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ACURO-651; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Reservorio urinario continente cateterizable de Indiana O.A. Castillo a,b,∗ , G. Aranguren a y F. Campos-Juanatey c a
Departamento de Urología, Clínica INDISA, Santiago, Chile Facultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile c Servicio de Urología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Espa˜ na b
Recibido el 1 de septiembre de 2013; aceptado el 1 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE Cáncer vesical; Cáncer cérvico-uterino; Exanteración pélvica; Radioterapia; Reconstrucción vesical; Reservorio continente; Reservorio de Indiana
∗
Resumen Introducción: La cirugía radical pélvica requiere de una derivación urinaria, incontinente o continente. Existen numerosas técnicas, siendo la más utilizada la neovejiga ortotópica. En ocasiones, cuando esta derivación no es posible o no está indicada, un reservorio urinario continente es una buena alternativa. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia con el reservorio urinario continente de Indiana. Material y métodos: La serie está constituida por 85 pacientes, 66 mujeres y 19 hombres, con una edad media de 56 a˜ nos (31 a 77 a˜ nos). Las variables analizadas fueron el tiempo operatorio, la pérdida sanguínea, la tasa de transfusión, la estancia hospitalaria y las complicaciones perioperatorias. Resultados: La indicación principal fue la resolución de complicaciones derivadas del tratamiento del cáncer cérvico-uterino en 49 casos. La duración media de la derivación urinaria fue de 110,5 min (rango 80-130 min). El sangrado promedio fue de 450 cc (rango 100-1.000 cc). Hubo complicaciones postoperatorias inmediatas en 16 pacientes (18,85%), todos tratados médicamente. Un paciente tuvo una fístula anastomótica. La estancia hospitalaria fue 19 días (rango 5-60 días). No hubo mortalidad en la serie. Complicaciones alejadas ocurrieron en 26 pacientes (32%): estenosis de la anastomosis ureteral en 11 casos, estenosis del estoma cutáneo en 9 casos y litiasis del reservorio en 6 casos. Conclusión: El reservorio urinario continente y cateterizable de Indiana es una opción válida para el tratamiento de neoplasias urológicas o ginecológicas, y también para el manejo de enfermedades pélvicas relacionadas con complicaciones del tratamiento de cánceres pélvicos. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (O.A. Castillo).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.004
Cómo citar este artículo: Castillo OA, et al. Reservorio urinario continente cateterizable de Indiana. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.03.004
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O.A. Castillo et al
KEYWORDS Bladder cancer; Uterine-cervical cancer; Pelvic exenteration; Radiotherapy; Bladder reconstruction; Continent reservoir; Indiana pouch
Indiana continent catheterizable urinary reservoir Abstract Introduction: Radical pelvic surgery requires continent or incontinent urinary diversion. There are many techniques, but the orthotopic neobladder is the most used. A continent catheterizable urinary reservoir is sometimes a good alternative when this derivation is not possible or not indicated. This paper has aimed to present our experience with the Indiana pouch continent urinary reservoir. Material and methods: The series is made up of 85 patients, 66 women and 19 men, with a mean age of 56 years (31-77 years). Variables analyzed were operating time, estimated blood loss, transfusion rate, hospital stay and peri-operatory complications. Results: The main indication in 49 cases was resolution of complications related to the treatment of cervical cancer. Average operation time was 110.5 minutes (range 80-130 minutes). Mean blood loss was 450 cc (100-1000 cc). Immediate postoperative complications, all of which were treated medically, occurred in 16 patients (18.85%). One patient suffered anastomotic leakage. Hospital stay was 19 days (range 5-60 days) and there was no mortality in the series. Late complications occurred in 26 patients (32%), these being ureteral anastomotic stenosis in 11 cases, cutaneous stoma stenosis in 9 cases and reservoir stones in 6 cases. Conclusion: The Indiana continent catheterizable urinary reservoir is a valid option for the treatment of both urological and gynecological malignancies as well as for the management of pelvic morbidity related to the treatment of pelvic cancers. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La cirugía radical pélvica, ya sea cistectomía radical o exanteración anterior, es el tratamiento de elección en el tratamiento primario del carcinoma vesical infiltrante y en cánceres ginecológicos. La exanteración pélvica total se ha utilizado también en cáncer recurrente de cuello uterino, recto, vagina, cuerpo uterino, vulva, próstata, vejiga y sarcomas pelvianos1,2 . Cuando se realiza este tipo de cirugías es necesario derivar tanto la vía urinaria como también en ocasiones la vía rectal. En el caso de las derivaciones urinarias la historia urológica es larga. Simon en el a˜ no 1852 realiza por primera vez una derivación en ni˜ nos con extrofia vesical (ureterosigmoidostomía)3 . Bricker et al., en el a˜ no 1950, describen el conducto ileal (también conocido como operación de Bricker), marcando así uno de los capítulos más importantes en la urología