Übersichtsarbeit

Einführung eines organisierten Darmkrebs-Screenings in Deutschland: Chancen und Herausforderungen Implementing an Organised Colorectal Cancer Screening Programme in Germany: Opportunities and Challenges

Institute

Schlüsselwörter ▶ Darmkrebs ● ▶ Früherkennung ● ▶ organisiertes Screening ● ▶ Qualitätssicherung ● ▶ Einladungssystem ● Key words ▶ colorectal cancer ● ▶ early detection ● ▶ organised screening ● ▶ quality assurance ● ▶ invitation system ●

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1377027 Online-Publikation: 2014 Gesundheitswesen © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse PD Dr. Ulrike Haug Epidemiologisches Krebsregister Baden-Württemberg Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) Im Neuenheimer Feld 581 69120 Heidelberg [email protected]

U. Haug1, T. Rösch2, M. Hoffmeister3, A. Katalinic4, H. Brenner3, N. Becker1 1

Epidemiologisches Krebsregister Baden-Württemberg, Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg Klinik und Poliklinik für Interdisziplinäre Endoskopie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg 3 Abteilung für Klinische Epidemiologie und Alternsforschung, Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg 4 Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 2

Zusammenfassung

Abstract

Hintergrund: In Deutschland erkranken jährlich knapp 65 000 Menschen an Darmkrebs und mehr als 25 000 Menschen sterben daran. Die Mehrheit dieser Erkrankungen und Todesfälle könnte durch eine effektivere Früherkennung verhindert werden. Das kürzlich verabschiedete Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz eröffnet hierfür große Chancen. Es sieht die Einführung eines sog. organisierten Darmkrebs-Screenings in Deutschland vor, das sich durch ein Einladungssystem sowie weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Evaluation auszeichnet. Ziel dieses Überblicksartikels ist es, die Herausforderungen eines organisierten Darmkrebs-Screenings in Deutschland aufzuzeigen, um daraus den Handlungsbedarf für eine erfolgreiche Implementierung abzuleiten. Methode: Der Übersichtsarbeit liegt eine selektive Literaturrecherche unter Einbeziehung aktueller Leitlinien und Empfehlungen zugrunde. Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im Rahmen des Darmkrebs-Screenings, aber auch durch Koloskopien, die aus anderen Gründen durchgeführt werden (z. B. zur Symptomabklärung) wird bei einem relevanten Anteil der anspruchsberechtigten Bevölkerung eine Krebsvorstufe (Adenom) entfernt, mit der Empfehlung einer vorzeitigen Kontrolluntersuchung nach 3 oder 5 Jahren. Ein effizientes Einladungswesen sollte daher im Unterschied zum Mammografie-Screening eher befundgesteuert konzipiert werden. Eine Voraussetzung hierfür wäre die ohnehin vielfach geforderte einheitliche Dokumentation der Früherkennungs- und sonstigen Koloskopien, zumal ein wesentlicher Anteil der Koloskopien in Deutschland nicht unmittelbar zur Früherkennung durchgeführt wird. Gleichwohl sollte der Dokumentationsaufwand insgesamt geringer ausfallen als beim Mammografie-Screening. Eine weitere Herausforderung an die Organisation ergibt

Background: Each year in Germany, about 65 000 people are diagnosed with colorectal cancer (CRC) and more than 25 000 people die of the disease. The majority of these cases could be avoided by a more effective screening programme. Recently, a law came into force that offers a great opportunity in this regard. It calls for introducing an organised CRC screening programme in Germany, which includes an invitation system as well as further measures for quality assurance and programme evaluation. To realise this opportunity, challenges of implementation need to be considered. The aim of this review article is to elaborate the challenges of an organised CRC screening in Germany in order to derive the need for action regarding successful implementation. Methods: This review article is based on a selective literature search, including current guidelines and recommendations. Results and Conclusion: In the context of CRC screening, but also by colonoscopies performed for other indications (e. g., due to symptoms), precancerous lesions (adenomas) are detected and removed in a relevant proportion of the target population, which requires a surveillance examination after 3 or 5 years according to current recommendations. Therefore, an efficient invitation system for CRC screening should be designed to allow for a flexible interval depending on previous findings, which differs from mammography screening with its fixed interval. A prerequisite would be the standardised documentation of all colonoscopies irrespective of the indication, given that a substantial proportion of colonoscopies in Germany are performed outside of the screening program. Still, the work load regarding documentation could be less than for mammography screening. Another challenge in terms of organisation results from the parallel offer of 2 different screening tools (colonoscopy and faecal





