[In utero fetal death].

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JGYN-1118; No. of Pages 25

Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

PERTES DE GROSSESSE

Morts fœtales in utero In utero fetal death T. Quibela,∗, T. Bulteza, J. Nizardc,d, D. Subtile,f,g, C. Huchona,b, P. Rozenberga,b a

Service de gynécologie-obstétrique, CHI Poissy-Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France b EA 7285 risques cliniques et sécurité en santé des femmes, université Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, 78000 Versailles, France c Service de gynécologie-obstétrique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP—HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France d Inserm U1150, CNRS UMR 7222, UPMC université Paris 06, Sorbonne universités, 75005 Paris, France e Pôle femme-mère-nouveau-né, université Lille—Nord de France, hôpital Jeanne-de-Flandre, 1, rue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France f Pôle d’anesthésie-réanimation, université Lille—Nord de France, hôpital Jeanne-de-Flandre, 1, rue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France g EA2694, UDSL, université Lille—Nord de France, UHC Lille, 59000 Lille, France

MOTS CLÉS Mort fœtale in utero ; Mort antepartum ; Mort intrapartum ; Perte de grossesse ; Mort périnatale ; Classification des morts fœtales ; Autopsie fœtale ; Inhibition de la lactation

∗

Résumé Objectifs. — Les objectifs de ce chapitre sont multiples : étudier les données épidémiologiques concernant la mort fœtale in utero (MFIU), ses facteurs de risques et étiologies associées ainsi que d’évaluer les actions de prévention primaire et secondaire des MFIU. Nous étudierons aussi dans ce chapitre l’utilité de l’examen fœto-placentaire et de l’autopsie virtuelle par IRM et déterminerons une prise en charge pour l’inhibition de la lactation chez ces patientes. Méthodes. — Recherche bibliographique en langue franc ¸aise et anglaise effectuée par consultation des banques de données PubMed, Cochrane Library. Résultats. — La mort fœtale in utero est un événement ayant une prévalence différente à travers le monde, avec une prévalence mondiale de 2 % et une prévalence de 0,5 % dans les pays à haut revenu (NP1). Les principaux facteurs de risque associés sont la surcharge pondérale, l’âge maternel, le tabagisme, la primiparité, ainsi que des facteurs de risque liés à la grossesse tels le retard de croissance intra-utérin (RCIU) et l’hématome rétroplacentaire (HRP), et des comorbidités maternelles préexistantes telles que l’hypertension artérielle chronique et le diabète préexistant (NP1). La cause de la MFIU la plus souvent retrouvée est une cause placentaire, suivie secondairement de causes chromosomiques, malformatives, et infectieuses (NP3)

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Quibel).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.018 0368-2315/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Quibel T, et al. Morts fœtales in utero. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.018

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T. Quibel et al. Il n’existe pas de données suffisantes pour déterminer une classification à utiliser en pratique clinique (NP4). Les données concernant la prévention primaire ne permettent pas d’affirmer le bénéfice d’une action, qu’elle soit dans le suivi de la grossesse ou dans la supplémentation martiale/vitaminique (NP1), et la lutte contre certains facteurs de risque tels le tabagisme ou la surcharge pondérale n’ont pas établi de bénéfice sur la MFIU. Il n’y a pas de recommandation concernant le suivi de la grossesse suivante (NP4). L’autopsie reste l’examen de référence de l’analyse du fœtus, et une IRM postnatale peut être proposée en cas de refus de l’autopsie fœtale (NP4). Une inhibition de la lactation peut être entreprise dans les 24 h du post-partum par la cabergoline si la patiente le désire (NP4). © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Intrauterine fetal death; Stillbirth; Antepartum fetal death; Intrapartum fetal death; fetal loss; Classification of stillbirth; Fetal autopsy; Lactation inhibition

Summary Objectives. — To give consistent data of the prevalence of intrauterine fetal death (IUFD), to assess risk factors and causes related to IUFD, to evaluate prevention of IUFD, to evaluate fetal autopsy and MRI and to determine the management of inhibition of lactation. Methods. — French and English publications were searched using PubMed, Cochrane Library. Results. — Intrauterine fetal death occurs in 2% of the pregnancies worldwide, and in around 0,5% of pregnancies in France (NP1). Major risk factors related to IUFD are maternal overweight, maternal age, and smoking, small for gestational age fetuses or placental abruption, and pre-gestational maternal diseases such as hypertension and diabetes (NP1). The most relevant causes of IUFD are placental anomalies, followed by abnormal karyotypes and congenital malformations (NP3). Data are insufficient to recommend a classification for causes of IUFD. Data concerning primary and secondary prevention do not recommend a specific management for the following of pregnancy. Fetal autopsy is still the gold standard of fetal examination, but fetal post-mortem MRI can be offered when fetal autopsy is refused (NP4). Inhibition of lactation should be started within 24 hours postpartum with cabergoline, if the patient demands a treatment (NP4). © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction L’objectif de ce travail est multiple ; après avoir abordé les questions épidémiologiques de la prévalence des morts fœtales in utero et des facteurs de risque qui lui sont associés, il s’agira d’établir des moyens de prévention primaire, de guider les praticiens dans la recherche d’une étiologie de la mort fœtale, et de donner des recommandations sur le suivi des grossesses ultérieures.

de référence importante : National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk ; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) www.rcog.org.uk ; American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) www.acog.org ; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) www.sogc.org ; Organisation mondiale de la santé (OMS) www.who.int/fr ; International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) www.figo.org ; Stillbirth Collaborative network Writing Group.

Méthodologie Résultats La recherche bibliographique a été effectuée à l’aide des bases de données informatiques Medline et de la Cochrane Library entre 1990 et janvier 2014. Les mots clés suivants ont été choisis pour une recherche de mort fœtale in utero : fetal death, early fetal death, late fetal death, stillbirth, late stillbirth, early stillbirth, fetal loss, fetal demise. N’ont été retenues que les publications de langue anglaise et franc ¸aise. Celles-ci ont été classées par niveau de preuve (cf. chapitre méthodologie). Plusieurs revues de synthèse sur le sujet ont été consultées. La recherche informatisée a été complétée par une recherche manuelle des références des articles sélectionnés. Les recommandations des sociétés savantes suivantes ont été consultées afin de s’assurer de l’absence d’omission

À partir de quand parle-t-on de mort fœtale in utero ? Quelles sont les données épidémiologiques des morts fœtales in utero ? La mort fœtale in utero fait référence par définition à l’arrêt spontané de l’activité cardiaque du fœtus, à un stade gestationnel supérieur à 14 semaines d’aménorrhée. Cet arrêt de la grossesse peut avoir lieu avant travail (mort fœtale antepartum) ou en cours de travail (mort fœtale intrapartum). Les données épidémiologiques les plus consistantes sont liées au terme anglo-saxon « stillbirth » qui correspond au « fœtus mort-né ». Ce terme de stillbirth est mentionné dans la dernière version de la classification internationale



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Morts fœtales in utero des maladies (CIM) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et fait référence à « tout décès avant l’expulsion ou l’extraction d’un produit de conception, quelle que soit la durée de la grossesse » (OMS, ICD, 2004) [1]. Selon cette classification, cette notion de décès in utero est confirmée à la naissance « par l’absence de mouvement respiratoire du fœtus ou de battement cardiaque, ou de perception de battement du cordon, ou de contraction volontaire des muscles, sans prérequis d’un âge gestationnel ». Cependant, si l’âge gestationnel n’est pas nécessaire pour définir un mort-né, la classification internationale des maladies distingue les morts fœtales précoces (entre 500 et 1000 g ou entre 22 SA et 28 SA) des morts fœtales in utero tardives (supérieures à 1000 g, ou après 28 SA). Les études épidémiologiques ne permettent pas d’avoir des données précises sur la mortalité in utero du fœtus. En effet, la mortalité du fœtus à un terme précoce est un événement extrêmement difficile à repérer, avec des imprécisions notamment pour distinguer la mort fœtale in utero de la fausse couche tardive. Ainsi, pour obtenir des données comparatives entre différents pays du monde, il est utilisé des âges gestationnels supérieurs à 28 SA ou des poids de fœtus d’au moins 1000 g pour définir avec certitude la MFIU. Prenant en compte ces critères, deux études mondiales ont déterminé une prévalence de la MFIU égale à 2 % à travers le monde, avec des données concordantes pour les pays à haut revenu autour de 4 à 5/1000 naissances, et des données disparates concernant les pays à faible revenu (NP1). La prévalence des morts fœtales in utero a régulièrement diminué dans tous les pays à haut revenu, notamment avec une diminution du taux de mort fœtale in utero après 28 SA (Stanton, Lancet 2006). Ces résultats sont à mettre en lien probable avec des politiques de dépistage de population à risque concernant la mort fœtale, notamment les retards de croissance intra-utérins, le diabète gestationnel ou encore le dépassement de terme. La mortalité in utero concerne aussi la mortalité intrapartum. Cette mortalité dans les pays à haut revenu est faible, estimée à environ 1/1000 (NP1) [2].

La prévalence mondiale de la MFIU à partir d’un terme de 28 SA ou d’un poids fœtal de > 1000 g est estimée autour de 2 %, avec une prévalence autour de 5 pour 1000 naissances dans les pays à haut revenu (NP1).

Quels sont les facteurs de risque associés à la mort fœtale in utero ? Les facteurs de risque de MFIU décrits ci-dessous ne concernent que les grossesses uniques et excluent les MFIU liées aux grossesses multiples. Flenady et al. ont repris, à travers une méta-analyse de 96 études publiées, les différents facteurs de risque de mort fœtale in utero dans les pays à haut revenu, sur les fœtus de plus de 500 grammes et/ou supérieurs à un âge de 22 SA [3]. Les facteurs de risque les plus importants sont les suivants : poids maternel, âge maternel, tabagisme maternel,

3 primiparité, retard de croissance intra-utérin, décollement placentaire, diabète et hypertension artérielle. Toutes ces données sont résumées dans le Tableau 1.

Poids maternel Le surpoids maternel et l’obésité maternelle sont les facteurs de risque modifiables ayant le plus grand impact sur la mortalité fœtale in utero. Il ressort de cette méta-analyse un lien presque linéaire entre l’importance de l’obésité et l’augmentation du risque de mort fœtale. En effet, cinq études ont été étudiées dans la méta-analyse retrouvant un risque relatif de 1,23 (IC 95 % 1,09—1,38) pour le surpoids (indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 30 kg/m2 ), ce risque relatif (RR) augmentant à 1,63 (IC 95 % 1,35—1,95) pour l’obésité (évaluée à travers 4 études) et jusqu’à 2,08 (IC 95 % 1,58—2,73) pour les IMC > 40 kg/m2 (évalués à travers 3 études) (NP1). La prévalence du surpoids et de l’obésité est estimée entre 28 et 59 % parmi les pays à haut revenu, il semblerait donc que le risque attribuable soit entre 8 % et 18 % (NP1) [3]. Deux études cas-témoins ont évalué le lien entre la maigreur maternelle et le risque de mort fœtale in utero. De ces deux études, il ne ressort pas d’augmentation significative pour des IMC maternels inférieurs à 20 kg/m2 et 18 kg/m2 (RR 1,36, [IC 95 %, 0,99—1,87] et 1,6 [IC 95 %, 0,8—3,6] respectivement) [4,5] (NP2). Bien que le lien entre le surpoids ou obésité et le risque de mort fœtale in utero soit difficile à établir, cette relation peut être mise en évidence par la prise de poids entre deux grossesses. En effet, à travers une étude rétrospective portant sur 205 000 patientes en Suède entre 1992 et 2001, il semblerait qu’une prise de poids engendrant plus de trois points d’IMC supplémentaires entre deux grossesses augmente sensiblement le risque de mort fœtale pour la grossesse suivante (RR 1,63 ; IC 95 % 1,20—2,21), quel que soit l’IMC initial de la patiente [6] (NP3).

Tabagisme maternel Dans sa méta-analyse, chez les patientes fumeuses en début de grossesse, Flenady et al. retrouvent un risque relatif de MFIU de 1,36 (IC 95 % 1,27—1,46) [3] (NP1). Smith, dans une étude rétrospective, retrouve un lien encore plus fort entre le tabagisme et la mort fœtale avec un RR de 2,48 (IC 95 % 1,98—3,11) [5] (NP3). De la même manière que le poids maternel, il existe très vraisemblablement un lien de type « dose-effet » entre l’importance du tabagisme actif et le risque de mort fœtale, renforc ¸ant ainsi l’hypothèse de causalité. En effet, deux études ont évalué le risque de mort fœtale dans une population fumant moins de 10 cigarettes par jour et plus de 10 cigarettes par jour, le risque passant de 1,2 (IC 95 % 1,0—1,4) à 1,8 (IC 95 % 1,5—2,2) dans une étude de registre de Cnattingius et Lambe [7], et de 1,22 (IC 95 % 1,0—1,5) à 1,62 (IC 95 % 1,3—2,0) dans l’étude d’Ahlenius portant sur 94 270 grossesses de singleton [8] (NP3). La prévalence du tabagisme actif variant de 10 à 16 % dans les pays développés, le risque attribuable serait de 4 à 7 % des MFIU. Le tabagisme passif expose la femme enceinte aux mêmes composants toxiques que le tabagisme actif.