moderna, siendo una de las derivaciones urinarias todavía utilizada frecuentemente después de la cirugía radical pélvica4 . La historia de las derivaciones urinarias continentes cateterizables comienza con Kock et al. en la década de 1970, cuando presentan su técnica de un reservorio ileo-anal (Kock Pouch) para pacientes sometidos a colectomía total, introduciendo el concepto de detubulización5 . Este tipo de reservorio se aplicó luego a la derivación del tracto urinario6 , y son Hinman et al. quienes se encargan de describir los principios básicos para configurar reservorios urinarios de buena capacidad y adecuada acomodación a volúmenes urinarios crecientes, de baja presión intraluminal, continentes y no refluyentes, con el estudio de la capacidad geométrica, la acomodación y la contractilidad7 . Hacia finales de 1980 Hautmann et al. adaptan este reservorio y lo anastomosan a la uretra, introduciendo así el concepto de derivación urinaria o neovejiga ortotópica8,9 . La reconstrucción vesical ortotópica
con intestino fue ganando popularidad en la década de 1990, llegando a convertirse en un procedimiento de elección en pacientes seleccionados10 . El reservorio urinario continente cateterizable de la Universidad de Indiana, descrito por Rowland et al. en el a˜ no 198711 , se presentó como una buena alternativa de derivación urinaria, mostrando en su serie inicial que era técnicamente reproducible, con baja tasa de complicaciones y alto índice de continencia12 . Nuestro objetivo es presentar los resultados de una serie personal con el uso de un reservorio urinario tipo Indiana, en un período de 20 a˜ nos y aplicado a 85 pacientes operados de forma consecutiva.
Material y métodos Analizamos un total de 85 pacientes a quienes se les practicó un reservorio urinario continente tipo Indiana, en el periodo comprendido entre 1991 y 2011. Los criterios de inclusión fueron la resolución de complicaciones derivadas de cáncer cérvico-uterino, carcinoma vesical infiltrante y otros tipos de neoplasias pelvianas. La información fue registrada de manera prospectiva y los datos fueron analizados retrospectivamente. Las variables analizadas fueron el tiempo operatorio, la pérdida sanguínea, la tasa de transfusión, la estancia hospitalaria y las complicaciones perioperatorias. Estas últimas fueron estandarizadas usando la clasificación de Clavien modificada por Dindo13 .
Tecnica quirúrgica El día anterior a la cirugía se realiza preparación con Fleet Fosfosoda oral® . La profilaxis antibiótica se inicia en la inducción anestésica con una cefalosporina de 1.a
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Reservorio urinario continente cateterizable de Indiana
3
VIC
C
RI
TU
Figura 1 Se aprecia la confección de la válvula ileal continente (flecha), esta vez hecha con grapadora lineal cortante.
generación y metronidazol, la cual es repetida a las 3 h de la cirugía. Siempre se realiza profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular comenzada 6 h antes de la cirugía, la cual se continúa en el postoperatorio, y compresión neumática intermitente de las extremidades inferiores durante el acto quirúrgico. Una vez efectuado el tiempo pélvico, cistectomía radical o exanteración pélvica, se efectúa la derivación urinaria. Para ello se secciona el colon ascendente a la derecha de la arteria cólica media y el íleon terminal a aproximadamente 15-20 cm de la válvula íleo-cecal. La reconstitución del tránsito se realiza con una anastomosis término-lateral o latero-lateral, utilizando indistintamente sutura mecánica con anastomosis tipo Barcelona o 2 planos mucoso y seromuscular con Monocryl 5-0® de forma continua. El segmento colónico se detubuliza con bisturí eléctrico, por la tenia anterior, hasta llegar al polo cecal. El extremo proximal (ángulo hepático) se lleva al polo cecal para conformar un reservorio esférico, suturando un lado primero con Monocryl 3-0® continuo. El uréter izquierdo se pasa hacia la derecha por debajo del meso-sigma y se realiza una anastomosis directa mucosa a mucosa, con puntos separados de Monocryl 5-0® . Cada uno queda intubado con una sonda de alimentación 8 Fr, que es extraída por contrabertura. Se extirpa el apéndice cecal, si existe, y por esta zona se deja una sonda Malecot o Pezzer 20 Fr, que servirá como drenaje tipo cistostomía. Se completa ahora el cierre de la bolsa con la misma sutura de Monocryl 3-0® . Se procede, entonces, a la confección de la válvula continente ileal. Para ello se coloca en el ileon una sonda Nelaton 12 Fr, la cual se fija al borde mesentérico con pinzas Babcock. Para lograr la disminución de la luz ileal utilizamos una plicatura con puntos separados de seda 2-0 o grapadora lineal cortante (utilizada en los últimos 30 casos de la serie) (fig. 1). El reservorio se deja en el flanco derecho y se exteriorizan por contrabertura en la pared abdominal los tutores ureterales y la sonda de cistostomía, ambos por el flanco derecho (fig. 2). La sonda de cistostomía se tracciona dejando el reservorio fijo a la pared abdominal. Con una pinza tipo Kocher se toma el fondo del ombligo y se secciona en forma circular hasta el peritoneo. Se exterioriza el íleon adelgazado (válvula
Figura 2 Reservorio de Indiana finalizado.C: cistostomía; RI: reservorio Indiana; TU: tutores ureterales; VIC: válvula ileal continente (en este caso realizada con plicatura con puntos separados de seda 2-0).
