Rec¸u le : 5 juin 2014 Accepte´ le : 13 juin 2014 Disponible en ligne 18 juillet 2014
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50e Congre`s de la SFSCMFCO
Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient en chirurgie orthognatique§ Improving the esthetic results and patient satisfaction in orthognatic surgery D. Gogaa,*, J. Battinib, L. Belhaouaric, R. Courtoisb, C. Hardyd, T. Martine, B. Laurea a
Service maxillo-faciale, hoˆpital Trousseau, CHRU de Tours, avenue de la Re´publique, 37044 Tours cedex 9, France b Clinique psychiatrique, hoˆpital Trousseau, CHRU de Tours, 37044 Tours cedex 9, France c Centre de chirurgie esthe´tique, 31000 Toulouse, France d Centre aquitain de chirurgie maxillo-faciale, 33000 Bordeaux, France e Polyclinique Saint-Jean, 92, avenue Maurice-Donat, 06800 Cagnes-sur-Mer, France
Summary
Re´sume´
The objectives of dental and maxillary defect management have changed over the last decade. Occlusal improvement is required, but it is expected to come with a good esthetic result for patients, especially for adults, and mentioned or not preoperatively. Thus, the maxillofacial surgeon must include complementary data in his therapeutic scheme, beyond the one provided by the cephalometric analysis. This chapter was drafted in pluridisciplinary mode to this end. A psychological approach and post-operative satisfaction are crucial factors that were studied prospectively (MD Battini and Courtois) and are a part of this chapter. Esthetic labial standard are also described, based on the results of a retrospective study (MD Hardy, Laure and Goga). Doctor Belhaouari presents solutions to embellish lips with filling products, initially or later. Finally, the complementary surgical techniques that can be used during orthognatic surgery are listed: lipofilling, rhinoplasty, surgery of mandibular angles, apposition of piriform aperture. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les ide´es ont e´volue´ depuis une dizaine d’anne´es quant aux objectifs de la prise en charge des dysharmonies dento-maxillaires. Le re´sultat occlusal est le passage oblige´, mais doit se combiner a` un re´sultat morphologique et esthe´tique optimal, actuellement privile´gie´ surtout chez l’adulte, de fac¸on de´clare´e ou non en pre´ope´ratoire. Pour se faire, le chirurgien maxillo-facial se doit d’inte´grer dans son plan the´rapeutique d’autres donne´es, comple´mentaires de celles apporte´es par l’analyse ce´phalome´trique. C’est dans cet objectif qu’est re´dige´, de fac¸on pluridisciplinaire, ce chapitre. Les donne´es que nous avons retenues sont les suivantes : l’approche psychologique et la satisfaction post-ope´ratoire sont de´terminantes ; e´tude prospective re´alise´e par les Docteurs J. Battini et R. Courtois a` partir d’une e´tude multicentrique (PHRC Tours, Docteurs et Professeurs Bedhet, Chabut, Goga, Mercier, Zagala) ; l’e´tude des normes esthe´tiques labiales, cle´ de l’harmonie d’un visage, a` partir des travaux re´trospectifs des Docteurs Hardy et Martin ; l’embellissement des le`vres, par l’utilisation raisonne´e des produits de comblements, lors du geste initial ou diffe´re´. (Docteur Belhaouari) ; les techniques chirurgicales comple´mentaires doivent eˆtre inte´gre´es au plan de traitement ; liposuccion, lipostructure, rhinoplastie, chirurgie des angles mandibulaires, apposition des orifices piriformes. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Orthognatic surgery, Esthetics, Patient satisfaction
Mots cle´s : Chirurgie orthognatique, Esthe´tique, Satisfaction
§
Chapitre coordonne´ par le Pr D. Goga en collaboration avec les docteurs J. Battini, L. Belhaouari, R. Courtois, C. Hardy, B. Laure, T. Martin. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (D. Goga). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.06.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:229-238 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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D. Goga et al.
L’approche psychologique du patient et sa satisfaction postope´ratoire du re´sultat esthe´tique et de sa nouvelle image sont de´terminantes (Drs Battini et Courtois)
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centre hospitalier prive´ Saint-Gre´goire de Rennes (Dr Nicolas Bedhet) et clinique Saint-Andre´ de Nancy (Dr Be´atrix Zagala et Dr Arnaud Chabut). Ils ont renseigne´ un auto-questionnaire un mois avant la chirurgie orthognathique (T1), trois a` six mois apre`s (T2) et un an apre`s (T3). Seuls 170 d’entre eux ont rempli les trois temps du questionnaire.
Introduction La chirurgie orthognathique va s’accompagner de retentissements psychologiques alors que ses motivations sont avant tout fonctionnelles et visent a` corriger les conse´quences lie´es aux anomalies de l’occlusion dentaire. Le visage est un e´le´ment hautement symbolique de la communication interpersonnelle et son ame´lioration permet d’investir davantage la sphe`re relationnelle. La plupart des travaux portant sur la satisfaction postope´ratoire en chirurgie orthognathique identifie des taux de satisfaction tre`s e´leve´s, de l’ordre de 90 % a` 95 % [1,2]. Plusieurs e´tudes soulignent l’influence des aspects fonctionnels et esthe´tiques sur la satisfaction postope´ratoire [2,3], mais aussi celle de facteurs comme les motivations pre´ope´ratoires des patients, l’ame´lioration de l’image de soi et des interactions sociales [4]. L’importance de l’accompagnement me´dical [5], de l’information prodigue´e au patient [3,6,7], des attentes vis-a`-vis de la chirurgie [4,8] ou encore du soutien de l’environnement familial et social a e´galement e´te´ souligne´e. Plus les patients sont investis e´motionnellement avant la chirurgie, plus ils seront satisfaits par les re´sultats. De ce fait, les patients qui se sentent concerne´s par les futurs re´sultats de la chirurgie auront une plus grande satisfaction, a` condition que leurs attentes ne soient pas irre´alistes [8]. La litte´rature est peu abondante concernant les patients insatisfaits. Des facteurs transitoires tels que les douleurs postope´ratoires [3], les œde`mes ou l’hyposensibilite´ de la le`vre infe´rieure [7,8] peuvent expliquer en partie l’insatisfaction, mais ne sont pas suffisants pour appre´hender la question de manie`re globale. Certains auteurs se sont inte´resse´s a` la dimension psychologique, notamment a` la personnalite´, afin d’identifier des spe´cificite´s chez les patients insatisfaits. Les patients ayant des scores e´leve´s en ne´vrosisme (e´motions ne´gatives et humeur ine´gale) et en introversion seraient plus susceptibles d’eˆtre insatisfaits [1,6]. C’est dans ce cadre que nous avons mene´ une e´tude longitudinale visant : a` e´tudier l’impact de la chirurgie orthognathique sur plusieurs variables psychologiques et sociales (sante´ mentale, estime de soi, image du corps, qualite´ de vie et traits de personnalite´) ; a` e´valuer l’inte´reˆt de la personnalite´ comme un facteur d’anticipation de l’insatisfaction postope´ratoire [9,10].
Me´thodes Cette e´tude a inclus 288 patients de cinq services de chirurgie maxillo-faciale des CHRU de Tours (Pr Dominique Goga), Nantes (Pr Jacques-Marie Mercier), Nancy (Pr E´tienne Simon),
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Re´sultats Les re´sultats ont permis de retrouver une ame´lioration globale de l’image du corps, de la sante´ mentale et de la qualite´ de vie (y compris des relations sociales). Concernant plus pre´cise´ment l’image du corps, la satisfaction lie´e a` l’apparence et envers les diffe´rentes parties du corps a augmente´ trois a` six mois apre`s l’intervention, puis diminue´ a` long terme (un an apre`s) tout en restant plus e´leve´e qu’en pre´ope´ratoire. Des pre´occupations lie´es au poids sont apparues. Concernant les traits de personnalite´, des modifications sont apparues, mais elles tendent a` se stabiliser a` long terme en dehors de l’ouverture (aux ide´es, aux expe´riences nouvelles, a` la complexite´ de la vie mentale) qui augmente. Pour la satisfaction postope´ratoire, l’absence d’e´chelles valide´es en franc¸ais nous a conduit a` travailler a` la validation d’e´chelles : une e´chelle de satisfaction postope´ratoire ; mais aussi de soutien familial et social ; d’ame´liorations constate´es ; de satisfaction lie´e a` l’information ; de qualite´ de la relation avec le chirurgien. L’e´chelle de satisfaction postope´ratoire est compose´e de trois dimensions : satisfaction vis-a`-vis de la chirurgie ; satisfaction vis-a`-vis de l’e´quipe me´dicale et des conditions d’hospitalisation ; confiance a` l’e´gard du chirurgien. Les quatre autres n’ont qu’une seule dimension. Ces diffe´rentes e´chelles sont lie´es entre elles. Le soutien familial et social influencent les ame´liorations constate´es et la satisfaction lie´e a` l’information impacte la satisfaction postope´ratoire (qu’elle soit lie´e a` la chirurgie ou a` l’e´quipe me´dicale dont le chirurgien). Le taux d’insatisfaction postope´ratoire est de l’ordre de 3 %. Les patients insatisfaits ont une moins bonne sante´ mentale que les autres (symptoˆmes somatiques, anxie´te´-insomnie et de´pression se´ve`re) et leur image du corps est infe´rieure. Ils sont e´galement moins soutenus par leur entourage (soutien familial et social), moins satisfaits des informations rec¸ues au cours du processus de soins (satisfaction lie´e a` l’information) et moins satisfaits des relations avec leur chirurgien (qualite´ de la relation avec le chirurgien). Les patients les plus insatisfaits ont des scores supe´rieurs en ne´vrosisme et sont plus introvertis. Les variables psychologiques et sociales a` T1 (un mois avant l’intervention chirurgicale) ne permettent pas
Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
d’expliquer l’insatisfaction postope´ratoire. Certaines variables a` T2 (trois a` six mois apre`s) comme l’anxie´te´–insomnie, l’agre´abilite´ (comportement prosocial et communautaire) et les pre´occupations lie´es au poids sont lie´es a` l’insatisfaction. Des e´quations structurales apportent des pistes comple´mentaires de compre´hension.