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T. Quibel et al. Tableau 1 Principaux facteurs de risque de mort fœtale in utero. Main risk factors of in utero fetal death. Principaux facteurs de risque de MFIU Poids maternel 25 kg/m2 < IMC < 30 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 IMC > 40 kg/m2 20 kg/m2 < IMC Tabagisme maternel Tabagisme actif Tabagisme passif Âge maternel Âge maternel > 35 ans Âge maternel > 40 ans Âge maternel < 15 ans Parité Primiparité Très grande multiparité Extrême multiparité Niveau d’éducation/socio-économique Niveau d’éducation bas Niveau socio-économique Consommation maternelle Caféine Alcool Cocaïne Hypertension artérielle Chronique Gravidique Prééclampsie Éclampsie Retard de croissance intra-utérin Inférieur au 10e percentile Hématome rétroplacentaire Antécédents obstétricaux Antécédent de MFIU Antécédent de prématurité Antécédent de césarienne Antécédent de petit poids à la naissance Post-terme Terme > 42 SA

Risque relatif (IC 95 %)

Niveaux de preuve

1,23 1,63 2,08 1,36

(1,09—1,38) (1,35—1,95) (1,58—2,73) (0,99—1,86)

NP1 NP1 NP1 NP2

1,36 (1,27—1,46) 1,23 (1,09—1,38)

NP1 NP1

1,65 (1,61—1,71) 2,29(1,54—3,41) 2,6 (2,1—3,3)

NP1 NP1 NP3

1,42 (1,33—1,51) 1,97 (1,81—2,15) 2,31 (1,56—3,42)

NP1 NP2 NP2

1,70 (1,4—2,0) 1,2 (1,0—1,4)

NP1 NP2

1,33 (1,08—1,63) 1,1 (1,02—1,18) 1,9 (1,2—3,0)

NP2 NP1 NP1

2,6 (2,1—3,1) 1,3 (1,1—1,6) 1,6(1,1—2,2) 2,2 (1,5—3,2)

NP1 NP1 NP1 NP1

3,9 (3,0—5,1) 11,4 (10,6—12,2)

NP1 NP1

2,6 1,35 1,47 2,1

NP1 NP1 NP1 NP3

(1,5—4,5) (1,02—1,78) (1,17—1,84) (1,6—2,8)

1,3 (1,08—1,6)

MFIU : mort fœtale in utero.

Leonardi, dans une méta-analyse de 19 études, a retrouvé un risque relatif de 1,23 (IC 95 % 1,09—1,38) [9] de MFIU (NP1).

Âge maternel L’âge maternel a été évalué dans plusieurs études, notamment dans l’étude de Smith et al. retrouvant un risque augmentant avec l’âge de la parturiente, passant de 1,79 (IC 95 % 1,23—2,61) pour les patientes de 35 à 39 ans, à 2,7 (IC 95 % 0,94—5,62) pour les patientes de plus de 40 ans [5] (NP3). Ces résultats sont conformes à la méta-analyse de Flenady, puisque ce dernier retrouve à travers six études incluses un risque augmenté de 65 % pour les femmes de plus de 35 ans (RR 1,65 ; IC 95 % 1,61—1,71), et ce risque est

même doublé pour les patientes de plus de 40 ans (RR 2,29 ; IC 95 % 1,54—3,41) [3] (NP1). L’âge maternel > 35 ans augmente le risque de mort fœtale in utero antepartum et intrapartum, ce qui a été mis en évidence par deux études, la première de Jacobsson et al. et la seconde de Salihu et al. [10,11]. En effet, Salihu et al. retrouvent à travers une cohorte du Missouri de 1 313 677 patientes un RR de 3,6 (IC 95 % 2,9—4,4) pour la mortalité antepartum et de 2,7 (IC 95 % 2,0—3,6) pour la mortalité intrapartum pour les patientes de plus de 35 ans (NP3). Si le risque lié à l’âge maternel avancé a été établi, les données concernant le jeune âge de la patiente ne sont pas aussi tranchées. En effet, la méta-analyse de Flenady et al. ne retrouve pas d’augmentation du risque de MFIU pour les patientes ayan un âge maternel inférieur à 20 ans (RR 1,31 ;



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Morts fœtales in utero IC 95 % 0,80—2,13) [3]. Cependant, en ce qui concerne les adolescentes enceintes (âge maternel inférieur à 15 ans), deux études rétrospectives ont retrouvé un lien significatif avec un risque majoré de mort fœtale in utero ; en effet Salihu et al. et Wilson et al. ont rapporté respectivement des risques relatifs de 1,57 (IC 95 % 1,47—169) et de 2,6 (IC 95 %, 2,1—3,3) de MFIU concernant cette population très jeune comparée à un groupe de référence de patientes de 20—24 ans [12,13] (NP3).

Primiparité — Extrême multiparité La primiparité est associée à une augmentation du risque de mort fœtale de 42 % (RR 1,42 ; IC 95 % 1,33—1,51) dans la méta-analyse de Flenady et al. (trois études incluses) [3] (NP1). La multiparité est associée à une augmentation du risque de mort fœtale in utero. Ces données ont pu être établies dans une étude rétrospective menée sur plus de 27 millions de patientes aux États-Unis, retrouvant un risque ajusté sur l’âge maternel et le tabac de 1,05 (IC 95 % 1,02—1,07) pour la grande multiparité (parité de 5 à 9 enfants), un risque de 1,97 (IC 95 % 1,81—2,15) dans le groupe de très grande multiparité (parité de 10 à 14), et un risque de 2,31 (IC 95 % 1,56—3,42) dans le groupe d’extrême multiparité (parité supérieure à 15) [14] (NP2).

Niveau socio-économique Le niveau d’éducation est un marqueur socio-économique indépendamment lié au risque de mort fœtale in utero dans les pays à haut revenu. Sont considérés comme ayant un niveau d’éducation bas des patients ayant eu moins de 10 ans de scolarité, voire 8 ans. La méta-analyse de 5 études a permis de confirmer ce lien entre niveau d’éducation bas et MFIU, puisque dans cette population on note une augmentation du risque de 70 % (RR 1,70 ; IC 95 % 1,4—2,0) [3] (NP1). Deux études réalisées en Australie et en NouvelleZélande ont permis de noter une augmentation du risque de mort fœtale dans un contexte de précarité. La méta-analyse de ces deux études a montré une augmentation significative du risque mesuré à 1,2 (IC 95 % 1,0—1,4) [15,16] (NP2).

Consommation maternelle : café, alcool, substances illicites La relation entre la consommation de caféine et le risque de mort fœtale in utero a été évaluée dans une seule étude. Dans une étude prospective Bech et al., à travers une cohorte danoise de 88 482 patientes au sein de laquelle 1 102 mort fœtales étaient diagnostiquées, on a trouvé une augmentation du risque de MFIU à partir de plus de 4 tasses de café/jour, avec un risque de 1,33 (IC 95 % 1,08—1,63) pour une consommation entre 4—7 tasses/jour, allant jusqu’à 1,59 (IC 95 % 1,19—2,13) pour plus de 8 tasses par jour [17] (NP2). Les complications de la consommation d’alcool au cours de la grossesse sont bien connues, avec des risques décrits tels que le retard de croissance intra-utérin, les

5 malformations congénitales, le risque de retard mental et le risque de troubles du développement psychosocial. Une méta-analyse incluant deux études (Flenady) retrouve un risque relatif à peine augmenté (RR 1,10 ; IC 95 % 1,02—1,18) [3] (NP1). Par ailleurs, Strandberg-Larsen et al. montrent l’association entre l’importance de la consommation et un risque de MFIU majoré, notamment lorsque cette consommation est supérieure à 5 verres/jour (RR 1,7 ; IC 95 % 1,0—3,0) [18] (NP3). Par ailleurs, une étude danoise a étudié le lien entre une alcoolisation aiguë et le risque de mort fœtale in utero ; bien que ce type de consommation ne soit pas corrélé de fac ¸on significative, il est noté que plus de trois épisodes d’alcoolisation aiguë exposaient la patiente à une augmentation significative du risque de MFIU, avec un risque relatif de 1,56 (IC 95 % 1,01—2,40) [18] (NP3). La consommation de cocaïne expose la patiente à une augmentation du risque de MFIU ; Flenady et al. retrouvent dans sa méta-analyse de deux études un risque presque doublé (RR 1,9 ; IC 95 % 1,2—3,0) [3] (NP1).

Ethnicité Plusieurs articles ne permettent pas de conclure à une relation entre l’origine ethnique de la mère et le risque de mort fœtale in utero ; en effet, à travers sa méta-analyse incluant deux études australiennes, Flenady et al. n’ont pas retrouvé de sur-risque chez les patientes aborigènes et les patientes blanches australiennes (RR 1,08 ; IC 95 %, 0,57—2,02) [3] (NP2) ; de la même manière les données comparant l’ethnie africaine à l’ethnie caucasienne sont discordantes. En effet, si Guendelman a trouvé un risque de mort fœtale plus élevé (IC 95 % 2,4, 1,8—3,2) [19] chez les patientes africaines à travers une importante cohorte de 80 431 patientes, ces résultats n’ont pas été confirmés par Wingate (IC 95 % 1,1 (0,98—1,04) dans une cohorte de plus de 17 millions de patientes [20] (NP3).

Hypertension artérielle chronique — Hypertension artérielle gravidique — Prééclampsie L’hypertension artérielle (HTA), chronique ou gravidique, est un facteur de risque connu de complication vasculaire, maternelle à type de prééclampsie, et fœtale à type notamment de retard de croissance intra-utérin. L’hypertension artérielle chronique et le risque de MFIU ont été évalués dans cinq publications, regroupées dans la méta-analyse de Flenady et al. Il en ressort une forte association entre les deux, avec un risque de MFIU qui est plus que doublé (2,6, IC 95 % 2,1—3,1) [3] (NP1). De la même manière, les complications maternelles vasculaires de la grossesse sont aussi associées à une augmentation du risque. En effet, Flenady et al. retrouvent un risque croissant de MFIU en rapport avec une hypertension artérielle gravidique (1,3 ; IC 95 % 1,1—1,6), la prééclampsie (1,6 ; IC 95 % 1,1—2,2) et l’éclampsie (2,2 ; IC 95 % 1,5—3,2) [3] (NP1).

Petit poids fœtal — Retard de croissance intra-utérin Un poids fœtal inférieur au 10e percentile sur les courbes d’estimation de poids fœtal expose le fœtus à un risque de



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mort fœtale. Cela est retrouvé dans deux méta-analyses qui évaluent le retard de croissance intra-utérin et la MFIU après exclusion des fœtus présentant des anomalies chromosomiques ou des malformations congénitales, celle de Flenady et al. retrouvant un risque relatif de 3,9 (IC 95 % 3,0—5,1) et celle de Gardosi retrouvant un risque de 4,2 (IC 95 % 1,8—9,7) [3] (NP1).

