K/in. Mb!. A ugenheilk. 198 (1991) 181
Implantation faitbarer Hinterkammerlinsen B. T. P/jam, J. Wollensak, C. Wie,ner Augenklinik im K]inikum Rudoif-Virchow (Charlottenburg) der Freien Universitat Berlin
Einleitung
Zusammenfassung
Die Implantation fall barer Hinterkammerlinsen kann durch einen Zugang von 3-4 mm erfolgen. Die bisher am meisten implantierten Linsen sind aus p-l-IEMA oder Silikonkautschuk, wobei die Linse mit Hilfe eines speziellen Instruments gefaltet werden kann. Die Implantationstechnik ist anspruchsvoll und kann anfangs einige Schwierigkeiten bereiten, auch bei groBer operativer Erfahrung. Den wichtigsten Vorzug
der Kataraktchirurgie mit der sog. ,,Kleininzisions-
Technik" stelit die Bulbusstabilität wahrend der gesamten Operation dar. Als weiterer Vorteil kann die rasche funktionelle Rehabilitation des operierten Auges durch raschere Wundheilung angesehen werden. Der postoperative Astigmatismus ist verhaltnismaBig geringer und liegt knapp unter 1,0 dpt auch in der fruhen Phase. Die weichen intraokularen Linsen aus p-HEMA oder Silikon werden seit 10 Jahren verwendet und zeigen eine gute Biokompatibilitat. Die bisher am meisten implantierten p-HEMA Linsen stammen von der Firma Alcon
(IOGEL). Uber unsere Erfahrungen anhand 120 implantierter Linsen diesen Typs wird berichtet.
Die vor zwanzig Jahren von Kelman (1967, 1969) eingefuhrte Phakoemulsifikation hat unbestreitbar einen festen Platz in der Kataraktchirurgie erlangt. Hierbei besteht der entscheidende Vorteil darin, daB durch einen kleinen skleralen Zugang die Zerkleinerung des Kerns und Absaugung der weichen Linsçnanteile in einem geschiossenen System mit stabilem intraokularen Druck vorgenommen werden. Die Methode hat vor allem durch die Entwicklung der modernen intraokularen Hinterkammerlinsen (HKL) eine rasche Verbreitung gefunden. Zur Implantation der bis jetzt als routinemal3ig anzusehenden HKL, die eine Optik aus PMMA von 6-7 mm Durchmesser aufweist, mul3 der primar gewUnschte kleine Zugang entsprechend urn das Doppelte erweitert werden. Die beschriebene Methode wurde in den letzten Jahren durch weitere Techniken wie Kapsulorhexis (Neuhann 1987), endokapsulare Phakoemulsifikation, Hydrodissektion usw. perfektioniert und liefert heutzutage hervorragende Ergebnisse. Nach einer Moglichkeit, die Wundoffnung auch fur die Linsenimplantation kleinstmoglich zu halten, wird seit Jahren gesucht (Mazzocco 1981, 1984). Die moderne weiche faitbare HKL konnte eine Losung der sog. ,,Kleininzisions-Technik" sein.
Implantation of Foldable Posterior Chamber Lenses Material und Methode
The implantation of foldable intraocular lenses (IOL) takes advantages of the benefit of small incision cataract surgery provided by phacoemulsification. However, even experienced surgeons may find the new implantation techniques required initially difficult. Advantages of small incision techniques include maintaining stability of the globe during surgery, especially in the case of acute lOP elevation caused by choroidal effusion or expulsive hemorrhage, as well as improved postoperative healing. Small incision surgery minimizes
induced astigmatism, to less than 1.0 dpt change.
Therefore, the patients physical and visual rehabilitation can be accelerated. Soft IOL's composed of pHEMA or Silicone materials have been investigated for the past ten years and appear to be well biocompatibel.
The p-HEMA lens most often implanted is the 10GEL®, manifactured by Alcon. 120 p-HEMA IOL's were implanted in our clinic over the past 2 years. Our experiences with this foldable IOL are reported.
Die Kleininzisions-Technik
Die Phakoemulsifikation bedarf eines Zugangs von 3,2 mm Cornea— bzw. Sklerainzision. Dann wird die vordere Linsenkapsel so eroffnet, dal3 em ringformiger Vorderkapseirest moglichst ohne radiare Einrisse erhalten wird. Die optimale vor-
dere Kapseleroffnung ist wichtig für die stabile und zentrierte Lage der weichen HKL (Menapace und Skorpik 1989). Zur Erleichterung der Phakoemulsifikation, die in der Regel innerhalb der Kapsel oder hinter der Pupillarebene durchgefuhrt werden soilte, fuhrt die Hydrodissektion. Hierbei wird der Linsenkern von der Rinde und der Hinterkapsel durch Flussigkeitsinjektion vorsichtig gelost.
