~. Sont respect6s ainsi la gratuitY, le volontariat, I'anonymat, I'appariement et apparait la notion d'0galisation des chances. Les donneuses d'ovocytes dans ce syst~me b~nOficient des m~mes examens pr61iminaires que ceux que nous avons (~voqu~s pour [es donneurs de sperme. La receveuse b6n(fficie du replacement des embryons obtenus en cycle synchronis(~ ou ult@ieurement apr~s cong~lation~ d~cong(~lation embryonnaire avec traitement adapt0. Les indications sont portOes en tableau IV. Tableau IV :

d) les indications sont port~es en tableau I I I Tableau III :

Indications de I'IAD - - Azoospermie non curable - - OAT s6v?~rejug6e non curable

Indications du DO Femmes ovarioprives - - dysg~n~sie gonadique - - insuffisance ovarienne pr~matur6e, idiopathique ou iatrog~ne Femmes non ovarioprives

- - Causes g6n6tiques pr6cises

- - causes g~n~tiques - - indications de FIV avec ovaires non stimu[ables

- - Causes sexologiques organiques - - (SIDA)

B-3) Le double don de gametes II associe indications d'IAD ~ indication de dons d'ovocytes.

g-2) Le don d'ovocytes (D.O) (27) Rendu possible par la technique de f~condation in vitro, le don d'ovocytes a permis ~ des couples dont la femme est priv6e de fonction ovarienne d'acc6der ~ [a parentalit~ par la grossesse au sein de leur union propre. Cette grossesse n'est r(~alisable que si une femme a priori fertile, id6alement d6j~a m~re donne des ovocytes h ce couple st6rile appel6 couple receveur. La source des ovocytes donn6s constitue un prob[~me fondamental. Les dons spontan6s, occasionnels au cours d'une intervention chirurgicale ou de femmes st6riles en cours de f6condation in vitro pour e[[e-m6me sont rares. Les dons relationnels de soeurs ou d'amies le sont moins et peuvent s'effectuer de deux mani~res : - - non anonyme o~ donneur et receveur conna?tront I'issue de [eur tentative commune, - - ou anonyme (28).A ['h6pital Antoine B6clbre, une m6thode originale de recrutement des donneuses appel~e ~a 6t0 mise en place, Chaque couple relevant de I'indication de don d'ovocytes dolt trouver une donneuse de moins de 38 ans, volontaire, b6n6vole, ayant d6jh un enfant. L'accord de son conjoint est requis. Les ovocytes de cette donneuse stimul6e, monitor6e et pr61ev6e comme pour une tentative de FIV seront destin6s ~aun ou deux autres couples ayant accompli [a d(~marche similaire. L'attribution se fera anonymement, par appariement des caract?~res ph6notypiques principaux donneuse-receveuse et, des caractbres de groupe Rh6sus donneuse-couple receveur.

1992 - Tome XIII Numdro 2

B-4) De mSme, le don d'embryons Ces embryons sont des embryons surnum(~raires issus de FIV chez des couples ne d@sirant pas de nouveaux transferts embryonnaires et souhaitant pratiquer le don de ces embryons. II y a ici un transfert d'un projet de parentalit& 11est possible du fait de I'existence de la cong~[ation embryonnaire. En France, le Comit~ National d'Ethique reconnaTt le don de gam@tes individuellement (29) mais, non le double don. Quant au don d'embryons, il serait acceptable sous couvert d'une I~gistation.

l c)L s MiREsPORt'USES1 Ce vocable recouvre deux situations : - - la m~re porteuse re~,oit I'embryon issu des gametes du couple demandeur ~a['issue d'une FIV. - - la m~re de substitution est ins0min~e artificiellement par le sperme du mari du couple demandeur. L'embryon obtenu par f6condation in vivo est pour moiti(~ g0n(~tiquement issu de [a m?~re de substitution. Ces pratiques ont ~t~ condamn(~es en France et interdites en 1988 par les pouvoirs publics.

V - RI~SULTATS DES P M A L'expos~ des r0sultats est complexe et sera exprim0 en grossesses d0butantes toutes indications confondues dans

Infertilit8 de couple. Attitude diagnostique, mise au point sur les difj-~rentes techniques de procrdation mSdicalement assistSe (P.M.A.)

139

les meilleures 6quipes et ce, par tentative pour les ins6minations et par cycle de transfert pour les autres modes de PMA : - - IAC intracervicale : 7 % par cycle. - - IIU : 8 ~a10 % par cycle (pouvant atteindre 20 % en cas de stimulation ovarienne associ6e). - - Insemination intra-tubaire :peu d'6tudes, 20 % par cycle ? - - FIP : r~sultats m6diocres. - - GIFT (ccelio) : 12 ~ 25 % par cycle de transfert. - - GIFT (vole basse) : peu de succ~s. - - FIV apr~s d6cong~lation embryonnaire : 5 ~ 8 % par cycle de transfert. - - ZIFT : 2 fois plus de succ~s que le GIFT dans la m~me 6quipe. - - TET : r6sultats < ZIFT. - - EIV + coculture : r6sultats prometteurs environ 40 % par cycle de transfert. - - PZD et SuZI : 5 ~ 20 % par cycle de transfert pour un auteur. - - lAD : 10 % par cycle jusqu'~ 12 cycles, puis < 5 % apr~s 12 cycles. - - FIV-D : 25 ~ 30 % par cycle. - - DO : 33 % par cycle de transfert.

