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Importierte Erkrankungen Gerd Burchard
Immer mehr Menschen reisen in die Tropen und Subtropen, um dort ihren Urlaub zu verbringen. Zudem kommen aus diesen Regionen Menschen nach Europa, um hier zu arbeiten oder Asyl zu suchen. Jeder Arzt muss daher damit rechnen, in der Klinik oder Praxis Patienten mit importierten Erkrankungen zu begegnen. Dieser Beitrag zeigt, was hinter den Symtomen stecken kann.
Eigenschaften importierter Krankheiten | Reiserückkehrer – sowohl Erwachsene [35, 38] als auch Kinder [23, 25] – bringen vorwiegend fieberhafte, gastrointestinale und dermatologische Erkrankungen mit. Unter den Laborbefunden ist die Eosinophilie eine häufige Differenzialdiagnose. Einige der importierten Erkrankungen können lebensbedrohlich sein: von der Malaria tropica über Leptospirose, Typhus, Melioidose bis hin zu viralen hämorrhagischen Fiebern [28].
Immigranten können bei Einreise spezifische Erkrankungen mitbringen; eine wichtige Gruppe sind aber auch diejenigen Migranten, die bereits hier leben und zu Besuch in ihre Heimatländer reisen (sog. VFR = visiting friends and relatives). Das Krankheitsspektrum ist in diesen Fällen anders als bei Touristen: Häufiger importiert werden Tuberkulose, Malaria, Hepatitis und HIV-Infektion [34, 42, 44] sowie Darmparasiten (62). Manche Infektionskrankheiten weisen chronische Verläufe auf und werden erst Monate oder Jahre nach Einwanderung manifest. Eine frühzeitige Diagnose kann hier die Prognose verbessern, z. B. bei Schistosomiasis oder Strongyloidiasis [9, 14].
Monosymptomatisches Fieber Häufigste Ursachen | Malaria ist eine häufige Ursache für Fieber bei Tropenreisenden, besonders bei Reisen nach Afrika. Ebenfalls häufig bei Afrikareisenden mit Fieber sind Rickettsiosen und Katayama-Fieber (akute Schistosomiasis). Dengue-Fieber ist die häufigste Fieberursache bei Südostasien-Reisenden [4, 54], auch Typhus und Paratyphus werden oft aus Asien importiert. Die Abklärung des Fiebers erfolgt stufenweise [30]: Anamnese | Die Anamnese berücksichtigt
▶▶ Reiseverlauf und Reisedauer, ▶▶ Impfstatus
▶▶ Malariaprophylaxe sowie
▶▶ spezifische Risikofaktoren (▶ Tab. 1).
Tab. 1 Wichtige anamnestische Angaben bei Patienten mit importierten Erkrankungen.
Anamnese
Hinweis auf:
Süßwasserkontakt
Leptospirose
Süßwasserkontakt in SchistosomiasisGebiet*
Schistosomiasis
Tierkontakte
Tollwut, Q-Fieber, Leptospirose, Pest, Tularämie, Brucellose, Ornithose, Milzbrand
Genuss nicht-pasteurisierter Milch
Brucellose, Salmonellose, Tuberkulose
Genuss roher Fische, Krabben oder Krebse
chinesischer Leberegel, Lungenegel
Genuss von Schwein, Wildschwein, Bär, Pferd, Walross u. a.
Trichinose
Genuss von Fisch, Fröschen, Schlangen u. ä.
Gnathostomiasis
Ungeschützte Sexualkontakte
HIV, Hepatitis B, Lues
Injektionen oder Transfusionen
HIV, Hepatitis B und C, Malaria, Chagas-Krankheit
Besuche in Höhlen
Histoplasmose, Ebola, Marburg-Fieber
Kontakt mit Zecken oder Milben
Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Lyme-Borreliose, Babesiose, Tularämie
*Schistososomiasis kommt vor in: Afrika, östliches Brasilien, Venezuela, Yemen, Saudi-Arabien, Oman, Irak, Syrien, Iran, China, Laos, Kambodscha, Philippinen, Sulawesi
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Surveillance-Netzwerke | In den letzten Jahren haben sich internationale Surveillance-Netzwerke für importierte Erkrankungen etabliert. Die weltweit wichtigsten sind ▶▶ das GeoSentinel-Netzwerk [35] sowie ▶▶ das EuroTravNet [47, 53]. Ins Leben gerufen wurde das GeoSentinel-Netzwerk von der International Society for Travel Medicine (ISTM) und dem Center for Disease Control (CDC). Ziel dieser Netzwerke ist es, geographische und zeitliche Trends der Infektionskrankheiten bei Reisenden und Migranten aufzuzeigen [36]. Durch die große Anzahl von beteiligten Zentren weltweit sind inzwischen Daten von etwa 250 000 Patienten generiert worden.
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Hinweise zur Basisdiagnostik Nach Aufenthalt in Malaria-Endemiegebieten: ▶▶ immer zunächst eine Malaria ausschließen!
Nach Ausschluss einer Malaria und nach klinischer Untersuchung: ▶▶ Blutbild mit Thrombozyten, CRP ▶▶ Transaminasen, y-GT, Kreatinin, Glukose, Elektrolyte ▶▶ Blut-, Stuhl- und Urinkulturen ▶▶ Rö-Thorax, EKG, Sonographie, evtl. Echokardiographie ▶▶ Urinstatus ▶▶ Serologische Untersuchungen gehören nicht zur Basisdiagnostik, allerdings ist es
oft sinnvoll, eine Serumprobe für spätere Untersuchungen einzufrieren. Tab. 2 Basisdiagnostik bei monosymptomatischem Fieber.
Wichtig sind Fragen nach Medikamenteneinnahme und zu vorbestehenden Krankheiten. Körperliche Untersuchung | Bei der körperlichen Untersuchung ist zu achten auf: ▶▶ Hauterscheinungen: z. B. Roseolen, Exantheme, Petechien, Urtikaria, Eschar etc. ▶▶ Veränderungen der Schleimhäute: z. B. Konjunktivitis ▶▶ Lymphknotenschwellungen ▶▶ Auskultationsbefund über Herz und Lunge ▶▶ Splenomegalie, Schmerzen im Abdomen ▶▶ Gelenkschwellungen ▶▶ neurologische Symptome, z. B. Nackensteifigkeit Basis-Labordiagnostik | Sie zeigt die Schwere des Krankheitsbildes und bestimmt die weitere Richtung der Diagnostik – gleichzeitig sind aber schon diejenigen Krankheiten differenzialdiagnostisch zu erwägen, die potenziell bedrohlich sind, auch wenn sie selten sind [16] (▶ Tab. 2). Die weitere Abklärung orientiert sich einerseits an zusätzlichen Leitsymptomen, andererseits an den Häufigkeiten der importierten Erkrankungen.
Darüber hinaus ist eine Kenntnis der Prävalenzen wichtig, um aus den Ergebnissen der diagnostischen Tests den positiven prädiktiven Wert (PPV) abzuleiten. Das sollte auch dazu führen, dass ungezielte diagnostische Unter suchungen nach der „Schrotschussmethode“ unterbleiben: Der PPV einer Chagas-Serologie bei Fieber nach Südamerika-Aufenthalt ist z. B. praktisch Null. Virale hämorrhagische Fieber (VHF) | Sie können lebensbedrohliche Verläufe nehmen, einige sind hochkontagiös und somit eine Gefahr für das medizinische Personal und die weitere Umwelt – wie die Ebola-Epidemie 2014 gezeigt hat.
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Daher müssen diese Erkrankungen – obwohl sie sehr selten importiert werden – differenzial diagnostisch bei Fieber nach Tropenaufenthalt immer in Betracht gezogen werden [2].
An ein VHF (insbesondere Ebola, Marburg-Fieber, Lassa-Fieber und Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber) muss man denken ▶▶ bei einem febrilen Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder ungeklärten Schock und ▶▶ bei jedem Patienten mit Fieber und passenden epidemiologischen Hinweisen (▶ Tab. 3). Bei Verdachtsfällen muss der Patient soweit möglich vor Ort isoliert und das zuständige Gesundheitsamt informiert werden.
Malaria | Die Malaria tropica wird häufig importiert; sie eine lebensbedrohliche Erkrankung, die aber bei frühzeitiger Diagnosestellung stets geheilt werden kann. Sie muss differenzialdiagnostisch bei einer Vielzahl von Symptomen bedacht werden [40]. Nur die rasch einsetzende und korrekt durchgeführte Therapie kann bei einer Malaria tropica schwerwiegende Komplikationen aufhalten und das Leben des Patienten retten [3, 6]. Symptome sind: ▶▶ plötzlich auftretendes Fieber ▶▶ Schüttelfrost ▶▶ Kopf- und Gliederschmerzen ▶▶ manchmal auch Diarrhö Die Inkubationszeit liegt meist zwischen 7 und 30 Tagen, selten bis zu etwa 120 Tage Bei Migranten aus Malariagebieten kann die Inkubationszeit auch 120 Tage überschreiten.
Lebensbedrohlich: Malaria tropica | Wenn die Diagnose nicht schnell genug gestellt wird, nimmt die Parasitenzahl rasch zu und es treten Komplikationen auf: ▶▶ zerebrale Ausfälle ▶▶ akutes Nierenversagen ▶▶ ARDS Typische Laborbefunde sind Thrombozytopenie, Bilirubinerhöhung und hohe LDH. Diagnostisch entscheidend ist der direkte mikroskopische Nachweis der Plasmodien im Blutausstrich und / oder im Dicken Tropfen oder ein immunologischer Antigennachweis. Cave Bei Hinweisen auf Organkomplikationen ist eine Malaria tropica als lebensbedrohlich anzusehen, und der Patient muss sofort auf eine Intensivstation verlegt werden [8].
