ARTICLE SPECIAL
© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 10: 362-378, 1991
Vers un manque d'anesth sistes-rdanimateurs en France: de combien et quand ? Manpower trends in anaesthesiology in France S. PONTONE *+, N. BROUARD ÷, J. MOULIN **, J.M. DESMONTS * • Departement d'Anesth6sie-R6animation, H6pital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris Cedex 18 + Unit6 ,, D~mographie et Epidemiologie ,,, Institut National d'Etudes D6mographiques (INED), 27, rue du Commandeur, 75675 Paris Cedex 14 •* Conseil National de I'Ordre des M~decins, 60, boulevard Latour-Maubourg, 75877 Paris Cedex 7
Moto-cl6s : A N E S T H E S I O L O G I E : ddrnographie mddicale ; P E R S O N N E L MEDICAL : anesthdsistes-rdanimateurs.
INTRODUCTION
En 1984, le mode de formation des m6decins sp6cialis6s a chang6 en France. En effet, l'acc6s au troisi~me cycle sp6cialis6 des 6tudes m6dicales n'est possible que par la voie du concours de l'internat ; la fili6re parall61e des CES, accessible t o u s l e s 6tudiants en m6decine ind6pendamment du concours de l'internat, et qui assurait la formation de la plus grande partie des sp6cialistes fran~ais, s'est trouv6e ainsi abolie. Elle disparaitra d6finitivement ~ la fin de l'ann6e universitaire 1990-1991. Mais c'est dans la sp6cialit6 d'anesth6sie-r6animation, que ce changement de recrutement s'av~re ~tre le plus radical : essentiellement recrut6s par la fili~re du CES avant 1984, les futurs anesth6sistesr6animateurs (AR) sont d6sormais internes des h6pitaux et pr6parent un Dipl6me d'Etudes Sp6cialis6es (DES). Ils peuvent, de plus, apr6s son obtention acqu6rir une comp6tence en r6animation m6dicale par un Dipl6me d'Etudes Sp6cialis6es Compl6mentaires (DESC). Or, le nombre d'internes se destinant a l'anesth6sie-r6animation est nettement plus faible que les promotions antSrieures form6es par le CES. Quel sera h moyen et long terme le retentissement de cette r6forme du troisi6me cycle sur la d6mographie des A R ? Ces nouveaux effectifs seront-ils alors adapt6s aux besoins de sant6 de la population fran~aise ? Les 6tudes d6mographiques sur le corps m6dical sont nombreuses [5, 7, 11-13, 16, 17], mais il existe peu d'6tudes par sp6cialit6. Or, les disparit6s entre le corps des sp6cialistes et celui des g6n6ralistes d'une part, et entre les m6decins des
diff6rentes sp6cialit6s d'autre part sont notables. C'est ainsi qu'aux Etats-Unis, l'anesth6siologie a fait l'objet de nombreuses 6tudes d6mographiques [3, 8, 34, 35]. Cependant, l'organisation de la m6decine aux Etats-Unis est si diff6rente que les comparaisons avec la France sont difficiles. La bibliographie sur les A R fran~ais est restreinte [25-27, 33] et ne r6pond que partiellement aux questions pr6c6dentes. Les 6tudes annuelles r6alis6es depuis 1980 par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM) ont permis de mieux connaitre la population des A R dans le secteur lib6ral mais l'analyse d6mographique descriptive dans le secteur public n'avait pas encore 6t6 men6e. Les informations sur le secteur lib6ral de la CNAM sont pr6cises [9] mais insuffisantes pour des pr6visions sur l'ensemble de cette population. Dans la perspective du march6 unique europ6en de 1992, o~ une mobilit6 accrue des personnes dans t o u s l e s secteurs d'activit6, y compris m6dicale, est possible, il devient urgent de faire une analyse d6mographique descriptive et pr6visionnelle de cette population, d'autant plus que nous avons maintenant un recul de six ans sur le fonctionnement du nouveau syst~me de recrutement. II sera alors possible de r6fl6chir sur la n6cessit6 de prendre des mesures de recrutement et de formation de m6decins ou d'infirmiers anesth6sistes et de r6organisation de cette sp6cialit6 en r6visant en particulier les activit6s qui incombent aux A R : anesth6sie, r6animation chirurgicale postop6ratoire, m6decine d'urgence, analg6sie obst6tricale, traitement de douleurs chronique s, etc. Cette 6tude [36] comporte deux parties. La pre-
Requ le 31 mai 1990, accept6 apr~s r6vision le 4 juin 1991.
Tir6s a part:
S. Pontone.
DCMOGRAPHIE DES ANESTH¢SISTES-RI~ANIMATEURS
mi6re concerne l'analyse-d6mographique descriptive qui repose sur les donn6es du Conseil national de l'Ordre des M6decins (CNOM). Elle retrace l'6volution d6mographique de l'ensemble des A R de 1958 ~ 1990 (effectifs, structure par fige, sexe, r6partition g6ographique, nationalit6, etc). La fonction et le mode d'exercice des A R seront ensuite examin6s. Apr6s avoir d6crit et analys6 la situation actuelle, des projections d6mographiques de la population des A R h l'horizon 2020 selon des sc6narios diff6rents seront 6tablies en utilisant une mod61isation des entr6es et des sorties de ce corps m6dical. 1. ANALYSE DI:MOGRAPHIQUE DESCRIPTIVE
Les donn6es analys6es sont celles du registre des m6decins anesth6sistes-r6animateurs g6r6 par le C o n s e i l n a t i o n a l de l ' O r d r e d e s M 6 d e c i n s (CNOM) et constitu6 ~ partir du questionnaire rempli par le m6decin lors de son inscription ~t l'Ordre. Cette analyse a 6t6 men6e avec le souci de la confrontation de nos r6sultats avec les diff6r e n t e s statistiques et d o n n 6 e s disponibles en F r a n c e : la Direction des H6pitaux et le Service de Statistiques des Etudes et des Syst6mes d'Information (SESI) au Minist6re de la Solidarit6, de la Sant6 et de la Protection Sociale d'une part, et de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie d'autre part. L'analyse d6mographique descriptive comporte trois parties: 1) l'6volution d6mographique du corps professionnel des A R de 1958 ~ 1990 retrace l'6volution des effectifs des entr6es et des sorties annuelles d'une part, du taux de f6minisation et de la structure par ~ge d'autre part ; 2) l'analyse du mode d'exercice, du statut et de la fonction des A R permet de d6duire les possibilit6s de carri6re et d'expansion de cette discipline; 3) la r6partition g6ographique r6gionale et d6partementale fournit le niveau de densit6 m6dicale des A R et recherche les d6s6quilibres g6ographiques 6ventuels. 1.1. Evolution demographique des anesthesistes-r6animateurs de 1958 h 1989
Dans la mesure o~ l'exercice de l a mddecine est subordonn6 ~ l'inscription au Conseil ddpartemental de l'Ordre des m6decins, le registre des m6decins anesthdsistes-r6animateurs 6tabli par l'Ordre permet de d6crire quelques caract6ristiques d6mographiques de cette sp6cialit6 : l'6volution globale des effectifs, l'6volution annuelle des entrdes (AR nouvellement qualifi6s) et des sorties par la retraite, le ddc6s ou la radiation, ainsi que la r6partition par ~ge ou par sexe. Les anesthdsistesr6animateurs du Service de Sant6 des Arm6es, dispens6s de l'inscription a l'Ordre, ne figurent pas au ~ Tableau de l'Ordre >> et ne sont donc pas pris en compte dans nos statistiques.
363
1.1.1. Effectifs
En France et dans les d6partements et territoires d'Outre-Mer, les effectifs annuels des A R ont progress6 selon une croissance exponentielle beaucoup plus forte que celle de l'ensemble du corps m6dical (fig. la et lb). Le nombre d ' A R est pass6 de 141 en 1958 ~ 7 415 en avril 1989 (derni6re donn6e disponible), celui de l'ensemble des m6decins de pr6s de 43 000 h 161 000. La croissance moyenne de 13 % par an sur cette pdriode n'est n6anmoins pas uniforme. On peut distinguer au moins trois phases: 1958 ~ 1968, 1969 ~ 1981 et 1982 ~ 1988 (fig. lc). Durant la premi6re p6riode, le taux de croissance est tr6s 61ev6 et 6gal ~ 19 % par an. Au cours des deux phases suivantes, 1969 ~ 1981 et 1982 ~ 1988, la progression de la population des A R se r6duit respectivement ~ 12 puis ~ 9 % par an sous l'influence de la r6gulation des flux des 6tudiants en m6decine par le n u m e r u s clausus. I1 est int6ressant de rappeler que la croissance de l'ensemble du corps m6dical fran~ais pour les m~mes pdriodes est bien inf6rieure, respectivement 3,5, 5 et 4,5 % par an (croissance globale de 4,6 % par an). Les effectifs du corps m6dical dans son ensemble recouvrent l'ensemble des mddecins non retrait6s, en France m6tropolitaine. Ils sont obtenus par interpolation lin6aire ~ partir de donn6es quinquennales publides par le CNOM de 1955 1990 1 [13] (fig. lc). Fig.1
180000 160000 140000 120000 I00000
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Fig. 1 b
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85 88
Fig. 1. -- Evolution annuelle des effectifs de l'ensemble des m6decins (fig. la) et de ceux des anesth6sistes-r6animateurs (fig. lb), en activit6 en France (CNOM). 1000000
(~chelle semi-logerithmiqtle)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., .................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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100 I 58 60
65
70
75
80
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90
Fig. lc. - - Evolution annuelle compar6e des effectifs de l'ensemble des m6decins et de ceux des anesth6sistes-r6animateurs, en activit6 de 1958 ~ 1990 (CNOM). 1. Le nombre de m6decins non retrait6s pour l'ann6e 1990 est une estimation du CNOM.