Die Linsenimplantation bei der KleininzisionsTechnik wird durch einen perilimbalen bzw. skleralen Zweistufenschnitt mit einer Lange von Ca. 3,5 mm—4,0 mm gekennzeich-
net (Ab. 1). Für die Implantation kommt die PMMA-Linse mit seitlichen biegsamen Flugeln (Phacofit nach Kelman, s. Kelman 1989), bzw. die faltbare oder quellende (Blumenthal 1985) HKL in Frage. Haufiger werden die faltbaren HKL aus Silikon oder Poly-HEMA eingesetzt (Abb. 2 und 3), wobei spezielle Instrumentarien (Pinzette, Injektor) und viskoelastische Substanzen als unentbehrliche Hilfe notwenig werden. Zum Wundverschiuf3 genflgt eine Einzelknopf- oder eine Kreuzstichnaht.
Kiln. Mbi. Augenheilk. 198 (1991) 181—184
1991 F. Enke Verlag Stuttgart
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(Direktor: Prof. Dr. J. Wollensak)
182 KIm. Mb!. A ugenlzeilk. 198 (1991) 12mm
D. T. Pham und Mitarb. 3.5mm
7 mm
Tab. 1
Eigenschaften des p-HEMA-Materials
— spezif. Gewicht 1,16 — Brechungsindex 1 ,43 — mechanische Stabilitdt 5 bar — hydrophi)
sions-Technik
Tab. 2 Eigenschaften des Silikonkautschuks — spezif. Gewicht 1,03—1,14 — Brechungsindex 1,41—1,46 — mechanische Stabilitdt 60—80 bar — hydrophob
Die weichen HKL Polymethylmethacrylat (PMMA) wird als mate-
rial fur intraokulare Linsen (IOL) seit 1949 verwendet und gilt aufgrund seiner guten Biovertrglichkeit und Bestandigkeit bei exzellenter optischer Qualitat als Material der Wahi. Als hartes Material kann PMMA allerdings mechanisehe Irritation an emp-
Abb. 2 und 3 Die gefaltete p-HEMA-)IOGEL® von Firma Alcon und Silikon-HKL (Phaco-Flex® von Firma Allergan Medical Optics)
findlichen Geweben verursachen (Apple 1984). Bei faltbaren IOL wird weiches Material wie Polyhydroxyäthylmethacrylat (PolyHEMA) oder Dimethylsiloxan (Silikon) seit Mitte der 7Oer Jahre
verwendet (s. Tab. 1 und 2).
Das Poly-HEMA gehort zu den Polymeren, weiche die Fähigkeit besitzen, Wasser aufzunehmen (Hydrogele). Mit einem spezifischen Gewicht von 1,16 ist p-HEMA leichter als
PMMA. Scm Brechungsindex ist allerdings kleiner (1,43 zu 1,49). Die hydrophile Natur wird als eine wichtige Eigenschaft bezeichnet, da es vitalem Gewebe ahnelt und einen schonenden Kontakt mit den umgebenden Geweben erlaubt. Epstein konnte als erster uber 350 HKL-Implantationen aus p-HEMA berichten, die er seit 1976 durchgefuhrt hat. 1983 steilte Blumenthal em wei-
teres Modell der p-HEMA-HKL vor. Im gleichen Jahr wurde
0
1
2
3 4 Zeit (Monate)
5
6
eine p-HEMA-HKL mit 381oigem Wassergehalt von Barrett emgefuhrt. Die letztere wurde von der Firma Alcon (JOGEL®) hergestellt und bisher am haufigsten implantiert. Die gute intraokulare Vertraglichkeit von p-HEMA kann Epstein (1986) mit einer 7 10jhrigen Beobachtungszeit bestatigen.
Abb. 4 Anderungen des Astigmatismus in der postoperativen Phase )n= 18 Augen mit p-HEMA-Linse und 20 Augen mit PMMA-Linse(
Als em
wichtiger Vorteil der Kleininzisions-
Technik kann der geringere postoperative Astigmatismus angese-
hen werden, bestatigt durch klinische Studien (Neumann 1989, Sheperd 1989). Eigene Erfahrungen zeigen, dalI der korneale Astigmatismus in den ersten postoperativen Tagen um 1 dpt hoher liegt als der praoperative Wert und damit etwa die Hälfte des Astigmatismus bei der Ublichen 6—7 mm Skleraoffnung betragt.
