Übersichten Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 DOI 10.1007/s00063-014-0393-9 Eingegangen: 16. April 2014 Angenommen: 2. Juni 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
F. Salomon Lemgo
Einrichtung einer Ethikberatung Wege und Hindernisse
Die in den letzten 150 Jahren gestiegene Leistungsfähigkeit der Medizin fasziniert und weckt Hoffnungen, führt aber auch an Grenzen und schürt Ängste. Parallel dazu wandelte sich die Beziehung zwischen Patienten und behandelndem Team durch die stetig gestiegene Bedeutung der Autonomie und das Bedürfnis, über Fragen von Gesundheit, Leben und Sterben selbst zu entscheiden. Wurde Ärzten Anfang des 20. Jahrhunderts noch weitgehend unkritische Anerkennung ihrer Kompetenz entgegengebracht, gelten heute partnerschaftlicher Dialog und gemeinsamer Entscheidungsprozess als zeitgemäß. Beide Entwicklungen führten zu Konflikten und ethischen Fragen.
Bedarf Zunächst wurde durch unkritische Versuche an Menschen zu Beginn des 20. Jahrhunderts und dann verstärkt durch die menschenverachtenden Experimente an Opfern der nationalsozialistischen Medizin deutlich, dass in der Forschung ethische Maßstäbe eingehalten werden müssen [8]. Im Zusammenhang mit Fortpflanzung und Genetik bildeten sich Anfang des 20. Jahrhunderts in mehreren Ländern Initiativen zum ethischen Gedankenaustausch. Diese Entwicklung mündete nach dem 2. Weltkrieg institutionell darin, dass sich für Forschungsvorhaben Ethikkommissionen etablierten und Kodizes formuliert wurden. Klinische Ethikberatung ist anders orientiert. Wegbahnend für sie waren ein-
zelne konfliktträchtige Fäll, wie der folgende, der gerade durch sein unerwartetes Ende große internationale Resonanz bewirkte ([8], http://www.karenannquinlanhospice.org/history/. Zugegriffen: 17. Juni 2014). Im April 1975 kommt die 21-jährige Adoptivtochter Karen Ann Quinlan nach einer Feier komatös mit Atemstillstand nach Alkohol- und Tablettenkonsum in die Klinik. Nach Überwindung der Notfallsituation bleibt sie im Koma. Als monatelange Intensivtherapie keine Besserung bringt, wünschen die Eltern, die Therapie bei der jungen Frau einzustellen. Ärztlicherseits bestehen moralische Bedenken, die Beatmung zu beenden. Die Kontroverse wird vor Gericht verhandelt. Weil sich keine Disziplin allein in der Lage sieht, die komplexen Fragen zu beantworten, wird ein Ethikkomitee einberufen. Nach Beratung in dem Gremium entscheidet das Gericht, die Beatmung bei Karen Ann Quinlan zu beenden. Zur Überraschung aller atmet sie danach spontan weiter. Sie bleibt weiter voll pflegebedürftig im „persistent vegetative state“, bis sie 1985 an einer Pneumonie stirbt. War das Komitee im Fall Quinlan nur mit Ärzten besetzt, wurde es danach selbstverständlich, Vertreter unterschiedlicher Disziplinen und Berufsgruppen in die Ethikberatung einzubinden, was der multiprofessionellen Herausforderung in ethischen Entscheidungskonflikten angemessen ist. Klinische Ethikberatung wurde in den folgenden Jahrzehnten weltweit nachgefragt und etabliert [6, 7, 8, 11, 17], weil sich einerseits kritische Entscheidungssituati-
onen in der Medizin häuften und andererseits in modernen Gesellschaften vielfältige Welt-, Gesellschafts- und Menschenbilder aufeinander treffen [4]. Unterschiedliche Wertvorstellungen bei Patienten und Personal in Einrichtungen des Gesundheitswesens, verstärkt durch die Vielfalt der Herkunftskulturen, führen heute im Unterschied zu homogeneren Gesellschaften früherer Zeiten häufiger zu Meinungsdifferenzen und Entscheidungskonflikten. In den konkreten Entscheidungssituationen verbreitete sich die Erkenntnis, dass eine externe unparteiische Beratung helfen kann, die anstehenden Fragen distanzierter zu betrachten, zusätzliche Aspekte einzubringen und zwischen den Positionen zu vermitteln. Mit zunehmender Verbreitung und gestiegener Bedeutung von Ethikberatung wurde der Bedarf dafür nicht nur an der Basis formuliert, sondern kam auch bei Leitungen von Institutionen des Gesundheitswesens in den Blick, sodass sich Ethikkomitees nicht nur von unten her entwickelten („bottom-up“), sondern auch von oben eingesetzt wurden („top-down“; [18]).
Aufgaben und Ziele Aus den Impulsen, die zur Entwicklung von Ethikberatungen führten, ergeben sich die Hauptaufgaben, die institutionalisierte Beratung heute erfüllt und die sich in den Empfehlungen und Satzungen der verschiedenen Beratungseinrichtungen wiederfinden (. Infobox. 1; [16, 19]). Die Aufgaben haben in jeder Institution einen unterschiedlichen Stellenwert
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Übersichten Infobox 1: Aufgaben von Ethikberatung F Beratung bei ethischen Problemen und
Konflikten in schwierigen Entscheidungs-, Behandlungs-, Pflege- und Versorgungssituationen F Erarbeiten von Ethikleitlinien, -orientierungshilfen und -empfehlungen F Fortbildungen und Schulungen zu ethischen Themen
Infobox 2: Ziele von Ethikberatung F Sich seiner eigenen moralischen Position
und den darin enthaltenden Werten bewusst werden F Moralische Positionen und Begründungen anderer Personen verstehen können F Ethische Konflikte sprachlich formulieren F Ethische Fragen und Konflikte systematisch reflektieren F Ethische Konflikte strukturiert lösen helfen F Für alle Beteiligten versteh- und tragbare Entscheidungen finden F Allgemeine Werte und spezifische Werte einer Institution in für alle verantwortbares Handeln umsetzen helfen F Beratung, nicht Übernahme von Verantwortung
Interesse an Zertifizierungen eine größere Rolle [17]. Wenn auch die Aufgaben unterschiedlich gewichtet werden, sind die Ziele ähnlich (. Infobox. 2). Ethikberatung ist keine zusätzliche Disziplin, sondern trägt quer durch alle Disziplinen und Strukturen dazu bei, mit den Herausforderungen moderner Medizin umzugehen. Sie stellt einen wesentlichen Beitrag zur Kultur des Umgangs miteinander dar [7].
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Ethikberatung stellt einen wesentlichen Beitrag zur Kultur des Umgangs miteinander dar Institutionalisierte Ethikberatung mindert die Hürde, sich mit den Grenzen des Lebens und den Begrenztheiten der Medizin zu befassen, öffnet den Blick für Dimensionen menschlichen Lebens, die in der naturwissenschaftlich orientierten Medizin eher ausgeblendet bleiben und trägt so dazu bei, durch gemeinsame Reflexion von Betroffenen und Beteiligten tragfähige Entscheidungen zu finden und gegenseitig Achtung und Vertrauen zu stärken [7, 9, 16, 19].
