Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015) 109, 500—510
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/zefq
SCHWERPUNKT
Der Einfluss eines infektiologischen Konsiliardienstes auf die Versorgungsqualität und das Überleben von Patienten mit Infektionskrankheiten Impact of an infectious diseases consultation service on the quality of care and the survival of patients with infectious diseases Siegbert Rieg ∗, Marc Fabian Küpper Abteilung Infektiologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Deutschland Eingegangen/submitted 26. Juni 2015; überarbeitet/revised 3. September 2015; akzeptiert/accepted 3. September 2015
SCHLÜSSELWÖRTER Infektiologischer Konsiliardienst; Versorgungsqualität; Qualitätsindikator; Staphylococcus aureus; Bakteriämie; klinische Infektiologie
∗
Zusammenfassung Während in Nordamerika die Mitbetreuung stationärer Infektionspatienten durch klinische Infektiologen in Form einer Konsiliararzt-Tätigkeit regelhaft erfolgt, ist eine derartige Versorgung in Deutschland erst in wenigen Zentren etabliert. Diese Übersichtsarbeit fasst die Ergebnisse der inzwischen zahlreich publizierten Studien zu den Effekten eines infektiologischen Konsiliardienstes auf die Versorgung von Patienten mit Infektionskrankheiten zusammen. Die meisten und evidenzstärksten Daten liegen hierzu im Kontext der Staphylococcus aureusBlutstrominfektion (SAB) vor. Übereinstimmend fand sich in Studien aus verschiedenen Ländern ein klinischer Benefit für SAB-Patienten. Es zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil der vom infektiologischen Konsiliardienst mitbetreuten und mitbehandelten Patienten — die Krankenhaus- und Tag-30-Sterblichkeit konnte um ca. 40% gesenkt werden. Die Studien zeigen zudem, dass die Effekte mit einer vermehrten Einhaltung diagnostischer und therapeutischer Qualitätsstandards verknüpft sind. Neuere Studien weisen zudem auf eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer hin, insbesondere wenn Patienten in der frühen Phase des stationären Aufenthalts konsiliarisch gesehen werden. Eine rein telefonische oder schriftliche Beratung erscheint einem formalen Konsil mit Evaluation der Patienten am Krankenbett unterlegen.
Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Siegbert Rieg, Abteilung Infektiologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg, Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg, Deutschland E-Mail: [email protected] (S. Rieg).
http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2015.09.008 1865-9217/
Einfluss eines infektiologischen Konsiliardienstes auf Versorgungsqualität und Überleben
501
Auch in anderen Patientengruppen (Organtransplantierte, Intensivstation-Patienten) bzw. bei anderen Infektionen (Endokarditis, Pneumonie, andere Blutstrominfektionen) konnten positive Effekte des infektiologischen Konsiliardienstes dokumentiert werden. So kam es häufiger zu adäquater empirischer Antibiotika-Therapie und aufgrund erfolgreicher Erregersicherung zu einer gezielten Anpassung und Deeskalation der Antibiotika. Damit einhergehend waren geringere Antibiotika-Kosten zu verzeichnen, zudem wirkt sich die gezielte Antibiotika-Strategie langfristig auch positiv auf die Resistenzentwicklung aus. Auch unter Berücksichtigung der methodischen Limitationen einiger Studien erscheint überzeugend nachgewiesen, dass die konsiliarärztliche Tätigkeit durch klinische Infektiologen zu einer verbesserten Versorgung von Patienten mit Infektionskrankheiten führt. Es ist zu prüfen, ob auch kleinere und mittelgroße Kliniken in Deutschland standardmäßig mit klinischinfektiologisch ausgebildeten Ärzten ausgestattet werden sollen.
KEYWORDS Infectious diseases consultation; quality-of-care; quality indicator; Staphylococcus aureus; bacteremia; clinical infectious diseases services
Summary While trained infectious diseases (ID) specialists are regularly involved in inpatient and outpatient care in the United States and Canada, these specialized services are only rarely established in Germany. This article aims to summarize the findings of numerous studies that investigated the impact of ID consultation services on patient care and outcome in patients suffering from infectious diseases. The strongest evidence for a clinical benefit is found in the context of Staphylococcus aureus bacteremia (SAB), where in-hospital- and day-30 mortality was significantly and consistently reduced by about 40% in patients that were evaluated and treated in cooperation with an ID physician. Furthermore, studies revealed that this effect was associated with an improved adherence to standards of care. Newer studies show a reduced length of hospital stay due to ID consultations, especially if patients are evaluated early in the course of their hospital stay. Of note, informal or curbside consultations do not seem to be equivalent to a formal ID consultation with bedside patient evaluation. Studies in other patient groups (solid organ transplant recipients or intensive care unit patients) or in the context of other infections (infective endocarditis, pneumonia, other bloodstream infections) also revealed positive effects of ID consultations. Higher rates of appropriate empirical and targeted antimicrobial treatments and de-escalation strategies due to successful pathogen identification were documented. These modifications resulted in lower treatment costs and decreased antimicrobial resistance development. Although there are methodological limitations in single studies, we consider the consistent and reproducible positive effects of ID consultations shown in studies in different countries and health care systems as convincing evidence for the improved quality of care and treatment outcomes in patients with infectious diseases. Thus, strong consideration should be given to establish ID consultation services in small and medium sized hospitals as well.
