Originalien Ophthalmologe 2015 DOI 10.1007/s00347-014-3124-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
M. Alnawaiseh1 · F. Alten1 · G. Huelsken2 · G. Rentmeister2 · M. Lange2 · T. Claes3 · S. Wente4 · D. Kreuznacht5 · N. Eter1 · N. Roeder6 1 Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Münster 2 Geschäftsbereich Informationstechnologie, Universitätsklinikum Münster 3 Datenschutzbeauftragter, Universitätsklinikum Münster 4 Fidus Arztservice Wente GmbH, Darmstadt 5 Stabsstelle Justiziariat, Universitätsklinikum Münster 6 Universitätsklinikum Münster, Vorstand Universitätsklinikum Münster
Implementierung einer elektronischen Patientenakte an einer deutschen Augenklinik der Maximalversorgung
Hintergrund Die elektronische Patientenakte (EPA) hat sich in den letzten Jahren sicherlich zu einer der wichtigsten und einflussreichsten technologischen Innovationen im Gesundheitswesen entwickelt. Die elektronische Dokumentation, die Speicherung und der Austausch von medizinischen Befunden stellen in den entwickelten Gesundheitssystemen weltweit eine große Herausforderung dar. Das amerikanische Medizininstitut (The Institute of Medicine of the National Academies) bezeichnete die EPA als eine entscheidende Technologie zur Verbesserung von Sicherheit, Effizienz und Qualität im Gesundheitswesen, die das Potenzial hat, entscheidende Schwächen der papierbasierten Krankenakte zu überwinden [1]. Nachteile einer traditionellen Papieraktenführung im Klinikbetrieb wie die mangelnde Übersichtlichkeit, Schwierigkeiten beim Lesen von Handschriften, eine kontinuierliche Zunahme des Aktenumfangs sowie die Verfügbarkeit der Information zeitgleich nur an einem Ort erscheinen evident. Viele Ansätze zur Strukturierung oder Standardisierung der traditionellen Papierakte wie eine nach zeitlichem Ablauf organisierte Patientenakte („time-oriented medical record“), eine nach Dokumententypen („source-oriented medical record“) oder eine nach Pro-
blemen organisierte Patientenakte („problem-oriented medical record“) wurden in der Vergangenheit beschrieben, umgesetzt und insgesamt als Verbesserung wahrgenommen [2, 3]. Mit der EPA eröffnet sich die Möglichkeit, unterschiedliche Ordnungssysteme auf derselben inhaltlichen Basis zu nutzen. Auch für den praktizierenden Augenarzt in einer Klinik der Maximalversorgung stellt die tägliche Realität einer immer noch weit verbreiteten Papierkrankenakte in vielerlei Hinsicht ein Hindernis dar. Die Notwendigkeit einer guten Strukturierbarkeit und Übersichtlichkeit kommt besonders in der Betreuung derjenigen Patienten zum Tragen, die an chronischen oder komplexen Augenerkrankungen leiden oder einer interdisziplinären Behandlung bedürfen. Angesichts der hohen Zahl von Patientenkontakten in der Augenheilkunde ist eine schnelle Orientierung im Krankenblatt unverzichtbar. In vielen ophthalmologischen Arztpraxen ist ein elektronisches Dokumentationssystem seit Jahren in Gebrauch. In Augenkliniken der Maximalversorgung stellt die Einführung einer EPA, beispielsweise aufgrund der Verknüpfung ambulanter und stationärer Versorgung und angesichts eines klinikweiten abteilungsübergreifenden Krankenhausinformationssystems (KIS), eine ungleich größere Herausforderung dar und ist vieler-
orts noch nicht vollzogen worden. Angesichts des hohen Visualisierungsbedarfes und zunehmender Imaging-Methoden in der Ophthalmologie bei gleichzeitiger Anforderung einer Befunddokumentation bietet sich gerade in diesem Fachgebiet eine integrierte elektronische Datenverarbeitung besonders an. In diesem Beitrag wird über die Einführung einer EPA an der Universitäts-Augenklinik Münster (UAM) im Zeitraum von Januar bis Dezember 2013 berichtet.
Methodik Wahl der Softwareanbieter Für die Entscheidung, welche EPA-Software für unsere Klinik am besten geeignet ist, haben wir verschiedene Parameter wie das Design der EPA, die Möglichkeit der Anbindung aller Untersuchungsgeräte, die Verfügbarkeit von HL7-Schnittstellen, die Möglichkeit der Individualisierung der Anwendung im laufenden Betrieb, die Verfügbarkeit einer Suchfunktion in der Karteikarte und die Kosten analysiert. Eine besondere Rolle bei der Entscheidung für die Software FIDUS haben die Möglichkeit der individuellen und flexiblen Systemanpassung und die Möglichkeit der Integration von klinikspezifischen Erfassungsformularen gespielt. Der Ophthalmologe 2014
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Originalien Tab. 1 Verwendete HL7-Nachrichtentypen Typ ADT MDM BAR ORM ORU DFT SIU
Kommentar Aufnahme, Entlassung, Besuche, Bewegungen aus dem PDM an FIDUS Export der Krankengeschichte aus FIDUS an ORBIS Übertragen der ICD und OPS an die PDM Strukturierte Untersuchungsanforderung aus ORBIS an FIDUS Strukturierte Untersuchungsbefunde aus FIDUS an ORBIS Leistungsdaten per GOÄ und Hauskataloge Optional: Terminvorschläge für die OP-Planung
PDM Patientendatenmanagementsystem, ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel.
Technische Voraussetzungen Bis zum Zeitpunkt der EPA-Einführung gab es in der Universitäts-Augenklinik Münster keine fachspezifische elektronische Dokumentation. Ebenso wenig waren die zahlreichen bildgebenden Geräte und diagnostischen Geräte an das KIS angebunden. Außer der Erfassung der Patientenstammdaten existierten keine digitale fachspezifische Dokumentation im Patientendatenmanagementsystem (PDM; Siemens medico, Siemens, Deutschland) und keine Übergabe an das am UKM implementierte Klinikinformationssystem (KIS; ORBIS, AGFA, Deutschland). Im KIS wurden lediglich die Terminvergabe und die OP-Dokumentation realisiert. Es galt, diese Situation bei der Planung zu berücksichtigen, um einen optimalen Datenfluss unter der Vermeidung von Doppeldokumentationen zu erreichen und eine möglichst hohe Zahl an Untersuchungsgeräten zu implementieren. Das Universitätsklinikum Münster (UKM) verwendet als eine im Hintergrund arbeitende Kommunikationsplattform Software e*Gate SRE (Oracle), die den Datenaustausch zwischen verschiedensten medizinischen Softwarelösungen und medizinischen Geräten über HL7-Standards sicherstellt.
Arbeitsplatz- und Geräteanbindung Es wurden 120 bereits bestehende PCArbeitsplätze der UAM mit der Software einer EPA (FIDUS, Fidus, Deutschland) ausgestattet und an einen Datenbankserver angebunden; 30 weitere Arbeitsplätze wurden neu geschaffen und in die Domäne integriert. Als Datenbankserver (Windows, Microsoft, USA) fungiert
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ein Advantage Database Server (Sybase, SAP, Deutschland), installiert als virtueller (VMWare) Windows Server 2008 R2 (Microsoft, USA). Die Spezifikationen des Servers sind ein Quad-CoreProzessor, 8 GB RAM und ein Speichervolumen von 1,6 TB. Gesichert wird der Server durch das Backup-Produkt Netbackup der Firma Symantec. Neben der applikationsseitigen Sicherung durch die FIDUS-Software sichert Netbackup 1-mal täglich das gesamte System. Einige isolierte Arbeitsplätze stellten dabei eine Herausforderung dar, da ältere Untersuchungsgeräte/Modalitäten eine 1:1-Beziehung zu einem PC-Arbeitsplatz z. B. über antiquierte RS-232-Schnittstellen benötigten. Auch diese Integration gelang jedoch. Dadurch konnten viele kleinere lokale Datenbanken (Heidelberg Eye Explorer, EyeSuite etc.) auf den zentralen Server migriert werden. Für Geräte, die über Ethernet angebunden werden konnten, wurden weitere Netzwerkanschlüsse installiert. Die gewünschte Anbindung von benötigten Netzwerkshares per UNC (Uniform Naming Convention) ließ sich erst nach Softwaremodifikation in FIDUS realisieren.
Software Die ausgelieferte Softwareversion erforderte eine nur bedingt komfortable Installation. Daher wurde eine zentral administrierte Installation der einzelnen Arbeitsplatzrechner mittels ACMP (Aagon Client Management Platform), einem Softwareverteilungsprogramm der Firma Aagon (Aagon Consulting, Deutschland) durchgeführt. Vom Softwarehersteller ausgelieferte alte Java-Versionen oder eine defekte Crystal-Reports-Versi-
on (Software zur Erstellung von Berichten) waren Hürden, die durch die eigene IT genommen werden mussten. Das flächendeckende Rollout geschah schließlich aber problemlos und konnte quasi über Nacht durchgeführt werden. Die Softwareinstallation und die Geräteanbindung erfolgten durch die Herstellerfirma in Zusammenarbeit mit der IT-Abteilung des Klinikums. Die anfängliche Programmierung und Anpassung der Software an die Anforderungen und Arbeitsabläufe der UAM wurden intensiv in den ersten 2 Monaten vor der flächendeckenden Ausrollung durch FIDUS-Mitarbeiter in Zusammenarbeit mit dem verantwortlichen ärztlichen Personal geleistet. Weitere Detailanpassungen und Optimierungen der UAM-individualisierten FIDUS-Version werden bis heute durchgeführt. Der weitere technische Support erfolgt im Rahmen eines Wartungsvertrags über die Herstellerfirma. Die Anstellung eines klinikeigenen Informatikers war nicht notwendig.
