Deutsche Medizinische Wochenschrift

Blume u. a.: Indikation der Splenektomie bei hämatologischen Erkrankungen

Aktuelle Therapie

Redaktion: Prof. Dr. H. Hombostel, Hamburg Prof. Dr. W. Kaufmann, Köln Prof. Dr. W. Siegenthaier, Zürich

Indikation der Splenektomie bei hämatologischen Erkrankungen

Dtsch. med. Wschr. 103 (1978), 30-52 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Neue Gesichtspunkte* K. G. Blume, G. W. Löhr, H. Arnold, J. Slanina und J. Schettler

Vor zwei Jahren hatten wir in dieser Wochenschrift die Indikationen zur Splenektomie bei hämatoiogischen Erkrankungen zusammengestellt (14). In der Zwischenzeit sind eine Reihe von Arbeiten erschienen, die anhand größerer Erfahrungen neue Befunde und Daten gebracht haben und die Indikationssteilung weiter kiären. Diese Arbeiten werden nachfolgend unter Anwendung der systematischen Giiederung unserer voraufgegàngenen Publikation referiert.

Erkrankungen des erythrozytären Systems Die Erfolge der Splenektomie bel symptomatischen Patienten mit hereditärer Sphärozytose sind unumstritten. Es lagen jedoch wenige systematische Langzeituntersuchungen vor. Eine solche Beobachtungsserie wurde kürzlich mitgeteilt (19): 61 spienektomierte Patienten wurden hinsichtlich des Operationserfoiges, infektiöser Komplikationen und immunologischer Parameter untersucht. Eine signifikante Verbesserung .der crythrozytären Parameter war feststelibar. Ferner wurde eine deutiiche Erhöhung der Thrombozyten und Leukozyten Lymphozyten und (Granulozyten, Monozyten) über Jahre beobachtet. Über thromboemboilsche Komplikationen wurde nicht berichtet. In über 800 Postspienektomie-Jahren ereignete sich kein Fall einer tödlichen infektiösen Folgeerkrankung; dabei Ist bemerkenswert, daß acht Patienten im Alter von 3 bis 5 Jahren operiert wurden. Die Serum-IgM-Splegel waren bei den Operierten um 25% vermindert, während IgD langfristig um das Doppelte erhöht war. Bei den nicht-sphärozytären hämolytischen Anämien durch Enzymdefekte wur*

Professor Dr. G. Schettler, Heidelberg, zum

60. Geburtstag.

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den 14 Patienten mit hereditärem Glucosephosphat-Isomerase-Mangel splenektomiert (25). Dabei handelte es sich ausnahmslos um Kinder und jüngere Erwachsene (Alter 1 bis 24 Jahre). Bei zehn Patienten besserte sich das hämatoiogische Krankheitsbiid deutlich, bel den übrigen vier Patienten blieb es weitgehend unverändert. Dieser Befund stimmt mit unseren Beobachtungen an 30 Patienten mit Pyruvatkinase-Mangel überein, die wir während der vergangenen 15 Jahre betreut haben. Die Operationserfoige bei Patienten mit therapierefraktären autoimmunhämolytischen Anämien lagen bei über 300 Patienten (3) aus zwöif Institutionen zwischen 25 und 85%, im Mittel zwischen 55 und 60%. Wesentliche Faktoren sind nach wie vor der Zeitpunkt des Operationstermins und eine adäquate Voruntersuchung einschließlich einer Erythrozyten-Uberlebenszeit- und -abbaustudie mit Radiochrom. Wenn nach mehrwöchiger Corticosteroid-Behandiung das Krankheitsbild nicht befriedigend beherrscht werden kann und die Isotopenuntersuchung eine überwiegende ilenale Sequestration belegt, ist die Operation angezeigt. Die primären idiopathischen Formen sprechen besser auf die Splenektomie an als die sekundären symptomatlschen.