Formen von Ethikberatung Infobox 3: Informative Internetseiten zu Schulungsmöglichkeiten Weiterführende Informationen zu Schulungen sind zu finden unter: F http://www.aem-online.de. Zugegriffen: 17. Juni 2014 F http://www.zfg-hannover.de. Zugegriffen: 17. Juni 2014 F http://www.ethikkomitee.de. Zugegriffen: 17. Juni 2014
und können sich auch in unterschiedlicher Reihenfolge etablieren. Kommt der Anstoß zur Implementierung von Ethikberatung durch die Konfrontation mit schwierigen Behandlungssituationen von der Basis, stehen der Bedarf nach eigener Kompetenzerweiterung durch Fortbildungen und konkrete Lösungsversuche zur Konfliktminderung im Vordergrund. Wird Ethikberatung von der Leitungsebene auf den Weg gebracht, spielen strukturelle Gesichtspunkte sowie allgemeine Orientierungshilfen einschließlich
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Diese Ziele und Aufgaben lassen sich durch verschiedene Organisationsformen verwirklichen [2, 5, 8, 13]. Wenn sich derzeit auch besonders Komitees mit mehreren Personen aus unterschiedlichen Berufsgruppen und mit speziellen Kompetenzen bilden, ist sowohl der Begriff Ethikkomitee nicht eindeutig definiert als auch dieses nicht die einzige praktikable Form von Beratung bei ethischen Problemen. Es gibt die Beratung durch Einzelpersonen, die bei auftauchenden Fragen als Ethikexperten hinzu gezogen werden, durch Ethikliaisondienste, bei denen der Ethikexperte in das behandelnde Team integriert und regelmäßig vor Ort ist, oder durch unterschiedliche Gruppen, zu denen Ethikarbeitskreise ohne feste formale Strukturen genauso gehören wie satzungsmäßig organisierte Ethikkomitees. Als unverzichtbar sollte bei jeder dieser Formen gelten, dass professionelle Ethikkompetenz, mindestens bei der Leitung eines solchen Gremiums, vorhanden ist.
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Dem in den letzten Jahren angewachsenen Bewusstsein, ethische Fragen zu beachten, entspricht dabei längst noch nicht die vorhandene Zahl ethisch geschulter Personen. Deshalb ist es wichtig, die Mitglieder in den Komitees nach und nach zu qualifizieren. Qualitätsstandards werden von der Akademie für Ethik in der Medizin erarbeitet [19] und Schulungen von verschiedener Seite angeboten (. Infobox. 3, [16, 18, 22]). Ethikberatung wird nicht nur in Kliniken nachgefragt, sondern gewinnt auch zunehmende in Pflegeeinrichtungen und ambulanten Versorgungsstrukturen Bedeutung [2, 3, 20]. Ein in Deutschland bestenfalls auf begrenzter regionaler Ebene oder in unterschiedlichen Einrichtungen desselben Trägers realisierbares Modell stellt die in Finnland praktizierte internetbasierte Ethikberatung als neue Form dar [11]. Klar davon abzugrenzen sind Ethikkommissionen. Sie haben eine andere Aufgabe und sind entweder an Forschungseinrichtungen tätige Kommissionen zur Begutachtung ethischer Standards bei wissenschaftlichen Studien oder ein Politikberatungsgremium auf nationaler Ebene.
Strukturen von Ethikkomitees Bei der Konstitution von Ethikkomitees stellen sich Fragen von Organisation, Größe und Zusammensetzung. Ob die Initiative dazu von der Basis ausgeht oder von der Leitung einer Institution: In beiden Fällen ist es für eine dauerhafte wirkungsvolle Arbeit unverzichtbar, dass das Ethikkomitee auf allen Ebenen der Institution als hilfreich gesehen und unterstützt wird [19]. Es muss von den Mitarbeitenden getragen werden, sich in die Gesamtstruktur eingliedern, als Teil der Institution verstanden werden und sich selbst auch so verstehen. Die Arbeit eines Ethikkomitees repräsentiert nach innen und außen die Institution. Dabei darf die Ethikberatung inhaltlich nicht weisungsgebunden sein. Sie ist kritisches Korrektiv für die Routineabläufe, die sie auch in Frage stellen muss. Eine an das Komitee gerichtete Anfrage darf nicht von der Angst begleitet sein, dadurch Nachteile zu erleiden. Ein Ethik-
Zusammenfassung · Abstract komitee braucht eine Satzung oder Geschäftsordnung, in der Zusammensetzung, Aufgaben, Modus zur Einberufung, Dokumentationsfragen, Schweigepflicht und Datenschutz sowie die Weisungsunabhängigkeit geregelt sind. Ethikkomitee und Geschäftsführung sind gefordert, zwischen institutioneller Einbindung und Unabhängigkeit eine ausgewogene Balance herzustellen [19]. Die Zusammensetzung eines Ethikkomitees richtet sich nach Größe und Struktur der Institution. Die Mindestgröße ergibt sich aus der Zahl der Berufsgruppen einer Einrichtung und der Notwendigkeit, ein breites Kompetenzspektrum vorzuhalten. Ärztliche, pflegerische, psychosoziale, seelsorgerliche, juristische und administrative Kompetenz sind nötig [7, 10, 18, 19]. Die unverzichtbare medizin- und pflegeethische Kompetenz ist selten eine zusätzliche Person, sondern meist eine Zusatzqualifikation. Nach und nach sollten möglichst alle Mitglieder geschult sein. Doch schon bei Einrichtung der Ethikberatung muss mindestens die Leitung speziell im Umgang mit ethischen Fragen geschult sein. Wenn das nicht gegeben ist, bietet sich eine initiale Kooperation mit der Akademie für Ethik in der Medizin an. Bei Bedarf sollte jederzeit zusätzliche Kompetenz konsiliarisch hinzugezogen werden. Bei Ethikberatung in der Altenpflege, sowohl stationär wie ambulant und sektorenübergreifend für mehrere Einrichtungen oder in medizinisch-pflegerischen Versorgungsnetzten [3, 20], müssen die typischen Verhältnisse und Fragestellungen, die sich vom klinischen Bereich deutlich unterscheiden, in der Struktur und Mitgliederauswahl berücksichtigt werden.
Der Betroffene in der Ethikberatung Häufig geht es bei ethischen Entscheidungskonflikten um Fragen der Autonomie und darum, wie der Wille des Betroffenen zu erkennen oder zu werten ist. Daher sind auch Patienten, deren Angehörige oder gesetzliche Vertreter in die Beratungen einzubeziehen. Ethikberatung in konkreten Fällen braucht die Perspektive der Betroffenen. Doch zeigt die Praxis, dass man sich damit oft schwer tut.
Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00063-014-0393-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 F. Salomon
Einrichtung einer Ethikberatung. Wege und Hindernisse Zusammenfassung Hintergrund. Die Medizin hat seit dem letzten Jahrhundert mit ihren großen Leistungen Situationen herbeigeführt, die Fragen nach dem Sinn einer Behandlung aufwerfen. Parallel dazu hat Autonomie an Bedeutung gewonnen. Immer mehr Menschen möchten über Gesundheit, Leben und Sterben selbst entscheiden. Lösungsansatz. Die Konfrontation mit den Grenzen des Lebens und der Wunsch nach Autonomie werfen in Einrichtungen des Gesundheitswesens ethische Fragen auf. Um sie angemessen zu bearbeiten und Lösungen zu finden, haben sich verschiedene Formen von Ethikberatung etabliert. So helfen Ethikkomitees mit multidisziplinärer Besetzung und breiter Kompetenz, Orientierungshilfen in schwierigen Entscheidungssituationen zu geben. Dabei übernimmt Ethikberatung
nicht die Verantwortung, sondern unterstützt durch strukturierte Reflexion, Abwägen von Werten und Einbeziehen aller Beteiligten die verantwortliche Entscheidung derer, die dafür zuständig sind. Diskussion. Die Implementierung von Ethikberatung stößt auch auf Hindernisse und Skepsis. So werden z. B. Fragen von Zeitaufwand und Therapieverantwortung diskutiert und es wird Kritik an Gewohnheiten und Strukturen geübt. Dies muss berücksichtigt werden, um die positiven Erfolge nicht zu gefährden. Es werden Hinweise zur Implementierung von Ethikberatung dargestellt. Schlüsselwörter Ethikkomitee · Ethische Normen · Ethische Aspekte · Entscheidungsfindung · Beratung
Implementation of ethics services. Opportunities and obstacles Abstract Background. Medical success in the last century has caused situations, in which the question arises whether therapy is right. In the same time autonomy has become more and more important. Furthermore, human beings want to decide on health, life and dying. Approach. Experience of limitations of life and desire of autonomy in healthcare lead to ethical questions. Different ethical services were established to deal with and to solve problems. Ethics committees with multiprofessional members and different qualifications will give guidance in critical decision making. Ethics services do not receive responsibility for the decision, but helps those
Das gilt selbst für die Neonatologie und Pädiatrie, wo es selbstverständlich zu sein scheint [6, 14].
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Ethikberatung braucht die Perspektive der Betroffenen Es stellt sich auch die Frage, ob es der Zustimmung des Patienten bedarf, eine Ethikberatung zu seiner Situation durchzuführen. Dafür gibt es keine einheitliche Regel. Es hängt auch davon ab, ob die Beratung eher zu patientenorientierten Therapieentscheidungen oder mehr aufgrund
who are responsible by structured reflection, estimation of values and including all concerned. Discussion. Implementing ethics services also encounters obstructions and scepticism. Time, responsibility for therapy and criticism of customs and structures must be considered to perpetuate success. Instructions for implementing ethics services are presented. Keywords Ethics committee · Codes of ethics · Ethical aspects · Decision making · Counseling
der Teambelastungen, die durch den Patienten ausgelöst wurden, einberufen wird. Es sollte möglichst offen damit umgegangen werden und klar geregelt sein, wann die Einwilligung des Betroffenen in die Ethikberatung erfolgen muss.
Qualifikation von Ethikberatung und Beratenden Jeder hat ein moralisches Empfinden, das durch Erziehung und Lebenserfahrung entstanden ist [15]. Es befähigt, in allen Situationen spontan moralische Urteile zu treffen. Das dahinter stehende Werte-
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Übersichten Tab. 1 Anfragen an das Ethikkomitee im Klinikum Lippe in den ersten 3 Jahren seiner Existenz 2011(4 Anfragen) Anfragender Problem Pädiatrie 2-mal Therapiegrenzen 1-mal Zustand nach Reanimation Betriebsrat 1-mal Meinungsdifferenz zur Therapieintensität im Team
2012 (4 Anfragen) Anfragender Problem Pädiatrie 1-mal Therapieumfang
2013 (16 Anfragen) Anfragender Gefäßchirurgie
Onkologie
Plastische Chirurgie
1-mal Therapiegrenzen, Aufklärung 1-mal Freiheitsentzug 1-mal Angehörige wünschen indizierte Therapie nicht
Pflegeheim Neurologie
QM-Beauftragter Intensivmedizin
Medizinische Klinik Pädiatrie
Gastroenterologie Geriatrie
Problem 1-mal Operationsindikation 3-mal Therapiegrenzen 1-mal PEG-Anlage 1-mal Zeugen Jehovas 3-mal Therapiegrenzen
2-mal PEG-Anlage 2-mal PEG-Anlage 1-mal Therapiegrenzen 1-mal PEG-Anlage 1-mal Therapiegrenzen bei Chorea Huntington
QM Qualitätsmanagement, PEG perkutane endoskopische Gastrostomie.
system ist oft unreflektiert und nicht bewusst. Das betrifft auch moralische Urteile im Gesundheitswesen, zumal Ethik eine zwar wachsende, aber immer noch sehr eingeschränkte Rolle in Studium und Ausbildung spielt. Die verinnerlichte Moral führt zu spürbaren offenen ethischen Wertekonflikten, wenn unterschiedliche Vorstellungen zu differenten Urteilen und Empfehlungen führen. Dass jeder Mensch in seiner Sozialisation ein moralisches Urteilsvermögen entwickelt hat, qualifiziert ihn aber allein noch nicht zur Ethikberatung, obwohl man immer wieder auf dieses Vorurteil stößt. Ethikberatung erfordert eine fachliche Schulung, in der inhaltliche, organisatorische, hermeneutische und kommunikativ-interaktive Kenntnisse im Zusammenhang mit ethischen Problemen und Entscheidungen erlernt werden [16]. Von der Akademie für Ethik in der Medizin ist ein Modell in der Umsetzung, in dem verschiedene Qualifizierungsanforderungen definiert werden, je nachdem ob man im Team einer Ethikberatung mitarbeitet, es leitet oder Ethikberater schult.
Dokumentation und Evaluation Ethikberatung gibt Orientierungshilfen für Personen, die in der konkreten Situation die Verantwortung tragen, und kann ihnen so den Rücken stärken, sogar helfen, gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden [5]. Sie entbindet sie jedoch nicht von der eigenverantwortlichen Ent-
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scheidung. Daher sind die Beratungsergebnisse in einem Protokoll festzuhalten und den Beteiligten zu übergeben sowie in die Akte des Patienten, über dessen Lage beraten wurde, aufzunehmen. Für die Dokumentation der Arbeit des Ethikkomitees sind die Ergebnisse mit den statistisch relevanten Daten ebenfalls wichtig. Die datenschutzrechtlichen Regeln sind zu beachten. Für die statistische Auswertung sind die Daten zu anonymisieren [7, 17, 19].