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Autoren

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sich durch das parallele Angebot von 2 Früherkennungsmethoden (Koloskopie und Test auf Blut im Stuhl). Um das vorhandene Potenzial eines organisierten Darmkrebs-Screenings bestmöglich auszuschöpfen, sollten für die Entwicklung und Erprobung eines effizienten und praktikablen Konzepts hinreichend Ressourcen und Zeit eingeplant werden, selbst wenn für die initiale Einladung zeitnah Übergangslösungen gefunden werden können. Da der Handlungsbedarf u. a. Bereiche der Gastroenterologie, der Epidemiologie, der Labormedizin und der Gesundheitskommunikation betrifft, erscheint eine interdisziplinäre Herangehensweise essentiell.

occult blood test). To realise the potential of an organised CRC screening, it seems important to devote sufficient time and resources for developing an efficient and feasible concept, while there might be interim options to avoid further delay regarding the initial invitation of the target population. Given that expertise from, amongst others, gastroenterology, epidemiology, clinical chemistry and health communication is required, an interdisciplinary approach appears essential.

Darmkrebs ist in Deutschland mit knapp 65 000 Neuerkrankungen und mehr als 25 000 Sterbefällen pro Jahr sowohl bei Männern, als auch bei Frauen die zweithäufigste Krebserkrankung und die zweithäufigste Krebstodesursache [1]. Die Mehrheit dieser Erkrankungen und Todesfälle könnte durch eine effektivere Früherkennung verhindert werden, zumal Früherkennungsmethoden verfügbar sind, deren Wirksamkeit zahlreiche Studien nahelegen [2–4]. Derzeit entspricht die Darmkrebsfrüherkennung in Deutschland einem sog. opportunistischen Screening, d. h. es gibt kein Einladungssystem und auch sonstige organisatorische Strukturen zur Qualitätssicherung und -kontrolle sind nur teilweise vorhanden. Erfahrungen aus anderen Ländern haben gezeigt, dass der Übergang vom opportunistischen zum organisierten Screening, bspw. beim Gebärmutterhalskrebs-Screening, mit einer signifikanten Effektivitätssteigerung einherging [5–7]. Die europäischen Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Darmkrebsfrüherkennung sprechen sich deshalb ausdrücklich für ein organisiertes und gegen ein opportunistisches Screening aus [8]. Im Einklang mit diesen Leitlinien sieht das kürzlich verabschiedete Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz die Einführung eines organisierten Darmkrebs-Screenings in Deutschland vor [9]. Um diese Chance bestmöglich zu nutzen, bedarf es einer Bestandsaufnahme der Herausforderungen, die sich für eine erfolgreiche Umsetzung ergeben. Was Umsetzungsbeispiele betrifft, so gibt es in Deutschland bisher nur zur Früherkennung von Brustkrebs ein organisiertes Screening (sog. Mammografie-Screening). Allerdings ist zu bedenken, dass sich die Organisationsform des MammografieScreenings nicht unverändert für ein Programm zur Darmkrebsfrüherkennung übernehmen lässt. Vielmehr bedarf es Anpassungen, die sich aus Unterschieden bzgl. Krankheitsentstehung (z. B. Entstehung aus entfernbaren Vorstufen) und Früherkennungsmethoden ergeben. Eine Orientierung an den europäischen Leitlinien zum organisierten Darmkrebs-Screening erscheint sinnvoll, doch auch hier bedarf es Anpassungen, die sich aus den spezifischen Voraussetzungen in Deutschland ergeben. Ziel dieses Überblicksartikels ist es, die Herausforderungen eines organisierten Darmkrebs-Screenings in Deutschland aufzuzeigen – insbesondere auch in Abgrenzung zum MammografieScreening, um daraus den Handlungsbedarf für eine erfolgreiche Implementierung abzuleiten. ▶ Tab. 1 sind die einzelnen Komponenten eines organisierten In ● Screenings stichpunktartig aufgeführt. Auf Komponenten und Aspekte, die bei der Planung eines organisierten DarmkrebsScreenings in Deutschland besonderer Berücksichtigung bedürfen, wird im Folgenden näher eingegangen.

Festlegung des Früherkennungsangebots Derzeit werden in Deutschland 2 Testverfahren zur Darmkrebsfrüherkennung weitgehend parallel angeboten, nämlich der Guajak-Test auf Blut im Stuhl und die Koloskopie. Zwischen 50 und 54 Jahren kann der Test auf Blut im Stuhl jährlich in Anspruch genommen werden. Ab 55 Jahren kann der Test auf Blut im Stuhl alle 2 Jahre wiederholt werden oder eine FrüherkennungsKoloskopie in Anspruch genommen werden. Wird letztere vor dem 65. Lebensjahr durchgeführt, besteht das Angebot einer zweiten Früherkennungs-Koloskopie 10 Jahre nach der ersten Koloskopie.