364
Aujourd'hui, l'anesth6sie-r6animation, presque inexistante en 1958, est la sp6cialit6 dont le nombre de m6decins est l e plus 61ev6. Ainsi, le rapport du n o m b r e des A R pour 1000 m6decins s'616ve ~ 46 en 1988 alors qu'il 6tait de 3 en 1958. La confrontation des donn6es de sources diff6rentes r6v61e une diff6rence de 604 A R soit 9 pour cent. En effet, le Conseil national de I'Ordre des M6decins d6nombre 7 287 A R non retrait6s (avril 1989) alors que le Minist6re de la Solidarit6, de la Sant6 et de la Protection Sociale 2 n'en d6nombre que 6 683 (janvier 1989)[30]. Ce sont les m6dec m s p o t e n t i e l l e m e n t actifs ( A R en i n s t a n c e d'installation, en p6riode de r e m p l a c e m e n t ou en situation d'inactivit6 professionnelle p o u r convenances personnelles) inscrits ~ l'Ordre mais pas encore sur les listes des D D A S S qui expliqueraient cette diff6rence [6]. Cette interpr6tation ne nous paralt valable cependant que si le fichier de ces sous-populations est mis & jour r6guli~rement (d6c~s, retraite). U n e r6actualisation des donn6es au l ~ j a n v i e r 1990 montre la persistance d'un 6cart semblable de 9,8 % : 7 009 A R selon le Minist6re de la Sant6 [32] contre 7 697 A R inscrits au Conseil de l'Ordre, en France m6tropolitaine.
S. PONTONE ET COLL.
durant la p6riode de 1958 ~ 1968 que le taux m o y e n annuel d'entr6e 4 est le plus fort, 6gal 266 A R pour 1 000 A R en activit6. Secondairement, la progression des entr6es se r6duit de la moiti6 ~ 122 A R de 1969 h 1981 et ?~ 90 A R pour 1 000 A R en activit6 de 1982 ~ 1988. Bien que ce taux soit plus faible, le niveau des entr6es reste 61ev6 sur cette derni6re p6riode, compte tenu de la forte progression des entr6es dans la profession sur les ann6es ant6rieures (387 en 1980, 556 en 1988 contre 40 A R nouvellement qualifi6s en 1959 et 92 en 1965 par exemple), (fig. 2). La fili6re du CES a contribu6 de fa~on majoritaire ~ l'explosion d6mographique des A R par rapport aux A R ayant suivi la voie de l'internat. Ainsi, de 1975 ~ 1988, 6 379 CES ont 6t6 d61ivr6s alors que 310 6quivalences ont 6t6 attribu6es ~ des internes des h6pitaux (internes de C H U , des h6pitaux de la r6gion sanitaire et des h6pitaux priv6s de Paris), ce qui repr6sente 4,9 % de l'ensemble des A R form6s. 700
r
A 600
CES d~livr6s
"AA / ,DI
1.1.2. Flux annuels des entr6es et des sorties
Une population est la r6sultante de deux composantes • les entr6es et les sorties.
3OO2ooi anasth6sistes-~animate
Les entr6es
En France, l'entr6e dans la profession requiert la qualification d'anesth6siste-r6animateur dont il existait jusqu'en 1984 trois voies d'acquisition apr6s le deuxi6me cycle des 6tudes m6dicales: 1) le CES d'anesth6siste-r6animation, 2 ) l ' i n t e r n a t des h6pitaux et de faqon exceptionnelle, 3) la qualification 3 attribu6e sur dossier par la Commission de Qualification du Conseil national de l'Ordre des M6decins (93 A R sur les 7 415 inscrits "~ l'Ordre). L'6volution des entr6es annuelles des A R nouvellement qualifi6s est superposable h celle des effectifs. Le d6veloppement d6mographique de cette discipline s'explique essentiellement par la progression des entr6es tandis que les sorties c o m m e nous le verrons sont faibles. Les taux moyens d'entr6e dans l a profession sont remarquablement 61ev6s, mais la tendance c o m m e celle des taux de croissance est h la baisse. Ainsi, c'est 2. Le service de Statistiques des Etudes et des Syst6mes d'Information (SESI) au Minist~re de la Solidarit6, de la Sant6 et de la Protection Sociale, dirige et coordonne au niveau national les donn6es des r6pertoires ADELI, fichiers ddcentralis6s des Directions D6partementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) o5 sont inscrits les m6decins en exercice. 3. La qualification attribu6e par l'Ordre des M6decins permet d'6tre reconnue comme sp6cialiste.
A/I
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Fig. 2. - - Evolution des inscriptions h l'Ordre des anesth6sistes-r6animateurs de 1958 ~ 1988, et du hombre de CES d'anesth6sie-r6animation de 1971 ~ 1989. Source: CNOM et Minist6re de l'Enseignement Sup6rieur.
Les sorties
Les principaux modes de cessation d'activit6 d'un A R sont : la retraite (de 60 ~ 65 ans pour les m6decins des h6pitaux plublics ou h u n fige plus variable pour les praticiens lib6raux), le d6c6s, ou la radiation par les instances ordinales (par exemple pour faute professionnelle). Cependant la rubrique ~ sortie par radiation >> des donn6es de l'Ordre est h6t6rog~ne puisqu'elle regroupe 6galement les non r6inscriptions pour causes diverses (6migration, maladie, abandon d6finitif ou temporaire pour convenances personnelles, etc.). Les donn6es de l'Ordre ne nous p e r m e t t e n t pas de 4. Le taux d'entr6e des AR pour 1 000 AR en activit6 l'ann6e > et ne doit pas 6tre interpr6t6 comme une diminution r6elle des
29,5 Yg
1400 1000800600400200 0 z004006~08001000 1400 1800 Fig. 3. - - Pyramide des anesth6sistes-r6animateurs scion l'ann6e de qualification et le sexe en avril 1989.
1800
5. Rapport entre la population active totale et la population d'~ge actif (15-64 ans). Source: OCDE.
366
S. PONTONE ET COLL.
Tableau I. ~ R6partition par age des anesth6sistes-reanimateurs
Age (ans)
< 35
35 ~i 49
50 ~i 59
60 et plus
Effectifs
1 230
4 630
1 182
371
%
16,70
62,40
15,90
5
&ge
g~neration
75 ans et plus
I
I
i
I 70
1919
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effe(tif des ho nines : 4( ,30
effe(tif des fer imes: 2835
1929
6O 55
1939
50
~iilI ~m~.~m
ques m6dicales. C'est de 1967 h 1970 que le nombre d'6tudiants de premi6re annde admis en seconde ann6e des 6tudes m6dicales a 6t6 le plus 61ev6, ce que l'on peut expliquer avant tout par l'absence de r6glementation des flux (le n u m e r u s clausus n'est instaur6 qu'~ partir de l'ann6e univers i t a i r e 1 9 7 1 - 1 9 7 2 , et r e n f o r c 6 ~ p a r t i r de 1976 [36]). La pyramide des figes des A R (fig. 4) permet 6galement d'anticiper le profil des sorties annuelles moyennes par la retraite, qui repr6sentent comme on l'a vu pr6c6demment la moiti6 des sorties. Ainsi, avec l'hypoth6se d'une retraite h 65 ans pour t o u s l e s AR, les sorties annuelles seront faibles, 6gales ~ 59 entre 1990 et l'an 2000, puis doublement entre 2000 et 2010 (118 d6parts). C'est partir de l'an 2015 qu'un accroissement massif des sorties par la retraite des nombreuses gdn6rations post-guerre (383 par an de 2010 ~ 2015) responsable d'une diminution notable des A R sera observ6. Si les sorties p a r d6c6s sont prdvisibles, celles par radiation et surtout par abandon, non n6gligeables, sont les plus difficiles ~ 6valuer. La moddlisation des entr6es et des sorties des A R pour 6tablir des projections ddmographiques de cette population trouve 1~ tout son int6r6t.
1949
1.2. M o d e s d ' e x e r c i c e d e s a n e s t h 6 s i s t e s - r e a n i m a t e u r s en 1989
30 ans et moins
1959 0
•
100
radi6s ou non [ ] d6c6s inscrits d~clar~s & I'Ordre
200
300
[ ] retraites d6clar~es & I'Ordre
400
500
~ en activite
1 | /
j ¢
Fig. 4. - - Pyramide des ~_ges des anesth6sistes-r6animateurs en
avrit 1989.