Ämobenleberabszess | Bei unklarem Fieber müssen Sie immer einen Amöbenleberabszess mit
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Lassa ▶▶ Patient hat in Westafrika gewohnt oder gearbeitet in Behausungen, zu denen Ratten Zugang hatten ▶▶ Patient hat Lebensmittel gegessen, die möglicherweise durch Rattenkot oder -urin kontaminert waren ▶▶ Patient hat Kontakt mit möglichen Lassa-Patienten gehabt (also insbesondere medizinisches Personal in
Krankenhäusern in Westafrika) Ebola / Marburg ▶▶ Patient hatte in Zentral- oder Westafrika Kontakt mit toten Menschenaffen ▶▶ Patient war in Höhlen oder Behausungen, in denen Fledermäuse nisten ▶▶ Patient hatte Kontakt mit möglichen Ebola-Patienten (insbesondere medizinisches Personal in Kranken-
häusern in Zentral- oder Westafrika) Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber (CCHF) ▶▶ Kontakt mit Zecken im Endemiegebiet (Südost-Europa, Afrika, Mittlerer Osten, Zentralasien) ▶▶ Teilnahme an Tierschlachtungen im Endemiegebiet ▶▶ Kontakt zu möglichen CCHF-Patienten im Endemiegebiet
bildgebenden Verfahren (am einfachsten sonografisch) ausschließen: Dieser kann – selten – ohne Schmerzen einhergehen kann und ist ebenfalls lebensbedrohlich.
Fieber mit Exanthem Was liegt zugrunde? | Wichtige Differenzialdiagnosen sind (▶ Tab. 4): ▶▶ Denguefieber, ▶▶ akute HIV-Infektion, ▶▶ Masern, ▶▶ Rickettsiosen, ▶▶ akute Schistosomiasis und ▶▶ selten: virale hämorrhagische Fieber (s. o.). Insbesondere das Afrikanische Zeckenbissfieber (African tick bite fever, Erreger: Rickettsia africae) wird relativ häufig importiert. Ddifferenzialdiagnostisch müssen immer Arzneimittelreaktionen bedacht werden.
Fieber mit Hepatopathie Malaria oder Hepatitis? | Bei unklaren Transaminasenerhöhungen mit Fieber muss immer eine Malaria ausgeschlossen werden – Transaminasenanstiege bis zum 10-Fachen des Normalwertes und Hyperbilirubinämie können Folge der direkten Leberschädigung durch die Plasmodien sein. Ansonsten wird man zunächst Virushepatitiden ausschließen [29] (▶ Tab. 5). ▶▶ Hepatitiden durch Infektionen mit EpsteinBarr- oder Zytomegalieviren treten weltweit auf und werden auch bei Reisenden häufig nachgewiesen [5]. ▶▶ Denguefieber ist nicht selten die Ursache einer fieberhaften Hepatopathie und kann in Einzelfällen mit Hepatitis-typischen Transaminasen einhergehen.
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Tab. 3 Epidemiologische Risikofaktoren für virale hämorrhagische Fieber.
Bakterielle Infektionen | Auch bakterielle Infektionen kommen in Frage: ▶▶ Typhus abdominalis und Paratyphus [48] ▶▶ bei schweren Krankheitsbildern auch Leptospirosen [26]. ▶▶ Rickettsiosen werden häufig importiert, insbesondere aus Afrika, daran ist zu denken wenn gleichzeitig ein Exanthem (und evtl. ein Eschar) vorliegt [27]. ▶▶ Bei eher länger anhaltenden subfebrilen Temperaturen und bei einer zusätzlichen Splenomegalie ist eine viszerale Leishmaniasis, also eine Kala-Azar, auszuschließen [1] – diese kann auch aus Südeuropa importiert werden [17]. Schistosomiasis | Selten kann auch bei Wurmkrankheiten eine Transaminasenerhöhung auftreten. So ist bei Fieber und gleichzeitig vorhandener Eosinophilie in erster Linie an ein Katayama- Syndrom zu denken [13, 51]. Bei dieser akuten Schistosomiasis sind weiterhin typisch Abge schlagenheit, Kopf-, Nacken- und Gliederschmerzen, trockener Husten, Oberbauchschmerzen, Übelkeit und breiige Durchfälle, manchmal Urtikaria, die Leber ist oft vergrößert und druckdolent. Seltene Differenzialdiagnosen | Dazu gehören Rift-Valley-Fieber, Chikungunya, Coxsackie-Infek-
Tab. 4 Wichtige Differenzial diagnosen bei Fieber und Hautveränderungen.
Phänomen
Erkrankung
Makulös oder makulopapulös
Dengue, Chikungunya, EBV, CMV, Masern, Zika-Virus, akute HIV-Infektion, Enteroviren, Masern, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Leptospirose, Syphilis
Eschar
Zeckenbissfieber, Tsutsugamushifieber
Vesikulär
Disseminierter Herpes simplex, Windpocken, Affenpocken
Roseolen
Typhus abdominalis
Urticaria
Katayama-Syndrom
Hautblutungen
Virale hämorrhagische Fieber, Meningokokken-Sepsis, Rocky Mountain Spotted Fever, hämorrhagischer Herpes zoster, Verbrauchskoagulopathie
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Dossier Befund
Diagnostik / Ursachen
Hohe Transaminasen
▶▶ Basisdiagnostik incl. Dicker Tropfen ▶▶ HAV-IgM, HBsAg und anti-HBc ▶▶ Serologie oder PCR: Hepatitis C, Hepatitis E
Leichte TransaminasenErhöhung*
Serologie: Zytomegalie, EBV, HIV, Dengue, Riftvalley, Adenoviren, HSV, Coxsackie, Chlamydiosen, Rickettsiosen, Q-Fieber, Brucellose, Legionellose, Leptospirose, Rückfallfieber, Lues (typisch: hohe AP), Toxoplasmose
Granulomatöse Hepatitis
Tuberkulose, Schistosomiasis, Toxocariasis, Brucellose, Histoplasmose, Q-Fieber, Kala-Azar
▶▶ Zusätzlich Splenomega-
▶▶ Knochenmark mikroskopisch und mittels PCR auf
lie und Panzytopenie
Leishmanien ▶▶ Histoplasmose-Serologie
▶▶ Zusätzlich Nieren
▶▶ Serologie, PCR: Leptospirose, Hantan
funktionsstörung Rezidivierendes Fieber
Mikroskopie, ggf. PCR auf Rückfallfieber-Borrelien
▶▶ Zusätzlich Hämor
an VHF denken (s. o.)
rhagien *evtl. stufenweise Abklärung, geographische Anamnese beachten
auch eine Leberegel-Infektion (Fasciola hepatica) möglich [32]. Leberegel-Infektion | Bei Erkrankungen der Gallenwege, die nach einem Tropenaufenthalt mit Ikterus oder Cholangitis einhergehen, ist in seltenen Fällen auch zu denken an ▶▶ eine Leberegel-Infektion durch Fasciola hepatica, ▶▶ bei Herkunft aus Südostasien an den chinesischen Leberegel Clonorchis sinensis und ▶▶ bei Herkunft aus Zentraleuropa und Nordasien auch an den Katzenleberegel Opisthorchis Die Diagnose ergibt sich durch den Ei-Nachweis im Stuhl oder Gallensaft [32]. Bei Immigranten ist auch ein durch Leberegel induziertes Cholangiokarzinom zu beachten. Adulte Spulwürmer können aus dem Intestinaltrakt in die Gallenwege oder in den Pankreasgang einwandern, sie sind häufig in den bildgebenden Verfahren darstellbar.
Tab. 5 Abklärung bei Fieber und Hepatopathie.
tion, HSV-Infektion, Brucellose, Q-Fieber, Rückfallfieber, Listeriose, Tuberkulose, Histoplasmose, Toxoplasmose; bei gleichzeitiger Hämolyse: Bartonellose, Malaria, Mycoplasma-pneumoniae- Infektion; und sehr selten die o. g. viralen hämor rhagischen Fieber. Bei einer Leberfibrose ist bei Immigranten an eine hepatolienale Schistosomiasis zu denken, das typische sonographische Zeichen ist die periportale Fibrose. Intrahepatische Abszesse | Weist ein Patienten mit Fieber eine intrahepatische Raumforderung auf, ist von ▶▶ einem bakteriellen Abszess oder ▶▶ einem Amöbenleberabszess auszugehen. Der Amöbenleberabszess kann sich während einer Amöbenkolitis oder auch zeitlich getrennt davon entwickeln, allerdings geht dem Abszess nur in 10–20 % eine manifeste Kolitis voraus. Es kommt meist zu akutem Erkrankungs beginn mit ▶▶ Fieber, ▶▶ Hepatomegalie und ▶▶ Schmerzen im rechten Oberbauch. Erhöhte Akute-Phase-Proteine und Leukozyose sind fast immer nachweisbar. In den letzten Jahren wurden häufig bakterielle Leberabszesse durch einen hochvirulenten Klebsiella-pneumoniae-Stamm in Südostasien beschrieben [56].