Angebot verschiedener Testverfahren Ob sich das Angebot verschiedener Testverfahren vorteilhaft auf die Gesamtteilnahmerate und die Effektivität des Programms auswirkt, kann noch nicht abschließend beurteilt werden [10– 13]. Dennoch überwiegen die Argumente, die für die Beibehaltung des Angebots verschiedener Testverfahren sprechen, nicht zuletzt auch unter dem Aspekt der Selbstbestimmung bei der Entscheidungsfindung [14]. Ungeachtet der Vorteile des Angebots von 2 verschiedenen Testverfahren muss bedacht werden, dass sich dadurch zusätzliche Herausforderungen für die Umsetzung eines organisierten Screenings ergeben, bspw. die Wiedereinladung und die Identifikation von Nicht-Teilnehmern betreffend (s.a. Gliederungspunkt 7). Andere Länder mit organisiertem Darmkrebs-Screening bieten in der Regel nur ein Testverfahren an, sodass bei der Umsetzung nicht auf einschlägige Erfahrung zurückgegriffen werden kann.

Guaiak- vs. immunologischer Test auf Blut im Stuhl Was die Effektivität des Tests auf Blut im Stuhl betrifft, so ist es nach aktuellstem wissenschaftlichen Kenntnisstand angeraten und von den europäischen Leitlinien empfohlen, vom GuajakTest (Hämokkult) zum immunologischen Test auf Blut im Stuhl überzugehen [8]. Auch in der aktuellen deutschen Leitlinie wird Tab. 1 Komponenten eines organisierten Screenings. 1. Festlegung des Früherkennungsangebots 2. Festlegung und Identifikation der Zielbevölkerung 3. Initiale Einladung und Information der Zielbevölkerung 4. Bereitstellung des Screening-Tests 5. Qualitätsgesicherte Durchführung des Screening-Tests und Testwiederholung bei Personen mit unzureichender Testdurchführung 6. Mitteilung der Testergebnisse und Nachverfolgung von Befunden, die eine diagnostische Abklärung erfordern 7. Wiedereinladung 8. Monitoring und Evaluation

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Screening-Intervall für den Test auf Blut im Stuhl Unabhängig vom Testverfahren erscheint es beim derzeitigen Angebot des Tests auf Blut im Stuhl nicht plausibel, dass das Screening-Intervall in der Altersgruppe der 50–54-Jährigen zunächst ein Jahr, ab 55 Jahren dann aber 2 Jahre beträgt. Ein einheitliches Screening-Intervall von 2 Jahren für den immunologischen Test auf Blut im Stuhl würde aus organisatorischer Sicht eine Vereinfachung darstellen. In Bezug auf die Erkennungsrate zeigte die Ausdehnung des Screening-Intervalls auf 2 bzw. 3 Jahre in einer niederländischen Studie keine Unterschiede [22].

Früherkennungs-Koloskopie vs. sonstige Koloskopie Zwei Drittel der in Deutschland durchgeführten Koloskopien werden nicht primär zur Früherkennung, sondern aus sonstigen Gründen (z. B. zur Symptomabklärung) durchgeführt [23]. Die Untersuchungen einschließlich der daraus hervorgehenden Befunde sind allerdings für ein organisiertes Darmkrebs-Screening in vielfältiger Hinsicht relevant, wie in den folgenden Abschnitten näher erläutert wird. Ohnehin ist zu bedenken, dass die Unterscheidung von Früherkennungs-Koloskopien und sonstigen Koloskopien mit einer gewissen Unschärfe verbunden ist.

kungen, die zu Lebzeiten nicht mehr klinisch manifest geworden wären). Die deutsche Leitlinie empfiehlt bzgl. oberer Altersgrenze, individuell unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen zu entscheiden [15]. Nichtsdestotrotz bedarf es beim Übergang zum organisierten Screening einer Vorgabe, bis zu welchem Alter aktiv zur Teilnahme eingeladen werden soll. In den Niederlanden und in England bspw. liegt die obere Altersgrenze bei 75 Jahren.