Pour analyser d'une part les modalit6s d'exercice (exclusif, r6gulier, intermittent, lib6ral ou hospitalier) et d'autre part les caract6ristiques d6mographiques des A R hospitaliers (effectifs, statuts et structure par ~ge), nous avons utilis6 les statistiques des m6decins lib6raux de la C N A M 6 [9] et les donn6es fournies par la Direction des H6pitaux, en plus de celles du Conseil National de l'Ordre des M6decins. 1.2.1. Exercice exclusif
effectifs. L'gige moyen et la structure par hge p e r mettent de quantifier cette particularit6. Ainsi, l'fige moyen des A R de 42,8 ans est plus faible que celui de l'ensemble des sp6cialistes, de 43,8 ans au I er janvier 1988 [29]. La structure par fige montre q u e les A R glg6s de 30 ~i 50 ans constituent pr6s de 80 % des A R en activit6 (tableau I) alors que les actifs de la m6me cat6gorie d'gige ne repr6sentent que 73 % dans la population g6n6rale [23]. Par ailleurs, cette pyramide ne pr6sente pas encore nettement un d6but de vieillissement, ~ la diff6rence de celui observ6 dans l'ensemble du corps m6dical franqais [13, 20, 36]. Le [6]. Cette expression en 6quivalent temps-plein est pourtant la plus appropri6e pour l'6tude de l'ad6quation entre les ressources en personnel e t l e s besoins de soins de la population. Par ailleurs, les A R assurent des missions diff6rentes selon les pays, si bien qu'une 6valuation normative des besoins en A R pour l'Europe reste difficile. 1.4. Nationalite des anesth6sistes-r6anirnateurs
Le nombre de m6decins 6trangers est faible parmi les A R (208 sur 7 415, soit 2,8 %)[36]. Parmi les A R fran~ais, 312 (4,2 %) sont devenus fran~ais par naturalisation. La proportion d ' A R 6trangers inscrits h l'Ordre, 2,8 %, est moindre que celle de la population g6n6rale, 6,78 % (3 680 100 sur 54 273 200), mais elle est comparable fi celle observ6e dans la m6me cat6gorie socioprofessionnelle que les mddecins : professions lib6rales d'une part (1,40 %), et cadres de la fonction publique et professions intellectuelles d'autre part (3 %)[22]. En revanche, l'6migration des A R fran~ais est faible puisque seuls 12 A R sur 7 429 (0,2 %) inscrits h l'Ordre travaillent h l'6tranger. Pr6cisons q u ' u n peu moins de la moiti6 des A R 6trangers (91 sur 208) ont mentionn6 leur origine lors de leur inscription au Conseil de l'Ordre. Ce sont les nationalit6s europ6ennes, 36 sur 91 et africaines, 38 sur 91, qui prddominent. Parmi ces deux groupes, ce sont les Belges e t l e s Luxembourgeois d'une part, e t l e s ressortissants des pays d'Afrique du Nord d'autre part qui sont les plus nombreux.
373
moyen sous diverses hypoth6ses d'entr6e dans la population et de sortie par ddc6s ou ddpart en retraite. Les projections ddmographiques sont 6tablies partir d'une mod61isation des flux d'entrde et de sortie des A R qui repose sur un mod61e de d6mographie 6conomique dont les flux d'entr6e suivent les modalitds de recrutement et de formation des futurs A R par le concours de l'internat, instaur6 depuis 1984. 2.1. Materiel et methodes
Pour effectuer des prdvisions pour ce corps professionnel, nous avons utilis6 un mod61e g6ndral de projection de population active par age. Pour pr6voir les entr6es darts la profession et tout particuli6rement /~ court terme, et alimenter le mod61e gdndral, nous avons 6t6 amen6s h analyser puis /l moddliser les diff6rentes 6tapes qui conduisent l'inscription ~ l'Ordre des Mddecins. Examinons rapidement les m6canismes de chacun des deux mod61es. Le mod61e de projection de population active gdn6rale [2, 36], (fig. 6, partie B) calcule les changements d'activit6 par fige dans le corps professionnel des AR. Un actif est soumis ~ deux risques comp6titifs d'interrompre son exercice p r o f e s sionnel : soit de fa~on d6finitive par le ddc~s selon une probabilit6 QP(x) g l'fige x [14], soit par inactivit6 avec une probabilit6 P1.2 (x) h l'fige x, pour des causes diverses (retraite, maladie, maternit6, abandon, disponibilit6, etc.). Par ailleurs, certaines
Jusqu'en 1984 Fili~reCES
I
D.C E.M.4
Inscriptionsu CES d A.R.
, ~- A partirde 1984 Concours Internet
InscriF DES , 4, 50U 6 ens
4 fi7 ans Obtention du CES d'AR
Obten DES
Flux annual des premieres entr~es dens la profession (A)
,%!u
~ x ~ 1 ou 2 ens Inscription 6 l'Ordre /
2. ANALYSE DEMOGRAPHIQUE PREVISIONNELLE
A partir des r6sultats de l'analyse d6mographique descriptive, des projections de la population des anesth6sistes-rdanimateurs ont 6t6 tent6es sur une p6riode de trente ans et selon des hypotheses et scdnarios diffdrents. Ces pr6visions ont pour objectif d'analyser les cons6quences de l'6volution ddmographique de l'anesth6sie-rdanimation cons6cutive /t l'internat qualifiant. On pr6cise ainsi l'6volution de la structure par fige des sous-populations d ' A R en activit6 et retrait6s, les mouvements annuels ddmographiques tels que les effectifs des A R actifs, leur fige
Ventilation [ par 6ge 28-34 ans (DES) 31-32 ans (CES)
L
A.R
I
Actirs
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QP(x)~ x 28 a I00 ans ~
Inactifs . . . . t^/
[ ~ j / /
QP(x)
I Sortieset reprises d'ectivit6 par 6ge des A R ( B)
Fig. 6. -- Organigramme de la moddlisation d6mographique des flux d'entr6e et de sortie des anesth6sistes-r6animateurs.
374
de ces cessations d'activit6 sont temporaires et peuvent donner lieu h une nouvelle entr6e avec une probabilit6 P2.~ (x) ~t l'hge x qui n'est vraiment significative que pour les femmes. Le mod6le actualise chaque ann6e la pyramide des gtges des A R ~g6s de 28 ~ 100 ans. Les concepts math6matiques sous-jacents sont d6velopp6s dans [2, 36]. Ce module comporte des hypoth6ses qu'il convient de pr6ciser : 1) ne disposant pas de la r6partition par gtge des femmes A R en 1989, nous n'avons pas pu faire un module pr6visionnel par sexe mais pour les deux sexes r6unis 10; 2 ) l e s probabilit6s d'entr6e et de sortie d'activit6 par gLge simple sont celles de la population g6n6rale, calcu16es ?~ partir des enqu6tes dites sur l'emploi de I'INSEE (donn6es cumul6es de 1974 h 1981). En effet, apr~s avoir examin6 ces donn6es selon le type d'activit6, nous avons conclu que les A R ne devaient pas avoir un comportement si diff6re~it de l'ensemble de la population fran~aise [23]. M~iis la bibliographie sur les glges h la prise de la retraite par profession est tr6s sommaire, se rapporte h des p6riodes d6jh anciennes et pour les m6decins ne concerne que les lib6raux [5]. Pour la population fran~aise, si l'~ge effectif moyen h la prise de la retraite a baiss6 au moins jusqu'en 1982, o~ il 6tait de 63,5 ans, il nous est impossible de savoir si cet glge a continu6 h baisser ou s'il s'est stabilis6. Les discussions contradictoires actuelles sur l'allongement 6ventuel de l'hge h la retraite ne nous permettent pas d e formuler une hypoth6se cr6dible sur l'~ge de sortie des Fran~ais l'horizon 2010 et encore moins sur celle des m6decins. Nous avons donc fig6 jusqu'en 2020 les conditions de sortie ~ celles observ6es durant la p6riode 1977-1981. La mod61isation des flux annuels d'entr6e dans la profession concerne ceux des DES h partir de 1984 et des CES jusqu'en 1990-1991 (fig. 6, partie A) [36]. P o u r le D E S , la mod61isation s'est d 6 c o m p o s 6 e en trois n i v e a u x : 1 ) l e n o m b r e annuel d'internes s'inscrivant au DES d'anesth6sier6animation ; 2 ) l e nombre annuel d'internes dipl6m6s du DES dont l'obtention a lieu en 4, 5 ou 6 ans selon les donn6es observ6es parmi les internes des concours 1984, 1985 et 1986; 3) le nombre annuel de m6decins qualifi6s par le DES s'inscrivant ~ l'Ordre des M6decins. Nous avons alors ventil6 pour chaque ann6e de 1990 h 2020 le nombre attendu d'internes-dipl6m6s inscrits l'Ordre, selon la distribution par f~ge des internes ?~ leur nomination h I internat a~ (fig. 7), vieillie de 4 ans. En ce qui concerne les derni6res promoI0. Les cons6quences de cette simplification sont sans doute une 16g6re surestimation des effectifs des AR en activit6 puisque les femmes quittent plus facilement leur travail pour 61ever leurs enfants. Rappelons que la proportion des femmes est grande dans les classes d'fige 61ev6, l~t off les 6v6nements li6s h la maternit6 sont plu s rares.