auch länger anhaltende Besserungen des Krankheitsbildes erreicht werden konnten. Unter den 60 Patienten der größten Serie (9) iag die postoperative Mortalltät bei 4%, während in der Serie mit 32 Patienten (11), die in der chronischen Phase der Erkrankung operiert worden waren, keine postoperativen Todesfälle eintraten. 22 der 32 Patienten hatten keinerlei postoperative Komplikationen; neun hatten nicht-lebensbedrohliche Blutungen, Atelektasen, Pleuraergüsse, Harnwegsinfekte, und in einem Fail kam es zu einer oberfiächiichen Phlebitis; bei einem Patienten mußte wegen einer intraabdominelien Blutung relaparotomiert werden. Postoperative Thrombozytosen (bis zu 1000 x 10/l) wurden bei mehreren Patienten festgestellt, thromboemboilsche Kompiikationen dagegen nicht beobachtet. Die Angaben über eine lebensverlängernde Wirkung des operativen Eingriffs sind widersprüchlich. Die Ansicht, die Splenektomie könne das Auftreten des »Blastenschubes« hinausschieben, läßt sich bisher nur durch retrospektive Studien (23) belegen. Derzeit werden in England, Italien und den USA prospektive Untersuchungen mit großen Patientengruppen durchgeführt (22).

Erkrankungen des thrombozytiiren Systems

Erkrankungen des leukozytären Systems Die Indikation zur Splenektomie bel der chronischen myeloischen Leukämie ist weiterhin Gegenstand ausgedehnter Untersuchungen. In drei unabhängigen Untersuchungen an 13 Patienten (24), 32 (11) und 60 PatIenten (9) hatte der Eingriff in etwa der Hälfte der Fälle zumindest einen palliativen Effekt. Nach den Verlaufsbeobachtungen kann angenommen werden, daß bei etwa 10 bis 15% der Erkrankten durch die Operation 1978 Georg Thieme Publishers

prognostische Bedeutung eines Thrombozytenanstieges nach Steroidmedikatlon zur Klärung der Frage, ob eine Spierlektomie zur Behandlung der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura erfoigreich sein wird, war Gegenstand einer Studie an 29 PatIenten (4). 15 von ihnen reagierten auf eine Dosis von 40 bis 60 mg Prednison pro Tag mit Thrombozytenanstieg einem über 50 x i0ii; bei auen 15 Patienten wurde ein ausgezeichneter Erfolg der Operation beobachtet. Unter den verbliebenen PaDie

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tienten hatten acht entweder einen sofortigen oder einen verzögerten Anstieg der Plättchenwerte nach der Splenektomie.

Im Rahmen einer Langzeltveriaufsbeobachtung wurde bei 72 weiteren Patienten mit idlopathischer thrombozytopenischer Purpura (15) dIe Frage des optimalen Operationstermins untersucht. Die Patienten wurden 1-29 Jahre nach der Operation verfolgt. Der Eingriff sollte spätestens drei Wochen nach Beginn der Steroidvorbehandlung vorgenommen werden; bei längerdauernder Steroidtherapie nahmen die Zahlen der postoperativen Komplikationen zu. Bei Patienten mit kurzer Anamnese war ein deutlich besserer Operationserfolg feststellbar als bei Patienten mit langer Vorgeschichte. Außerdem wurde noch einmal bestätigt, daß der Eingriff erforderllchenfalls auch während des mittleren Trimesters einer Schwangerschaft durchgeführt werden kann.

Erkrankungen des iymphoretikulären Systems Die Splenektomie bei leukämischer Retikuloendothe/lose (»Haarzell-Leukämle«) scheint nach bisherigen Studien (5, 6, 13, 16) derzeit die erfolgversprechendste Maßnahme zu sein. Konservative Behandlung mit Sterolden und (oder) Zytostatika hat bisher nicht zu überzeugenden Erfolgen geführt. Die Verlaufsbeobachtungen nach Operationen sind jedoch noch zu kurz; häufig genug kommt es noch nach Monaten oder wenigen Jahren zu tödlichen infektiösen oder hämorrhaglschen Komplikationen. Es handelt sich bei der Haarzell-Leukämle um ein heterogenes Krankheitsbild: Die Zellen können unterschiedlichen Ursprungs sein (7, 10, 18, 21) und zeigen auch zytochemisch Polymorphie (17). In der Variabilität des Ursprungs der malignen Zellen und der dadurch bedingten Vielfalt der Erkrankung könnte die Ursache für den Inkonstanten Operationserfoig liegen.