ES
D
TU C
Figura 3 Aspecto final de la cirugía. C: cistostomía; D: drenaje; ES: estoma cutáneo con sonda Nelaton 18 Fr; TU: tutores ureterales.
continente), fijándolo de forma plana a la piel del ombligo con puntos separados de Vycril 3-0® . Este paso lo hacemos en el momento del cierre de la pared abdominal, de tal modo que dejamos el íleon absolutamente recto. Se deja a través de él una sonda Nelaton 18 Fr (fig. 3). Los tutores ureterales son retirados el día 12, y la sonda Nelaton umbilical el día 15. En este momento se entrena a la paciente en autocateterismo a través de la válvula umbilical, y la sonda de cistostomía se retira una vez que se ha comprobado la destreza en el autocateterismo (fig. 4).
Resultados La muestra comprende en total de 85 reservorios urinarios continentes, 66 mujeres y 19 varones, con una edad media de 56 a˜ nos (rango 31 a 77 a˜ nos). La indicación principal fue la resolución de complicaciones derivadas del tratamiento del cáncer cérvico-uterino (histerectomía radical + radioterapia pélvica) en 50 casos
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O.A. Castillo et al
Estoma
Figura 4 Aspecto tardío de la cirugía con el estoma plano a nivel umbilical.
(fístula vesicovaginal-rectal en 25 casos, fístula vesicovaginal en 19 casos y microvejiga actínica en 6 casos). Tanto en las fístulas vesicovaginorrectales como en las fístulas vesicovaginales el da˜ no actínico severo de la pelvis impedía la reparación local de ellas. Los otros pacientes corresponden a cistectomía radical o exanteración anterior por carcinoma vesical infiltrante en 23 casos, exanteración anterior por recidiva de cáncer cérvico-uterino en 6 casos, desderivación en 3 casos y carcinoma de recto recidivado, sarcoma pelviano y fístula de neovejiga ortotópica a vagina en un caso respectivamente. Las características demográficas se resumen en la tabla 1. La cirugía realizada fue solo la derivación con reservorio de Indiana en 49 pacientes, mientras que se asoció cistectomía radical o exanteración anterior en 24 pacientes y exanteración pélvica anterior o total en 8 pacientes (rescate de cáncer cérvico-uterino recidivado en 6 casos, cáncer de recto recidivado en un caso y un caso de sarcoma pelviano). En 3 pacientes se realizó una desderivación urinaria de conducto ileal, gastrocistoplastia y reservorio Mainz II respectivamente. En la paciente con una fístula neovejiga ortotópica a vagina, derivada de otro centro, efectuamos Tabla 1
Características demográficas
Datos
Detalle (n)
Número Mujeres Hombres Edad (a˜ nos)
85 66 19 56 (31-77)
Indicaciones (n) Fístula vesicovaginorrectal Carcinoma vesical infiltrante Fístula vesicovaginal Recidiva de cáncer cérvico-uterino Microvejiga actínica Desderivación Carcinoma de recto recidivado Sarcoma de pelvis Fístula neovejiga ortotópica-vagina
25 23 19 6 6 3 1 1 1
una resección de la neovejiga y nueva derivación urinaria a reservorio de Indiana. En 25 pacientes con fístula compleja vesicovaginorrectal, además de la derivación urinaria efectuamos un descenso coloanal (operación de Parks)14 . La duración media de la cirugía, cuando se realizó solo la derivación urinaria sin el tiempo pélvico, fue de 110,5 min (rango 80-130 min). En los casos de derivación urinaria el sangrado fue mínimo. Cuando se asoció el tiempo pélvico (exanteración, cistectomía) el sangrado promedio fue de 450 cc (rango 100-1.000 cc). En 23 pacientes (29,2%) fue necesaria transfusión de glóbulos rojos (todos pacientes con cirugía pélvica). Hubo complicaciones postoperatorias inmediatas en 16 pacientes (18,8%): sepsis urinaria en 5 (Clavien II), infección de herida operatoria en 4 (Clavien I), trombosis venosa profunda en 3 (Clavien II) y atelectasia pulmonar en 3 pacientes (Clavien I), todos tratados médicamente. Un paciente (cistectomía por microvejiga actínica) tuvo una fístula de la anastomosis ileo-colónica con peritonitis secundaria, que requirió reoperación con ileostomía y fístula mucosa (Clavien III-b), reconstituyendo el tránsito a los 4 meses postoperatorios. La estancia hospitalaria fue 19 días (rango 5-60 días) y no hubo mortalidad en la serie. El seguimiento medio fue de 56,3 meses (rango de 7 a 151 meses). Complicaciones alejadas relacionadas con el reservorio ocurrieron en 26 pacientes (32%), las cuales fueron: estenosis de la anastomosis ureteral en 11 unidades renales de 11 pacientes, estenosis del estoma cutáneo en 9 casos y litiasis del reservorio en 6 casos.