Auch wurde von Epstein berichtet, dalI sich die
p-HEMA-HKL bei einer Fluorescein-Angiographie nicht verfarbt (Epstein 1986). Eine kurzzeitige Speicherung des Fluoresceins in der p-HEMA-Linse konnte jedoch in vitro (Novak 1989) sowie in vivo durch Fluorophotometrie (Welzl-HinterkOrner u. Mitarbeiter 1989) nachgewiesen werden. Blumenthal (1985) fand eine geringere Blendung bei Patienten mit einer p-HEMA-Linse im Vergleich mit PMMA-Linsen, was er auf die geringere Oberflachenreflexion des p-HEMA-Materials zurttckfUhrt.
Ergebnisse
Auch die Streuung der Werte ist bei der Kleininzision geringer Seit 1988 haben wir 120 weiche HKL (10(Abb. 4). Der geringe Astigmatismus ermoglicht eine rasehere Rehabilitation des Patienten. Die kleine Operationswunde kann GEL® PC-12) in den Kapselsack implantiert, davon 45 schneller verschlossen werden, verkUrzt die normale Operations-
zeit und kann in unerwUnschten Situationen wie Uveaprolaps, akutem Druckanstieg durch Effusionssyndrom oder expulsiver Blutung von grol3er Bedeutung sein (Apple 1989). Sie ermoglicht auch eine schnellere Wundheilung (Skorpik und Menapace 1989) und eine hOhere Bulbusstabilität.
Linsen mit der Kleininzisions-Technik. Eigene bisherige Erfahrungen der kapselsackfixierten p-HEMA-HKL zeigen, dalI vor allem in der frUhen postoperativen Phase nur eine sehr geringe Vorderkammerreaktion besteht (Pham und Mitarbeiter 1990). So haben wir diese Linse bei einer Serie von Patienten mit enger Pupille und geplanter Kata-
raktoperation mit Iridotomie und Irisnaht implantiert,
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Abb. 1 Vergleich verschiedener Techniken: ECCE mit Ca. 12 mm Starschnitt, routinemall,ige Phakoemu)sifikation und rnplantation einer PMMA-Hinterkammerlinse (HKL) und Kleininzi-
KIm. Mb!. A ugenheilk. 198 (1991) 183
Implantation faitbarer Hinterkammerlinsen weil bei soichen Eingriffen eine stärkere Vorderkammerreaktion zu erwarten ist. Im Vergleich mit der PMMAGruppe konnten wir in der Gruppe mit p-HEMA-Linsen deutlich geringere intraokulare Reaktionen beobachten. Auch in der spatpostoperativen Phase lieBen sich keine Synechienbildungen mit der HKL feststellen (Pham u. Mitarbeiter 1989a). Eine diffuse zarte Trubung der Linse war in zwei Fallen zu erkennen. Die Sehschärfe wurde dadurch jedoch nicht beeintrachtigt (Pham u. Mitarbeiter
Em weiterer wichtiger Punkt steilt die Formstabilitat der weichen IOL nach erfoigreicher Implantation dar. Hierbei spielt die Formstabilitat der Hap-
1989b).
die endgultige Linsendezentrierung durch Kapselschrump-
tik besonders im KapselschrumpfungsprozeB eine wichtige Rolle, wenn die Linse sich irn Kapselsack befindet. Die pHEMA-Linse mit 12 mm Durchmesser halten wir irn Nor-
fung vorprogrammieren. Seit kurzern stehen eine p-
Diskussion
Im Gegensatz zu p-HEMA ist Silikon von hydrophober Natur, hat allerdings eine Ca. lOfach hohere mechanische Stabilitat und ist somit gegenüber operativen Manipulationen weniger ernpfindlich. Der mit p-HEMA vergleichbare Brechungsindex von Silikon ist die Ursache dafür, daB die Linse dicker als diejenige aus PMMA ist. Dies kann dazu fuhren, daB das Irispigmentblatt haufig berührt wird und so eine Pigmentdispersion hervorgerufen werden kann. Silikon 1st ebenfalls seit Ca. 30 Jahren
HEMA mit kleinerem Durchmesser (11,3 mm statt bisher 12 mm) zur Verfugung.
Die Dezentrierung der Linsen durch Instabilitat ist bei der Silikonlinse noch von fruher bekannt. So wurden IOL aus zwei Materialien hergesteilt: Die Linsenoptik aus Silikon und die Haptik aus Polypropylen. Abbildung 3 zeigt das neue Modell der Firma Allergan (Phaco-Flex SI2ONB). Die Linse kann durch eine 4,0 mm Inzision mit Hilfe eines Injektors implantiert werden.
Die bisherigen weichen HKL sind in ihrer als biologisch inertes Material bekannt und wird in der Formgebung noch verbesserungsbedurftig. Ob die neueMedizin vielfaltig verwendet. Ebenso wie p-HEMA wird ren Modifikationen den heutigen hohen AnsprUchen geder Silikonkautschuk auch zur Herstellung von Kontakt- recht werden konnen, mull abgewartet werden. linsen verwendet.
