Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 827–832
Article original
Impact de la mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie sur la mortalite´ des patients traumatise´s graves du bassin Impact of a trauma network on mortality in patients with severe pelvic trauma P. Bouzat a,*,b, C. Broux a, F.-X. Ageron b, I. Gros a, A. Levrat c, J.-M. Thouret d, F. Thony e, J. Tonetti b,f, J.-F. Payen a,b a
Poˆle anesthe´sie re´animation, hoˆpital Michallon, CHU de Grenoble, BP 217, 38042 Grenoble, France Universite´ Joseph-Fourier, 38042 Grenoble, France c Poˆle urgences, CH de la re´gion d’Annecy, 74374 Pringy, France d Poˆle urgences, CH Chambe´ry, 73000 Chambe´ry, France e Service de radiologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38042 Grenoble, France f Service de traumatologie et d’orthope´die, CHU de Grenoble, BP 217, 38042 Grenoble, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 27 mai 2013 Accepte´ le 14 octobre 2013
Objectifs. – E´valuer l’impact d’un re´seau de soins en traumatologie (Trenau) sur la mortalite´ hospitalie`re des patients traumatise´s graves du bassin. Type d’e´tude. – Re´trospective observationnelle. Patients. – Soixante-cinq patients traumatise´s graves avec un Abbreviated Injury Score bassin 3. Me´thodes. – Les donne´es de´mographiques, physiologiques et biologiques ont e´te´ recueillies durant la prise en charge pre´hospitalie`re et hospitalie`re. La mortalite´ observe´e a e´te´ compare´e a` la mortalite´ pre´dite par la me´thode du Trauma Revised Injury Severity Score ajuste´e par un mode`le de case mix variation. Re´sultats. – Vingt-neuf patients ont e´te´ pris en charge en centre de niveau I (centre de re´fe´rence) et 36 en centre de niveau II (centre disposant de radiologie interventionnelle et/ou neurochirurgie) selon un algorithme de triage pre´hospitalier. Les patients admis en niveau I e´taient plus graves que les patients admis en niveau II (Injury Severity Score : 30 [13–75] vs 22 [9–59] ; p < 0,01). Le de´lai d’admission au centre de niveau I a e´te´ plus e´leve´ (115 [50–290] min vs 90 [28–240] min, p < 0,01). La mortalite´ observe´e (14 % ; indice de confiance 95 %, IC95 %, [1–26 %]) a e´te´ infe´rieure a` la mortalite´ pre´dite dans le centre de niveau I (29 % ; IC95 % [13–44 %]). Aucune diffe´rence de mortalite´ n’a e´te´ observe´e dans les centres de niveau II. Conclusion. – La mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie a permis d’orienter les patients les plus gravement atteints par un traumatisme pelvien vers le centre de re´fe´rence en traumatologie avec une diminution de la mortalite´ observe´e par rapport a` la mortalite´ pre´dite. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Re´seau de soins Polytraumatisme Traumatisme du bassin Mortalite´
A B S T R A C T
Keywords: Trauma network Multiple trauma Pelvic trauma Mortality
Aim. – To evaluate the impact of a regional trauma network on intra-hospital mortality rates of patients admitted with severe pelvic trauma. Study. – Retrospective observational study. Patients. – Sixty-five trauma patients with serious pelvic fracture (pelvic abbreviated injury scale [AIS] score of 3 or more). Methods. – Demographic, physiologic and biological parameters were recorded. Observed mortality rates were compared to predicted mortality according to the Trauma Revised Injury Severity Score methodology adjusted by a case mix variation model. Results. – Twenty-nine patients were admitted in a level I trauma centre (reference centre) and 36 in level II trauma centres (centres with interventional radiology facility and/or neurosurgery). Patients
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Bouzat). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.10.018
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from the level I trauma centre were more severely injured than those who were admitted at the level II trauma centres (Injury Severity Score [ISS]: 30 [13–75] vs 22 [9–59]; P < 0.01). Time from trauma to hospital admission was also longer in level I trauma centre (115 [50–290] min vs 90 [28–240] min, P < 0.01). Observed mortality rates (14%; 95% confidence interval, 95% CI, [1–26%]) were lower than the predicted mortality (29%; 95% CI [13–44%]) in the level I trauma centre. No difference in mortality rates was found in the level II trauma centres. Conclusion. – The regional trauma network could screen the most severely injured patients with pelvic trauma to admit them at a level I trauma centre. The observed mortality of these patients was lower than the predicted mortality despite increased time from trauma to admission. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie, de´veloppe´ aux E´tats-Unis depuis 1976, constitue une de´marche organisationnelle re´gionale et nationale visant l’ame´lioration de la prise en charge des patients polytraumatise´s [1]. Pre`s de 1000 centres de re´fe´rence nord-ame´ricains ont e´te´ ainsi recense´s sur 35 e´tats des E´tats-Unis [2]. La mise en place de cette organisation a e´te´ accompagne´e d’une diminution de la mortalite´ intrahospitalie`re de 20 % chez les patients polytraumatise´s pris en charge dans les centres de re´fe´rence en traumatologie [3,4]. D’autres pays anglo-saxons, tels que le Royaume-Uni, l’Australie, la Nouvelle-Ze´lande et le Canada, se sont engage´s dans cette de´marche organisationnelle en traumatologie [5]. En France, le de´veloppement de ces re´seaux reste peu re´pandu. Depuis 2007, un re´seau de soins en traumatologie, appele´ Trenau, regroupe 13 centres hospitaliers re´partis sur trois de´partements : l’Ise`re, la Savoie et la Haute-Savoie (pour une description de´taille´e du re´seau et de son organisation, voir revue de notre e´quipe [6]). Il s’agit d’un re´seau inclusif ou` tous les centres hospitaliers participent a` la hauteur des moyens de leur plateau technique [7]. Ce syste`me s’oppose aux re´seaux exclusifs, ou` seuls les centres de re´fe´rence participent au re´seau de soins. Les hoˆpitaux sont classe´s en trois niveaux, selon leur plateau technique : niveau I : centre de re´fe´rence ; niveau II : centre disposant d’un plateau technique e´tendu : radiologie interventionnelle et/ou neurochirurgie ; niveau III : centre disposant d’un scanner sans plateau technique e´tendu. Les patients sont inclus dans ce re´seau en pre´hospitalier par le me´decin du Samu sur la pre´sence d’au moins un crite`re de Vittel [8], puis classe´s en trois grades du plus Tableau 1 Grades des traumatise´s dans le Trauma system du Re´seau Nord Alpin des Urgences (Trenau).
grave au moins grave : A, B ou C (Tableau 1). Cette de´marche allie la cate´gorisation des centres selon le mode`le ame´ricain des re´seaux de soins en traumatologie et l’expertise me´dicale pre´hospitalie`re franc¸aise. Le Trenau a identifie´ une filie`re spe´cifique : les traumatise´s graves du bassin (Fig. 1). La traumatologie du bassin est responsable d’une mortalite´ allant de 6 a` 18 %. Elle s’e´le`ve a` 40 % chez les patients traumatise´s graves du bassin en e´tat de choc he´morragique [9]. La prise en charge de ces patients est l’exemple meˆme d’une prise en charge multidisciplinaire regroupant la me´decine d’urgence, l’anesthe´sie-re´animation, la chirurgie orthope´dique et la radiologie interventionnelle [10]. La pre´sence de ces quatre spe´cialite´s n’est possible que dans trois centres du re´seau : un centre niveau I (Grenoble) et deux centres niveau II (Annecy et Chambe´ry). Ainsi, au sein du Trenau, la prise en charge des patients avec un traumatisme grave du bassin s’effectue dans ces trois centres. Notre hypothe`se est que la mise en place du Trenau s’est accompagne´e d’une mortalite´ observe´e infe´rieure a` la mortalite´ pre´dite par un score de traumatologie dans le centre de niveau I et dans les centres de niveau II. L’objectif de notre e´tude a e´te´ d’e´valuer l’impact de la mise en place du Trenau sur la mortalite´ observe´e au 28e jour (j28) post-traumatique par rapport a` la mortalite´ pre´dite des patients traumatise´s graves du bassin selon leur centre de prise en charge. 2. Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude observationnelle re´trospective re´alise´e a` partir d’une base de donne´es prospective. Les patients pris en charge au sein du Trenau entre le 1er janvier et le 31 de´cembre 2009 pre´sentant un traumatisme du bassin avec un score Abbreviated Injury Score (AIS) supe´rieur ou e´gal a` 3 ont e´te´ inclus. Les le´sions isole´es de l’acetabulum n’ont pas e´te´ prises en compte.