Discusión Desde su descripción en 1987 por Rowland et al. el reservorio de la Universidad de Indiana ha demostrado ser una buena derivación urinaria con resultados funcionales similares a las derivaciones ortotópicas15 , y la mayoría de las series publicadas muestra una baja tasa de complicaciones12,16---19 . Se han descrito variaciones del reservorio de Indiana tales como: reservorio California o en doble T, Mainz I, reservorio de Florida y Miami (variaciones del reservorio de Indiana) y reservorio de Penn (primero en usar el apéndice como segmento cateterizable)20 . En el a˜ no 1991 decidimos optar por utilizar el reservorio urinario continente tipo Indiana, por parecernos una técnica reproducible y con buenos resultados publicados. Nuestra primera indicación fue en el tratamiento de graves complicaciones derivadas del tratamiento del cáncer cérvico-uterino, pacientes que comprenden el número más importante de nuestra serie. Aunque en casos de cirugía radical por cáncer vesical nuestra primera opción es la neovejiga ortotópica, cuando no es posible realizarla el reservorio de Indiana es, para nosotros, una muy buena opción frente al conducto ileal incontinente. Gutiérrez-Godines et al.21 describen su experiencia con el reservorio de Indiana en 32 pacientes, con una tasa de complicaciones del 35%, y siendo la más frecuente la infección del tracto urinario. Holmes et al.22 , en el a˜ no 2002, comunican un total de 125 pacientes, siendo esta una de las series más extensas publicada. Con un seguimiento promedio de 41,1 meses llama la atención la alta tasa
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Reservorio urinario continente cateterizable de Indiana Tabla 2
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Complicaciones alejadas
Autor
Pacientes (n) 12
Rowland y Kropp Bihrle16 Carr y Webster17 Arai et al.18 Navon et al.19 Holmes et al.22 Gutiérrez Godinez et al.21 Serie actual
69 50 30 37 50 125 32 85
Estenosis del estoma (%)
Litiasis del reservorio (%)
Estenosis ureteral (%)
4,3 2 10 5,4 NR 15,2 NR 10,5
2,9 NR 3,3 5,4 NR 10,4 3,12 7,05
2,9 4 NR NR 12 7,2 6,25 12,9
NR: no reportado.
de complicaciones a largo plazo (89,6%), como estenosis ureteral, litiasis, incontinencia, fístulas y reflujo ureteral, lo cual es radicalmente distinto de nuestra experiencia. Al igual que en nuestra serie, la mayoría de los estudios han comunicado bajas tasas de complicaciones. La tabla 2 muestra una comparación de las complicaciones alejadas en las series con mayor número de pacientes encontradas en la literatura12,16---19 . Un aspecto que tiene relevancia es la indicación de la cirugía, ya que se observa gran diversidad de la misma en la literatura23 . Considerando que la derivación urinaria que más se utiliza actualmente es la neovejiga ortotópica10 el reservorio de Indiana tiene también su indicación en pacientes con compromiso uretral por carcinoma vesical y en pacientes con carcinoma in situ (CIS), ya que se ha demostrado que en estos casos existe un riesgo mayor de compromiso uretral precoz y alejado24---25 . Otro aspecto importante es su utilización en mujeres, ya que el 30-40% requerirá realizarse autocateterismo en caso de optar por una neovejiga ortotópica, siendo esta más dificultosa especialmente en pacientes obesas. Lo que hace particular y diferente a nuestra serie es que la mayoría de la derivación tipo Indiana se realizó en pacientes con graves secuelas pélvicas (vejiga, vagina y recto) secundarias al tratamiento de un cáncer ginecológico. Una serie similar de Houvenaeghel et al.26 describe una serie de 124 pacientes a quienes se les realizó exanteración pelviana seguida de una derivación urinaria por neoplasias ginecológicas. Un 72,5% de pacientes habría recibido radioterapia previa con una tasa general de complicaciones del 52%. En nuestra experiencia el reservorio tipo Indiana es un procedimiento reproducible y con baja tasa de complicaciones, especialmente en un grupo importante de pacientes con graves secuelas derivadas del tratamiento del cáncer cérvico-uterino.