TROIS POINTS MISRITENT RI~FLEXION Lors du 7~m~ Congr~s Mondial de F~condatiou In Vitro de Paris a ~t~ abord6 le probl~me de I'infertilit6 chez la femme de plus de 40 ans (Asch et coll.). Apr?~s ~chec ou non utilisation possible des m~thodes hors PMA, il appara?t que le GIFT ou le ZIFT donnent des r~sultats statistiquement sup@ieurs ~ ceux de la FIVet en cas de d~faillance ovocytaire, I'alternative du DO a pu ~tre propos~e avec succ~s ce qui sugg&e une non alteration des capacit6s r~ceptives de I'ut~rus.

VI - CONCLUSION Un hombre croissant de couples refuse aujourd'hui la fatalit6 de la st6rilit~ et ne s'y r6signe plus sans I'avoir auparavant combattue. La st6rilit6 est en effet ressentie comme inacceptable, inh u mai ne par le fait m~me q u'el le est v6cue comme u ne amputation de I'humanit~ ,~ I'individu. Pour lutter contre elle, ce qui voil~ 10 ans 6tait consid&~ comme utopique, entre dans le cadre du possible voire de I'acquis. Sans d~rive vers un d~bat 6thique, quoi de plus naturel en v~rit~ que d'aider le couple ~ r6aliser son d6sir de se projeter dans la vie, de cr6er vers I'avant, de procr~er. Cependant, pour I'enfant que ce couple appe[le de tous ses voeux, quel devra 6tre le prix ?Certains r6pondront . II faut garder conscience que ce prix est indissociable d'un long cheminement parfois p(~nible ~tI'extr~me et dont le risque d'6chec reste encore important. Echec d'autant plus corrodant et intol6rable que les m6dias mettent invariablement I'accent sur les succ~s des m~thodes, culpabilisant et d6routant le couple infortun6, induit croire que [a st4rilit~ ~a n'existe plus [ sauf pour [ui [ Et, si ce[a ~tait ! Paradoxalement, quel accueil r~server ~ certains autres couples qui conform~ment aux normes sociales ou aux pressions familiales affirment un d~sir d'enfant alors qu'intimement ils n'en souhaitent pas. Le seul moyen de ne pas en avoir est de pouvoir enfin ~tre consid6r6 d6finitivement comme st@lie (34). Sans se d~partir de sa neutralit6 objective, le m6decin doff en toute humilit~ ~tre pleinement conscient de la gravit6 de son r61e, 6couter, entendre, orienter. Traiter en parfaite connaissance et ma~trise des derni~res am61iorations des m6thodes, accompagner, aider, soulager. Le r61e de la pr6vention ne dolt pas ~tre sous (~valu6. II conviendra de rappeler aux jeunes couples que leur f~condit~ diminuera avec le temps et qu'i[ vaut mieux procr~er jeune, ne pas ignorer qu'aujourd'hui encore des infections apparemment bana[es sont ~ I'origine des inferti[it6s les plus fr~quentes d'oO I'int6r~t des conseils d'6ducation san itaire, de la vigilance diagnostique et th6rapeutique pour les m6decins.

La reproduction assist6e, ~ savoir les m~thodes d'induction de I'ovulation et les PMA, est~aI'origine de nombreuses grossesses g~mellaires et de rang sup&ieur. Ces grossesses sont ~ haut risque. Le pourcentage de pr~maturit6 est plus 61ev~ que dans les grossesses monof~etales ainsi que celui de la morbidit6 et mortalit6 p~rinatale. L'accent est enfin mis sur la n6cessit6 d'uti[iser les inducteurs de ['ovulation ~abon escient avec une 6tude stricte de la croissance folliculaire de m~me, dans le cadre des PMA, une politique adapt6e de replacement embryonnaire est mise en place (30, 31).

Summary-- Couple's infertility. Diagnosis management, review of/he various medically assisted procreation technics In view of the advent of effective medically assisted

procreation (MAP) techniques, it is now more necessary than ever to use the most strict and systematized methods in the management of couples who consult for infertility. The authors present the modalities of this management and review the present MAP techniques which are all based on bringing together the gametes in an optimal environment conditioned by the clinical situation of the couple. The main results obtained are presented under the headings : percentage of success, multiple pregnancies prevention policy and future of the children.

Enfin, il a 6t~ 6tudi6 le devenir des enfants issus de PMA (en dehors de I'IAD). Leu r d6veloppement physique et psychologique est comparable ~ celui des autres enfants. Le pourcentage des autres malformations n'est pas diff6rent de celui de la population g6n~rale (32,33).

Key-words : COUPLE'S INFERTILITY - - MAP.

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