Les normes esthe´tiques labiales, cle´ de l’harmonie du visage (Drs Hardy, Laure, Martin et Goga)
sensation de bien-eˆtre ou de plaisir, de satisfaction esthe´tique. L’esthe´tique c’est ce qui traite de la notion du beau, l’esthe´tiquement satisfaisant, c’est le beau. Le jugement esthe´tique est, par de´finition, quelque chose de strictement personnel et donc de purement subjectif. L’appre´ciation esthe´tique d’un groupe social de´fini permet d’e´valuer d’une manie`re scientifique la notion d’esthe´tique. Si le jugement esthe´tique individuel est un e´ve´nement ale´atoire, le jugement porte´ par un jury de´fini devient une re´alite´ scientifique. C’est ainsi que depuis maintenant 30 ans, des outils de recherche sont de´veloppe´s pour appre´cier, non pas le jugement esthe´tique d’un individu mais celui d’un groupe social. Ces outils nous permettent d’adapter nos pratiques pour tendre vers ces guides objectifs limitant l’impact de notre appre´ciation subjective du beau. Pour les le`vres, les standards sociaux de la beaute´ diffe`rent selon les cultures et les modes. Les qualite´s requises de´finissant certaines bouches comme plaisantes peuvent eˆtre identifie´es. De belles le`vres sont une succession de courbes et de de´pressions jouant avec l’ombre et la lumie`re. L’inte´reˆt du chirurgien est d’obtenir de valeurs pre´cises permettant de tendre objectivement vers la beaute´ labiale subjective apre`s une chirurgie orthognathique. Plusieurs e´tudes re´trospectives au sein du service ont permis d’inclure les patients ayant be´ne´ficie´ d’une chirurgie orthognathique. Tous les patients ont e´te´ pris en charge par le meˆme chirurgien mais sept orthodontistes diffe´rents. Chacun a be´ne´ficie´ d’un traitement orthodontique pre´- et post-chirurgical. Les mesures anthropome´triques ont e´te´ re´alise´es, d’une part, sur photographies standardise´es, et d’autre part, sur radiographie ce´phalome´trique re´cente. On de´finira (fig. 1)
La symbiose orthodontico-chirurgicale re´side dans la re´alisation d’un plan de traitement rigoureux, le but e´tant d’obtenir un visage harmonieux ainsi qu’une occlusion conforme au standard de la classe I d’Angle [11]. Le mouvement des bases osseuses et le plan de traitement orthodontique sont aujourd’hui bien de´finis, la litte´rature regorgeant d’informations pour l’obtention d’un re´sultat optimal. Il n’en est pas de meˆme pour les tissus mous et en particulier les le`vres. L’effet de la chirurgie est impre´visible. Un excellent re´sultat fonctionnel n’est pas garant d’un bon re´sultat cosme´tique. Cette discordance majeure entre le re´sultat fonctionnel et esthe´tique est de´ja` de´finie par Burstone : l’esthe´tique labiale reste inde´pendante de l’occlusion [12]. Le be´ne´fice esthe´tique reste important pour nos patients. C’est une demande parfois spontane´e, mais souvent cache´e. C’est une motivation majeure pour cette chirurgie. La recherche d’un visage harmonieux et beau est devenue une ne´cessite´ sociale pour la civilisation occidentale. Dans ce type de chirurgie, le be´ne´fice fonctionnel est inde´niable. La de´finition du beau et l’esthe´tique sont souvent pre´sente´es comme un serpent qui se mord la queue. Le beau c’est ce qui donne, de`s sa saisie sensitive (surtout auditive, tactile ou visuel), une
Figure 1. Analyse ce´phalome´trique.
Discussion L’intervention de chirurgie orthognathique est ve´cue positivement par une large majorite´ de patients. Les seuls re´sultats esthe´tiques et fonctionnels de la chirurgie ne sont pas suffisants pour garantir la satisfaction postope´ratoire des patients. Le soutien familial et social influencent les ame´liorations chirurgicales constate´es et avaient de´ja` e´te´ identifie´s comme un levier pour l’ame´lioration des interactions sociales. La satisfaction lie´e a` l’information a aussi un impact sur la qualite´ de la relation avec le chirurgien, la confiance a` son e´gard et les ame´liorations constate´es [5]. L’anticipation de l’insatisfaction reste difficilement repe´rable en amont de la chirurgie. En postope´ratoire, la morbidite´ psychique, les traits de personnalite´ (ne´vrosisme, introversion et agre´abilite´), l’image du corps (satisfaction lie´e a` l’apparence et envers les diffe´rentes parties du corps, pre´occupations lie´es au poids) sont associe´s a` l’insatisfaction. Ces patients ne´cessitent un accompagnement spe´cifique.
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ainsi l’angle inter-incisif, qui correspond a` l’angle forme´ entre l’incisive centrale maxillaire et mandibulaire. La verticale esthe´tique, de´crite par Epker et Fish, c’est la perpendiculaire au plan de francfort passant par le point sub-nasal, cette verticale permet donc de de´finir la position de la le`vre supe´rieure et infe´rieure dans le plan sagittal et cela de manie`re inde´pendante au nez et au menton, contrairement aux lignes de Steiner ou Ricketts [13]. Enfin l’angle inter-labial, de´crit par Burstone, de´finit l’angle forme´ entre la le`vre supe´rieure et infe´rieure. Sur les photographies labiales de profil, on de´finit l’angle de divergence labial, refle´tant l’ouverture des le`vres rouges a` partir de la commissure. Ensuite, l’angle intra-labial, apportant une information sur l’ouverture des vermillons supe´rieur et infe´rieur a` partir du stomion. On utilisera e´galement les hauteurs totales des vermillons, en scindant les mesures en vermillon supe´rieur et infe´rieur (fig. 2a et b) [14].
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La composition du jury est un e´le´ment de´terminant, la litte´rature regorge d’exemple de diffe´rents types de jury, soit des professionnelles de l’esthe´tique ou profanes [15]. Nous avons apre`s e´tude des travaux passe´s compose´ notre jury de deux chirurgiens de la face, deux orthodontistes, deux personnes n’ayant pas de formation spe´cifique en analyse du visage. Chaque membre a rec¸u dans un premier temps les photos des le`vres de profil, puis 15 jours plus tard, les profils complets (Fig. 2c), l’utilisation d’une e´chelle visuelle analogique de 10 cm permet de noter chaque photo de peu attractive a` tre`s attractive. Cela reste la me´thode la plus simple, rapide et reproductible. L’analyse statistique s’est de´roule´e en 3 temps. Nous avons d’abord effectue´ une analyse de corre´lation parame´trique brute entre les mesures et les notes obtenues. A` partir des notes du jury, 2 groupes sont compare´s, les dix meilleures notes contre les dix plus mauvaises. Cela permettant
Figure 2. a : Ls-M-Li : lips angle ; Ls-St-Li : inter-labial angle ; b : T : total vermillion length ; U : upper vermillion length ; L : lower vermillion length ; c : livret photo propose´ aux juges.
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Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
Tableau I Comparaison de deux cohortes. Assessors marks Intra-labial angle Lips angle Red lips length Upper vermillon
The ten most attractive
The ten least attractive
Student test 95 %
6,3 0,8 94,98 9,4 49,18 3 16,2 mm 1,53 8,9 mm 1,33
2,4 0,3 82,28 8,9 40,38 7 14,2 mm 1,57 6,3 mm 0,9
< 0,0001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
d’extraire les valeurs significativement diffe´rentes qui serviront de re´fe´rence. L’analyse de corre´lation parame´trique retrouve un lien faible entre l’angle intra-labial et les notes. De meˆme, qu’entre la hauteur du vermillon supe´rieur et les notes. Un lien faible est e´galement retrouve´ entre les notes des le`vres de profil et les notes des profils complets. La comparaison des 10 le`vres les plus attractives et les 10 les moins attractives met en e´vidence 3 valeurs significativement diffe´rentes (tableau I). Nous de´finissons donc des valeurs de re´fe´rence : 948 pour l’angle intra-labial, 498 pour l’angle de divergence labiale et 9 mm pour la hauteur du vermillon supe´rieur. Ainsi, a` partir de ces trois valeurs, nous pouvons analyser la distribution des notes en fonction de la variation des mesures par rapport a` ces re´fe´rences. Nous observons pour un angle intra-labial de 948 une courbe de tendance de´croissante. Ainsi, plus on s’e´loigne de cette valeur de 948, plus la note est mauvaise. On observe la meˆme tendance pour un angle de divergence labiale de 498. Meˆme constat pour une hauteur du vermillon supe´rieur de 9 mm (fig. 3 et 4). A` partir d’e´valuation subjective que sont les notations du jury, nous avons pu obtenir des valeurs objectives directement lie´es au ressentie donc a` l’esthe´tique. Ne´anmoins, au sein de cet e´chantillon, il existe une variabilite´ importante des notations malgre´ une occlusion normalise´e. Cela nous renvoie directement a` la ne´cessite´ d’analyse globale de l’e´quilibre faciale, et reste cohe´rent avec la faible corre´lation entre les notes des le`vres seules et des profils complets. Nous avons ainsi de´fini des valeurs pre´cises e´value´es scientifiquement. Ce sont des guides pour notre pratique quotidiennes, nous cherchons ainsi a` e´valuer si notre re´sultat s’approche de :
Figure 3. Variation of upper vermillion length.