Conclusiones La reconstrucción del tracto urinario con el reservorio urinario continente tipo Indiana es una alternativa de derivación urinaria reproducible y con una baja tasa de complicaciones precoces y alejadas. Es una opción válida para el tratamiento de neoplasias urológicas o ginecológicas, y también para el manejo de enfermedades pélvicas relacionadas con complicaciones de tratamientos oncológicos pélvicos.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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O.A. Castillo et al
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Resumen Introducción: La cirugía radical pélvica requiere de una derivación urinaria, incontinente o continente. Existen numerosas técnicas, siendo la más utilizada la neovejiga ortotópica. En ocasiones, cuando esta derivación no es posible o no está indicada, un reservorio urinario continente es una buena alternativa. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia con el reservorio urinario continente de Indiana. Material y métodos: La serie está constituida por 85 pacientes, 66 mujeres y 19 hombres, con una edad media de 56 a˜ nos (31 a 77 a˜ nos). Las variables analizadas fueron el tiempo operatorio, la pérdida sanguínea, la tasa de transfusión, la estancia hospitalaria y las complicaciones perioperatorias. Resultados: La indicación principal fue la resolución de complicaciones derivadas del tratamiento del cáncer cérvico-uterino en 49 casos. La duración media de la derivación urinaria fue de 110,5 min (rango 80-130 min). El sangrado promedio fue de 450 cc (rango 100-1.000 cc). Hubo complicaciones postoperatorias inmediatas en 16 pacientes (18,85%), todos tratados médicamente. Un paciente tuvo una fístula anastomótica. La estancia hospitalaria fue 19 días (rango 5-60 días). No hubo mortalidad en la serie. Complicaciones alejadas ocurrieron en 26 pacientes (32%): estenosis de la anastomosis ureteral en 11 casos, estenosis del estoma cutáneo en 9 casos y litiasis del reservorio en 6 casos. Conclusión: El reservorio urinario continente y cateterizable de Indiana es una opción válida para el tratamiento de neoplasias urológicas o ginecológicas, y también para el manejo de enfermedades pélvicas relacionadas con complicaciones del tratamiento de cánceres pélvicos. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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O.A. Castillo et al
KEYWORDS Bladder cancer; Uterine-cervical cancer; Pelvic exenteration; Radiotherapy; Bladder reconstruction; Continent reservoir; Indiana pouch
Indiana continent catheterizable urinary reservoir Abstract Introduction: Radical pelvic surgery requires continent or incontinent urinary diversion. There are many techniques, but the orthotopic neobladder is the most used. A continent catheterizable urinary reservoir is sometimes a good alternative when this derivation is not possible or not indicated. This paper has aimed to present our experience with the Indiana pouch continent urinary reservoir. Material and methods: The series is made up of 85 patients, 66 women and 19 men, with a mean age of 56 years (31-77 years). Variables analyzed were operating time, estimated blood loss, transfusion rate, hospital stay and peri-operatory complications. Results: The main indication in 49 cases was resolution of complications related to the treatment of cervical cancer. Average operation time was 110.5 minutes (range 80-130 minutes). Mean blood loss was 450 cc (100-1000 cc). Immediate postoperative complications, all of which were treated medically, occurred in 16 patients (18.85%). One patient suffered anastomotic leakage. Hospital stay was 19 days (range 5-60 days) and there was no mortality in the series. Late complications occurred in 26 patients (32%), these being ureteral anastomotic stenosis in 11 cases, cutaneous stoma stenosis in 9 cases and reservoir stones in 6 cases. Conclusion: The Indiana continent catheterizable urinary reservoir is a valid option for the treatment of both urological and gynecological malignancies as well as for the management of pelvic morbidity related to the treatment of pelvic cancers. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La cirugía radical pélvica, ya sea cistectomía radical o exanteración anterior, es el tratamiento de elección en el tratamiento primario del carcinoma vesical infiltrante y en cánceres ginecológicos. La exanteración pélvica total se ha utilizado también en cáncer recurrente de cuello uterino, recto, vagina, cuerpo uterino, vulva, próstata, vejiga y sarcomas pelvianos1,2 . Cuando se realiza este tipo de cirugías es necesario derivar tanto la vía urinaria como también en ocasiones la vía rectal. En el caso de las derivaciones urinarias la historia urológica es larga. Simon en el a˜ no 1852 realiza por primera vez una derivación en ni˜ nos con extrofia vesical (ureterosigmoidostomía)3 . Bricker et al., en el a˜ no 1950, describen el conducto ileal (también conocido como operación de Bricker), marcando así uno de los capítulos más importantes en la urología moderna, siendo una de las derivaciones urinarias todavía utilizada frecuentemente después de la cirugía radical pélvica4 . La historia de las derivaciones urinarias continentes cateterizables comienza con Kock et al. en la década de 1970, cuando presentan su técnica de un reservorio ileo-anal (Kock Pouch) para pacientes sometidos a colectomía total, introduciendo el concepto de detubulización5 . Este tipo de reservorio se aplicó luego a la derivación del tracto urinario6 , y son Hinman et al. quienes se encargan de describir los principios básicos para configurar reservorios urinarios de buena capacidad y adecuada acomodación a volúmenes urinarios crecientes, de baja presión intraluminal, continentes y no refluyentes, con el estudio de la capacidad geométrica, la acomodación y la contractilidad7 . Hacia finales de 1980 Hautmann et al. adaptan este reservorio y lo anastomosan a la uretra, introduciendo así el concepto de derivación urinaria o neovejiga ortotópica8,9 . La reconstrucción vesical ortotópica
con intestino fue ganando popularidad en la década de 1990, llegando a convertirse en un procedimiento de elección en pacientes seleccionados10 . El reservorio urinario continente cateterizable de la Universidad de Indiana, descrito por Rowland et al. en el a˜ no 198711 , se presentó como una buena alternativa de derivación urinaria, mostrando en su serie inicial que era técnicamente reproducible, con baja tasa de complicaciones y alto índice de continencia12 . Nuestro objetivo es presentar los resultados de una serie personal con el uso de un reservorio urinario tipo Indiana, en un período de 20 a˜ nos y aplicado a 85 pacientes operados de forma consecutiva.