Einleitung Die Entwicklungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass der Infektionsmedizin aus vielerlei Gründen eine zunehmende Bedeutung zukommen wird. Der unkritische Antibiotikagebrauch in der Human- und Veterinärmedizin und insbesondere in der Massentierhaltung fördert die Zunahme resistenter Bakterien (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus, Vancomycin-resistente Enterokokken, multiresistente Gram-negative Bakterien, multiresistente Tuberkulose), welche eine Herausforderung in der Behandlung der durch sie verursachten Infektionen darstellen. Zunehmende Mobilität in einer globalisierten Welt, Migration und Kriege führen zu einer akkzelerierten Verbreitung von Infektionen und Resistenzen. Demgegenüber stehen auf der Patienten-Seite zunehmend invasivere medizinische Maßnahmen wie Fremdmaterial-Implantationen, aggressive Chemotherapien, Organ- und Stammzelltransplantationen sowie immer komplexere immunsuppressive Therapien — Faktoren, die die Vulnerabilität der Patienten für Infektionen deutlich erhöhen. Nicht zuletzt führen die erhöhte
Lebenserwartung und die damit einhergehende Alterung des Immunsystems zu vermehrtem Auftreten von Infektionen. Die Aufgaben des klinischen Infektiologen in diesem Feld sind vielfältig und beinhalten direkte Patientenbetreuung im stationären und ambulanten Bereich, Infektionspräventionsund Kontrollmaßnahmen sowie eine enge Kooperation und Kommunikation mit der klinischen Mikrobiologie und Virologie sowie den öffentlichen Gesundheitsämtern [1]. Während in Nordamerika seit Jahrzehnten klinische Infektiologen wesentlich zur Patienten-Versorgung (auch an mittelgroßen und kleineren Krankenhäusern) beitragen, ist solch eine Versorgung in Deutschland noch sehr selten anzutreffen. Tatsächlich gehören infektiologische Konsile in Nordamerika zu den am häufigsten angeforderten Konsilen überhaupt. Hierbei sichtet der Konsiliararzt anamnestische Angaben, bereits vorliegende Befunde (Mikrobiologie/Virologie, Pathologie, Radiologie etc.), stattgehabte Interventionen und Therapien, um danach den Patienten adäquat am Krankenbett untersuchen und evaluieren zu können. Nach kritischer Zusammenschau und Bewertung werden diagnostische und therapeutische
502 Empfehlungen mit dem anfordernden Arzt besprochen und eine schriftliche Empfehlung hinterlegt. Häufig übernimmt der infektiologische Konsiliararzt die Kommunikation mit der Mikrobiologie/Virologie oder anderen diagnostischen Abteilungen. Nicht selten werden Folgevisitationen oder -gespräche nach Vorliegen weiterer Befunde vereinbart. Der folgende Artikel wird sich schwerpunktmäßig mit der konsiliarischen Tätigkeit klinischer Infektiologen und ihren Auswirkungen auf die Versorgung von stationären Infektionspatienten beschäftigen.