Bei vielen kleinen Leberabszessen (und oft gleichzeitig auch Milzabszessen) ist bei Rückkehr aus Südostasien auch an eine Melioidose durch Burkholderia pseudomallei zu denken [41]. Findet sich gleichzeitig eine Eosinophilie, ist Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804
Fieber mit pulmonalen Infiltraten Differenzialdiagnosen | Natürlich muss – ins besondere bei Migranten – immer an eine Tuberkulose gedacht werden. Tropenspezifische In fektionen sind in folgenden Situationen möglich [22, 33]: ▶▶ Es ist immer an eine pulmonale Beteiligung bei Malaria tropica zu denken! ▶▶ Bei Fieber, Pneumonie und Hepatitis auch an Q-Fieber denken. ▶▶ Pneumonie nach Besuch von Fledermaushöhlen in Amerika oder chronische Verläufe mit Tbc-ähnlichen Bildern: systemische Mykosen, insbesondere Histoplasmose [7]. ▶▶ Pneumonie nach Besuch der Südstaaten der USA: Coccidioidomykose. ▶▶ Pulmonale Symptome nach Süßwasserkontakt in Schistosomiasis-Gebieten (s. ▶ Tab. 1): pulmonale Schistosomiasis [50]. ▶▶ Pneumonie nach Aufenthalt in ländlichen Gebieten SO-Asiens: Melioidose. ▶▶ Flüchtige pulmonale Infiltrate mit Eosinophilie: Larvenwanderung intestinaler Nematoden. ▶▶ Unklare respiratorische Symptome nach Aufenthalt auf der arabischen Halbnsel: MERS
Fieber und Lymphknotenschwellungen oder Splenomegalie Lymphadenopathie | Generalisierte Lymphknotenschwellungen mit Fieber treten bei einer Vielzahl viraler, bakterieller und parasitärer Infektionen auf – am häufigsten bei ▶▶ Mononukleose, ▶▶ Zytomegalie, ▶▶ Denguefieber.
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▶▶ akute HIV-Infektion, ▶▶ Rickettsiosen, ▶▶ Typhus,
▶▶ Leptospirose, ▶▶ Brucellose, ▶▶ Kala-Azar,
▶▶ Toxoplasmose.
Nuchale Lymphknotenschwellungen bei Fieber nach Afrika-Aufenthalt sind pathognomonisch für die sehr selten importierte Schlafkrankheit (Winterbottom-Zeichen). Die wichtigste Differenzialdiagnose bei Migranten ist die Lymphknoten-Tuberkulose.
Splenomegalie | Sie ist häufig bei infektiösen Systemerkrankungen: ▶▶ Typhus, ▶▶ Leptospirose, ▶▶ Brucellose, ▶▶ Dengue. Wichtig ist es, bei jedem Patienten mit Fieber, (Hepato-)Splenomeaglie und Panzytopenie an die viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar) zu denken (s. o.).
Bei der akuten Malaria des Nicht-Immunen ist die Splenomegalie kein Frühsymptom, erst nach 1–3 Wochen kommt es zur Milzvergrößerung. Bei lang anhaltendem Fieber unklarer Ursache ist auch die Tuberkulose eine wichtige Differenzialdiagnose.
Fieber mit Gelenkschmerzen Typisch: Chikungunya-Fieber | Zunächst sollte eine pyogene Arthritis ausgeschlossen werden. Fieber und häufig lang anhaltende Gelenkschmerzen sind charakteristisch bei Chikungunya-Fieber, das neuerdings nicht nur in den Ländern um dem Indischen Ozean herum auftritt, sondern auch in der Karibik und in Zentralamerika sowie im Pazifik [52]. ▶▶ Bei Einreise aus Australien, Neuseeland oder Ozeanien ist auch an Ross-River-Fieber zu denken ▶▶ Fieber und Gelenkschmerzen sind auch Symptome der Zikavirus-Infektion, die in Afrika, Asien und im Pazifik vorkommt.
Meningitis und Enzephalitis Diagnostik | Bei Meningitis sollte die übliche Diagnostik mittels Bildgebung und Liquorpunktion durchgeführt werden. Meningitis | Mit einer Meningokokkenmeningitis ist insbesondere nach Aufenthalten im Meningi-
Bei akuter Reisediarrhö Bakteriologische Stuhluntersuchung auf ▶▶ Salmonellen, Shigellen, Campylobacter
Zusätzlich bei blutig-schleimigen Diarrhöen ▶▶ Parasitologische Stuhluntersuchung auf Entamoeba histolytica ▶▶ Bakteriologische Untersuchung auf EHEC (z. B. mit PCR auf die Gene stx-1 und
stx-2) Zusätzlich bei Diarrhö und Fieber ▶▶ Blutbild, Entzündungsparameter ▶▶ Ausschluss einer Malaria (bei Herkunft aus Endemiegebiet) ▶▶ eventuell Calprotectin im Stuhl
Tab. 6 Diagnostik bei akuter Reisediarrhö.
tis-Gürtel in Afrika denken. Die Differenzialdiagnose bei lymphozytärer Meningitis umfasst u. a. : ▶▶ akute HIV-Infektion ▶▶ Tuberkulose ▶▶ Syphilis ▶▶ Arbovirosen ▶▶ Lyme-Krankheit ▶▶ Leptospirose ▶▶ Brucellose ▶▶ Q-Fieber ▶▶ Rückfallfieber ▶▶ Tsutsugamushi-Fieber ▶▶ Kryptokokkose Enzephalitis | Die Differenzialdiagnose bei Enzephalitis ist umfangreich und umfasst natürlich auch die hier vorkommenden Erreger: ▶▶ Herpes simplex ▶▶ Varizella zoster ▶▶ Tuberkulose ▶▶ Enteroviren Wichtige Ursachen einer Enzephalitis, an die man immer denken muss, sind ▶▶ Tollwut [11] und ▶▶ zerebrale Malaria.
Ferner kommen folgende Ursachen in Betracht:
▶▶ bei Herkunft aus Afrika
▶▶West-Nil-Fieber ▶▶Schlafkrankheit ▶▶ bei Herkunft aus Australien ▶▶Murray-Valley-Enzephalitis ▶▶ bei Herkunft aus SO-Asien und China: ▶▶Japanische Enzephalitis ▶▶Hand-Fuß-Mund-Krankheit (Enterovirus 71) ▶▶Nipah-Viren und ▶▶enzephalitische Verläufe bei Dengue oder Chikungunya.
Reisediarrhö Intestinale Flora | Während des Aufenthaltes in tropischen oder subtropischen Ländern ändert Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804
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Seltener sind
▶▶ Chikungunya,
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Dossier Bei chronischer Diarrhö nach Reise Bakteriologische Stuhluntersuchung auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter Parasitologische Stuhluntersuchung auf Giardia lamblia: ▶▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Anreicherung, wenn negativ: PCR
Parasitologische Stuhluntersuchung auf Cyclospora cayetanensis und Kryptosporidien: ▶▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Kinyoun-Färbung, wenn negativ: PCR
Parasitologische Stuhluntersuchung auf Dientamoeba fragilis und Blastocystis hominis: ▶▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Anreicherung, wenn positiv:
Therapieversuch (da diese Erreger nicht obligat pathogen sind) Koloskopie Zusätzlich bei bekanntem Immundefekt: ▶▶ Parasitologische Stuhluntersuchung auf Isopora belli ▶▶ PCR-Untersuchung des Stuhls auf Mikrosporidien
Bei zusätzlicher Eosinophilie ▶▶ Stuhluntersuchung auf Nematodenlarven (Strongyloides stercoralis)
Tab. 7 Diagnostik bei chronischer Diarrhö nach Reise.
sich die intestinale Flora bei den Reisenden plötzlich; unter den neuerworbenen Mikroorganismen ist auch eine Vielzahl potenziell pathogener Keime [58]. Das Erregerspektrum variiert je nach geographischer Herkunft [10]. Die Reisediarrhö ist in den meisten Fällen eine selbstlimitierende Erkrankung, eine antibiotische Therapie ist also meist nicht erforderlich und erhöht das Risiko einer Besiedlung mit ESBL [31].
Ursachen | Eine Differenzialdiagnose anhand der Symptomatik ist nicht möglich [43]. Zwar führen
▶▶ virale Infektionen häufiger zu Übelkeit und Er-
brechen,
▶▶ Shigellen und Entamoeba histolytica häufiger
zu blutigen Diarrhöen,
▶▶ Giardia lamblia und Blastocystis hominis eher
zu Diarrhöen mit Meteorismus, im Einzelfall ist ein Rückschluss auf den zugrundeliegenden Erreger aber nicht möglich. Eine Abklärung ist erforderlich bei Diarrhö mit Fieber, bei schweren Verläufen mit Dehydratation, bei Blut oder Schleim im Stuhl (▶ Tab. 6) und bei persistierenden oder rezidivierenden Diarrhöen (▶ Tab. 7). Cave Auch eine Malaria kann mit einer gastro intestinalen Symptomatik einhergehen!
Ebenfalls sollte stets bedacht werden, dass es sich bei einer anhaltenden Reisediarrhö um die erste Manifestation einer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn handeln kann. Bei unklaren Diarrhöen sollte nach einer vorbestehenden HIV-Infektion gefragt werden. Vergiftungen | Differenzialdiagnostische Probleme können manchmal Vergiftungen nach dem Verzehr von Meerestieren bereiten. Am wichtigsten ist Ciguatera, eine Vergiftung mit einem Toxin, das von Dinoflagellaten gebildet wird und sich in Raubfischen anreichert. ▶▶ Zunächst bestehen gastrointestinale Symptome. ▶▶ Sie werden im weiteren Verlauf durch neurologische Symptome ersetzt: ▶▶Parästhesien ▶▶Umkehrung des Temperaturempfindens ▶▶Schwindel etc.