Weitere Ein- und Ausschlusskriterien Zusätzlich zu der Definition der Zielgruppe anhand von bestimmten Altersgrenzen kann die Anwendung weiterer Ein- und Ausschlusskriterien sinnvoll bzw. notwendig sein. Hierzu zählen das Vorliegen einer unheilbaren, in absehbarer Zeit zum Tod führenden Krankheit, sowie eine frühere Darmkrebsdiagnose, für die es gesonderte Leitlinien zur Nachsorge gibt. Zu berücksichtigen ist außerdem, ob in der Vergangenheit bereits eine Koloskopie durchgeführt wurde und ob im Rahmen dieser Untersuchung Darmkrebsvorstufen diagnostiziert wurden. Diese Informationen sind relevant, um die Notwendigkeit einer initialen Einladung bzw. den Zeitpunkt für eine Wiedereinladung zu bestimmen (s. Gliederungspunkte 3 und 7). Die Relevanz dieses Aspekts belegt eine bevölkerungsrepräsentative Befragung aus dem Jahr 2004, bei der in der Altersgruppe der 50–55-Jährigen bereits 25 % und insgesamt 36 % der Befragten (Altersgruppe 50–70 Jahre) berichteten, dass in der Vergangenheit schon eine Koloskopie durchgeführt wurde [25]. In einer Befragung des Robert-Koch-Instituts aus dem Jahr 2010 lag dieser Anteil bei den 55–64-Jährigen bei etwa 50 % [26]. Bei der Konzeptentwicklung muss somit bedacht werden, ob bzw. wie die Informationen zur Anwendung von Ein- und Ausschlusskriterien, die über die Altersgrenzen hinausgehen, aus bestehenden Datenquellen bezogen werden können oder ob es dem Eingeladenen selbst überlassen wird. Was die Validität von Eigenangaben zu früheren Koloskopien betrifft, so hat sich gezeigt, dass die Angabe, ob eine Darmspiegelung durchgeführt wurde, hinreichend verlässlich ist. Eigenangaben zu näheren Informationen, bspw. ob eine Polypenabtragung stattgefunden hat und wann die Darmspiegelung durchgeführt wurde, scheinen allerdings nur begrenzt verlässlich zu sein [27].

Festlegung und Identifikation der Zielbevölkerung



Altersgrenzen Ein wichtiges Kriterium zur Definition der Zielgruppe eines Früherkennungsprogramms ist das Alter. Was die untere Altersgrenze betrifft, so liegt die Empfehlung in Deutschland derzeit bei Personen ohne hereditäre Vorbelastung bei 50 Jahren [15]. Zwischen 50 und 54 Jahren kann allerdings nur der Test auf Blut im Stuhl in Anspruch genommen werden, wohingegen die Früherkennungs-Koloskopie erst ab 55 Jahren in Anspruch genommen werden kann. Aus organisatorischer Sicht würde ein für die beiden Testverfahren einheitliches Einstiegsalter einiges vereinfachen. Im Gegensatz zum Mammografie-Screening ist in Deutschland derzeit keine obere Altersgrenze für das Darmkrebsfrüherkennungsprogramm festgelegt. Für eine obere Altersgrenze spricht zum einen, dass das Risiko von Komplikationen einer Koloskopie mit höherem Alter und vorhandener Komorbidität zunimmt [24]. Zum anderen reduziert sich mit höherem Alter der mögliche Gewinn an Lebensjahren, der durch ein Früherkennungsprogramm erreicht werden kann, und die Wahrscheinlichkeit von Überdiagnosen steigt (d. h. die Diagnose von Darmkrebserkran-

Initiale Einladung und Information der Zielbevölkerung



Ein System, das die Einladung zur Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen sicherstellt, ist ein wesentlicher Bestandteil eines organisierten Screenings. Dabei geht es nicht nur um die initiale Einladung, sondern auch um die wiederholte Einladung von Nicht-Teilnehmern bzw. die Wiedereinladung von Teilnehmern entsprechend dem empfohlenen Screening-Intervall (s. auch Gliederungspunkt 7). Zielgruppe der initialen Einladung sind Personen, die das entsprechende Alter erreicht haben und die sonstigen Einschlusskriterien erfüllen. Es ist zu klären, wie bei der initialen Einladung und Information mit dem Angebot von 2 verschiedenen Testverfahren umgegangen wird und wie der Zugang zu dem jeweiligen, vom Teilnehmer bevorzugten Screening-Test möglichst einfach gestaltet werden kann (s.a. Gliederungspunkt 4). Beim Mammografie-Screening wird unmittelbar mit der Einladung ein Untersuchungstermin vorgeschlagen, zumal keine alternativen Verfahren zur Auswahl stehen. Wie bei allen Screening-