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Orientierende Ethikberatung entbindet die Entscheidenden nicht von ihrer Verantwortung Die Notwendigkeit ethischer Beratung wird gelegentlich mit dem Hinweis auf unzureichende Belegbarkeit ihres Erfolgs angezweifelt. Abgesehen davon, dass der Nutzen von Gesprächen und Beratungen in Krisen unterschiedlicher Art vielfach belegt ist, ist zur Qualitätssicherung eine Evaluation zu empfehlen [1].
Hindernisse für die Implementierung von Ethikberatung Ethikberatung, in welcher Form sie auch organisiert ist, bindet Personen, erfordert Zeit, Raum und auch Gelder. Die Ergebnisse beurteilen eingefahrene Verhaltensmuster und nehmen Einfluss auf Entscheidungen, wenn sie auch nur als er-
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gänzende Orientierungshilfen zu verstehen sind und die Verantwortlichkeit der handelnden Personen nicht verändern. Gerade im Stadium der Implementierung von Ethikberatung führt das zu Hindernissen, auf die eingegangen werden muss. Vollmann nennt als häufigste Argumente gegen die Einführung die ärztliche Sorge, dass die Therapiefreiheit eingeschränkt und das Arzt-Patienten-Verhältnis gestört werde, mangelnde Zeit in den ohnehin schon vollen Arbeitsprogrammen, zusätzliche Sitzungen, die mehr Bürokratie bedeuten, und – wenn Ethikberatung von der Leitung gewünscht wird – Skepsis der Mitarbeitenden [18]. Hinter diesen Argumenten verbergen sich eher andere Ängste, die zu einem nicht geringen Teil die Auflösung bestehender Machtstrukturen und traditioneller Hierarchien beinhalten. Ethik als Nachdenken über moralische Positionen stellt Denk- und Handlungsgewohnheiten infrage. Und da ethische Entscheidungskonflikte nicht selten den Einzelnen an existenzielle Grenzen und eigene Unsicherheiten führen, steht hinter der Skepsis gegenüber Ethikberatung auch der mangelnde Mut, seine eigene Hilflosigkeit zu zeigen. Fragen zulassen, wird als Eingeständnis von Schwäche gesehen. Gerade leitende Ärzte fürchten, dass sich jemand in die Therapie einmischt. Das Argument drückt sich in dem Satz aus: „Ich bin der behandelnde Arzt!“ Und das führt gefährlich nah an die Aussage oder zumindest Haltung: „Ich weiß,
was ich tue!“ oder: „Was Ethik ist, bestimme ich!“ Demgegenüber wird besonders von leitenden Ärzten auf Ethik gepocht, um andere moralisch unter Druck zu setzen [15]. Selbst das Arbeitszeitgesetz hat den früher oft gehörten moralischen Appell „Sie wollen schon Feierabend machen? Denken Sie nicht an die Patienten, die noch versorgt werden müssen?“ nicht völlig verstummen lassen. Oft wird Ethikberatung als überflüssig betrachtet, weil jeder doch selbst moralisch kompetent sei und die aufkommenden Fragen selbst lösen könne. Doch so wenig wie das Vorhandensein des Herzens den Menschen, in dessen Brustkorb es schlägt, zum Kardiologen macht, so wenig qualifiziert moralisches Empfinden dazu, ethische Fragen zu analysieren und zu lösen. Geht die Initiative zur Implementierung von Ethikberatung von der Leitung einer Institution aus, stehen die Mitarbeitenden der „von oben verordneten“ Beratung skeptisch gegenüber. Kommt der Impuls von den Mitarbeitenden, kann auch eine Klinikleitung Bedenken haben. Das kann sich in der Aussage bei Implementierung eines klinischen Ethikkomitees ausdrücken, in der es hieß: „Ich hoffe, Sie mischen sich nicht in Organisationsfragen ein. Da haben wir schon mit dem Betriebsrat genügend Ärger“. Es gibt auch organisationsethische Fragen, derentwegen ein Ethikkomitee angefragt werden kann [21], doch ist diplomatisches Fingerspitzengefühl aller Seiten nötig, die Aufgaben klar zu verteilen und empfindliche Systeme nicht zu gefährden [12]. Erfahrungen aus unterschiedlichen Institutionen zeigen, dass trotz vielfach empfundener und erlebter ethischer Entscheidungskonflikte die Zahl der Anfragen an ein Ethikkomitee erst nach und nach steigt (. Tab. 1 ).
Ethikkompetenz schulen und bekannt machen Die Aufgabe, Fortbildungen zu ethischen Themen durchzuführen, soll die Fähigkeit fördern, ethische Konflikte zu erkennen und dazu eine Beratung anzufordern. Schulungen sollen auch die Kompetenz der vor Ort Tätigen verbessern, Konflikte selbst zu lösen oder Lösungen vor-
zubereiten. Ethikberatung ist so nötig wie z. B. ein radiologisches oder mikrobiologisches Konsil. Wer selbst ein Röntgenbild oder einen Abstrich beurteilen kann, braucht den Radiologen oder Mikrobiologen nicht. Dennoch gibt es Fälle, in denen es ohne Experten nicht geht. In ethischen Konflikten ist es vergleichbar. Ethikexperten werden dort gebraucht, wo die eigenen Fähigkeiten für eine angemessene Beurteilung und Lösung nicht reichen.
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Ethikberatung ist so nötig wie ein radiologisches Konsil Es bedarf in einer Einrichtung der engagierten internen Werbung für dieses Instrument der Konfliktbearbeitung. Erfolgreich durchgeführte Ethikberatungen erhöhen die Akzeptanz und sind ein guter Beleg für ihren Nutzen. Ethikberatung braucht in einer Einrichtung kompetente und überzeugte Personen, die sie bekannt machen und voran bringen. Fragen gibt es genug. Mitarbeitende und Betroffene müssen ermutigt werden, diese Fragen auch zu stellen.