Technische Umsetzung FIDUS wurde an die HL7-Kommunikationsplattform des Universitätsklinikums angebunden. Die . Tab. 1 zeigt die verwendeten HL7-Nachrichtentypen. Durch die interne Nutzerverwaltung von FIDUS war es möglich, die Anwendung in ein nutzerunabhängiges Auto-Logon zu integrieren, da die Benutzerauthentifizierung über FIDUS erfolgt. Dadurch entfällt bei einem Benutzerwechsel das Anund Abmelden im Betriebssystem (Microsoft, Windows).
Rechtliche Aspekte und Datenschutz Das Datenschutzkonzept wurde gemeinsam mit dem Datenschutzbeauftragen des UKM entwickelt. FIDUS sichert Arbeitsplätze vor unbefugtem Zugriff programmintern durch ein „Arbeitsplatzkennwort“, das nur dem Personal der Augenklinik bekannt ist. Um Zugriff auf patientenbezogene Daten zu erhalten, müssen sich die Anwender persönlich authentifizieren. Exportierte Daten in ORBIS unterliegen dem Berechtigungskonzept des KIS und sind nur im
Zusammenfassung · Abstract Behandlungszusammenhang einsehbar. Hier erfolgt eine lückenlose Dokumentation des Zugriffs. FIDUS selbst protokolliert ebenfalls die Zugriffe der Benutzer auf die Patientendaten, jeder Zugriff ist in einer Historie nachvollziehbar. In der Historie werden die Zugriffe auf Patientendaten, die Akteneinträge, Änderung in den Einträgen und auch die reine Ansicht der Einträge chronologisch protokolliert. Außerdem bietet FIDUS die Möglichkeit, den Benutzern unterschiedliche Rechte zuzuordnen. Die FIDUS-Datenbank wurde in das IT-Security und Continuity Concept aufgenommen. Dieses Bandsicherungsverfahren sichert die Datenbank täglich. Mitgebrachte Dokumente werden bei Erhalt gescannt und im FIDUS als PDF patientenbezogen hinterlegt. Das UKM plant für 2014 die Einführung des digitalen revisionssicheren Langzeitarchivs. Dann wird eine Weiterleitung an das dafür ausgewählte System HYDMEDIA erfolgen. Ebenfalls für 2014 ist die Einführung elektronischer Patientenaufklärungsbögen unter eConsentPro (Thieme-Verlag, Deutschland) geplant. Eine Schnittstelle für FIDUS ist daher bereits vorgesehen. Ein EVB-IT-Systemvertrag und eine Vereinbarung zur Auftragsdatenverarbeitung bilden die rechtliche Grundlage für die Implementierung und Pflege des Systems.
Einführung/Umfrage Die alten Papierakten von bekannten Patienten wurden in der Anfangsphase noch zusätzlich angefordert. Der zuständige Assistenzarzt übertrug die relevanten Altinformationen in die EPA. Im weiteren Verlauf wurden die alten Papierakten nur bei Bedarf herausgesucht. Arztbriefe und Operationsberichte können natürlich weiterhin direkt über ORBIS eingesehen werden. Zudem werden gerade UKMweit alte Papierakten in HYDMEDIA eingescannt und sind somit in Kürze als elektronisches Archiv in ORBIS abrufbar. Zwei Monate nach Einführung der EPA wurde eine Umfrage zur Mitarbeiterzufriedenheit mit der neuen Software durchgeführt. Ein speziell dafür entworfener Fragebogen wurde an alle Klinikmitarbeiter distribuiert und unter anonymen Bedingungen beantwortet und aus-
Ophthalmologe 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-014-3124-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Alnawaiseh · F. Alten · G. Huelsken · G. Rentmeister · M. Lange · T. Claes · S. Wente · D. Kreuznacht · N. Eter · N. Roeder
Implementierung einer elektronischen Patientenakte an einer deutschen Augenklinik der Maximalversorgung Zusammenfassung Hintergrund. Während in den Praxen niedergelassener Augenärzte eine elektronische Patientenakte (EPA) schon vor vielen Jahren eingeführt wurde, ist die herkömmliche Krankenakte auf Papier in fast allen UniversitätsAugenkliniken noch immer Standard. Methodik. Wir berichten über die Implementierung einer EPA an der Universitäts-Augenklinik Münster (UAM) im Zeitraum Januar bis Dezember 2013. Ergebnisse. Vorteile einer EPA im Setting einer Universitäts-Augenklinik sind die ubiquitäre Verfügbarkeit der Patientendaten, die Strukturierbarkeit der Befunde sowie die wissenschaftliche Auswertbarkeit. Herausforderungen stellen die Themen Datensicherheit,
der anfangs hohe Zeit- und Investitionsbedarf und die Integration in vorhandene Kliniksysteme dar. Diskussion. Die elektronische Führung einer Patientenakte sollte mittelfristig alle bisherigen papierbasierten Aktensysteme ablösen. Angesichts des hohen Visualisierungsbedarfes in der Ophthalmologie kann besonders dieses Fachgebiet von einer integrierten elektronischen Datenverarbeitung profitieren. Schlüsselwörter Augenheilkunde · Prozessverbesserung · Patientendaten · Befunde · Datensicherheit
Implementation of electronic health records at a tertiary care eye hospital Abstract Background. Although electronic health records (EHR) were introduced into ophthalmology practices many years ago, paperbased medical records are still common in most tertiary care eye hospitals. Material and methods. We report on the implementation of an EHR system at the university eye hospital in Münster in the time period between January and December 2013. Results. Advantages of an EHR system in the setting of a university eye hospital include ubiquitous access to patient data, structurability as well as scientific interpretability. Da-
gewertet. Zunächst wurden Alter, Geschlecht, Berufsgruppe und Arbeitsbereich abgefragt. Es folgten Fragen zur Bewertung der Software, die mit Zahlen von 1–10 beantwortet wurden (1= trifft überhaupt nicht zu, 10= trifft vollständig zu). Abschließend wurden 3 offene Fragen gestellt, um Stärken, Schwächen und Verbesserungspotenzial des Programms zu identifizieren.
Ergebnisse FIDUS ist ein für die Augenheilkunde entwickeltes Dokumentationssystem, das den Merkmalen eines ophthalmologischen Umfelds Rechnung trägt.
ta safety, personnel and financial investment and integration into existing hospital software systems represent the main challenges. Conclusion. The EHR system will replace paper-based records in the future. In view of the high need for visualization and recording of medical findings, EHR software solutions seem promising particularly in ophthalmology. Keywords Ophthalmology · Process improvement · Patient records · Findings · Data safet
Aufbau der Patientenakte Das Patientenblatt im FIDUS-System ist in 2 Bereiche gegliedert, ein oben gelegenes Stammblatt mit demografischen Informationen, Diagnosen, Voroperationen, Hausarzt, Augenarzt, Versicherungsstatus sowie Allergien und Dauermedikationen (. Abb. 1). In einen zweiten Bereich werden die bei den einzelnen Vorstellungen erhobenen Untersuchungsbefunde, Operationsberichte oder Aktennotizen nach Datum fortlaufend eingegeben (. Abb. 2). Verschiedene in der Augenheilkunde routinemäßig erfasste numerische Datensätze (Autorefraktometer, Biometrie, Keratometerwerte) und die DokuDer Ophthalmologe 2014
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Originalien
Abb. 1 8 Stammblatt der elektronische Patientenakte FIDUS
Abb. 2 8 Fortlaufende elektronische Patientenakte (aktuelle Visite)
mentation von Bildmaterial (Angiographie, Perimetrie) sind als Information für die Behandlung der Patienten unverzichtbar. Sie werden einfach, zuverlässig und schnell in die EPA importiert und übersichtlich dargestellt. Dafür muss eine für die Augenheilkunde spezialisierte EPASoftware Daten und Bilder von peripheren Geräten schnell und suffizient importieren können. FIDUS ermöglicht zudem den direkten Zugriff auf Originalbilddateien und auf die Gerätesoftware mit allen Bearbeitungsmöglichkeiten. Diese apparativen Untersuchungsergebnisse sind in der Ophthalmologie omnipräsent und für die Festlegung des therapeutischen Prozedere heute unverzichtbar.