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in Anbetracht der einschlägigen Literatur der Schluss gezogen, dass immunologische Stuhlbluttests, für die eine entsprechende Datengrundlage vorhanden ist, einen sinnvollen Ersatz für den Guajak-Test darstellen [15]. Zum einen wird beim immunologischen Stuhlbluttest das Testergebnis nicht durch Nahrungsbestandteile wie bspw. Vitamin C beeinflusst. Zum anderen hat sich gezeigt, dass der immunologische Test auf Blut im Stuhl sowohl für Darmkrebs als auch für Darmkrebsvorstufen (Adenome) eine verbesserte diagnostische Wertigkeit aufweist [16–18], und zu höheren Teilnahmeraten führt [16, 19]. Im Hinblick auf eine standardisierte und qualitätsgesicherte Auswertung ist ein quantitativer immunologischer Test auf Blut im Stuhl vorteilhaft, der in dafür zertifizierten Laboren ausgewertet wird. Damit ließe sich das Problem variierender Schwellenwerte umgehen, das für qualitative immunologische Testverfahren beobachtet wurde [20, 21].

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Bereitstellung des Screening-Tests



Wegen des parallelen Angebots von 2 verschiedenen Testverfahren muss zunächst geklärt werden, welcher Test bereitgestellt werden soll. Im Hinblick auf die Teilnahmeraten sollte dann der Zugang zu dem jeweiligen Testverfahren so einfach wie möglich gestalten werden. Bei der Koloskopie scheint sich ein konkreter Terminvorschlag positiv auf die Teilnahmeraten auszuwirken [29], wie es auch im Rahmen von Programmen zur Früherkennung von Brust- und Gebärmutterhalskrebs in verschiedenen Ländern beobachtet wurde [28]. Es ist zu klären, ob sich der vorgeschlagene Termin zunächst nur auf ein Vorgespräch bezieht, oder ob alle relevanten Informationen einschließlich der Instruktionen zur Darmreinigung schriftlich übermittelt werden und der Terminvorschlag dann unmittelbar die Koloskopie beinhaltet. Hinsichtlich des Tests auf Blut im Stuhl bietet sich die Möglichkeit, dass der Test zusammen mit einem Rückumschlag direkt an den Teilnehmer geschickt wird, der ihn dann nach Probensammlung an ein dafür zertifiziertes Labor zurückschickt, d. h. es ist zunächst kein Arztbesuch erforderlich. Ein entsprechendes Vorgehen hat sich in Studien aus den USA und Italien positiv auf die Teilnahmeraten ausgewirkt [10, 30].

Qualitätsgesicherte Durchführung des ScreeningTests und Testwiederholung bei Personen mit unzureichender Testdurchführung



Die Qualität in der Durchführung der Koloskopie einschließlich der vorbereitenden Darmreinigung und deren Einfluss auf den risikosenkenden Effekt einer Koloskopie hat in den vergangenen Jahren große Aufmerksamkeit bekommen [31, 32]. Um sicherzustellen, dass das Programm so effektiv wie möglich ist, sollte die Qualitätssicherung der Koloskopie somit als Kernaufgabe eines organisierten Darmkrebs-Screenings betrachtet werden. Vor dem Hintergrund erscheint es notwendig, die bestehenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die speziell für die Früherkennungs-Koloskopie eingeführt wurden, kontinuierlich dem aktuellsten Stand der Wissenschaft anzupassen. Erfahrungen aus anderen Ländern können dabei als Beispiel dienen [33], wobei neben der Evidenz auch Aspekte der Praktikabilität zu berücksichtigen sind. Wichtig sind klare Kriterien, die in Abhängigkeit von der Qualität der vorbereitenden Darmreinigung, der

Koloskopie und der Polypenabtragung festlegen, ob die Untersuchung als unzureichend zu betrachten ist und wiederholt werden muss. Darüber hinaus erscheint es entsprechend den europäischen Leitlinien sinnvoll, die Maßnahmen zur Qualitätssicherung auch auf Koloskopien anzuwenden, die aus sonstigen Gründen durchgeführt werden. Ebenso muss die Qualität der histologischen Untersuchungen gesichert sein. Auch beim immunologischen Test auf Blut im Stuhl spielt die Qualitätssicherung eine wichtige Rolle. Wie bereits angesprochen, bietet sich im Interesse der Standardisierung und qualitätsgesicherten Auswertung ein quantitativer immunologischer Test an, der in einem zertifizierten Labor ausgewertet wird. Auch hier bedarf es klarer Kriterien, wann eine Testwiederholung erforderlich ist.