948 pour l’angle intra-labial ; 498 pour l’angle de divergence labial ; 9 mm pour la hauteur du vermillon.
Ces valeurs nous renvoient a` la description actuelle de la beaute´ labiale que sont des le`vres charnues, ouvertes et pulpeuses [16,17]. Au-dela` de son roˆle de correction fonctionnelle, la chirurgie orthognathique doit apporter a` nos patients un mieux-eˆtre, qui passe sans doute par une ame´lioration de l’image de soi. A` partir de ces quelques e´le´ments d’analyse labiale de profile, nous pouvons de´finir un plan de traitement incluant des techniques de chirurgie esthe´tique : le lipofilling, injection de produit volumateur, les che´iloplastie, rhinoplastie, liposuccion [18]. Cela dans le but de potentialiser le rendu post-ope´ratoire, et d’augmenter la motivation et la satisfaction des patients.
L’embellissement des le`vres, utilisation raisonne´e des produits de comblement (Dr Belhaouari) « Les de´tails font la beaute´, mais la beaute´ n’est pas un de´tail », disait Le´onard de Vinci ! Un beau sourire e´claire un visage, il e´claire sa beaute´. Un beau visage, c’est souvent, un regard, un sourire, une expression. C’est dire l’importance des le`vres. Aujourd’hui, rajeunir et embellir un sourire et les le`vres qui le dessinent, repre´sente une des plus fre´quentes demande en esthe´tique. L’art de les embellir passe par une analyse esthe´tique qui conside`re le`vre rouge, le`vre blanche et leur support oste´o-dentaire. Cet art sous-entend une parfaite
Figure 4. Variation of intra labial angle.
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D. Goga et al.
compre´hension a` la fois de l’anatomie du visage, de sa physiologique, de sa dynamique, et des remaniements induits par le vieillissement. Il sous-entend aussi une parfaite maıˆtrise des techniques et des produits utilise´s. Tel Mozart qui « mettait ensemble des notes qui s’aiment », le praticien aura « a` composer » avec injections, laser, peeling, chirurgie, soins dentaires. Toutes ces techniques ont leur place pour harmoniser, embellir ou rajeunir. Mais, l’acide hyaluronique en est la « technique reine ». Encore faut-il garder a` l’esprit qu’en matie`re d’injection et de comblement « Plus que le volume, est important l’harmonie des volumes » en n’oubliant pas que notre monde d’aujourd’hui exige se´curite´, qualite´, cre´dibilite´ et confiance.
Ce qu’il faut comprendre sur le plan anatomique et physiologique Compose´es de deux parties (le`vre rouge et le`vre blanche), les le`vres peuvent eˆtre de´crites sche´matiquement comme une ve´ritable enveloppe cutane´o-muqueuse qui e´pouse le galbe musculaire du muscle orbicularis labii oris. La forte adhe´rence du couple peau–muscle au niveau de la le`vre blanche explique que la peau exprimera en surface toutes les contraintes me´caniques du muscle sous-jacent, telles les rides dynamiques d’expression, et toutes les contraintes du vieillissement he´liodermique « code barre ». Le muscle orbiculaire est essentiel, car c’est lui qui donne le volume labial. Volume, projection, e´version sont lie´s. L’appui poste´rieur dentaire, ou plutoˆt oste´o-dentaire est lui aussi essentiel pour la projection et l’e´version. On comprend que l’atrophie majore´e avec le vieillissement contrarie cette projection ante´rieure. De meˆme, si la le`vre blanche est tre`s longue avec la le`vre rouge qui de´passe le niveau dentaire et paraıˆt plus fine, re´truse, moins e´verse´e. Si le sourire ne vieillit pas, c’est son environnement qui change. Le vieillissement inte´resse tous les plans (osseux, musculaire, cutane´) avec fonte de ces divers e´le´ments. La le`vre perd son galbe, son volume, elle devient verticale, re´truse. En surface, la peau se ride, mordant parfois sur le vermillon laissant alors « filer le rouge a` le`vres ». Les commissures labiales s’affaissent du fait de la ptose et de la pre´dominance des abaisseurs (depressor anguli oris et platysma) accentuant les plis d’amertume. S’accompagne une perte de la de´finition des creˆtes philtrales, de l’arc de Cupidon et du relief du philtrum, cette « empreinte du doigt de Dieu sur la bouche de l’enfant qui vient de naıˆtre ». Qu’en est-il chez l’homme ? L’homme ne pre´sente sur la le`vre pas ou peu de rides. En effet, la richesse en poils et annexes pilose´bace´es associe´es a` une peau e´paisse rigidifient la le`vre. Cela lui donne une armature qui plisse moins.
Classification en 6 stades Toute classification privile´gie un e´le´ment par rapport aux autres : la forme des le`vres, le volume de la le`vre rouge, la
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longueur de la le`vre blanche, l’importance des rides, l’aˆ ge. De nombreux auteurs l’ont fait [19–23]. Selon que l’on conside`re l’un ou l’autre de ces e´le´ments comme primordial, on peut e´ tablir des e´ chelles selon de nombreux crite`res. Pour notre part, c’est la le`vre rouge qui est primordiale, avec son volume, son e´version, sa projection. L’apparence de ce volume de´pend de deux facteurs : le volume du muscle orbiculaire lui-meˆme et la longueur de la le`vre blanche. Cette longueur permet ou ne permet pas a` la le`vre rouge de be´ne´ficier de l’appui oste´o-dentaire poste´rieur pour la projeter en avant et l’e´verser. C’est pourquoi nous avons choisi pour notre classification de de´cliner deux parame`tres qui nous paraissent essentiels : le volume de la le`vre rouge et la longueur de la le`vre blanche. En conside´rant le volume de la le`vre rouge, nous proposons 3 stades : stade 1 : le`vre rouge fine, de volume insuffisant ; stade 2 : le`vre rouge de volume normal, moyen ; stade 3 : le`vre rouge e´paisse, de volume excessif. En conside´rant la longueur de la le`vre blanche, nous proposons de diviser chacun des stades pre´ce´dents en 2 sousstades : A : longueur de la le`vre blanche normale, moyenne ; B : longueur de la le`vre blanche importante. Ainsi nous obtenons une e´chelle en 6 stades (3 stades divise´s chacun en 2 sous-stades). Stade 1A : le`vre rouge fine avec longueur de la le`vre blanche moyenne La le`vre rouge est au meˆme niveau que le support oste´odentaire poste´rieur. Elle s’appuie sur ce support pour be´ne´ficier me´caniquement d’une meilleure projection ante´rieure et par la`-meˆme d’une e´version. C’est dans ce cas de figure que toute injection volumatrice de produit de comblement dans la le`vre rouge prendra sa pleine mesure. Le be´ne´fice sera optimal graˆce a` l’apport du produit injecte´ lui-meˆme et graˆce au bon appui poste´rieur qui permettra une meilleure projection ante´rieure. Stade 1B : le`vre rouge fine avec le`vre blanche longue La le`vre rouge de´passe le support oste´o-dentaire poste´rieur. E´tant plus basse, elle ne repose plus sur ce contre-appui, et ne peut donc be´ne´ficier me´caniquement de ce support pour se projeter en avant et s’e´verser. Ce cas de figure, peu fre´quent chez le sujet jeune, est plus classique avec l’aˆge du fait de l’allongement de la le`vre lie´e a` l’atrophie, a` la perte de tonicite´ du muscle orbiculaire et de la le`vre elle-meˆme. Dans ces cas, toute injection volumatrice de produit de comblement dans la le`vre rouge ne donnera pas sa
Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
pleine mesure car elle ne be´ne´ficiera pas de l’appui oste´ odentaire poste´ rieur. Il y aura pas ou peu de projection ante´ rieure et d’e´ version. Le re´ sultat, de´ cevant, ne re´ pondra pas a` l’attente du patient. Pis, dans les cas de tre` s longue le` vre, l’apport volumateur de l’injection va alourdir la le` vre et la lourdeur induite ne fera qu’accentuer l’allongement. Ces cas sont une indication de lifting chirurgical de la le`vre supe´rieure par raccourcissement. Une incision dissimule´e a` l’inte´rieur des orifices narinaires et a` la limite de la columelle et des ailes narinaires permet une exe´re`se chirurgicale approprie´e et raccourcira la le`vre blanche en re´alisant un ve´ritable lifting de cette le`vre avec e´version. La le`vre rouge paraıˆtra plus galbe´e et moins re´truse. La ranc¸on cicatricielle est minime, totalement acceptable pour un be´ne´fice esthe´tique tre`s e´loquent. Apre`s ce lifting de la le`vre supe´rieure, nous nous retrouvons dans les conditions anatomiques du stade 1A, avec une le`vre supe´rieure plus courte et un appui poste´rieur oste´o-dentaire au meˆme niveau que la le`vre rouge. Toute injection volumatrice de produit de comblement prendra alors sa pleine mesure pour un be´ne´fice optimal. La chirurgie aide ainsi notre technique d’injection non invasive en lui permettant d’eˆtre efficace et performante. Une fois encore, cela montre a` quel point il convient de ne pas opposer les techniques et savoir les associer pour un meilleur re´sultat.