Fazit für die Praxis F Die Medizin fasziniert durch ihre Leistungen, konfrontiert aber zugleich mit den Grenzen des Lebens und wirft ethische Fragen auf. F Autonomie und Selbstbestimmung haben bei Entscheidungen zu Leben und Sterben einen hohen Stellenwert. F In ethischen Entscheidungskonflikten kann qualifizierte Ethikberatung Orientierungshilfen zur Lösung erarbeiten. F Ethikberatung will dazu beitragen, in der Patientenversorgung ethische Fragen zu formulieren, zu reflektieren und für alle verstehbar zu beantworten. F Ethikberatung nimmt den Verantwortlichen nicht die Entscheidungshoheit und -verantwortung, sondern unterstützt sie bei ihrer Entscheidung.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. F. Salomon Tulpenweg 21, 32657 Lemgo [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F. Salomon gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Übersichten 13. Richter G (2008) Ethik-Liaisondienst und Ethikvisiten als Modell der Klinischen Ethikberatung. In: Dörries A, Neitzke G, Simon A, Vollmann J (Hrsg) Klinische Ethikberatung. W. Kohlhammer, Stuttgart, S 75–86 14. Rudnick A, Pallaveshi L, Sibbald RW, Forchuk C (2014) Informal ethics consultations in academic health care settings: a quantitative description and a qualitative analysis with a focus on patient participation. Clin Ethics 9:28–35 15. Salomon F, Ziegler A (2007) Moral und Abhängigkeit. Ethische Entscheidungskonflikte im hierarchischen System Krankenhaus. Ethik Med 19:174–186 16. Simon A, May AT, Neitzke G (2005) Curriculum „Ethikberatung im Krankenhaus“. Ethik Med 17:322–326 17. Slowther AM, McClimans L, Price C (2012) Development of clinical ethics services in the UK: a national survey. J Med Ethics 38:210–214 18. Vollmann J, Dörries A, Neitzke G (2008) Implementierung einer Klinischen Ethikberatung. In: Dörries A, Neitzke G, Simon A, Vollmann J (Hrsg) Klinische Ethikberatung. W. Kohlhammer, Stuttgart, S 116– 144 19. Vorstand der Akademie für Ethik in der Medizin e. V. (2010) Standards für Ethikberatung in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ethik Med 22:149–153 20. Walker A, Breitsamer C (2013) Ethische Entscheidungen in Hospizen. Ethik Med 25:301–313 21. Winkler EC (2005) Organisatorische Ethik – ein erweiterter Auftrag für klinische Ethikkomitees? In: Düwell M, Neumann JN (Hrsg) Wie viel Ethik verträgt die Medizin? Mentis, Paderborn, S 259–273 22. Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (ZEKO) (2006) Ethikberatung in der klinischen Medizin. Dtsch Ärztebl 103:A 1703–A 1707
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Bedarf Zunächst wurde durch unkritische Versuche an Menschen zu Beginn des 20. Jahrhunderts und dann verstärkt durch die menschenverachtenden Experimente an Opfern der nationalsozialistischen Medizin deutlich, dass in der Forschung ethische Maßstäbe eingehalten werden müssen [8]. Im Zusammenhang mit Fortpflanzung und Genetik bildeten sich Anfang des 20. Jahrhunderts in mehreren Ländern Initiativen zum ethischen Gedankenaustausch. Diese Entwicklung mündete nach dem 2. Weltkrieg institutionell darin, dass sich für Forschungsvorhaben Ethikkommissionen etablierten und Kodizes formuliert wurden. Klinische Ethikberatung ist anders orientiert. Wegbahnend für sie waren ein-
zelne konfliktträchtige Fäll, wie der folgende, der gerade durch sein unerwartetes Ende große internationale Resonanz bewirkte ([8], http://www.karenannquinlanhospice.org/history/. Zugegriffen: 17. Juni 2014). Im April 1975 kommt die 21-jährige Adoptivtochter Karen Ann Quinlan nach einer Feier komatös mit Atemstillstand nach Alkohol- und Tablettenkonsum in die Klinik. Nach Überwindung der Notfallsituation bleibt sie im Koma. Als monatelange Intensivtherapie keine Besserung bringt, wünschen die Eltern, die Therapie bei der jungen Frau einzustellen. Ärztlicherseits bestehen moralische Bedenken, die Beatmung zu beenden. Die Kontroverse wird vor Gericht verhandelt. Weil sich keine Disziplin allein in der Lage sieht, die komplexen Fragen zu beantworten, wird ein Ethikkomitee einberufen. Nach Beratung in dem Gremium entscheidet das Gericht, die Beatmung bei Karen Ann Quinlan zu beenden. Zur Überraschung aller atmet sie danach spontan weiter. Sie bleibt weiter voll pflegebedürftig im „persistent vegetative state“, bis sie 1985 an einer Pneumonie stirbt. War das Komitee im Fall Quinlan nur mit Ärzten besetzt, wurde es danach selbstverständlich, Vertreter unterschiedlicher Disziplinen und Berufsgruppen in die Ethikberatung einzubinden, was der multiprofessionellen Herausforderung in ethischen Entscheidungskonflikten angemessen ist. Klinische Ethikberatung wurde in den folgenden Jahrzehnten weltweit nachgefragt und etabliert [6, 7, 8, 11, 17], weil sich einerseits kritische Entscheidungssituati-
onen in der Medizin häuften und andererseits in modernen Gesellschaften vielfältige Welt-, Gesellschafts- und Menschenbilder aufeinander treffen [4]. Unterschiedliche Wertvorstellungen bei Patienten und Personal in Einrichtungen des Gesundheitswesens, verstärkt durch die Vielfalt der Herkunftskulturen, führen heute im Unterschied zu homogeneren Gesellschaften früherer Zeiten häufiger zu Meinungsdifferenzen und Entscheidungskonflikten. In den konkreten Entscheidungssituationen verbreitete sich die Erkenntnis, dass eine externe unparteiische Beratung helfen kann, die anstehenden Fragen distanzierter zu betrachten, zusätzliche Aspekte einzubringen und zwischen den Positionen zu vermitteln. Mit zunehmender Verbreitung und gestiegener Bedeutung von Ethikberatung wurde der Bedarf dafür nicht nur an der Basis formuliert, sondern kam auch bei Leitungen von Institutionen des Gesundheitswesens in den Blick, sodass sich Ethikkomitees nicht nur von unten her entwickelten („bottom-up“), sondern auch von oben eingesetzt wurden („top-down“; [18]).
Aufgaben und Ziele Aus den Impulsen, die zur Entwicklung von Ethikberatungen führten, ergeben sich die Hauptaufgaben, die institutionalisierte Beratung heute erfüllt und die sich in den Empfehlungen und Satzungen der verschiedenen Beratungseinrichtungen wiederfinden (. Infobox. 1; [16, 19]). Die Aufgaben haben in jeder Institution einen unterschiedlichen Stellenwert
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Übersichten Infobox 1: Aufgaben von Ethikberatung F Beratung bei ethischen Problemen und
Konflikten in schwierigen Entscheidungs-, Behandlungs-, Pflege- und Versorgungssituationen F Erarbeiten von Ethikleitlinien, -orientierungshilfen und -empfehlungen F Fortbildungen und Schulungen zu ethischen Themen
Infobox 2: Ziele von Ethikberatung F Sich seiner eigenen moralischen Position
und den darin enthaltenden Werten bewusst werden F Moralische Positionen und Begründungen anderer Personen verstehen können F Ethische Konflikte sprachlich formulieren F Ethische Fragen und Konflikte systematisch reflektieren F Ethische Konflikte strukturiert lösen helfen F Für alle Beteiligten versteh- und tragbare Entscheidungen finden F Allgemeine Werte und spezifische Werte einer Institution in für alle verantwortbares Handeln umsetzen helfen F Beratung, nicht Übernahme von Verantwortung
Interesse an Zertifizierungen eine größere Rolle [17]. Wenn auch die Aufgaben unterschiedlich gewichtet werden, sind die Ziele ähnlich (. Infobox. 2). Ethikberatung ist keine zusätzliche Disziplin, sondern trägt quer durch alle Disziplinen und Strukturen dazu bei, mit den Herausforderungen moderner Medizin umzugehen. Sie stellt einen wesentlichen Beitrag zur Kultur des Umgangs miteinander dar [7].