Material y métodos Analizamos un total de 85 pacientes a quienes se les practicó un reservorio urinario continente tipo Indiana, en el periodo comprendido entre 1991 y 2011. Los criterios de inclusión fueron la resolución de complicaciones derivadas de cáncer cérvico-uterino, carcinoma vesical infiltrante y otros tipos de neoplasias pelvianas. La información fue registrada de manera prospectiva y los datos fueron analizados retrospectivamente. Las variables analizadas fueron el tiempo operatorio, la pérdida sanguínea, la tasa de transfusión, la estancia hospitalaria y las complicaciones perioperatorias. Estas últimas fueron estandarizadas usando la clasificación de Clavien modificada por Dindo13 .
Tecnica quirúrgica El día anterior a la cirugía se realiza preparación con Fleet Fosfosoda oral® . La profilaxis antibiótica se inicia en la inducción anestésica con una cefalosporina de 1.a
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Reservorio urinario continente cateterizable de Indiana
3
VIC
C
RI
TU
Figura 1 Se aprecia la confección de la válvula ileal continente (flecha), esta vez hecha con grapadora lineal cortante.
generación y metronidazol, la cual es repetida a las 3 h de la cirugía. Siempre se realiza profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular comenzada 6 h antes de la cirugía, la cual se continúa en el postoperatorio, y compresión neumática intermitente de las extremidades inferiores durante el acto quirúrgico. Una vez efectuado el tiempo pélvico, cistectomía radical o exanteración pélvica, se efectúa la derivación urinaria. Para ello se secciona el colon ascendente a la derecha de la arteria cólica media y el íleon terminal a aproximadamente 15-20 cm de la válvula íleo-cecal. La reconstitución del tránsito se realiza con una anastomosis término-lateral o latero-lateral, utilizando indistintamente sutura mecánica con anastomosis tipo Barcelona o 2 planos mucoso y seromuscular con Monocryl 5-0® de forma continua. El segmento colónico se detubuliza con bisturí eléctrico, por la tenia anterior, hasta llegar al polo cecal. El extremo proximal (ángulo hepático) se lleva al polo cecal para conformar un reservorio esférico, suturando un lado primero con Monocryl 3-0® continuo. El uréter izquierdo se pasa hacia la derecha por debajo del meso-sigma y se realiza una anastomosis directa mucosa a mucosa, con puntos separados de Monocryl 5-0® . Cada uno queda intubado con una sonda de alimentación 8 Fr, que es extraída por contrabertura. Se extirpa el apéndice cecal, si existe, y por esta zona se deja una sonda Malecot o Pezzer 20 Fr, que servirá como drenaje tipo cistostomía. Se completa ahora el cierre de la bolsa con la misma sutura de Monocryl 3-0® . Se procede, entonces, a la confección de la válvula continente ileal. Para ello se coloca en el ileon una sonda Nelaton 12 Fr, la cual se fija al borde mesentérico con pinzas Babcock. Para lograr la disminución de la luz ileal utilizamos una plicatura con puntos separados de seda 2-0 o grapadora lineal cortante (utilizada en los últimos 30 casos de la serie) (fig. 1). El reservorio se deja en el flanco derecho y se exteriorizan por contrabertura en la pared abdominal los tutores ureterales y la sonda de cistostomía, ambos por el flanco derecho (fig. 2). La sonda de cistostomía se tracciona dejando el reservorio fijo a la pared abdominal. Con una pinza tipo Kocher se toma el fondo del ombligo y se secciona en forma circular hasta el peritoneo. Se exterioriza el íleon adelgazado (válvula
Figura 2 Reservorio de Indiana finalizado.C: cistostomía; RI: reservorio Indiana; TU: tutores ureterales; VIC: válvula ileal continente (en este caso realizada con plicatura con puntos separados de seda 2-0).