Stade 2A : le`vre rouge de volume normal avec le`vre blanche de longueur moyenne C’est parfait, il n’y a rien a` faire ! Bien que notre pratique quotidienne nous montre que, parfois, nous pouvons embellir encore plus une le`vre de´ja` belle. Comme l’e´crivait Victor Hugo : « Vous n’eˆtes pas belle, vous eˆtes pire. ». Le challenge est inte´ressant et il n’est pas futile de l’accepter. En effet, une douce et discre`te injection peut rendre une le`vre de volume moyen le´ge`rement plus galbe´e et adoucir la surface du vermillon la rendant plus hydrate´e, plus lisse, plus concave, plus e´clatante (effet gloss). Par ailleurs, il ne faut pas oublier aussi, qu’avec l’aˆ ge, la qualite´ de ce support oste´ o-dentaire de´ cline et donc le contre-appui poste´ rieur est moins efficace, projetant moins en avant une le` vre rouge de volume normal, la rendant plus re´ truse. Donc, meˆ me si le volume de la le` vre rouge reste identique, son apparence sera plus fine, moins e´ verse´ e, son aspect moins pulpeux, moins avenant. C’est la` que toute injection volumatrice de produit de comblement dans la le` vre rouge prendra sa pleine mesure pour un be´ ne´ fice optimal : la le` vre rouge e´ tant au meˆ me niveau, prendra appui sur ce support poste´ rieur pour be´ ne´ ficier me´ caniquement d’une projection ante´ rieure optimale.
Stade 2B : le`vre rouge de volume moyen avec le`vre blanche longue Dans ce cas, meˆme si le volume de la le`vre rouge est normal, celle-ci va de´passer le niveau du support oste´o-dentaire. Plus basse, elle ne be´ne´ficie plus de ce contre-appui poste´rieur pour se projeter en avant et s’e´verser. Ce cas de figure nous rame`ne au stade 1B, de´crit plus haut. Stade 3A : le`vre rouge e´paisse avec le`vre blanche de longueur moyenne. La geˆne esthe´tique est exceptionnelle. Bien au contraire, une le`vre mode´re´ment e´paisse est un be´ne´fice esthe´tique re´el. La le`vre e´paisse ne pre´sente bien entendu pas d’indication d’apport volume´trique par injection, et les demandes de diminution labiale sont rares. Stade 3B : le`vre rouge e´paisse avec le`vre blanche longue Ces cas peuvent entraıˆner une geˆne esthe´tique du fait de la longueur de la le`vre blanche. Celle-ci est une indication chirurgicale de lifting labial, permettant de se retrouver dans le stade 3B.
Comment embellir et rajeunir des le`vres avec l’acide hyaluronique ? Trois questions se posent : quoi injecter, ou` injecter et comment injecter ? Quoi injecter ? Comme nous l’avons dit pre´ce´demment : meˆme si le produit de comblement injectable ide´al n’existe pas, il est e´vident, du moins pour nous, que l’acide hyaluronique constitue, aujourd’hui, le produit injectable de re´fe´rence pour l’embellissement des le`vres. Ou` et comment injecter dans la le`vre rouge ? Volume Il faut injecter en profondeur dans ou derrie`re le muscle orbiculaire, en regard de l’appui dentaire poste´rieur (fig. 5). Fre´quemment, une empreinte dentaire visible marque ce niveau sur la face poste´rieure de la le`vre rouge. Comme volume, projection et e´version sont intimement lie´s, l’ame´lioration apporte´e par l’apport volume´trique est triple : la le`vre sera plus galbe´e, mais aussi plus e´verse´e vers le haut et plus projete´e en avant. Elle paraıˆtra, aussi, plus courte car plus oblique moins verticale. C’est le but recherche´ ! Les acides hyaluroniques ade´quats sont moyennement concentre´s. Vermillon On injectera « en nappe », juste sous la muqueuse, un acide hyaluronique tre`s peu re´ticule´. Cela afin de l’harmoniser,
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D. Goga et al.
Figure 5. Ou` injecter ?
hydrater et lisser sa surface, lui faire retrouver sa concavite´, son e´clat, l’effet gloss.
Ourlet des le`vres L’injection doit eˆtre superficielle, au niveau du bord du vermillon, entre le`vre rouge et le`vre blanche pour redonner une bonne de´finition a` cette transition.
Philtrum et arc de Cupidon L’injection d’acide hyaluronique doit eˆtre superficielle, juste sous-dermique, au niveau des deux tiers infe´rieurs des creˆtes philtrales, en utilisant des produits peu concentre´s. Elle se doit d’eˆtre mode´re´e pour redonner une de´finition esthe´tique.
Rides pe´ri-orales Comme pour toute ride superficielle, l’injection utilise un acide hyaluronique peu concentre´ pour eˆtre tre`s superficielle, dermique. Les rides e´tant fines et tre`s superficielles, l’injection doit eˆtre minime pour combler sans provoquer d’irre´gularite´s. L’ourlet, au bord du vermillon entre le`vre rouge et le`vre blanche, est corrige´ en meˆme temps car il marque souvent le de´part des rides elles-meˆmes. Associe´ au comblement de la ride, l’utilisation d’acide hyaluronique non re´ticule´, en nappage, peut se re´ve´ler tre`s be´ne´fique esthe´tiquement pour adoucir et hydrater la surface de la le`vre blanche.
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Une technique originale nous donne satisfaction pour ces rides pe´ri-orales. C’est la tunnellisation sous-dermique, par canule fine ou par aiguille fine, meˆme sans injection. Ces tunnels perpendiculaires aux rides stimulent la re´ponse fibroblastique, entraıˆnent une re´action trophique et donnent un petit socle cicatriciel mode´re´ dermique profond et sous-dermique de bon aloi pour diminuer le « code barre » superficiel. C’est un effet « skin-booster ». L’utilisation d’une canule mousse donne un meilleur re´sultat car la re´sistance au passage est plus grande par rapport a` une aiguille, plus perforante. Davantage de re´sistance entraıˆne davantage de stimulation tissulaire, ce qui provoquera davantage de re´action et de re´ponse fibroblastique. L’image que nous avons envie d’utiliser pour de´crire cette technique est celle d’une dermabrasion inverse´e, profonde sous-dermique. Cependant, la technique reine pour les rides pe´ri-orales reste l’abrasion. Les techniques d’abrasion peuvent eˆtre me´caniques (dermabrasion), chimiques (peelings) ou thermiques (lasers). Pour notre part, la supe´riorite´ de la laser-abrasion, notamment au laser CO2, par rapport aux autres techniques abrasives, n’est pas du tout patente pour les rides superficielles d’he´liodermie, si ce n’est sa souplesse d’utilisation graˆce aux multiples choix des parame`tres des appareils (puissance, densite´, nombre de passage. . .) qui permettent une abrasion plus ou moins profonde et graˆce aussi au choix de la technologie laser : lissage total ablatif ou fractionne´. Les peelings aussi permettent de moduler la profondeur de l’abrasion. Le peeling au phe´nol est certainement la technique la plus performante pour les rides labiales superficielles d’he´liodermie elles-meˆmes. Embellir les le`vres, c’est aussi agir sur son environnement : les plis d’amertume, les sillons naso-ge´niens. Magnifier le sourire, c’est aussi tout cela.
Les proce´de´s chirurgicaux comple´mentaires (D. Goga) La demande du patient adulte est souvent bien diffe´rente de celle du jeune adolescent et le re´sultat esthe´tique peut eˆtre une ve´ritable pre´occupation. A` la limite, le patient sera au moins autant pre´occupe´ par le re´sultat morphologique que par le re´sultat occlusal, qu’il sera moins a` meˆme d’e´valuer. Pour cette raison, il nous paraıˆt ne´cessaire de pouvoir proposer au futur ope´re´ des re´ponses a` sa demande. La simulation informatique du re´sultat est dangereuse et nous n’y sommes pas favorables. Les possibilite´s chirurgicales sont nombreuses. Il peut s’agir parmi les plus fre´quemment propose´es de liposuccion du menton, de lipostructure labiale ou des sillons naso-ge´niens, de chirurgie d’ovalisation par remodelage des angles mandibulaires, de greffes d’appositions des orifices piriformes ou de la re´gion pre´maxillaire, de chirurgie secondaire, et la rhinoplastie s’inte`gre assez souvent dans le plan de traitement initial (fig. 6).
Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
Figure 6. a : vue de face pre´- et post-ope´ratoire : oste´otomie sagittale de la mandibule avec oste´otomie symphysaire, lipostructure labiale et des sillons naso-ge´niens, liposuccion du cou. (Ope´rateur Pr D. Goga) ; b : vue de profil pre´ et post-ope´ratoire : oste´otomie sagittale de la mandibule avec oste´otomie symphysaire, lipostructure labiale et des sillons naso-ge´niens, liposuccion du cou. (Ope´rateur Pr D. Goga).