Aufgrund eigener Erfahrung läBt sich zu-
Die erste Generation der Silikon-IOL als Vorderkammerlinsen (VKL) wurden zwischen 1978 und 1979 von Zhou (1983) implantiert. Uber eine Hornhautkomplikation wurde in 12o berichtet. Mazzocco beschaftigte sich seit 1981 mit Silikon-Material, urn primar eine
sammenfassend sagen, daB die Kleininzisions-Technik em anspruchsvolles Verfahren darstellt. Als wichtige Vorteile
stellen sich die Bulbusstabilitat durch kleine Wundoffnung und der damit verbundene geringere postoperative Astigmatismus dar. Da augenblicklich noch keine optimafaitbare IOL zu entwickeln, die durch den kleinen Zugang le weiche IOL erhaltlich 1st, rechtfertigen die genannten nach Phakoemulsifikation implantiert werden konnte. Vorteile die schwierige Technik als Routineverfahren 1984 wurden die Silikon-Linsen in den USA eingefuhrt nicht. (Staar, Mazzocco Lens). Die explantierten Linsen dieser ersten Serie zeigten vor allem Opaleszenz und exzessiv Literatur rauhe Kanten (molding flash) (Apple 1989). Bei einern späteren Modell konnte dieses Problem durch spezielle Politurverfahren minimiert werden. Durch Modifikation Allarakhia, L., R. L. Knoll, R. L. Lindstrom: Soft intraocular lenses. J. Cataract Refract. Surg. 13(1987) 607—620 der chemischen Strukturen wurden bessere Transparenz Apple, D. J., N. Mamalis, K. Loftfield, J. M. Googe: Complications of und hohere mechanische Stabilitat erreicht. intraocular lenses. A historical and histopathological review. Surv. Ophthalmol. 29 (1984) 1—54
Die grofite Zahl mit 456 Implantationen eigener Silikon-IOL hat Schlegel publiziert. Von 158 VKL wurden 43 im Verlauf von fünf Jahren wieder explantiert (Schiegel 1989). Die Ergebnisse der HKL-Implantationen waren allerdings deutlich besser, vor allem war eine germgere Rate von Nachstardiszisionen zu verzeichnen. Schiullfolgerung Die weichen IOL wurden bisher in geringer
Anzahl eingesetzt. Der grofle Vorteil der faitbaren IOL kommt nur zum Tragen, wenn auch eine grollere Erfahrung mit der Implantationstechnik vorhanden ist. Wir ha-
Apple, D. J., N. Mamalis, R. J. Olson, M. C. Kincaid: Intraocular tenses. Evolution, Designs, Complications, and Pathology Williams & Wilkins, Baltimore. pp 205—206 (1989)
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Kelman, C. D.: Phaco-emulsification and aspiration; a progress report. Am. J. Ophthalmol. 67 (1969) 464—477
ben bisher die p-HEMA-Linsen mit der speziellen Pinzette (mitgeliefert von der Firma Alcon) implantiert und finden die Implantationstechnik in den meisten Situationen nicht einfach. Am Anfang waren insgesamt 6 Linsen beim Falten bzw. Implantieren beschadigt worden. Mit der Faulk-
Ke/man, C. D., V. Pierotti: Small incision intraocular lens implantation using newer implants, In Spaeth G., Katz L. J.: Current therapy in ophthalmic surgery. B. C. Decker Inc. Toronto-Philadelphia. pp 135-139
ner-Faltpinzette kOnnte die Handhabung der Linse er-
plant. Soc. 7 (1981) 341—343
leichtert werden (Menapace u. Skorpik 1990).
(1989)
Mazzocco, T. R., R. P. Kratz, B. Dacidson, D. M. Co/yard: Secondary posterior chamber intraocular lens implantation. J. Am. Intraocul. Im-
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malfall für zu grofi für den Kapselsack. So konnen sich eine oder beide Haptiken unmittelbar nach der Implantation im Aquatorbereich der Kapsel nach vorn biegen und
D. T. Pham und Mitarb.. Implantation faitbarer Hinterkammerlinsen
Mazzocco, T. R.: Progress report: silicone lOLs. Cataract 1 (4) (1984) 18—19
Menapace, R., Ch. Skorpik: Technik und erste Ergebnisse der Kapselsackimplantation von Hydrogellinsen uber eine kleine Schnittoffnung. KIm. Mbl. Augenheilk. 195 (1989) 349—352
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P/sam, D. T., J. Wollensak, E. WeIzI-HinterkOrner: Erfahrungen mit der weichen p-HEMA intraokularer Linse (IOGEL®). Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft l989b. Fortschr. Ophthalmol. 87 (1990) 144—146 Shepherd, J. R.: Induced astigmatism in small incision cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 15 (1989) 85—88 Skorpik, Ch., R. Menapace: Uber die Technik der Implantation flexibler Hinterkammerlinsen durch eine kleine WundOffnung. In Lang G. K.,
Ruprecht K. W., Jacobi K. W. und Schott K. (Hrsg.) 2. Kongrel) der
sellschaft fur Intraokularlinsen Implantation. Springer pp 130—138
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J. 96 (1983) 175—176
okularlinsen. In Lang 0. K., Ruprecht K. W., Jacobi K. W, Schott K.
