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Die Bedeutung des EEG bei der Früh- und Differentialdiagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ R. [h/, rh. Dierks, Eva-Maria Martin, L. Frä/ich, K. Maurer

The Value of EEG in Early and Differential Diagnosis of Dementia of the Alzheimer Type The development of new parameters in the quantitative evaluation of EEG provides new diagnostic opportunities for the c1inician. Reviewing all published papers on EEG and dementia over the last 10 years revealed 30 out of 428 studies discussing EEG alterations in relation to the severity of the disease. This approach provides useful information for early and differential diagnosis of dementia. Besides a generalised slowing-down represented by an increase of delta and theta and a decrease of alpha and beta in the frequency spectrum (also characterised by a reduction of the peak frequency), the topography of the alterations changes depending on the severity of the disease. For instance, the alpha activity loses its normally occipital orientation. In early stages of the disease, it is measured parietally ("anteriorized"). In advanced stages, the activity is equally distributed over the scalp. Some studies found significant alterations even in early stages ofthe disease, most pronounced in theta and beta activity, making the EEG a useful tool for the early diagnosis of dementia. But studies on the differential diagnostic value are lacking. The value of EEG could be improved after parameters like the EEG segmentation or the traditional parameters combined with cognitive stimulation have been sufficiently evaluated.

Einleitung Bei zunehmendem Anteil alter Menschen an der Gesamtbevölkerung in Europa gewinnen die Krankheiten des Alters und unter ihnen insbesondere die Demenzen an Bedeutung, da ihre Prävalenz und Inzidenz zusätzlich mit steigendem Alter anwachsen. Für Menschen über 60 Jahre besteht eine Prävalenz von etwa 8 % (37), an der häufigsten Form der Demenzen, der Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), zu erkranken. Für die degenerativen Demenzen und damit auch für die Alzheimersehe Krankheit fehlt es an sicheren Erkenntnissen zu Ursache, Diagnostik, Verlauf und Therapie. Ein wesentlicher Fortsehr. Neuro!. Psychiat. 60 (1992) 451 - 459 © Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York

Zusammenfassung Durch die Weiterentwicklung quantitativer Auswertemethoden des EEG wird auch eine Neubewertung der Bedeutung des EEG für klinische Fragestellungen erforderlich. Bei einer Durchsicht aller zu EEG und Demenz in den letzten 10 Jahren publizierten Arbeiten finden sich 30 von 428 Arbeiten, die durch Einbeziehen des Schweregrades der Demenz Aussagen zur Früh- und Differentialdiagnose ermöglichen. Neben einer allgemeinen Verlangsamung mit Zunahme der Delta- und Thetaanteile sowie Abnahme der Alpha- und Betaanteile im Frequenzspektrum (auch charakterisiert durch eine Abnahme der Gipfelfrequenz) finden sich auch Veränderungen der topographischen Verteilung der Frequenzen über die Schädeloberfläche in Abhängigkeit vom Schweregrad der Demenz. Die Alpha-Aktivität verliert ihre anfangs okzipitale Orientierung. Bereits in frühen Krankheitsstadien findet sie sich parietal, also anteriorisiert. In fortgeschrittenen Stadien zeigt sich schließlich eine Gleichverteilung. In mehreren Untersuchungen konnten bereits in frühen Demenzstadien signifikante Veränderungen gegenüber altersvergleichbaren Kontrollpersonen, insbesondere der relativen Theta- und Beta-Aktivität, gefunden werden, die das EEG auch als Untersuchungsmethode für die Früherkennung der Demenz empfehlen. Es mangelt aber noch an Untersuchungen zur differentialdiagnostischen Wertigkeit der Befunde. Eine weitere Verbesserung der Aussagekraft ist zu erwarten, wenn bereits in der Grundlagenforschung entwickelte Parameter bzw. die traditionellen Parameter unter kognitiver Stimulation zu diesen Fragestellungen hinreichend untersucht sind.