Mitteilung der Testergebnisse und Nachverfolgung von Befunden, die eine diagnostische Abklärung erfordern



Der Übergang zum organisierten Darmkrebs-Screening bietet die Möglichkeit, die Mitteilung der Untersuchungsergebnisse und deren Erklärung standardisiert und nach aktuellstem Kenntnisstand zu gestalten. Während bei der Koloskopie das makroskopische Ergebnis unmittelbar vorliegt, kann sich das Vorliegen des endgültigen Befunds aufgrund der histologischen Untersuchung verzögern. Auch beim Test auf Blut im Stuhl ergibt sich eine Zeitspanne zwischen Probensammlung und Probenauswertung. Bei der Konzeptentwicklung muss festgelegt werden, wie und über welchen Weg die Ergebnismitteilung erfolgt. Um Screening-Teilnehmer nicht unnötig zu beunruhigen, sollte dabei berücksichtigt werden, dass die zeitliche Verzögerung zwischen Testdurchführung und Ergebnismitteilung so kurz wie möglich ist. Fällt der Test auf Blut im Stuhl positiv aus, so ist es wichtig, auf die Notwendigkeit einer diagnostischen Abklärung durch eine Koloskopie hinzuweisen und die tatsächliche Inanspruchnahme der Koloskopie nachzuverfolgen. Studien haben gezeigt, dass andernfalls bei einem erheblichen Teil der positiv Getesteten keine diagnostische Abklärung erfolgt [34, 35]. Insofern sollte die Nachverfolgung und Abklärung positiver Befunde als integrativer Bestandteil des Screening-Programms betrachtet werden.

Wiedereinladung



Wiedereinladung von Teilnehmern Zielgruppe sind alle Personen, die in der Vergangenheit bereits an einer Früherkennungsuntersuchung teilgenommen haben. Wie bei der initialen Einladung erscheint es bei der Bestimmung des Zeitpunkts zur Wiedereinladung ebenfalls sinnvoll, Koloskopien zu berücksichtigen, die außerhalb des Screening-Programms durchgeführt wurden. Anders als beim Mammografie-Screening verdient die befundgesteuerte (Wieder-) Einladung als Komponente eines organisierten Darmkrebs-Screenings besondere Beachtung. Wie ▶ Abb. 1a dargestellt, hängt das Zeitintervall für eine Wiederin ● einladung bzw. Kontrolluntersuchung vom vorhergehenden Befund ab. Mindestens ein Drittel der Bevölkerung entwickelt im Laufe des Lebens ein Adenom [36]. Werden diese Adenome bei einer Koloskopie erkannt und entfernt, sehen die Leitlinien vor, dass je nach Schweregrad Nachuntersuchungen in einem

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Programmen muss die Möglichkeit bestehen, die Teilnahme grundsätzlich abzulehnen. Es hat sich gezeigt, dass das Versenden von mindestens einem Erinnerungsschreiben im Anschluss an die initiale Einladung die Teilnahmerate erhöhen kann [28]. Um Erinnerungsschreiben gezielt versenden zu können, müssen die Nicht-Teilnehmer identifiziert werden. Dies erfordert den Rückfluss der Information, ob im Anschluss an die initiale Einladung eine Screening-Teilnahme stattgefunden hat. Die Festsetzung eines geeigneten Zeitintervalls zwischen initialer Einladung und Erinnerungsschreiben hängt von der Geschwindigkeit des Datenflusses ab, aber auch weitere Faktoren spielen eine Rolle, wie bspw. die Wartezeit bis eine Koloskopie durchgeführt werden kann. In Anbetracht der Komplexität sollte geprüft werden, ob es mit vertretbarem Aufwand machbar und sinnvoll ist, Erinnerungsschreiben in Abhängigkeit von der Teilnahme zu versenden.

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Um diesen Aspekten gerecht zu werden, wäre es notwendig, sowohl die Befunde, als auch die Teilnahme an den jeweiligen Testverfahren auf individueller Ebene zu dokumentieren und zum Zwecke eines befundgesteuerten Einladungssystems zusammenzuführen. Idealerweise sollten dabei auch Koloskopien, die außerhalb des Screening-Programms durchgeführt wurden, Berücksichtigung finden. In Anbetracht der Komplexität, die sich durch die Zusammenführung verschiedener Datenquellen ergibt, und der entsprechenden Anforderungen an die Datenverfügbarkeit und das Datenmanagement muss geklärt werden, welche Formen der Umsetzung machbar sind. Auch und vor allem die datenschutzrechtliche Frage bzgl. der Zusammenführung der Daten muss geklärt werden. In der Diskussion um die einladende Stelle sollten diese Aspekte bedacht werden.

a Screeningteilnehmer (ohne Vorbefund)

Wiedereinladung zur Koloskopie nach 10 Jahren

Adenom (ca. bei 1/3 der Teilnehmer)