Grade A : patient instable PAS < 90 mmHg malgre´ la re´animation pre´hospitalie`re Transfusion pre´hospitalie`re De´tresse respiratoire et/ou ventilation me´canique difficile : SpO2 < 90 % Grade B : patient stabilise´ De´tresse respiratoire stabilise´e avec SpO2 90 % Hypotension corrige´e Trauma craˆnien avec score de Glasgow < 13 ou score de Glasgow moteur < 5 Trauma pe´ne´trant de la teˆte, du cou, du thorax, de l’abdomen, et au-dessus des coudes ou des genoux Volet thoracique Amputation, de´gantage ou e´crasement de membres Suspicion de traumatisme grave du bassin Suspicion de traumatisme verte´brome´dullaire Grade C : patient stable Chute de plus de 6 me`tres Patient traumatise´ victime d’une e´jection, d’une projection, d’un e´crasement et/ou d’un blast Patient de´ce´de´ et/ou traumatise´ grave dans le meˆme ve´hicule de l’accident Patient victime d’un accident a` haute cine´tique selon l’appre´ciation de l’e´quipe pre´hospitalie`re
Fig. 1. Algorithme de triage pre´hospitalier des patients polytraumatise´s avec un traumatisme pelvien grave suspecte´ au sein du Trenau.
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Les le´sions pelviennes comprenaient des le´sions osseuses multifragmentaires et/ou de´place´es de l’anneau pelvien, avec une disjonction pubienne ou sacro-iliaque. Ces le´sions de l’anneau pelvien pouvaient eˆtre isole´es ou associe´es a` d’autres le´sions traumatiques. Pour chaque patient inclus dans le Trenau, un formulaire a e´te´ rempli comprenant la prise en charge pre´hospitalie`re, l’accueil et la prise en charge hospitalie`re. Les donne´es suivantes ont e´te´ extraites, comple´te´es au besoin par le dossier me´dical du patient : donne´es de´mographiques : aˆge, sexe, Indice de Gravite´ Simplifie´e (IGS) II, Score Mechanism, Glasgow coma scale, Age, and arterial Pressure (MGAP), Injury Severity Score (ISS), type d’accident et centre d’accueil ; donne´es pre´hospitalie`res : parame`tres he´modynamiques, remplissage vasculaire, doses d’amines vasoactives, de´lai d’admission et mise en place d’une contention pelvienne ; donne´es au de´choquage : de´lais de prise en charge, he´modynamique et parame`tres biologiques ; donne´es de re´animation : remplissage vasculaire et produits sanguins labiles sur les 48 premie`res heures, ne´cessite´ de transfusion massive de´finie par dix concentre´s globulaires dans les 24 premie`res heures, dure´e d’hospitalisation, dure´e de ventilation me´canique et dure´e de support par amines vasoactives. La mortalite´ intrahospitalie`re a e´te´ recueillie de meˆme que le bilan le´sionnel complet permettant de calculer le Trauma Injury Severity Score (TRISS) de chaque patient a` partir de l’ISS, du Revised Trauma Score (RTS) et de l’aˆge du patient. Le RTS est luimeˆme calcule´ a` partir de la pression arte´rielle systolique, de la fre´quence respiratoire et du score de Glasgow du patient a` sa prise en charge. Les donne´es (me´dianes et valeurs extreˆmes) ont e´te´ compare´es par un test de Mann-Whitney pour les donne´es quantitatives ou par un test de Khi2 pour les donne´es qualitatives (StatView SE program, SAS Institute Inc, Cary, NC). Une valeur de p < 0,05 a e´te´ conside´re´ comme significative. Le TRISS permet de calculer un taux de mortalite´ pre´dite, calcule´ a` partir de bases de donne´es ame´ricaines (Major Trauma Outcome Study [MTOS]) [11]. La mortalite´ pre´dite et celle observe´e ont e´te´ compare´es par un mode`le de case-mix variation du TRISS a` l’aide des scores W, Z et M [12]. Le score W est la diffe´rence de mortalite´ entre celle pre´dite par la MTOS et celle observe´e pour 100 patients. Le Z score, qui mesure la significativite´ du score W, indique l’absence de significativite´ du nombre de survivants observe´s par rapport aux survivants pre´dits lorsqu’il est compris entre 1,96 et +1,96 ; un Z score supe´rieur a` +1,96 ou infe´rieur a` 1,96 signifie alors un p < 0,05. Une valeur du score M ou indice statistique heuristique est compris entre 0 et 1, une valeur de 1 signifie que la cohorte e´tudie´e est identique a` la cohorte de la MTOS. Lorsque M est infe´rieur a` 0,88, le score M indique une disparite´ de se´ve´rite´ entre la cohorte observe´e et la cohorte de la MTOS. Un score W standardise´ est alors calcule´ (Ws) qui repre´sente le W score avec une cohorte e´tudie´e identique a` la cohorte de la MTOS. Un score Z standardise´ (Zs) est alors calcule´, p < 0,05 pour Zs > +1,96 ou Zs < 1,96. 3. Re´sultats Soixante-dix patients ayant un traumatisme grave du bassin non pe´ne´trants ont e´te´ inclus dans la base de donne´es du Trenau entre le 1er janvier et le 31 de´cembre 2009, sur un total d’environ 1200 patients traumatise´s graves hospitalise´s sur cette pe´riode au sein du Trenau. Cinq patients ont e´te´ exclus de cette e´tude : quatre dont la prise en charge initiale avait e´te´ faite par une e´quipe non
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affilie´e au Trenau et un dont la prise en charge pre´hospitalie`re n’a pas e´te´ me´dicalise´e. Tous ont e´te´ pris en charge directement ou apre`s transfert interhospitalier dans les trois centres disposant du plateau technique complet. L’orientation initiale de ces patients s’est effectue´e selon l’arbre de´cisionnel pre´hospitalier du Trenau (Fig. 1). Sur les 65 patients e´tudie´s, 54 patients ont e´te´ oriente´s de`s le pre´hospitalier en centre de niveau I ou II. Onze patients, stables en pre´hospitalier sans suspicion initiale de traumatisme grave du bassin (Grade C), ont e´te´ admis en centre de niveau III puis transfe´re´s apre`s la re´alisation de la tomodensitome´trie corps entier vers un centre de niveau I ou II en raison de la de´couverte d’un traumatisme grave du bassin. Au total, 29 patients ont e´te´ pris en charge en centre de niveau I, et 36 en centre de niveau II. Les principales caracte´ristiques de´mographiques de ces patients sont re´sume´es dans le Tableau 2. Nous n’avons pas observe´ de diffe´rences entre les deux niveaux de centre concernant l’aˆge et le sexe de ces patients. Le score de gravite´ en traumatologie ISS a e´te´ plus e´leve´ pour les patients admis en centre de niveau I par rapport aux patients de niveau II : ISS : 30 (13–75) vs 22 (9–59) ; p < 0,01. Aucune diffe´rence n’a e´te´ retrouve´e entre les deux cohortes de patients pour le score de triage pre´hospitalier MGAP. En pre´hospitalier, le volume de remplissage a e´te´ identique entre les centres, de meˆme que la valeur de la pression arte´rielle systolique (Tableau 3). Le de´lai d’arrive´e en centre de niveau I a e´te´ plus e´leve´ que celui pour les centres de niveau II. Sur l’ensemble de la population, seulement 13 patients ont be´ne´ficie´ d’une contention pelvienne pre´hospitalie`re, sans diffe´rence d’utilisation entre les centres de niveau I ou II. A` l’admission hospitalie`re, les patients en niveau I ont e´te´ plus tachycardes que les patients admis en niveau II (103 [65–160] b/ min vs 81 [30–121] b/min) (Tableau 3). Le volume de remplissage vasculaire avec des macromole´cules au cours des 48 premie`res heures a e´te´ plus e´leve´ dans le centre de niveau I que dans les centres de niveau II (1000 mL [0–5000] vs 500 mL [0–4000]). Les patients de niveau I ont e´galement rec¸u davantage de produits sanguins labiles, meˆme si la proportion de patients ne´cessitant une transfusion massive e´tait identique entre les groupes. Leur dure´e de se´jour en re´animation a e´te´ plus e´leve´e : 5 j (0–30) vs 0 j (0–33), (p < 0,01), ainsi que la dure´e de ventilation me´canique ou la dure´e de traitement par cate´cholamines. Pour l’ensemble de la population, le de´lai de re´alisation de la TDM corps entier apre`s le traumatisme a e´te´ de 150 min (50–390 min). Neuf patients au total ont be´ne´ficie´ d’une angiographie pelvienne the´rapeutique dans un de´lai de 115 min (60–210 min) apre`s leur admission. Treize patients avaient une ceinture de contention pelvienne, cinq patients ont ne´cessite´ la pose d’un clamp de Ganz et deux patients la pose d’un fixateur externe. Concernant les le´sions associe´es, trois Tableau 2 Donne´es de´mographiques.