Manuskript erstmals eingereicht 17. 1. 1990, zur Publikation in der vorliegenden Form arlgenommen 7. 3. 1990.
(Hrsg.): 2. Kongrel3 der Deutschen Gesellschaft fur Intraokularlinsen Implantation. Enke 203—205 (1989) Pham, D. T., J. Wollensak, C. Wiemer: Ergebnisse der kapselsackfixier-
Pham, D. T., J. Wollensak, E. WeIzl-HinterkOrner: Special indication for hydrogel intraocular lens. Seventh Congress of the European Intra-
Priv. Doz. Dr. D. T. P/sam Prof. Dr. J. Wollensak Dr. C. Wiemer Augenklinik, Freie Universitat Berlin Spandauer Damm 130
ocular Implantlens Council-ZUrich 1989a
1000 Berlin 19
ten weichen JUL (Poly-HEMA). In: Freyler H., Skorpik Ch., Grasl M. (Hrsg.) 3. KongreB der Deutschen Gesellschaft fur Intraokularlinsen Implantation. Springer pp 105—110 (1990)
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184 KIm. Mbl. A ugenheilk. 198 (1991)
Implantation faitbarer Hinterkammerlinsen B. T. P/jam, J. Wollensak, C. Wie,ner Augenklinik im K]inikum Rudoif-Virchow (Charlottenburg) der Freien Universitat Berlin
Einleitung
Zusammenfassung
Die Implantation fall barer Hinterkammerlinsen kann durch einen Zugang von 3-4 mm erfolgen. Die bisher am meisten implantierten Linsen sind aus p-l-IEMA oder Silikonkautschuk, wobei die Linse mit Hilfe eines speziellen Instruments gefaltet werden kann. Die Implantationstechnik ist anspruchsvoll und kann anfangs einige Schwierigkeiten bereiten, auch bei groBer operativer Erfahrung. Den wichtigsten Vorzug
der Kataraktchirurgie mit der sog. ,,Kleininzisions-
Technik" stelit die Bulbusstabilität wahrend der gesamten Operation dar. Als weiterer Vorteil kann die rasche funktionelle Rehabilitation des operierten Auges durch raschere Wundheilung angesehen werden. Der postoperative Astigmatismus ist verhaltnismaBig geringer und liegt knapp unter 1,0 dpt auch in der fruhen Phase. Die weichen intraokularen Linsen aus p-HEMA oder Silikon werden seit 10 Jahren verwendet und zeigen eine gute Biokompatibilitat. Die bisher am meisten implantierten p-HEMA Linsen stammen von der Firma Alcon
(IOGEL). Uber unsere Erfahrungen anhand 120 implantierter Linsen diesen Typs wird berichtet.
Die vor zwanzig Jahren von Kelman (1967, 1969) eingefuhrte Phakoemulsifikation hat unbestreitbar einen festen Platz in der Kataraktchirurgie erlangt. Hierbei besteht der entscheidende Vorteil darin, daB durch einen kleinen skleralen Zugang die Zerkleinerung des Kerns und Absaugung der weichen Linsçnanteile in einem geschiossenen System mit stabilem intraokularen Druck vorgenommen werden. Die Methode hat vor allem durch die Entwicklung der modernen intraokularen Hinterkammerlinsen (HKL) eine rasche Verbreitung gefunden. Zur Implantation der bis jetzt als routinemal3ig anzusehenden HKL, die eine Optik aus PMMA von 6-7 mm Durchmesser aufweist, mul3 der primar gewUnschte kleine Zugang entsprechend urn das Doppelte erweitert werden. Die beschriebene Methode wurde in den letzten Jahren durch weitere Techniken wie Kapsulorhexis (Neuhann 1987), endokapsulare Phakoemulsifikation, Hydrodissektion usw. perfektioniert und liefert heutzutage hervorragende Ergebnisse. Nach einer Moglichkeit, die Wundoffnung auch fur die Linsenimplantation kleinstmoglich zu halten, wird seit Jahren gesucht (Mazzocco 1981, 1984). Die moderne weiche faitbare HKL konnte eine Losung der sog. ,,Kleininzisions-Technik" sein.