Karzinom

Nach Adenomabtragung Kontrollkoloskopie nach 3 bzw. 5 Jahren*

Therapie + Nachsorge

Wiedereinladung von Nicht-Teilnehmern

* Je nach Schweregrad und Adenomanzahl ist für die Kontrolluntersuchungen ein Intervall von 3 oder 5 Jahren vorgesehen; bei etwa 1/3 der Personen mit Adenom ist eine Kontrollkoloskopie nach 3 Jahren erforderlich. Nach unauffälliger Kontrollendoskopie kann das Intervall auf 5 Jahre ausgedehnt werden. Unabhängig vom Schweregrad der Adenome und den Befunden der Kontrolluntersuchungen ist entsprechend der dt. Leitlinien keine Rückkehr zum 10-Jahres-Intervall vorgesehen.

b Screeningteilnehmer (ohne Vorbefund)

Stuhlbluttest positiv → Abklärung durch Koloskopie

Stuhlbluttest negativ

Wiedereinladung zum Stuhlbluttest nach 2 Jahren unauffälliger Befund

Adenom

Karzinom

Falls eine Person trotz Einladung und Erinnerungsschreiben nicht am Screening teilnimmt, aber kein grundsätzliches Desinteresse bekundet hat, wird sie beim Mammografie-Screening genauso wie alle Teilnehmer der ersten Screening-Runde wieder zur nächsten Screening-Runde nach 2 Jahren eingeladen. Die wiederholte Einladung von Nicht-Teilnehmern erfordert wegen des einheitlichen Screening-Intervalls beim MammografieScreening damit keine Informationen zum früheren Teilnahmeverhalten. Beim Darmkrebs-Screening ist das insofern komplizierter, als es kein einheitliches Intervall zwischen den Untersu▶ Abb. 1a, b). Eine Wiedereinladung von Nichtchungen gibt (● Teilnehmern erst nach 10 Jahren (in Anlehnung an das Screening-Intervall zwischen 2 negativen Koloskopien) wäre zwar eine pragmatische, gleichzeitig aber auch eine problematische Lösung, da das Darmkrebsrisiko mit dem Alter stark ansteigt. Insofern wäre u. a. für die adäquate Wiedereinladung von NichtTeilnehmern eine Dokumentation des Teilnahme-Verhaltens auf individueller Ebene sinnvoll.

Dokumentation und Evaluation

Management der Befunde wie in Abbildung 1a beschrieben



Abb. 1 a Skizzierung der erforderlichen Nachuntersuchungen und Wiedereinladungen in Abhängigkeit vom Ergebnis des jeweiligen ScreeningTests (hier: Früherkennungs-Koloskopie). b Skizzierung der erforderlichen Nachuntersuchungen und Wiedereinladungen in Abhängigkeit vom Ergebnis des jeweiligen Screening-Tests (hier: Stuhlbluttest).

3- bzw. 5-Jahres-Intervall durchgeführt werden [15]. Dagegen ist nach einer Koloskopie mit negativem Befund erst wieder eine ▶ Abb. 1a). In LänUntersuchung nach 10 Jahren erforderlich (● dern, die die Kontrolluntersuchungen der Arztempfehlung bzw. der Eigenverantwortung überlassen, wurde durchwegs beobachtet, dass dieses Vorgehen in erheblichem Maße zu einer Unterversorgung von Personen mit erhöhtem Risiko, gleichzeitig aber auch zu einer Überversorgung von Personen mit niedrigem Risiko führt [37–39]. Insofern sollten Möglichkeiten eruiert werden, das Einladungsverfahren so zu konzipieren, dass die Wiedereinladung in Abhängigkeit vom Vorbefund gesteuert werden kann. Ein entsprechendes System wäre auch im Hinblick auf mögliche Leitlinienänderungen, die bspw. die Untersuchungsintervalle betreffen, und deren zeitnahe Umsetzung vorteilhaft. Bei einem parallelen Angebot von 2 verschiedenen Testverfahren ist außerdem zu bedenken, dass das Zeitintervall für die Wiedereinladung von der Art des vorhergehenden Screening▶ Abb. 1a, b). Tests abhängig ist (●