ES
D
TU C
Figura 3 Aspecto final de la cirugía. C: cistostomía; D: drenaje; ES: estoma cutáneo con sonda Nelaton 18 Fr; TU: tutores ureterales.
continente), fijándolo de forma plana a la piel del ombligo con puntos separados de Vycril 3-0® . Este paso lo hacemos en el momento del cierre de la pared abdominal, de tal modo que dejamos el íleon absolutamente recto. Se deja a través de él una sonda Nelaton 18 Fr (fig. 3). Los tutores ureterales son retirados el día 12, y la sonda Nelaton umbilical el día 15. En este momento se entrena a la paciente en autocateterismo a través de la válvula umbilical, y la sonda de cistostomía se retira una vez que se ha comprobado la destreza en el autocateterismo (fig. 4).
Resultados La muestra comprende en total de 85 reservorios urinarios continentes, 66 mujeres y 19 varones, con una edad media de 56 a˜ nos (rango 31 a 77 a˜ nos). La indicación principal fue la resolución de complicaciones derivadas del tratamiento del cáncer cérvico-uterino (histerectomía radical + radioterapia pélvica) en 50 casos
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Estoma
Figura 4 Aspecto tardío de la cirugía con el estoma plano a nivel umbilical.
(fístula vesicovaginal-rectal en 25 casos, fístula vesicovaginal en 19 casos y microvejiga actínica en 6 casos). Tanto en las fístulas vesicovaginorrectales como en las fístulas vesicovaginales el da˜ no actínico severo de la pelvis impedía la reparación local de ellas. Los otros pacientes corresponden a cistectomía radical o exanteración anterior por carcinoma vesical infiltrante en 23 casos, exanteración anterior por recidiva de cáncer cérvico-uterino en 6 casos, desderivación en 3 casos y carcinoma de recto recidivado, sarcoma pelviano y fístula de neovejiga ortotópica a vagina en un caso respectivamente. Las características demográficas se resumen en la tabla 1. La cirugía realizada fue solo la derivación con reservorio de Indiana en 49 pacientes, mientras que se asoció cistectomía radical o exanteración anterior en 24 pacientes y exanteración pélvica anterior o total en 8 pacientes (rescate de cáncer cérvico-uterino recidivado en 6 casos, cáncer de recto recidivado en un caso y un caso de sarcoma pelviano). En 3 pacientes se realizó una desderivación urinaria de conducto ileal, gastrocistoplastia y reservorio Mainz II respectivamente. En la paciente con una fístula neovejiga ortotópica a vagina, derivada de otro centro, efectuamos Tabla 1
Características demográficas
Datos
Detalle (n)
Número Mujeres Hombres Edad (a˜ nos)
85 66 19 56 (31-77)
Indicaciones (n) Fístula vesicovaginorrectal Carcinoma vesical infiltrante Fístula vesicovaginal Recidiva de cáncer cérvico-uterino Microvejiga actínica Desderivación Carcinoma de recto recidivado Sarcoma de pelvis Fístula neovejiga ortotópica-vagina
25 23 19 6 6 3 1 1 1
una resección de la neovejiga y nueva derivación urinaria a reservorio de Indiana. En 25 pacientes con fístula compleja vesicovaginorrectal, además de la derivación urinaria efectuamos un descenso coloanal (operación de Parks)14 . La duración media de la cirugía, cuando se realizó solo la derivación urinaria sin el tiempo pélvico, fue de 110,5 min (rango 80-130 min). En los casos de derivación urinaria el sangrado fue mínimo. Cuando se asoció el tiempo pélvico (exanteración, cistectomía) el sangrado promedio fue de 450 cc (rango 100-1.000 cc). En 23 pacientes (29,2%) fue necesaria transfusión de glóbulos rojos (todos pacientes con cirugía pélvica). Hubo complicaciones postoperatorias inmediatas en 16 pacientes (18,8%): sepsis urinaria en 5 (Clavien II), infección de herida operatoria en 4 (Clavien I), trombosis venosa profunda en 3 (Clavien II) y atelectasia pulmonar en 3 pacientes (Clavien I), todos tratados médicamente. Un paciente (cistectomía por microvejiga actínica) tuvo una fístula de la anastomosis ileo-colónica con peritonitis secundaria, que requirió reoperación con ileostomía y fístula mucosa (Clavien III-b), reconstituyendo el tránsito a los 4 meses postoperatorios. La estancia hospitalaria fue 19 días (rango 5-60 días) y no hubo mortalidad en la serie. El seguimiento medio fue de 56,3 meses (rango de 7 a 151 meses). Complicaciones alejadas relacionadas con el reservorio ocurrieron en 26 pacientes (32%), las cuales fueron: estenosis de la anastomosis ureteral en 11 unidades renales de 11 pacientes, estenosis del estoma cutáneo en 9 casos y litiasis del reservorio en 6 casos.