Antécédents obstétricaux de mort fœtale, de prématurité, et de césarienne Les antécédents de mort fœtale in utero constituent un facteur de risque notable de mort fœtale in utero. Ces résultats ont pu être confirmés dans deux méta-analyses de Flenady incluant cinq études et retrouvant pour la grossesse ultérieure un risque de décès multiplié par 2,6 (IC 95 % 1,5—4,5) [3]. Les antécédents d’accouchement prématuré constituent aussi un risque augmenté de MFIU. Bien que Flenady et al., dans une étude rétrospective, ne retrouve pas de lien entre antécédent d’accouchement < 37 SA et risque de mort fœtale in utero [21], Surkan et al. ont retrouvé dans une étude rétrospective de 410 021 patientes une augmentation du risque de mort fœtale si l’antécédent d’accouchement prématuré avait concerné un accouchement avant 32 SA (IC 95 % 2,1 ; 1,0—3,8) [22]. Une méta-analyse de deux études concernant les morts fœtales in utero inexpliquées confirme le risque augmenté de 35 % (IC 95 % 1,02,—1,78) [3] (NP1). Les antécédents de petit poids à la naissance et retard de croissance intra-utérin sont aussi associés à un risque de MFIU. Cela est retrouvé à travers deux études, celles de Surkan et al. et celle de Salihu et al. Surkan et al. ont trouvé un risque doublé si la patiente avait un antécédent de petit poids à la naissance (RR 2,1 ; IC 95 % 1,6—2,8) [22] (NP3). Salihu et al. ont des résultats similaires, avec un risque de décès in utero augmenté (RR 1,6 ; IC 95 % 1,4—1,8). Par ailleurs, Salihu met en avant des risques différents si l’antécédent de petit poids a été associé à une prématurité, puisqu’il retrouve un risque estimé à 3,4 (IC 95 % 2,1—5,6), en cas de prématurité modérée (32 SA—36 SA) et un risque multiplié de 5,0 (IC 95 % 2,5—9,8) en cas de prématurité sévère < 32 SA [23] (NP3). Flenady et al. ont évalué le risque relatif d’un antécédent de césarienne. Cet antécédent peut expliquer par trois mécanismes l’augmentation du risque relatif de MFIU, le premier par le risque augmenté de rupture utérine, le second par un antécédent en cours de césarienne de lésions des vaisseaux utérins pouvant compromettre une grossesse ultérieure, et le dernier par une anomalie de la placentation qui est associée à cet utérus cicatriciel. Les risques relatifs sortant de cette méta-analyse montrent un RR de 1,47, (IC 95 % 1,17—1,84) [3] (NP1).

Post-terme Le terme dépassé (> 294 jours) est associé à une morbidité fœtale et maternelle, puisqu’on retrouve dans cette population une augmentation d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, d’inhalation méconiale, d’asphyxie néonatale, de traumatismes et de dystocie des épaules, avec sur le versant maternel une augmentation de césarienne, d’hémorragie

du post-partum ; à travers la méta-analyse de trois études incluses, Flenady et al. mettent en avant un risque multiplié de 1,3 (IC 95 % 1,08—1,6) [3] (NP1).

Hématome rétroplacentaire/placenta praevia Deux études ont évalué le lien entre hématome rétroplacentaire et le risque de mort fœtale. La première de Mac Donald et al. trouve dans une population canadienne un risque multiplié par 11,4 (IC 9 5 % 10,6—12,2), ce qui est retrouvé dans l’étude de Salihu et al. sur une population américaine où ce risque est multiplié par 18,9 (IC 95 % 16,9—20,8) [24,25] (NP3). En revanche, Getahun et al. n’ont pas trouvé d’association entre le placenta praevia et le risque de mort fœtale in utero (IC 95 % 1,1 ; 0,6—1,9) [26].

Assistance médicale à la procréation Les résultats concernant les fécondations in vitro (FIV) et l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde ne permettent pas de conclure à une association avec le risque de mort fœtale in utero. En effet, Dhont ne retrouve pas d’augmentation significative du risque de mort fœtale après ajustement des facteurs confondants en comparant une population ayant eu recours à une FIV à une population ayant eu une grossesse spontanée [27]. Ces résultats ont été confirmés par Kallen, qui ne retrouvait pas de différence non plus dans une population de 16 280 patientes ayant eu recours à une FIV ou ICSI comparée à celle qui a obtenu la grossesse spontanément [28] (NP3).

Âge paternel Deux études ont évalué l’influence de l’âge paternel avec les MFIU ; ces deux études n’ont pas pu être réunies pour une méta-analyse du fait d‘âges paternels différents. Ainsi, Astolfi et al. ont montré que l’âge paternel supérieur à 40 ans après correction de l’âge maternel et des niveaux socio-économiques multipliait le risque de MFIU de 1,23 (IC 95 % 1,12—1,36) [29] (NP3). Ces résultats n’ont pas été vérifiés par Nybo Anderson et al. qui ne retrouvait pas de sur-risque dans la population des pères âgés de 40—49 ans, mais retrouvait en revanche un risque multiplié de 3,9 pour les pères de plus de 50 ans (IC 95 % 1,12—13,8) [30] (NP3).

Suivi anténatal Plusieurs études ont montré qu’un suivi de grossesse inadéquat exposait les femmes à un risque de mort fœtale in utero. En effet, Mohsin a retrouvé un risque multiplié de 1,12 (IC 95 % 1,01−1,26) pour les patientes pour lesquelles le premier contact à la maternité n’avait lieu qu’après le premier trimestre [31]. Par ailleurs, Vintzileos et al. montraient un risque triplé si la femme enceinte n’avait jamais consulté en cours de grossesse (RR 3,3 ; IC 95 % 3,1−3,6) [32], résultat qui était retrouvé par Reime et al. dans un suivi de cohorte germanique ayant eu sa première consultation après 20 SA (RR : 3,0, IC 95 % 1,91−5,26) [33].



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Morts fœtales in utero

Les principaux facteurs de risque associés aux mort fœtales in utero associés à une augmentation du risque de MFIU de plus de 50 % sont l’obésité (IMC > 30 kg/m2 ), l’âge maternel supérieur à 35 ans, le niveau d’éducation bas, la consommation de cocaïne, les complications vasculaires maternelles à type de prééclampsie et d’éclampsie, le retard de croissance intra-utérin, l’hématome rétroplacentaire et l’antécédent de MFIU (NP1) (Tableau 1).

Quelles sont les étiologies des morts fœtales in utero ? Une conférence d’experts a défini des critères permettant de retenir la causalité d’une condition et de la mort fœtale survenue ultérieurement. Ces critères doivent répondre aux principes suivants [34] : • il faut des données épidémiologiques relevant une prévalence d’une condition particulièrement élevée dans les morts fœtales in utero ; • il existe un fondement scientifique permettant de relier la condition à la mort fœtale in utero ; • la condition est rarement associée à des naissances vivantes, et si elle l’est, elle est associée à un risque de mort néonatale ; • il existe une relation « dose-effet » entre la condition et le risque de mort in utero ; • la mort fœtale ne serait pas arrivée si la condition n’était pas arrivée. Les différents agents causaux/conditions sont ainsi repris dans les différentes classifications, avec des prévalences différentes en fonction de la classification et de sa capacité à repérer la survenue de cette condition. En se basant sur la classification Codac qui nécessite un bilan exhaustif de la mort fœtale, on retrouve une anomalie placentaire responsable de la MFIU dans 29 % des cas, (59 % condition associée), 12 % d’infections materno-fœtales, 9 % de pathologie cordonale, 7 % de pathologie maternelle et 2 % d’hémorragie fœto-maternelle [35] (NP3).

Anomalies placentaires Les anomalies placentaires représentent donc la première cause/condition associée à la mort fœtale in utero. Les anomalies placentaires sont diverses et responsables d’anomalies de la circulation fœto-placentaire pouvant aboutir au décès du fœtus. Les désordres placentaires sont associés à environ de 60 % des MFIU [36] (NP3). À travers une série de 120 décès in utero, Kidron et al. ont retrouvé une anomalie de la circulation materno-placentaire dans 51 % des cas, suivie d’une anomalie de la circulation fœtoplacentaire dans 26 % des cas [37] (NP4). Par ailleurs, ces anomalies placentaires varient en fonction du terme de la grossesse. En effet, Pinar et al. ont comparé la prévalence des lésions placentaires dans un groupe de 512 placentas provenant de MFIU à un groupe de 1200 placentas

7 provenant de fœtus nés vivants. Il a ainsi pu voir que les lésions inflammatoires du placenta étaient plus souvent retrouvées dans des MFIU précoces alors que les lésions thrombotiques étaient plus souvent associées à des MFIU tardives [38] (NP3).

Les anomalies placentaires constituent l’anomalie associée à la MFIU la plus fréquemment rencontrée (NP3).

Anomalies cordonales La prévalence des anomalies cordonales dans les MFIU peuvent aller de 7 [35] à 10,4 % [39] (NP4). Ces anomalies funiculaires représentent les nœuds au cordon, les cordons longs, les circulaires du cordon, les cordons spiralés. Tantbirojn a étudié une série de 224 grossesses avec anomalies cordonales comparées à un groupe contrôle de 317 grossesses sans anomalie cordonale ajustées sur l’âge gestationnel, et souligne un risque de MFIU augmenté par 10 en cas d’anomalies cordonales (35/224 (15,6 %) MFIU dans le groupe anomalies cordonales versus 5/317 (1,6 %) MFIU dans le groupe contrôle) [40] (NP3). Une thrombose surajoutée dans le cordon majorait le risque de MFIU, qu’il y ait ou non une anomalie macroscopique du cordon [40] (NP3). De la même manière, Airas et Heinonen ont retrouvé une prévalence des nœuds au cordon sur 23 027 grossesses de 1,25 % et a trouvé un risque de MFIU multiplié par 3,93 (IC 95 % 1,41—11,0) en cas de nœud au cordon [41]. En revanche, Carey et Rayburn ne trouvent pas d’association significative entre un ou plusieurs circulaires du cordon et le risque de mort fœtale in utero sur une série de 13 754 grossesses (RR 1,0 (IC 95 % 0,64—1,64) (NP3) [42].

Une anomalie funiculaire est constatée en postpartum dans 7 à 10 % des MFIU (NP3).

Hémorragies fœto—maternelles Les hémorragies fœto-maternelles sont responsables d’environ 2 à 4 % des morts fœtales in utero [35] (NP3). Il est important de distinguer les hémorragies fœtomaternelles qui sont physiologiques et peuvent survenir au cours de toute grossesse, des hémorragies fœto-maternelles pathologiques (50 % des patientes ont des cellules fœtales dans leur circulation après accouchement). Les principaux facteurs de risque sont les décollements placentaires, et les traumatismes abdominaux. La difficulté pour juger de la valeur pathologique d’une hémorragie fœto-maternelle réside dans le fait qu’il n’existe pas de seuil décrit dans la littérature. L’hémorragie fœto-maternelle est responsable d’une cascade d’événements sur le fœtus allant de l’anémie, puis la décompensation cardiaque, une coagulation intravasculaire disséminée, à la mort fœtale in utero. Utilisant un seuil de 20 mL/kg, Rubod et al. ont



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retrouvé une prévalence d’hémorragie fœto-maternelle de 1,1 % dans une cohorte de 45 120 grossesses avec un risque augmenté dans cette population de mort fœtale, d’admission néonatale et de transfusion néonatale [43] (NP3).

Une hémorragie fœto-maternelle > 20 mL/kg de poids fœtal augmente le risque de MFIU (NP3).

Anomalies chromosomiques Les anomalies chromosomiques constituent un agent causal de MFIU, quel que soit le lieu de la localisation de l’anomalie, qu’elle soit placentaire, fœtale ou mixte, même si la relation physiopathologique n’est pas déterminée. La prévalence de ces maladies chromosomiques oscille autour de 6 à 13 % [44,45] (NP3). Ces données sont très probablement sous-estimées du fait que le caryotype n’est pas toujours obtenu au décours d’un tel événement, ou du fait d’une mise en culture impossible. Korteweg, à travers une cohorte de 750 MFIU, a retrouvé une prévalence différente des anomalies chromosomiques en fonction de la présence d’anomalies congénitales associées. En effet, la prévalence d’anomalies chromosomiques au sein de fœtus malformés était de 38 % alors qu’elle n’était que de 4,8 % en l’absence de malformation associée (p < 0,001) (NP3). Par ailleurs le taux de succès des analyses cytogénétiques était supérieur si un prélèvement invasif était fait (85 % de succès) plutôt que si le prélèvement était réalisé en post-partum sur le fœtus (28 %) (p < 0,001). On retrouve une distribution des anomalies chromosomiques à peu près similaire entre les MFIU et les anomalies chromosomiques retrouvées en cours de grossesse (monosomie X, 23 % ; trisomie 21, 23 % ; trisomie 18, 21 % ; trisomie 13, 8 %). Won a étudié le risque de MFIU lorsqu’un fœtus était atteint de trisomie 21 ou 18 et a retrouvé un taux de MFIU de 10,2 % (40/392) et de 32,1 % (34/106) respectivement pour la trisomie 21 et la trisomie 18 à partir de fœtus qui avaient dépassé 20 SA (Won, Prenat Diag, 2005) [46]. Le risque de MFIU lié aux mosaïques chromosomiques confinées au placenta n’est pas établi dans la littérature. En effet si Wapner et al. retrouvaient une diminution des naissances vivantes à 91 % dans un groupe de 108 mosaïques comparées à 97 % dans le groupe contrôle de 10 754 [47], Baffero et al. n’ont pas trouvé de MFIU dans sa série de 115 grossesses avec mosaïsme placentaire comparée à un groupe contrôle de 230 patientes (0/115 versus 0/230) [48]. Les nouvelles technologies cytogénétiques permettent d’avoir une étude plus précise du génome fœtal avec une bien meilleure résolution (environ 20 à 30 fois plus fine). Ces nouvelles technologies comme l’analyse chromosomique sur puces à ADN (ACPA) permettent d’utiliser de l’ADN fœtal, sans avoir recours à une culture cellulaire, même en cas de fœtus macéré. Il est à noter néanmoins que la quantité de l’ADN obtenue est négativement corrélée à la durée de la rétention fœtale. Reddy a ainsi démontré, sur une série de 522 MFIU, que l’ACPA permettait l’obtention de plus de résultats que le caryotype conventionnel (87 % versus

70 %, p < 0,001), avec une augmentation du taux d’anomalies cytogénétiques retrouvées en utilisant l’ACPA (8,3 % versus 5,8 %, p = 0,007). Il est à noter néanmoins que pour certaines anomalies retrouvées, le lien avec la MFIU est incertain et/ou l’interprétation délicate. En effet, certaines anomalies peuvent être considérées comme des polymorphismes génétiques et d’autres ont une pénétrance incomplète, c’est-à-dire qu’elles peuvent être asymptomatiques, car prédisposant à un syndrome particulier [49] (NP3).