S. PONTONE ET COLL.
Effectif 25~
!
2ol 15i 10
.o,F
\
0 ~21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
~e
Fig. 7. --R6partition suivant l'ftge et le sexe des internes de la r6gion Ile-de-France inscrits au DES d'anesth6sie-r6animation (hommes : 84, femmes : 21).
tions de CES et 6quivalences d'anesth6sie-r6animation de 1989, 1990 et 1991, leur mod61isation est la suivante : le nombre de CES et 6quivalences d61ivr6s en 1989 et 1990 est respectivement de 191 et de 57. Pour l'ann6e 1991, on peut estimer le nombre de CES h 45 selon l'hypoth~se d'un pourcentage de r6ussite similaire ~ celui de 1990, soit 39,1%. 2.2. Resultats
Notre module nous a permis de simuler deux types de sc6narios. L'un consiste g faire varier les hypoth6ses d'entrde (le nombre annuel d'internes inscrits au DES d'anesth6sie-r6animation, param~tre ddterminant du module) de 50 h 200 internes par an et fi suivre l'6volution de 1990 ~ 2020 des A R en activit6, de leur structure par fige et de leur gge moyen. L'autre 6value le nombre annuel d'internes devant s'inscrire ~ FOrdre pour maintenir les effectifs actuels des AR. 2.2.1. En fonction des hypotheses sur les flux d'entree Pyramide des #ges
Les pyramides des ~ges obtenues aux horizons 2000, 2010, et 2020, ont 6t6 repr6sent6es par la figure 8 (graphiques b; c et d) si l'on fait l'hypoth6se que le nombre d'internes se destinant l'anesth6sie-r6animation est fig6 au niveau actuel de 100 internes par an. Le nouveau syst6me de recrutement des A R par le concours de l'internat influe de fa~on notable les pyramides des giges. A l'horizon 2010 par exemple, les effectifs des A R actifs (pyramide noire) des classes d'glge 48 et 49 ans sont faibles puisque le nombre d'internes issus des premiers concours de 1984 et 1985 est peu important (graphique c, fig. 8). Les effectifs nombreux observ6s dans les classes d'g~ge 42 et 43 ans ~ l'horizon 2000 11. L'~ge h la nomination au concours de l'internat est ind6pendant du sexe pour les internes d'anesth6sie-r6animation de Paris [36].
DI~MOGRAPHIE DES ANESTHI~SISTES-RI~ANIMATEURS
375
&ge
6000
effectifs
1
85 7000
75
/
65
/
/ / \\','2,
"\
6000
!00/an
55
/ ,,/
5000 45
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4000
35
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//
85
b
2000
75
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lOOO
65
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00/an
/
3000
25
\,,\ ,\ \"f\ "x
/
/
/
50/an
j. .s/j
55 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
45
Fig. 9. - - Evolution de 1960 ~ 2020 du nombre total des AR en activit6 selon diff6rentes hypoth6ses d'entr6e (50, 80, 100, 125, 150 et 200 internes) chaque ann6e dans la discipline, partir de 1990.
35 25 Fig.8.c
85
Fig.8.d
75 65
020
55 45 35 25 0
100
200
300
400
500
Fig. 8. - - Evolution simul6e de la pyramide des &ges des anesth6sistes-r6animateurs de 1989 en 2000, 2010 et 2020 selon l'hypoth~se d'entr6e de 100 internes par an dans la discipline.
sont constitu6s des derni6res promotions de CES d61ivr6s en 1989 et 1990 (graphique b, fig. 8). C'est ~ partir de 2010, que les inactifs, jusque-lh e n augmentation mod6r6e, progressent de fagon brutale et massive par le d6part en retraite des nombreux AR, n6s apr~s la guerre 1939-1945. En 2020, ces A R ne sont plus actifs et apparaissent sur la pyramide des inactifs (en blanc sur le graphique d). Ces grandes tendances sont retrouv6es quelle que soit l'hypoth6se du nombre d'entr6es. Effectifs totaux
Tous les sc6narios simul6s conduisent ~ une diminution des A R en activit6 de 1990 h 2020. Mais l'intensit6 de cette d6croissance des A R est in6gale et l'on peut distinguer trois phases (fig. 9). A tr6s court terme, l'impact de la r6forme du troisibme cycle est minime puisque 7 334 A R
seront en activit6 en 1995, soit 98,9 % de la population d'avril 1989 dans t o u s l e s cas de figure simul6s. Ce sont les derni6res promotions de CES qui limitent le retentissement d6mographique du changement de recrutement, compensant la r6duction des flux par le nouveau syst6me. Les flux d'entr6e des internes DES et CES actuels d6terminent la d6mographie des A R jusqu'en 1995. A partir de 1996, ce sont les hypotheses d'entr6e simul6es qui conditionnent les 6volutions d6mographiques. A moyen terme de 1996 ~ 2009, les sc6narios conduisent ~ des situations d6mographiques divergentes. Ainsi, l'hypoth6se pessimiste de 50 internes par an fait chuter le nombre d ' A R actifs ~ 5 900, soit 79,6 % des effectifs de 1989 en 2005. Cette d6croissance est cependant plus faible pour le sc6nario de 100 internes par an : 6 355 A R soit 85,7 %. En revanche, sous l'hypoth~se forte de 200 internes par an, la population des A R est stable et comporte 98 % de ses effectifs initiaux. Les densit6s m6dicales seraient de 10,1 A R pour 100 000 h a b i t a n t s , 10,9 A R et 12,4 A R p o u r 100 000 habitants respectivement selon les hypoth6ses d'entr6e de 50, 100 et 200 internes par an. Les populations g6n6rales de la France ~ l'horizon 2005, 2010 et 2020 utilis6es pour le calcul des densit6s m6dicales sont celles fournies par les projections d6mographiques de I'INSEE [37]. A long terme, de 2010 ?a 2020, le devenir d6mographique de l'anesth6sie-r6animation devient tr~s pr6occupant pour tous les sc6narios simul6s. Le sc6nario catastrophe (50 internes par an) conduit 4 6 2 4 A R en 2010 et 2 2 2 1 A R en 2020 ce qui repr6sente respectivement 62 % et 30 % des A R de 1989. Les densit6s m6dicales sont 6galement effondr6es h 7,9 et 3,8 A R pour 100 000 habitants. Selon l'hypoth6se m6diane du recrutement actuel (100 internes par an), les A R en activit6 seraient
376
S.PONTONEETCOLL.
5 320 (72 %) en 2010 et 3 371 (45,5 %) en 2020. Ainsi, l'anesth6sie-r6animation retrouve en 2010 son niveau d6mographique de 1984 et en 2020 celui des ann6es 1979-1980. Les densit6s m6dicales chutent de 12,9 % en 1989 ~ 9,1 en 2010 et 5,7 A R pour 100 000 habitants en 2020. Le cas de figure dit optimiste (200 internes par an) limite l'impact d6mographique de l'internat qualifiant puisque les effectifs atteindraient par rapport ceux de 1989, 90,5 % (6 712) en 2010 et 76,5 % (5 671) en 2020. Les densit6s m6dicales seraient de 11,4 A R pour 100 000 habitants en 2010 et 9,7 en 2020.
l'effectif estim6 est de 7 334, la figure 11 fournit le n o m b r e annuel d'internes dipl6m6s qui doivent s'inscrire h l'Ordre. Pour que la population des A R soit stationnaire et 6gale ~ 7 334, il faudrait 248 D E S inscrits i'Ordre chaque ann6e. L'esp6rance de vie active 12 des A R est donc de trente ans (29,6 ans). RappeIons que les retraites sont calcul6es sur une base de 37 ans et demi de cotisations sociales. C'est bien l'entr6e tardive dans la profession (30 ans) et la mortalit6 forte entre 55 et 65 ans qui expliquent cette diff6rence. 350
i
Age moyen
Si en avril 1989, 80 % des A R ont moins de 50 ans, ils ne seront plus h l'horizon 2010 que •25 % dans le sc6nario 50 internes par an et 48 % • dan~ le sc6nario 200. Ce vieillissement se traduit 6galement dans l'6volution de l'~ge m o y e n des A R qui de 42,8 ans en 1989 passera en 2010 ~ 53, 51 et 48 ans selon les sc6narios 50, 100 et 200 internes par an (fig. 10). Apr~s avoir atteint un maximum, l'gtge m o y e n des A R diminue puisque les n o m b r e u x A R issus du
© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 10: 362-378, 1991
Vers un manque d'anesth sistes-rdanimateurs en France: de combien et quand ? Manpower trends in anaesthesiology in France S. PONTONE *+, N. BROUARD ÷, J. MOULIN **, J.M. DESMONTS * • Departement d'Anesth6sie-R6animation, H6pital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris Cedex 18 + Unit6 ,, D~mographie et Epidemiologie ,,, Institut National d'Etudes D6mographiques (INED), 27, rue du Commandeur, 75675 Paris Cedex 14 •* Conseil National de I'Ordre des M~decins, 60, boulevard Latour-Maubourg, 75877 Paris Cedex 7
Moto-cl6s : A N E S T H E S I O L O G I E : ddrnographie mddicale ; P E R S O N N E L MEDICAL : anesthdsistes-rdanimateurs.