De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
50e Congre`s de la SFSCMFCO
Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient en chirurgie orthognatique§ Improving the esthetic results and patient satisfaction in orthognatic surgery D. Gogaa,*, J. Battinib, L. Belhaouaric, R. Courtoisb, C. Hardyd, T. Martine, B. Laurea a
Service maxillo-faciale, hoˆpital Trousseau, CHRU de Tours, avenue de la Re´publique, 37044 Tours cedex 9, France b Clinique psychiatrique, hoˆpital Trousseau, CHRU de Tours, 37044 Tours cedex 9, France c Centre de chirurgie esthe´tique, 31000 Toulouse, France d Centre aquitain de chirurgie maxillo-faciale, 33000 Bordeaux, France e Polyclinique Saint-Jean, 92, avenue Maurice-Donat, 06800 Cagnes-sur-Mer, France
Summary
Re´sume´
The objectives of dental and maxillary defect management have changed over the last decade. Occlusal improvement is required, but it is expected to come with a good esthetic result for patients, especially for adults, and mentioned or not preoperatively. Thus, the maxillofacial surgeon must include complementary data in his therapeutic scheme, beyond the one provided by the cephalometric analysis. This chapter was drafted in pluridisciplinary mode to this end. A psychological approach and post-operative satisfaction are crucial factors that were studied prospectively (MD Battini and Courtois) and are a part of this chapter. Esthetic labial standard are also described, based on the results of a retrospective study (MD Hardy, Laure and Goga). Doctor Belhaouari presents solutions to embellish lips with filling products, initially or later. Finally, the complementary surgical techniques that can be used during orthognatic surgery are listed: lipofilling, rhinoplasty, surgery of mandibular angles, apposition of piriform aperture. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les ide´es ont e´volue´ depuis une dizaine d’anne´es quant aux objectifs de la prise en charge des dysharmonies dento-maxillaires. Le re´sultat occlusal est le passage oblige´, mais doit se combiner a` un re´sultat morphologique et esthe´tique optimal, actuellement privile´gie´ surtout chez l’adulte, de fac¸on de´clare´e ou non en pre´ope´ratoire. Pour se faire, le chirurgien maxillo-facial se doit d’inte´grer dans son plan the´rapeutique d’autres donne´es, comple´mentaires de celles apporte´es par l’analyse ce´phalome´trique. C’est dans cet objectif qu’est re´dige´, de fac¸on pluridisciplinaire, ce chapitre. Les donne´es que nous avons retenues sont les suivantes : l’approche psychologique et la satisfaction post-ope´ratoire sont de´terminantes ; e´tude prospective re´alise´e par les Docteurs J. Battini et R. Courtois a` partir d’une e´tude multicentrique (PHRC Tours, Docteurs et Professeurs Bedhet, Chabut, Goga, Mercier, Zagala) ; l’e´tude des normes esthe´tiques labiales, cle´ de l’harmonie d’un visage, a` partir des travaux re´trospectifs des Docteurs Hardy et Martin ; l’embellissement des le`vres, par l’utilisation raisonne´e des produits de comblements, lors du geste initial ou diffe´re´. (Docteur Belhaouari) ; les techniques chirurgicales comple´mentaires doivent eˆtre inte´gre´es au plan de traitement ; liposuccion, lipostructure, rhinoplastie, chirurgie des angles mandibulaires, apposition des orifices piriformes. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Orthognatic surgery, Esthetics, Patient satisfaction
Mots cle´s : Chirurgie orthognatique, Esthe´tique, Satisfaction
§
Chapitre coordonne´ par le Pr D. Goga en collaboration avec les docteurs J. Battini, L. Belhaouari, R. Courtois, C. Hardy, B. Laure, T. Martin. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (D. Goga). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.06.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:229-238 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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D. Goga et al.
L’approche psychologique du patient et sa satisfaction postope´ratoire du re´sultat esthe´tique et de sa nouvelle image sont de´terminantes (Drs Battini et Courtois)
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centre hospitalier prive´ Saint-Gre´goire de Rennes (Dr Nicolas Bedhet) et clinique Saint-Andre´ de Nancy (Dr Be´atrix Zagala et Dr Arnaud Chabut). Ils ont renseigne´ un auto-questionnaire un mois avant la chirurgie orthognathique (T1), trois a` six mois apre`s (T2) et un an apre`s (T3). Seuls 170 d’entre eux ont rempli les trois temps du questionnaire.
Introduction La chirurgie orthognathique va s’accompagner de retentissements psychologiques alors que ses motivations sont avant tout fonctionnelles et visent a` corriger les conse´quences lie´es aux anomalies de l’occlusion dentaire. Le visage est un e´le´ment hautement symbolique de la communication interpersonnelle et son ame´lioration permet d’investir davantage la sphe`re relationnelle. La plupart des travaux portant sur la satisfaction postope´ratoire en chirurgie orthognathique identifie des taux de satisfaction tre`s e´leve´s, de l’ordre de 90 % a` 95 % [1,2]. Plusieurs e´tudes soulignent l’influence des aspects fonctionnels et esthe´tiques sur la satisfaction postope´ratoire [2,3], mais aussi celle de facteurs comme les motivations pre´ope´ratoires des patients, l’ame´lioration de l’image de soi et des interactions sociales [4]. L’importance de l’accompagnement me´dical [5], de l’information prodigue´e au patient [3,6,7], des attentes vis-a`-vis de la chirurgie [4,8] ou encore du soutien de l’environnement familial et social a e´galement e´te´ souligne´e. Plus les patients sont investis e´motionnellement avant la chirurgie, plus ils seront satisfaits par les re´sultats. De ce fait, les patients qui se sentent concerne´s par les futurs re´sultats de la chirurgie auront une plus grande satisfaction, a` condition que leurs attentes ne soient pas irre´alistes [8]. La litte´rature est peu abondante concernant les patients insatisfaits. Des facteurs transitoires tels que les douleurs postope´ratoires [3], les œde`mes ou l’hyposensibilite´ de la le`vre infe´rieure [7,8] peuvent expliquer en partie l’insatisfaction, mais ne sont pas suffisants pour appre´hender la question de manie`re globale. Certains auteurs se sont inte´resse´s a` la dimension psychologique, notamment a` la personnalite´, afin d’identifier des spe´cificite´s chez les patients insatisfaits. Les patients ayant des scores e´leve´s en ne´vrosisme (e´motions ne´gatives et humeur ine´gale) et en introversion seraient plus susceptibles d’eˆtre insatisfaits [1,6]. C’est dans ce cadre que nous avons mene´ une e´tude longitudinale visant : a` e´tudier l’impact de la chirurgie orthognathique sur plusieurs variables psychologiques et sociales (sante´ mentale, estime de soi, image du corps, qualite´ de vie et traits de personnalite´) ; a` e´valuer l’inte´reˆt de la personnalite´ comme un facteur d’anticipation de l’insatisfaction postope´ratoire [9,10].
Me´thodes Cette e´tude a inclus 288 patients de cinq services de chirurgie maxillo-faciale des CHRU de Tours (Pr Dominique Goga), Nantes (Pr Jacques-Marie Mercier), Nancy (Pr E´tienne Simon),
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Re´sultats Les re´sultats ont permis de retrouver une ame´lioration globale de l’image du corps, de la sante´ mentale et de la qualite´ de vie (y compris des relations sociales). Concernant plus pre´cise´ment l’image du corps, la satisfaction lie´e a` l’apparence et envers les diffe´rentes parties du corps a augmente´ trois a` six mois apre`s l’intervention, puis diminue´ a` long terme (un an apre`s) tout en restant plus e´leve´e qu’en pre´ope´ratoire. Des pre´occupations lie´es au poids sont apparues. Concernant les traits de personnalite´, des modifications sont apparues, mais elles tendent a` se stabiliser a` long terme en dehors de l’ouverture (aux ide´es, aux expe´riences nouvelles, a` la complexite´ de la vie mentale) qui augmente. Pour la satisfaction postope´ratoire, l’absence d’e´chelles valide´es en franc¸ais nous a conduit a` travailler a` la validation d’e´chelles : une e´chelle de satisfaction postope´ratoire ; mais aussi de soutien familial et social ; d’ame´liorations constate´es ; de satisfaction lie´e a` l’information ; de qualite´ de la relation avec le chirurgien. L’e´chelle de satisfaction postope´ratoire est compose´e de trois dimensions : satisfaction vis-a`-vis de la chirurgie ; satisfaction vis-a`-vis de l’e´quipe me´dicale et des conditions d’hospitalisation ; confiance a` l’e´gard du chirurgien. Les quatre autres n’ont qu’une seule dimension. Ces diffe´rentes e´chelles sont lie´es entre elles. Le soutien familial et social influencent les ame´liorations constate´es et la satisfaction lie´e a` l’information impacte la satisfaction postope´ratoire (qu’elle soit lie´e a` la chirurgie ou a` l’e´quipe me´dicale dont le chirurgien). Le taux d’insatisfaction postope´ratoire est de l’ordre de 3 %. Les patients insatisfaits ont une moins bonne sante´ mentale que les autres (symptoˆmes somatiques, anxie´te´-insomnie et de´pression se´ve`re) et leur image du corps est infe´rieure. Ils sont e´galement moins soutenus par leur entourage (soutien familial et social), moins satisfaits des informations rec¸ues au cours du processus de soins (satisfaction lie´e a` l’information) et moins satisfaits des relations avec leur chirurgien (qualite´ de la relation avec le chirurgien). Les patients les plus insatisfaits ont des scores supe´rieurs en ne´vrosisme et sont plus introvertis. Les variables psychologiques et sociales a` T1 (un mois avant l’intervention chirurgicale) ne permettent pas
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d’expliquer l’insatisfaction postope´ratoire. Certaines variables a` T2 (trois a` six mois apre`s) comme l’anxie´te´–insomnie, l’agre´abilite´ (comportement prosocial et communautaire) et les pre´occupations lie´es au poids sont lie´es a` l’insatisfaction. Des e´quations structurales apportent des pistes comple´mentaires de compre´hension.