Bedeutung des infektiologischen Konsiliardienstes bei der Staphylococcus aureus-Blutstrominfektion Detaillierte und qualitativ-hochwertige Daten über den Einfluss eines infektiologischen Konsiliardiensts auf die Versorgungsqualität von Infektionspatienten liegen insbesondere im Kontext der Staphylococcus aureus-Blutstrominfektion (SAB) vor. Staphylococcus aureus ist der zweithäufigste Erreger ambulant-erworbener und nosokomialer Blutstrominfektionen. Die Inzidenz der SAB ist in den letzten 23 Jahrzehnten leicht gestiegen und wird für Europa bei 25-30 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben [2]. In einer Studie in Dänemark fanden sich ca. 1,2 Fälle pro 1000 Krankenhausaufnahmen [3]. Die SAB umfasst ein Spektrum von wenig symptomatischen, unkomplizierten Katheter-assoziierten Infektionen bis hin zu schweren komplikationsträchtigen Verläufen mit metastatischen Absiedlungen, Endokarditis, septischem Schock und Multiorganversagen. Nachdem die Mortalität der SAB über die letzten 40-50 Jahre insgesamt rückläufig war, ist sie in den letzten Jahren unverändert hoch bei Werten um 20-35%
S. Rieg, M.F. Küpper für die Krankenhaus-Sterblichkeit geblieben [2]. Ähnliche Werte ergeben sich für die 30 Tage-Sterblichkeit (jeweils Gesamt-Sterblichkeit). Während eine Reihe von Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome nicht beeinflussbar sind (Komorbidität und Alter der Patienten, unklare Eintrittspforte, Blutstrominfektion durch Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA), Vorliegen einer Pneumonie oder Endokarditis als Fokus) [4], lässt sich durch ein optimiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen die Sterblichkeit signifikant senken. Dies konnte in den letzten Jahren in mehreren Studien bei Patienten mit SAB gezeigt werden. Zunächst handelte es sich hierbei hauptsächlich um retrospektive Kohortenstudien unterschiedlicher Größe, die an einzelnen tertiären Kliniken durchgeführt wurden [5—8]. Übereinstimmend fand sich in den Studien ein klinischer Benefit mit einem signifikanten Überlebensvorteil für die SAB-Patienten, die vom infektiologischen Konsiliardienst mitbetreut wurden. Die Krankenhaus- oder Tag 30-Sterblichkeit konnte um 40-60% gesenkt werden (Abbildung 1). Die Studien konnten nachweisen, dass die Konsiliartätigkeit zu einer vermehrten Einhaltung diagnostischer und therapeutischer Qualitätsstandards führte. So wurden häufiger Verlaufs-Blutkulturen zur Dokumentation der Blutkultur-Sterilisierung abgenommen, transösophageale Echokardiografien durchgeführt, infizierte Katheter oder Implantate/Fremdmaterialien frühzeitig entfernt, die Behandlung der durch Methicillin-sensible S. aureus hervorgerufenen SAB erfolgte häufiger mit einem -Laktamanstatt eines Glykopeptid-Antibiotikums, zudem wurde häufiger eine ausreichende Therapiedauer (14 Tage bei unkomplizierter Bakteriämie, 28 Tage bei komplizierter Bakteriämie) erzielt [9]. In einer neueren Studie aus der Schweiz konnte nun auch ein verbessertes Behandlungsergebnis im
Abbildung 1 Einfluss des infektiologischen Konsiliardienstes auf die Gesamt-Sterblichkeit von Patienten mit S. aureusBlutstrominfektionen in Kohortenstudien aus unterschiedlichen Ländern: Signifikant geringere Sterblichkeit der Patienten, die von einem infektiologischen Konsiliardienst mitbetreut wurden. Analysiert wurden bei Lahey et al. [5], Rieg et al. [7] und Bai et al. [12] die Krankenhaus-Sterblichkeit, bei Honda et al. [45], Saunderson et al. [46], López-Cortés et al. [11], Nagao et al. [6] und Robinson et al. [8] erfolgte eine Analyse der Tag 28- oder Tag 30-Sterblichkeit.