Les anomalies chromosomiques sont présentes dans 6 à 13 % des MFIU (NP3). En cas d’analyse cytogénétique pour caryotype, un prélèvement invasif antepartum diminue le risque d’échec de culture comparé au prélèvement fœtal du post-partum (NP3). De la même manière, une analyse cytogénétique par CGH array permet de diminuer ce risque d’échec de culture comparée au caryotype traditionnel (NP3).

Agents microbiens La prévalence des morts fœtales in utero en rapport avec des agents microbiens est estimée entre 10 et 20 % [35,40] (NP3). Tout type d’agent microbien peut être mis en cause, qu’il soit bactérien, viral ou parasitaire. La relation de cause à effet peut être difficile à établir pour plusieurs raisons. La première réside dans la difficulté à identifier certains virus ou bactéries, la deuxième dans la difficulté à évoquer la cascade d’événements entre les constations placentaires/fœtales et la MFIU, et enfin le fait qu’une sérologie positive ne traduit pas la causalité [50]. La prévalence de l’infection des MFIU varie en fonction du terme de la grossesse, celle-ci étant plus élevée en cas de décès in utero avant 28 SA, et devient beaucoup plus rare dans les décès à terme [51]. La MFIU peut être entraînée par plusieurs mécanismes : par le sepsis maternel, par l’atteinte inflammatoire du placenta entraînant des troubles circulatoires, par l’atteinte d’un organe vital du fœtus, ou en précipitant un accouchement prématuré avec un décès perpartum. L’agent viral le plus retrouvé est le parvovirus B19 [52]. L’enchaînement des différents états fœtaux suivant l’infection à parvovirus B19 est bien connu, avec la décompensation cardiaque et le tableau d’anasarque fœtal dans un contexte d’anémie fœtale sévère. Dans une série de MFIU survenues au troisième trimestre, le parvovirus B19 était retrouvé dans 7,5 % des cas (7 parvovirus B19 sur 93 MFIU) (par recherche moléculaire d’ADN parvovirus B19 sur le placenta), sans jamais de tableau d’anasarque associé, ce qui souligne la difficulté à mettre en avant une physiopathologie certaine [53] (NP3). Tolfenstam avait retrouvé, dans une population de 47 MFIU survenant dès le 2e trimestre, une association au parvovirus B19 (confirmée par une recherche moléculaire d’ADN placentaire) plus élevée (15 %) avec dans la plupart des tableaux l’absence d’anasarque fœto-placentaire [54] (NP4). Les données concernant le risque de MFIU liée à une infection congénitale au cytomégalovirus (CMV) sont



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L’agent viral le plus retrouvé associé aux MFIU est le parvovirus B19 (NP3).

contradictoires. Une seule étude prospective a retrouvé un risque de pertes fœtales plus important si une infection à CMV avait eu lieu au 1er trimestre [55] (NP3). Picone et al. ont repris une cohorte de 238 infections maternelles en cours de grossesse ; cette série ne retrouve pas de mort fœtale in utero, résultat qui peut être sous-estimé par une interruption médicale de grossesse notée pour 18 grossesses [56] (NP4).

Les données concernant le CMV ne permettent pas de conclure à une association de MFIU au CMV.

Le virus de la varicelle-zona, la famille des entérovirus et coxsackies virus, ou le virus de la rubéole) ont été décrits comme facteurs causaux de mort fœtale in utero, même si les liens ne sont pas véritablement établis, du fait d’une prévalence inconnue dans une population à risque (MFIU) et au sein de la population générale. Concernant les agents bactériens, il est à distinguer les deux mécanismes d’infection fœtale. La transmission par voie ascendante est la plus fréquente, responsable d’une infection du chorion, secondairement des membranes et du liquide amniotique, puis du cordon et enfin du fœtus. Les principaux agents responsables sont le streptocoque B, l’Escherichia coli (NP4) [58].

Le streptocoque B a été retrouvé dans jusqu’à 45 % des autopsies fœtales, avec une part non négligeable d’infections fœtales à membranes intactes. La particularité du streptocoque réside dans la fulgurance des dommages fœtaux, alors que la réponse inflammatoire locale est souvent minime [57,58] (NP4).

Haemophilus influenzae a fait l’objet d’une étude récente ne retrouvant pas de lien avec le risque de MFIU [59]. De la même manière, il n’est pas retrouvé d’association entre le gonocoque et le Chlamydia avec le risque de MFIU [60,61]. Le streptocoque B et l’Escherichia coli sont les deux agents bactériens les plus souvent retrouvés au cours des MFIU (NP4). Le deuxième mode de transmission bactérienne est la transmission par voie hématogène, qui est très bien représentée par la listériose. Ce mode d’infection est responsable de micro-abcès locaux placentaires qui peuvent être responsables d’infarctus placentaires. Bien que les données concernant la prévalence de la listériose dans les MFIU sont difficiles à exploiter, Smith et al. retrouvent à travers des cas de listériose en cours de grossesse un taux de MFIU estimé autour de 33 % [62] (NP4). Une méta-analyse récente a retrouvé un lien entre une infection maternelle en cours de grossesse à Toxoplasma

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Les données concernant les agents parasitaires concernent essentiellement le paludisme, qui reste exceptionnel sur notre territoire.

gondii et des issues obstétricales défavorables. L’infection maternelle était définie dans la plupart des études par la présence d’anticorps de type IGM ou la détection de parasite par PCR. Cette méta-analyse retrouve un risque de MFIU de 4,63 (IC 95 % 2,7—7,9) [63] (NP1). La toxoplasmose congénitale est associée à un risque accru de MFIU (NP1).

Anomalies congénitales Les anomalies congénitales sont responsables d’environ 20 % des morts fœtales [64] (NP4). Plus de 90 anomalies congénitales ont été diagnostiquées dans ce contexte, et la relation de cause à effet est parfois difficile à mettre en évidence ; dans ces conditions, les arguments qui doivent être soulignés pour faire le lien sont multiples ; l’anomalie a fait l’objet de suffisamment de publications qui confirment le risque de MFIU (exemple trisomie 18), l’anomalie est peu fréquente parmi les nouveau-nés en bonne santé, la malformation est associée à un risque élevé de décès néonatal, la relation physiopathologique peut être établie entre l’anomalie et le survenue de la MFIU.

Il n’y a pas de données permettant de déterminer les malformations congénitales les plus à risque de MFIU (NP4).

Diabète gestationnel Les données concernant le diabète gestationnel ne mettent pas en évidence de sur-risque de MFIU liés à cet état. Dans une série canadienne de 120 604 naissances dans laquelle 3188 diabètes gestationnels étaient diagnostiqués, le risque relatif de MFIU comparé au groupe contrôle était de 0,31 (IC 95 % 0,11—0,67) [65] (NP3).

Le diabète gestationnel n’est pas associé à un risque accru de mort fœtale in utero (NP3).

Pathologies maternelles Concernant les pathologies maternelles à risque de MFIU, voir chapitre 10 [66]. Le lupus systémique augmente le risque de pertes de grossesses (NP2), surtout s’il est actif (NP2). Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est un facteur de risque de perte de grossesse, par définition. L’anticoagulant circulant



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10 est l’anomalie biologique la plus fortement associée au risque de perte de grossesse dans le SAPL (NP3). La mutation du facteur V et un déficit de protéine S sont associés à un risque accru de perte de grossesse à partir du deuxième trimestre (NP2). Les cardiopathies congénitales maternelles qui augmentent le plus le risque de MFIU sont l’Eisenmenger et les cardiopathies cyanogènes (NP2). L’hypertension artérielle chronique est une des pathologies maternelles les plus fortement associées à un risque de MFIU (NP1). Ce risque semble potentialisé par la présence d’un diabète prégestationnel (NP2).

Quelle classification pour les morts fœtales in utero ? La diminution de la mort fœtale in utero n’a pas été définie comme un objectif par l’Organisation mondiale de la santé, a contrario des morts néonatales. En effet, ces dernières rentrent dans des registres dédiés permettant d’identifier les agents causaux, et de cibler les moyens de prévention concernant les trois causes majeures de décès néonatal que sont les infections, les accidents intrapartum, et les complications de la prématurité. Les challenges qui restent à déterminer pour les morts fœtales consistent à déterminer les différentes catégories étiologiques ou conditions maternelles associées à la mort fœtale, et de mettre en place des registres suffisamment bien remplis pour traiter ces données de fac ¸on consistante. En effet, l’utilisation d’une classification suboptimale aurait pour principal risque de conclure à tort à une mort fœtale inexpliquée, avec à terme des limitations de stratégies préventives pour diminuer ces événements indésirables. Plus de 35 classifications des morts fœtales ont été utilisées à travers le temps sur les 50 dernières années, avec depuis la dernière décennie plus d’une dizaine publiées. Ces classifications sont basées sur des approches différentes, certaines comme celle de Wigglesworth sont centrées sur le fœtus, alors que d’autres sont focalisées sur les causes maternelles (Aberdeen), ou les causes placentaires, voire les trois réunies. Les classifications les plus utilisées sont montrées dans l’annexe 1. Ainsi, en fonction de la classification utilisée, le taux de mort fœtale restant inexpliquée peut varier de 15 % à plus de 60 % [67—72]. L’importance d’établir des classifications des morts fœtales réside en 4 points : le premier permet ainsi de comparer les données des morts fœtales d’un pays à l’autre, le second de relever des facteurs épidémiologiques associés à celles-ci, le troisième d’apporter une explication au couple et de les conseiller pour une prochaine grossesse, et le dernier serait utile à la recherche et notamment à la mise en place de stratégies préventives pour les MFIU. La classification CIM 10 recommande de reconnaître dans chaque décès in utero un seul facteur causal et éventuellement une condition maternelle pouvant être associée. Les pays à haut revenu ont fait l’objet d’élaboration de classifications plus complexes et exhaustives. Celles-ci mentionnent la réalisation de multiples examens, notamment des prélèvements infectieux, un examen histologique du placenta, et un caryotype fœtal. Elles permettent d’indiquer non pas un seul agent causal responsable de la