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In FIDUS ist eine BDT-A (Behandlungsdatenträger – Augenärzte)-standardkonforme Befundstruktur umgesetzt. Das bedeutet, dass das paarige Organ Auge in allen Bereichen seitengetrennt nach rechtem Auge (RA)/linkem Auge (LA) befundet werden kann. Um diese Befundung so weit wie möglich zu vereinfachen, können die Anwender durch Vorgaben im Befundassistenten, durch eigenerstellte Befundmakros, aber auch durch Datenbankkürzel die Erfassung extrem beschleunigen. Die Befundassistenten innerhalb der elektronischen Karteikarte von FIDUS sollen immer wiederkehrende Behandlungssituationen [z. B. welche Daten in der Voruntersuchung durch die
medizinische Fachangestellte (MFA) erhoben werden sollen] visualisieren. Innerhalb der ärztlichen Untersuchung werden organbereichsbezogen Befundungsvorschläge angeboten, sodass die Untersuchung einheitlich dokumentiert werden kann und diese dann ohne weitere Anpassungen und Korrekturen in die ärztliche Briefschreibung innerhalb von FIDUS automatisiert übergeben werden kann. In FIDUS erfolgt eine zeitliche Strukturierung der Patienteninformationen, so steht in der Karteikarte die aktuelle Visite oben (. Abb. 2). Eine gleichbleibende, farbliche Unterlegung verschiedener Befundarten, beispielsweise grüne Unterlegung beim Visus, ermöglicht eine schnel-
Abb. 3 8 Zeigt die Filterfunktion der elektronischen Patientenakte. Durch Auswahl des Filters „OP“ werden ausschließlich die bis dato durchgeführten Operationen des Patienten angezeigt
stützt wie individuelle dateibasierte Austauschformate.
Schnittstellen zu augenmedizinischen Messgeräten
Abb. 4 9 Abfragefenster mit Auswahlmöglichkeiten bei der OCTBefundung
le Orientierung. Ferner ist eine gefilterte Ansicht bestimmter Befundarten möglich, was bei Verlaufsbeurteilungen zeitsparend wirkt. So werden beispielsweise durch die Wahl des Filters „OP“ in der Übersicht ausschließlich die durchgeführten Operationen des gesamten Krankheitsverlaufs angezeigt (. Abb. 3). Sehschulbefunde mit komplexen, aber einfach zu bedienenden Erfassungsformularen werden in FIDUS durch die Visualisierung von Formularen ermöglicht, die bis dato immer nur handschriftlich ausgefüllt werden konnten. Winkelmessungen und Harmswand-Befundungen sowie andere Testverfahren sind in FIDUS umgesetzt und einfach zu bedienen.
Schnittstellen zum Patientendatenmanagementsystem und Klinikinformationssystem Aufgrund der besonderen Anforderungen an die Kommunikation mit übergeordneten Systemen im klinischen Umfeld hat FIDUS eine Vielzahl von Kommunikationsarten (Schnittstellen) entwickelt. Hier werden nicht nur die Standards wie HL7, BDT, BDT-A, GDT, EDIFACT, DICOM unterstützt, sondern auch individuelle Anforderungen wie parametrisierte Programmaufrufe (RPC/BAPI) und individuelle Anpassungen dieser. Kommunikationsserver werden genauso unter-
FIDUS garantierte bei den Auftragsverhandlungen als fachspezifisches System den Anschluss aller Untersuchungsgeräte, sofern eine dokumentierte Schnittstellenbeschreibung durch den Hersteller des Geräts vorliegt. Die . Tab. 2 zeigt die an der EPA angeschlossenen Untersuchungsgeräte mit Angabe der verwendeten Schnittstelle. Eine Unterscheidung bezüglich der Integration dieser Schnittstelle wird auf die folgende Art und Weise getroffen: F Messgerät mit serieller Kommunikation (z. B. AR/LM/NCT), F Messgerät mit Programmschnittstelle (softwaregesteuert; z. B. Oculus Pentacam, TwinField, Zeiss FORUM, EyeSuite Haag Streit …), F Messgerät mit bildgebender Funktion (z. B. GDX, HRT, Funduskamera, Fotospaltlampe), F Messgerät mit DICOM-Schnittstelle, F Messgerät mit Videoausgabe. Objektive Refraktionswerte, Visuswerte, Perimetriebefunde sowie UntersuchungsDer Ophthalmologe 2014
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Originalien Tab. 2 An der elektronische Patientenakte angeschlossene Untersuchungsgeräte mit An-
gabe der verwendeten Schnittstelle Untersuchungsgerät
Spaltlampenkamera Haag-Streit IM-900 (EyeSuite) Heidelberg Spectralis HRA
Heidelberg Spectralis OCT
Heidelberg Spectralis HRT III
Endothelzellenkamera Topcon SP-3000
Oculus Pentacam
Spaltlampenkamera Ultraschall Ellex Eyecubed Perimeter Humphrey HFA 740i Roland Consult RETI Fotospaltlampe Canon Funduskamera Zeiss FF 450 Zeiss Stratus OCT Zeiss Visucam
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Keraton Scout – Opticon 2000 Perimeter maia Zeiss IOL-Master 500 Refraktometer (Canon, Nidek, Topcon) Lensmeter (Nidek, Shin Nippon) Tonometer (Tomey) Phoropter (Haag-Streit)
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45-Jährigen waren 21 Teilnehmer, 12 Personen waren zwischen 30 und 45 Jahre alt, und 18 Teilnehmer waren jünger als 30 Jahre. Die Frage, ob die Einführung von FIDUS in den ersten Wochen der Umsetzung zu organisatorischen Problemen geführt hat, haben 11 Teilnehmer mit „10“ beantwortet, der Mittelwert lag bei 6,2. Die . Tab. 3 zeigt eine Übersicht der gestellten Fragen mit entsprechenden Ergebnissen. In der Freitextoption wurde besonders positiv die digitale Bildverarbeitung herausgehoben. Außerdem wurde positiv wahrgenommen, dass ein komplett papierloser Klinikbetrieb realisiert worden ist mit Ausnahme einiger weniger Dokumente, beispielsweise Aufklärungen, Behandlungsverträge oder Anästhesieunterlagen, die weiterhin aufgrund juristischer Anforderungen in Papierform vorgehalten werden müssen. Die parallele Nutzung mehrerer Softwaresysteme (FIDUS, ORBIS, PDM) wurde kritisch gesehen. Nichtsdestotrotz hielten die Mitarbeiter insgesamt die EPA-Implementierung bereits in den ersten Wochen
nach Implementierung für einen richtigen Schritt.
Diskussion Eine papiergebundene Patientenakte weist zahlreiche Nachteile auf. Sie ist zeitgleich nur an einem Ort und für eine Person verfügbar. Damit verbunden sind weitere im ärztlichen Alltag sichtbare Herausforderungen, die viele personelle Ressourcen binden wie Aktensuche, Aktentransport, Aktenpflege und Archivierung. Die papiergebundene Patientenakte ist in ihrer Organisation und Struktur starr. Somit besteht der Zwang, sich für eine einheitliche Strukturierung und Ordnung der Akte zu entscheiden, die nicht nur für verschiedene Nutzer und für verschiedene Aufgaben gleichermaßen übersichtlich, sondern auch im ärztlichen Alltag praktikabel sein soll. Ein neues Dokumentationssystem sollte daher nicht nur die Aufgaben der papiergebundenen Patientenakte übernehmen, sondern außerdem praktikable Lösungen für die oben genannten Probleme bieten (. Tab. 4). EPA-Anbieter bieten in der Regel eine EPA für alle Fächer der Medizin an, was die besonderen Anforderungen von stark spezialisierten Fächern wie der Augenheilkunde nicht adäquat berücksichtigt. In der Augenheilkunde spielt vor allem der hohe Aufwand für das Management von Bilddateien eine große Rolle [4]. Viele der Dokumentationssysteme, die aktuell auch in der Augenheilkunde benutzt werden, sind nicht gezielt für diese entwickelt worden und berücksichtigen häufig nicht die besonderen Ansprüche der Ophthalmologie. Die AugenheilDer Ophthalmologe 2014
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Originalien Tab. 3 Übersicht zu Fragen und Bewertungen der Mitarbeiterbefragung Frage
Sind die Arbeitsabläufe an unserer Klinik durch die FIDUS-Software transparenter und strukturierter geworden? Vereinfacht die FIDUS-Software Ihre tägliche Arbeit? Hat die FIDUS-Software die Kommunikation an unserer Klinik verbessert? Hat die FIDUS-Software zu Zeitersparnissen in Ihrem direkten Arbeitsumfeld geführt? Ihrer Meinung nach war die Einführung der FIDUS-Software an unserer Klink ein richtiger Schritt?
Insgesamt
MFA
Ärzte
Pfleger
Fotografen
Orthoptistin
Sonstige
n=53 MW SD 6,6 2,8
n=11 MW 8,5
SD 1,7
n=11 MW SD 7,9 3,3
n=12 MW SD 5,0 2,2
n=3 MW 9,3
SD 1,2
n=10 MW 4,9
SD 2,3
n=6 MW 6,3
SD 2,6
6,4
2,8
8,0
1,5
8,2
1,9
5,7
2,8
9,3
1,2
3,8
2,0
4,2
2,9
6,5
2,6
7,6
2,2
8,2
1,9
4,8
2,5
9,0
1,7
4,5
2,2
6,7
2,3
6,2
2,9
8,0
1,8
7,3
3,1
5,8
2,8
8,3
1,5
4,5
2,2
3,7
2,7
7,4
2,9
8,9
1,6
9,2
0,9
5,5
3,4
9,7
0,6
4,8
3,0
7,8
1,6
MFA medizinische Fachangestellte, MW Mittelwert, SD Standardabweichung, n Anzahl der Befragten.