Einfluss eines infektiologischen Konsiliardienstes auf Versorgungsqualität und Überleben Kontext der MRSA-Blutstrominfektion nachgewiesen werden (Tag 30-Sterblichkeit 20% vs. 40%) [10]. Voraussetzung für den positiven Effekt ist die Adhärenz bzw. das Umsetzen der vom Konsiliararzt ausgesprochenen Empfehlungen durch die primär betreuenden Ärzte. Dies wurde nicht in allen Studien systematisch erhoben. In einer neueren, prospektiven Multicenter-Studie aus Spanien extrahierten Lopez et al. zunächst aus den Ergebnissen der vorhandenen Studien Evidenz-basierte Qualitätsindikatoren, die im Management der SAB einen positiven Effekt hatten [11]. Die sechs nach Literatur effektstärksten Indikatoren wurden in einem Maßnahmen-Bündel zusammengefasst. Die im Konsil ausgesprochenen Empfehlungen waren dadurch standardisiert, und die Adhärenz an die Empfehlungen konnte besser erhoben werden. Die Umsetzung von fünf der sechs Indikatoren ließ sich durch den Konsiliardienst signifikant steigern (Tabelle 1). Durch die Intervention konnte die Tag 30-Sterblichkeit von 22.3% auf 16.7% gesenkt werden — in der multivariaten Analyse (logistische Regression) betrug die Odds Ratio 0.59 (95% Konfidenzintervall (CI) 0.36-0.97, p = 0.04). Eine vor kurzem publizierte Multicenter-Studie aus Kanada erbrachte den Nachweis, dass auch nach Propensity score-Matching (zur Minimierung von Selektions-Bias) ein Überlebensvorteil nachweisbar ist. In dieser Studie konnte zudem mittels einer Competing risks-Analyse, welche berücksichtigt, dass es sich bei ,Sterben im Krankenhaus‘ vs. ,Entlassung/Verlegung‘ um konkurrierende Ereignisse handelt, gezeigt werden, dass eine Mitbetreuung von SABPatienten durch den infektiologischen Konsiliardienst eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer nach sich zog [12]. Die neueren Studien bestätigen somit die Ergebnisse der retrospektiven Kohortenstudien (auch in ihrer Effektstärke) mit methodisch hochwertigeren Studiendesigns. Wenngleich auch dies noch keine erstklassige Evidenzlage darstellt — eine randomisierte Placebo-kontrollierte Studie erscheint in diesem Setting ausgeschlossen —, so deutet die Übereinstimmung der Ergebnisse aus unterschiedlichen
503
Studienzentren/-Ländern sowie aus verschiedenen Studiendesigns stark auf eine Validität der Daten hin.
Ist eine telefonische Beratung ähnlich erfolgreich wie ein infektiologisches Konsil am Bett? Dieser Frage gingen Forsblom et al. ebenfalls im Kontext der SAB nach [13]. In einer retrospektiven Analyse bei 342 SAB-Patienten untersuchten sie die Überlebensraten sowie das diagnostische und therapeutische Vorgehen in Abhängigkeit davon, ob ein formales infektiologisches Konsil am Bett erfolgte (bei 72% der Patienten), eine telefonische Beratung durch den Konsiliararzt (bei 18%) oder gar keine Beratung (bei 10%) stattfand. Nach Adjustierung für potentielle Confounder zeigte sich, dass Patienten, die nur eine telefonische Beratung erhielten, ein mehr als zweifach erhöhtes Risiko hatten, im weiteren Verlauf zu versterben. Damit einhergehend fand sich in dieser Patientengruppe häufiger eine zu kurze Therapiedauer, zudem wurden weniger radiologische Untersuchungen (Echokardiographie, Szintigraphie, CT-Untersuchungen) durchgeführt und dadurch tiefsitzende Infektions-Manifestationen seltener detektiert. Die Prognose und das Management der Patientengruppe mit telefonischer Beratung glichen insgesamt eher denen der nicht infektiologisch beratenen Patienten. Die Ergebnisse sind allenfalls in ihrer Effektgröße überraschend. Die telefonische Beratung (im Englischen sog. ,Curbside consultation‘) birgt stets die Gefahr, dass anamnestische Angaben, klinische oder mikrobiologische Befunde durch den anfragenden Arzt versehentlich fehler- oder lückenhaft weitergegeben oder interpretiert werden [14]. Neben der Problematik der Fehleinschätzung sind weiterere Schwachpunkte die fehlende klinische Untersuchung durch den Konsiliararzt sowie die unsichere Umsetzung der ausgesprochenen Empfehlungen (fehlende Adhärenz) und das fehlende Follow-up der Patienten.