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Ethikberatung stellt einen wesentlichen Beitrag zur Kultur des Umgangs miteinander dar Institutionalisierte Ethikberatung mindert die Hürde, sich mit den Grenzen des Lebens und den Begrenztheiten der Medizin zu befassen, öffnet den Blick für Dimensionen menschlichen Lebens, die in der naturwissenschaftlich orientierten Medizin eher ausgeblendet bleiben und trägt so dazu bei, durch gemeinsame Reflexion von Betroffenen und Beteiligten tragfähige Entscheidungen zu finden und gegenseitig Achtung und Vertrauen zu stärken [7, 9, 16, 19].
Formen von Ethikberatung Infobox 3: Informative Internetseiten zu Schulungsmöglichkeiten Weiterführende Informationen zu Schulungen sind zu finden unter: F http://www.aem-online.de. Zugegriffen: 17. Juni 2014 F http://www.zfg-hannover.de. Zugegriffen: 17. Juni 2014 F http://www.ethikkomitee.de. Zugegriffen: 17. Juni 2014
und können sich auch in unterschiedlicher Reihenfolge etablieren. Kommt der Anstoß zur Implementierung von Ethikberatung durch die Konfrontation mit schwierigen Behandlungssituationen von der Basis, stehen der Bedarf nach eigener Kompetenzerweiterung durch Fortbildungen und konkrete Lösungsversuche zur Konfliktminderung im Vordergrund. Wird Ethikberatung von der Leitungsebene auf den Weg gebracht, spielen strukturelle Gesichtspunkte sowie allgemeine Orientierungshilfen einschließlich
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Diese Ziele und Aufgaben lassen sich durch verschiedene Organisationsformen verwirklichen [2, 5, 8, 13]. Wenn sich derzeit auch besonders Komitees mit mehreren Personen aus unterschiedlichen Berufsgruppen und mit speziellen Kompetenzen bilden, ist sowohl der Begriff Ethikkomitee nicht eindeutig definiert als auch dieses nicht die einzige praktikable Form von Beratung bei ethischen Problemen. Es gibt die Beratung durch Einzelpersonen, die bei auftauchenden Fragen als Ethikexperten hinzu gezogen werden, durch Ethikliaisondienste, bei denen der Ethikexperte in das behandelnde Team integriert und regelmäßig vor Ort ist, oder durch unterschiedliche Gruppen, zu denen Ethikarbeitskreise ohne feste formale Strukturen genauso gehören wie satzungsmäßig organisierte Ethikkomitees. Als unverzichtbar sollte bei jeder dieser Formen gelten, dass professionelle Ethikkompetenz, mindestens bei der Leitung eines solchen Gremiums, vorhanden ist.
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Dem in den letzten Jahren angewachsenen Bewusstsein, ethische Fragen zu beachten, entspricht dabei längst noch nicht die vorhandene Zahl ethisch geschulter Personen. Deshalb ist es wichtig, die Mitglieder in den Komitees nach und nach zu qualifizieren. Qualitätsstandards werden von der Akademie für Ethik in der Medizin erarbeitet [19] und Schulungen von verschiedener Seite angeboten (. Infobox. 3, [16, 18, 22]). Ethikberatung wird nicht nur in Kliniken nachgefragt, sondern gewinnt auch zunehmende in Pflegeeinrichtungen und ambulanten Versorgungsstrukturen Bedeutung [2, 3, 20]. Ein in Deutschland bestenfalls auf begrenzter regionaler Ebene oder in unterschiedlichen Einrichtungen desselben Trägers realisierbares Modell stellt die in Finnland praktizierte internetbasierte Ethikberatung als neue Form dar [11]. Klar davon abzugrenzen sind Ethikkommissionen. Sie haben eine andere Aufgabe und sind entweder an Forschungseinrichtungen tätige Kommissionen zur Begutachtung ethischer Standards bei wissenschaftlichen Studien oder ein Politikberatungsgremium auf nationaler Ebene.
Strukturen von Ethikkomitees Bei der Konstitution von Ethikkomitees stellen sich Fragen von Organisation, Größe und Zusammensetzung. Ob die Initiative dazu von der Basis ausgeht oder von der Leitung einer Institution: In beiden Fällen ist es für eine dauerhafte wirkungsvolle Arbeit unverzichtbar, dass das Ethikkomitee auf allen Ebenen der Institution als hilfreich gesehen und unterstützt wird [19]. Es muss von den Mitarbeitenden getragen werden, sich in die Gesamtstruktur eingliedern, als Teil der Institution verstanden werden und sich selbst auch so verstehen. Die Arbeit eines Ethikkomitees repräsentiert nach innen und außen die Institution. Dabei darf die Ethikberatung inhaltlich nicht weisungsgebunden sein. Sie ist kritisches Korrektiv für die Routineabläufe, die sie auch in Frage stellen muss. Eine an das Komitee gerichtete Anfrage darf nicht von der Angst begleitet sein, dadurch Nachteile zu erleiden. Ein Ethik-
Zusammenfassung · Abstract komitee braucht eine Satzung oder Geschäftsordnung, in der Zusammensetzung, Aufgaben, Modus zur Einberufung, Dokumentationsfragen, Schweigepflicht und Datenschutz sowie die Weisungsunabhängigkeit geregelt sind. Ethikkomitee und Geschäftsführung sind gefordert, zwischen institutioneller Einbindung und Unabhängigkeit eine ausgewogene Balance herzustellen [19]. Die Zusammensetzung eines Ethikkomitees richtet sich nach Größe und Struktur der Institution. Die Mindestgröße ergibt sich aus der Zahl der Berufsgruppen einer Einrichtung und der Notwendigkeit, ein breites Kompetenzspektrum vorzuhalten. Ärztliche, pflegerische, psychosoziale, seelsorgerliche, juristische und administrative Kompetenz sind nötig [7, 10, 18, 19]. Die unverzichtbare medizin- und pflegeethische Kompetenz ist selten eine zusätzliche Person, sondern meist eine Zusatzqualifikation. Nach und nach sollten möglichst alle Mitglieder geschult sein. Doch schon bei Einrichtung der Ethikberatung muss mindestens die Leitung speziell im Umgang mit ethischen Fragen geschult sein. Wenn das nicht gegeben ist, bietet sich eine initiale Kooperation mit der Akademie für Ethik in der Medizin an. Bei Bedarf sollte jederzeit zusätzliche Kompetenz konsiliarisch hinzugezogen werden. Bei Ethikberatung in der Altenpflege, sowohl stationär wie ambulant und sektorenübergreifend für mehrere Einrichtungen oder in medizinisch-pflegerischen Versorgungsnetzten [3, 20], müssen die typischen Verhältnisse und Fragestellungen, die sich vom klinischen Bereich deutlich unterscheiden, in der Struktur und Mitgliederauswahl berücksichtigt werden.