Implantation of Foldable Posterior Chamber Lenses Material und Methode
The implantation of foldable intraocular lenses (IOL) takes advantages of the benefit of small incision cataract surgery provided by phacoemulsification. However, even experienced surgeons may find the new implantation techniques required initially difficult. Advantages of small incision techniques include maintaining stability of the globe during surgery, especially in the case of acute lOP elevation caused by choroidal effusion or expulsive hemorrhage, as well as improved postoperative healing. Small incision surgery minimizes
induced astigmatism, to less than 1.0 dpt change.
Therefore, the patients physical and visual rehabilitation can be accelerated. Soft IOL's composed of pHEMA or Silicone materials have been investigated for the past ten years and appear to be well biocompatibel.
The p-HEMA lens most often implanted is the 10GEL®, manifactured by Alcon. 120 p-HEMA IOL's were implanted in our clinic over the past 2 years. Our experiences with this foldable IOL are reported.
Die Kleininzisions-Technik
Die Phakoemulsifikation bedarf eines Zugangs von 3,2 mm Cornea— bzw. Sklerainzision. Dann wird die vordere Linsenkapsel so eroffnet, dal3 em ringformiger Vorderkapseirest moglichst ohne radiare Einrisse erhalten wird. Die optimale vor-
dere Kapseleroffnung ist wichtig für die stabile und zentrierte Lage der weichen HKL (Menapace und Skorpik 1989). Zur Erleichterung der Phakoemulsifikation, die in der Regel innerhalb der Kapsel oder hinter der Pupillarebene durchgefuhrt werden soilte, fuhrt die Hydrodissektion. Hierbei wird der Linsenkern von der Rinde und der Hinterkapsel durch Flussigkeitsinjektion vorsichtig gelost.
Die Linsenimplantation bei der KleininzisionsTechnik wird durch einen perilimbalen bzw. skleralen Zweistufenschnitt mit einer Lange von Ca. 3,5 mm—4,0 mm gekennzeich-
net (Ab. 1). Für die Implantation kommt die PMMA-Linse mit seitlichen biegsamen Flugeln (Phacofit nach Kelman, s. Kelman 1989), bzw. die faltbare oder quellende (Blumenthal 1985) HKL in Frage. Haufiger werden die faltbaren HKL aus Silikon oder Poly-HEMA eingesetzt (Abb. 2 und 3), wobei spezielle Instrumentarien (Pinzette, Injektor) und viskoelastische Substanzen als unentbehrliche Hilfe notwenig werden. Zum Wundverschiuf3 genflgt eine Einzelknopf- oder eine Kreuzstichnaht.
Kiln. Mbi. Augenheilk. 198 (1991) 181—184
1991 F. Enke Verlag Stuttgart
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(Direktor: Prof. Dr. J. Wollensak)
182 KIm. Mb!. A ugenlzeilk. 198 (1991) 12mm
D. T. Pham und Mitarb. 3.5mm
7 mm
Tab. 1
Eigenschaften des p-HEMA-Materials
— spezif. Gewicht 1,16 — Brechungsindex 1 ,43 — mechanische Stabilitdt 5 bar — hydrophi)
sions-Technik
Tab. 2 Eigenschaften des Silikonkautschuks — spezif. Gewicht 1,03—1,14 — Brechungsindex 1,41—1,46 — mechanische Stabilitdt 60—80 bar — hydrophob
Die weichen HKL Polymethylmethacrylat (PMMA) wird als mate-
rial fur intraokulare Linsen (IOL) seit 1949 verwendet und gilt aufgrund seiner guten Biovertrglichkeit und Bestandigkeit bei exzellenter optischer Qualitat als Material der Wahi. Als hartes Material kann PMMA allerdings mechanisehe Irritation an emp-
Abb. 2 und 3 Die gefaltete p-HEMA-)IOGEL® von Firma Alcon und Silikon-HKL (Phaco-Flex® von Firma Allergan Medical Optics)
findlichen Geweben verursachen (Apple 1984). Bei faltbaren IOL wird weiches Material wie Polyhydroxyäthylmethacrylat (PolyHEMA) oder Dimethylsiloxan (Silikon) seit Mitte der 7Oer Jahre
verwendet (s. Tab. 1 und 2).
Das Poly-HEMA gehort zu den Polymeren, weiche die Fähigkeit besitzen, Wasser aufzunehmen (Hydrogele). Mit einem spezifischen Gewicht von 1,16 ist p-HEMA leichter als
PMMA. Scm Brechungsindex ist allerdings kleiner (1,43 zu 1,49). Die hydrophile Natur wird als eine wichtige Eigenschaft bezeichnet, da es vitalem Gewebe ahnelt und einen schonenden Kontakt mit den umgebenden Geweben erlaubt. Epstein konnte als erster uber 350 HKL-Implantationen aus p-HEMA berichten, die er seit 1976 durchgefuhrt hat. 1983 steilte Blumenthal em wei-
teres Modell der p-HEMA-HKL vor. Im gleichen Jahr wurde
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3 4 Zeit (Monate)
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eine p-HEMA-HKL mit 381oigem Wassergehalt von Barrett emgefuhrt. Die letztere wurde von der Firma Alcon (JOGEL®) hergestellt und bisher am haufigsten implantiert. Die gute intraokulare Vertraglichkeit von p-HEMA kann Epstein (1986) mit einer 7 10jhrigen Beobachtungszeit bestatigen.