Tabelle 1 Adhärenz an die sechs Qualitätsindikatoren des Maßnahmenbündels, welches in einer standardisierten/strukturierten Form im Rahmen des infektiologischen Konsils empfohlen wurde (nach López-Cortés et al. [11]). Qualitätsindikator Verlaufs-Blutkulturen zu Dokumentation der Blutkultur-Sterilisierung Frühzeitige Fokus-Sanierung/-Eradikation Durchführung Echokardiographie Frühzeitige Beta-Laktam-Therapie (Blutstrominfektion durch MSSA) Vancomycin-Talspiegelkontrolle, Zielspiegel 15-20 mg/l (Blutstrominfektion durch MRSA) Adäquate Therapiedauer (14 Tage bei unkomplizierter SAB, 28 Tage bei komplizierter SAB)
Adhärenz in Präinterventionsphase
Adhärenz in Interventionsphase
Adjustierte Odds-Ratio für QI-Adhärenz (95% CI)
p-Wert
61%
80%
2.8 (1.8-4.5)
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/zefq
SCHWERPUNKT
Der Einfluss eines infektiologischen Konsiliardienstes auf die Versorgungsqualität und das Überleben von Patienten mit Infektionskrankheiten Impact of an infectious diseases consultation service on the quality of care and the survival of patients with infectious diseases Siegbert Rieg ∗, Marc Fabian Küpper Abteilung Infektiologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Deutschland Eingegangen/submitted 26. Juni 2015; überarbeitet/revised 3. September 2015; akzeptiert/accepted 3. September 2015
SCHLÜSSELWÖRTER Infektiologischer Konsiliardienst; Versorgungsqualität; Qualitätsindikator; Staphylococcus aureus; Bakteriämie; klinische Infektiologie
∗
Zusammenfassung Während in Nordamerika die Mitbetreuung stationärer Infektionspatienten durch klinische Infektiologen in Form einer Konsiliararzt-Tätigkeit regelhaft erfolgt, ist eine derartige Versorgung in Deutschland erst in wenigen Zentren etabliert. Diese Übersichtsarbeit fasst die Ergebnisse der inzwischen zahlreich publizierten Studien zu den Effekten eines infektiologischen Konsiliardienstes auf die Versorgung von Patienten mit Infektionskrankheiten zusammen. Die meisten und evidenzstärksten Daten liegen hierzu im Kontext der Staphylococcus aureusBlutstrominfektion (SAB) vor. Übereinstimmend fand sich in Studien aus verschiedenen Ländern ein klinischer Benefit für SAB-Patienten. Es zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil der vom infektiologischen Konsiliardienst mitbetreuten und mitbehandelten Patienten — die Krankenhaus- und Tag-30-Sterblichkeit konnte um ca. 40% gesenkt werden. Die Studien zeigen zudem, dass die Effekte mit einer vermehrten Einhaltung diagnostischer und therapeutischer Qualitätsstandards verknüpft sind. Neuere Studien weisen zudem auf eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer hin, insbesondere wenn Patienten in der frühen Phase des stationären Aufenthalts konsiliarisch gesehen werden. Eine rein telefonische oder schriftliche Beratung erscheint einem formalen Konsil mit Evaluation der Patienten am Krankenbett unterlegen.
Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Siegbert Rieg, Abteilung Infektiologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg, Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg, Deutschland E-Mail: [email protected] (S. Rieg).
http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2015.09.008 1865-9217/
Einfluss eines infektiologischen Konsiliardienstes auf Versorgungsqualität und Überleben
501
Auch in anderen Patientengruppen (Organtransplantierte, Intensivstation-Patienten) bzw. bei anderen Infektionen (Endokarditis, Pneumonie, andere Blutstrominfektionen) konnten positive Effekte des infektiologischen Konsiliardienstes dokumentiert werden. So kam es häufiger zu adäquater empirischer Antibiotika-Therapie und aufgrund erfolgreicher Erregersicherung zu einer gezielten Anpassung und Deeskalation der Antibiotika. Damit einhergehend waren geringere Antibiotika-Kosten zu verzeichnen, zudem wirkt sich die gezielte Antibiotika-Strategie langfristig auch positiv auf die Resistenzentwicklung aus. Auch unter Berücksichtigung der methodischen Limitationen einiger Studien erscheint überzeugend nachgewiesen, dass die konsiliarärztliche Tätigkeit durch klinische Infektiologen zu einer verbesserten Versorgung von Patienten mit Infektionskrankheiten führt. Es ist zu prüfen, ob auch kleinere und mittelgroße Kliniken in Deutschland standardmäßig mit klinischinfektiologisch ausgebildeten Ärzten ausgestattet werden sollen.
KEYWORDS Infectious diseases consultation; quality-of-care; quality indicator; Staphylococcus aureus; bacteremia; clinical infectious diseases services
Summary While trained infectious diseases (ID) specialists are regularly involved in inpatient and outpatient care in the United States and Canada, these specialized services are only rarely established in Germany. This article aims to summarize the findings of numerous studies that investigated the impact of ID consultation services on patient care and outcome in patients suffering from infectious diseases. The strongest evidence for a clinical benefit is found in the context of Staphylococcus aureus bacteremia (SAB), where in-hospital- and day-30 mortality was significantly and consistently reduced by about 40% in patients that were evaluated and treated in cooperation with an ID physician. Furthermore, studies revealed that this effect was associated with an improved adherence to standards of care. Newer studies show a reduced length of hospital stay due to ID consultations, especially if patients are evaluated early in the course of their hospital stay. Of note, informal or curbside consultations do not seem to be equivalent to a formal ID consultation with bedside patient evaluation. Studies in other patient groups (solid organ transplant recipients or intensive care unit patients) or in the context of other infections (infective endocarditis, pneumonia, other bloodstream infections) also revealed positive effects of ID consultations. Higher rates of appropriate empirical and targeted antimicrobial treatments and de-escalation strategies due to successful pathogen identification were documented. These modifications resulted in lower treatment costs and decreased antimicrobial resistance development. Although there are methodological limitations in single studies, we consider the consistent and reproducible positive effects of ID consultations shown in studies in different countries and health care systems as convincing evidence for the improved quality of care and treatment outcomes in patients with infectious diseases. Thus, strong consideration should be given to establish ID consultation services in small and medium sized hospitals as well.