Importierte Hautkrankheiten
Abb. 1 Kutane Leishmaniasis.
Ursache: tropisches Klima | Nach Fieber und Durchfallerkrankungen stehen in der Reisemedizin dermatologische Krankheitsbilder an dritter Stelle [19, 24, 37]. Oberflächliche bakterielle und mykotische Infektionen können sich unter tropischen Klimabedingungen bei hoher Luftfeuchtigkeit und verstärkter Transpiration auch beim Immunkompetenten und Nicht-Diabetiker bedeutend schneller und ausgeprägter entwickeln als unter gemäßigten Klimabedingungen [45, 57]. Die im Folgenden dargestellten Hauterkrankungen sollte man auch als Nicht-Dermatologe kennen, wenn man Reiserückkehrer betreut. Bakterielle Infektionen | Insektenstiche, die für sich allein schon hartnäckig persistieren und erheblichen Juckreiz auslösen können, sind häufig Eintrittspforte für schwere bakterielle Infektionen. Klinisch äußern sie sich als ▶▶ Erysipele, ▶▶ Furunkel, Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804
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▶▶ Karbunkel,
Symptome / Befunde
Ursachen
▶▶ Abszesse.
Fieber
Katayama-Syndrom, akute Fasciola hepatica-Infektion, Trichinose
Kutane Leishmaniasis | Bei der Orientbeule bildet sich nach langer Inkubationszeit von mehreren Monaten an der Stichstelle ein Hautknoten mit erythematöser Umgebung, der später ulzeriert (▶ Abb. 1). ▶▶ Die unkomplizierte Orientbeule der Alten Welt heilt meist spontan innerhalb weniger Monate unter Narbenbildung ab. ▶▶ Bei einer kutanen Leishmaniasis aus der Neuen Welt sollte eine Spezies-Differenzierung erfolgen: Infektionen mit L. braziliensis und L. panamensis müssen systemisch behandelt werden, um eine spätere mukokutane Leishmaniasis mit Destruktionen z. B. der Nasenscheidewand zu verhindern [49, 63].
Abdominelle Beschwerden
Verschiedene Darmnematoden, intestinale Bandwürmer, intestinale Egel, Toxocariasis, Echinokokken
Muskelschmerzen
Trichinose, Gnathostomiasis*
Periorbitales Ödem
Trichinose
Urtikaria
Schistosomiasis, Strongyloidiasis, Filariasis
Pruritus
Onchocerciasis
Wandernde subkutane Schwellungen
Gnathostomiasis, Loiasis, Strongyloidiasis, Paragonimiasis
Wandernder Wurm subkonjunktival
Loiasis
Pulmonale Infiltrate
Ascariasis, Hakenwurmbefall, Strongyloidiasis, Toxocariasis, Paragonimiasis
Eosinophilie im Liquor (eosinophile Meningitis)
Gnathostomiasis, Schistosomiasis, Zystizerkose, Angiostrongylus cantonensisInfektion
▶▶ Phlegmone und
Kutane Larva migrans | Sie entsteht meist durch Infektion mit Larven tierpathogener Hakenwürmer, z. B. Ancylostoma braziliense [60]. Diese sterben nach einiger Zeit ab, da eine Reifung zum adulten Wurm im Menschen nicht möglich ist. Ursache ist ein direkter Hautkontakt mit larvenkontaminierten Böden, z. B. beim Barfußlaufen.
Es findet sich zunächst eine juckende Papel, die bei weiterer Migration der Larve in einzelne oder multiple erythematöse, serpiginös gewundene Gänge mit starkem Juckreiz übergeht (▶ Abb. 2). Myiasis | Dabei handelt es sich um Furunkel-ähnliche Hautläsionen, die durch Fliegenmaden ausgelöst werden [21]. Die bei weitem wichtigsten Erreger einer Myiasis sind ▶▶ die Tumbufliege Cordylobia anthropophaga, die sich hauptsächlich in Afrika findet, und ▶▶ die Dasselfliege Dermatobia hominis, die primär in Zentral- und Südamerika vorkommt. Infektionen durch die Tumbufliege werden durch direkten Hautkontakt zu kontaminierten Böden oder durch verschmutzte Kleidung erworben. Die Dasselfliegen deponieren ihr Eipaket an einem blutsaugenden Insekt. Wenn dieses mit Haut in Kontakt kommt, lösen sich die Eier ab und bleiben an der Haut oder in Haaren haften, und die Larve bohrt sich dann in die Haut ein.
*eine Differenzialdiagnose ist eine Erkrankung durch Protozoen, die in Malaysia (Insel Tioman) vorkommt, die sog Sarkozystose [20, 55] Tab. 8 Wichtige Wurmerkrankungen als Differenzialdiagnose bei Eosinophilie.
Weiterhin kann man Infektionen durch erwachsene Würmer und durch Wurmlarven unterscheiden. Rasche Abklärung | Ausgeprägte Eosinophilien entstehen durch ▶▶ Freisetzung von Wurmeiern im Gewebe, ▶▶ Gewebewanderung invasiver Larven, aber auch ▶▶ Absterben adulter Würmer. Bis zu 5 % der asymptomatischen Tropenrückkehrer haben eine abklärungsbedürftige Eosinophilie.
Bei Immigranten mit Eosinophilie wurden, abhängig von deren Herkunft, in bis zu über 50 % Helminthen gesichert. Andererseits sind die SenAbb. 2 Larva migrans cutanea.
Eosinophilie Meist Wurminfektion | Eine Eosinophilie bei Tropenrückkehrern wird häufig durch Wurminfektionen ausgelöst [61]. Man unterscheidet ▶▶ Bandwümer (Cestoden), ▶▶ Saugwürmer (Trematoden) und ▶▶ Fadenwürmer (Nematoden). Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804
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Dossier sitivität und Spezifität einer Eosinophilie zur Diagnose einer Helminthose niedrig. und der positive prädiktive Wert ist gering [39].
Prof. Dr. med. Gerd Burchard ist am Ifi-Institut für Interdisziplinäre Medizin, Hamburg, tätig. Sein Schwerpunkt ist die Klinische Tropenmedizin. [email protected]
Infektionen durch Helminthen können einerseits ernste gesundheitliche Schäden nach sich ziehen andererseits kann eine Eosinophilie auf ein Malignom hinweisen. Daher ist eine rasche Abklärung unerlässlich ▶▶ durch direkten Parasitennachweis oder ▶▶ Immundiagnostik (▶ Tab. 8).
Bei der Antikörperdiagnostik muss beachtet (und kann ausgenutzt) werden, dass Kreuzreaktionen innerhalb der drei Gruppen der Cestoden, Nematoden und Trematoden häufig sind. Bei asymptomatischer Eosinophilie empfiehlt sich ▶▶ zunächst eine dreifache Stuhluntersuchung auf Wurmeier, ▶▶ ist diese negativ, eine serologische Untersuchung auf Cestoden, Trematoden und Nematoden sowie ▶▶ eine Stuhluntersuchung auf Strongyloides-Larven [12, 18]. Interne Autoinfektion | Bei der Strongyloidiasis ist die sog. interne Autoinfektion wichtig: Die bereits im Darm geschlüpften Larven dringen durch die Mukosa ein, erreichen über Lymphund Blutgefäße die Lunge und dann erneut den Dünndarm, um hier wieder zu Adulten heran zureifen. Dieser interne Autoinfektionszyklus läuft bei den meisten Infizierten auf niedrigem Niveau kontinuierlich ab und ist für die lange Persistenz der Infektion verantwortlich. Wenn dieser durch spezifische und unspezifische Abwehrmechanismen kontrollierte Zyklus z. B. bei Immunsuppression außer Kontrolle gerät, kann es zu einer massiven Autoinfektion mit
einem lebensgefährlichen Hyperinfektionssyndrom kommen. Cave Bei Migranten aus Tropen und Subtropen ist vor einer Immunsuppression immer eine Strongyloidiasis auszuschließen.
Unklare urogenitale Symptome | Bei Herkunft aus einen Schistosomiasis-Gebiet ist an eine urogenitale Schistosomiasis zu denken. Diese ist auch bei Touristen nicht selten [15, 46]. Zum diagnostischen Vorgehen sei auf die AWMF-Leitlinie „Schistosomiasis (Bilharziose), Diagnose und Therapie“ verwiesen [65]. Bei unklaren kardialen Symptomen bei Migranten aus Lateinamerika ist eine chronische ChagasKrankheit zu bedenken [59]. Typisch sind eine dilatative Kardiomyopathie, apikale Aneurysmen mit Thromben und Rhythmusstörungen [64]. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Bei Fieber nach Aufenthalt in Tropen und
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Subtropen immer zunächst eine Malaria tropica ausschließen. Bei Fieber und hämorrhagischer Diathese an Ebola und andere virale hämorrhagische Fieber denken. Bei Fieber mit hohen Entzündungszeichen und Oberbauchschmerzen an einen Amöbenleberabszess denken und Sonographie veranlassen. Die weitere Abklärung des Fiebers erfolgt nach den Begleitsymptomen. Eine Reisediarrhö sollte abgeklärt werden bei ▶▶ Fieber, ▶▶ schweren Verläufen mit Dehydratation, ▶▶ Blut oder Schleim im Stuhl und ▶▶ persistierenden Diarrhöen.