Tab. 4 Übersicht der Vor- und Nachteile einer elektronischen Patientenakte im augenheil-
kundlichen Klinikbetrieb Vorteile Verminderter Drucker- und Papierbedarf
Räumliche und personelle Einsparungen im Archiv Gesteigerte Transparenz im Klinikablauf Ständige Verfügbarkeit der Akte an verschiedenen Arbeitsplätzen, auch am Wochenende und während des Nachtdienstes Keine schwer leserlichen, handschriftlichen Vermerke Lückenlose Nachvollziehbarkeit und Zuordnungsfähigkeit von Einträgen Vollständig digitale Prozessabläufe in der Fotoabteilung und speziellen Diagnostik Statistische Datenauswertung für kaufmännische, logistische und wissenschaftliche Zwecke
kunde als sehr spezialisiertes Fach in der Medizin hat verschiedene Eigenschaften und Besonderheiten, die bei der Wahl oder Entwicklung einer für sie kompatiblen EPA berücksichtigt werden müssen [5]. So werden beispielsweise Parameter wie Blutdruck, Puls und Temperatur in einer EPA häufig prominent dargestellt. Diese sind in der Augenheilkunde bei den meisten Patienten jedoch in der Regel für die ophthalmologische Fragestellung von nachrangiger Bedeutung. Softwareentwickler, die sich auf das Angebot einer spezifischen EPA für die Augenheilkunde fokussieren, orientieren
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Nachteile Intensiver Planungsvorlauf (Sichtung der verschiedenen Softwareprodukte, Visitationen in anderen Kliniken) Kosten und Arbeitszeitausfall durch Schulungen der ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter Laufende Programmpflege Anpassung der Software an die eigene Klinikstruktur und die eigenen Klinikabläufe Anschaffungskosten, laufende Kosten, Lizenzgebühren, kostenintensive Schnittstellenprogrammierung Parallelbetrieb mit klinikübergreifender Software Wenige, ältere Geräte sind mit FIDUS nicht schnittstellenfähig Eingewöhnungsphase mit Verzögerungen im klinischen Ablauf
sich nahezu ausschließlich an den Bedürfnissen von ambulanten Praxen und haben in der Anpassung ihrer Produkte an Augenkliniken der Maximalversorgung in der Regel kaum Erfahrung. Zudem handelt es sich eher um kleinere Unternehmen, die nicht die Ressourcen und das nötige Entwicklungspotenzial vorhalten können, um ihre EPA an die hohen und individuell sehr unterschiedlichen Anforderungen von Augenkliniken der Maximalversorgung anpassen zu können. Auch die Integration in ein komplexes krankenhausweites Klinikinformationssystem stellt eine große Herausforderung
dar. Letztlich bedarf es zudem einer intensiven zeitlichen und personellen Zusammenarbeit mit den IT-Verantwortlichen der Gesamtklinik, um die Integration in die IT-Landschaft des Gesamtklinikums erfolgreich zu gewährleisten. Im Gesamtklinikbetrieb stellt die Abgeschlossenheit vieler Kliniksoftwaresysteme gegenüber anderen Subsystemen einzelner Abteilungen im Sinne von Insellösungen eine große Herausforderung dar. Ein bidirektionaler Informationsaustausch zwischen ORBIS und FIDUS durch HL7-Schnittstellen ist zurzeit durch die verfügbaren Schnittstellen in kleinem Umfang möglich. So werden z. B. Konsilanforderungen oder die OPDokumentation (OP-Bericht, Codierung) vom ORBIS automatisch ans FIDUS übermittelt. Ein uneingeschränkter bidirektionaler Informationsfluss wird durch unsere Klinik in Zusammenarbeit mit dem FIDUS-Hersteller angestrebt. Nichtsdestotrotz sind der Parallelbetrieb von FIDUS und ORBIS und damit eine punktuell doppelte Dokumentation nicht komplett zu umgehen. Die Tatsache, dass einige wenige Dokumente (Aufklärung, OP-Bericht, Arztbrief) derzeit zusätzlich noch in Papierform archiviert werden, ist weniger Limitationen der EPA als den juristischen Rahmenbedingungen und der Notwendigkeit bestimmter Informationsinhalte im Gesamtklinikum geschuldet. Die durchgeführte Umfrage bei den Mitarbeitern zeigt, dass besonders medi-
zinische Fachangestellte, ärztliches Personal und Fotografen einen Gewinn an Transparenz, Struktur und Kommunikation festgestellt haben und mit der EPA bereits in den ersten Wochen der Einführung insgesamt zufrieden waren. Am besten wurde die Arbeit mit der EPA durch die Fotografen bewertet, die in der Ophthalmologie einen hohen Stellenwert haben und sich im klinischen Ablauf häufig als Nadelöhr darstellen. Besonders hier habe die papierlose Archivierung der Bildbefunde eine große Erleichterung gebracht. Pflegepersonal und Mitarbeiter der Orthoptik bescheinigten der EPA keine deutliche Vereinfachung des Arbeitsalltags, wobei hier das kurze Zeitintervall zwischen EPA-Einführung und Umfrage berücksichtigt werden muss. Grund der schlechteren Bewertung im Bereich der Pflege war vermutlich die parallele Nutzung zweier Softwaresysteme (FIDUS und ORBIS). Die Darstellung orthoptischer und neuroophthalmologischer Untersuchungsbefunde in der EPA war im Vergleich zu anderen Bereichen mehr gewöhnungsbedürftig. Eine Lösung dieses Problems wird gerade durch die Erstellung von speziell angepassten und strukturierten Untersuchungsmasken angestrebt. In der Zusammenschau wurde ein gutes Meinungsbild durch die Mitarbeiter abgegeben, das sich auch in der guten Bewertung der Frage „Ihrer Meinung nach war die Einführung der FIDUS-Software an unserer Klink ein richtiger Schritt“ (7,4) widerspiegelt. Jüngst berichteten Wakamiya et al. [6] über die Einführung einer EPA in einer Augenklinik in Japan. Hier wurde ein deutlicher Zuwachs an Effektivität in allen Berufsgruppen festgestellt. Chiang et al. [7] evaluierten über einen Zeitraum von 3 Jahren die Implementierung einer EPA in einer amerikanischen Augenklinik der Maximalversorgung und konnten erstmals zeigen, dass die elektronische Abbildung einer großen akademischen Augenklinik mit vielen Subabteilungen möglich ist. Initial verringerte sich die Anzahl an Patientenkontakten und kehrte im Verlauf der Beobachtung wieder zum Ausgangswert zurück. Die kurze Beobachtungszeit von 2 Monaten nach EPA-Implementierung in unserer Studie lässt eine Auswer-
tung von Leistungsziffern derzeit noch nicht zu. Zusammenfassend ist eine EPA-Implementierung im Fach Augenheilkunde im Umfeld eines Klinikums der Maximalversorgung erfolgreich durchführbar, stellt sich jedoch gleichzeitig deutlich aufwendiger dar als in einem ausschließlich ambulanten Praxisbetrieb. Neben einer intensiven Projektvorbereitung und Projektbegleitung seitens der Augenklinikmitarbeiter zur fachspezifischen inhaltlichen Anpassung der EPA bedarf es einer kenntnisreichen Betreuung durch die ITAbteilung des Gesamtklinikums sowie durch den Datenschutzbeauftragten. Angesichts des hohen Visualisierungsbedarfes in der Ophthalmologie kann besonders dieses Fachgebiet von einer integrierten elektronischen Datenverarbeitung profitieren.