Einleitung Die Entwicklungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass der Infektionsmedizin aus vielerlei Gründen eine zunehmende Bedeutung zukommen wird. Der unkritische Antibiotikagebrauch in der Human- und Veterinärmedizin und insbesondere in der Massentierhaltung fördert die Zunahme resistenter Bakterien (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus, Vancomycin-resistente Enterokokken, multiresistente Gram-negative Bakterien, multiresistente Tuberkulose), welche eine Herausforderung in der Behandlung der durch sie verursachten Infektionen darstellen. Zunehmende Mobilität in einer globalisierten Welt, Migration und Kriege führen zu einer akkzelerierten Verbreitung von Infektionen und Resistenzen. Demgegenüber stehen auf der Patienten-Seite zunehmend invasivere medizinische Maßnahmen wie Fremdmaterial-Implantationen, aggressive Chemotherapien, Organ- und Stammzelltransplantationen sowie immer komplexere immunsuppressive Therapien — Faktoren, die die Vulnerabilität der Patienten für Infektionen deutlich erhöhen. Nicht zuletzt führen die erhöhte
Lebenserwartung und die damit einhergehende Alterung des Immunsystems zu vermehrtem Auftreten von Infektionen. Die Aufgaben des klinischen Infektiologen in diesem Feld sind vielfältig und beinhalten direkte Patientenbetreuung im stationären und ambulanten Bereich, Infektionspräventionsund Kontrollmaßnahmen sowie eine enge Kooperation und Kommunikation mit der klinischen Mikrobiologie und Virologie sowie den öffentlichen Gesundheitsämtern [1]. Während in Nordamerika seit Jahrzehnten klinische Infektiologen wesentlich zur Patienten-Versorgung (auch an mittelgroßen und kleineren Krankenhäusern) beitragen, ist solch eine Versorgung in Deutschland noch sehr selten anzutreffen. Tatsächlich gehören infektiologische Konsile in Nordamerika zu den am häufigsten angeforderten Konsilen überhaupt. Hierbei sichtet der Konsiliararzt anamnestische Angaben, bereits vorliegende Befunde (Mikrobiologie/Virologie, Pathologie, Radiologie etc.), stattgehabte Interventionen und Therapien, um danach den Patienten adäquat am Krankenbett untersuchen und evaluieren zu können. Nach kritischer Zusammenschau und Bewertung werden diagnostische und therapeutische
502 Empfehlungen mit dem anfordernden Arzt besprochen und eine schriftliche Empfehlung hinterlegt. Häufig übernimmt der infektiologische Konsiliararzt die Kommunikation mit der Mikrobiologie/Virologie oder anderen diagnostischen Abteilungen. Nicht selten werden Folgevisitationen oder -gespräche nach Vorliegen weiterer Befunde vereinbart. Der folgende Artikel wird sich schwerpunktmäßig mit der konsiliarischen Tätigkeit klinischer Infektiologen und ihren Auswirkungen auf die Versorgung von stationären Infektionspatienten beschäftigen.