INTRODUCTION
En 1984, le mode de formation des m6decins sp6cialis6s a chang6 en France. En effet, l'acc6s au troisi~me cycle sp6cialis6 des 6tudes m6dicales n'est possible que par la voie du concours de l'internat ; la fili6re parall61e des CES, accessible t o u s l e s 6tudiants en m6decine ind6pendamment du concours de l'internat, et qui assurait la formation de la plus grande partie des sp6cialistes fran~ais, s'est trouv6e ainsi abolie. Elle disparaitra d6finitivement ~ la fin de l'ann6e universitaire 1990-1991. Mais c'est dans la sp6cialit6 d'anesth6sie-r6animation, que ce changement de recrutement s'av~re ~tre le plus radical : essentiellement recrut6s par la fili~re du CES avant 1984, les futurs anesth6sistesr6animateurs (AR) sont d6sormais internes des h6pitaux et pr6parent un Dipl6me d'Etudes Sp6cialis6es (DES). Ils peuvent, de plus, apr6s son obtention acqu6rir une comp6tence en r6animation m6dicale par un Dipl6me d'Etudes Sp6cialis6es Compl6mentaires (DESC). Or, le nombre d'internes se destinant a l'anesth6sie-r6animation est nettement plus faible que les promotions antSrieures form6es par le CES. Quel sera h moyen et long terme le retentissement de cette r6forme du troisi6me cycle sur la d6mographie des A R ? Ces nouveaux effectifs seront-ils alors adapt6s aux besoins de sant6 de la population fran~aise ? Les 6tudes d6mographiques sur le corps m6dical sont nombreuses [5, 7, 11-13, 16, 17], mais il existe peu d'6tudes par sp6cialit6. Or, les disparit6s entre le corps des sp6cialistes et celui des g6n6ralistes d'une part, et entre les m6decins des
diff6rentes sp6cialit6s d'autre part sont notables. C'est ainsi qu'aux Etats-Unis, l'anesth6siologie a fait l'objet de nombreuses 6tudes d6mographiques [3, 8, 34, 35]. Cependant, l'organisation de la m6decine aux Etats-Unis est si diff6rente que les comparaisons avec la France sont difficiles. La bibliographie sur les A R fran~ais est restreinte [25-27, 33] et ne r6pond que partiellement aux questions pr6c6dentes. Les 6tudes annuelles r6alis6es depuis 1980 par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM) ont permis de mieux connaitre la population des A R dans le secteur lib6ral mais l'analyse d6mographique descriptive dans le secteur public n'avait pas encore 6t6 men6e. Les informations sur le secteur lib6ral de la CNAM sont pr6cises [9] mais insuffisantes pour des pr6visions sur l'ensemble de cette population. Dans la perspective du march6 unique europ6en de 1992, o~ une mobilit6 accrue des personnes dans t o u s l e s secteurs d'activit6, y compris m6dicale, est possible, il devient urgent de faire une analyse d6mographique descriptive et pr6visionnelle de cette population, d'autant plus que nous avons maintenant un recul de six ans sur le fonctionnement du nouveau syst~me de recrutement. II sera alors possible de r6fl6chir sur la n6cessit6 de prendre des mesures de recrutement et de formation de m6decins ou d'infirmiers anesth6sistes et de r6organisation de cette sp6cialit6 en r6visant en particulier les activit6s qui incombent aux A R : anesth6sie, r6animation chirurgicale postop6ratoire, m6decine d'urgence, analg6sie obst6tricale, traitement de douleurs chronique s, etc. Cette 6tude [36] comporte deux parties. La pre-
Requ le 31 mai 1990, accept6 apr~s r6vision le 4 juin 1991.
Tir6s a part:
S. Pontone.
DCMOGRAPHIE DES ANESTH¢SISTES-RI~ANIMATEURS
mi6re concerne l'analyse-d6mographique descriptive qui repose sur les donn6es du Conseil national de l'Ordre des M6decins (CNOM). Elle retrace l'6volution d6mographique de l'ensemble des A R de 1958 ~ 1990 (effectifs, structure par fige, sexe, r6partition g6ographique, nationalit6, etc). La fonction et le mode d'exercice des A R seront ensuite examin6s. Apr6s avoir d6crit et analys6 la situation actuelle, des projections d6mographiques de la population des A R h l'horizon 2020 selon des sc6narios diff6rents seront 6tablies en utilisant une mod61isation des entr6es et des sorties de ce corps m6dical. 1. ANALYSE DI:MOGRAPHIQUE DESCRIPTIVE
Les donn6es analys6es sont celles du registre des m6decins anesth6sistes-r6animateurs g6r6 par le C o n s e i l n a t i o n a l de l ' O r d r e d e s M 6 d e c i n s (CNOM) et constitu6 ~ partir du questionnaire rempli par le m6decin lors de son inscription ~t l'Ordre. Cette analyse a 6t6 men6e avec le souci de la confrontation de nos r6sultats avec les diff6r e n t e s statistiques et d o n n 6 e s disponibles en F r a n c e : la Direction des H6pitaux et le Service de Statistiques des Etudes et des Syst6mes d'Information (SESI) au Minist6re de la Solidarit6, de la Sant6 et de la Protection Sociale d'une part, et de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie d'autre part. L'analyse d6mographique descriptive comporte trois parties: 1) l'6volution d6mographique du corps professionnel des A R de 1958 ~ 1990 retrace l'6volution des effectifs des entr6es et des sorties annuelles d'une part, du taux de f6minisation et de la structure par ~ge d'autre part ; 2) l'analyse du mode d'exercice, du statut et de la fonction des A R permet de d6duire les possibilit6s de carri6re et d'expansion de cette discipline; 3) la r6partition g6ographique r6gionale et d6partementale fournit le niveau de densit6 m6dicale des A R et recherche les d6s6quilibres g6ographiques 6ventuels. 1.1. Evolution demographique des anesthesistes-r6animateurs de 1958 h 1989
Dans la mesure o~ l'exercice de l a mddecine est subordonn6 ~ l'inscription au Conseil ddpartemental de l'Ordre des m6decins, le registre des m6decins anesthdsistes-r6animateurs 6tabli par l'Ordre permet de d6crire quelques caract6ristiques d6mographiques de cette sp6cialit6 : l'6volution globale des effectifs, l'6volution annuelle des entrdes (AR nouvellement qualifi6s) et des sorties par la retraite, le ddc6s ou la radiation, ainsi que la r6partition par ~ge ou par sexe. Les anesthdsistesr6animateurs du Service de Sant6 des Arm6es, dispens6s de l'inscription a l'Ordre, ne figurent pas au ~ Tableau de l'Ordre >> et ne sont donc pas pris en compte dans nos statistiques.
363
1.1.1. Effectifs
En France et dans les d6partements et territoires d'Outre-Mer, les effectifs annuels des A R ont progress6 selon une croissance exponentielle beaucoup plus forte que celle de l'ensemble du corps m6dical (fig. la et lb). Le nombre d ' A R est pass6 de 141 en 1958 ~ 7 415 en avril 1989 (derni6re donn6e disponible), celui de l'ensemble des m6decins de pr6s de 43 000 h 161 000. La croissance moyenne de 13 % par an sur cette pdriode n'est n6anmoins pas uniforme. On peut distinguer au moins trois phases: 1958 ~ 1968, 1969 ~ 1981 et 1982 ~ 1988 (fig. lc). Durant la premi6re p6riode, le taux de croissance est tr6s 61ev6 et 6gal ~ 19 % par an. Au cours des deux phases suivantes, 1969 ~ 1981 et 1982 ~ 1988, la progression de la population des A R se r6duit respectivement ~ 12 puis ~ 9 % par an sous l'influence de la r6gulation des flux des 6tudiants en m6decine par le n u m e r u s clausus. I1 est int6ressant de rappeler que la croissance de l'ensemble du corps m6dical fran~ais pour les m~mes pdriodes est bien inf6rieure, respectivement 3,5, 5 et 4,5 % par an (croissance globale de 4,6 % par an). Les effectifs du corps m6dical dans son ensemble recouvrent l'ensemble des mddecins non retrait6s, en France m6tropolitaine. Ils sont obtenus par interpolation lin6aire ~ partir de donn6es quinquennales publides par le CNOM de 1955 1990 1 [13] (fig. lc). Fig.1
180000 160000 140000 120000 I00000
e
.,..,.''
t/
6000_ 5000_
.,,'esti math .,"
4000.
80000
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Fig. 1 b
80007000.