Literatur
Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI 10.1055/s-0041-102115 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
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Dossier
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Importierte Erkrankungen Gerd Burchard
Immer mehr Menschen reisen in die Tropen und Subtropen, um dort ihren Urlaub zu verbringen. Zudem kommen aus diesen Regionen Menschen nach Europa, um hier zu arbeiten oder Asyl zu suchen. Jeder Arzt muss daher damit rechnen, in der Klinik oder Praxis Patienten mit importierten Erkrankungen zu begegnen. Dieser Beitrag zeigt, was hinter den Symtomen stecken kann.
Eigenschaften importierter Krankheiten | Reiserückkehrer – sowohl Erwachsene [35, 38] als auch Kinder [23, 25] – bringen vorwiegend fieberhafte, gastrointestinale und dermatologische Erkrankungen mit. Unter den Laborbefunden ist die Eosinophilie eine häufige Differenzialdiagnose. Einige der importierten Erkrankungen können lebensbedrohlich sein: von der Malaria tropica über Leptospirose, Typhus, Melioidose bis hin zu viralen hämorrhagischen Fiebern [28].
Immigranten können bei Einreise spezifische Erkrankungen mitbringen; eine wichtige Gruppe sind aber auch diejenigen Migranten, die bereits hier leben und zu Besuch in ihre Heimatländer reisen (sog. VFR = visiting friends and relatives). Das Krankheitsspektrum ist in diesen Fällen anders als bei Touristen: Häufiger importiert werden Tuberkulose, Malaria, Hepatitis und HIV-Infektion [34, 42, 44] sowie Darmparasiten (62). Manche Infektionskrankheiten weisen chronische Verläufe auf und werden erst Monate oder Jahre nach Einwanderung manifest. Eine frühzeitige Diagnose kann hier die Prognose verbessern, z. B. bei Schistosomiasis oder Strongyloidiasis [9, 14].
Monosymptomatisches Fieber Häufigste Ursachen | Malaria ist eine häufige Ursache für Fieber bei Tropenreisenden, besonders bei Reisen nach Afrika. Ebenfalls häufig bei Afrikareisenden mit Fieber sind Rickettsiosen und Katayama-Fieber (akute Schistosomiasis). Dengue-Fieber ist die häufigste Fieberursache bei Südostasien-Reisenden [4, 54], auch Typhus und Paratyphus werden oft aus Asien importiert. Die Abklärung des Fiebers erfolgt stufenweise [30]: Anamnese | Die Anamnese berücksichtigt
▶▶ Reiseverlauf und Reisedauer, ▶▶ Impfstatus
▶▶ Malariaprophylaxe sowie
▶▶ spezifische Risikofaktoren (▶ Tab. 1).
Tab. 1 Wichtige anamnestische Angaben bei Patienten mit importierten Erkrankungen.
Anamnese
Hinweis auf:
Süßwasserkontakt
Leptospirose
Süßwasserkontakt in SchistosomiasisGebiet*
Schistosomiasis
Tierkontakte
Tollwut, Q-Fieber, Leptospirose, Pest, Tularämie, Brucellose, Ornithose, Milzbrand
Genuss nicht-pasteurisierter Milch
Brucellose, Salmonellose, Tuberkulose
Genuss roher Fische, Krabben oder Krebse
chinesischer Leberegel, Lungenegel
Genuss von Schwein, Wildschwein, Bär, Pferd, Walross u. a.
Trichinose
Genuss von Fisch, Fröschen, Schlangen u. ä.
Gnathostomiasis
Ungeschützte Sexualkontakte
HIV, Hepatitis B, Lues
Injektionen oder Transfusionen
HIV, Hepatitis B und C, Malaria, Chagas-Krankheit
Besuche in Höhlen
Histoplasmose, Ebola, Marburg-Fieber
Kontakt mit Zecken oder Milben
Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Lyme-Borreliose, Babesiose, Tularämie
*Schistososomiasis kommt vor in: Afrika, östliches Brasilien, Venezuela, Yemen, Saudi-Arabien, Oman, Irak, Syrien, Iran, China, Laos, Kambodscha, Philippinen, Sulawesi
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Surveillance-Netzwerke | In den letzten Jahren haben sich internationale Surveillance-Netzwerke für importierte Erkrankungen etabliert. Die weltweit wichtigsten sind ▶▶ das GeoSentinel-Netzwerk [35] sowie ▶▶ das EuroTravNet [47, 53]. Ins Leben gerufen wurde das GeoSentinel-Netzwerk von der International Society for Travel Medicine (ISTM) und dem Center for Disease Control (CDC). Ziel dieser Netzwerke ist es, geographische und zeitliche Trends der Infektionskrankheiten bei Reisenden und Migranten aufzuzeigen [36]. Durch die große Anzahl von beteiligten Zentren weltweit sind inzwischen Daten von etwa 250 000 Patienten generiert worden.
Dossier
Hinweise zur Basisdiagnostik Nach Aufenthalt in Malaria-Endemiegebieten: ▶▶ immer zunächst eine Malaria ausschließen!
Nach Ausschluss einer Malaria und nach klinischer Untersuchung: ▶▶ Blutbild mit Thrombozyten, CRP ▶▶ Transaminasen, y-GT, Kreatinin, Glukose, Elektrolyte ▶▶ Blut-, Stuhl- und Urinkulturen ▶▶ Rö-Thorax, EKG, Sonographie, evtl. Echokardiographie ▶▶ Urinstatus ▶▶ Serologische Untersuchungen gehören nicht zur Basisdiagnostik, allerdings ist es
oft sinnvoll, eine Serumprobe für spätere Untersuchungen einzufrieren. Tab. 2 Basisdiagnostik bei monosymptomatischem Fieber.
Wichtig sind Fragen nach Medikamenteneinnahme und zu vorbestehenden Krankheiten. Körperliche Untersuchung | Bei der körperlichen Untersuchung ist zu achten auf: ▶▶ Hauterscheinungen: z. B. Roseolen, Exantheme, Petechien, Urtikaria, Eschar etc. ▶▶ Veränderungen der Schleimhäute: z. B. Konjunktivitis ▶▶ Lymphknotenschwellungen ▶▶ Auskultationsbefund über Herz und Lunge ▶▶ Splenomegalie, Schmerzen im Abdomen ▶▶ Gelenkschwellungen ▶▶ neurologische Symptome, z. B. Nackensteifigkeit Basis-Labordiagnostik | Sie zeigt die Schwere des Krankheitsbildes und bestimmt die weitere Richtung der Diagnostik – gleichzeitig sind aber schon diejenigen Krankheiten differenzialdiagnostisch zu erwägen, die potenziell bedrohlich sind, auch wenn sie selten sind [16] (▶ Tab. 2). Die weitere Abklärung orientiert sich einerseits an zusätzlichen Leitsymptomen, andererseits an den Häufigkeiten der importierten Erkrankungen.
Darüber hinaus ist eine Kenntnis der Prävalenzen wichtig, um aus den Ergebnissen der diagnostischen Tests den positiven prädiktiven Wert (PPV) abzuleiten. Das sollte auch dazu führen, dass ungezielte diagnostische Unter suchungen nach der „Schrotschussmethode“ unterbleiben: Der PPV einer Chagas-Serologie bei Fieber nach Südamerika-Aufenthalt ist z. B. praktisch Null. Virale hämorrhagische Fieber (VHF) | Sie können lebensbedrohliche Verläufe nehmen, einige sind hochkontagiös und somit eine Gefahr für das medizinische Personal und die weitere Umwelt – wie die Ebola-Epidemie 2014 gezeigt hat.
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Daher müssen diese Erkrankungen – obwohl sie sehr selten importiert werden – differenzial diagnostisch bei Fieber nach Tropenaufenthalt immer in Betracht gezogen werden [2].
An ein VHF (insbesondere Ebola, Marburg-Fieber, Lassa-Fieber und Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber) muss man denken ▶▶ bei einem febrilen Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder ungeklärten Schock und ▶▶ bei jedem Patienten mit Fieber und passenden epidemiologischen Hinweisen (▶ Tab. 3). Bei Verdachtsfällen muss der Patient soweit möglich vor Ort isoliert und das zuständige Gesundheitsamt informiert werden.
Malaria | Die Malaria tropica wird häufig importiert; sie eine lebensbedrohliche Erkrankung, die aber bei frühzeitiger Diagnosestellung stets geheilt werden kann. Sie muss differenzialdiagnostisch bei einer Vielzahl von Symptomen bedacht werden [40]. Nur die rasch einsetzende und korrekt durchgeführte Therapie kann bei einer Malaria tropica schwerwiegende Komplikationen aufhalten und das Leben des Patienten retten [3, 6]. Symptome sind: ▶▶ plötzlich auftretendes Fieber ▶▶ Schüttelfrost ▶▶ Kopf- und Gliederschmerzen ▶▶ manchmal auch Diarrhö Die Inkubationszeit liegt meist zwischen 7 und 30 Tagen, selten bis zu etwa 120 Tage Bei Migranten aus Malariagebieten kann die Inkubationszeit auch 120 Tage überschreiten.
Lebensbedrohlich: Malaria tropica | Wenn die Diagnose nicht schnell genug gestellt wird, nimmt die Parasitenzahl rasch zu und es treten Komplikationen auf: ▶▶ zerebrale Ausfälle ▶▶ akutes Nierenversagen ▶▶ ARDS Typische Laborbefunde sind Thrombozytopenie, Bilirubinerhöhung und hohe LDH. Diagnostisch entscheidend ist der direkte mikroskopische Nachweis der Plasmodien im Blutausstrich und / oder im Dicken Tropfen oder ein immunologischer Antigennachweis. Cave Bei Hinweisen auf Organkomplikationen ist eine Malaria tropica als lebensbedrohlich anzusehen, und der Patient muss sofort auf eine Intensivstation verlegt werden [8].