Grund hierfür liegt darin, daß eine hinreichend sichere Frühdiagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ schwierig ist. Die Richtlinien der NINCDS/ ADRDA-Arbeitsgruppe (51) fordern den Ausschluß anderer Demenzursachen, bevor die Diagnose wahrscheinliche Demenz vom Alzheimer-lYP gestellt werden kann. Apparative, auch bildgebende Verfahren sind als diagnostische Zusatzuntersuchungen einzusetzen, da bei dem unspezifischen Demenzsyndrom eine klinische Differentialdiagnose nicht möglich ist. Als eines der apparativen Verfahren zur Frühund Differentialdiagnose der Demenzen wird häufig das EEG durchgeführt, das durch Nichtinvasivität gekennzeichnet ist. Für dieses Vorgehen gibt es in der Literatur hinreichend Unterstützung (1,20,38,57,78). Die traditionellen Auswerteparame-

I'

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Psychiatrische Klinik der lu1ius-Maximilians-Universität Würzburg (Leiter: Prof.Dr. H. Seekmann)

Fortschr. Neurol. Psychiat. 60 (1992) ter des EEG, wie sie schon von Berger in ihrer Bedeutung für die Demenzen beschrieben wurden, werden dazu angewendet (2 -4). Durch die Möglichkeiten digitaler Techniken wurde die Anzahl errechenbarer Parameter erhöht. Die Vielzahl der Parameter wurde schließlich auch in ihrer Relevanz für die Klinik unübersichtlich. Die Anzahl der Parameter läßt sich limitieren, wenn ihre Aussagekraft für klinische Fragestellungen als Selektionskriterium gewählt wird, denn nur zu einer begrenzten Anzahl von Parametern liegen hinreichend abgesicherte Erkenntnisse vor. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, anhand der vorliegenden Literatur relevante Parameter zu ermitteln, ihre Wertigkeit mittels vorliegender Befunde zu beschreiben und damit ihre Bedeutung für den Psychiater bei der Früh- und Differentialdiagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ herauszuarbeiten.

R. Ihl. Th. Dierks, Eva-Maria Martin, L. Frälich, K. Maurer sichtigt werden. Die Validität der Verfahren wurde daher nicht als Einschlußkriterium festgelegt. Bei der Beurteilung von Auswertemethodik und Statistik mußten ebenfalls Abstriche in Kauf genommen werden. Auf derart gelagerte Probleme wird an entsprechender Stelle jeweils hingewiesen. Nach dieser strengen Selektion verblieben lediglich 30 Publikationen. Die geringe Anzahl ist rur den Bereich der klinischen EEG-Forschung nicht ungewöhnlich, wie eine Übersicht von Pollock und Schneider (62) zeigt. Für eine Reihe von Fragestellungen mußte daher auf Ergebnisse zurückgegriffen werden, die den methodischen Kriterien nicht vollständig genügten. Dabei wurde versucht, nur solche Ergebnisse zu verwerten, die nicht den methodischen Einschränkungen unterlagen.

Methodik Selektionskriterien Gesucht wurden Arbeiten zur Demenz vom Alzheimer-Typ, die durch die Kriterien der NINCDS/ ADRDAForschungsgruppe (51) als Krankheitsentität gut definiert wurde. Viele ältere Studien lassen sich wegen mangelnder Vergleichbarkeit der Diagnosen für die Fragestellung nicht heranziehen. Für die Übersicht wurden Arbeiten aus den letzten 10 Jahren berücksichtigt, die bei einer Literaturrecherche unter EEG und Demenz aufzufinden (428 Arbeiten) bzw. durch Hinweise in diesen Arbeiten zu ermitteln waren. In einem zweiten Schritt wurden Arbeiten aussortiert, die in keinem Bezug zur Demenz vom Alzheimer-Typ und zur Fragestellung der Übersicht standen (bzw. sich mit anderen Formen der Demenz beschäftigten; 288 Arbeiten), soweit sie nicht zu den beiden differentialdiagnostisch am häufigsten zur Diskussion stehenden Gruppen (Demenz vom vaskulären Typ - 18 Arbeiten - und Depression - 17 Arbeiten) gehörten. Arbeiten zu evozierten Potentialen wurden ebenso von der Analyse ausgeschlossen (44 Arbeiten). Es verblieben 61 Arbeiten zur Thematik. Um verwertbare Aussagen treffen zu können, wurden nur Arbeiten herangezogen, die definierten methodischen Grundsätzen genügten. Als erstes mußte das Einhalten der Standards für EEG-Ableitungen gesichert sein. Daneben mußte der Schweregrad der Erkrankung in den Arbeiten berücksichtigt sein. Dieses Kriterium wurde gewählt, da sich die Befunde in Abhängigkeit vom Schweregrad unterscheiden. Eine große Varianz der Schweregrade in einer Untersuchungsgruppe kann Unterschiede verwischen oder bei einem Überwiegen fortgeschrittener Stadien der Erkrankung mit stärkerer Beeinträchtigung des EEG zu unzulässigen Schlüssen führen. Dieses Kriterium begrenzt insbesondere die Aussagemöglichkeiten zur Differentialdiagnose, da auch bei anderen Demenzformen davon auszugehen ist, daß das EEG je nach Schweregrad andere oder vermehrte Auffälligkeiten zeigen kann, Arbeiten zur Differentialdiagnose den Schweregrad aber nur selten einbeziehen. Bei besonders schweren Erkrankungen ist das EEG aber oft von geringerer diagnostischer Bedeutung, da das klinische Bild oder Laborparameter und Ergebnisse anderer Zusatzuntersuchungen die Diagnose bereits ermöglichten. Die Bestimmung des Schweregrades erfolgt mit Hilfe psychometrischer Testverfahren. Nur wenige von ihnen sind hinreichend validiert. Würde die Übersicht nur auf Studien beschränkt, die mit validen Skalen durchgeführt wurden, könnte nur eine sehr geringe Anzahl (7 Arbeiten) berück-