Aˆge (anne´es) Sexe ratio H/F Me´canismes le´sionnels (n) Accident de la voie publique Chute a` haute cine´tique (> 6 m) Accident du travail Autres IGS II Score MGAP Score ISS AIS teˆte/cou > 3 AIS thorax > 3 AIS abdomen > 3
Niveau I (n = 29)
Niveau II (n = 36)
p
44 (17–88) 22 H/7 F
38 (14–85) 28 H/9 F
0,88 0,99
16 8
14 20
0,29 0,04
2 3 43 (15–102) 27 (10–29) 30 (13–75) 2 8 8
1 1 19 (6–93) 27 (10–29) 22 (9–59) 2 10 4
0,84 0,02 0,92 < 0,01 0,67 0,90 0,04
IGS : indice de gravite´ simplifie´ ; ISS : Injury Severity Score ; AIS : Abbreviated Injury Score.
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Tableau 3 Donne´es de la prise en charge pre´hospitalie`re et hospitalie`re.
Donne´es pre´hospitalie`res Premie`re PAS (mmHg) Premie`re FC (b/min) Volume cristalloı¨des (mL) Volume colloı¨des (mL) Amines (mg/h) De´lai avant centre (min) Donne´es hospitalie`res PAS admission (mmHg) FC admission (b/min) Amines admission (mg/h) pH a` l’admission Lactate´mie a` l’admission He´moglobine´mie admission (g/L) Plaquettes admission (g/L) TP admission (%) TCA admission (s) Fibrinoge´ne´mie admission (g/L) Incidence coagulopathie (n) Volume cristalloı¨des 48 h (mL) Volume colloı¨des 48 h (mL) Quantite´ CGR 48H (unite´) Transfusion > 10 CGR 24 h (n) Quantite´ PFC 48 h (unite´) Concentration plaquettaires 48 h (unite´) Dure´e ventilation me´canique (j) Dure´e hospitalisation re´animation (j) Dure´e amines (j)
Niveau I (n = 29)
Niveau II (n = 36)
p
110 (0–143) 108 (0–150) 500 (0–2000) 0 (0–4000) 0 (0–5) 115 (50–290)
113 (81–160) 81 (35–132) 500 (0–2000) 0 (0–2000) 0 (0–16) 90 (28–240)
0,4 0,01 0,48 0,78 0,22 < 0,01
130 (70–160) 103 (65–160) 0 (0–5) 7,25 (6,63–7,43) 3,8 (1,6–12,2) 113 (64–163) 191 (58–337) 65 (33–94) 33 (25–68) 1,6 (0,8–3,4) 7 1750 (0–3500) 1000 (0–5000) 3,5 (0–30) 6 1 (0–30) 0 (0–5) 5 (0–30) 7 (0–51) 1 (0–19)
110 (50–170) 81 (30–121) 0 (0–16) 7,32 (6,64–7,42) 2,9 (1–18) 132 (39–172) 212 (51–392) 76 (11–100) 32 (25–120) 2,4 (0,4–4,3) 7 1700 (0–7900) 500 (0–4000) 0 (0–16) 7 0 (0–16) 0 (0–2) 0 (0–33) 3 (0–52) 0 (0–10)
0,15 < 0,01 0,22 0,22 0,81 0,06 0,28 0,26 0,63 0,15 0,67 0,79 0,03 0,04 0,81 0,03 0,02 < 0,01 0,05 < 0,01
PAS : pression arte´rielle systolique ; FC : fre´quence cardiaque ; CGR : concentre´ globulaire ; PFC : plasma frais congele´.
laparotomies ont e´te´ re´alise´es pour sple´nectomie d’he´mostase. Deux embolisations he´patiques ont e´galement e´te´ effectue´es. Trois thoracotomies d’he´mostases ont e´te´ re´alise´es et un patient a be´ne´ficie´ de la pose d’un stent intra-aortique pour rupture de l’isthme aortique. Onze patients sur les 65 patients sont de´ce´de´s a` j28 : six patients sont de´ce´de´s d’un choc he´morragique dans les 24 premie`res heures apre`s leur admission, trois patients sont de´ce´de´s d’une hypertension intracraˆnienne re´fractaire post-traumatique, et deux patients d’un syndrome de de´faillance multivisce´rale posttraumatique en re´animation. Il n’y a pas eu de diffe´rence significative de mortalite´ entre les deux niveaux de centre (4/ 29 en niveau I et 7/36 en niveau II, p = 0,78). En comparaison avec les patients survivants a` j28, les patients de´ce´de´s e´taient plus aˆge´s et plus graves sur le plan he´modynamique (FC, pression arte´rielle systolique), biologique (TP, TCA, nume´ration plaquettaire, fibrinoge´ne´mie, pH et lactate´mie) et avaient des le´sions associe´es plus importantes (donne´es non pre´sente´es). Pour le centre de niveau I, la mortalite´ pre´dite par le TRISS a e´te´ de 29 % (intervalle de confiance a` 95 % [IC95 %] 13 % ; 44 %) pour une mortalite´ observe´e de 14 % (IC95 % 1 % ; 26 %), soit une diffe´rence de mortalite´ (score W) de +15 %. Cette diffe´rence est statistiquement significative (score Z = 2,76, p = 0,01). Cependant, notre cohorte d’e´tude pre´sentait une gravite´ diffe´rente par rapport a` la cohorte de re´fe´rence de la MTOS (score M = 0,5). Apre`s ajustement par un case mix variation, la diffe´rence de mortalite´ standardise´e (Ws) a e´te´ de +13 % (IC95 % 5 % ; 20 %), diffe´rence statistiquement significative (Zs = 3,36, p < 0,01). Pour les centres de niveaux II, la mortalite´ pre´dite a e´te´ de 17 % (IC95 % 5 % ; 29 %), pour une mortalite´ observe´e est de 19 % (IC95 % 7 % ; 32 %), soit une diffe´rence de mortalite´ (W) de 2 %, non statistiquement significative (Z= 0,6, p = 0,55). Apre`s ajustement par un case mix variation, on observe une diffe´rence de mortalite´ Ws de +2 % (IC95 % 4 % ; 7 %), sans diffe´rence statistiquement significative (Zs = 0,56, p = 0,58).