5. Chiang MF, Boland MV, Brewer A et al (2011) Special requirements for electronic health record systems in ophthalmology. Ophthalmology 118(8):1681–1687 6. Wakamiya S, Yamauchi K (2013) Evaluation of electronic medical records for ophthalmology based on changes in staff work through introduction of electronization. Stud Health Technol Inform 192:968 7. Chiang MF, Read-Brown S, Tu DC et al (2013) Evaluation of electronic health record implementation in ophthalmology at an academic medical center (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 111:70–92 8. Jürgens C, Grossjohann R, Tost F (2009) Computer-based graphic documentation of retinal findings. Ophthalmologe 106(1):37–43. doi:10.1007/ s00347-008-1764-5
Korrespondenzadresse Dr. M. Alnawaiseh Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude D15, 48149 Münster maged.alnawaiseh@ ukmuenster.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Alnawaiseh, F. Alten, G. Huelsken, G. Rentmeister, M. Lange, T. Claes, S. Wente, D. Kreuznacht, N. Eter und N. Roeder geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Committee on Improving the Patient Record, Division of Health Care Services, Institute of Medicine (1997) The computer-based patient record: an essential technology for health care, revised edition. National Academy Press, Washington, DC, S 45–46 2. Weed LL (1969) Medical records, medical education and patient care; the problem-oriented record as a basic tool. Case Western Reserve University Press, Cleveland 3. Tange H (1996) How to approach the structuring of the medical record? Towards a model for flexible access to free text medical data. Int J Biomed Comput 42(1–2):27–34 4. Kokkonen EW, Davis SA, Lin HC et al (2013) Use of electronic medical records differs by specialty and office settings. J Am Med Inform Assoc 20(e1): e33–e38
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Implementierung einer elektronischen Patientenakte an einer deutschen Augenklinik der Maximalversorgung
Hintergrund Die elektronische Patientenakte (EPA) hat sich in den letzten Jahren sicherlich zu einer der wichtigsten und einflussreichsten technologischen Innovationen im Gesundheitswesen entwickelt. Die elektronische Dokumentation, die Speicherung und der Austausch von medizinischen Befunden stellen in den entwickelten Gesundheitssystemen weltweit eine große Herausforderung dar. Das amerikanische Medizininstitut (The Institute of Medicine of the National Academies) bezeichnete die EPA als eine entscheidende Technologie zur Verbesserung von Sicherheit, Effizienz und Qualität im Gesundheitswesen, die das Potenzial hat, entscheidende Schwächen der papierbasierten Krankenakte zu überwinden [1]. Nachteile einer traditionellen Papieraktenführung im Klinikbetrieb wie die mangelnde Übersichtlichkeit, Schwierigkeiten beim Lesen von Handschriften, eine kontinuierliche Zunahme des Aktenumfangs sowie die Verfügbarkeit der Information zeitgleich nur an einem Ort erscheinen evident. Viele Ansätze zur Strukturierung oder Standardisierung der traditionellen Papierakte wie eine nach zeitlichem Ablauf organisierte Patientenakte („time-oriented medical record“), eine nach Dokumententypen („source-oriented medical record“) oder eine nach Pro-
blemen organisierte Patientenakte („problem-oriented medical record“) wurden in der Vergangenheit beschrieben, umgesetzt und insgesamt als Verbesserung wahrgenommen [2, 3]. Mit der EPA eröffnet sich die Möglichkeit, unterschiedliche Ordnungssysteme auf derselben inhaltlichen Basis zu nutzen. Auch für den praktizierenden Augenarzt in einer Klinik der Maximalversorgung stellt die tägliche Realität einer immer noch weit verbreiteten Papierkrankenakte in vielerlei Hinsicht ein Hindernis dar. Die Notwendigkeit einer guten Strukturierbarkeit und Übersichtlichkeit kommt besonders in der Betreuung derjenigen Patienten zum Tragen, die an chronischen oder komplexen Augenerkrankungen leiden oder einer interdisziplinären Behandlung bedürfen. Angesichts der hohen Zahl von Patientenkontakten in der Augenheilkunde ist eine schnelle Orientierung im Krankenblatt unverzichtbar. In vielen ophthalmologischen Arztpraxen ist ein elektronisches Dokumentationssystem seit Jahren in Gebrauch. In Augenkliniken der Maximalversorgung stellt die Einführung einer EPA, beispielsweise aufgrund der Verknüpfung ambulanter und stationärer Versorgung und angesichts eines klinikweiten abteilungsübergreifenden Krankenhausinformationssystems (KIS), eine ungleich größere Herausforderung dar und ist vieler-
orts noch nicht vollzogen worden. Angesichts des hohen Visualisierungsbedarfes und zunehmender Imaging-Methoden in der Ophthalmologie bei gleichzeitiger Anforderung einer Befunddokumentation bietet sich gerade in diesem Fachgebiet eine integrierte elektronische Datenverarbeitung besonders an. In diesem Beitrag wird über die Einführung einer EPA an der Universitäts-Augenklinik Münster (UAM) im Zeitraum von Januar bis Dezember 2013 berichtet.
Methodik Wahl der Softwareanbieter Für die Entscheidung, welche EPA-Software für unsere Klinik am besten geeignet ist, haben wir verschiedene Parameter wie das Design der EPA, die Möglichkeit der Anbindung aller Untersuchungsgeräte, die Verfügbarkeit von HL7-Schnittstellen, die Möglichkeit der Individualisierung der Anwendung im laufenden Betrieb, die Verfügbarkeit einer Suchfunktion in der Karteikarte und die Kosten analysiert. Eine besondere Rolle bei der Entscheidung für die Software FIDUS haben die Möglichkeit der individuellen und flexiblen Systemanpassung und die Möglichkeit der Integration von klinikspezifischen Erfassungsformularen gespielt. Der Ophthalmologe 2014
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Originalien Tab. 1 Verwendete HL7-Nachrichtentypen Typ ADT MDM BAR ORM ORU DFT SIU
Kommentar Aufnahme, Entlassung, Besuche, Bewegungen aus dem PDM an FIDUS Export der Krankengeschichte aus FIDUS an ORBIS Übertragen der ICD und OPS an die PDM Strukturierte Untersuchungsanforderung aus ORBIS an FIDUS Strukturierte Untersuchungsbefunde aus FIDUS an ORBIS Leistungsdaten per GOÄ und Hauskataloge Optional: Terminvorschläge für die OP-Planung
PDM Patientendatenmanagementsystem, ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel.
Technische Voraussetzungen Bis zum Zeitpunkt der EPA-Einführung gab es in der Universitäts-Augenklinik Münster keine fachspezifische elektronische Dokumentation. Ebenso wenig waren die zahlreichen bildgebenden Geräte und diagnostischen Geräte an das KIS angebunden. Außer der Erfassung der Patientenstammdaten existierten keine digitale fachspezifische Dokumentation im Patientendatenmanagementsystem (PDM; Siemens medico, Siemens, Deutschland) und keine Übergabe an das am UKM implementierte Klinikinformationssystem (KIS; ORBIS, AGFA, Deutschland). Im KIS wurden lediglich die Terminvergabe und die OP-Dokumentation realisiert. Es galt, diese Situation bei der Planung zu berücksichtigen, um einen optimalen Datenfluss unter der Vermeidung von Doppeldokumentationen zu erreichen und eine möglichst hohe Zahl an Untersuchungsgeräten zu implementieren. Das Universitätsklinikum Münster (UKM) verwendet als eine im Hintergrund arbeitende Kommunikationsplattform Software e*Gate SRE (Oracle), die den Datenaustausch zwischen verschiedensten medizinischen Softwarelösungen und medizinischen Geräten über HL7-Standards sicherstellt.
Arbeitsplatz- und Geräteanbindung Es wurden 120 bereits bestehende PCArbeitsplätze der UAM mit der Software einer EPA (FIDUS, Fidus, Deutschland) ausgestattet und an einen Datenbankserver angebunden; 30 weitere Arbeitsplätze wurden neu geschaffen und in die Domäne integriert. Als Datenbankserver (Windows, Microsoft, USA) fungiert
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ein Advantage Database Server (Sybase, SAP, Deutschland), installiert als virtueller (VMWare) Windows Server 2008 R2 (Microsoft, USA). Die Spezifikationen des Servers sind ein Quad-CoreProzessor, 8 GB RAM und ein Speichervolumen von 1,6 TB. Gesichert wird der Server durch das Backup-Produkt Netbackup der Firma Symantec. Neben der applikationsseitigen Sicherung durch die FIDUS-Software sichert Netbackup 1-mal täglich das gesamte System. Einige isolierte Arbeitsplätze stellten dabei eine Herausforderung dar, da ältere Untersuchungsgeräte/Modalitäten eine 1:1-Beziehung zu einem PC-Arbeitsplatz z. B. über antiquierte RS-232-Schnittstellen benötigten. Auch diese Integration gelang jedoch. Dadurch konnten viele kleinere lokale Datenbanken (Heidelberg Eye Explorer, EyeSuite etc.) auf den zentralen Server migriert werden. Für Geräte, die über Ethernet angebunden werden konnten, wurden weitere Netzwerkanschlüsse installiert. Die gewünschte Anbindung von benötigten Netzwerkshares per UNC (Uniform Naming Convention) ließ sich erst nach Softwaremodifikation in FIDUS realisieren.
Software Die ausgelieferte Softwareversion erforderte eine nur bedingt komfortable Installation. Daher wurde eine zentral administrierte Installation der einzelnen Arbeitsplatzrechner mittels ACMP (Aagon Client Management Platform), einem Softwareverteilungsprogramm der Firma Aagon (Aagon Consulting, Deutschland) durchgeführt. Vom Softwarehersteller ausgelieferte alte Java-Versionen oder eine defekte Crystal-Reports-Versi-
on (Software zur Erstellung von Berichten) waren Hürden, die durch die eigene IT genommen werden mussten. Das flächendeckende Rollout geschah schließlich aber problemlos und konnte quasi über Nacht durchgeführt werden. Die Softwareinstallation und die Geräteanbindung erfolgten durch die Herstellerfirma in Zusammenarbeit mit der IT-Abteilung des Klinikums. Die anfängliche Programmierung und Anpassung der Software an die Anforderungen und Arbeitsabläufe der UAM wurden intensiv in den ersten 2 Monaten vor der flächendeckenden Ausrollung durch FIDUS-Mitarbeiter in Zusammenarbeit mit dem verantwortlichen ärztlichen Personal geleistet. Weitere Detailanpassungen und Optimierungen der UAM-individualisierten FIDUS-Version werden bis heute durchgeführt. Der weitere technische Support erfolgt im Rahmen eines Wartungsvertrags über die Herstellerfirma. Die Anstellung eines klinikeigenen Informatikers war nicht notwendig.