Auswerteparameter Im Vordergrund des Vergleiches steht die Frequenzbandanalyse, da hierzu die meisten Daten vorliegen. Hierbei wird der Kurvenverlauf des Papier-EEG, der eine Analyse der zeitlichen Abfolge der Signale zuläßt, umgesetzt in digitalisierte Werte rur den Frequenzbereich und eine operationalisierte und damit objektivere Quantifizierung des EEG mittels errechenbarer Parameter ermöglicht. Die dazu verwendete Methode ist die Fast-Fourier-Transformation, die das Signal als eine Kombination von Sinus- und Kosinuswellen von unterschiedlichen Phasen, Frequenzen und Amplituden beschreibt. Zusätzliche Befunde der quantitativen EEG schließen sich an. Folgende Parameter wurden am häufigsten untersucht: - Amplitude (das größte Ausmaß des Schwingungsvorgangs, das nach verschiedenen Methoden bestimmt werden kann [li]. Bei der Frequenzanalyse werden auch kleinere, überlagerte Amplituden erfaßt, die bei der visuellen Betrachtung des Roh-EEG schwer auszumachen sind. Das Amplitudenspektrum läßt allerdings eine visuelle Weiterverarbeitung zu.); - Power (sie entsteht, wenn der Amplitudenwert quadriert wird); - die Relativwerte von Amplitude und Power (d.h. der Anteil einzelner Frequenzen bzw. Frequenzbänder am Amplitudenoder Powerspektrum); - Gipfelfrequenz ("peak frequency", Frequenz mit der höchsten Amplitude im Frequenzspektrum). Vorliegende Erkenntnisse Bei der Frequenzbandbetrachtung stehen die klassischen Frequenzbänder (delta, theta, alpha, beta) im Vordergrund. Eine einheitliche Einteilung der Frequenzgrenzen fand sich in den Arbeiten nicht. Allerdings erscheinen die Überlappungsbereiche groß genug, um einheitliche Aussagen treffen zu können. Neben Absolut- und Relativwerten von Power und Aktivität in einem Frequenzband ist auch die Symmetrie oder umfassender die topographische Verteilung der Veränderungen relevant. Die beschriebenen Parameter zeigen darüber hinaus Veränderungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung. Untersuchungen, die diese Abhängigkeit nicht berücksichtigen, tragen wenig zur Aufklärung der Zusammenhänge bei.

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Kontrollen

Fortsehr. Neuro/. Psychiat. 60 (1992)

Demenz vom Alzheimer Typ Leicht Mittel Schwer

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Delta

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15.9

Abb.1 Delta-, Theta- und Alpha-Aktivität bei Kontrollen (n = 41 , AJtersmittel = 68 Jahre, s =10 Jahre) und Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ unterschiedlichen Schweregrades (L = leicht, n = 11, Alter 61 ± 12 Jahre; M = mittel. n = 14, Alter 73 ± 7 Jahre; S = schwer, n = 10, 71 ± 11 Jahre). Bei Delta und Theta findet sich eine mit dem Schweregrad einhergehende Zunahme der Aktivität. Die Alpha-Aktivität zeigt zuerst eine leichte Verlagerung von okzipital nach parietozentral bei leichtem Schweregrad der Demenz, um im weiteren Verlauf abzunehmen und die Lokalisation aufzugeben.