Bedeutung des infektiologischen Konsiliardienstes bei der Staphylococcus aureus-Blutstrominfektion Detaillierte und qualitativ-hochwertige Daten über den Einfluss eines infektiologischen Konsiliardiensts auf die Versorgungsqualität von Infektionspatienten liegen insbesondere im Kontext der Staphylococcus aureus-Blutstrominfektion (SAB) vor. Staphylococcus aureus ist der zweithäufigste Erreger ambulant-erworbener und nosokomialer Blutstrominfektionen. Die Inzidenz der SAB ist in den letzten 23 Jahrzehnten leicht gestiegen und wird für Europa bei 25-30 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr angegeben [2]. In einer Studie in Dänemark fanden sich ca. 1,2 Fälle pro 1000 Krankenhausaufnahmen [3]. Die SAB umfasst ein Spektrum von wenig symptomatischen, unkomplizierten Katheter-assoziierten Infektionen bis hin zu schweren komplikationsträchtigen Verläufen mit metastatischen Absiedlungen, Endokarditis, septischem Schock und Multiorganversagen. Nachdem die Mortalität der SAB über die letzten 40-50 Jahre insgesamt rückläufig war, ist sie in den letzten Jahren unverändert hoch bei Werten um 20-35%
S. Rieg, M.F. Küpper für die Krankenhaus-Sterblichkeit geblieben [2]. Ähnliche Werte ergeben sich für die 30 Tage-Sterblichkeit (jeweils Gesamt-Sterblichkeit). Während eine Reihe von Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome nicht beeinflussbar sind (Komorbidität und Alter der Patienten, unklare Eintrittspforte, Blutstrominfektion durch Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA), Vorliegen einer Pneumonie oder Endokarditis als Fokus) [4], lässt sich durch ein optimiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen die Sterblichkeit signifikant senken. Dies konnte in den letzten Jahren in mehreren Studien bei Patienten mit SAB gezeigt werden. Zunächst handelte es sich hierbei hauptsächlich um retrospektive Kohortenstudien unterschiedlicher Größe, die an einzelnen tertiären Kliniken durchgeführt wurden [5—8]. Übereinstimmend fand sich in den Studien ein klinischer Benefit mit einem signifikanten Überlebensvorteil für die SAB-Patienten, die vom infektiologischen Konsiliardienst mitbetreut wurden. Die Krankenhaus- oder Tag 30-Sterblichkeit konnte um 40-60% gesenkt werden (Abbildung 1). Die Studien konnten nachweisen, dass die Konsiliartätigkeit zu einer vermehrten Einhaltung diagnostischer und therapeutischer Qualitätsstandards führte. So wurden häufiger Verlaufs-Blutkulturen zur Dokumentation der Blutkultur-Sterilisierung abgenommen, transösophageale Echokardiografien durchgeführt, infizierte Katheter oder Implantate/Fremdmaterialien frühzeitig entfernt, die Behandlung der durch Methicillin-sensible S. aureus hervorgerufenen SAB erfolgte häufiger mit einem -Laktamanstatt eines Glykopeptid-Antibiotikums, zudem wurde häufiger eine ausreichende Therapiedauer (14 Tage bei unkomplizierter Bakteriämie, 28 Tage bei komplizierter Bakteriämie) erzielt [9]. In einer neueren Studie aus der Schweiz konnte nun auch ein verbessertes Behandlungsergebnis im
Abbildung 1 Einfluss des infektiologischen Konsiliardienstes auf die Gesamt-Sterblichkeit von Patienten mit S. aureusBlutstrominfektionen in Kohortenstudien aus unterschiedlichen Ländern: Signifikant geringere Sterblichkeit der Patienten, die von einem infektiologischen Konsiliardienst mitbetreut wurden. Analysiert wurden bei Lahey et al. [5], Rieg et al. [7] und Bai et al. [12] die Krankenhaus-Sterblichkeit, bei Honda et al. [45], Saunderson et al. [46], López-Cortés et al. [11], Nagao et al. [6] und Robinson et al. [8] erfolgte eine Analyse der Tag 28- oder Tag 30-Sterblichkeit.