Um die einzelnen Prozesse eines organisierten Screenings zu optimieren, die kontinuierliche Qualität sicherzustellen und Schwachpunkte bzw. Optimierungsmöglichkeiten zu erkennen, erscheint die Etablierung eines Dokumentations- und Informationssystems, in das u. a. individuelle Daten zur Screening-Teilnahme, zu Befunden und Komplikationen einfließen, eine notwendige Voraussetzung zu sein, wie es auch in anderen Ländern mit organisiertem Screening realisiert ist. Für die Generierung entsprechender Datenflüsse muss ein Datenschutzkonzept erarbeitet werden. Die Einführung der Früherkennungs-Koloskopie war von der Einrichtung eines standardisierten Dokumentationssystems begleitet, in das Informationen zum Befund, zu Komplikationen und zur Untersuchung eingehen. Wie bereits mehrfach erwähnt, sprechen viele Argumente dafür, die Informationen zu allen durchgeführten Koloskopien – unabhängig von der Indikation – zu erfassen und für die Organisation und Evaluation eines Darmkrebs-Screenings nutzbar zu machen. Ausgehend von den Erfahrungen aus dem Mammografie-Screening ist darauf zu achten, den Dokumentationsaufwand für die einzelnen Untersuchungen im Rahmen zu halten [40]. Was die Validität der derzeit erfassten Qualitätsparameter betrifft, so hat eine kürzlich veröffentlichte Studie gezeigt, dass die zökale Intubations- und Adenomerkennungsrate zuverlässig dokumentiert werden, nicht aber die (sehr niedrige) Komplikationsrate [41].

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unauffälliger Befund

Die zur Programmevaluation und Erfolgskontrolle notwendigen Verknüpfungen der im Rahmen des Screenings erhobenen Daten mit denen aus anderen Datenquellen (z. B. Krebsregister) müssen sichergestellt sein. Hierfür sind die rechtlichen Voraussetzungen zu schaffen.

Schlussfolgerung



Um das vorhandene Potenzial eines organisierten DarmkrebsScreenings bestmöglich auszuschöpfen, sollten für die Entwicklung und Erprobung eines effizienten und praktikablen Konzepts hinreichend Ressourcen und Zeit eingeplant werden, selbst wenn für die initiale Einladung zeitnah Übergangslösungen gefunden werden können. Da der Handlungsbedarf u. a. Bereiche der Gastroenterologie, der Epidemiologie, der Labormedizin und der Gesundheitskommunikation betrifft, erscheint eine interdisziplinäre Herangehensweise essentiell.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Krebs in Deutschland 2007/2008. Robert Koch-Institut, Hrsg. und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. 8. Ausgabe, Hrsg. Berlin: 2012 2 Hewitson P, Glasziou P, Irwig L et al. Screening for colorectal cancer using the fecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007 CD001216 3 Brenner H, Chang-Claude J, Jansen L et al. Reduced risk of colorectal cancer up to 10 years after screening, surveillance, or diagnostic colonoscopy. Gastroenterology 2014; 146: 709–717 4 Nishihara R, Wu K, Lochhead P et al. Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med 2013; 369: 1095–1105 5 Quinn M, Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999; 318: 904–908 6 Nygard JF, Skare GB, Thoresen SO. The cervical cancer screening programme in Norway, 1992–2000: changes in Pap smear coverage and incidence of cervical cancer. J Med Screen 2002; 9: 86–91 7 Ronco G, Pilutti S, Patriarca S et al. Impact of the introduction of organized screening for cervical cancer in Turin, Italy: cancer incidence by screening history 1992–98. Br J Cancer 2005; 93: 376–378 8 Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds.). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis – first edition. Luxembourg: European Commission, publications office of the European Union; 2010 9 Bundesgesetzblatt Teil I 2013, Nr. 16: 617 10 Segnan N, Senore C, Andreoni B et al. Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 347–357 11 Multicentre Australian Colorectal-neoplasia screening (MACS) Group. A comparison of colorectal neoplasia screening tests: a multicentre community-based study of the impact of consumer choice. Med J Aust 2006; 184: 546–550 12 Inadomi JM, Vijan S, Janz NK et al. Adherence to colorectal cancer screening: a randomized clinical trial of competing strategies. Arch Intern Med 2012; 172: 575–582 13 Hol L, Kuipers EJ, van Ballegooijen M et al. Uptake of faecal immunochemical test screening among nonparticipants in a flexible sigmoidoscopy screening programme. Int J Cancer 2012; 130: 2096–2102 14 van Dam L, Kuipers EJ, Steyerberg EW et al. The price of autonomy: should we offer individuals a choice of colorectal cancer screening strategies? Lancet Oncol 2013; 14: e38–e46 15 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 1.0, AWMF Registrierungsnummer: 021-007OL http://leitlinienpro gramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html 16 van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008; 135: 82–90

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Haug U et al. Einführung eines organisierten Darmkrebs-Screenings … Gesundheitswesen

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Übersichtsarbeit

[Implementing an Organised Colorectal Cancer Screening Programme in Germany: Opportunities and Challenges].

Each year in Germany, about 65,000 people are diagnosed with colorectal cancer (CRC) and more than 25,000 people die of the disease. The majority of t...
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