4. Discussion Dans notre e´tude, la mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie a e´te´ associe´e a` une mortalite´ observe´e des patients victimes d’un traumatisme grave du bassin infe´rieure a` leur mortalite´ pre´dite par le score TRISS. Cet effet a e´te´ retrouve´ dans les centres de niveau I, malgre´ des de´lais d’admission plus longs. Les re´seaux de soins en traumatologie ont de´ja` fait la preuve de leur efficacite´ dans les pays anglo-saxons, en termes de diminution de la mortalite´, d’ame´lioration de la qualite´ des soins et de diminution des de´ce`s e´vitables [13]. Une diminution de 8 % de la mortalite´ des victimes d’accidents de la route a e´te´ observe´e graˆce a` la mise en place d’un re´seau de traumatologie grave aux E´tats-Unis [14]. Une ame´lioration globale de 15 % de la mortalite´ graˆce a` la mise en place des re´seaux de soins en traumatologie a pu eˆtre e´galement de´montre´e dans une me´taanalyse regroupant 14 e´tudes d’e´valuation de l’efficacite´ de ces re´seaux aux E´tats-Unis [15]. Les traumatismes graves du bassin ne´cessitent une prise en charge multidisciplinaire mettant en jeu au minimum des acteurs anesthe´sistes-re´animateurs, chirurgicaux et radiologiques. L’efficacite´ de la mise en place d’un re´seau de soins est donc particulie`rement sollicite´e dans le cadre de cette pathologie traumatique. En Allemagne, la mise en place d’un registre et d’un re´seau de traumatologie a permis de mettre en e´vidence une diminution de la mortalite´ des patients traumatise´s du bassin. Ainsi de 1991 a` 2006, la mortalite´ a diminue´ de 8 a` 5 % [16]. Cependant, l’e´volution de la prise en charge des traumatismes du bassin sur une telle pe´riode de temps rend difficile l’interpre´tation de ces re´sultats. De plus, l’ISS moyen de cette e´tude a e´te´ de 15, ce qui peut expliquer un taux de mortalite´ aussi faible. Le crite`re d’e´valuation de l’efficacite´ de notre re´seau a e´te´ la diffe´rence entre la mortalite´ observe´e et la mortalite´ pre´dite par le TRISS. Une approche standardise´e du case-mix variation a e´te´ utilise´e afin d’obtenir une comparaison ade´quate de notre cohorte
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avec la cohorte de la MTOS malgre´ des institutions hospitalie`res diffe´rentes et des ISS diffe´rents [12]. Cette me´thode a montre´ son inte´reˆt en traumatologie pe´diatrique [17]. Ainsi, nous avons montre´ une mortalite´ observe´e infe´rieure a` la mortalite´ pre´dite uniquement dans le centre de niveau I, malgre´ des de´lais d’admission plus importants vers l’hoˆpital de re´fe´rence. Nous n’avons pas observe´ cet effet dans les centres de niveau II. L’absence de mortalite´ observe´e supe´rieure a` la mortalite´ pre´dite par le TRISS dans les niveaux II a valide´ cependant l’admission de patients traumatise´s graves du bassin dans ces centres. Ainsi, la mise en place d’une organisation re´gionale a permis l’orientation des patients les plus graves vers le centre de re´fe´rence pour une prise en charge optimale. Les donne´es biologiques et he´modynamiques des patients admis en niveau I montraient en effet une plus forte gravite´ initiale de ces patients en relation avec des atteintes le´sionnelles plus graves caracte´rise´es par un ISS moyen plus e´leve´. Les de´lais d’admission en niveau I supe´rieurs au niveau II de l’ordre de 20 minutes en moyenne ne sauraient eˆtre responsables a` eux seuls d’une telle diffe´rence de gravite´ he´modynamique ou biologique a` l’admission hospitalie`re. Cependant, les de´lais d’admission ont e´te´ plus importants par rapport a` d’autres re´seaux existants : par exemple en Allemagne, une moyenne de 80 min a e´te´ rapporte´e entre l’accident et l’admission hospitalie`re [18]. En Australie, le de´lai moyen de transfert a e´te´ de 71 minutes, avec une majoration de ce de´lai depuis l’instauration d’un re´seau de soins avec une me´dicalisation plus importante sur les lieux de l’accident [19]. Dans notre e´tude, la configuration ge´ographique du territoire couvert par le Trenau pourrait expliquer les de´lais observe´s, a` savoir des zones de moyenne ou de haute montagne avec les difficulte´s d’acce`s malgre´ l’utilisation de moyens he´liporte´s. L’algorithme d’orientation initiale des patients Grade A et B pre´sente´ sur la Fig. 1, de meˆme que les transferts secondaires de patients stables sans suspicion initiale de traumatisme grave du bassin, ont e´te´ e´galement susceptibles d’allonger les de´lais d’admission hospitalie`re puisque seulement trois centres prennent en charge des patients avec un traumatisme grave du bassin dans le Trenau. Cependant, une admission dans un centre multidisciplinaire semble justifie´e dans notre e´tude, puisqu’un plateau technique e´tendu est souvent ne´cessaire chez ces patients, comme en te´moignent les nombreuses le´sions associe´es pre´sente´es dans notre e´tude. Il apparaıˆt donc fondamental d’orienter ces patients vers des centres posse´dant un plateau technique e´tendu pour qu’ils be´ne´ficient d’une prise en charge multidisciplinaire complexe et d’une expertise en traumatologie grave. Un patient sur six dans notre e´tude n’a pas e´te´ admis directement dans un centre adapte´ pour la prise en charge d’un traumatisme pelvien grave. Ce chiffre illustre la difficulte´ de reconnaıˆtre de`s le pre´hospitalier les patients porteurs d’un traumatisme grave du bassin. Un des axes d’ame´lioration du re´seau consistera a` la meilleure reconnaissance de cette pathologie de`s la phase pre´hospitalie`re par des crite`res cliniques issus de l’analyse des caracte´ristiques pre´hospitalie`res de ces patients (travail en cours au sein du Trenau). La mortalite´ globale de 17 % dans notre cohorte a e´te´ cohe´rente avec la mortalite´ de´ja` de´crite dans les traumatismes graves du bassin, comprise entre 10 et 42 % [20]. Cette mortalite´ est augmente´e avec l’instabilite´ he´modynamique (PAS < 90 mmHg) passant de 3 a` 40 % [21]. La mortalite´ pre´coce est attribue´e dans la majorite´ des cas a` un choc he´morragique dans les 24 premie`res heures [22]. Les autres causes de de´ce`s sont lie´es soit aux le´sions associe´es [23], soit a` une de´faillance multivisce´rale post-traumatique au cours de leur se´jour en re´animation [24]. Les facteurs associe´s a` la mortalite´ hospitalie`re dans notre cohorte ont e´te´ e´galement similaires aux facteurs classiquement retrouve´s. Ainsi, l’existence d’une coagulopathie post-traumatique pre´coce a e´te´ retrouve´e dans cette cohorte de patients [25], de meˆme qu’une instabilite´ he´modynamique ou une acidose me´tabolique a`
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l’admission hospitalie`re [26]. Dans notre e´tude, nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative de mortalite´ entre le niveau I et le niveau II, cependant le faible effectif de notre cohorte ne permet pas d’exclure un effet centre sur une plus large population. Notre e´tude comporte des limites. Tout d’abord, le collectif des patients inclus e´tait faible par rapport aux autres e´tudes de la litte´rature. Cependant, notre e´tude ne portait que sur une cate´gorie de patients pendant une anne´e dans une re´gion sanitaire ne couvrant que trois de´partements. Le choix d’e´valuer les patients avec un traumatisme pelvien e´tait motive´ par la repre´sentativite´ de cette pathologie, compte tenu de sa complexite´, pour e´valuer l’efficacite´ d’une organisation re´gionale. L’ame´lioration de la mortalite´ par la mise en place du re´seau ne´cessite encore d’eˆtre confirme´e sur plusieurs anne´es, la maturation d’un re´seau de soins ne´cessitant plusieurs anne´es de fonctionnement. Ensuite, l’inclusion d’un patient dans le re´seau et le registre repose sur la volonte´ des praticiens de ce re´seau. Ainsi, une exhaustivite´ totale du registre ne peut eˆtre affirme´e. Des efforts sont actuellement effectue´s pour une saisie automatise´e des donne´es. Enfin, le choix du TRISS pour calculer la mortalite´ pre´dite peut eˆtre discute´, meˆme si cette me´thode est re´pandue en traumatologie grave. En effet, la mortalite´ pre´dite est une mortalite´ the´orique et le faible effectif de notre cohorte appelle la plus grande prudence sur l’interpre´tation d’une diminution de la mortalite´ observe´e par rapport a` la mortalite´ pre´dite. Cependant, les e´tudes de type avant-apre`s mise en place d’un re´seau de soins ont comme inconve´nient d’inclure dans l’analyse le changement des pratiques me´dicales au fil du temps. 5. Conclusion La mortalite´ observe´e pendant une anne´e a e´te´ infe´rieure a` la mortalite´ pre´dite par le TRISS au sein d’un re´seau re´gional de soins en traumatologie chez les patients traumatise´s graves du bassin admis dans un centre de re´fe´rence (niveau I). Ces re´sultats sugge`rent la ne´cessite´ d’e´tablir des re´seaux de soins en traumatologie sur l’ensemble du territoire franc¸ais afin d’optimiser la prise en charge des patients polytraumatise´s. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Nathens AB, Brunet FP, Maier RV. Development of trauma systems and effect on outcomes after injury. Lancet 2004;363:1794–801. [2] MacKenzie EJ, Hoyt DB, Sacra JC, Jurkovich GJ, Carlini AR, Teitelbaum SD, et al. National inventory of hospital trauma centers. JAMA 2003;289:1515–22. [3] MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med 2006;354:366–78. [4] Cudnik MT, Newgard CD, Sayre MR, Steinberg SM. Level I versus Level II trauma centers: an outcomes-based assessment. J Trauma 2009;66:1321–6. [5] Hameed SM, Schuurman N, Razek T, Boone D, Van Heest R, Taulu T, et al. Access to trauma systems in Canada. J Trauma 2010;69:1350–61 [discussion 1361]. [6] Bouzat P, Broux C, Ageron FX, Thony F, Arvieux C, Tonetti J, et al. Trauma network for severely injured patients. Ann Fr Anesth Reanim 2013;014. http:// dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07. [7] Utter GH, Maier RV, Rivara FP, Mock CN, Jurkovich GJ, Nathens AB. Inclusive trauma systems: do they improve triage or outcomes of the severely injured? J Trauma 2006;60:529–35 [discussion 535–7]. [8] Riou B, Thicoı¨pe´ M, Atain-Kouadio P, Carli P. Comment e´valuer la gravite´ ? Journe´es scientifiques du SAMU de France. Actualite´s en re´animation pre´hospitalie`re 2002 : le traumatise´ grave.. Paris: Socie´te´ franc¸aise d’e´ditions me´dicales; 2002: 113–28. [9] Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, Smail N, Benhamou D. Early embolization and vasopressor administration for management of life-threatening hemorrhage from pelvic fracture. J Trauma 2005;58:978–84 [discussion 984]. [10] Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, Bilaniuk JW, Collier BR, Como J, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture–update and systematic review. J Trauma 2011;71:1850–68.