T. Quibel et al. mort fœtale, mais plusieurs facteurs causaux pouvant être mentionnés, ce qui d’une part semble se rapporter davantage à la réalité clinique, mais d’autre part ne peut plus être compatible avec la classification de l’OMS. Le manque de comparaison possible entre ces classifications rend impossible le travail d’analyse permettant d’affirmer la supériorité d’une classification sur une autre. Par ailleurs, une concordance entre ces classifications complexes et des classifications moins exhaustives utilisées le plus souvent au sein des pays à faible revenu paraît fondamentale pour élaborer ces comparaisons. Vergani et al. ont comparé 4 classifications afin de déterminer celle qui permet d’avoir le taux de mort fœtale inexpliquée le plus bas. À travers une étude rétrospective de MFIU bien documentée (154 cas sur 37 958 naissances), la classification de Wigglesworth a semblé la moins appropriée avec un taux de MFIU inexpliquées de 47 %, alors que les classifications de Tulip, ReCoDe et de Goosen avaient des taux de MFIU inexpliquées à peu près similaires (16, 14 et 18 % respectivement) [73] (NP3). Lu et McCowan ont comparé sur le même principe la classification ReCoDe et la classification PSANZPDC pour évaluer le taux de MFIU inexpliquées. La classification ReCoDe avait un taux significativement plus bas que celui de la PSANZPDC (8,5 % versus 14,3 %, p = 0,04). Pour les deux classifications l’agent causal retrouvé le plus souvent était l’anomalie congénitale (36,3 % pour la ReCoDe et 35,6 % pour la PSANZPDC) [74] (NP4). Mandaté par l’Alliance internationale des morts fœtales (International Stillbirth Alliance), Flenady et al. ont évalué les différentes classifications publiées afin de déterminer les plus performantes en utilisant deux scores, le premier dit InfoKeep Score, permettant de répondre à la question si l’information permettait d’expliquer la mort fœtale (utilisant différentes sources d’information telles les conditions maternelles, les conditions fœtales, les résultats des différents examens fœto-placentaires, bilans biologiques. . .), le second dit EasyScore, qui évaluait la capacité de la classification à ressortir l’information de la classification. Enfin était évaluée la concordance entre différents observateurs dans l’utilisation de ces classifications. Ainsi 6 classifications ont été incluses (Amended Aberdeen, Extended Wigglesworth, PSANZ-PDC, ReCoDe (Relevant Conditions at Death), Tulip et Codac (Cause of Death and Associated Conditions). Ces classifications ont été évaluées par 9 médecins venant de 7 pays à haut revenu, à travers 857 cas de MFIU. La classification Codac recevait les meilleurs scores, et permettait d’avoir un taux de mort fœtale inexpliquée le plus bas (9,5 %) [75] (NP3), avec un taux de concordance dans le relevé de l’information tout à fait satisfaisant. Le principe de celle-ci est détaillé dans l’Annexe 1. Ces classifications différentes posent le problème de la prévalence des agents causaux, et de la prévalence des conditions maternelles qui sont associées. Se référant aux constations des résultats de Flenady et al., il n’est retrouvé qu’une seule étude évaluant la classification Codac. En effet Helgadóttir et al. ont repris 377 MFIU diagnostiquées dans deux centres hospitaliers d’Oslo sur une période allant de 1990 à 2003. Cette classification a mis en avant la responsabilité du placenta dans près de 50 % des cas (190 MFIU sur 377 liés au placenta), avec pour la plupart des anomalies à type de décollement



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Morts fœtales in utero placentaire/hématome rétroplacentaire, et les anomalies placentaires à type d’infarctus et de thrombose placentaire. Par ailleurs, quel que soit l’agent causal, le tabagisme et le retard de croissance intra-utérin constituaient les deux facteurs de risque les plus fréquemment retrouvés [76] (NP4).

Plus d’une trentaine de classifications des MFIU ont été publiées avec des critères d’analyse et des objectifs différents. La classification Codac est la plus performante car elle permet d’avoir le taux de MFIU inexpliquée le plus bas, en maintenant une bonne concordance inter-observateur (NP3).

Autopsie fœtale et IRM fœtale Autopsie et examen placentaire L’autopsie fœtale reste l’examen le plus contributif pour déterminer l’étiologie de la MFIU. En effet, elle permettrait de déterminer la cause de décès dans 20 à 75 % des cas [77—81]. Pourtant, le taux d’acceptation de l’autopsie par les parents semble diminuer [82,83]. Par ailleurs, la pratique de cet examen n’est pas standardisé et sa performance dépend de nombreux facteurs [80]. La comparaison des études et l’évaluation de leur performance diagnostique restent problématiques. En effet, l’autopsie est une intervention complexe qui fait intervenir de nombreuses étapes successives, potentiellement en interaction, ayant leur propre influence sur la performance diagnostique de l’examen [84]. La performance diagnostique est donc dépendante des méthodes d’examen, de l’intervenant et de la structure dont il dépend, des caractéristiques de la population étudiée. Elle dépend aussi des problèmes méthodologiques de reproductibilité et d’aveugle, inhérents aux interventions chirurgicales [85]. Enfin, l’autopsie est un examen visant à déterminer de nombreux diagnostics avec pour chacun des critères propres.

Population étudiée Il existe une grande hétérogénéité dans les populations incluses dans les études. La plupart des études incluent des cas de MFIU à partir de 20 SA, parfois 22, 24, ou 28 SA sans distinction de poids de naissance ou lorsque le poids de naissance est > 500 g [81]. Par ailleurs, certaines études incluent sans distinction des cas de MFIU avant le travail et des cas de mortalité du péripartum [79]. D’autres études excluent les cas où une forte probabilité diagnostique était déjà établie avant l’autopsie, comme un décollement placentaire, une aneuploïdie ou une malformation congénitale létale déjà connue [78]. Les caractéristiques générales des fœtus autopsiés sont aussi rarement rapportées, comme le poids, le sexe fœtal [79]. Par ailleurs, le degré de macération et la possibilité d’exploitation du corps pour l’autopsie sont rarement rapportés [79,75].

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Apport diagnostique de l’autopsie fœtale et de l’examen placentaire Une revue systématique de Corabian et al., publiée sous la forme d’un rapport en 2005, a évalué la valeur diagnostique de l’autopsie dans le cadre du bilan de MFIU [79] (NP2). Aucune étude comparant différents protocoles d’autopsie n’a pu être identifiée. La performance diagnostique de l’autopsie était évaluée en comparant le taux de diagnostics établis par les données cliniques et de l’autopsie comparé au taux de diagnostics établis par les données cliniques seules. Peu d’études détaillaient les critères d’inclusion, le taux d’éligibilité, le contenu et le processus de l’autopsie. Les caractéristiques de la population étaient rarement détaillées comme l’âge gestationnel, le poids et le sexe fœtal. Il en était de même pour la distribution des différentes étiologies. Dans 5 études rétrospectives incluses dans la revue systématique, l’autopsie confirmait les données cliniques dans 28,6 à 89 % des cas et changeait le diagnostic dans 10,2 à 38 % des cas. Des informations complémentaires étaient données par l’autopsie dans 3,9 à 24,3 % des cas. La cause de mortalité restait inconnue dans 40 % des cas (NP4). À partir d’une revue de la littérature, Gordjin et al. ont identifié 27 études qui permettent d’évaluer l’apport de l’autopsie périnatale par rapport à l’évaluation clinique dans la détermination de la cause de la mort fœtale in utero, de la mort néonatale ou après interruption thérapeutique de grossesse [80] (NP2). L’autopsie permettait une modification du diagnostic ou des constatations additionnelles dans 22 à 76 % des cas. Parmi les facteurs pouvant influencer l’apport diagnostique des autopsies périnatales, les auteurs évoquaient le type et les définitions de perte périnatale, les taux d’autopsie et le recours à un protocole standardisé, le niveau d’expertise des anatomo-pathologistes et le niveau de soins hospitaliers, et la notion d’un diagnostic prénatal. Parmi les 27 études incluses, seuls 10 articles définissaient le type de mortalité périnatale avec un âge gestationnel minimum. De la même manière, seuls 2 articles déterminaient l’âge gestationnel à partir de la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) au premier trimestre. Le taux d’autopsie variait de 16 à 100 % lorsque celuici était mentionné. L’expertise de l’anatomo-pathologiste n’était précisée que dans 11/27 études. Seules deux études prospectives non comparatives ont été identifiées dans la littérature [77,78]. Korteweg et al., dans une étude descriptive multicentrique dans 50 maternités aux Pays-Bas, ont étudié 1025 MFIU après 20 SA, incluses entre 2002 et 2008 [78] (NP2). Soixante-quinze pour cent des MFIU éligibles pendant la période ont été incluses. En dehors des cas exclus pour absence de consentement, de barrière de langage, les cas avec une cause présumée connue étaient aussi exclus, comme l’HRP, les aneuploïdies, les malformations congénitales majeures. Le taux d’autopsie fœtale était de 68,8 % et le taux d’examen placentaire était de 97,8 %. Les autopsies étaient pratiquées par des anatomo-pathologistes en chirurgie et en périnatalité. Elles étaient pratiquées selon les recommandations du Royal College of Obstetricians and Gynecologists, du Royal College of Pathologists, et du College of American Pathologists. Le système Tulip a été utilisé pour la classification diagnostique, faisant



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12 intervenir deux obstétriciens, un interne d’obstétrique et un anatomo-pathologiste. À partir de systèmes de classification, les auteurs ont pu évaluer la part de l’autopsie fœtale et de l’examen placentaire dans le diagnostic final. Le caractère contributif de chaque test, comme l’autopsie fœtale et l’examen placentaire, était défini si une anomalie de ce test permettait d’affirmer ou d’exclure la cause de mortalité. L’examen placentaire était contributif dans 95,7 % ; 95 % CI, 94,2—96,8 et l’autopsie fœtale dans 72,6 % ; 95 % CI, 69,2—75,9. Les principales causes de MFIU étaient une pathologie placentaire dans 65,2 %, une anomalie congénitale dans 4,8 %, une infection dans 1,8 % et une autre cause dans 5,0 %. Aucune cause n’était retrouvée dans 23,2 % des cas. Le groupe de travail du Stillbirth Collaborative Research Network, à partir d’une étude prospective multicentrique sur 59 centres aux États-Unis, a étudié une population de 663 de morts périnatales [77] (NP2). Parmi ces morts périnatales, 512 autopsies ont été pratiquées et 425 pour des MFIU, c’est-à-dire avant la mise en travail. Un tiers des MFIU avaient lieu entre 20 et 24 SA et la moitié avant 28 SA. Les autopsies étaient pratiquées selon les protocoles du Stillbirth Collaborative Research Network par un anatomo-pathologiste périnatal. Le système de classification diagnostique utilisé était l’INCODE, utilisé par 2 médecins en médecine fœtale ou néonatale. Le taux d’acceptation d’autopsie était de 75,4 %. Les patientes refusant l’autopsie étaient le plus souvent d’un niveau d’éducation inférieur et avaient eu moins souvent une consultation prénatale. Selon la classification INCODE, une cause probable de MFIU était donnée pour 312 cas (60,9 % ; 95 % CI, 56,5 %—65,2 %) et possible ou probable pour 390 cas (76,2 % ; 95 % CI, 72,2 %—79,8 %). L’autopsie fœtale était contributive pour 31,4 % ; 95 % CI, 27,5 %—35,7 % et l’examen placentaire pour 52,3 % ; 95 % CI, 47,9 %—56,7 %. Une revue systématique de Roescher et al. a identifié 18 études évaluant les résultats de l’examen placentaire dans un contexte de mortalité périnatale (entre 22 SA et 7 jours postnatals) [81] (NP2). Des lésions placentaires étaient identifiées dans 12 à 65 % des cas, suivies par des signes d’infection intra-utérine dans 23 à 35 % des cas, des signes d’hypoperfusion d’origine maternelle dans 34 à 38 % des cas, et des anomalies du cordon ombilical dans 5 à 8 % des cas. Plus l’âge gestationnel de la mort périnatale augmentait, plus la proportion d’absence de cause retrouvée diminuait et plus des lésions placentaires étaient retrouvées. Les auteurs faisaient remarquer que la plupart des études ne définissaient pas les lésions et ne faisaient que rapporter la présence ou non de lésions placentaires.

Composantes de l’autopsie et protocoles standardisés À ce jour, plusieurs protocoles d’autopsie fœtale et d’examen placentaire ont été proposés afin de standardiser les pratiques [79]. Récemment, le groupe Stillbirth Collaborative Research Network a élaboré plusieurs protocoles pour l’autopsie fœtale, l’examen neurologique anatomo-pathologique et l’étude du placenta [75]. Dans les protocoles habituellement utilisés, l’examen fœtal comprend un examen externe, des photographies, des

T. Quibel et al. radiographies, une autopsie, une analyse histologique et parfois cytogénétiques [79]. Aucune étude comparant ces différents protocoles n’a pu être identifiée dans la littérature. Par ailleurs, aucune donnée ne permet de justifier une approche hiérarchique ou sélective pour ces protocoles [79].

En cas de refus d’autopsie Le consentement à la pratique d’une autopsie doit être recueilli auprès du couple dans le respect des valeurs personnelles, culturelles ou religieuses. Les professionnels de santé (obstétriciens, sagesfemmes, pédiatres) doivent pouvoir aborder la question de la pratique d’une autopsie en expliquant les différences entre un examen post-mortem complet, limité ou par étapes. De même, ils devraient traiter la question du devenir du corps et de la valeur de l’autopsie. Korteweg et al. proposent une démarche progressive pour l’examen fœtal [78]. Le premier temps consiste en un examen externe par un expert, comportant une description morphologique avec photos, poids fœtal et poids placentaire. Dans un deuxième temps, si les parents ne consentent pas à une analyse cytogénétique invasive, cette analyse peut être réalisée sur le cordon. Dans un troisième temps, un examen du placenta avec analyse histologique est proposé. En cas de suspicion anténatale ou postnatale d’anomalie cérébrale congénitale, une IRM peut être proposée. En cas de suspicion anténatale ou postnatale d’anomalie congénitale, des radiographies peuvent être proposées. Enfin, si les parents ne consentent pas à la réalisation d’une autopsie conventionnelle, une autopsie « sélective » externe pourra être proposée, associant la réalisation d’un examen externe par un expert en pathologie congénitale, photos, une IRM et des radiographies.