1.9

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Kontro//personen Wahrend bei jungen Kontrollpersonen langsame Wellen nur minimal vertreten sein dürfen. kann bei älteren Kontrollpersonen immerhin selten ein Auftreten sporadischer generalisierter langsamer Wellen in Kauf genommen werden (20). Vor einigen Jahren wurden links temporale intermittierende langsame Wellen im Alter als normal erachtet (Niedermeyer und Lopes da Si/va [58]). Eine große Anzahl der Autoren geht allerdings von unauffälligen Befunden auch bei gesunden alten Menschen aus (29,39,42,49,69,77). Eine mögliche Erklärung für das Auftreten vereinzelter pathologischer Ergebnisse ist. daß in solchen Studien möglicherweise auch frühe Demenzstadien Eingang fanden, zumal auch Assoziationen mit unspezifischen klinischen Erscheinungen diskutiert werden (58). Nach derzeitigem Stand der Erkenntnisse ist eine temporale Verlangsamung somit bei Gesunden als auffällig zu werten.

Demenz vom A/zheimer-ryp Bei EEG-Untersuchungen zur Demenz vom Alzheimer Typ wird gelegentlich auch von einem geringen Anteil von unauffälligen EEG berichtet (66.73). Die Aussage unauffälliges EEG kann sich jedoch nur auf die jeweils untersuchten Parameter beziehen und nicht generalisiert werden. Wie weit sie bei der Berücksichtigung neuer Parameter aufrechterhalten werden kann, läßt sich derzeit nicht beantworten. Delta-Frequenzparameter Ein markanter Befund bei Demenzen ist eine Zunahme langsamer Frequenzen (3,4). Mit zunehmender Schwere der Krankheit nehmen Dysrhythmien (53) und die Delta-Anteile zu (12.30,61). Bereits in frühen Stadien der Demenz vom Alzheimer-Typ besteht eine signifikante Differenz im Sinne einer Zunahme von relativer Power und relativer Amplitude der Delta-Anteile am Gesamtfrequenzband, die im Ver-

lauf weiter ansteigt (74). Eine signifikante Zunahme der Absolutwerte von Power und Amplitude der Delta-Aktivität konnte nicht gefunden werden. Delta-Topographie Der Anstieg des Delta-Anteils zeigt eine topographische Gewichtung. Zum einen liegt eine Reihe von Studien vor, die eine stärkere Delta-Veränderung linkshemisphärisch und dort temporal beschreibt (8,42,43,69), zum anderen sind diese Veränderungen auch stadienabhängig (35). In den Anfangsstadien findet sich Delta-Aktivität über zentro-parietalen Anteilen der Schädeloberfläche. Im Verlauf der Krankheit werden auch frontale Lokalisationen befallen, bis schließlich eine generalisierte Verlangsamung auszumachen ist. Diese Befunde korrespondieren mit der Entwicklung der pathologischen Veränderungen (6). In Abb.l ist die Veränderung der Delta-Topographie in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung dokumentiert. Die Aussagen zu den Veränderungen der DeltaAktivität werden dadurch eingeschränkt, daß trotz sorgfältiger visueller Selektion artefaktfreier EEG-Abschnitte unter frontalen Elektroden insbesondere bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien Augenartefakte als Delta-Aktivität verkannt werden können (12). Theta-Rhythmus

Kontro//personen Wie der Delta-Rhythmus darf auch der ThetaRhythmus nur einen sehr geringen Anteil des normalen EEG einnehmen. Bei Gesunden findet sich Theta-Aktivität niedriger Amplitude unter fronto-zentralen Elektroden (35).

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Die Bedeutung des EEG bei der Früh- und Dif.frrentia/diagnose der Demenz

R. Ihl, Th. Dierks, Eva-Maria Martin, L. Frö/ich, K. Maurer

Fortsehr.. Neuro/. Psychiat. 60 (1992)

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31.

Abb.3 Gegenüberstellung einer Kontrollperson (KON), eines Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) und eines Patienten mit endogener Depression (MDD). Gewählt wurde eine Darstellung der vier Frequenzbänder Delta 0-3,5 Hz; Theta 4 - 7.5 Hz; Alpha 8 -11 .5 Hz und Beta 12-15,5 Hz.

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Demenz vom Alzheimer Typ

_00 8.8-3,5

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B.8-11.5

1:!.8-1S.S

Abb.2 Gipfelfrequenz von 9-10 Hz bei einer Kontrollperson und von 6-7 Hz bei einer Patientin mit Demenz vom Alzheimer-Typ. Die Gipfelfrequenz nimmt mit dem Schweregrad ab.