Les normes esthe´tiques labiales, cle´ de l’harmonie du visage (Drs Hardy, Laure, Martin et Goga)
sensation de bien-eˆtre ou de plaisir, de satisfaction esthe´tique. L’esthe´tique c’est ce qui traite de la notion du beau, l’esthe´tiquement satisfaisant, c’est le beau. Le jugement esthe´tique est, par de´finition, quelque chose de strictement personnel et donc de purement subjectif. L’appre´ciation esthe´tique d’un groupe social de´fini permet d’e´valuer d’une manie`re scientifique la notion d’esthe´tique. Si le jugement esthe´tique individuel est un e´ve´nement ale´atoire, le jugement porte´ par un jury de´fini devient une re´alite´ scientifique. C’est ainsi que depuis maintenant 30 ans, des outils de recherche sont de´veloppe´s pour appre´cier, non pas le jugement esthe´tique d’un individu mais celui d’un groupe social. Ces outils nous permettent d’adapter nos pratiques pour tendre vers ces guides objectifs limitant l’impact de notre appre´ciation subjective du beau. Pour les le`vres, les standards sociaux de la beaute´ diffe`rent selon les cultures et les modes. Les qualite´s requises de´finissant certaines bouches comme plaisantes peuvent eˆtre identifie´es. De belles le`vres sont une succession de courbes et de de´pressions jouant avec l’ombre et la lumie`re. L’inte´reˆt du chirurgien est d’obtenir de valeurs pre´cises permettant de tendre objectivement vers la beaute´ labiale subjective apre`s une chirurgie orthognathique. Plusieurs e´tudes re´trospectives au sein du service ont permis d’inclure les patients ayant be´ne´ficie´ d’une chirurgie orthognathique. Tous les patients ont e´te´ pris en charge par le meˆme chirurgien mais sept orthodontistes diffe´rents. Chacun a be´ne´ficie´ d’un traitement orthodontique pre´- et post-chirurgical. Les mesures anthropome´triques ont e´te´ re´alise´es, d’une part, sur photographies standardise´es, et d’autre part, sur radiographie ce´phalome´trique re´cente. On de´finira (fig. 1)
La symbiose orthodontico-chirurgicale re´side dans la re´alisation d’un plan de traitement rigoureux, le but e´tant d’obtenir un visage harmonieux ainsi qu’une occlusion conforme au standard de la classe I d’Angle [11]. Le mouvement des bases osseuses et le plan de traitement orthodontique sont aujourd’hui bien de´finis, la litte´rature regorgeant d’informations pour l’obtention d’un re´sultat optimal. Il n’en est pas de meˆme pour les tissus mous et en particulier les le`vres. L’effet de la chirurgie est impre´visible. Un excellent re´sultat fonctionnel n’est pas garant d’un bon re´sultat cosme´tique. Cette discordance majeure entre le re´sultat fonctionnel et esthe´tique est de´ja` de´finie par Burstone : l’esthe´tique labiale reste inde´pendante de l’occlusion [12]. Le be´ne´fice esthe´tique reste important pour nos patients. C’est une demande parfois spontane´e, mais souvent cache´e. C’est une motivation majeure pour cette chirurgie. La recherche d’un visage harmonieux et beau est devenue une ne´cessite´ sociale pour la civilisation occidentale. Dans ce type de chirurgie, le be´ne´fice fonctionnel est inde´niable. La de´finition du beau et l’esthe´tique sont souvent pre´sente´es comme un serpent qui se mord la queue. Le beau c’est ce qui donne, de`s sa saisie sensitive (surtout auditive, tactile ou visuel), une
Figure 1. Analyse ce´phalome´trique.
Discussion L’intervention de chirurgie orthognathique est ve´cue positivement par une large majorite´ de patients. Les seuls re´sultats esthe´tiques et fonctionnels de la chirurgie ne sont pas suffisants pour garantir la satisfaction postope´ratoire des patients. Le soutien familial et social influencent les ame´liorations chirurgicales constate´es et avaient de´ja` e´te´ identifie´s comme un levier pour l’ame´lioration des interactions sociales. La satisfaction lie´e a` l’information a aussi un impact sur la qualite´ de la relation avec le chirurgien, la confiance a` son e´gard et les ame´liorations constate´es [5]. L’anticipation de l’insatisfaction reste difficilement repe´rable en amont de la chirurgie. En postope´ratoire, la morbidite´ psychique, les traits de personnalite´ (ne´vrosisme, introversion et agre´abilite´), l’image du corps (satisfaction lie´e a` l’apparence et envers les diffe´rentes parties du corps, pre´occupations lie´es au poids) sont associe´s a` l’insatisfaction. Ces patients ne´cessitent un accompagnement spe´cifique.
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ainsi l’angle inter-incisif, qui correspond a` l’angle forme´ entre l’incisive centrale maxillaire et mandibulaire. La verticale esthe´tique, de´crite par Epker et Fish, c’est la perpendiculaire au plan de francfort passant par le point sub-nasal, cette verticale permet donc de de´finir la position de la le`vre supe´rieure et infe´rieure dans le plan sagittal et cela de manie`re inde´pendante au nez et au menton, contrairement aux lignes de Steiner ou Ricketts [13]. Enfin l’angle inter-labial, de´crit par Burstone, de´finit l’angle forme´ entre la le`vre supe´rieure et infe´rieure. Sur les photographies labiales de profil, on de´finit l’angle de divergence labial, refle´tant l’ouverture des le`vres rouges a` partir de la commissure. Ensuite, l’angle intra-labial, apportant une information sur l’ouverture des vermillons supe´rieur et infe´rieur a` partir du stomion. On utilisera e´galement les hauteurs totales des vermillons, en scindant les mesures en vermillon supe´rieur et infe´rieur (fig. 2a et b) [14].
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La composition du jury est un e´le´ment de´terminant, la litte´rature regorge d’exemple de diffe´rents types de jury, soit des professionnelles de l’esthe´tique ou profanes [15]. Nous avons apre`s e´tude des travaux passe´s compose´ notre jury de deux chirurgiens de la face, deux orthodontistes, deux personnes n’ayant pas de formation spe´cifique en analyse du visage. Chaque membre a rec¸u dans un premier temps les photos des le`vres de profil, puis 15 jours plus tard, les profils complets (Fig. 2c), l’utilisation d’une e´chelle visuelle analogique de 10 cm permet de noter chaque photo de peu attractive a` tre`s attractive. Cela reste la me´thode la plus simple, rapide et reproductible. L’analyse statistique s’est de´roule´e en 3 temps. Nous avons d’abord effectue´ une analyse de corre´lation parame´trique brute entre les mesures et les notes obtenues. A` partir des notes du jury, 2 groupes sont compare´s, les dix meilleures notes contre les dix plus mauvaises. Cela permettant
Figure 2. a : Ls-M-Li : lips angle ; Ls-St-Li : inter-labial angle ; b : T : total vermillion length ; U : upper vermillion length ; L : lower vermillion length ; c : livret photo propose´ aux juges.
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Tableau I Comparaison de deux cohortes. Assessors marks Intra-labial angle Lips angle Red lips length Upper vermillon
The ten most attractive
The ten least attractive
Student test 95 %
6,3 0,8 94,98 9,4 49,18 3 16,2 mm 1,53 8,9 mm 1,33
2,4 0,3 82,28 8,9 40,38 7 14,2 mm 1,57 6,3 mm 0,9
< 0,0001 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
d’extraire les valeurs significativement diffe´rentes qui serviront de re´fe´rence. L’analyse de corre´lation parame´trique retrouve un lien faible entre l’angle intra-labial et les notes. De meˆme, qu’entre la hauteur du vermillon supe´rieur et les notes. Un lien faible est e´galement retrouve´ entre les notes des le`vres de profil et les notes des profils complets. La comparaison des 10 le`vres les plus attractives et les 10 les moins attractives met en e´vidence 3 valeurs significativement diffe´rentes (tableau I). Nous de´finissons donc des valeurs de re´fe´rence : 948 pour l’angle intra-labial, 498 pour l’angle de divergence labiale et 9 mm pour la hauteur du vermillon supe´rieur. Ainsi, a` partir de ces trois valeurs, nous pouvons analyser la distribution des notes en fonction de la variation des mesures par rapport a` ces re´fe´rences. Nous observons pour un angle intra-labial de 948 une courbe de tendance de´croissante. Ainsi, plus on s’e´loigne de cette valeur de 948, plus la note est mauvaise. On observe la meˆme tendance pour un angle de divergence labiale de 498. Meˆme constat pour une hauteur du vermillon supe´rieur de 9 mm (fig. 3 et 4). A` partir d’e´valuation subjective que sont les notations du jury, nous avons pu obtenir des valeurs objectives directement lie´es au ressentie donc a` l’esthe´tique. Ne´anmoins, au sein de cet e´chantillon, il existe une variabilite´ importante des notations malgre´ une occlusion normalise´e. Cela nous renvoie directement a` la ne´cessite´ d’analyse globale de l’e´quilibre faciale, et reste cohe´rent avec la faible corre´lation entre les notes des le`vres seules et des profils complets. Nous avons ainsi de´fini des valeurs pre´cises e´value´es scientifiquement. Ce sont des guides pour notre pratique quotidiennes, nous cherchons ainsi a` e´valuer si notre re´sultat s’approche de :
Figure 3. Variation of upper vermillion length.