Technische Umsetzung FIDUS wurde an die HL7-Kommunikationsplattform des Universitätsklinikums angebunden. Die . Tab. 1 zeigt die verwendeten HL7-Nachrichtentypen. Durch die interne Nutzerverwaltung von FIDUS war es möglich, die Anwendung in ein nutzerunabhängiges Auto-Logon zu integrieren, da die Benutzerauthentifizierung über FIDUS erfolgt. Dadurch entfällt bei einem Benutzerwechsel das Anund Abmelden im Betriebssystem (Microsoft, Windows).
Rechtliche Aspekte und Datenschutz Das Datenschutzkonzept wurde gemeinsam mit dem Datenschutzbeauftragen des UKM entwickelt. FIDUS sichert Arbeitsplätze vor unbefugtem Zugriff programmintern durch ein „Arbeitsplatzkennwort“, das nur dem Personal der Augenklinik bekannt ist. Um Zugriff auf patientenbezogene Daten zu erhalten, müssen sich die Anwender persönlich authentifizieren. Exportierte Daten in ORBIS unterliegen dem Berechtigungskonzept des KIS und sind nur im
Zusammenfassung · Abstract Behandlungszusammenhang einsehbar. Hier erfolgt eine lückenlose Dokumentation des Zugriffs. FIDUS selbst protokolliert ebenfalls die Zugriffe der Benutzer auf die Patientendaten, jeder Zugriff ist in einer Historie nachvollziehbar. In der Historie werden die Zugriffe auf Patientendaten, die Akteneinträge, Änderung in den Einträgen und auch die reine Ansicht der Einträge chronologisch protokolliert. Außerdem bietet FIDUS die Möglichkeit, den Benutzern unterschiedliche Rechte zuzuordnen. Die FIDUS-Datenbank wurde in das IT-Security und Continuity Concept aufgenommen. Dieses Bandsicherungsverfahren sichert die Datenbank täglich. Mitgebrachte Dokumente werden bei Erhalt gescannt und im FIDUS als PDF patientenbezogen hinterlegt. Das UKM plant für 2014 die Einführung des digitalen revisionssicheren Langzeitarchivs. Dann wird eine Weiterleitung an das dafür ausgewählte System HYDMEDIA erfolgen. Ebenfalls für 2014 ist die Einführung elektronischer Patientenaufklärungsbögen unter eConsentPro (Thieme-Verlag, Deutschland) geplant. Eine Schnittstelle für FIDUS ist daher bereits vorgesehen. Ein EVB-IT-Systemvertrag und eine Vereinbarung zur Auftragsdatenverarbeitung bilden die rechtliche Grundlage für die Implementierung und Pflege des Systems.
Einführung/Umfrage Die alten Papierakten von bekannten Patienten wurden in der Anfangsphase noch zusätzlich angefordert. Der zuständige Assistenzarzt übertrug die relevanten Altinformationen in die EPA. Im weiteren Verlauf wurden die alten Papierakten nur bei Bedarf herausgesucht. Arztbriefe und Operationsberichte können natürlich weiterhin direkt über ORBIS eingesehen werden. Zudem werden gerade UKMweit alte Papierakten in HYDMEDIA eingescannt und sind somit in Kürze als elektronisches Archiv in ORBIS abrufbar. Zwei Monate nach Einführung der EPA wurde eine Umfrage zur Mitarbeiterzufriedenheit mit der neuen Software durchgeführt. Ein speziell dafür entworfener Fragebogen wurde an alle Klinikmitarbeiter distribuiert und unter anonymen Bedingungen beantwortet und aus-
Ophthalmologe 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-014-3124-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Alnawaiseh · F. Alten · G. Huelsken · G. Rentmeister · M. Lange · T. Claes · S. Wente · D. Kreuznacht · N. Eter · N. Roeder
Implementierung einer elektronischen Patientenakte an einer deutschen Augenklinik der Maximalversorgung Zusammenfassung Hintergrund. Während in den Praxen niedergelassener Augenärzte eine elektronische Patientenakte (EPA) schon vor vielen Jahren eingeführt wurde, ist die herkömmliche Krankenakte auf Papier in fast allen UniversitätsAugenkliniken noch immer Standard. Methodik. Wir berichten über die Implementierung einer EPA an der Universitäts-Augenklinik Münster (UAM) im Zeitraum Januar bis Dezember 2013. Ergebnisse. Vorteile einer EPA im Setting einer Universitäts-Augenklinik sind die ubiquitäre Verfügbarkeit der Patientendaten, die Strukturierbarkeit der Befunde sowie die wissenschaftliche Auswertbarkeit. Herausforderungen stellen die Themen Datensicherheit,
der anfangs hohe Zeit- und Investitionsbedarf und die Integration in vorhandene Kliniksysteme dar. Diskussion. Die elektronische Führung einer Patientenakte sollte mittelfristig alle bisherigen papierbasierten Aktensysteme ablösen. Angesichts des hohen Visualisierungsbedarfes in der Ophthalmologie kann besonders dieses Fachgebiet von einer integrierten elektronischen Datenverarbeitung profitieren. Schlüsselwörter Augenheilkunde · Prozessverbesserung · Patientendaten · Befunde · Datensicherheit
Implementation of electronic health records at a tertiary care eye hospital Abstract Background. Although electronic health records (EHR) were introduced into ophthalmology practices many years ago, paperbased medical records are still common in most tertiary care eye hospitals. Material and methods. We report on the implementation of an EHR system at the university eye hospital in Münster in the time period between January and December 2013. Results. Advantages of an EHR system in the setting of a university eye hospital include ubiquitous access to patient data, structurability as well as scientific interpretability. Da-
gewertet. Zunächst wurden Alter, Geschlecht, Berufsgruppe und Arbeitsbereich abgefragt. Es folgten Fragen zur Bewertung der Software, die mit Zahlen von 1–10 beantwortet wurden (1= trifft überhaupt nicht zu, 10= trifft vollständig zu). Abschließend wurden 3 offene Fragen gestellt, um Stärken, Schwächen und Verbesserungspotenzial des Programms zu identifizieren.
Ergebnisse FIDUS ist ein für die Augenheilkunde entwickeltes Dokumentationssystem, das den Merkmalen eines ophthalmologischen Umfelds Rechnung trägt.
ta safety, personnel and financial investment and integration into existing hospital software systems represent the main challenges. Conclusion. The EHR system will replace paper-based records in the future. In view of the high need for visualization and recording of medical findings, EHR software solutions seem promising particularly in ophthalmology. Keywords Ophthalmology · Process improvement · Patient records · Findings · Data safet
Aufbau der Patientenakte Das Patientenblatt im FIDUS-System ist in 2 Bereiche gegliedert, ein oben gelegenes Stammblatt mit demografischen Informationen, Diagnosen, Voroperationen, Hausarzt, Augenarzt, Versicherungsstatus sowie Allergien und Dauermedikationen (. Abb. 1). In einen zweiten Bereich werden die bei den einzelnen Vorstellungen erhobenen Untersuchungsbefunde, Operationsberichte oder Aktennotizen nach Datum fortlaufend eingegeben (. Abb. 2). Verschiedene in der Augenheilkunde routinemäßig erfasste numerische Datensätze (Autorefraktometer, Biometrie, Keratometerwerte) und die DokuDer Ophthalmologe 2014
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Originalien
Abb. 1 8 Stammblatt der elektronische Patientenakte FIDUS
Abb. 2 8 Fortlaufende elektronische Patientenakte (aktuelle Visite)
mentation von Bildmaterial (Angiographie, Perimetrie) sind als Information für die Behandlung der Patienten unverzichtbar. Sie werden einfach, zuverlässig und schnell in die EPA importiert und übersichtlich dargestellt. Dafür muss eine für die Augenheilkunde spezialisierte EPASoftware Daten und Bilder von peripheren Geräten schnell und suffizient importieren können. FIDUS ermöglicht zudem den direkten Zugriff auf Originalbilddateien und auf die Gerätesoftware mit allen Bearbeitungsmöglichkeiten. Diese apparativen Untersuchungsergebnisse sind in der Ophthalmologie omnipräsent und für die Festlegung des therapeutischen Prozedere heute unverzichtbar.