Einfluss eines infektiologischen Konsiliardienstes auf Versorgungsqualität und Überleben Kontext der MRSA-Blutstrominfektion nachgewiesen werden (Tag 30-Sterblichkeit 20% vs. 40%) [10]. Voraussetzung für den positiven Effekt ist die Adhärenz bzw. das Umsetzen der vom Konsiliararzt ausgesprochenen Empfehlungen durch die primär betreuenden Ärzte. Dies wurde nicht in allen Studien systematisch erhoben. In einer neueren, prospektiven Multicenter-Studie aus Spanien extrahierten Lopez et al. zunächst aus den Ergebnissen der vorhandenen Studien Evidenz-basierte Qualitätsindikatoren, die im Management der SAB einen positiven Effekt hatten [11]. Die sechs nach Literatur effektstärksten Indikatoren wurden in einem Maßnahmen-Bündel zusammengefasst. Die im Konsil ausgesprochenen Empfehlungen waren dadurch standardisiert, und die Adhärenz an die Empfehlungen konnte besser erhoben werden. Die Umsetzung von fünf der sechs Indikatoren ließ sich durch den Konsiliardienst signifikant steigern (Tabelle 1). Durch die Intervention konnte die Tag 30-Sterblichkeit von 22.3% auf 16.7% gesenkt werden — in der multivariaten Analyse (logistische Regression) betrug die Odds Ratio 0.59 (95% Konfidenzintervall (CI) 0.36-0.97, p = 0.04). Eine vor kurzem publizierte Multicenter-Studie aus Kanada erbrachte den Nachweis, dass auch nach Propensity score-Matching (zur Minimierung von Selektions-Bias) ein Überlebensvorteil nachweisbar ist. In dieser Studie konnte zudem mittels einer Competing risks-Analyse, welche berücksichtigt, dass es sich bei ,Sterben im Krankenhaus‘ vs. ,Entlassung/Verlegung‘ um konkurrierende Ereignisse handelt, gezeigt werden, dass eine Mitbetreuung von SABPatienten durch den infektiologischen Konsiliardienst eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer nach sich zog [12]. Die neueren Studien bestätigen somit die Ergebnisse der retrospektiven Kohortenstudien (auch in ihrer Effektstärke) mit methodisch hochwertigeren Studiendesigns. Wenngleich auch dies noch keine erstklassige Evidenzlage darstellt — eine randomisierte Placebo-kontrollierte Studie erscheint in diesem Setting ausgeschlossen —, so deutet die Übereinstimmung der Ergebnisse aus unterschiedlichen
503
Studienzentren/-Ländern sowie aus verschiedenen Studiendesigns stark auf eine Validität der Daten hin.
Ist eine telefonische Beratung ähnlich erfolgreich wie ein infektiologisches Konsil am Bett? Dieser Frage gingen Forsblom et al. ebenfalls im Kontext der SAB nach [13]. In einer retrospektiven Analyse bei 342 SAB-Patienten untersuchten sie die Überlebensraten sowie das diagnostische und therapeutische Vorgehen in Abhängigkeit davon, ob ein formales infektiologisches Konsil am Bett erfolgte (bei 72% der Patienten), eine telefonische Beratung durch den Konsiliararzt (bei 18%) oder gar keine Beratung (bei 10%) stattfand. Nach Adjustierung für potentielle Confounder zeigte sich, dass Patienten, die nur eine telefonische Beratung erhielten, ein mehr als zweifach erhöhtes Risiko hatten, im weiteren Verlauf zu versterben. Damit einhergehend fand sich in dieser Patientengruppe häufiger eine zu kurze Therapiedauer, zudem wurden weniger radiologische Untersuchungen (Echokardiographie, Szintigraphie, CT-Untersuchungen) durchgeführt und dadurch tiefsitzende Infektions-Manifestationen seltener detektiert. Die Prognose und das Management der Patientengruppe mit telefonischer Beratung glichen insgesamt eher denen der nicht infektiologisch beratenen Patienten. Die Ergebnisse sind allenfalls in ihrer Effektgröße überraschend. Die telefonische Beratung (im Englischen sog. ,Curbside consultation‘) birgt stets die Gefahr, dass anamnestische Angaben, klinische oder mikrobiologische Befunde durch den anfragenden Arzt versehentlich fehler- oder lückenhaft weitergegeben oder interpretiert werden [14]. Neben der Problematik der Fehleinschätzung sind weiterere Schwachpunkte die fehlende klinische Untersuchung durch den Konsiliararzt sowie die unsichere Umsetzung der ausgesprochenen Empfehlungen (fehlende Adhärenz) und das fehlende Follow-up der Patienten.
Tabelle 1 Adhärenz an die sechs Qualitätsindikatoren des Maßnahmenbündels, welches in einer standardisierten/strukturierten Form im Rahmen des infektiologischen Konsils empfohlen wurde (nach López-Cortés et al. [11]). Qualitätsindikator Verlaufs-Blutkulturen zu Dokumentation der Blutkultur-Sterilisierung Frühzeitige Fokus-Sanierung/-Eradikation Durchführung Echokardiographie Frühzeitige Beta-Laktam-Therapie (Blutstrominfektion durch MSSA) Vancomycin-Talspiegelkontrolle, Zielspiegel 15-20 mg/l (Blutstrominfektion durch MRSA) Adäquate Therapiedauer (14 Tage bei unkomplizierter SAB, 28 Tage bei komplizierter SAB)
Adhärenz in Präinterventionsphase
Adhärenz in Interventionsphase
Adjustierte Odds-Ratio für QI-Adhärenz (95% CI)
p-Wert
61%
80%
2.8 (1.8-4.5)