Ämobenleberabszess | Bei unklarem Fieber müssen Sie immer einen Amöbenleberabszess mit
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Lassa ▶▶ Patient hat in Westafrika gewohnt oder gearbeitet in Behausungen, zu denen Ratten Zugang hatten ▶▶ Patient hat Lebensmittel gegessen, die möglicherweise durch Rattenkot oder -urin kontaminert waren ▶▶ Patient hat Kontakt mit möglichen Lassa-Patienten gehabt (also insbesondere medizinisches Personal in
Krankenhäusern in Westafrika) Ebola / Marburg ▶▶ Patient hatte in Zentral- oder Westafrika Kontakt mit toten Menschenaffen ▶▶ Patient war in Höhlen oder Behausungen, in denen Fledermäuse nisten ▶▶ Patient hatte Kontakt mit möglichen Ebola-Patienten (insbesondere medizinisches Personal in Kranken-
häusern in Zentral- oder Westafrika) Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber (CCHF) ▶▶ Kontakt mit Zecken im Endemiegebiet (Südost-Europa, Afrika, Mittlerer Osten, Zentralasien) ▶▶ Teilnahme an Tierschlachtungen im Endemiegebiet ▶▶ Kontakt zu möglichen CCHF-Patienten im Endemiegebiet
bildgebenden Verfahren (am einfachsten sonografisch) ausschließen: Dieser kann – selten – ohne Schmerzen einhergehen kann und ist ebenfalls lebensbedrohlich.
Fieber mit Exanthem Was liegt zugrunde? | Wichtige Differenzialdiagnosen sind (▶ Tab. 4): ▶▶ Denguefieber, ▶▶ akute HIV-Infektion, ▶▶ Masern, ▶▶ Rickettsiosen, ▶▶ akute Schistosomiasis und ▶▶ selten: virale hämorrhagische Fieber (s. o.). Insbesondere das Afrikanische Zeckenbissfieber (African tick bite fever, Erreger: Rickettsia africae) wird relativ häufig importiert. Ddifferenzialdiagnostisch müssen immer Arzneimittelreaktionen bedacht werden.
Fieber mit Hepatopathie Malaria oder Hepatitis? | Bei unklaren Transaminasenerhöhungen mit Fieber muss immer eine Malaria ausgeschlossen werden – Transaminasenanstiege bis zum 10-Fachen des Normalwertes und Hyperbilirubinämie können Folge der direkten Leberschädigung durch die Plasmodien sein. Ansonsten wird man zunächst Virushepatitiden ausschließen [29] (▶ Tab. 5). ▶▶ Hepatitiden durch Infektionen mit EpsteinBarr- oder Zytomegalieviren treten weltweit auf und werden auch bei Reisenden häufig nachgewiesen [5]. ▶▶ Denguefieber ist nicht selten die Ursache einer fieberhaften Hepatopathie und kann in Einzelfällen mit Hepatitis-typischen Transaminasen einhergehen.
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Tab. 3 Epidemiologische Risikofaktoren für virale hämorrhagische Fieber.
Bakterielle Infektionen | Auch bakterielle Infektionen kommen in Frage: ▶▶ Typhus abdominalis und Paratyphus [48] ▶▶ bei schweren Krankheitsbildern auch Leptospirosen [26]. ▶▶ Rickettsiosen werden häufig importiert, insbesondere aus Afrika, daran ist zu denken wenn gleichzeitig ein Exanthem (und evtl. ein Eschar) vorliegt [27]. ▶▶ Bei eher länger anhaltenden subfebrilen Temperaturen und bei einer zusätzlichen Splenomegalie ist eine viszerale Leishmaniasis, also eine Kala-Azar, auszuschließen [1] – diese kann auch aus Südeuropa importiert werden [17]. Schistosomiasis | Selten kann auch bei Wurmkrankheiten eine Transaminasenerhöhung auftreten. So ist bei Fieber und gleichzeitig vorhandener Eosinophilie in erster Linie an ein Katayama- Syndrom zu denken [13, 51]. Bei dieser akuten Schistosomiasis sind weiterhin typisch Abge schlagenheit, Kopf-, Nacken- und Gliederschmerzen, trockener Husten, Oberbauchschmerzen, Übelkeit und breiige Durchfälle, manchmal Urtikaria, die Leber ist oft vergrößert und druckdolent. Seltene Differenzialdiagnosen | Dazu gehören Rift-Valley-Fieber, Chikungunya, Coxsackie-Infek-
Tab. 4 Wichtige Differenzial diagnosen bei Fieber und Hautveränderungen.
Phänomen
Erkrankung
Makulös oder makulopapulös
Dengue, Chikungunya, EBV, CMV, Masern, Zika-Virus, akute HIV-Infektion, Enteroviren, Masern, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Leptospirose, Syphilis
Eschar
Zeckenbissfieber, Tsutsugamushifieber
Vesikulär
Disseminierter Herpes simplex, Windpocken, Affenpocken
Roseolen
Typhus abdominalis
Urticaria
Katayama-Syndrom
Hautblutungen
Virale hämorrhagische Fieber, Meningokokken-Sepsis, Rocky Mountain Spotted Fever, hämorrhagischer Herpes zoster, Verbrauchskoagulopathie
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Dossier Befund
Diagnostik / Ursachen
Hohe Transaminasen
▶▶ Basisdiagnostik incl. Dicker Tropfen ▶▶ HAV-IgM, HBsAg und anti-HBc ▶▶ Serologie oder PCR: Hepatitis C, Hepatitis E
Leichte TransaminasenErhöhung*
Serologie: Zytomegalie, EBV, HIV, Dengue, Riftvalley, Adenoviren, HSV, Coxsackie, Chlamydiosen, Rickettsiosen, Q-Fieber, Brucellose, Legionellose, Leptospirose, Rückfallfieber, Lues (typisch: hohe AP), Toxoplasmose
Granulomatöse Hepatitis
Tuberkulose, Schistosomiasis, Toxocariasis, Brucellose, Histoplasmose, Q-Fieber, Kala-Azar
▶▶ Zusätzlich Splenomega-
▶▶ Knochenmark mikroskopisch und mittels PCR auf
lie und Panzytopenie
Leishmanien ▶▶ Histoplasmose-Serologie
▶▶ Zusätzlich Nieren
▶▶ Serologie, PCR: Leptospirose, Hantan
funktionsstörung Rezidivierendes Fieber
Mikroskopie, ggf. PCR auf Rückfallfieber-Borrelien
▶▶ Zusätzlich Hämor
an VHF denken (s. o.)
rhagien *evtl. stufenweise Abklärung, geographische Anamnese beachten
auch eine Leberegel-Infektion (Fasciola hepatica) möglich [32]. Leberegel-Infektion | Bei Erkrankungen der Gallenwege, die nach einem Tropenaufenthalt mit Ikterus oder Cholangitis einhergehen, ist in seltenen Fällen auch zu denken an ▶▶ eine Leberegel-Infektion durch Fasciola hepatica, ▶▶ bei Herkunft aus Südostasien an den chinesischen Leberegel Clonorchis sinensis und ▶▶ bei Herkunft aus Zentraleuropa und Nordasien auch an den Katzenleberegel Opisthorchis Die Diagnose ergibt sich durch den Ei-Nachweis im Stuhl oder Gallensaft [32]. Bei Immigranten ist auch ein durch Leberegel induziertes Cholangiokarzinom zu beachten. Adulte Spulwürmer können aus dem Intestinaltrakt in die Gallenwege oder in den Pankreasgang einwandern, sie sind häufig in den bildgebenden Verfahren darstellbar.
Tab. 5 Abklärung bei Fieber und Hepatopathie.
tion, HSV-Infektion, Brucellose, Q-Fieber, Rückfallfieber, Listeriose, Tuberkulose, Histoplasmose, Toxoplasmose; bei gleichzeitiger Hämolyse: Bartonellose, Malaria, Mycoplasma-pneumoniae- Infektion; und sehr selten die o. g. viralen hämor rhagischen Fieber. Bei einer Leberfibrose ist bei Immigranten an eine hepatolienale Schistosomiasis zu denken, das typische sonographische Zeichen ist die periportale Fibrose. Intrahepatische Abszesse | Weist ein Patienten mit Fieber eine intrahepatische Raumforderung auf, ist von ▶▶ einem bakteriellen Abszess oder ▶▶ einem Amöbenleberabszess auszugehen. Der Amöbenleberabszess kann sich während einer Amöbenkolitis oder auch zeitlich getrennt davon entwickeln, allerdings geht dem Abszess nur in 10–20 % eine manifeste Kolitis voraus. Es kommt meist zu akutem Erkrankungs beginn mit ▶▶ Fieber, ▶▶ Hepatomegalie und ▶▶ Schmerzen im rechten Oberbauch. Erhöhte Akute-Phase-Proteine und Leukozyose sind fast immer nachweisbar. In den letzten Jahren wurden häufig bakterielle Leberabszesse durch einen hochvirulenten Klebsiella-pneumoniae-Stamm in Südostasien beschrieben [56].