IRM versus autopsie fœtale L’autopsie fœtale reste la référence de l’examen anatomique du fœtus, et permet d’avoir plus de renseignements sur l’origine du décès in utero que les examens d’imagerie, même lorsqu’ils sont couplés à des biopsies localisées. L’IRM paraît être un examen de choix comparée à la radiographie qui ne met en évidence que des anomalies de la trame osseuse, et l’échographie fœtale qui n’a pas été évaluée dans cette indication. Les données de la littérature paraissent insuffisantes pour recommander une IRM, car les études ont été réalisées trop souvent sur des échantillons réduits, avec une hétérogénéité dans le protocole de l’IRM (1,5 à 9 T), et dans la population étudiée ou la région fœtale examinée. Cependant, en cas de refus de la patiente à procéder à une autopsie, il peut être proposé cet examen d’imagerie. La méta-analyse de Thayyil a permis d’étudier la sensibilité et la spécificité de l’IRM sur des fœtus qui avaient eu une autopsie (servant de référence). Quinze articles et 146 fœtus ont été inclus, avec une hétérogénéité de la population étudiée (fœtus provenant de MFIU, ou d’IMG) La sensibilité de l’IRM serait alors de 69 % (95 % CI—56 %, 80 %) avec une spécificité de 95 % (95 % CI—88 %, 98 %) [86] (NP3). L’information de l’IRM reste donc plus faible que l’examen autopsique et placentaire, car elle ne permet



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Morts fœtales in utero pas notamment de mettre en évidence des anomalies infectieuses. Par ailleurs la concordance entre l’IRM et l’examen fœto-placentaire varie avec le terme, avec une concordance de 43 % avant 24 semaines d’aménorrhée et allant jusqu’à 63 % après 24 semaines d’aménorrhée [87]. Une IRM 9,4 T permettrait une meilleure concordance entre ces deux examens, mais ne peut être conclue comme examen recommandé d’une MFIU du fait d’une faible accessibilité à ce type d’IRM [88].

Au total, l’autopsie associée à l’examen placentaire permettent d’identifier une cause dans près de 75 % des cas (NP2). Le recueil du consentement des parents est indispensable avant la réalisation d’une autopsie fœtale. En cas de refus, une exploration moins invasive pourrait être réalisée associant un examen externe, une IRM et un examen placentaire (NP4). En l’absence de recommandations sur un protocole standardisé d’autopsie, ces examens devraient être réalisés par des spécialistes.

Quel bilan réaliser pour une MFIU ? Le but du bilan de la mort fœtale in utero est triple, basé sur un bilan visant à déterminer la cause de la MFIU, permettant secondairement un conseil sur un éventuel risque de récidive, et de vérifier l’absence de complications maternelles pouvant être associées aux conditions de la MFIU. Ce bilan est déterminé en fonction des étiologies évoquées précédemment. Ainsi, ce bilan exhaustif devrait permettre de répondre au souhait de 95 % des patientes qui souhaitent connaître la cause de la MFIU [89]. Korteweg et al. ont analysé de fac ¸on prospective une cohorte de 1025 mort fœtales in utero. Le bilan maternel, fœtal et placentaire pratiqué devait permettre de classer la MFIU selon la classification Tulip. Korteweg et al. ont ainsi montré que le test de Kleihauer, l’examen placentaire, l’autopsie du fœtus et l’analyse cytogénétique étaient anormaux dans 11,9 % (IC 95 %, 9,8—14,2), 51,5 % (IC 95 %, 47,4—55,2), 89,2 % (IC 95 %, 87,2—91.,1), et 11,9 % (IC 95 %, 8,7—15,7), respectivement ; par ailleurs les trois examens les plus contributifs pour déterminer la cause du décès sont l’examen placentaire dans 95,7 % des MFIU (IC 95 % 94,2—96,8) suivi de l‘autopsie du fœtus dans 72,6 % (IC 95 % 69,2 %—75,9 %) et l’analyse cytogénétique dans 29 % des cas (IC 95 % 24,4 % 34,0 %) [78] (NP2). Les différents examens suivants peuvent être proposés et sont retrouvés dans les différentes sociétés savantes anglo-saxonnes [90,91] ; on ne retrouve pas de données permettant de valider ces bilans coûteux, mais ces bilans restent cohérents avec les étiologies des MFIU évoquées précédemment ; aucune étude n’a permis de hiérarchiser le bilan materno-fœtal en fonction de l’examen clinique et des conditions associées à la mort fœtale in utero : • un bilan sanguin maternel préopératoire, recherchant des complications maternelles, avec une numération de la

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formule sanguine (NFS) et une crase sanguine, une CRP, une carte de groupe sanguin et des RAI, pour évaluer une comorbidité maternelle associée à une prééclampsie, une chorioamniotite, ou un décollement placentaire ; un test de Kleihauer pour rechercher une hémorragie fœto-maternelle du fait de la prévalence non négligeable, le deuxième permet d’adapter une dose de gammaglobulines en cas de Rhésus D négatif pour la patiente ; des prélèvements infectieux directs avec des prélèvements cervico-vaginaux et placentaires (NP4) : des hémocultures peuvent être motivées secondairement par une fièvre maternelle, l’ECBU pour des signes fonctionnels urinaires ou une bandelette urinaire positive, des prélèvements vaginaux pour des pertes nauséabondes ou une rupture prolongée des membranes ; des sérologies infectieuses maternelles : sérologies parvovirus B19, toxoplasmose (Goldenberg AJOG 2003), (Tolfvenstam, Lancet 2001) (NP4) ; une glycémie à jeun ; une T4/TSH, recherche d’anticorps anti-TPO ; un bilan auto-immun avec anticorps anti-nucléaires et recherche d’un syndrome des anticorps antiphospholipides (anticardiolipines, anti-bêta-2-GP1, et anticoagulant circulant de type lupique). Les prélèvements fœtaux sont multiples :

• prélèvements infectieux fœto-placentaires ; • analyses cytogénétiques, réalisées seulement après accord de la patiente : ces prélèvements peuvent être effectués sur liquide amniotique, sur prélèvement placentaire, prélèvements du fœtus par biopsie cutanée ou par biopsie tendineuse ; la biopsie de peau exposant le plus à des échecs de culture ; • l’examen autopsique du fœtus (cf. ci-dessus). Un examen placentaire comprenant les examens suivants : • une étude histologique du placenta ; • des prélèvements infectieux placentaires.

Prévention primaire des morts fœtales in utero Dans les pays où la prévalence des MFIU est inférieure à 5 pour mille naissances, la prévention devrait être axée sur la reconnaissance des facteurs de risque de MFIU et leur traitement secondaire [92]. L’amélioration de santé des femmes en âge de procréer n’a pas permis de montrer une diminution du risque de MFIU [93,94]. La prise d’acide folique préconceptionnel ne permet pas de diminuer le taux de MFIU (RR 0,96 ; IC 95 % 0,51—1,83) [95] (NP1). Deux revues de la Cochrane n’ont pas démontré de bénéfice d’une supplémentation martiale sur le risque de MFIU, même en cas d’association à une supplémentation en folate (RR 0,70 ; IC 95 % (0,25—1,93) [96,97] (NP1). De la même manière, la prise de vitamines ou de magnésium en cours de grossesse n’apporte pas de gain en termes



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Il n’existe pas de données permettant de recommander un bilan exhaustif type de la MFIU. Le bilan de MFIU a pour objectif : • d’identifier une cause ; • de permettre éventuellement une prévention active lors de la grossesse ultérieure ; • de dépister une pathologie maternelle nécessitant une prise en charge spécifique. Le bilan minimal recommandé en cas de MFIU comportera : un examen histologique du placenta, une autopsie du fœtus (après accord de la patiente), un test de Kleihauer, une RAI, des sérologies maternelles (parvovirus B19, toxoplasmose), des prélèvements infectieux cervico-vaginaux et placentaires, la recherche d’un SAPL (ACC, anticorps anticardiolipines et anti-b2GP1), d’un lupus systémique (FAN), d’un diabète de type 1 ou 2 (glycémie à jeun), d’une dysthyroïdie (TSHus et Anti-TPO) (grade C). Les autres examens, notamment le bilan de thrombophilie, peuvent être demandés en fonction du contexte de la mort fœtale in utero et des résultats retrouvés dans le bilan initial (NP4).

de mortalité in utero (RR 1,00 ; IC 95 % 0,29—3,44) (RR 1,05 ; IC 95 % 0,95—1,15) [98,99] (NP1). Une méta-analyse de 5 études randomisées évaluant des actions spécifiques de prévention du tabac versus soins habituels de grossesse n’a pas permis de montrer une amélioration des MFIU en cas d’arrêt du tabac. Ces résultats peuvent être discutés du fait d’échantillons de petits volumes (2261 et 2264 patientes dans chaque groupe) (RR 1,13 ; NS) [100] (NP2). Il n’est pas possible de recommander un suivi anténatal particulier pour diminuer l’incidence des MFIU dans une population à bas risque. En effet, une étude dirigée par l’OMS n’a pas retrouvé d’impact délétère d’une politique de réduction du nombre de visites anténatales sur la mortalité (RR 1,06 ; IC 95 % 0,82—1,36) (NP1) [101]. Le suivi de la grossesse dans une population à bas risque peut être réalisé par des sages-femmes ou des médecins généralistes (RR 0,58 ; IC 95 % 0,28—1,29) [102] (NP1). Le décompte des mouvements actifs n’améliore pas le dépistage du risque de MFIU (RR 0,23 ; IC 95 % 0,61—1,07) (Grant, Lancet, 1989) [103] (NP1). Des consultations annexes (de soutien psychologique, d’information) dans une population à risque de MFIU ne sont pas non plus associées à une amélioration des issues [104]. Dans une population à bas risque, il n’y a pas d’intérêt à programmer une échographie précoce (< 10 SA) (RR = 0,89, IC 95 % : 0,70—1,14) (NP1) ou tardive pour diminuer le taux de MFIU (RR = 1,11 ; IC 95 % 0,29—4,26) [105,106] (NP1). La mesure des dopplers utérins au second trimestre n’est pas associée significativement à un meilleur dépistage du risque de MFIU (RR = 4,02 ; IC 95 % 0,5—32,0) [107] (NP4). En revanche, dans une population à risque de MFIU constitué de RCIU, un doppler ombilical nul ou en reverse flow,

une onde « a » nulle sur le canal d’Arantius ou des anomalies du rythme cardiofœtal sont associés à une augmentation du risque de MFIU [108,109] (NP4). Par ailleurs, le traitement de l’hypertension artérielle maternelle, l’obésité ou le traitement du diabète ont fait l’objet de nombreuses revues évaluant le bénéfice d’une prévention secondaire sur la mortalité in utero. Concernant le risque de développer une hypertension en cours de grossesse, la prise de calcium n’a pas montré de réduction de survenue de mort fœtale (RR 0,89 ; IC 95 % 0,73—1,09) [110] (NP4). Deux études de la Cochrane n’ont pas montré de bénéfice d’un traitement anti-hypertenseur sur la MFIU en cas d’hypertension artérielle modérée et sévère (RR 1,02 [0,46,2,29]), [111,112] (NP3). Enfin, dans un groupe à risque vasculaire de prééclampsie, la prise d’aspirine ou d’agents anti-oxydants n’a pas de bénéfice sur la mortalité in utero (RR 0,91 IC 95 % 0,80—1,03) (RR 1,32 IC 95 % 0,92—1,90) [113,114] (NP1).

En conclusion, il n’existe pas actuellement d’actions permettant de prévenir la MFIU dans une population à bas risque, que ces actions concernent des supplémentations vitaminiques ou un éventuel parcours de soin particulier (NP1). Concernant la prévention secondaire de certaines pathologies maternelles préexistant à la grossesse, le traitement d’une hypothyroïdie par de la L-thyroxine corrige le risque de MFIU lié à l’hypothyroïdie (NP2). La chirurgie bariatrique ne semble pas modifier les risques de MFIU comparée à des femmes avec des IMC similaires ou à une population de femmes obèses (NP3). Les mesures préconceptionnelles pour équilibrer le diabète diminuent le taux d’HbA1c au premier trimestre de près de 2 % (NP1) et de mortalité périnatale par 2/3 (NP1). Un SAPL doit être traité par de l’aspirine et de l’héparine de bas poids moléculaire au cours de la grossesse suivante (grade A).