Demenz vom A lzh eimer- Typ Theta-Frequenzparameter Im Bereich des Theta-Rhythmus ist ein Anstieg zu verzeichnen. Hier finden sich in den vorliegenden Arbeiten neben den wie bei der Delta-Aktivität erhöhten Relativwerten (10) auch signifikante Differenzen in den Absolutwerten (12, 23,25,30,73). Bei vielen Patienten hat sich die "peak-frequency" vom Alpha-Band in das Theta-Band verlagert (12; Abb.2). Die Verlangsamung ist wie im Delta-Band schweregradabhängig. Theta-Topographie

DuJJY et aI. (13) finden ein Überwiegen der Theta-Aktivität in rechts-temporalen Arealen. Breslau et aI. (5) konnten diesen Befund jedoch nicht bestätigen. Beide Arbeiten beziehen aber den Schweregrad der Erkrankung nicht mit ein. Horie et aI. (27) finden unter Berücksichtigung des Schweregrades einen frontalen und temporalen Anstieg der langsamen Theta-Anteile (4-5.8 Hz). Giannitrapani et aI. (22) und Soininen et aI. (73), die den Schweregrad ebenso berücksichtigten, fanden zwar einen Anstieg der Aktivität, allerdings ohne topographische Verlagerung. Diese Befunde entsprechen auch den Ergebnissen der WÜTZburger Arbeitsgruppe (12,30).

Alpha-Rhythmus Kontroilpersonen Der Alpha-Rhythmus bei Kontrollpersonen ist über okzipitalen Arealen am stärksten ausgeprägt (Abb. 1) und wird durch Augenöffnen und zahlreiche Weckreize blockiert. Im Schlaf verschwindet er (20). Die Frage, ob sich beim alten Menschen eine Verlangsamung des Alpha-Rhythmus ("peakFrequency") einstellt (70), ist umstritten und wird heute eher dahingehend beantwortet, daß sich in den Kontrollgruppen auch schon frühe Stadien dementieller Erkrankungen befunden haben könnten. DufJy et aI. (14) fanden bei sorgsamer Prüfung der kognitiven Leistungsfahigkeit als Einschlußkriterium für Normalpersonen keinen signifikanten Unterschied zwischen gesunden alten und jungen Menschen.

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Die Bedeutung des EEG bei der Früh- und Differentialdiagnose der Demenz

Kontrollen

Fortsehr. Neurol. Psychiat. 60 (1992)

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Abb.4 Topographische Darstellung der B&ta- Aktivität in Abhängigkeit vom SChwenr grad der Erkrankung. Eine Abnahme mit Verlust der zentro-parietalen Ausrichtung wird deutlich.

Demenz vom Alzheimer Typ Leicht Mittel Schwer uU

11"1 7.'

• Demenz vom Alzheimer-lYp Alpha-Frequenzparameter Für Absolutwerte von Power und Amplitude im Alpha-Rhythmus konnte keine Veränderung gefunden werden (12, 13,30,48). Die Relativwerte zeigen aber bei der Demenz vom Alzheimer-Typ eine Abnahme, die mit dem Schweregrad korreliert (12,30,61,65,76). Im Bereich des Alpha-Frequenzbandes findet sich gewöhnlich auch der Parameter Frequenz des Gipfels des Powerspektrums ("peak-frequency", Gipfelfrequenz), der bei der Demenz vom Alzheimer-Typ Bedeutung besitzt. Die Gipfelfrequenz nimmt mit dem Schweregrad ab (12,19,61,64,72). Am Beispiel einer gesunden älteren Kontrollperson und einer Patientin mit Demenz vom Alzheimer-Typ mit Schweregrad IV nach Reisberg (34) wird die Reduktion der Aktivität und ihre Frontalverlagerung (s. u.) deutlich (Abb.3). Die Einzelfalldarstellung wurde hier gewählt, um zu zeigen, daß über den Gruppenbefund hinaus durchaus Erkenntnisse zu einem einzelnen Patienten Aussagekraft besitzen können.