Discusión Desde su descripción en 1987 por Rowland et al. el reservorio de la Universidad de Indiana ha demostrado ser una buena derivación urinaria con resultados funcionales similares a las derivaciones ortotópicas15 , y la mayoría de las series publicadas muestra una baja tasa de complicaciones12,16---19 . Se han descrito variaciones del reservorio de Indiana tales como: reservorio California o en doble T, Mainz I, reservorio de Florida y Miami (variaciones del reservorio de Indiana) y reservorio de Penn (primero en usar el apéndice como segmento cateterizable)20 . En el a˜ no 1991 decidimos optar por utilizar el reservorio urinario continente tipo Indiana, por parecernos una técnica reproducible y con buenos resultados publicados. Nuestra primera indicación fue en el tratamiento de graves complicaciones derivadas del tratamiento del cáncer cérvico-uterino, pacientes que comprenden el número más importante de nuestra serie. Aunque en casos de cirugía radical por cáncer vesical nuestra primera opción es la neovejiga ortotópica, cuando no es posible realizarla el reservorio de Indiana es, para nosotros, una muy buena opción frente al conducto ileal incontinente. Gutiérrez-Godines et al.21 describen su experiencia con el reservorio de Indiana en 32 pacientes, con una tasa de complicaciones del 35%, y siendo la más frecuente la infección del tracto urinario. Holmes et al.22 , en el a˜ no 2002, comunican un total de 125 pacientes, siendo esta una de las series más extensas publicada. Con un seguimiento promedio de 41,1 meses llama la atención la alta tasa
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Reservorio urinario continente cateterizable de Indiana Tabla 2
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Complicaciones alejadas
Autor
Pacientes (n) 12
Rowland y Kropp Bihrle16 Carr y Webster17 Arai et al.18 Navon et al.19 Holmes et al.22 Gutiérrez Godinez et al.21 Serie actual
69 50 30 37 50 125 32 85
Estenosis del estoma (%)
Litiasis del reservorio (%)
Estenosis ureteral (%)
4,3 2 10 5,4 NR 15,2 NR 10,5
2,9 NR 3,3 5,4 NR 10,4 3,12 7,05
2,9 4 NR NR 12 7,2 6,25 12,9
NR: no reportado.
de complicaciones a largo plazo (89,6%), como estenosis ureteral, litiasis, incontinencia, fístulas y reflujo ureteral, lo cual es radicalmente distinto de nuestra experiencia. Al igual que en nuestra serie, la mayoría de los estudios han comunicado bajas tasas de complicaciones. La tabla 2 muestra una comparación de las complicaciones alejadas en las series con mayor número de pacientes encontradas en la literatura12,16---19 . Un aspecto que tiene relevancia es la indicación de la cirugía, ya que se observa gran diversidad de la misma en la literatura23 . Considerando que la derivación urinaria que más se utiliza actualmente es la neovejiga ortotópica10 el reservorio de Indiana tiene también su indicación en pacientes con compromiso uretral por carcinoma vesical y en pacientes con carcinoma in situ (CIS), ya que se ha demostrado que en estos casos existe un riesgo mayor de compromiso uretral precoz y alejado24---25 . Otro aspecto importante es su utilización en mujeres, ya que el 30-40% requerirá realizarse autocateterismo en caso de optar por una neovejiga ortotópica, siendo esta más dificultosa especialmente en pacientes obesas. Lo que hace particular y diferente a nuestra serie es que la mayoría de la derivación tipo Indiana se realizó en pacientes con graves secuelas pélvicas (vejiga, vagina y recto) secundarias al tratamiento de un cáncer ginecológico. Una serie similar de Houvenaeghel et al.26 describe una serie de 124 pacientes a quienes se les realizó exanteración pelviana seguida de una derivación urinaria por neoplasias ginecológicas. Un 72,5% de pacientes habría recibido radioterapia previa con una tasa general de complicaciones del 52%. En nuestra experiencia el reservorio tipo Indiana es un procedimiento reproducible y con baja tasa de complicaciones, especialmente en un grupo importante de pacientes con graves secuelas derivadas del tratamiento del cáncer cérvico-uterino.
Conclusiones La reconstrucción del tracto urinario con el reservorio urinario continente tipo Indiana es una alternativa de derivación urinaria reproducible y con una baja tasa de complicaciones precoces y alejadas. Es una opción válida para el tratamiento de neoplasias urológicas o ginecológicas, y también para el manejo de enfermedades pélvicas relacionadas con complicaciones de tratamientos oncológicos pélvicos.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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