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Article original
Impact de la mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie sur la mortalite´ des patients traumatise´s graves du bassin Impact of a trauma network on mortality in patients with severe pelvic trauma P. Bouzat a,*,b, C. Broux a, F.-X. Ageron b, I. Gros a, A. Levrat c, J.-M. Thouret d, F. Thony e, J. Tonetti b,f, J.-F. Payen a,b a
Poˆle anesthe´sie re´animation, hoˆpital Michallon, CHU de Grenoble, BP 217, 38042 Grenoble, France Universite´ Joseph-Fourier, 38042 Grenoble, France c Poˆle urgences, CH de la re´gion d’Annecy, 74374 Pringy, France d Poˆle urgences, CH Chambe´ry, 73000 Chambe´ry, France e Service de radiologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38042 Grenoble, France f Service de traumatologie et d’orthope´die, CHU de Grenoble, BP 217, 38042 Grenoble, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 27 mai 2013 Accepte´ le 14 octobre 2013
Objectifs. – E´valuer l’impact d’un re´seau de soins en traumatologie (Trenau) sur la mortalite´ hospitalie`re des patients traumatise´s graves du bassin. Type d’e´tude. – Re´trospective observationnelle. Patients. – Soixante-cinq patients traumatise´s graves avec un Abbreviated Injury Score bassin 3. Me´thodes. – Les donne´es de´mographiques, physiologiques et biologiques ont e´te´ recueillies durant la prise en charge pre´hospitalie`re et hospitalie`re. La mortalite´ observe´e a e´te´ compare´e a` la mortalite´ pre´dite par la me´thode du Trauma Revised Injury Severity Score ajuste´e par un mode`le de case mix variation. Re´sultats. – Vingt-neuf patients ont e´te´ pris en charge en centre de niveau I (centre de re´fe´rence) et 36 en centre de niveau II (centre disposant de radiologie interventionnelle et/ou neurochirurgie) selon un algorithme de triage pre´hospitalier. Les patients admis en niveau I e´taient plus graves que les patients admis en niveau II (Injury Severity Score : 30 [13–75] vs 22 [9–59] ; p < 0,01). Le de´lai d’admission au centre de niveau I a e´te´ plus e´leve´ (115 [50–290] min vs 90 [28–240] min, p < 0,01). La mortalite´ observe´e (14 % ; indice de confiance 95 %, IC95 %, [1–26 %]) a e´te´ infe´rieure a` la mortalite´ pre´dite dans le centre de niveau I (29 % ; IC95 % [13–44 %]). Aucune diffe´rence de mortalite´ n’a e´te´ observe´e dans les centres de niveau II. Conclusion. – La mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie a permis d’orienter les patients les plus gravement atteints par un traumatisme pelvien vers le centre de re´fe´rence en traumatologie avec une diminution de la mortalite´ observe´e par rapport a` la mortalite´ pre´dite. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Re´seau de soins Polytraumatisme Traumatisme du bassin Mortalite´
A B S T R A C T
Keywords: Trauma network Multiple trauma Pelvic trauma Mortality
Aim. – To evaluate the impact of a regional trauma network on intra-hospital mortality rates of patients admitted with severe pelvic trauma. Study. – Retrospective observational study. Patients. – Sixty-five trauma patients with serious pelvic fracture (pelvic abbreviated injury scale [AIS] score of 3 or more). Methods. – Demographic, physiologic and biological parameters were recorded. Observed mortality rates were compared to predicted mortality according to the Trauma Revised Injury Severity Score methodology adjusted by a case mix variation model. Results. – Twenty-nine patients were admitted in a level I trauma centre (reference centre) and 36 in level II trauma centres (centres with interventional radiology facility and/or neurosurgery). Patients
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Bouzat). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.10.018
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from the level I trauma centre were more severely injured than those who were admitted at the level II trauma centres (Injury Severity Score [ISS]: 30 [13–75] vs 22 [9–59]; P < 0.01). Time from trauma to hospital admission was also longer in level I trauma centre (115 [50–290] min vs 90 [28–240] min, P < 0.01). Observed mortality rates (14%; 95% confidence interval, 95% CI, [1–26%]) were lower than the predicted mortality (29%; 95% CI [13–44%]) in the level I trauma centre. No difference in mortality rates was found in the level II trauma centres. Conclusion. – The regional trauma network could screen the most severely injured patients with pelvic trauma to admit them at a level I trauma centre. The observed mortality of these patients was lower than the predicted mortality despite increased time from trauma to admission. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie, de´veloppe´ aux E´tats-Unis depuis 1976, constitue une de´marche organisationnelle re´gionale et nationale visant l’ame´lioration de la prise en charge des patients polytraumatise´s [1]. Pre`s de 1000 centres de re´fe´rence nord-ame´ricains ont e´te´ ainsi recense´s sur 35 e´tats des E´tats-Unis [2]. La mise en place de cette organisation a e´te´ accompagne´e d’une diminution de la mortalite´ intrahospitalie`re de 20 % chez les patients polytraumatise´s pris en charge dans les centres de re´fe´rence en traumatologie [3,4]. D’autres pays anglo-saxons, tels que le Royaume-Uni, l’Australie, la Nouvelle-Ze´lande et le Canada, se sont engage´s dans cette de´marche organisationnelle en traumatologie [5]. En France, le de´veloppement de ces re´seaux reste peu re´pandu. Depuis 2007, un re´seau de soins en traumatologie, appele´ Trenau, regroupe 13 centres hospitaliers re´partis sur trois de´partements : l’Ise`re, la Savoie et la Haute-Savoie (pour une description de´taille´e du re´seau et de son organisation, voir revue de notre e´quipe [6]). Il s’agit d’un re´seau inclusif ou` tous les centres hospitaliers participent a` la hauteur des moyens de leur plateau technique [7]. Ce syste`me s’oppose aux re´seaux exclusifs, ou` seuls les centres de re´fe´rence participent au re´seau de soins. Les hoˆpitaux sont classe´s en trois niveaux, selon leur plateau technique : niveau I : centre de re´fe´rence ; niveau II : centre disposant d’un plateau technique e´tendu : radiologie interventionnelle et/ou neurochirurgie ; niveau III : centre disposant d’un scanner sans plateau technique e´tendu. Les patients sont inclus dans ce re´seau en pre´hospitalier par le me´decin du Samu sur la pre´sence d’au moins un crite`re de Vittel [8], puis classe´s en trois grades du plus Tableau 1 Grades des traumatise´s dans le Trauma system du Re´seau Nord Alpin des Urgences (Trenau).