Demenz vom Alzh eimer- Typ Bei der Demenz vom Alzheimer-Typ kommt der Beta-Aktivität eine besondere Bedeutung zu, da mehrfach eine Korrelation mit mentalen Leistungen nachgewiesen wurde (21,31-33,35,47,54,55,63,67). Beta-Frequenzparameter Schon in den frühen Stadien der Krankheit zeigt sich eine Abnahme der Beta-Aktivität, die im Verlauf voranschreitet (31-33; Abb.4). Einigkeit besteht darin, daß sich die Veränderungen in den Relativwerten zeigen (33,75). DujJy et al. (13) fanden Veränderungen darüber hinaus in den Absolutwerten. Diese Veränderungen finden sich auch in schnelleren Beta-Frequenz-Anteilen (31). Beta-Topographie Die Veränderungen sind seitengleich. Sie werden in Abb.4 dargestellt. Im Verlauf der Erkrankung geht die topographische Zuordnung verloren, bis sich eine nahezu Gleichverteilung über der Schädeloberfläche zeigt (32).

Alpha-Topographie Untersuchungen zur Differentialdiagnose

Die Aktivität ist seitengleich verteilt, allerdings findet sich über die Stadien der Erkrankung hinweg ein charakteristischer Verlauf. Während die Alpha-Aktivität anfangs okzipital gelagert und primär nicht vermindert ist, verlagert sie sich im Verlauf erst in Richtung frontal, um schließlich ohne klare Lokalisation mit geringem Frequenzspektrumsanteil flach über die Schädelobertläche verteilt zu sein (12,30). In Abb.l werden diese stadienabhängigen topographischen Veränderungen dargestellt. Beta-Rhythmus

Kontrollpersonen Die Beta-Aktivität wird bei gesunden alten Menschen als unverändert bis sogar leicht angestiegen beschrieben (20,24,60). Die Topographie zeigt einen Gipfel der Aktivität unter zentro-parietalen Elektroden beidseits (33; Abb. 4). Kugler (40) beschreibt einen Zusammenhang von gut erhaltener kognitiver Leistungsfcihigkeit und erhöhtem Beta-Anteil. Gelegentlich wird ein erhöhter Anteil schneller Aktivität auch mit dem Geschlecht in Zusammenhang gebracht, wobei ältere Frauen vennehrt schnelle Aktivität zeigen sollen (60).

Untersuchungen zur differentialdiagnostischen Bedeutung des EEG bezogen in den meisten Fällen bisher nur Parameter ein, die sich leicht im Papier-EEG ausmachen lassen (verlangsamter Alpha-Rhythmus, generalisierte langsame WeIlen, fokale langsame Wellen, triphasische Wellen, spikes). Sie erwiesen sieh als differentialdiagnostisch wenig geeignet, da sie bei vielen Erkrankungen vorkommen können (20, S. 451). Hier soll nur auf die zwei häufigsten differentialdiagnostischen Fragestellungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ eingegangen werden. Befunde zu anderen Demenzursachen sind rur die einzelnen Krankheiten bereits hinreichend beschrieben (57). Vergleichende Studien, die den Kriterien genügten, konnten nicht gefunden werden. Demenz vom vaskulären TYP Multiinfarktdemenz Bei der Demenz vom vaskulären Typ zeigen sich gegenüber der Demenz vom Alzheimer-Typ vermehrt asymmetrische Befunde und fokale Veränderungen (16,18,44, 48,56,74,75,79). Ettlin et al. (18) fanden vermehrte bi frontale Deltawellen nur in fortgeschrittenen Stadien der Demenz vom Alzheimer-Typ. Die methodisch aussagekräftigsten Arbeiten zur Differentialdiagnose von Demenz vom vaskulären vs. vom Alzheimer-Typ (15, 16) konnten für fokale Auffalligkeiten auch

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Beta 12.0-15.5 Hz

Fortsehr. Neurol. Psychiat. 60 (1992)

eine Schweregradabhängigkeit bei der Demenz vom AlzheimerTyp zeigen. Weder paroxysmale Veränderungen noch photic driving waren aber in der Lage, zwischen beiden Krankheiten zu trennen. Die Autoren schlußfolgern, Anamnese, IschämieScores und CT seien klinisch am besten geeignet, zwischen den beiden Krankheiten zu trennen. Es ist aber auch anzumerken, daß aufgrund fehlender Studien mit hinreichender methodischer Sorgfalt eine definitive Aussage zur Wertigkeit des EEG nicht zulässig ist.