948 pour l’angle intra-labial ; 498 pour l’angle de divergence labial ; 9 mm pour la hauteur du vermillon.
Ces valeurs nous renvoient a` la description actuelle de la beaute´ labiale que sont des le`vres charnues, ouvertes et pulpeuses [16,17]. Au-dela` de son roˆle de correction fonctionnelle, la chirurgie orthognathique doit apporter a` nos patients un mieux-eˆtre, qui passe sans doute par une ame´lioration de l’image de soi. A` partir de ces quelques e´le´ments d’analyse labiale de profile, nous pouvons de´finir un plan de traitement incluant des techniques de chirurgie esthe´tique : le lipofilling, injection de produit volumateur, les che´iloplastie, rhinoplastie, liposuccion [18]. Cela dans le but de potentialiser le rendu post-ope´ratoire, et d’augmenter la motivation et la satisfaction des patients.
L’embellissement des le`vres, utilisation raisonne´e des produits de comblement (Dr Belhaouari) « Les de´tails font la beaute´, mais la beaute´ n’est pas un de´tail », disait Le´onard de Vinci ! Un beau sourire e´claire un visage, il e´claire sa beaute´. Un beau visage, c’est souvent, un regard, un sourire, une expression. C’est dire l’importance des le`vres. Aujourd’hui, rajeunir et embellir un sourire et les le`vres qui le dessinent, repre´sente une des plus fre´quentes demande en esthe´tique. L’art de les embellir passe par une analyse esthe´tique qui conside`re le`vre rouge, le`vre blanche et leur support oste´o-dentaire. Cet art sous-entend une parfaite
Figure 4. Variation of intra labial angle.
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compre´hension a` la fois de l’anatomie du visage, de sa physiologique, de sa dynamique, et des remaniements induits par le vieillissement. Il sous-entend aussi une parfaite maıˆtrise des techniques et des produits utilise´s. Tel Mozart qui « mettait ensemble des notes qui s’aiment », le praticien aura « a` composer » avec injections, laser, peeling, chirurgie, soins dentaires. Toutes ces techniques ont leur place pour harmoniser, embellir ou rajeunir. Mais, l’acide hyaluronique en est la « technique reine ». Encore faut-il garder a` l’esprit qu’en matie`re d’injection et de comblement « Plus que le volume, est important l’harmonie des volumes » en n’oubliant pas que notre monde d’aujourd’hui exige se´curite´, qualite´, cre´dibilite´ et confiance.
Ce qu’il faut comprendre sur le plan anatomique et physiologique Compose´es de deux parties (le`vre rouge et le`vre blanche), les le`vres peuvent eˆtre de´crites sche´matiquement comme une ve´ritable enveloppe cutane´o-muqueuse qui e´pouse le galbe musculaire du muscle orbicularis labii oris. La forte adhe´rence du couple peau–muscle au niveau de la le`vre blanche explique que la peau exprimera en surface toutes les contraintes me´caniques du muscle sous-jacent, telles les rides dynamiques d’expression, et toutes les contraintes du vieillissement he´liodermique « code barre ». Le muscle orbiculaire est essentiel, car c’est lui qui donne le volume labial. Volume, projection, e´version sont lie´s. L’appui poste´rieur dentaire, ou plutoˆt oste´o-dentaire est lui aussi essentiel pour la projection et l’e´version. On comprend que l’atrophie majore´e avec le vieillissement contrarie cette projection ante´rieure. De meˆme, si la le`vre blanche est tre`s longue avec la le`vre rouge qui de´passe le niveau dentaire et paraıˆt plus fine, re´truse, moins e´verse´e. Si le sourire ne vieillit pas, c’est son environnement qui change. Le vieillissement inte´resse tous les plans (osseux, musculaire, cutane´) avec fonte de ces divers e´le´ments. La le`vre perd son galbe, son volume, elle devient verticale, re´truse. En surface, la peau se ride, mordant parfois sur le vermillon laissant alors « filer le rouge a` le`vres ». Les commissures labiales s’affaissent du fait de la ptose et de la pre´dominance des abaisseurs (depressor anguli oris et platysma) accentuant les plis d’amertume. S’accompagne une perte de la de´finition des creˆtes philtrales, de l’arc de Cupidon et du relief du philtrum, cette « empreinte du doigt de Dieu sur la bouche de l’enfant qui vient de naıˆtre ». Qu’en est-il chez l’homme ? L’homme ne pre´sente sur la le`vre pas ou peu de rides. En effet, la richesse en poils et annexes pilose´bace´es associe´es a` une peau e´paisse rigidifient la le`vre. Cela lui donne une armature qui plisse moins.
Classification en 6 stades Toute classification privile´gie un e´le´ment par rapport aux autres : la forme des le`vres, le volume de la le`vre rouge, la
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longueur de la le`vre blanche, l’importance des rides, l’aˆ ge. De nombreux auteurs l’ont fait [19–23]. Selon que l’on conside`re l’un ou l’autre de ces e´le´ments comme primordial, on peut e´ tablir des e´ chelles selon de nombreux crite`res. Pour notre part, c’est la le`vre rouge qui est primordiale, avec son volume, son e´version, sa projection. L’apparence de ce volume de´pend de deux facteurs : le volume du muscle orbiculaire lui-meˆme et la longueur de la le`vre blanche. Cette longueur permet ou ne permet pas a` la le`vre rouge de be´ne´ficier de l’appui oste´o-dentaire poste´rieur pour la projeter en avant et l’e´verser. C’est pourquoi nous avons choisi pour notre classification de de´cliner deux parame`tres qui nous paraissent essentiels : le volume de la le`vre rouge et la longueur de la le`vre blanche. En conside´rant le volume de la le`vre rouge, nous proposons 3 stades : stade 1 : le`vre rouge fine, de volume insuffisant ; stade 2 : le`vre rouge de volume normal, moyen ; stade 3 : le`vre rouge e´paisse, de volume excessif. En conside´rant la longueur de la le`vre blanche, nous proposons de diviser chacun des stades pre´ce´dents en 2 sousstades : A : longueur de la le`vre blanche normale, moyenne ; B : longueur de la le`vre blanche importante. Ainsi nous obtenons une e´chelle en 6 stades (3 stades divise´s chacun en 2 sous-stades). Stade 1A : le`vre rouge fine avec longueur de la le`vre blanche moyenne La le`vre rouge est au meˆme niveau que le support oste´odentaire poste´rieur. Elle s’appuie sur ce support pour be´ne´ficier me´caniquement d’une meilleure projection ante´rieure et par la`-meˆme d’une e´version. C’est dans ce cas de figure que toute injection volumatrice de produit de comblement dans la le`vre rouge prendra sa pleine mesure. Le be´ne´fice sera optimal graˆce a` l’apport du produit injecte´ lui-meˆme et graˆce au bon appui poste´rieur qui permettra une meilleure projection ante´rieure. Stade 1B : le`vre rouge fine avec le`vre blanche longue La le`vre rouge de´passe le support oste´o-dentaire poste´rieur. E´tant plus basse, elle ne repose plus sur ce contre-appui, et ne peut donc be´ne´ficier me´caniquement de ce support pour se projeter en avant et s’e´verser. Ce cas de figure, peu fre´quent chez le sujet jeune, est plus classique avec l’aˆge du fait de l’allongement de la le`vre lie´e a` l’atrophie, a` la perte de tonicite´ du muscle orbiculaire et de la le`vre elle-meˆme. Dans ces cas, toute injection volumatrice de produit de comblement dans la le`vre rouge ne donnera pas sa
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pleine mesure car elle ne be´ne´ficiera pas de l’appui oste´ odentaire poste´ rieur. Il y aura pas ou peu de projection ante´ rieure et d’e´ version. Le re´ sultat, de´ cevant, ne re´ pondra pas a` l’attente du patient. Pis, dans les cas de tre` s longue le` vre, l’apport volumateur de l’injection va alourdir la le` vre et la lourdeur induite ne fera qu’accentuer l’allongement. Ces cas sont une indication de lifting chirurgical de la le`vre supe´rieure par raccourcissement. Une incision dissimule´e a` l’inte´rieur des orifices narinaires et a` la limite de la columelle et des ailes narinaires permet une exe´re`se chirurgicale approprie´e et raccourcira la le`vre blanche en re´alisant un ve´ritable lifting de cette le`vre avec e´version. La le`vre rouge paraıˆtra plus galbe´e et moins re´truse. La ranc¸on cicatricielle est minime, totalement acceptable pour un be´ne´fice esthe´tique tre`s e´loquent. Apre`s ce lifting de la le`vre supe´rieure, nous nous retrouvons dans les conditions anatomiques du stade 1A, avec une le`vre supe´rieure plus courte et un appui poste´rieur oste´o-dentaire au meˆme niveau que la le`vre rouge. Toute injection volumatrice de produit de comblement prendra alors sa pleine mesure pour un be´ne´fice optimal. La chirurgie aide ainsi notre technique d’injection non invasive en lui permettant d’eˆtre efficace et performante. Une fois encore, cela montre a` quel point il convient de ne pas opposer les techniques et savoir les associer pour un meilleur re´sultat.