grave au moins grave : A, B ou C (Tableau 1). Cette de´marche allie la cate´gorisation des centres selon le mode`le ame´ricain des re´seaux de soins en traumatologie et l’expertise me´dicale pre´hospitalie`re franc¸aise. Le Trenau a identifie´ une filie`re spe´cifique : les traumatise´s graves du bassin (Fig. 1). La traumatologie du bassin est responsable d’une mortalite´ allant de 6 a` 18 %. Elle s’e´le`ve a` 40 % chez les patients traumatise´s graves du bassin en e´tat de choc he´morragique [9]. La prise en charge de ces patients est l’exemple meˆme d’une prise en charge multidisciplinaire regroupant la me´decine d’urgence, l’anesthe´sie-re´animation, la chirurgie orthope´dique et la radiologie interventionnelle [10]. La pre´sence de ces quatre spe´cialite´s n’est possible que dans trois centres du re´seau : un centre niveau I (Grenoble) et deux centres niveau II (Annecy et Chambe´ry). Ainsi, au sein du Trenau, la prise en charge des patients avec un traumatisme grave du bassin s’effectue dans ces trois centres. Notre hypothe`se est que la mise en place du Trenau s’est accompagne´e d’une mortalite´ observe´e infe´rieure a` la mortalite´ pre´dite par un score de traumatologie dans le centre de niveau I et dans les centres de niveau II. L’objectif de notre e´tude a e´te´ d’e´valuer l’impact de la mise en place du Trenau sur la mortalite´ observe´e au 28e jour (j28) post-traumatique par rapport a` la mortalite´ pre´dite des patients traumatise´s graves du bassin selon leur centre de prise en charge. 2. Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude observationnelle re´trospective re´alise´e a` partir d’une base de donne´es prospective. Les patients pris en charge au sein du Trenau entre le 1er janvier et le 31 de´cembre 2009 pre´sentant un traumatisme du bassin avec un score Abbreviated Injury Score (AIS) supe´rieur ou e´gal a` 3 ont e´te´ inclus. Les le´sions isole´es de l’acetabulum n’ont pas e´te´ prises en compte.
Grade A : patient instable PAS < 90 mmHg malgre´ la re´animation pre´hospitalie`re Transfusion pre´hospitalie`re De´tresse respiratoire et/ou ventilation me´canique difficile : SpO2 < 90 % Grade B : patient stabilise´ De´tresse respiratoire stabilise´e avec SpO2 90 % Hypotension corrige´e Trauma craˆnien avec score de Glasgow < 13 ou score de Glasgow moteur < 5 Trauma pe´ne´trant de la teˆte, du cou, du thorax, de l’abdomen, et au-dessus des coudes ou des genoux Volet thoracique Amputation, de´gantage ou e´crasement de membres Suspicion de traumatisme grave du bassin Suspicion de traumatisme verte´brome´dullaire Grade C : patient stable Chute de plus de 6 me`tres Patient traumatise´ victime d’une e´jection, d’une projection, d’un e´crasement et/ou d’un blast Patient de´ce´de´ et/ou traumatise´ grave dans le meˆme ve´hicule de l’accident Patient victime d’un accident a` haute cine´tique selon l’appre´ciation de l’e´quipe pre´hospitalie`re
Fig. 1. Algorithme de triage pre´hospitalier des patients polytraumatise´s avec un traumatisme pelvien grave suspecte´ au sein du Trenau.
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Les le´sions pelviennes comprenaient des le´sions osseuses multifragmentaires et/ou de´place´es de l’anneau pelvien, avec une disjonction pubienne ou sacro-iliaque. Ces le´sions de l’anneau pelvien pouvaient eˆtre isole´es ou associe´es a` d’autres le´sions traumatiques. Pour chaque patient inclus dans le Trenau, un formulaire a e´te´ rempli comprenant la prise en charge pre´hospitalie`re, l’accueil et la prise en charge hospitalie`re. Les donne´es suivantes ont e´te´ extraites, comple´te´es au besoin par le dossier me´dical du patient : donne´es de´mographiques : aˆge, sexe, Indice de Gravite´ Simplifie´e (IGS) II, Score Mechanism, Glasgow coma scale, Age, and arterial Pressure (MGAP), Injury Severity Score (ISS), type d’accident et centre d’accueil ; donne´es pre´hospitalie`res : parame`tres he´modynamiques, remplissage vasculaire, doses d’amines vasoactives, de´lai d’admission et mise en place d’une contention pelvienne ; donne´es au de´choquage : de´lais de prise en charge, he´modynamique et parame`tres biologiques ; donne´es de re´animation : remplissage vasculaire et produits sanguins labiles sur les 48 premie`res heures, ne´cessite´ de transfusion massive de´finie par dix concentre´s globulaires dans les 24 premie`res heures, dure´e d’hospitalisation, dure´e de ventilation me´canique et dure´e de support par amines vasoactives. La mortalite´ intrahospitalie`re a e´te´ recueillie de meˆme que le bilan le´sionnel complet permettant de calculer le Trauma Injury Severity Score (TRISS) de chaque patient a` partir de l’ISS, du Revised Trauma Score (RTS) et de l’aˆge du patient. Le RTS est luimeˆme calcule´ a` partir de la pression arte´rielle systolique, de la fre´quence respiratoire et du score de Glasgow du patient a` sa prise en charge. Les donne´es (me´dianes et valeurs extreˆmes) ont e´te´ compare´es par un test de Mann-Whitney pour les donne´es quantitatives ou par un test de Khi2 pour les donne´es qualitatives (StatView SE program, SAS Institute Inc, Cary, NC). Une valeur de p < 0,05 a e´te´ conside´re´ comme significative. Le TRISS permet de calculer un taux de mortalite´ pre´dite, calcule´ a` partir de bases de donne´es ame´ricaines (Major Trauma Outcome Study [MTOS]) [11]. La mortalite´ pre´dite et celle observe´e ont e´te´ compare´es par un mode`le de case-mix variation du TRISS a` l’aide des scores W, Z et M [12]. Le score W est la diffe´rence de mortalite´ entre celle pre´dite par la MTOS et celle observe´e pour 100 patients. Le Z score, qui mesure la significativite´ du score W, indique l’absence de significativite´ du nombre de survivants observe´s par rapport aux survivants pre´dits lorsqu’il est compris entre 1,96 et +1,96 ; un Z score supe´rieur a` +1,96 ou infe´rieur a` 1,96 signifie alors un p < 0,05. Une valeur du score M ou indice statistique heuristique est compris entre 0 et 1, une valeur de 1 signifie que la cohorte e´tudie´e est identique a` la cohorte de la MTOS. Lorsque M est infe´rieur a` 0,88, le score M indique une disparite´ de se´ve´rite´ entre la cohorte observe´e et la cohorte de la MTOS. Un score W standardise´ est alors calcule´ (Ws) qui repre´sente le W score avec une cohorte e´tudie´e identique a` la cohorte de la MTOS. Un score Z standardise´ (Zs) est alors calcule´, p < 0,05 pour Zs > +1,96 ou Zs < 1,96. 3. Re´sultats Soixante-dix patients ayant un traumatisme grave du bassin non pe´ne´trants ont e´te´ inclus dans la base de donne´es du Trenau entre le 1er janvier et le 31 de´cembre 2009, sur un total d’environ 1200 patients traumatise´s graves hospitalise´s sur cette pe´riode au sein du Trenau. Cinq patients ont e´te´ exclus de cette e´tude : quatre dont la prise en charge initiale avait e´te´ faite par une e´quipe non
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affilie´e au Trenau et un dont la prise en charge pre´hospitalie`re n’a pas e´te´ me´dicalise´e. Tous ont e´te´ pris en charge directement ou apre`s transfert interhospitalier dans les trois centres disposant du plateau technique complet. L’orientation initiale de ces patients s’est effectue´e selon l’arbre de´cisionnel pre´hospitalier du Trenau (Fig. 1). Sur les 65 patients e´tudie´s, 54 patients ont e´te´ oriente´s de`s le pre´hospitalier en centre de niveau I ou II. Onze patients, stables en pre´hospitalier sans suspicion initiale de traumatisme grave du bassin (Grade C), ont e´te´ admis en centre de niveau III puis transfe´re´s apre`s la re´alisation de la tomodensitome´trie corps entier vers un centre de niveau I ou II en raison de la de´couverte d’un traumatisme grave du bassin. Au total, 29 patients ont e´te´ pris en charge en centre de niveau I, et 36 en centre de niveau II. Les principales caracte´ristiques de´mographiques de ces patients sont re´sume´es dans le Tableau 2. Nous n’avons pas observe´ de diffe´rences entre les deux niveaux de centre concernant l’aˆge et le sexe de ces patients. Le score de gravite´ en traumatologie ISS a e´te´ plus e´leve´ pour les patients admis en centre de niveau I par rapport aux patients de niveau II : ISS : 30 (13–75) vs 22 (9–59) ; p < 0,01. Aucune diffe´rence n’a e´te´ retrouve´e entre les deux cohortes de patients pour le score de triage pre´hospitalier MGAP. En pre´hospitalier, le volume de remplissage a e´te´ identique entre les centres, de meˆme que la valeur de la pression arte´rielle systolique (Tableau 3). Le de´lai d’arrive´e en centre de niveau I a e´te´ plus e´leve´ que celui pour les centres de niveau II. Sur l’ensemble de la population, seulement 13 patients ont be´ne´ficie´ d’une contention pelvienne pre´hospitalie`re, sans diffe´rence d’utilisation entre les centres de niveau I ou II. A` l’admission hospitalie`re, les patients en niveau I ont e´te´ plus tachycardes que les patients admis en niveau II (103 [65–160] b/ min vs 81 [30–121] b/min) (Tableau 3). Le volume de remplissage vasculaire avec des macromole´cules au cours des 48 premie`res heures a e´te´ plus e´leve´ dans le centre de niveau I que dans les centres de niveau II (1000 mL [0–5000] vs 500 mL [0–4000]). Les patients de niveau I ont e´galement rec¸u davantage de produits sanguins labiles, meˆme si la proportion de patients ne´cessitant une transfusion massive e´tait identique entre les groupes. Leur dure´e de se´jour en re´animation a e´te´ plus e´leve´e : 5 j (0–30) vs 0 j (0–33), (p < 0,01), ainsi que la dure´e de ventilation me´canique ou la dure´e de traitement par cate´cholamines. Pour l’ensemble de la population, le de´lai de re´alisation de la TDM corps entier apre`s le traumatisme a e´te´ de 150 min (50–390 min). Neuf patients au total ont be´ne´ficie´ d’une angiographie pelvienne the´rapeutique dans un de´lai de 115 min (60–210 min) apre`s leur admission. Treize patients avaient une ceinture de contention pelvienne, cinq patients ont ne´cessite´ la pose d’un clamp de Ganz et deux patients la pose d’un fixateur externe. Concernant les le´sions associe´es, trois Tableau 2 Donne´es de´mographiques.