Depression Nur wenige Studien liegen zur Differentialdiagnose von Depression und Demenz vor. Mit Hilfe des Schlaf-EEG wurde eine Reihe von Parametern gewonnen (28, 68) die zwischen den beiden Erkrankungen differenzierten. Wurden Gruppen von dementen und depressiven Patienten ohne überlappende Symptomatik verglichen, fand sich eine Spezifität von 78 %. Bei überlappender Symptomatik konnten 64 % der Patienten korrekt zugeordnet werden. In einer anderen Untersuchung (45) konnten 76 % der Patienten korrekt zu primärer Demenz und Depression mit u. a. der Beta-Aktivität als Parameter zugeordnet werden.

R. [hl, Th. Dierks, Eva-Maria Martin, L. Frölich, K. Maurer

Eine methodisch richtungweisende Studie (26) zeigt als differentialdiagnostische Kriterien vermehrte DeltaPower, verminderte Alpha- und Beta-Power sowie eine verminderte mittlere Frequenz bei der Demenz vom Alzheimer-Typ Parameter, die auch zwischen Kontrollen und Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ trennen. In einer Übersicht (62) konnten für die vorangehenden 10 Jahre lediglich 15 methodisch hinlängliche Arbeiten eruiert werden. Während für Deltaund Theta-Aktivität widersprüchliche Befunde ermittelt wurden, sprach eine Mehrzahl der Arbeiten für einen Anstieg von Alpha- und Beta-Aktivität bei Depressiven, die o. a. Arbeit (26) mit gegenläufigen Ergebnissen war dabei allerdings noch nicht berücksichtigt. Die Ergebnisse der Übersichtsarbeit wurden durch die Autoren aber auch als vorläufig beschrieben, da wesentliche Kriterien, wie Medikationsfreiheit oder Ableitung im Intervall oder in der Phase einer Erkrankung weder hinreichend geklärt noch durch die Originalarbeiten berücksichtigt waren. Zwei Befunde zu den Krankheiten (Demenz vom Alzheimer-Typ, endogene Depression) sind in Abb.3 gegenübergestellt. Sie repräsentieren für die Demenz vom Alzheimer-Typ alle Veränderungen, die bei einem mittleren Schweregrad IV nach den Reisberg-Skalen (34) häufig beobachtet werden. Der Befund des depressiven Patienten zeigt hingegen keine signifikanten Veränderungen. (Anmerkung: An dieser Abbil-

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Die Bedeutung des EEG bei der Früh- und Differentialdiagnose der Demenz

Diskussion

Die traditionelle Auswertung des EEG konnte bei der Beurteilung von Fragen der Früh- und Differentialdiagnose nicht hinreichend befriedigen. Allerdings gewann sie bereits einen hohen Stellenwert und konnte bei der Beurteilung von Schweregrad und Prognose mehr aussagen als die Computertomographie (7). Eine bessere Quantifizierung der früher nur visuell zu beurteilenden graphischen Elemente des EEG sollte auch eine Stärkung der Position des EEG für Forschung und Praxis mit sich bringen (36). Die Ergebnisse von Untersuchungen zur Frequenzanalyse und ihren Veränderungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ erbrachten Kriterien, die als Zeichen für eine beginnende Erkrankung gewertet werden können (Tab. 1). Schon in frühen Stadien finden sich Veränderungen von relativer Power und Amplitude sowie der Topographie der Aktivität. Maßgeblich an dieser Verbesserung beteiligt ist die topographische Auswertemethodik, die erst durch die Visualisierung der computerisierten EEG-Topographie in ihrer vollen Tragweite nachvollziehbar gemacht werden konnte. Eine differenzierte Verlaufsbetrachtung und auch eine Therapiekontrolle sind so besser möglich geworden. In einer Reihe von Untersuchungen konnte gezeigt werden, daß die beschriebenen Parameter z. B. Veränderungen auch auf pharmakologische Interventionen hin anzeigen und ebenso mit klinischen Parametern korrelieren (17,35,50,71). Die Veränderungen des EEG auf topographischer Ebene korrelieren auch mit den histopathologisehen Veränderungen der Hirnrnorphologie, wie sie bei der Demenz vom Alzheimer-Typ gefunden wurden (6). Im Gegensatz zu der klinisch anerkannten Potenz des EEG bei der Verlaufsdokumentation bleibt die Frage der differentialdiagnostischen Wertigkeit weiterhin umstritten. Dafür scheinen zwei Gründe maßgeblich. Zum einen waren die bisher angewendeten Verfahren zur Evaluation des EEG selbst noch zu grob, zum anderen stand aber auch die klinisch methodische Herangehensweise, mit z. B. dem Ausblenden der Bedeutung des Schweregrades der Erkrankung, einer Lösung der Frage im Wege. Mit der Differenzierung der quantitativen EEGAuswertung, deren Anschaulichkeit (für Kliniker und Forscher) mit den neuen bildgebenden Verfahren erhöht wurde, zeichnet sich ein Ausweg ab, der Informationsvielfalt eher gerecht werden zu können. Das Problem einer Erhöhung der Datenmenge durch die Verfahren darf zwar nicht unterschätzt werden und muß zu theoriegeleiteter Datenreduktion fUhren, kann aber mittelfristig einen höheren Aussagewert nicht verhindern. Von seiten der klinischen Betrachtung der Demenzen entwickelt sich ebenso eine Differenzierung. In den letzten Jahren manifestiert sieh zum einen eine einheitliche Schweregradbetrachtung (z. B. mittels der Reisberg-Stadien), zum anderen wird durch differenziertere testpsychologische Verfahren eine detaillierte, auf die Problematik der Demenzen zugeschnittene Symptombeschreibung möglich, die auch ihren Niederschlag bei der Unterscheidung von Subgruppen finden kann. Eine Identifikation von Subgruppen der Krankheit mit Hilfe neuropsychologischer und neurophysiologischer Verfah-