In einer Studie an 50 Patieiiten mit fortgeschrittenen lymphozytären Lymphomen oder chronischer /ymphat ischer Leukämie wurde wegen Anämie, Thrombozytopenle oder Leukopenie eine Spienektomle durchgeführt (1). Etwa die Hälfte der Patienten sprach auf die operative Maßnahme an; die Operationsletalität lag bel 8%. Die Anämie besserte sich regelmäßig in denjenigen Fällen, in denen mit Radlo-Chrom markierte Erythrozyten vorwiegend henal sequestriert wurden und eine verkürzte Halbwertszeit hatten.

Das Problem infektiöser Komplikationen nach Spienektomie bel Patienten mit Morbus Hodgkin ist in zwei großen Serien untersucht worden. Während die Splenektomie bei 92 PatIenten, in der Mehrzahl jüngeren Erwachsenen, weder einen Einfluß auf die Häufigkeit noch auf die Schwere von Infektionen zeigte (21), wurde bei 200 wegen Morbus Hodgkin splenektomierten Kindern eine spätere Sepsis oder Meningitis in einer Häufigkeit von 10% festgestellt (8); acht der Kinder starben. Da es sich bei den Erregern um überwiegend Penicillinempfindliche Keime handelte, wurde eine Peniciliin-Prophylaxe bei entsprechender Exposition vorgeschlagen. Um das Problem der postoperativen Infektionen weiter zu untersuchen, wurde bel 15 PatIenten mit Morbus Hodgkin die zelluläre Immunität analysiert (26); interessanterweise fand sich keine signifikante Beeinträchtigung der zellulären immunologischen Parameter. Der Ansicht, daß die Spienektomle die Toleranz für eine intensive Kombinations-Chemotheraple bei Patienten mit malignen Lymphomen verbessert, wurde nach einer sorgfliltigen Studie an 17 Patienten mit Morbus Hodgkin und 15 Patienten mit Nicht-Hodgkin-Lymphomen widersprochen (12).

Stoffwechselkrankheiten mit hämatoiogischer Symptomatik Bei einem Patienten mit Morbus Gaucher wurde eine partielle Splenektomie durchgeführt, etwa ein Zehntel des Organs wurde belassen (Beutier, E.: Western J. Med., in Vorbereitung). Das Konzept für dieses ungewöhnliche Vorgehen war, Raum für zusätzliche Speicherung für Glucocerebroside zu schaffen und so den Eintritt der unvermeidlichen maximalen Hepatomegahie zu verzögern. Szintigraphische Befunde belegten den Erfolg der Maßnahme; gleichzeitig kam es zu einem signifikanten Thrombozytenanstieg. Bei einem zweiten Patienten, der aufgrund der gleichen Überlegung operiert wurde, mußte die Rest-Mhz in einer zweiten Sitzung wegen einer Nachblutung entfernt werden.

Fazit Aus den dargestellten Befunden geht hervor, daß die Spienektomle als therapeutische Maßnahme bei nicht-mahignen hämatologischen Erkrankungen ein Eingriff mit relativ hohen Erfolgschancen ist. Das beste Beispiel dafür Ist die hereditäre Sphärozytose. Auch bei der immunhämolytischen Anämie und der idiopathischen thrombozytopenischen