Der Betroffene in der Ethikberatung Häufig geht es bei ethischen Entscheidungskonflikten um Fragen der Autonomie und darum, wie der Wille des Betroffenen zu erkennen oder zu werten ist. Daher sind auch Patienten, deren Angehörige oder gesetzliche Vertreter in die Beratungen einzubeziehen. Ethikberatung in konkreten Fällen braucht die Perspektive der Betroffenen. Doch zeigt die Praxis, dass man sich damit oft schwer tut.
Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00063-014-0393-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 F. Salomon
Einrichtung einer Ethikberatung. Wege und Hindernisse Zusammenfassung Hintergrund. Die Medizin hat seit dem letzten Jahrhundert mit ihren großen Leistungen Situationen herbeigeführt, die Fragen nach dem Sinn einer Behandlung aufwerfen. Parallel dazu hat Autonomie an Bedeutung gewonnen. Immer mehr Menschen möchten über Gesundheit, Leben und Sterben selbst entscheiden. Lösungsansatz. Die Konfrontation mit den Grenzen des Lebens und der Wunsch nach Autonomie werfen in Einrichtungen des Gesundheitswesens ethische Fragen auf. Um sie angemessen zu bearbeiten und Lösungen zu finden, haben sich verschiedene Formen von Ethikberatung etabliert. So helfen Ethikkomitees mit multidisziplinärer Besetzung und breiter Kompetenz, Orientierungshilfen in schwierigen Entscheidungssituationen zu geben. Dabei übernimmt Ethikberatung
nicht die Verantwortung, sondern unterstützt durch strukturierte Reflexion, Abwägen von Werten und Einbeziehen aller Beteiligten die verantwortliche Entscheidung derer, die dafür zuständig sind. Diskussion. Die Implementierung von Ethikberatung stößt auch auf Hindernisse und Skepsis. So werden z. B. Fragen von Zeitaufwand und Therapieverantwortung diskutiert und es wird Kritik an Gewohnheiten und Strukturen geübt. Dies muss berücksichtigt werden, um die positiven Erfolge nicht zu gefährden. Es werden Hinweise zur Implementierung von Ethikberatung dargestellt. Schlüsselwörter Ethikkomitee · Ethische Normen · Ethische Aspekte · Entscheidungsfindung · Beratung
Implementation of ethics services. Opportunities and obstacles Abstract Background. Medical success in the last century has caused situations, in which the question arises whether therapy is right. In the same time autonomy has become more and more important. Furthermore, human beings want to decide on health, life and dying. Approach. Experience of limitations of life and desire of autonomy in healthcare lead to ethical questions. Different ethical services were established to deal with and to solve problems. Ethics committees with multiprofessional members and different qualifications will give guidance in critical decision making. Ethics services do not receive responsibility for the decision, but helps those
Das gilt selbst für die Neonatologie und Pädiatrie, wo es selbstverständlich zu sein scheint [6, 14].
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Ethikberatung braucht die Perspektive der Betroffenen Es stellt sich auch die Frage, ob es der Zustimmung des Patienten bedarf, eine Ethikberatung zu seiner Situation durchzuführen. Dafür gibt es keine einheitliche Regel. Es hängt auch davon ab, ob die Beratung eher zu patientenorientierten Therapieentscheidungen oder mehr aufgrund
who are responsible by structured reflection, estimation of values and including all concerned. Discussion. Implementing ethics services also encounters obstructions and scepticism. Time, responsibility for therapy and criticism of customs and structures must be considered to perpetuate success. Instructions for implementing ethics services are presented. Keywords Ethics committee · Codes of ethics · Ethical aspects · Decision making · Counseling
der Teambelastungen, die durch den Patienten ausgelöst wurden, einberufen wird. Es sollte möglichst offen damit umgegangen werden und klar geregelt sein, wann die Einwilligung des Betroffenen in die Ethikberatung erfolgen muss.
Qualifikation von Ethikberatung und Beratenden Jeder hat ein moralisches Empfinden, das durch Erziehung und Lebenserfahrung entstanden ist [15]. Es befähigt, in allen Situationen spontan moralische Urteile zu treffen. Das dahinter stehende Werte-
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Übersichten Tab. 1 Anfragen an das Ethikkomitee im Klinikum Lippe in den ersten 3 Jahren seiner Existenz 2011(4 Anfragen) Anfragender Problem Pädiatrie 2-mal Therapiegrenzen 1-mal Zustand nach Reanimation Betriebsrat 1-mal Meinungsdifferenz zur Therapieintensität im Team
2012 (4 Anfragen) Anfragender Problem Pädiatrie 1-mal Therapieumfang
2013 (16 Anfragen) Anfragender Gefäßchirurgie
Onkologie
Plastische Chirurgie
1-mal Therapiegrenzen, Aufklärung 1-mal Freiheitsentzug 1-mal Angehörige wünschen indizierte Therapie nicht
Pflegeheim Neurologie
QM-Beauftragter Intensivmedizin
Medizinische Klinik Pädiatrie
Gastroenterologie Geriatrie
Problem 1-mal Operationsindikation 3-mal Therapiegrenzen 1-mal PEG-Anlage 1-mal Zeugen Jehovas 3-mal Therapiegrenzen
2-mal PEG-Anlage 2-mal PEG-Anlage 1-mal Therapiegrenzen 1-mal PEG-Anlage 1-mal Therapiegrenzen bei Chorea Huntington
QM Qualitätsmanagement, PEG perkutane endoskopische Gastrostomie.
system ist oft unreflektiert und nicht bewusst. Das betrifft auch moralische Urteile im Gesundheitswesen, zumal Ethik eine zwar wachsende, aber immer noch sehr eingeschränkte Rolle in Studium und Ausbildung spielt. Die verinnerlichte Moral führt zu spürbaren offenen ethischen Wertekonflikten, wenn unterschiedliche Vorstellungen zu differenten Urteilen und Empfehlungen führen. Dass jeder Mensch in seiner Sozialisation ein moralisches Urteilsvermögen entwickelt hat, qualifiziert ihn aber allein noch nicht zur Ethikberatung, obwohl man immer wieder auf dieses Vorurteil stößt. Ethikberatung erfordert eine fachliche Schulung, in der inhaltliche, organisatorische, hermeneutische und kommunikativ-interaktive Kenntnisse im Zusammenhang mit ethischen Problemen und Entscheidungen erlernt werden [16]. Von der Akademie für Ethik in der Medizin ist ein Modell in der Umsetzung, in dem verschiedene Qualifizierungsanforderungen definiert werden, je nachdem ob man im Team einer Ethikberatung mitarbeitet, es leitet oder Ethikberater schult.
Dokumentation und Evaluation Ethikberatung gibt Orientierungshilfen für Personen, die in der konkreten Situation die Verantwortung tragen, und kann ihnen so den Rücken stärken, sogar helfen, gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden [5]. Sie entbindet sie jedoch nicht von der eigenverantwortlichen Ent-
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scheidung. Daher sind die Beratungsergebnisse in einem Protokoll festzuhalten und den Beteiligten zu übergeben sowie in die Akte des Patienten, über dessen Lage beraten wurde, aufzunehmen. Für die Dokumentation der Arbeit des Ethikkomitees sind die Ergebnisse mit den statistisch relevanten Daten ebenfalls wichtig. Die datenschutzrechtlichen Regeln sind zu beachten. Für die statistische Auswertung sind die Daten zu anonymisieren [7, 17, 19].