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ren ermöglicht der Grundlagenforschung neue Zugangswege zur Identifikation von Ursachen der weiterhin ungeklärten Genese degenerativer Demenzen und kann in der Folge die Aussicht auf eine ätiologiespezifische Therapie erhöhen. Für die Beurteilung der Wertigkeit des EEG für Differentialdiagnose und Verlauf von Erkrankungen wurde bisher lediglich die Frequenzbetrachtung einschließlich der topographischen Veränderungen hinreichend untersucht. Über die Erkenntnisse Bergers hinausgehende Ergebnisse bestanden im wesentlichen in der Beschreibung der Stadienabhängigkeit der Befunde und damit ihres Wertes für die Verlaufsdokumentation. Darüber hinaus wurden aber auch schweregradabhängige topographische Veränderungen in den Frequenzbändern bei der Demenz vom Alzheimer-Typ beschrieben. Für andere Erkrankungen liegen solche Beobachtungen zu Veränderungen im Verlauf noch nicht vor. Das Einbeziehen des Verlaufs der EEG-Veränderungen kann aber sicher als weiteres Kriterium für die Differentialdiagnose dienen. Studien zu verlaufsabhängigen Veränderungen bei anderen Demenzen bzw. bei der Differentialdiagnose zu erwägender Krankheiten sind in viel stärkerem Umfang als bisher nötig, um zu einer weiterführenden Aussage zu kommen. Bei der Beurteilung zukünftiger Möglichkeiten des EEG gibt es somit keinen Grund für eine pessimistische Sicht. Die computergestützte EEG-Auswertung ermöglicht die seit langem erhoffte differenziertere Auswertung des EEG, wenn die methodischen Voraussetzungen (46,59) ohne Ausnahme berücksichtigt werden. Dabei findet sich u. a. auch mit der Mikroanalyse des EEG durch Segmentation (40) eine stärkere Berücksichtigung des Zeitbereiches, der bei Frequenzbandbetrachtungen zu kurz kommt. Sie konnte ihren Nutzen in ersten Untersuchungen an schizophrenen Patienten zeigen (52). Die Erkenntnis des Zusammenhanges von EEG und kognitiven Parametern wurde bisher noch in viel zu geringem Umfang genutzt. Die traditionelle EEG-Ableitung beinhaltet keine Techniken kognitiver Stimulation, die über das von Berger beschriebene Maß hinausgehen. Eine Ausweitung unserer Kenntnisse würde durch Einbeziehen eines Sets kognitiver Stimulationen sichergestellt. Vorerst ist aber die Forschung gefordert, einen solchen Stimulationstest zu entwickeln und zu validieren. Literatur 1 2

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dung wird zum einen die Aussagekraft der Farbabbildungen positiv dokumentiert, zum anderen aber auch ihre Grenze deutlich, wenn minimale Aktivitätsveränderungen einen Farbsprung hervorrufen, wie beim Vergleich des depressiven Patienten mit der Kontrollperson von gelb zu blau für die Delta-, Theta- und Beta-Aktivität zu beobachten.)

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