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In FIDUS ist eine BDT-A (Behandlungsdatenträger – Augenärzte)-standardkonforme Befundstruktur umgesetzt. Das bedeutet, dass das paarige Organ Auge in allen Bereichen seitengetrennt nach rechtem Auge (RA)/linkem Auge (LA) befundet werden kann. Um diese Befundung so weit wie möglich zu vereinfachen, können die Anwender durch Vorgaben im Befundassistenten, durch eigenerstellte Befundmakros, aber auch durch Datenbankkürzel die Erfassung extrem beschleunigen. Die Befundassistenten innerhalb der elektronischen Karteikarte von FIDUS sollen immer wiederkehrende Behandlungssituationen [z. B. welche Daten in der Voruntersuchung durch die
medizinische Fachangestellte (MFA) erhoben werden sollen] visualisieren. Innerhalb der ärztlichen Untersuchung werden organbereichsbezogen Befundungsvorschläge angeboten, sodass die Untersuchung einheitlich dokumentiert werden kann und diese dann ohne weitere Anpassungen und Korrekturen in die ärztliche Briefschreibung innerhalb von FIDUS automatisiert übergeben werden kann. In FIDUS erfolgt eine zeitliche Strukturierung der Patienteninformationen, so steht in der Karteikarte die aktuelle Visite oben (. Abb. 2). Eine gleichbleibende, farbliche Unterlegung verschiedener Befundarten, beispielsweise grüne Unterlegung beim Visus, ermöglicht eine schnel-
Abb. 3 8 Zeigt die Filterfunktion der elektronischen Patientenakte. Durch Auswahl des Filters „OP“ werden ausschließlich die bis dato durchgeführten Operationen des Patienten angezeigt
stützt wie individuelle dateibasierte Austauschformate.
Schnittstellen zu augenmedizinischen Messgeräten
Abb. 4 9 Abfragefenster mit Auswahlmöglichkeiten bei der OCTBefundung
le Orientierung. Ferner ist eine gefilterte Ansicht bestimmter Befundarten möglich, was bei Verlaufsbeurteilungen zeitsparend wirkt. So werden beispielsweise durch die Wahl des Filters „OP“ in der Übersicht ausschließlich die durchgeführten Operationen des gesamten Krankheitsverlaufs angezeigt (. Abb. 3). Sehschulbefunde mit komplexen, aber einfach zu bedienenden Erfassungsformularen werden in FIDUS durch die Visualisierung von Formularen ermöglicht, die bis dato immer nur handschriftlich ausgefüllt werden konnten. Winkelmessungen und Harmswand-Befundungen sowie andere Testverfahren sind in FIDUS umgesetzt und einfach zu bedienen.
Schnittstellen zum Patientendatenmanagementsystem und Klinikinformationssystem Aufgrund der besonderen Anforderungen an die Kommunikation mit übergeordneten Systemen im klinischen Umfeld hat FIDUS eine Vielzahl von Kommunikationsarten (Schnittstellen) entwickelt. Hier werden nicht nur die Standards wie HL7, BDT, BDT-A, GDT, EDIFACT, DICOM unterstützt, sondern auch individuelle Anforderungen wie parametrisierte Programmaufrufe (RPC/BAPI) und individuelle Anpassungen dieser. Kommunikationsserver werden genauso unter-
FIDUS garantierte bei den Auftragsverhandlungen als fachspezifisches System den Anschluss aller Untersuchungsgeräte, sofern eine dokumentierte Schnittstellenbeschreibung durch den Hersteller des Geräts vorliegt. Die . Tab. 2 zeigt die an der EPA angeschlossenen Untersuchungsgeräte mit Angabe der verwendeten Schnittstelle. Eine Unterscheidung bezüglich der Integration dieser Schnittstelle wird auf die folgende Art und Weise getroffen: F Messgerät mit serieller Kommunikation (z. B. AR/LM/NCT), F Messgerät mit Programmschnittstelle (softwaregesteuert; z. B. Oculus Pentacam, TwinField, Zeiss FORUM, EyeSuite Haag Streit …), F Messgerät mit bildgebender Funktion (z. B. GDX, HRT, Funduskamera, Fotospaltlampe), F Messgerät mit DICOM-Schnittstelle, F Messgerät mit Videoausgabe. Objektive Refraktionswerte, Visuswerte, Perimetriebefunde sowie UntersuchungsDer Ophthalmologe 2014
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Originalien Tab. 2 An der elektronische Patientenakte angeschlossene Untersuchungsgeräte mit An-
gabe der verwendeten Schnittstelle Untersuchungsgerät
Spaltlampenkamera Haag-Streit IM-900 (EyeSuite) Heidelberg Spectralis HRA
Heidelberg Spectralis OCT
Heidelberg Spectralis HRT III
Endothelzellenkamera Topcon SP-3000
Oculus Pentacam
Spaltlampenkamera Ultraschall Ellex Eyecubed Perimeter Humphrey HFA 740i Roland Consult RETI Fotospaltlampe Canon Funduskamera Zeiss FF 450 Zeiss Stratus OCT Zeiss Visucam
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Keraton Scout – Opticon 2000 Perimeter maia Zeiss IOL-Master 500 Refraktometer (Canon, Nidek, Topcon) Lensmeter (Nidek, Shin Nippon) Tonometer (Tomey) Phoropter (Haag-Streit)
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45-Jährigen waren 21 Teilnehmer, 12 Personen waren zwischen 30 und 45 Jahre alt, und 18 Teilnehmer waren jünger als 30 Jahre. Die Frage, ob die Einführung von FIDUS in den ersten Wochen der Umsetzung zu organisatorischen Problemen geführt hat, haben 11 Teilnehmer mit „10“ beantwortet, der Mittelwert lag bei 6,2. Die . Tab. 3 zeigt eine Übersicht der gestellten Fragen mit entsprechenden Ergebnissen. In der Freitextoption wurde besonders positiv die digitale Bildverarbeitung herausgehoben. Außerdem wurde positiv wahrgenommen, dass ein komplett papierloser Klinikbetrieb realisiert worden ist mit Ausnahme einiger weniger Dokumente, beispielsweise Aufklärungen, Behandlungsverträge oder Anästhesieunterlagen, die weiterhin aufgrund juristischer Anforderungen in Papierform vorgehalten werden müssen. Die parallele Nutzung mehrerer Softwaresysteme (FIDUS, ORBIS, PDM) wurde kritisch gesehen. Nichtsdestotrotz hielten die Mitarbeiter insgesamt die EPA-Implementierung bereits in den ersten Wochen
nach Implementierung für einen richtigen Schritt.
Diskussion Eine papiergebundene Patientenakte weist zahlreiche Nachteile auf. Sie ist zeitgleich nur an einem Ort und für eine Person verfügbar. Damit verbunden sind weitere im ärztlichen Alltag sichtbare Herausforderungen, die viele personelle Ressourcen binden wie Aktensuche, Aktentransport, Aktenpflege und Archivierung. Die papiergebundene Patientenakte ist in ihrer Organisation und Struktur starr. Somit besteht der Zwang, sich für eine einheitliche Strukturierung und Ordnung der Akte zu entscheiden, die nicht nur für verschiedene Nutzer und für verschiedene Aufgaben gleichermaßen übersichtlich, sondern auch im ärztlichen Alltag praktikabel sein soll. Ein neues Dokumentationssystem sollte daher nicht nur die Aufgaben der papiergebundenen Patientenakte übernehmen, sondern außerdem praktikable Lösungen für die oben genannten Probleme bieten (. Tab. 4). EPA-Anbieter bieten in der Regel eine EPA für alle Fächer der Medizin an, was die besonderen Anforderungen von stark spezialisierten Fächern wie der Augenheilkunde nicht adäquat berücksichtigt. In der Augenheilkunde spielt vor allem der hohe Aufwand für das Management von Bilddateien eine große Rolle [4]. Viele der Dokumentationssysteme, die aktuell auch in der Augenheilkunde benutzt werden, sind nicht gezielt für diese entwickelt worden und berücksichtigen häufig nicht die besonderen Ansprüche der Ophthalmologie. Die AugenheilDer Ophthalmologe 2014
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Originalien Tab. 3 Übersicht zu Fragen und Bewertungen der Mitarbeiterbefragung Frage
Sind die Arbeitsabläufe an unserer Klinik durch die FIDUS-Software transparenter und strukturierter geworden? Vereinfacht die FIDUS-Software Ihre tägliche Arbeit? Hat die FIDUS-Software die Kommunikation an unserer Klinik verbessert? Hat die FIDUS-Software zu Zeitersparnissen in Ihrem direkten Arbeitsumfeld geführt? Ihrer Meinung nach war die Einführung der FIDUS-Software an unserer Klink ein richtiger Schritt?
Insgesamt
MFA
Ärzte
Pfleger
Fotografen
Orthoptistin
Sonstige
n=53 MW SD 6,6 2,8
n=11 MW 8,5
SD 1,7
n=11 MW SD 7,9 3,3
n=12 MW SD 5,0 2,2
n=3 MW 9,3
SD 1,2
n=10 MW 4,9
SD 2,3
n=6 MW 6,3
SD 2,6
6,4
2,8
8,0
1,5
8,2
1,9
5,7
2,8
9,3
1,2
3,8
2,0
4,2
2,9
6,5
2,6
7,6
2,2
8,2
1,9
4,8
2,5
9,0
1,7
4,5
2,2
6,7
2,3
6,2
2,9
8,0
1,8
7,3
3,1
5,8
2,8
8,3
1,5
4,5
2,2
3,7
2,7
7,4
2,9
8,9
1,6
9,2
0,9
5,5
3,4
9,7
0,6
4,8
3,0
7,8
1,6
MFA medizinische Fachangestellte, MW Mittelwert, SD Standardabweichung, n Anzahl der Befragten.