Aˆge (anne´es) Sexe ratio H/F Me´canismes le´sionnels (n) Accident de la voie publique Chute a` haute cine´tique (> 6 m) Accident du travail Autres IGS II Score MGAP Score ISS AIS teˆte/cou > 3 AIS thorax > 3 AIS abdomen > 3
Niveau I (n = 29)
Niveau II (n = 36)
p
44 (17–88) 22 H/7 F
38 (14–85) 28 H/9 F
0,88 0,99
16 8
14 20
0,29 0,04
2 3 43 (15–102) 27 (10–29) 30 (13–75) 2 8 8
1 1 19 (6–93) 27 (10–29) 22 (9–59) 2 10 4
0,84 0,02 0,92 < 0,01 0,67 0,90 0,04
IGS : indice de gravite´ simplifie´ ; ISS : Injury Severity Score ; AIS : Abbreviated Injury Score.
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Tableau 3 Donne´es de la prise en charge pre´hospitalie`re et hospitalie`re.
Donne´es pre´hospitalie`res Premie`re PAS (mmHg) Premie`re FC (b/min) Volume cristalloı¨des (mL) Volume colloı¨des (mL) Amines (mg/h) De´lai avant centre (min) Donne´es hospitalie`res PAS admission (mmHg) FC admission (b/min) Amines admission (mg/h) pH a` l’admission Lactate´mie a` l’admission He´moglobine´mie admission (g/L) Plaquettes admission (g/L) TP admission (%) TCA admission (s) Fibrinoge´ne´mie admission (g/L) Incidence coagulopathie (n) Volume cristalloı¨des 48 h (mL) Volume colloı¨des 48 h (mL) Quantite´ CGR 48H (unite´) Transfusion > 10 CGR 24 h (n) Quantite´ PFC 48 h (unite´) Concentration plaquettaires 48 h (unite´) Dure´e ventilation me´canique (j) Dure´e hospitalisation re´animation (j) Dure´e amines (j)
Niveau I (n = 29)
Niveau II (n = 36)
p
110 (0–143) 108 (0–150) 500 (0–2000) 0 (0–4000) 0 (0–5) 115 (50–290)
113 (81–160) 81 (35–132) 500 (0–2000) 0 (0–2000) 0 (0–16) 90 (28–240)
0,4 0,01 0,48 0,78 0,22 < 0,01
130 (70–160) 103 (65–160) 0 (0–5) 7,25 (6,63–7,43) 3,8 (1,6–12,2) 113 (64–163) 191 (58–337) 65 (33–94) 33 (25–68) 1,6 (0,8–3,4) 7 1750 (0–3500) 1000 (0–5000) 3,5 (0–30) 6 1 (0–30) 0 (0–5) 5 (0–30) 7 (0–51) 1 (0–19)
110 (50–170) 81 (30–121) 0 (0–16) 7,32 (6,64–7,42) 2,9 (1–18) 132 (39–172) 212 (51–392) 76 (11–100) 32 (25–120) 2,4 (0,4–4,3) 7 1700 (0–7900) 500 (0–4000) 0 (0–16) 7 0 (0–16) 0 (0–2) 0 (0–33) 3 (0–52) 0 (0–10)
0,15 < 0,01 0,22 0,22 0,81 0,06 0,28 0,26 0,63 0,15 0,67 0,79 0,03 0,04 0,81 0,03 0,02 < 0,01 0,05 < 0,01
PAS : pression arte´rielle systolique ; FC : fre´quence cardiaque ; CGR : concentre´ globulaire ; PFC : plasma frais congele´.
laparotomies ont e´te´ re´alise´es pour sple´nectomie d’he´mostase. Deux embolisations he´patiques ont e´galement e´te´ effectue´es. Trois thoracotomies d’he´mostases ont e´te´ re´alise´es et un patient a be´ne´ficie´ de la pose d’un stent intra-aortique pour rupture de l’isthme aortique. Onze patients sur les 65 patients sont de´ce´de´s a` j28 : six patients sont de´ce´de´s d’un choc he´morragique dans les 24 premie`res heures apre`s leur admission, trois patients sont de´ce´de´s d’une hypertension intracraˆnienne re´fractaire post-traumatique, et deux patients d’un syndrome de de´faillance multivisce´rale posttraumatique en re´animation. Il n’y a pas eu de diffe´rence significative de mortalite´ entre les deux niveaux de centre (4/ 29 en niveau I et 7/36 en niveau II, p = 0,78). En comparaison avec les patients survivants a` j28, les patients de´ce´de´s e´taient plus aˆge´s et plus graves sur le plan he´modynamique (FC, pression arte´rielle systolique), biologique (TP, TCA, nume´ration plaquettaire, fibrinoge´ne´mie, pH et lactate´mie) et avaient des le´sions associe´es plus importantes (donne´es non pre´sente´es). Pour le centre de niveau I, la mortalite´ pre´dite par le TRISS a e´te´ de 29 % (intervalle de confiance a` 95 % [IC95 %] 13 % ; 44 %) pour une mortalite´ observe´e de 14 % (IC95 % 1 % ; 26 %), soit une diffe´rence de mortalite´ (score W) de +15 %. Cette diffe´rence est statistiquement significative (score Z = 2,76, p = 0,01). Cependant, notre cohorte d’e´tude pre´sentait une gravite´ diffe´rente par rapport a` la cohorte de re´fe´rence de la MTOS (score M = 0,5). Apre`s ajustement par un case mix variation, la diffe´rence de mortalite´ standardise´e (Ws) a e´te´ de +13 % (IC95 % 5 % ; 20 %), diffe´rence statistiquement significative (Zs = 3,36, p < 0,01). Pour les centres de niveaux II, la mortalite´ pre´dite a e´te´ de 17 % (IC95 % 5 % ; 29 %), pour une mortalite´ observe´e est de 19 % (IC95 % 7 % ; 32 %), soit une diffe´rence de mortalite´ (W) de 2 %, non statistiquement significative (Z= 0,6, p = 0,55). Apre`s ajustement par un case mix variation, on observe une diffe´rence de mortalite´ Ws de +2 % (IC95 % 4 % ; 7 %), sans diffe´rence statistiquement significative (Zs = 0,56, p = 0,58).