Abb. 4 Anderungen des Astigmatismus in der postoperativen Phase )n= 18 Augen mit p-HEMA-Linse und 20 Augen mit PMMA-Linse(
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wichtiger Vorteil der Kleininzisions-
Technik kann der geringere postoperative Astigmatismus angese-
hen werden, bestatigt durch klinische Studien (Neumann 1989, Sheperd 1989). Eigene Erfahrungen zeigen, dalI der korneale Astigmatismus in den ersten postoperativen Tagen um 1 dpt hoher liegt als der praoperative Wert und damit etwa die Hälfte des Astigmatismus bei der Ublichen 6—7 mm Skleraoffnung betragt.
Auch wurde von Epstein berichtet, dalI sich die
p-HEMA-HKL bei einer Fluorescein-Angiographie nicht verfarbt (Epstein 1986). Eine kurzzeitige Speicherung des Fluoresceins in der p-HEMA-Linse konnte jedoch in vitro (Novak 1989) sowie in vivo durch Fluorophotometrie (Welzl-HinterkOrner u. Mitarbeiter 1989) nachgewiesen werden. Blumenthal (1985) fand eine geringere Blendung bei Patienten mit einer p-HEMA-Linse im Vergleich mit PMMA-Linsen, was er auf die geringere Oberflachenreflexion des p-HEMA-Materials zurttckfUhrt.
Ergebnisse
Auch die Streuung der Werte ist bei der Kleininzision geringer Seit 1988 haben wir 120 weiche HKL (10(Abb. 4). Der geringe Astigmatismus ermoglicht eine rasehere Rehabilitation des Patienten. Die kleine Operationswunde kann GEL® PC-12) in den Kapselsack implantiert, davon 45 schneller verschlossen werden, verkUrzt die normale Operations-
zeit und kann in unerwUnschten Situationen wie Uveaprolaps, akutem Druckanstieg durch Effusionssyndrom oder expulsiver Blutung von grol3er Bedeutung sein (Apple 1989). Sie ermoglicht auch eine schnellere Wundheilung (Skorpik und Menapace 1989) und eine hOhere Bulbusstabilität.
Linsen mit der Kleininzisions-Technik. Eigene bisherige Erfahrungen der kapselsackfixierten p-HEMA-HKL zeigen, dalI vor allem in der frUhen postoperativen Phase nur eine sehr geringe Vorderkammerreaktion besteht (Pham und Mitarbeiter 1990). So haben wir diese Linse bei einer Serie von Patienten mit enger Pupille und geplanter Kata-
raktoperation mit Iridotomie und Irisnaht implantiert,
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Abb. 1 Vergleich verschiedener Techniken: ECCE mit Ca. 12 mm Starschnitt, routinemall,ige Phakoemu)sifikation und rnplantation einer PMMA-Hinterkammerlinse (HKL) und Kleininzi-
KIm. Mb!. A ugenheilk. 198 (1991) 183
Implantation faitbarer Hinterkammerlinsen weil bei soichen Eingriffen eine stärkere Vorderkammerreaktion zu erwarten ist. Im Vergleich mit der PMMAGruppe konnten wir in der Gruppe mit p-HEMA-Linsen deutlich geringere intraokulare Reaktionen beobachten. Auch in der spatpostoperativen Phase lieBen sich keine Synechienbildungen mit der HKL feststellen (Pham u. Mitarbeiter 1989a). Eine diffuse zarte Trubung der Linse war in zwei Fallen zu erkennen. Die Sehschärfe wurde dadurch jedoch nicht beeintrachtigt (Pham u. Mitarbeiter
Em weiterer wichtiger Punkt steilt die Formstabilitat der weichen IOL nach erfoigreicher Implantation dar. Hierbei spielt die Formstabilitat der Hap-
1989b).
die endgultige Linsendezentrierung durch Kapselschrump-
tik besonders im KapselschrumpfungsprozeB eine wichtige Rolle, wenn die Linse sich irn Kapselsack befindet. Die pHEMA-Linse mit 12 mm Durchmesser halten wir irn Nor-
fung vorprogrammieren. Seit kurzern stehen eine p-
Diskussion
Im Gegensatz zu p-HEMA ist Silikon von hydrophober Natur, hat allerdings eine Ca. lOfach hohere mechanische Stabilitat und ist somit gegenüber operativen Manipulationen weniger ernpfindlich. Der mit p-HEMA vergleichbare Brechungsindex von Silikon ist die Ursache dafür, daB die Linse dicker als diejenige aus PMMA ist. Dies kann dazu fuhren, daB das Irispigmentblatt haufig berührt wird und so eine Pigmentdispersion hervorgerufen werden kann. Silikon 1st ebenfalls seit Ca. 30 Jahren
HEMA mit kleinerem Durchmesser (11,3 mm statt bisher 12 mm) zur Verfugung.