Que faire pour la grossesse ultérieure après une MFIU ? Il n’y a pas de données permettant de définir une prise en charge particulière concernant la grossesse suivant une MFIU. De ce fait, on ne recommande pas de repos, de suivi rapproché, de déclenchement de l’accouchement, ou de procéder systématiquement à une césarienne ; Robson et al. décrivent très bien l’hétérogénéité des pratiques des obstétriciens en charge d’une patiente ayant eu une MFIU ; si une grande majorité ne met pas en place de suivi particulier en début de grossesse, on retrouve un tiers d’entre eux qui pratiqueraient une césarienne, et un objectif de terme d’accouchement pour 78 % avant 38 SA (12 % à 36 SA) [115]. Ces résultats obtenus par questionnaires sont confirmés par les issues des grossesses suivant une MFIU, où l’on retrouve une nette augmentation du taux de déclenchement et de césarienne [116].



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Il n’existe pas d’études décrivant une prise en charge particulière en cas d’antécédent de mort fœtale in utero inexpliquée. De ce fait et d’une hétérogénéité des pratiques, il n’est pas possible de recommander un parcours de soins pour cette population.

Inhibition de la lactation et perte de grossesse Il n’a pas été retrouvé de données dans la littérature permettant de mettre en lien le terme d’accouchement et le risque d’inconfort maternel lié à la lactation. De même, aucune étude n’a été retrouvée pour évaluer l’inconfort lié à lactation ou l’efficacité de l’inhibition de la lactation spécifiquement après un accouchement d’un enfant né sans vie. De plus, puisque aucune donnée n’a été retrouvée permettant de distinguer la physiologie de la lactation après un accouchement d’un enfant né vivant ou né sans vie, l’inhibition ne peut être traitée que de fac ¸on générale. L’absence d’inhibition de la lactation peut être associée à un inconfort lié à la montée de lait, se traduisant par des douleurs mammaires, un engorgement mammaire ou une galactorrhée (NP1). À partir d’une revue narrative, Spitz et al. ont évalué cet inconfort généré par la lactation en l’absence de traitement pharmacologique ou lors de l’utilisation de traitements non pharmacologiques [117] (NP1). Les traitements non pharmacologiques étudiés étaient le port de brassières, le bandage des seins, la restriction hydrique, des manœuvres de tire-lait manuelles ou mécaniques. Dans cette revue, seules les études randomisées avec un bras placebo de plus de 45 patientes étaient inclus pour évaluer les symptômes d’inconfort. Ainsi, parmi les patientes n’allaitant pas, une galactorrhée modérée à sévère était présente dans environ 15 à 50 % des cas et un engorgement mammaire et une douleur mammaire dans un à deux tiers des cas, avec ou sans traitement non pharmacologique. Cependant, l’évaluation de la qualité des études, les effectifs et les caractéristiques des populations n’étaient pas détaillés, et les auteurs concluaient à l’absence d’étude suffisamment bien menée pour juger de l’efficacité de ces traitement non pharmacologiques. Une revue Cochrane publiée en 2012 a évalué l’efficacité et la tolérance de différentes interventions, pharmacologiques ou non pharmacologiques, utilisées dans l’inhibition de la lactation dans le post-partum chez des femmes n’ayant pas allaité ni excrété de lait [118] (NP1). Au total, 62 études randomisées ont été incluses, rassemblant 6428 femmes. La qualité des études était généralement limitée et peu d’études précisaient l’inclusion de femmes dans un contexte de mort fœtale. De plus, la plupart des études concernaient des accouchements à terme. Trois études publiées entre 1973 et 1977 (107 femmes) ont montré que la bromocriptine réduit le risque d’échec de la suppression de la lactation pendant les sept premiers jours de post-partum par rapport au placebo (RR 0,36 ; IC 95 % [0,24 ; 0,54]) avec des taux de suppression de la lactation respectifs de 72 % (47/65) versus 21 % (9/42) respectivement (NP1). Par ailleurs, dans une étude randomisée, exclue de la méta-analyse, incluant 70 patientes, Almeida et al. ont montré que l’inhibition de la lactation par

15 bromocriptine permettait de diminuer le risque de fièvre associé à la lactation. En effet, alors qu’une incidence de 13,3 % de fièvre due à un engorgement et 5,3 % de fièvre due à une infection mammaire étaient observés en absence de traitement, aucune des ces complications n’étaient retrouvées en cas d’administration de bromocriptine dans les 18 h après l’accouchement [119] (NP2). Seule une étude randomisée de Melis et al. en 1988, incluant 32 femmes après un accouchement normal à terme, comparait la cabergoline au placebo (NP2). Les femmes étaient randomisées dans 4 bras, soit 8 patientes par bras : cabergoline 0,4 mg, cabergoline 0,6 mg, cabergoline 0,8 mg et placebo. Le risque d’échec de la suppression de la lactation pendant les quatorze premiers jours de post-partum était significativement diminué dans le groupe cabergoline : 4/24 versus 7/8 ; RR 0,19 (IC 95 % 0,07 ; 0,48) [120]. Une seule étude comparant deux dosages de cabergoline concluait à moins d’échec de la suppression de la lactation dans le groupe cabergoline 1 mg (2/40) que dans le groupe cabergoline 0,5 mg (14/40) ; RR 0,14 (IC 95 % 0,03 ; 0,59) [121] (NP2). Dans deux études randomisées sur 308 patientes comparant la bromocriptine à la cabergoline, le risque d’échec de la suppression de la lactation pendant les quatorze premiers jours de post-partum n’était pas différent ; RR 1,38 (IC 95 % 0,93 ; 2,05) (NP1). La seule étude comparant la bromocriptine (2,5 mg trois fois par jour pendant 15 j) au lisuride (0,2 mg trois fois par jour pendant 15 j) analysée dans cette revue a été réalisée sur 38 patientes. Cette étude n’a pas montré de différence par rapport à la bromocriptine sur le risque d’échec de la suppression de la lactation dans la première semaine de post-partum ; RR 0,93 (IC 95 % 0,34 ; 2,52) [122] (NP2). Une étude randomisée sur 60 patientes, comparant deux dosages de lisuride 0,2 mg toutes les 12 heures pendant 14 j versus lisuride 0,2 mg toutes les 8 heures pendant 14 j, ne retrouvait pas de différence sur la suppression de la lactation pendant les quatorze premiers jours de post-partum [123] (NP2). Aucune étude randomisée comparant le lisuride au placebo n’a pu être incluse dans la revue. Ainsi, la cabergoline à 1 mg en une prise est un traitement efficace pour inhiber la lactation (NP2). Aucune étude randomisée contre placebo évaluant l’efficacité du lisuride n’est actuellement disponible, mais son efficacité semble identique à la bromocriptine. En France, seuls la cabergoline et le lisuride ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’inhibition de la lactation dans le post-partum. La bromocriptine n’a plus l’AMM dans l’inhibition de la lactation en raison des effets indésirables graves rapportés (commission nationale de pharmacovigilance. Compte rendu de la réunion du mardi 27 mars 2012, Afssaps)a . En effet, une enquête de pharmacovigilance réalisée en 2011 a recensé 228 cas d’effets indésirables pour l’utilisation de la bromocriptine, dont 92 cardio-vasculaires (infarctus du myocarde (IDM), accidents vasculaires cérébraux (AVC), hypertension artérielle maligne, angiopathies cérébrales du post-partum) et 66 neuropsychiatriques [124]. Cette enquête a mis en évidence une augmentation de l’incidence entre 1994 et 2011 des IDM [0,4 versus 0,25/100 000 patientes traitées] (L’incidence spontanée en post-partum est de 1,9/100 000 patientes) et des AVC [1,9 versus 0,43/100 000 patientes



ARTICLE IN PRESS

16 traitées] (L’incidence spontanée en post-partum est de 4 à 11 cas/100 000 patientes). Des facteurs de risque vasculaires étaient présents chez la moitié des patientes, principalement le tabac, les antécédents d’HTA et la présence d’une prééclampsie. Un mésusage était rapporté dans 63,8 % des cas graves (non-prise en compte des facteurs de risque, non-respect de l’augmentation progressive de la posologie, des dosages de bromocriptine utilisés, et l’absence d’arrêt rapide du traitement après les premiers signes d’effet indésirable). Entre 2011 et 2012, 5 autres cas d’effets indésirables vasculaires dont un AVC hémorragique et un IDM et 2 effets indésirables psychiatriques à type d’épisode psychotiques ont été recensés [6]. Ainsi, en juillet 2013, un point d’information de l’Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)1 a été formulé en coopération avec le Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) et le Collège national des sages-femmes de France (CNSF) [125]. Il rappelle que « si la femme n’allaite pas, la lactation s’interrompt d’elle-même en une à deux semaines » et que « la prise systématique d’un médicament inhibant la lactation pour prévenir ou traiter l’inconfort ou l’engorgement pouvant survenir lors de la montée laiteuse n’est pas recommandée ». « Lorsque l’inhibition médicamenteuse de la lactation est souhaitée, d’autres spécialités que la bromocriptine sont autorisées dans cette indication : le lisuride (Arolac® 0,2 mg, comprimé sécable) et la cabergoline (Cabergoline Sandoz® 0,5 mg, comprimé sécable). Bien que ces deux médicaments soient également des agonistes dopaminergiques, les données de pharmacovigilance et de la littérature ne montrent pas d’effets indésirables graves cardiovasculaires ou neuropsychiatriques lors de leur utilisation après un accouchement ou une interruption de grossesse, contrairement à la bromocriptine. Par ailleurs, la dihydroergocryptine (Vasobral® ), utilisée hors AMM, n’est pas indiquée dans l’inhibition de la lactation et ne doit donc pas être utilisée. De même, l’utilisation des diurétiques est à proscrire. Le bandage des seins n’est pas recommandé car l’inconfort engendré peut être plus important que celui lié à la montée laiteuse. Si la montée laiteuse occasionne un inconfort trop important, il est possible d’utiliser un antalgique comme le

T. Quibel et al. paracétamol. Lorsqu’un engorgement survient, il peut être traité par un anti-inflammatoire.

Il n’a pas été retrouvé de donnée dans la littérature permettant de mettre en lien l’age gestationnel lors de l’accouchement et le risque d’inconfort maternel lié à la lactation. De même, aucune étude n’a été retrouvée pour évaluer l’inconfort lié à lactation ou l’efficacité de l’inhibition de la lactation. Cependant, l’absence d’inhibition de la lactation peut être associée à un inconfort lié à la montée de lait, se traduisant par des douleurs mammaires, un engorgement mammaire ou une galactorrhée (NP1). Si la patiente le désire, après explication des bénéfices et risques et vérification de l’absence de contre-indication maternelle, une inhibition de la lactation pourra être débutée dans les 24 h après l’accouchement par de la cabergoline ou du lisuride, seuls traitements pharmacologiques ayant l’AMM dans cette indication (NP2). Le bandage des seins n’est pas recommandé car l’inconfort engendré peut être plus important que celui lié à la montée laiteuse (NP1). En absence de traitement médicamenteux, la lactation s’interrompt d’elle-même en une à deux semaines. Si la montée laiteuse occasionne un inconfort trop important, il est possible d’utiliser un antalgique comme le paracétamol. Lorsqu’un engorgement survient, il peut être traité par un anti-inflammatoire (NP4).

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références non citées [50,126,127].

1

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits ¸aise de santé (ANSM) s’est substituée le 1er mai 2012 à l’Agence franc de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (Afssaps) dont elle a repris les missions, droits et obligations.



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17

Annexe 1. Caractéristiques des classifications Characteristics of IUFD classification Classification

Pays

But

Population concernée

Catégories/souscatégories

Hiérarchique

Facteurs inclus

Aberdeen corrigé (1969)

Royaume-Uni

Mort fœtale et néonatale

8:22

Oui

Maternelle et fœetale

Wigglesworth corrigé (1986)

Royaume-Uni


9:3

Oui

Maternelle et fœtale

PSANZ-PDC (Perinatal Society of Australia and New Zealand Perinatal Death Classification) (2004)

Australie et NouvelleZélande


11:22:53

Oui

Maternelle, fœtale, et placentaire

ReCoDe : relevant conditions and causes of death (2005) Tulip (2006)

Royaume-Uni

Identifier le facteur probablement à l’origine de la cascade d’événements responsables de la MFIU Identifier la cause de mortalité fœtale/ périnatale de manière à mettre en évidence des stratégies de prévention Identifier le facteur probablement à l’origine de la cascade d’événements responsables de la MFIU, permettant de mettre en place une stratégie de prévention Identifier la condition pertinente liée à la MFIU


9:37:2

Oui


Mort fœtale et néonatale jusqu’à la sortie de l’hôpital

6:30:12

Oui.