Tab. 4 Übersicht der Vor- und Nachteile einer elektronischen Patientenakte im augenheil-
kundlichen Klinikbetrieb Vorteile Verminderter Drucker- und Papierbedarf
Räumliche und personelle Einsparungen im Archiv Gesteigerte Transparenz im Klinikablauf Ständige Verfügbarkeit der Akte an verschiedenen Arbeitsplätzen, auch am Wochenende und während des Nachtdienstes Keine schwer leserlichen, handschriftlichen Vermerke Lückenlose Nachvollziehbarkeit und Zuordnungsfähigkeit von Einträgen Vollständig digitale Prozessabläufe in der Fotoabteilung und speziellen Diagnostik Statistische Datenauswertung für kaufmännische, logistische und wissenschaftliche Zwecke
kunde als sehr spezialisiertes Fach in der Medizin hat verschiedene Eigenschaften und Besonderheiten, die bei der Wahl oder Entwicklung einer für sie kompatiblen EPA berücksichtigt werden müssen [5]. So werden beispielsweise Parameter wie Blutdruck, Puls und Temperatur in einer EPA häufig prominent dargestellt. Diese sind in der Augenheilkunde bei den meisten Patienten jedoch in der Regel für die ophthalmologische Fragestellung von nachrangiger Bedeutung. Softwareentwickler, die sich auf das Angebot einer spezifischen EPA für die Augenheilkunde fokussieren, orientieren
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Nachteile Intensiver Planungsvorlauf (Sichtung der verschiedenen Softwareprodukte, Visitationen in anderen Kliniken) Kosten und Arbeitszeitausfall durch Schulungen der ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter Laufende Programmpflege Anpassung der Software an die eigene Klinikstruktur und die eigenen Klinikabläufe Anschaffungskosten, laufende Kosten, Lizenzgebühren, kostenintensive Schnittstellenprogrammierung Parallelbetrieb mit klinikübergreifender Software Wenige, ältere Geräte sind mit FIDUS nicht schnittstellenfähig Eingewöhnungsphase mit Verzögerungen im klinischen Ablauf
sich nahezu ausschließlich an den Bedürfnissen von ambulanten Praxen und haben in der Anpassung ihrer Produkte an Augenkliniken der Maximalversorgung in der Regel kaum Erfahrung. Zudem handelt es sich eher um kleinere Unternehmen, die nicht die Ressourcen und das nötige Entwicklungspotenzial vorhalten können, um ihre EPA an die hohen und individuell sehr unterschiedlichen Anforderungen von Augenkliniken der Maximalversorgung anpassen zu können. Auch die Integration in ein komplexes krankenhausweites Klinikinformationssystem stellt eine große Herausforderung
dar. Letztlich bedarf es zudem einer intensiven zeitlichen und personellen Zusammenarbeit mit den IT-Verantwortlichen der Gesamtklinik, um die Integration in die IT-Landschaft des Gesamtklinikums erfolgreich zu gewährleisten. Im Gesamtklinikbetrieb stellt die Abgeschlossenheit vieler Kliniksoftwaresysteme gegenüber anderen Subsystemen einzelner Abteilungen im Sinne von Insellösungen eine große Herausforderung dar. Ein bidirektionaler Informationsaustausch zwischen ORBIS und FIDUS durch HL7-Schnittstellen ist zurzeit durch die verfügbaren Schnittstellen in kleinem Umfang möglich. So werden z. B. Konsilanforderungen oder die OPDokumentation (OP-Bericht, Codierung) vom ORBIS automatisch ans FIDUS übermittelt. Ein uneingeschränkter bidirektionaler Informationsfluss wird durch unsere Klinik in Zusammenarbeit mit dem FIDUS-Hersteller angestrebt. Nichtsdestotrotz sind der Parallelbetrieb von FIDUS und ORBIS und damit eine punktuell doppelte Dokumentation nicht komplett zu umgehen. Die Tatsache, dass einige wenige Dokumente (Aufklärung, OP-Bericht, Arztbrief) derzeit zusätzlich noch in Papierform archiviert werden, ist weniger Limitationen der EPA als den juristischen Rahmenbedingungen und der Notwendigkeit bestimmter Informationsinhalte im Gesamtklinikum geschuldet. Die durchgeführte Umfrage bei den Mitarbeitern zeigt, dass besonders medi-
zinische Fachangestellte, ärztliches Personal und Fotografen einen Gewinn an Transparenz, Struktur und Kommunikation festgestellt haben und mit der EPA bereits in den ersten Wochen der Einführung insgesamt zufrieden waren. Am besten wurde die Arbeit mit der EPA durch die Fotografen bewertet, die in der Ophthalmologie einen hohen Stellenwert haben und sich im klinischen Ablauf häufig als Nadelöhr darstellen. Besonders hier habe die papierlose Archivierung der Bildbefunde eine große Erleichterung gebracht. Pflegepersonal und Mitarbeiter der Orthoptik bescheinigten der EPA keine deutliche Vereinfachung des Arbeitsalltags, wobei hier das kurze Zeitintervall zwischen EPA-Einführung und Umfrage berücksichtigt werden muss. Grund der schlechteren Bewertung im Bereich der Pflege war vermutlich die parallele Nutzung zweier Softwaresysteme (FIDUS und ORBIS). Die Darstellung orthoptischer und neuroophthalmologischer Untersuchungsbefunde in der EPA war im Vergleich zu anderen Bereichen mehr gewöhnungsbedürftig. Eine Lösung dieses Problems wird gerade durch die Erstellung von speziell angepassten und strukturierten Untersuchungsmasken angestrebt. In der Zusammenschau wurde ein gutes Meinungsbild durch die Mitarbeiter abgegeben, das sich auch in der guten Bewertung der Frage „Ihrer Meinung nach war die Einführung der FIDUS-Software an unserer Klink ein richtiger Schritt“ (7,4) widerspiegelt. Jüngst berichteten Wakamiya et al. [6] über die Einführung einer EPA in einer Augenklinik in Japan. Hier wurde ein deutlicher Zuwachs an Effektivität in allen Berufsgruppen festgestellt. Chiang et al. [7] evaluierten über einen Zeitraum von 3 Jahren die Implementierung einer EPA in einer amerikanischen Augenklinik der Maximalversorgung und konnten erstmals zeigen, dass die elektronische Abbildung einer großen akademischen Augenklinik mit vielen Subabteilungen möglich ist. Initial verringerte sich die Anzahl an Patientenkontakten und kehrte im Verlauf der Beobachtung wieder zum Ausgangswert zurück. Die kurze Beobachtungszeit von 2 Monaten nach EPA-Implementierung in unserer Studie lässt eine Auswer-
tung von Leistungsziffern derzeit noch nicht zu. Zusammenfassend ist eine EPA-Implementierung im Fach Augenheilkunde im Umfeld eines Klinikums der Maximalversorgung erfolgreich durchführbar, stellt sich jedoch gleichzeitig deutlich aufwendiger dar als in einem ausschließlich ambulanten Praxisbetrieb. Neben einer intensiven Projektvorbereitung und Projektbegleitung seitens der Augenklinikmitarbeiter zur fachspezifischen inhaltlichen Anpassung der EPA bedarf es einer kenntnisreichen Betreuung durch die ITAbteilung des Gesamtklinikums sowie durch den Datenschutzbeauftragten. Angesichts des hohen Visualisierungsbedarfes in der Ophthalmologie kann besonders dieses Fachgebiet von einer integrierten elektronischen Datenverarbeitung profitieren.
5. Chiang MF, Boland MV, Brewer A et al (2011) Special requirements for electronic health record systems in ophthalmology. Ophthalmology 118(8):1681–1687 6. Wakamiya S, Yamauchi K (2013) Evaluation of electronic medical records for ophthalmology based on changes in staff work through introduction of electronization. Stud Health Technol Inform 192:968 7. Chiang MF, Read-Brown S, Tu DC et al (2013) Evaluation of electronic health record implementation in ophthalmology at an academic medical center (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 111:70–92 8. Jürgens C, Grossjohann R, Tost F (2009) Computer-based graphic documentation of retinal findings. Ophthalmologe 106(1):37–43. doi:10.1007/ s00347-008-1764-5
Korrespondenzadresse Dr. M. Alnawaiseh Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude D15, 48149 Münster maged.alnawaiseh@ ukmuenster.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Alnawaiseh, F. Alten, G. Huelsken, G. Rentmeister, M. Lange, T. Claes, S. Wente, D. Kreuznacht, N. Eter und N. Roeder geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Committee on Improving the Patient Record, Division of Health Care Services, Institute of Medicine (1997) The computer-based patient record: an essential technology for health care, revised edition. National Academy Press, Washington, DC, S 45–46 2. Weed LL (1969) Medical records, medical education and patient care; the problem-oriented record as a basic tool. Case Western Reserve University Press, Cleveland 3. Tange H (1996) How to approach the structuring of the medical record? Towards a model for flexible access to free text medical data. Int J Biomed Comput 42(1–2):27–34 4. Kokkonen EW, Davis SA, Lin HC et al (2013) Use of electronic medical records differs by specialty and office settings. J Am Med Inform Assoc 20(e1): e33–e38
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