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Purpura Ist nach entsprechenden Voruntersuchungen die Indikation zu stellen, wenn konservative Maßnahmen versagen. Wichtig scheint hierbei zu sein, daß zwischen dem Beginn einer medikamentösen Behandlung und dem Entschluß zum operativen Vorgehen höchstens einige Wochen und nicht viele Monate liegen. Schwieriger Ist eine klare Stellungnahme zur Splenektomle bei malignen hämatologischen Erkrankungen. Es ist zu erwarten, daß in absehbarer Zeit Befunde der prospektiven Splenektomie-Studien bei Patienten mit chronischer myeioischer Leukämie zur Verfügung stehen werden. Argumente für einen Operationstermin in der hämatologischen Remission sind, daß der Eingriff bei nicht wesentlich vergrößerter Muz technisch einfacher Ist und der Patient in gutem Allgemeinzustand eine solche besser übersteht. Ob Operation Schmerzepisoden, Anorexie, »Lebensqualität«, spätere Transfusionsbedürftigkeit, Ansprechen auf Plättchentransfusionen, Reaktion auf Zytostatika durch den Eingriff günstig beeinflußt werden, wird hoffentlich durch die Analyse beantwortet. Die Spienektomle bei Patienten mit »Haarzehl-Leukämie« Ist trotz einzelner Therapieversager derzeit die erfolgversprechendste Maßnahme. Die symptomatischen Lymphome im späten Krankheitsstadium mit Anämie sind bei gesteigertem Erythrozytenabbau in der Muz eine relative Indikation zur Splenektomle. Die Einstellung zur Entfernung der Muz bei Morbus Hodgkin hat sich insofern geändert, ais sich generell eine Verbesserung der Toleranz gegenüber Zytostatika nicht bestätigt hat. Somit wird 1m Stadium IV der Erkrankung zwar meist Tumormasse entfernt, längerfristige positive Effekte und somit die Operationsindikation in diesem Stadium der Erkrankung sind hingegen fraglich geworden. Ansonsten gilt zur Spienektomle bei den Hodgkin- und Nicht-Hodgkln-Lymphomen, was wir In unserer ersten Publikation zu diesem Thema ausgeführt haben (14). Aufffilhlg ist der Zusammenhang zwischen der Splenektomie und späteren Infektionen bei den verschiedenen hämatologlschen Erkrankungen. Die malignen Grunderkrankungen und Ihre immunsuppressive Therapie begünstigen zweifellos das Auftreten von Infektionen. Hingegen Ist die Infektionshäufigkeit bel den benignen häínatoioglschen Erkrankungen nach Splenektomle wesentlich geringer. Daß aber nicht die zugrunde liegende hämatologische Krankheit notwendigerweise den Eintritt einer fulminanten Sepsis bei Spienektomier-

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Praxis.Forum

Nr. 2, 13. Januar 1978, 103. Jg.

Fragen aus der Praxis

ten bestimmt, dafür sprechen Beobachtungen von Sepsis bei Kindern und Erwachsenen, bei denen die Muz nach Unftillen oder Traumen entfernt wurde(2). Literatur Adler, S., L. Stuizman, J. E. Sokal, A. Mittelman: Spienectomy for hematologlc depression In lymphocytic lymphoma and leukemia. Cancer (PhIlad.) (1975), 521. Balfanz, J. R., M. E. Nesbit, C. Jarvis, W. Krivit: Overwhelming sepsis following splenectomy for trauma. J. Pediat. 88 (1976), 458. Bowdier, A. J.: The role of the spleen and aplenectomy in autoimmune hemolytle dIsease. Semln. liemat. 13 (1976), 335.

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Prof. Dr. K. G. Blume Department of Bone Marrow Transplantation City of Hope National Medical Center 1500 East Duarte Road Duarte/California 91010, USA

Prof. Dr. G. W. Löhr, Dozent Dr. H. Arnold, Dr. J. Schettler Abteilung für Hamatologie und Onkologie Zentrum für Innere Medizin der UniversitAt

Dr. J. Slanina Abteilung für Röntgen- und Strahientherapie Zentrum Radiologie der UniversitAt 7800 Freiburg I. Br., Hugstetterstr. 55

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