10:94:577

Non


CODAC : cause of death and associated conditions (2006)

Pays-Bas

Norvège

Identifier la cause et le mécanisme de la MFIU, à visée de prévention et d’éducation Permettre de catégoriser une information pour expliquer la MFIU, dans un but de prévention, et de recherche épidémiologique



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18

T. Quibel et al. Classification d’Aberdeen corrigée.

Anomalie congénitale Allo-immunisation Prééclampsie Hémorragie antepartum

Mécanique

Désordre maternel

Divers

Inexpliquée

1. Anomalies du système nerveux central 2. Autres anomalies 3. Due au rhésus (D) antigène 4. Due aux autres antigènes 5. Sans hémorragie antepartum 6. Compliquée d’hémorragie antepartum 7. Avec un placenta praevia 8. Avec un hématome rétroplacentaire 9. Origine inconnue 10. Procidence du cordon 11. Présentation de la face 12. Présentation du siège 13. Présentation transverse, rupture utérine, etc. 14. Hypertension maternelle 15. Pathologie maternelle autre 16. Infection maternelle 17. Infection néonatale 18. Autre pathologie néonatale 19. Conditions fœtales particulières 20. Poids à la naissance > 2,5 kg 21. Poids à la naissance < 2,5 kg 22. Non classifiée

Cole SK, Hey EN, Thomson AM. Classifying perinatal death: an obstetric approach. Br J Obstet Gynaecol 1986;93(12):1204—12.

Classification de Wigglesworth corrigée. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anomalie congénitale (sévère ou létale) Mort fœtale antepartum inexpliquée Mort liée à une asphyxie/anoxie intrapartum Prématurité Infection Autres causes spécifiques

1. Conditions fœtales : syndrome transfuseur-transfusé, anasarque fœtal 2. Conditions néonatales 3. Conditions pédiatriques

7. Traumatisme intrapartum 8. Mort subite du nourrisson 9. Inclassifiable CESDI—Confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy: 8th Annual Report. In. London: Maternal and Child Health Research Consortium; 2001.

Classification ReCoDe. A. Fœtus

B. Cordon ombilical

1. Anomalie congénitale létale 2. Infection 2.1 Chronique—par exemple TORCH 2.2 Aiguë 3. Anasarque fœtal non immun 4. Allo-immunisation 5. Hémorragie fœto-maternelle 6. Syndrome transfuseur-transfusé 7. Asphyxie intrapartum 8. Retard de croissance intra-utérin 9. Autres 1. Procidence 2. Circulaire du cordon ou noeud du cordon 3. Insertion vélamenteuse 4. Autres


Modele +

ARTICLE IN PRESS



19

C. Placenta

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 1. 2.

D. Liquide amniotique

E. Utérus

F. Conditions maternelles

G. Traumatisme H. Non classifiée

Hématome rétroplacentaire Praevia Vasa previa Infarctus placentaire Autres insuffisances placentaires Autres Chorioamniotite Oligoamnios Hydramnios Autres Rupture utérine Anomalies utérines Autres Diabète Pathologies thyroïdiennes Hypertension chronique Hypertension gravidique Lupus/syndrome antiphospholipide syndrome Cholestase Consommation toxique Autres Externe Iatrogène Pas de condition relevée Pas d’information notée

Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. Bmj 2005;331(7525):1113—7.

Classification PSANZ-PDC. 1. Anomalies congénitales

1.1 système nerveux central 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

2. Infection périnatale

système cardiovasculaire cystème urinaire cystème gastro-intestinal chromosomique métabolique multiples/syndromes non chromosomiques anomalies congénitales autres

1.9 anomalies congénitales non spécifiées 2.1 bactérienne

2.2 virale

2.3 2.5 2.8 2.9

1.81 1.82 1.83 1.84 1.85 1.88

musculo-squelettique respiratoire hernie diaphragmatique hématologique tumeurs anomalies congénitales autres

2.11 Streptococcus groupe B 2.12 2.13 2.14 2.18 2.19 2.21 2.22 2.23 2.24 2.28 2.29

E. coli Listeria monocytogenes Spirochaetal syphilis autres bactériennes bactériennes non spécifiées cytomegalovirus parvovirus Herpes simplex virus rubéole virus autres virales non spécifiées

protozoaire par exemple toxoplasmose fungique autre organisme spécifié autre organisme non spécifié


Modele +

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20 3. Hypertension maternelle

4. Hémorragie antepartum

5. Conditions maternelles

T. Quibel et al. 3.1 hypertension chronique essentielle 3.2 hypertension chronique secondaire, par exemple pathologie rénale 3.3 hypertension chronique: non spécifiée 3.4 hypertension gravidique 3.5 prééclampsie 3.6 prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique 3.9 hypertension non spécifiée 4.1 hématome rétroplacentaire 4.2 4.3 4.8 4.9 5.1

6. Conditions périnatales particulières

5.31 accidentel 5.32 non accidentel

sepsis maternel lupus cholestase autre condition maternelle spécifiée syndrome transfuseur-transfusé

6.2 hémorragie fœto-maternelle 6.3 complications antepartum liées au cordon (par exemple, nœud au cordon avec thrombose) 6.4 anomalies utérines (par exemple utérus bicorne, incompétence cervicale) 6.5 accouchement traumatique (notamment pour les naissances de > 24 SA ou > 600 g de poids de naissance) 6.6 allo-immunisation

7. Mort périnatale liée à une asphyxie intrapartum)

4.11 associée à une thrombophilie authentifiée

placenta praevia vasa praevia autre hémorragie antepartum Origine indéterminée IMG pour raisons psychosociales

5.2 diabète/diabète gestationel 5.3 traumatisme maternel 5.4 5.5 5.6 5.8 6.1

3.51 associée à une thrombophilie authentifiée 3.61 associée à une thrombophilie authentifiée

6.7 anasarque non immun 6.8 autres conditions périnatales (par exemple, rupture des membranes après amniocentèse, IMG pour malformation congénitale suspectée mais non confirmée 7.1 avec des complications intrapartum

6.61 6.62 6.63 6.64 6.68 6.69

Rhésus ABO Kell allo-immunisation plaquettaire autres non spécifiée

7.11 rupture utérine

7.12 procidence du cordon 7.13 dystocie des épaules 7.14 autres 7.2 évidence d’un état fœtal non rassurant sur un fœtus eutrophe (par exemple, anomalies du rythme cardiaque fœtal, anomalie de lactate/pH) sans complication périnatale 7.3 pas de complication périnatale et pas d’élément non rassurant


Modele +

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8. Retard de croissance intra-utérin

9. Accouchement prématuré (< 37 SA)

21 7.9 mort périnatale sans asphyxie spécifiée 8.1 avec mise en évidence de perfusion placentaire altérée sur un Doppler ou sur une étude histologique du placenta 8.2 avec une villite chronique 8.3 sans pathologie placentaire 8.4 sans examen du placenta 8.8 pathologie placentaire autre spécifiée 8.9 pathologie placentaire non spécifiée 9.1 prématuré sans ou avec rupture prématurée des membranes < 24 h avant la mise en travail

9.2 prématuré sans ou avec rupture prématurée des membranes > 24 h avant la mise en travail

9.3 prématuré sans ou avec rupture prématurée des membranes mentionnée (ou durée de rupture des membranes non connue)

9.11 avec une chorioamniotite sur l’étude histologique du placenta 9.12 sans chorioamniotite sur l’étude histologique du placenta 9.13 avec des signes cliniques évidents de chorioamniotite sans examen du placenta 9.17 sans des signes cliniques évidents de chorioamniotite et sans examen du placenta 9.19 non spécifié qu’il y ait ou non un examen du placenta 9.21 avec une chorioamniotite sur l’étude histologique du placenta 9.22 sans chorioamniotite sur l’étude histologique du placenta 9.23 avec des signes cliniques évidents de chorioamniotite sans examen du placenta 9.27 sans des signes cliniques évidents de chorioamniotite et sans examen du placenta 9.29 non spécifié qu’il y ait ou non un examen du placenta 9.31 avec une chorioamniotite sur l’étude histologique du placenta 9.32 aans chorioamniotite sur l’étude histologique du placenta 9.33 avec des signes cliniques évidents de chorioamniotite sans examen du placenta 9.37 sans des signes cliniques évidents de chorioamniotite et sans examen du placenta 9.39 non spécifié qu’il y ait ou non un examen du placenta

10. Mort fœtale antepartum inexpliquée

11. Sans antécédent obstétrical

10.1 avec mise en évidence de perfusion placentaire altérée sur un Doppler ou sur une étude histologique du placenta 10.2 avec une villite chronique 10.3 pas de pathologie placentaire 10.4 sans examen du placenta 10.8 autre anomalie placentaire spécifiée 10.9 non spécifiée 11.1 mort subite du nourrisson (MSN)

11.2 11.3 11.4 11.8 11.9

infection postnatale documentée asphyxie néonatale autre accident (postnatal) autre inexpliqué

11.11 MSN catégorie IA : aspect typique de MSN documentée 11.12 MSN catégorie IB : aspect typique de MSN non documentée 11.13 MSN décès infantiles ayant les critères de la catégorie I sauf pour un ou plusieurs critères

11.91 MSN non expliquée 11.92 non déterminée

Chan A, King JF, Flenady V, Haslam RH, Tudehope DI: Classification of perinatal deaths: development of the Australian and New Zealand classifications. J Paediatr Child Health 2004;40(7):340—7. Perinatal Mortality Special Interest Group of the Perinatal Society of Australia and New Zealand: Clinical Practice Guideline for perinatal mortality audit. In. Brisbane, Australia: Perinatal Society of Australia and New Zealand; 2004. http://www.psanzpnmsig.org/


Modele +

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22

T. Quibel et al. Classification Codac simplifiée [75].

O. Infection

1. Néonatal

2. Intrapartum

3. Malformations congénitales

4. Fœtal 5. Cordon

6. Placenta 7. Maternel

8. Non connue

9. IMG

02. 04. 05. 06. 11. 13. 19. 23. 25. 26. 29. 31.

Paludisme Syphilis Streptocoque B Flore Vaginale Extrême prématurité Pathologies cardio-respiratoires Infection Présentation dystocique Travail prolongé Extrême prématurité Inexpliqué Anomalies du SNC

32. Anomalies du système cardiovasculaire 37. Trisomies 43. Allo-immunisation 47. Anasarque fœtal 51. Nœuds 52. Circulaire 53. Insertion cordonale 63. Hématome rétroplacentaire 64. Infarctus/thrombus placentaire 71. Pathologies hypertensives 73. Diabète 79. Infection 81. Non connue 85. Inexpliquée 86. Inclassifiable 91. Anomalie congénitale 94. Anomalies fœtales 95. Détresse maternelle

Frøen JF, Pinar H, Flenady V, Bahrin S, Charles A, Chauke L, Day K, Duke CW, Facchinetti F, Fretts RC, Gardener G, Gilshenan K, Gordijn SJ, Gordon A, Guyon G, Harrison C, Koshy R, Pattinson RC, Petersson K, Russell L, Saastad E, Smith GC, Torabi R. Causes of death and associated conditions (Codac) : a utilitarian approach to the classification of perinatal deaths. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:22.

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Cocaine-associated fetal death in utero.

Gonococcal Chorioamnionitis with Antepartum Fetal Death In Utero.

In utero fetal ovarian torsion.

Termination of pregnancy in cases of fetal death in utero by intravenous prostaglandin F2alpha.

Extra-amniotic prostaglandin induction of labour supplemented with intravenous oxytocin following fetal death in utero.

Fetal hydrocele detected in utero by ultrasound.

Measurement of umbilical blood flow in fetal lambs in utero.

Doppler ultrasound method for detecting human fetal breathing in utero.

Successful in utero treatment of fetal goiter and hypothyroidism.

In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard.

Glycation of fetal hemoglobin reflects hyperglycemia exposure in utero.

In-utero fetal therapy with immunoglobulin for alloimmune thrombocytopenia.

In utero diagnosis and management of fetal subdural hematoma.

Repair in utero of a fetal diaphragmatic hernia.

Predicting fetal death.

Fetal cardiac disease and fetal lung volume: an in utero MRI investigation.

Predicting fetal death.

Cocaine and fetal death.

Unforeseen fetal death in a monitored labor.

Breathing patterns before death in fetal lambs.

Fetal death: an extreme manifestation of maternal anti-fetal rejection.

Preliminary analysis of in utero low-level arsenic exposure and fetal growth using biometric measurements extracted from fetal ultrasound reports.

Age-related increases in long-range connectivity in fetal functional neural connectivity networks in utero.

Cesarean sections and fetal death rates.