Bei vielen kleinen Leberabszessen (und oft gleichzeitig auch Milzabszessen) ist bei Rückkehr aus Südostasien auch an eine Melioidose durch Burkholderia pseudomallei zu denken [41]. Findet sich gleichzeitig eine Eosinophilie, ist Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804
Fieber mit pulmonalen Infiltraten Differenzialdiagnosen | Natürlich muss – ins besondere bei Migranten – immer an eine Tuberkulose gedacht werden. Tropenspezifische In fektionen sind in folgenden Situationen möglich [22, 33]: ▶▶ Es ist immer an eine pulmonale Beteiligung bei Malaria tropica zu denken! ▶▶ Bei Fieber, Pneumonie und Hepatitis auch an Q-Fieber denken. ▶▶ Pneumonie nach Besuch von Fledermaushöhlen in Amerika oder chronische Verläufe mit Tbc-ähnlichen Bildern: systemische Mykosen, insbesondere Histoplasmose [7]. ▶▶ Pneumonie nach Besuch der Südstaaten der USA: Coccidioidomykose. ▶▶ Pulmonale Symptome nach Süßwasserkontakt in Schistosomiasis-Gebieten (s. ▶ Tab. 1): pulmonale Schistosomiasis [50]. ▶▶ Pneumonie nach Aufenthalt in ländlichen Gebieten SO-Asiens: Melioidose. ▶▶ Flüchtige pulmonale Infiltrate mit Eosinophilie: Larvenwanderung intestinaler Nematoden. ▶▶ Unklare respiratorische Symptome nach Aufenthalt auf der arabischen Halbnsel: MERS
Fieber und Lymphknotenschwellungen oder Splenomegalie Lymphadenopathie | Generalisierte Lymphknotenschwellungen mit Fieber treten bei einer Vielzahl viraler, bakterieller und parasitärer Infektionen auf – am häufigsten bei ▶▶ Mononukleose, ▶▶ Zytomegalie, ▶▶ Denguefieber.
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Dossier
▶▶ akute HIV-Infektion, ▶▶ Rickettsiosen, ▶▶ Typhus,
▶▶ Leptospirose, ▶▶ Brucellose, ▶▶ Kala-Azar,
▶▶ Toxoplasmose.
Nuchale Lymphknotenschwellungen bei Fieber nach Afrika-Aufenthalt sind pathognomonisch für die sehr selten importierte Schlafkrankheit (Winterbottom-Zeichen). Die wichtigste Differenzialdiagnose bei Migranten ist die Lymphknoten-Tuberkulose.
Splenomegalie | Sie ist häufig bei infektiösen Systemerkrankungen: ▶▶ Typhus, ▶▶ Leptospirose, ▶▶ Brucellose, ▶▶ Dengue. Wichtig ist es, bei jedem Patienten mit Fieber, (Hepato-)Splenomeaglie und Panzytopenie an die viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar) zu denken (s. o.).
Bei der akuten Malaria des Nicht-Immunen ist die Splenomegalie kein Frühsymptom, erst nach 1–3 Wochen kommt es zur Milzvergrößerung. Bei lang anhaltendem Fieber unklarer Ursache ist auch die Tuberkulose eine wichtige Differenzialdiagnose.
Fieber mit Gelenkschmerzen Typisch: Chikungunya-Fieber | Zunächst sollte eine pyogene Arthritis ausgeschlossen werden. Fieber und häufig lang anhaltende Gelenkschmerzen sind charakteristisch bei Chikungunya-Fieber, das neuerdings nicht nur in den Ländern um dem Indischen Ozean herum auftritt, sondern auch in der Karibik und in Zentralamerika sowie im Pazifik [52]. ▶▶ Bei Einreise aus Australien, Neuseeland oder Ozeanien ist auch an Ross-River-Fieber zu denken ▶▶ Fieber und Gelenkschmerzen sind auch Symptome der Zikavirus-Infektion, die in Afrika, Asien und im Pazifik vorkommt.
Meningitis und Enzephalitis Diagnostik | Bei Meningitis sollte die übliche Diagnostik mittels Bildgebung und Liquorpunktion durchgeführt werden. Meningitis | Mit einer Meningokokkenmeningitis ist insbesondere nach Aufenthalten im Meningi-
Bei akuter Reisediarrhö Bakteriologische Stuhluntersuchung auf ▶▶ Salmonellen, Shigellen, Campylobacter
Zusätzlich bei blutig-schleimigen Diarrhöen ▶▶ Parasitologische Stuhluntersuchung auf Entamoeba histolytica ▶▶ Bakteriologische Untersuchung auf EHEC (z. B. mit PCR auf die Gene stx-1 und
stx-2) Zusätzlich bei Diarrhö und Fieber ▶▶ Blutbild, Entzündungsparameter ▶▶ Ausschluss einer Malaria (bei Herkunft aus Endemiegebiet) ▶▶ eventuell Calprotectin im Stuhl
Tab. 6 Diagnostik bei akuter Reisediarrhö.
tis-Gürtel in Afrika denken. Die Differenzialdiagnose bei lymphozytärer Meningitis umfasst u. a. : ▶▶ akute HIV-Infektion ▶▶ Tuberkulose ▶▶ Syphilis ▶▶ Arbovirosen ▶▶ Lyme-Krankheit ▶▶ Leptospirose ▶▶ Brucellose ▶▶ Q-Fieber ▶▶ Rückfallfieber ▶▶ Tsutsugamushi-Fieber ▶▶ Kryptokokkose Enzephalitis | Die Differenzialdiagnose bei Enzephalitis ist umfangreich und umfasst natürlich auch die hier vorkommenden Erreger: ▶▶ Herpes simplex ▶▶ Varizella zoster ▶▶ Tuberkulose ▶▶ Enteroviren Wichtige Ursachen einer Enzephalitis, an die man immer denken muss, sind ▶▶ Tollwut [11] und ▶▶ zerebrale Malaria.
Ferner kommen folgende Ursachen in Betracht:
▶▶ bei Herkunft aus Afrika
▶▶West-Nil-Fieber ▶▶Schlafkrankheit ▶▶ bei Herkunft aus Australien ▶▶Murray-Valley-Enzephalitis ▶▶ bei Herkunft aus SO-Asien und China: ▶▶Japanische Enzephalitis ▶▶Hand-Fuß-Mund-Krankheit (Enterovirus 71) ▶▶Nipah-Viren und ▶▶enzephalitische Verläufe bei Dengue oder Chikungunya.
Reisediarrhö Intestinale Flora | Während des Aufenthaltes in tropischen oder subtropischen Ländern ändert Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804
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Seltener sind
▶▶ Chikungunya,
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Dossier Bei chronischer Diarrhö nach Reise Bakteriologische Stuhluntersuchung auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter Parasitologische Stuhluntersuchung auf Giardia lamblia: ▶▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Anreicherung, wenn negativ: PCR
Parasitologische Stuhluntersuchung auf Cyclospora cayetanensis und Kryptosporidien: ▶▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Kinyoun-Färbung, wenn negativ: PCR
Parasitologische Stuhluntersuchung auf Dientamoeba fragilis und Blastocystis hominis: ▶▶ zwei- bis dreimal Stuhlmikroskopie nach Anreicherung, wenn positiv:
Therapieversuch (da diese Erreger nicht obligat pathogen sind) Koloskopie Zusätzlich bei bekanntem Immundefekt: ▶▶ Parasitologische Stuhluntersuchung auf Isopora belli ▶▶ PCR-Untersuchung des Stuhls auf Mikrosporidien
Bei zusätzlicher Eosinophilie ▶▶ Stuhluntersuchung auf Nematodenlarven (Strongyloides stercoralis)
Tab. 7 Diagnostik bei chronischer Diarrhö nach Reise.
sich die intestinale Flora bei den Reisenden plötzlich; unter den neuerworbenen Mikroorganismen ist auch eine Vielzahl potenziell pathogener Keime [58]. Das Erregerspektrum variiert je nach geographischer Herkunft [10]. Die Reisediarrhö ist in den meisten Fällen eine selbstlimitierende Erkrankung, eine antibiotische Therapie ist also meist nicht erforderlich und erhöht das Risiko einer Besiedlung mit ESBL [31].
Ursachen | Eine Differenzialdiagnose anhand der Symptomatik ist nicht möglich [43]. Zwar führen
▶▶ virale Infektionen häufiger zu Übelkeit und Er-
brechen,
▶▶ Shigellen und Entamoeba histolytica häufiger
zu blutigen Diarrhöen,
▶▶ Giardia lamblia und Blastocystis hominis eher
zu Diarrhöen mit Meteorismus, im Einzelfall ist ein Rückschluss auf den zugrundeliegenden Erreger aber nicht möglich. Eine Abklärung ist erforderlich bei Diarrhö mit Fieber, bei schweren Verläufen mit Dehydratation, bei Blut oder Schleim im Stuhl (▶ Tab. 6) und bei persistierenden oder rezidivierenden Diarrhöen (▶ Tab. 7). Cave Auch eine Malaria kann mit einer gastro intestinalen Symptomatik einhergehen!
Ebenfalls sollte stets bedacht werden, dass es sich bei einer anhaltenden Reisediarrhö um die erste Manifestation einer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn handeln kann. Bei unklaren Diarrhöen sollte nach einer vorbestehenden HIV-Infektion gefragt werden. Vergiftungen | Differenzialdiagnostische Probleme können manchmal Vergiftungen nach dem Verzehr von Meerestieren bereiten. Am wichtigsten ist Ciguatera, eine Vergiftung mit einem Toxin, das von Dinoflagellaten gebildet wird und sich in Raubfischen anreichert. ▶▶ Zunächst bestehen gastrointestinale Symptome. ▶▶ Sie werden im weiteren Verlauf durch neurologische Symptome ersetzt: ▶▶Parästhesien ▶▶Umkehrung des Temperaturempfindens ▶▶Schwindel etc.