,,1,,,,,,.,,,,,.-
2000~ 1000_
20000
0{ 195860
0
195860
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68
70
75
80
85 88
Fig. 1. -- Evolution annuelle des effectifs de l'ensemble des m6decins (fig. la) et de ceux des anesth6sistes-r6animateurs (fig. lb), en activit6 en France (CNOM). 1000000
(~chelle semi-logerithmiqtle)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., .................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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l oooo ........ _3,so.~........................................ 9~__:::
100 I 58 60
65
70
75
80
85
90
Fig. lc. - - Evolution annuelle compar6e des effectifs de l'ensemble des m6decins et de ceux des anesth6sistes-r6animateurs, en activit6 de 1958 ~ 1990 (CNOM). 1. Le nombre de m6decins non retrait6s pour l'ann6e 1990 est une estimation du CNOM.
364
Aujourd'hui, l'anesth6sie-r6animation, presque inexistante en 1958, est la sp6cialit6 dont le nombre de m6decins est l e plus 61ev6. Ainsi, le rapport du n o m b r e des A R pour 1000 m6decins s'616ve ~ 46 en 1988 alors qu'il 6tait de 3 en 1958. La confrontation des donn6es de sources diff6rentes r6v61e une diff6rence de 604 A R soit 9 pour cent. En effet, le Conseil national de I'Ordre des M6decins d6nombre 7 287 A R non retrait6s (avril 1989) alors que le Minist6re de la Solidarit6, de la Sant6 et de la Protection Sociale 2 n'en d6nombre que 6 683 (janvier 1989)[30]. Ce sont les m6dec m s p o t e n t i e l l e m e n t actifs ( A R en i n s t a n c e d'installation, en p6riode de r e m p l a c e m e n t ou en situation d'inactivit6 professionnelle p o u r convenances personnelles) inscrits ~ l'Ordre mais pas encore sur les listes des D D A S S qui expliqueraient cette diff6rence [6]. Cette interpr6tation ne nous paralt valable cependant que si le fichier de ces sous-populations est mis & jour r6guli~rement (d6c~s, retraite). U n e r6actualisation des donn6es au l ~ j a n v i e r 1990 montre la persistance d'un 6cart semblable de 9,8 % : 7 009 A R selon le Minist6re de la Sant6 [32] contre 7 697 A R inscrits au Conseil de l'Ordre, en France m6tropolitaine.
S. PONTONE ET COLL.
durant la p6riode de 1958 ~ 1968 que le taux m o y e n annuel d'entr6e 4 est le plus fort, 6gal 266 A R pour 1 000 A R en activit6. Secondairement, la progression des entr6es se r6duit de la moiti6 ~ 122 A R de 1969 h 1981 et ?~ 90 A R pour 1 000 A R en activit6 de 1982 ~ 1988. Bien que ce taux soit plus faible, le niveau des entr6es reste 61ev6 sur cette derni6re p6riode, compte tenu de la forte progression des entr6es dans la profession sur les ann6es ant6rieures (387 en 1980, 556 en 1988 contre 40 A R nouvellement qualifi6s en 1959 et 92 en 1965 par exemple), (fig. 2). La fili6re du CES a contribu6 de fa~on majoritaire ~ l'explosion d6mographique des A R par rapport aux A R ayant suivi la voie de l'internat. Ainsi, de 1975 ~ 1988, 6 379 CES ont 6t6 d61ivr6s alors que 310 6quivalences ont 6t6 attribu6es ~ des internes des h6pitaux (internes de C H U , des h6pitaux de la r6gion sanitaire et des h6pitaux priv6s de Paris), ce qui repr6sente 4,9 % de l'ensemble des A R form6s. 700
r
A 600
CES d~livr6s
"AA / ,DI
1.1.2. Flux annuels des entr6es et des sorties
Une population est la r6sultante de deux composantes • les entr6es et les sorties.
3OO2ooi anasth6sistes-~animate
Les entr6es
En France, l'entr6e dans la profession requiert la qualification d'anesth6siste-r6animateur dont il existait jusqu'en 1984 trois voies d'acquisition apr6s le deuxi6me cycle des 6tudes m6dicales: 1) le CES d'anesth6siste-r6animation, 2 ) l ' i n t e r n a t des h6pitaux et de faqon exceptionnelle, 3) la qualification 3 attribu6e sur dossier par la Commission de Qualification du Conseil national de l'Ordre des M6decins (93 A R sur les 7 415 inscrits "~ l'Ordre). L'6volution des entr6es annuelles des A R nouvellement qualifi6s est superposable h celle des effectifs. Le d6veloppement d6mographique de cette discipline s'explique essentiellement par la progression des entr6es tandis que les sorties c o m m e nous le verrons sont faibles. Les taux moyens d'entr6e dans l a profession sont remarquablement 61ev6s, mais la tendance c o m m e celle des taux de croissance est h la baisse. Ainsi, c'est 2. Le service de Statistiques des Etudes et des Syst6mes d'Information (SESI) au Minist~re de la Solidarit6, de la Sant6 et de la Protection Sociale, dirige et coordonne au niveau national les donn6es des r6pertoires ADELI, fichiers ddcentralis6s des Directions D6partementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) o5 sont inscrits les m6decins en exercice. 3. La qualification attribu6e par l'Ordre des M6decins permet d'6tre reconnue comme sp6cialiste.
A/I
/xV^ 1 O0
\
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58
60
62
64
\ \/ /
66
68
70
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'-t - q u 'i v a l e n c e s
72
74
76
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80
82
84
86
"
88
90
Fig. 2. - - Evolution des inscriptions h l'Ordre des anesth6sistes-r6animateurs de 1958 ~ 1988, et du hombre de CES d'anesth6sie-r6animation de 1971 ~ 1989. Source: CNOM et Minist6re de l'Enseignement Sup6rieur.
Les sorties
Les principaux modes de cessation d'activit6 d'un A R sont : la retraite (de 60 ~ 65 ans pour les m6decins des h6pitaux plublics ou h u n fige plus variable pour les praticiens lib6raux), le d6c6s, ou la radiation par les instances ordinales (par exemple pour faute professionnelle). Cependant la rubrique ~ sortie par radiation >> des donn6es de l'Ordre est h6t6rog~ne puisqu'elle regroupe 6galement les non r6inscriptions pour causes diverses (6migration, maladie, abandon d6finitif ou temporaire pour convenances personnelles, etc.). Les donn6es de l'Ordre ne nous p e r m e t t e n t pas de 4. Le taux d'entr6e des AR pour 1 000 AR en activit6 l'ann6e > et ne doit pas 6tre interpr6t6 comme une diminution r6elle des
29,5 Yg
1400 1000800600400200 0 z004006~08001000 1400 1800 Fig. 3. - - Pyramide des anesth6sistes-r6animateurs scion l'ann6e de qualification et le sexe en avril 1989.
1800
5. Rapport entre la population active totale et la population d'~ge actif (15-64 ans). Source: OCDE.
366
S. PONTONE ET COLL.
Tableau I. ~ R6partition par age des anesth6sistes-reanimateurs
Age (ans)
< 35
35 ~i 49
50 ~i 59
60 et plus
Effectifs
1 230
4 630
1 182
371
%
16,70
62,40
15,90
5
&ge
g~neration
75 ans et plus
I
I
i
I 70
1919
65 ~ _
effe(tif des ho nines : 4( ,30
effe(tif des fer imes: 2835
1929
6O 55
1939
50
~iilI ~m~.~m
ques m6dicales. C'est de 1967 h 1970 que le nombre d'6tudiants de premi6re annde admis en seconde ann6e des 6tudes m6dicales a 6t6 le plus 61ev6, ce que l'on peut expliquer avant tout par l'absence de r6glementation des flux (le n u m e r u s clausus n'est instaur6 qu'~ partir de l'ann6e univers i t a i r e 1 9 7 1 - 1 9 7 2 , et r e n f o r c 6 ~ p a r t i r de 1976 [36]). La pyramide des figes des A R (fig. 4) permet 6galement d'anticiper le profil des sorties annuelles moyennes par la retraite, qui repr6sentent comme on l'a vu pr6c6demment la moiti6 des sorties. Ainsi, avec l'hypoth6se d'une retraite h 65 ans pour t o u s l e s AR, les sorties annuelles seront faibles, 6gales ~ 59 entre 1990 et l'an 2000, puis doublement entre 2000 et 2010 (118 d6parts). C'est partir de l'an 2015 qu'un accroissement massif des sorties par la retraite des nombreuses gdn6rations post-guerre (383 par an de 2010 ~ 2015) responsable d'une diminution notable des A R sera observ6. Si les sorties p a r d6c6s sont prdvisibles, celles par radiation et surtout par abandon, non n6gligeables, sont les plus difficiles ~ 6valuer. La moddlisation des entr6es et des sorties des A R pour 6tablir des projections ddmographiques de cette population trouve 1~ tout son int6r6t.