Stade 2A : le`vre rouge de volume normal avec le`vre blanche de longueur moyenne C’est parfait, il n’y a rien a` faire ! Bien que notre pratique quotidienne nous montre que, parfois, nous pouvons embellir encore plus une le`vre de´ja` belle. Comme l’e´crivait Victor Hugo : « Vous n’eˆtes pas belle, vous eˆtes pire. ». Le challenge est inte´ressant et il n’est pas futile de l’accepter. En effet, une douce et discre`te injection peut rendre une le`vre de volume moyen le´ge`rement plus galbe´e et adoucir la surface du vermillon la rendant plus hydrate´e, plus lisse, plus concave, plus e´clatante (effet gloss). Par ailleurs, il ne faut pas oublier aussi, qu’avec l’aˆ ge, la qualite´ de ce support oste´ o-dentaire de´ cline et donc le contre-appui poste´ rieur est moins efficace, projetant moins en avant une le` vre rouge de volume normal, la rendant plus re´ truse. Donc, meˆ me si le volume de la le` vre rouge reste identique, son apparence sera plus fine, moins e´ verse´ e, son aspect moins pulpeux, moins avenant. C’est la` que toute injection volumatrice de produit de comblement dans la le` vre rouge prendra sa pleine mesure pour un be´ ne´ fice optimal : la le` vre rouge e´ tant au meˆ me niveau, prendra appui sur ce support poste´ rieur pour be´ ne´ ficier me´ caniquement d’une projection ante´ rieure optimale.
Stade 2B : le`vre rouge de volume moyen avec le`vre blanche longue Dans ce cas, meˆme si le volume de la le`vre rouge est normal, celle-ci va de´passer le niveau du support oste´o-dentaire. Plus basse, elle ne be´ne´ficie plus de ce contre-appui poste´rieur pour se projeter en avant et s’e´verser. Ce cas de figure nous rame`ne au stade 1B, de´crit plus haut. Stade 3A : le`vre rouge e´paisse avec le`vre blanche de longueur moyenne. La geˆne esthe´tique est exceptionnelle. Bien au contraire, une le`vre mode´re´ment e´paisse est un be´ne´fice esthe´tique re´el. La le`vre e´paisse ne pre´sente bien entendu pas d’indication d’apport volume´trique par injection, et les demandes de diminution labiale sont rares. Stade 3B : le`vre rouge e´paisse avec le`vre blanche longue Ces cas peuvent entraıˆner une geˆne esthe´tique du fait de la longueur de la le`vre blanche. Celle-ci est une indication chirurgicale de lifting labial, permettant de se retrouver dans le stade 3B.
Comment embellir et rajeunir des le`vres avec l’acide hyaluronique ? Trois questions se posent : quoi injecter, ou` injecter et comment injecter ? Quoi injecter ? Comme nous l’avons dit pre´ce´demment : meˆme si le produit de comblement injectable ide´al n’existe pas, il est e´vident, du moins pour nous, que l’acide hyaluronique constitue, aujourd’hui, le produit injectable de re´fe´rence pour l’embellissement des le`vres. Ou` et comment injecter dans la le`vre rouge ? Volume Il faut injecter en profondeur dans ou derrie`re le muscle orbiculaire, en regard de l’appui dentaire poste´rieur (fig. 5). Fre´quemment, une empreinte dentaire visible marque ce niveau sur la face poste´rieure de la le`vre rouge. Comme volume, projection et e´version sont intimement lie´s, l’ame´lioration apporte´e par l’apport volume´trique est triple : la le`vre sera plus galbe´e, mais aussi plus e´verse´e vers le haut et plus projete´e en avant. Elle paraıˆtra, aussi, plus courte car plus oblique moins verticale. C’est le but recherche´ ! Les acides hyaluroniques ade´quats sont moyennement concentre´s. Vermillon On injectera « en nappe », juste sous la muqueuse, un acide hyaluronique tre`s peu re´ticule´. Cela afin de l’harmoniser,
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Figure 5. Ou` injecter ?
hydrater et lisser sa surface, lui faire retrouver sa concavite´, son e´clat, l’effet gloss.
Ourlet des le`vres L’injection doit eˆtre superficielle, au niveau du bord du vermillon, entre le`vre rouge et le`vre blanche pour redonner une bonne de´finition a` cette transition.
Philtrum et arc de Cupidon L’injection d’acide hyaluronique doit eˆtre superficielle, juste sous-dermique, au niveau des deux tiers infe´rieurs des creˆtes philtrales, en utilisant des produits peu concentre´s. Elle se doit d’eˆtre mode´re´e pour redonner une de´finition esthe´tique.
Rides pe´ri-orales Comme pour toute ride superficielle, l’injection utilise un acide hyaluronique peu concentre´ pour eˆtre tre`s superficielle, dermique. Les rides e´tant fines et tre`s superficielles, l’injection doit eˆtre minime pour combler sans provoquer d’irre´gularite´s. L’ourlet, au bord du vermillon entre le`vre rouge et le`vre blanche, est corrige´ en meˆme temps car il marque souvent le de´part des rides elles-meˆmes. Associe´ au comblement de la ride, l’utilisation d’acide hyaluronique non re´ticule´, en nappage, peut se re´ve´ler tre`s be´ne´fique esthe´tiquement pour adoucir et hydrater la surface de la le`vre blanche.
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Une technique originale nous donne satisfaction pour ces rides pe´ri-orales. C’est la tunnellisation sous-dermique, par canule fine ou par aiguille fine, meˆme sans injection. Ces tunnels perpendiculaires aux rides stimulent la re´ponse fibroblastique, entraıˆnent une re´action trophique et donnent un petit socle cicatriciel mode´re´ dermique profond et sous-dermique de bon aloi pour diminuer le « code barre » superficiel. C’est un effet « skin-booster ». L’utilisation d’une canule mousse donne un meilleur re´sultat car la re´sistance au passage est plus grande par rapport a` une aiguille, plus perforante. Davantage de re´sistance entraıˆne davantage de stimulation tissulaire, ce qui provoquera davantage de re´action et de re´ponse fibroblastique. L’image que nous avons envie d’utiliser pour de´crire cette technique est celle d’une dermabrasion inverse´e, profonde sous-dermique. Cependant, la technique reine pour les rides pe´ri-orales reste l’abrasion. Les techniques d’abrasion peuvent eˆtre me´caniques (dermabrasion), chimiques (peelings) ou thermiques (lasers). Pour notre part, la supe´riorite´ de la laser-abrasion, notamment au laser CO2, par rapport aux autres techniques abrasives, n’est pas du tout patente pour les rides superficielles d’he´liodermie, si ce n’est sa souplesse d’utilisation graˆce aux multiples choix des parame`tres des appareils (puissance, densite´, nombre de passage. . .) qui permettent une abrasion plus ou moins profonde et graˆce aussi au choix de la technologie laser : lissage total ablatif ou fractionne´. Les peelings aussi permettent de moduler la profondeur de l’abrasion. Le peeling au phe´nol est certainement la technique la plus performante pour les rides labiales superficielles d’he´liodermie elles-meˆmes. Embellir les le`vres, c’est aussi agir sur son environnement : les plis d’amertume, les sillons naso-ge´niens. Magnifier le sourire, c’est aussi tout cela.
Les proce´de´s chirurgicaux comple´mentaires (D. Goga) La demande du patient adulte est souvent bien diffe´rente de celle du jeune adolescent et le re´sultat esthe´tique peut eˆtre une ve´ritable pre´occupation. A` la limite, le patient sera au moins autant pre´occupe´ par le re´sultat morphologique que par le re´sultat occlusal, qu’il sera moins a` meˆme d’e´valuer. Pour cette raison, il nous paraıˆt ne´cessaire de pouvoir proposer au futur ope´re´ des re´ponses a` sa demande. La simulation informatique du re´sultat est dangereuse et nous n’y sommes pas favorables. Les possibilite´s chirurgicales sont nombreuses. Il peut s’agir parmi les plus fre´quemment propose´es de liposuccion du menton, de lipostructure labiale ou des sillons naso-ge´niens, de chirurgie d’ovalisation par remodelage des angles mandibulaires, de greffes d’appositions des orifices piriformes ou de la re´gion pre´maxillaire, de chirurgie secondaire, et la rhinoplastie s’inte`gre assez souvent dans le plan de traitement initial (fig. 6).
Ame´liorer le re´sultat esthe´tique et la satisfaction du patient
Figure 6. a : vue de face pre´- et post-ope´ratoire : oste´otomie sagittale de la mandibule avec oste´otomie symphysaire, lipostructure labiale et des sillons naso-ge´niens, liposuccion du cou. (Ope´rateur Pr D. Goga) ; b : vue de profil pre´ et post-ope´ratoire : oste´otomie sagittale de la mandibule avec oste´otomie symphysaire, lipostructure labiale et des sillons naso-ge´niens, liposuccion du cou. (Ope´rateur Pr D. Goga).
De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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