Importierte Hautkrankheiten
Abb. 1 Kutane Leishmaniasis.
Ursache: tropisches Klima | Nach Fieber und Durchfallerkrankungen stehen in der Reisemedizin dermatologische Krankheitsbilder an dritter Stelle [19, 24, 37]. Oberflächliche bakterielle und mykotische Infektionen können sich unter tropischen Klimabedingungen bei hoher Luftfeuchtigkeit und verstärkter Transpiration auch beim Immunkompetenten und Nicht-Diabetiker bedeutend schneller und ausgeprägter entwickeln als unter gemäßigten Klimabedingungen [45, 57]. Die im Folgenden dargestellten Hauterkrankungen sollte man auch als Nicht-Dermatologe kennen, wenn man Reiserückkehrer betreut. Bakterielle Infektionen | Insektenstiche, die für sich allein schon hartnäckig persistieren und erheblichen Juckreiz auslösen können, sind häufig Eintrittspforte für schwere bakterielle Infektionen. Klinisch äußern sie sich als ▶▶ Erysipele, ▶▶ Furunkel, Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804
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▶▶ Karbunkel,
Symptome / Befunde
Ursachen
▶▶ Abszesse.
Fieber
Katayama-Syndrom, akute Fasciola hepatica-Infektion, Trichinose
Kutane Leishmaniasis | Bei der Orientbeule bildet sich nach langer Inkubationszeit von mehreren Monaten an der Stichstelle ein Hautknoten mit erythematöser Umgebung, der später ulzeriert (▶ Abb. 1). ▶▶ Die unkomplizierte Orientbeule der Alten Welt heilt meist spontan innerhalb weniger Monate unter Narbenbildung ab. ▶▶ Bei einer kutanen Leishmaniasis aus der Neuen Welt sollte eine Spezies-Differenzierung erfolgen: Infektionen mit L. braziliensis und L. panamensis müssen systemisch behandelt werden, um eine spätere mukokutane Leishmaniasis mit Destruktionen z. B. der Nasenscheidewand zu verhindern [49, 63].
Abdominelle Beschwerden
Verschiedene Darmnematoden, intestinale Bandwürmer, intestinale Egel, Toxocariasis, Echinokokken
Muskelschmerzen
Trichinose, Gnathostomiasis*
Periorbitales Ödem
Trichinose
Urtikaria
Schistosomiasis, Strongyloidiasis, Filariasis
Pruritus
Onchocerciasis
Wandernde subkutane Schwellungen
Gnathostomiasis, Loiasis, Strongyloidiasis, Paragonimiasis
Wandernder Wurm subkonjunktival
Loiasis
Pulmonale Infiltrate
Ascariasis, Hakenwurmbefall, Strongyloidiasis, Toxocariasis, Paragonimiasis
Eosinophilie im Liquor (eosinophile Meningitis)
Gnathostomiasis, Schistosomiasis, Zystizerkose, Angiostrongylus cantonensisInfektion
▶▶ Phlegmone und
Kutane Larva migrans | Sie entsteht meist durch Infektion mit Larven tierpathogener Hakenwürmer, z. B. Ancylostoma braziliense [60]. Diese sterben nach einiger Zeit ab, da eine Reifung zum adulten Wurm im Menschen nicht möglich ist. Ursache ist ein direkter Hautkontakt mit larvenkontaminierten Böden, z. B. beim Barfußlaufen.
Es findet sich zunächst eine juckende Papel, die bei weiterer Migration der Larve in einzelne oder multiple erythematöse, serpiginös gewundene Gänge mit starkem Juckreiz übergeht (▶ Abb. 2). Myiasis | Dabei handelt es sich um Furunkel-ähnliche Hautläsionen, die durch Fliegenmaden ausgelöst werden [21]. Die bei weitem wichtigsten Erreger einer Myiasis sind ▶▶ die Tumbufliege Cordylobia anthropophaga, die sich hauptsächlich in Afrika findet, und ▶▶ die Dasselfliege Dermatobia hominis, die primär in Zentral- und Südamerika vorkommt. Infektionen durch die Tumbufliege werden durch direkten Hautkontakt zu kontaminierten Böden oder durch verschmutzte Kleidung erworben. Die Dasselfliegen deponieren ihr Eipaket an einem blutsaugenden Insekt. Wenn dieses mit Haut in Kontakt kommt, lösen sich die Eier ab und bleiben an der Haut oder in Haaren haften, und die Larve bohrt sich dann in die Haut ein.
*eine Differenzialdiagnose ist eine Erkrankung durch Protozoen, die in Malaysia (Insel Tioman) vorkommt, die sog Sarkozystose [20, 55] Tab. 8 Wichtige Wurmerkrankungen als Differenzialdiagnose bei Eosinophilie.
Weiterhin kann man Infektionen durch erwachsene Würmer und durch Wurmlarven unterscheiden. Rasche Abklärung | Ausgeprägte Eosinophilien entstehen durch ▶▶ Freisetzung von Wurmeiern im Gewebe, ▶▶ Gewebewanderung invasiver Larven, aber auch ▶▶ Absterben adulter Würmer. Bis zu 5 % der asymptomatischen Tropenrückkehrer haben eine abklärungsbedürftige Eosinophilie.
Bei Immigranten mit Eosinophilie wurden, abhängig von deren Herkunft, in bis zu über 50 % Helminthen gesichert. Andererseits sind die SenAbb. 2 Larva migrans cutanea.
Eosinophilie Meist Wurminfektion | Eine Eosinophilie bei Tropenrückkehrern wird häufig durch Wurminfektionen ausgelöst [61]. Man unterscheidet ▶▶ Bandwümer (Cestoden), ▶▶ Saugwürmer (Trematoden) und ▶▶ Fadenwürmer (Nematoden). Burchard G. Importierte Erkrankungen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804
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Dossier
Dossier sitivität und Spezifität einer Eosinophilie zur Diagnose einer Helminthose niedrig. und der positive prädiktive Wert ist gering [39].
Prof. Dr. med. Gerd Burchard ist am Ifi-Institut für Interdisziplinäre Medizin, Hamburg, tätig. Sein Schwerpunkt ist die Klinische Tropenmedizin. [email protected]
Infektionen durch Helminthen können einerseits ernste gesundheitliche Schäden nach sich ziehen andererseits kann eine Eosinophilie auf ein Malignom hinweisen. Daher ist eine rasche Abklärung unerlässlich ▶▶ durch direkten Parasitennachweis oder ▶▶ Immundiagnostik (▶ Tab. 8).
Bei der Antikörperdiagnostik muss beachtet (und kann ausgenutzt) werden, dass Kreuzreaktionen innerhalb der drei Gruppen der Cestoden, Nematoden und Trematoden häufig sind. Bei asymptomatischer Eosinophilie empfiehlt sich ▶▶ zunächst eine dreifache Stuhluntersuchung auf Wurmeier, ▶▶ ist diese negativ, eine serologische Untersuchung auf Cestoden, Trematoden und Nematoden sowie ▶▶ eine Stuhluntersuchung auf Strongyloides-Larven [12, 18]. Interne Autoinfektion | Bei der Strongyloidiasis ist die sog. interne Autoinfektion wichtig: Die bereits im Darm geschlüpften Larven dringen durch die Mukosa ein, erreichen über Lymphund Blutgefäße die Lunge und dann erneut den Dünndarm, um hier wieder zu Adulten heran zureifen. Dieser interne Autoinfektionszyklus läuft bei den meisten Infizierten auf niedrigem Niveau kontinuierlich ab und ist für die lange Persistenz der Infektion verantwortlich. Wenn dieser durch spezifische und unspezifische Abwehrmechanismen kontrollierte Zyklus z. B. bei Immunsuppression außer Kontrolle gerät, kann es zu einer massiven Autoinfektion mit
einem lebensgefährlichen Hyperinfektionssyndrom kommen. Cave Bei Migranten aus Tropen und Subtropen ist vor einer Immunsuppression immer eine Strongyloidiasis auszuschließen.
Unklare urogenitale Symptome | Bei Herkunft aus einen Schistosomiasis-Gebiet ist an eine urogenitale Schistosomiasis zu denken. Diese ist auch bei Touristen nicht selten [15, 46]. Zum diagnostischen Vorgehen sei auf die AWMF-Leitlinie „Schistosomiasis (Bilharziose), Diagnose und Therapie“ verwiesen [65]. Bei unklaren kardialen Symptomen bei Migranten aus Lateinamerika ist eine chronische ChagasKrankheit zu bedenken [59]. Typisch sind eine dilatative Kardiomyopathie, apikale Aneurysmen mit Thromben und Rhythmusstörungen [64]. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Bei Fieber nach Aufenthalt in Tropen und
▶▶
▶▶
▶▶ ▶▶
Subtropen immer zunächst eine Malaria tropica ausschließen. Bei Fieber und hämorrhagischer Diathese an Ebola und andere virale hämorrhagische Fieber denken. Bei Fieber mit hohen Entzündungszeichen und Oberbauchschmerzen an einen Amöbenleberabszess denken und Sonographie veranlassen. Die weitere Abklärung des Fiebers erfolgt nach den Begleitsymptomen. Eine Reisediarrhö sollte abgeklärt werden bei ▶▶ Fieber, ▶▶ schweren Verläufen mit Dehydratation, ▶▶ Blut oder Schleim im Stuhl und ▶▶ persistierenden Diarrhöen.
Literatur
Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI 10.1055/s-0041-102115 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 797–804 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
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