1949
1.2. M o d e s d ' e x e r c i c e d e s a n e s t h 6 s i s t e s - r e a n i m a t e u r s en 1989
30 ans et moins
1959 0
•
100
radi6s ou non [ ] d6c6s inscrits d~clar~s & I'Ordre
200
300
[ ] retraites d6clar~es & I'Ordre
400
500
~ en activite
1 | /
j ¢
Fig. 4. - - Pyramide des ~_ges des anesth6sistes-r6animateurs en
avrit 1989.
Pour analyser d'une part les modalit6s d'exercice (exclusif, r6gulier, intermittent, lib6ral ou hospitalier) et d'autre part les caract6ristiques d6mographiques des A R hospitaliers (effectifs, statuts et structure par ~ge), nous avons utilis6 les statistiques des m6decins lib6raux de la C N A M 6 [9] et les donn6es fournies par la Direction des H6pitaux, en plus de celles du Conseil National de l'Ordre des M6decins. 1.2.1. Exercice exclusif
effectifs. L'gige moyen et la structure par hge p e r mettent de quantifier cette particularit6. Ainsi, l'fige moyen des A R de 42,8 ans est plus faible que celui de l'ensemble des sp6cialistes, de 43,8 ans au I er janvier 1988 [29]. La structure par fige montre q u e les A R glg6s de 30 ~i 50 ans constituent pr6s de 80 % des A R en activit6 (tableau I) alors que les actifs de la m6me cat6gorie d'gige ne repr6sentent que 73 % dans la population g6n6rale [23]. Par ailleurs, cette pyramide ne pr6sente pas encore nettement un d6but de vieillissement, ~ la diff6rence de celui observ6 dans l'ensemble du corps m6dical franqais [13, 20, 36]. Le [6]. Cette expression en 6quivalent temps-plein est pourtant la plus appropri6e pour l'6tude de l'ad6quation entre les ressources en personnel e t l e s besoins de soins de la population. Par ailleurs, les A R assurent des missions diff6rentes selon les pays, si bien qu'une 6valuation normative des besoins en A R pour l'Europe reste difficile. 1.4. Nationalite des anesth6sistes-r6anirnateurs
Le nombre de m6decins 6trangers est faible parmi les A R (208 sur 7 415, soit 2,8 %)[36]. Parmi les A R fran~ais, 312 (4,2 %) sont devenus fran~ais par naturalisation. La proportion d ' A R 6trangers inscrits h l'Ordre, 2,8 %, est moindre que celle de la population g6n6rale, 6,78 % (3 680 100 sur 54 273 200), mais elle est comparable fi celle observ6e dans la m6me cat6gorie socioprofessionnelle que les mddecins : professions lib6rales d'une part (1,40 %), et cadres de la fonction publique et professions intellectuelles d'autre part (3 %)[22]. En revanche, l'6migration des A R fran~ais est faible puisque seuls 12 A R sur 7 429 (0,2 %) inscrits h l'Ordre travaillent h l'6tranger. Pr6cisons q u ' u n peu moins de la moiti6 des A R 6trangers (91 sur 208) ont mentionn6 leur origine lors de leur inscription au Conseil de l'Ordre. Ce sont les nationalit6s europ6ennes, 36 sur 91 et africaines, 38 sur 91, qui prddominent. Parmi ces deux groupes, ce sont les Belges e t l e s Luxembourgeois d'une part, e t l e s ressortissants des pays d'Afrique du Nord d'autre part qui sont les plus nombreux.
373
moyen sous diverses hypoth6ses d'entr6e dans la population et de sortie par ddc6s ou ddpart en retraite. Les projections ddmographiques sont 6tablies partir d'une mod61isation des flux d'entrde et de sortie des A R qui repose sur un mod61e de d6mographie 6conomique dont les flux d'entr6e suivent les modalitds de recrutement et de formation des futurs A R par le concours de l'internat, instaur6 depuis 1984. 2.1. Materiel et methodes
Pour effectuer des prdvisions pour ce corps professionnel, nous avons utilis6 un mod61e g6ndral de projection de population active par age. Pour pr6voir les entr6es darts la profession et tout particuli6rement /~ court terme, et alimenter le mod61e gdndral, nous avons 6t6 amen6s h analyser puis /l moddliser les diff6rentes 6tapes qui conduisent l'inscription ~ l'Ordre des Mddecins. Examinons rapidement les m6canismes de chacun des deux mod61es. Le mod61e de projection de population active gdn6rale [2, 36], (fig. 6, partie B) calcule les changements d'activit6 par fige dans le corps professionnel des AR. Un actif est soumis ~ deux risques comp6titifs d'interrompre son exercice p r o f e s sionnel : soit de fa~on d6finitive par le ddc~s selon une probabilit6 QP(x) g l'fige x [14], soit par inactivit6 avec une probabilit6 P1.2 (x) h l'fige x, pour des causes diverses (retraite, maladie, maternit6, abandon, disponibilit6, etc.). Par ailleurs, certaines
Jusqu'en 1984 Fili~reCES
I
D.C E.M.4
Inscriptionsu CES d A.R.
, ~- A partirde 1984 Concours Internet
InscriF DES , 4, 50U 6 ens
4 fi7 ans Obtention du CES d'AR
Obten DES
Flux annual des premieres entr~es dens la profession (A)
,%!u
~ x ~ 1 ou 2 ens Inscription 6 l'Ordre /
2. ANALYSE DEMOGRAPHIQUE PREVISIONNELLE
A partir des r6sultats de l'analyse d6mographique descriptive, des projections de la population des anesth6sistes-rdanimateurs ont 6t6 tent6es sur une p6riode de trente ans et selon des hypotheses et scdnarios diffdrents. Ces pr6visions ont pour objectif d'analyser les cons6quences de l'6volution ddmographique de l'anesth6sie-rdanimation cons6cutive /t l'internat qualifiant. On pr6cise ainsi l'6volution de la structure par fige des sous-populations d ' A R en activit6 et retrait6s, les mouvements annuels ddmographiques tels que les effectifs des A R actifs, leur fige
Ventilation [ par 6ge 28-34 ans (DES) 31-32 ans (CES)
L
A.R
I
Actirs
~
('>
I
QP(x)~ x 28 a I00 ans ~
Inactifs . . . . t^/
[ ~ j / /
QP(x)
I Sortieset reprises d'ectivit6 par 6ge des A R ( B)
Fig. 6. -- Organigramme de la moddlisation d6mographique des flux d'entr6e et de sortie des anesth6sistes-r6animateurs.
374
de ces cessations d'activit6 sont temporaires et peuvent donner lieu h une nouvelle entr6e avec une probabilit6 P2.~ (x) ~t l'hge x qui n'est vraiment significative que pour les femmes. Le mod6le actualise chaque ann6e la pyramide des gtges des A R ~g6s de 28 ~ 100 ans. Les concepts math6matiques sous-jacents sont d6velopp6s dans [2, 36]. Ce module comporte des hypoth6ses qu'il convient de pr6ciser : 1) ne disposant pas de la r6partition par gtge des femmes A R en 1989, nous n'avons pas pu faire un module pr6visionnel par sexe mais pour les deux sexes r6unis 10; 2 ) l e s probabilit6s d'entr6e et de sortie d'activit6 par gLge simple sont celles de la population g6n6rale, calcu16es ?~ partir des enqu6tes dites sur l'emploi de I'INSEE (donn6es cumul6es de 1974 h 1981). En effet, apr~s avoir examin6 ces donn6es selon le type d'activit6, nous avons conclu que les A R ne devaient pas avoir un comportement si diff6re~it de l'ensemble de la population fran~aise [23]. M~iis la bibliographie sur les glges h la prise de la retraite par profession est tr6s sommaire, se rapporte h des p6riodes d6jh anciennes et pour les m6decins ne concerne que les lib6raux [5]. Pour la population fran~aise, si l'~ge effectif moyen h la prise de la retraite a baiss6 au moins jusqu'en 1982, o~ il 6tait de 63,5 ans, il nous est impossible de savoir si cet glge a continu6 h baisser ou s'il s'est stabilis6. Les discussions contradictoires actuelles sur l'allongement 6ventuel de l'hge h la retraite ne nous permettent pas d e formuler une hypoth6se cr6dible sur l'~ge de sortie des Fran~ais l'horizon 2010 et encore moins sur celle des m6decins. Nous avons donc fig6 jusqu'en 2020 les conditions de sortie ~ celles observ6es durant la p6riode 1977-1981. La mod61isation des flux annuels d'entr6e dans la profession concerne ceux des DES h partir de 1984 et des CES jusqu'en 1990-1991 (fig. 6, partie A) [36]. P o u r le D E S , la mod61isation s'est d 6 c o m p o s 6 e en trois n i v e a u x : 1 ) l e n o m b r e annuel d'internes s'inscrivant au DES d'anesth6sier6animation ; 2 ) l e nombre annuel d'internes dipl6m6s du DES dont l'obtention a lieu en 4, 5 ou 6 ans selon les donn6es observ6es parmi les internes des concours 1984, 1985 et 1986; 3) le nombre annuel de m6decins qualifi6s par le DES s'inscrivant ~ l'Ordre des M6decins. Nous avons alors ventil6 pour chaque ann6e de 1990 h 2020 le nombre attendu d'internes-dipl6m6s inscrits l'Ordre, selon la distribution par f~ge des internes ?~ leur nomination h I internat a~ (fig. 7), vieillie de 4 ans. En ce qui concerne les derni6res promoI0. Les cons6quences de cette simplification sont sans doute une 16g6re surestimation des effectifs des AR en activit6 puisque les femmes quittent plus facilement leur travail pour 61ever leurs enfants. Rappelons que la proportion des femmes est grande dans les classes d'fige 61ev6, l~t off les 6v6nements li6s h la maternit6 sont plu s rares.