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Orientierende Ethikberatung entbindet die Entscheidenden nicht von ihrer Verantwortung Die Notwendigkeit ethischer Beratung wird gelegentlich mit dem Hinweis auf unzureichende Belegbarkeit ihres Erfolgs angezweifelt. Abgesehen davon, dass der Nutzen von Gesprächen und Beratungen in Krisen unterschiedlicher Art vielfach belegt ist, ist zur Qualitätssicherung eine Evaluation zu empfehlen [1].
Hindernisse für die Implementierung von Ethikberatung Ethikberatung, in welcher Form sie auch organisiert ist, bindet Personen, erfordert Zeit, Raum und auch Gelder. Die Ergebnisse beurteilen eingefahrene Verhaltensmuster und nehmen Einfluss auf Entscheidungen, wenn sie auch nur als er-
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gänzende Orientierungshilfen zu verstehen sind und die Verantwortlichkeit der handelnden Personen nicht verändern. Gerade im Stadium der Implementierung von Ethikberatung führt das zu Hindernissen, auf die eingegangen werden muss. Vollmann nennt als häufigste Argumente gegen die Einführung die ärztliche Sorge, dass die Therapiefreiheit eingeschränkt und das Arzt-Patienten-Verhältnis gestört werde, mangelnde Zeit in den ohnehin schon vollen Arbeitsprogrammen, zusätzliche Sitzungen, die mehr Bürokratie bedeuten, und – wenn Ethikberatung von der Leitung gewünscht wird – Skepsis der Mitarbeitenden [18]. Hinter diesen Argumenten verbergen sich eher andere Ängste, die zu einem nicht geringen Teil die Auflösung bestehender Machtstrukturen und traditioneller Hierarchien beinhalten. Ethik als Nachdenken über moralische Positionen stellt Denk- und Handlungsgewohnheiten infrage. Und da ethische Entscheidungskonflikte nicht selten den Einzelnen an existenzielle Grenzen und eigene Unsicherheiten führen, steht hinter der Skepsis gegenüber Ethikberatung auch der mangelnde Mut, seine eigene Hilflosigkeit zu zeigen. Fragen zulassen, wird als Eingeständnis von Schwäche gesehen. Gerade leitende Ärzte fürchten, dass sich jemand in die Therapie einmischt. Das Argument drückt sich in dem Satz aus: „Ich bin der behandelnde Arzt!“ Und das führt gefährlich nah an die Aussage oder zumindest Haltung: „Ich weiß,
was ich tue!“ oder: „Was Ethik ist, bestimme ich!“ Demgegenüber wird besonders von leitenden Ärzten auf Ethik gepocht, um andere moralisch unter Druck zu setzen [15]. Selbst das Arbeitszeitgesetz hat den früher oft gehörten moralischen Appell „Sie wollen schon Feierabend machen? Denken Sie nicht an die Patienten, die noch versorgt werden müssen?“ nicht völlig verstummen lassen. Oft wird Ethikberatung als überflüssig betrachtet, weil jeder doch selbst moralisch kompetent sei und die aufkommenden Fragen selbst lösen könne. Doch so wenig wie das Vorhandensein des Herzens den Menschen, in dessen Brustkorb es schlägt, zum Kardiologen macht, so wenig qualifiziert moralisches Empfinden dazu, ethische Fragen zu analysieren und zu lösen. Geht die Initiative zur Implementierung von Ethikberatung von der Leitung einer Institution aus, stehen die Mitarbeitenden der „von oben verordneten“ Beratung skeptisch gegenüber. Kommt der Impuls von den Mitarbeitenden, kann auch eine Klinikleitung Bedenken haben. Das kann sich in der Aussage bei Implementierung eines klinischen Ethikkomitees ausdrücken, in der es hieß: „Ich hoffe, Sie mischen sich nicht in Organisationsfragen ein. Da haben wir schon mit dem Betriebsrat genügend Ärger“. Es gibt auch organisationsethische Fragen, derentwegen ein Ethikkomitee angefragt werden kann [21], doch ist diplomatisches Fingerspitzengefühl aller Seiten nötig, die Aufgaben klar zu verteilen und empfindliche Systeme nicht zu gefährden [12]. Erfahrungen aus unterschiedlichen Institutionen zeigen, dass trotz vielfach empfundener und erlebter ethischer Entscheidungskonflikte die Zahl der Anfragen an ein Ethikkomitee erst nach und nach steigt (. Tab. 1 ).
Ethikkompetenz schulen und bekannt machen Die Aufgabe, Fortbildungen zu ethischen Themen durchzuführen, soll die Fähigkeit fördern, ethische Konflikte zu erkennen und dazu eine Beratung anzufordern. Schulungen sollen auch die Kompetenz der vor Ort Tätigen verbessern, Konflikte selbst zu lösen oder Lösungen vor-
zubereiten. Ethikberatung ist so nötig wie z. B. ein radiologisches oder mikrobiologisches Konsil. Wer selbst ein Röntgenbild oder einen Abstrich beurteilen kann, braucht den Radiologen oder Mikrobiologen nicht. Dennoch gibt es Fälle, in denen es ohne Experten nicht geht. In ethischen Konflikten ist es vergleichbar. Ethikexperten werden dort gebraucht, wo die eigenen Fähigkeiten für eine angemessene Beurteilung und Lösung nicht reichen.
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Ethikberatung ist so nötig wie ein radiologisches Konsil Es bedarf in einer Einrichtung der engagierten internen Werbung für dieses Instrument der Konfliktbearbeitung. Erfolgreich durchgeführte Ethikberatungen erhöhen die Akzeptanz und sind ein guter Beleg für ihren Nutzen. Ethikberatung braucht in einer Einrichtung kompetente und überzeugte Personen, die sie bekannt machen und voran bringen. Fragen gibt es genug. Mitarbeitende und Betroffene müssen ermutigt werden, diese Fragen auch zu stellen.
Fazit für die Praxis F Die Medizin fasziniert durch ihre Leistungen, konfrontiert aber zugleich mit den Grenzen des Lebens und wirft ethische Fragen auf. F Autonomie und Selbstbestimmung haben bei Entscheidungen zu Leben und Sterben einen hohen Stellenwert. F In ethischen Entscheidungskonflikten kann qualifizierte Ethikberatung Orientierungshilfen zur Lösung erarbeiten. F Ethikberatung will dazu beitragen, in der Patientenversorgung ethische Fragen zu formulieren, zu reflektieren und für alle verstehbar zu beantworten. F Ethikberatung nimmt den Verantwortlichen nicht die Entscheidungshoheit und -verantwortung, sondern unterstützt sie bei ihrer Entscheidung.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. F. Salomon Tulpenweg 21, 32657 Lemgo [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F. Salomon gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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