Die Dezentrierung der Linsen durch Instabilitat ist bei der Silikonlinse noch von fruher bekannt. So wurden IOL aus zwei Materialien hergesteilt: Die Linsenoptik aus Silikon und die Haptik aus Polypropylen. Abbildung 3 zeigt das neue Modell der Firma Allergan (Phaco-Flex SI2ONB). Die Linse kann durch eine 4,0 mm Inzision mit Hilfe eines Injektors implantiert werden.
Die bisherigen weichen HKL sind in ihrer als biologisch inertes Material bekannt und wird in der Formgebung noch verbesserungsbedurftig. Ob die neueMedizin vielfaltig verwendet. Ebenso wie p-HEMA wird ren Modifikationen den heutigen hohen AnsprUchen geder Silikonkautschuk auch zur Herstellung von Kontakt- recht werden konnen, mull abgewartet werden. linsen verwendet.
Aufgrund eigener Erfahrung läBt sich zu-
Die erste Generation der Silikon-IOL als Vorderkammerlinsen (VKL) wurden zwischen 1978 und 1979 von Zhou (1983) implantiert. Uber eine Hornhautkomplikation wurde in 12o berichtet. Mazzocco beschaftigte sich seit 1981 mit Silikon-Material, urn primar eine
sammenfassend sagen, daB die Kleininzisions-Technik em anspruchsvolles Verfahren darstellt. Als wichtige Vorteile
stellen sich die Bulbusstabilitat durch kleine Wundoffnung und der damit verbundene geringere postoperative Astigmatismus dar. Da augenblicklich noch keine optimafaitbare IOL zu entwickeln, die durch den kleinen Zugang le weiche IOL erhaltlich 1st, rechtfertigen die genannten nach Phakoemulsifikation implantiert werden konnte. Vorteile die schwierige Technik als Routineverfahren 1984 wurden die Silikon-Linsen in den USA eingefuhrt nicht. (Staar, Mazzocco Lens). Die explantierten Linsen dieser ersten Serie zeigten vor allem Opaleszenz und exzessiv Literatur rauhe Kanten (molding flash) (Apple 1989). Bei einern späteren Modell konnte dieses Problem durch spezielle Politurverfahren minimiert werden. Durch Modifikation Allarakhia, L., R. L. Knoll, R. L. Lindstrom: Soft intraocular lenses. J. Cataract Refract. Surg. 13(1987) 607—620 der chemischen Strukturen wurden bessere Transparenz Apple, D. J., N. Mamalis, K. Loftfield, J. M. Googe: Complications of und hohere mechanische Stabilitat erreicht. intraocular lenses. A historical and histopathological review. Surv. Ophthalmol. 29 (1984) 1—54
Die grofite Zahl mit 456 Implantationen eigener Silikon-IOL hat Schlegel publiziert. Von 158 VKL wurden 43 im Verlauf von fünf Jahren wieder explantiert (Schiegel 1989). Die Ergebnisse der HKL-Implantationen waren allerdings deutlich besser, vor allem war eine germgere Rate von Nachstardiszisionen zu verzeichnen. Schiullfolgerung Die weichen IOL wurden bisher in geringer
Anzahl eingesetzt. Der grofle Vorteil der faitbaren IOL kommt nur zum Tragen, wenn auch eine grollere Erfahrung mit der Implantationstechnik vorhanden ist. Wir ha-
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ben bisher die p-HEMA-Linsen mit der speziellen Pinzette (mitgeliefert von der Firma Alcon) implantiert und finden die Implantationstechnik in den meisten Situationen nicht einfach. Am Anfang waren insgesamt 6 Linsen beim Falten bzw. Implantieren beschadigt worden. Mit der Faulk-
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leichtert werden (Menapace u. Skorpik 1990).
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malfall für zu grofi für den Kapselsack. So konnen sich eine oder beide Haptiken unmittelbar nach der Implantation im Aquatorbereich der Kapsel nach vorn biegen und
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184 KIm. Mbl. A ugenheilk. 198 (1991)
![[Capsular sack implantation of heparin-modified posterior chamber lenses].](/assets/img/hold.png)