S. PONTONE ET COLL.
Effectif 25~
!
2ol 15i 10
.o,F
\
0 ~21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
~e
Fig. 7. --R6partition suivant l'ftge et le sexe des internes de la r6gion Ile-de-France inscrits au DES d'anesth6sie-r6animation (hommes : 84, femmes : 21).
tions de CES et 6quivalences d'anesth6sie-r6animation de 1989, 1990 et 1991, leur mod61isation est la suivante : le nombre de CES et 6quivalences d61ivr6s en 1989 et 1990 est respectivement de 191 et de 57. Pour l'ann6e 1991, on peut estimer le nombre de CES h 45 selon l'hypoth~se d'un pourcentage de r6ussite similaire ~ celui de 1990, soit 39,1%. 2.2. Resultats
Notre module nous a permis de simuler deux types de sc6narios. L'un consiste g faire varier les hypoth6ses d'entrde (le nombre annuel d'internes inscrits au DES d'anesth6sie-r6animation, param~tre ddterminant du module) de 50 h 200 internes par an et fi suivre l'6volution de 1990 ~ 2020 des A R en activit6, de leur structure par fige et de leur gge moyen. L'autre 6value le nombre annuel d'internes devant s'inscrire ~ FOrdre pour maintenir les effectifs actuels des AR. 2.2.1. En fonction des hypotheses sur les flux d'entree Pyramide des #ges
Les pyramides des ~ges obtenues aux horizons 2000, 2010, et 2020, ont 6t6 repr6sent6es par la figure 8 (graphiques b; c et d) si l'on fait l'hypoth6se que le nombre d'internes se destinant l'anesth6sie-r6animation est fig6 au niveau actuel de 100 internes par an. Le nouveau syst6me de recrutement des A R par le concours de l'internat influe de fa~on notable les pyramides des giges. A l'horizon 2010 par exemple, les effectifs des A R actifs (pyramide noire) des classes d'glge 48 et 49 ans sont faibles puisque le nombre d'internes issus des premiers concours de 1984 et 1985 est peu important (graphique c, fig. 8). Les effectifs nombreux observ6s dans les classes d'g~ge 42 et 43 ans ~ l'horizon 2000 11. L'~ge h la nomination au concours de l'internat est ind6pendant du sexe pour les internes d'anesth6sie-r6animation de Paris [36].
DI~MOGRAPHIE DES ANESTHI~SISTES-RI~ANIMATEURS
375
&ge
6000
effectifs
1
85 7000
75
/
65
/
/ / \\','2,
"\
6000
!00/an
55
/ ,,/
5000 45
,f ,I'
4000
35
/
//
85
b
2000
75
/./
lOOO
65
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00/an
/
3000
25
\,,\ ,\ \"f\ "x
/
/
/
50/an
j. .s/j
55 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
45
Fig. 9. - - Evolution de 1960 ~ 2020 du nombre total des AR en activit6 selon diff6rentes hypoth6ses d'entr6e (50, 80, 100, 125, 150 et 200 internes) chaque ann6e dans la discipline, partir de 1990.
35 25 Fig.8.c
85
Fig.8.d
75 65
020
55 45 35 25 0
100
200
300
400
500
Fig. 8. - - Evolution simul6e de la pyramide des &ges des anesth6sistes-r6animateurs de 1989 en 2000, 2010 et 2020 selon l'hypoth~se d'entr6e de 100 internes par an dans la discipline.
sont constitu6s des derni6res promotions de CES d61ivr6s en 1989 et 1990 (graphique b, fig. 8). C'est ~ partir de 2010, que les inactifs, jusque-lh e n augmentation mod6r6e, progressent de fagon brutale et massive par le d6part en retraite des nombreux AR, n6s apr~s la guerre 1939-1945. En 2020, ces A R ne sont plus actifs et apparaissent sur la pyramide des inactifs (en blanc sur le graphique d). Ces grandes tendances sont retrouv6es quelle que soit l'hypoth6se du nombre d'entr6es. Effectifs totaux
Tous les sc6narios simul6s conduisent ~ une diminution des A R en activit6 de 1990 h 2020. Mais l'intensit6 de cette d6croissance des A R est in6gale et l'on peut distinguer trois phases (fig. 9). A tr6s court terme, l'impact de la r6forme du troisibme cycle est minime puisque 7 334 A R
seront en activit6 en 1995, soit 98,9 % de la population d'avril 1989 dans t o u s l e s cas de figure simul6s. Ce sont les derni6res promotions de CES qui limitent le retentissement d6mographique du changement de recrutement, compensant la r6duction des flux par le nouveau syst6me. Les flux d'entr6e des internes DES et CES actuels d6terminent la d6mographie des A R jusqu'en 1995. A partir de 1996, ce sont les hypotheses d'entr6e simul6es qui conditionnent les 6volutions d6mographiques. A moyen terme de 1996 ~ 2009, les sc6narios conduisent ~ des situations d6mographiques divergentes. Ainsi, l'hypoth6se pessimiste de 50 internes par an fait chuter le nombre d ' A R actifs ~ 5 900, soit 79,6 % des effectifs de 1989 en 2005. Cette d6croissance est cependant plus faible pour le sc6nario de 100 internes par an : 6 355 A R soit 85,7 %. En revanche, sous l'hypoth~se forte de 200 internes par an, la population des A R est stable et comporte 98 % de ses effectifs initiaux. Les densit6s m6dicales seraient de 10,1 A R pour 100 000 h a b i t a n t s , 10,9 A R et 12,4 A R p o u r 100 000 habitants respectivement selon les hypoth6ses d'entr6e de 50, 100 et 200 internes par an. Les populations g6n6rales de la France ~ l'horizon 2005, 2010 et 2020 utilis6es pour le calcul des densit6s m6dicales sont celles fournies par les projections d6mographiques de I'INSEE [37]. A long terme, de 2010 ?a 2020, le devenir d6mographique de l'anesth6sie-r6animation devient tr~s pr6occupant pour tous les sc6narios simul6s. Le sc6nario catastrophe (50 internes par an) conduit 4 6 2 4 A R en 2010 et 2 2 2 1 A R en 2020 ce qui repr6sente respectivement 62 % et 30 % des A R de 1989. Les densit6s m6dicales sont 6galement effondr6es h 7,9 et 3,8 A R pour 100 000 habitants. Selon l'hypoth6se m6diane du recrutement actuel (100 internes par an), les A R en activit6 seraient
376
S.PONTONEETCOLL.
5 320 (72 %) en 2010 et 3 371 (45,5 %) en 2020. Ainsi, l'anesth6sie-r6animation retrouve en 2010 son niveau d6mographique de 1984 et en 2020 celui des ann6es 1979-1980. Les densit6s m6dicales chutent de 12,9 % en 1989 ~ 9,1 en 2010 et 5,7 A R pour 100 000 habitants en 2020. Le cas de figure dit optimiste (200 internes par an) limite l'impact d6mographique de l'internat qualifiant puisque les effectifs atteindraient par rapport ceux de 1989, 90,5 % (6 712) en 2010 et 76,5 % (5 671) en 2020. Les densit6s m6dicales seraient de 11,4 A R pour 100 000 habitants en 2010 et 9,7 en 2020.
l'effectif estim6 est de 7 334, la figure 11 fournit le n o m b r e annuel d'internes dipl6m6s qui doivent s'inscrire h l'Ordre. Pour que la population des A R soit stationnaire et 6gale ~ 7 334, il faudrait 248 D E S inscrits i'Ordre chaque ann6e. L'esp6rance de vie active 12 des A R est donc de trente ans (29,6 ans). RappeIons que les retraites sont calcul6es sur une base de 37 ans et demi de cotisations sociales. C'est bien l'entr6e tardive dans la profession (30 ans) et la mortalit6 forte entre 55 et 65 ans qui expliquent cette diff6rence. 350
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Age moyen
Si en avril 1989, 80 % des A R ont moins de 50 ans, ils ne seront plus h l'horizon 2010 que •25 % dans le sc6nario 50 internes par an et 48 % • dan~ le sc6nario 200. Ce vieillissement se traduit 6galement dans l'6volution de l'~ge m o y e n des A R qui de 42,8 ans en 1989 passera en 2010 ~ 53, 51 et 48 ans selon les sc6narios 50, 100 et 200 internes par an (fig. 10). Apr~s avoir atteint un maximum, l'gtge m o y e n des A R diminue puisque les n o m b r e u x A R issus du