4. Discussion Dans notre e´tude, la mise en place d’un re´seau de soins en traumatologie a e´te´ associe´e a` une mortalite´ observe´e des patients victimes d’un traumatisme grave du bassin infe´rieure a` leur mortalite´ pre´dite par le score TRISS. Cet effet a e´te´ retrouve´ dans les centres de niveau I, malgre´ des de´lais d’admission plus longs. Les re´seaux de soins en traumatologie ont de´ja` fait la preuve de leur efficacite´ dans les pays anglo-saxons, en termes de diminution de la mortalite´, d’ame´lioration de la qualite´ des soins et de diminution des de´ce`s e´vitables [13]. Une diminution de 8 % de la mortalite´ des victimes d’accidents de la route a e´te´ observe´e graˆce a` la mise en place d’un re´seau de traumatologie grave aux E´tats-Unis [14]. Une ame´lioration globale de 15 % de la mortalite´ graˆce a` la mise en place des re´seaux de soins en traumatologie a pu eˆtre e´galement de´montre´e dans une me´taanalyse regroupant 14 e´tudes d’e´valuation de l’efficacite´ de ces re´seaux aux E´tats-Unis [15]. Les traumatismes graves du bassin ne´cessitent une prise en charge multidisciplinaire mettant en jeu au minimum des acteurs anesthe´sistes-re´animateurs, chirurgicaux et radiologiques. L’efficacite´ de la mise en place d’un re´seau de soins est donc particulie`rement sollicite´e dans le cadre de cette pathologie traumatique. En Allemagne, la mise en place d’un registre et d’un re´seau de traumatologie a permis de mettre en e´vidence une diminution de la mortalite´ des patients traumatise´s du bassin. Ainsi de 1991 a` 2006, la mortalite´ a diminue´ de 8 a` 5 % [16]. Cependant, l’e´volution de la prise en charge des traumatismes du bassin sur une telle pe´riode de temps rend difficile l’interpre´tation de ces re´sultats. De plus, l’ISS moyen de cette e´tude a e´te´ de 15, ce qui peut expliquer un taux de mortalite´ aussi faible. Le crite`re d’e´valuation de l’efficacite´ de notre re´seau a e´te´ la diffe´rence entre la mortalite´ observe´e et la mortalite´ pre´dite par le TRISS. Une approche standardise´e du case-mix variation a e´te´ utilise´e afin d’obtenir une comparaison ade´quate de notre cohorte
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avec la cohorte de la MTOS malgre´ des institutions hospitalie`res diffe´rentes et des ISS diffe´rents [12]. Cette me´thode a montre´ son inte´reˆt en traumatologie pe´diatrique [17]. Ainsi, nous avons montre´ une mortalite´ observe´e infe´rieure a` la mortalite´ pre´dite uniquement dans le centre de niveau I, malgre´ des de´lais d’admission plus importants vers l’hoˆpital de re´fe´rence. Nous n’avons pas observe´ cet effet dans les centres de niveau II. L’absence de mortalite´ observe´e supe´rieure a` la mortalite´ pre´dite par le TRISS dans les niveaux II a valide´ cependant l’admission de patients traumatise´s graves du bassin dans ces centres. Ainsi, la mise en place d’une organisation re´gionale a permis l’orientation des patients les plus graves vers le centre de re´fe´rence pour une prise en charge optimale. Les donne´es biologiques et he´modynamiques des patients admis en niveau I montraient en effet une plus forte gravite´ initiale de ces patients en relation avec des atteintes le´sionnelles plus graves caracte´rise´es par un ISS moyen plus e´leve´. Les de´lais d’admission en niveau I supe´rieurs au niveau II de l’ordre de 20 minutes en moyenne ne sauraient eˆtre responsables a` eux seuls d’une telle diffe´rence de gravite´ he´modynamique ou biologique a` l’admission hospitalie`re. Cependant, les de´lais d’admission ont e´te´ plus importants par rapport a` d’autres re´seaux existants : par exemple en Allemagne, une moyenne de 80 min a e´te´ rapporte´e entre l’accident et l’admission hospitalie`re [18]. En Australie, le de´lai moyen de transfert a e´te´ de 71 minutes, avec une majoration de ce de´lai depuis l’instauration d’un re´seau de soins avec une me´dicalisation plus importante sur les lieux de l’accident [19]. Dans notre e´tude, la configuration ge´ographique du territoire couvert par le Trenau pourrait expliquer les de´lais observe´s, a` savoir des zones de moyenne ou de haute montagne avec les difficulte´s d’acce`s malgre´ l’utilisation de moyens he´liporte´s. L’algorithme d’orientation initiale des patients Grade A et B pre´sente´ sur la Fig. 1, de meˆme que les transferts secondaires de patients stables sans suspicion initiale de traumatisme grave du bassin, ont e´te´ e´galement susceptibles d’allonger les de´lais d’admission hospitalie`re puisque seulement trois centres prennent en charge des patients avec un traumatisme grave du bassin dans le Trenau. Cependant, une admission dans un centre multidisciplinaire semble justifie´e dans notre e´tude, puisqu’un plateau technique e´tendu est souvent ne´cessaire chez ces patients, comme en te´moignent les nombreuses le´sions associe´es pre´sente´es dans notre e´tude. Il apparaıˆt donc fondamental d’orienter ces patients vers des centres posse´dant un plateau technique e´tendu pour qu’ils be´ne´ficient d’une prise en charge multidisciplinaire complexe et d’une expertise en traumatologie grave. Un patient sur six dans notre e´tude n’a pas e´te´ admis directement dans un centre adapte´ pour la prise en charge d’un traumatisme pelvien grave. Ce chiffre illustre la difficulte´ de reconnaıˆtre de`s le pre´hospitalier les patients porteurs d’un traumatisme grave du bassin. Un des axes d’ame´lioration du re´seau consistera a` la meilleure reconnaissance de cette pathologie de`s la phase pre´hospitalie`re par des crite`res cliniques issus de l’analyse des caracte´ristiques pre´hospitalie`res de ces patients (travail en cours au sein du Trenau). La mortalite´ globale de 17 % dans notre cohorte a e´te´ cohe´rente avec la mortalite´ de´ja` de´crite dans les traumatismes graves du bassin, comprise entre 10 et 42 % [20]. Cette mortalite´ est augmente´e avec l’instabilite´ he´modynamique (PAS < 90 mmHg) passant de 3 a` 40 % [21]. La mortalite´ pre´coce est attribue´e dans la majorite´ des cas a` un choc he´morragique dans les 24 premie`res heures [22]. Les autres causes de de´ce`s sont lie´es soit aux le´sions associe´es [23], soit a` une de´faillance multivisce´rale post-traumatique au cours de leur se´jour en re´animation [24]. Les facteurs associe´s a` la mortalite´ hospitalie`re dans notre cohorte ont e´te´ e´galement similaires aux facteurs classiquement retrouve´s. Ainsi, l’existence d’une coagulopathie post-traumatique pre´coce a e´te´ retrouve´e dans cette cohorte de patients [25], de meˆme qu’une instabilite´ he´modynamique ou une acidose me´tabolique a`
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l’admission hospitalie`re [26]. Dans notre e´tude, nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative de mortalite´ entre le niveau I et le niveau II, cependant le faible effectif de notre cohorte ne permet pas d’exclure un effet centre sur une plus large population. Notre e´tude comporte des limites. Tout d’abord, le collectif des patients inclus e´tait faible par rapport aux autres e´tudes de la litte´rature. Cependant, notre e´tude ne portait que sur une cate´gorie de patients pendant une anne´e dans une re´gion sanitaire ne couvrant que trois de´partements. Le choix d’e´valuer les patients avec un traumatisme pelvien e´tait motive´ par la repre´sentativite´ de cette pathologie, compte tenu de sa complexite´, pour e´valuer l’efficacite´ d’une organisation re´gionale. L’ame´lioration de la mortalite´ par la mise en place du re´seau ne´cessite encore d’eˆtre confirme´e sur plusieurs anne´es, la maturation d’un re´seau de soins ne´cessitant plusieurs anne´es de fonctionnement. Ensuite, l’inclusion d’un patient dans le re´seau et le registre repose sur la volonte´ des praticiens de ce re´seau. Ainsi, une exhaustivite´ totale du registre ne peut eˆtre affirme´e. Des efforts sont actuellement effectue´s pour une saisie automatise´e des donne´es. Enfin, le choix du TRISS pour calculer la mortalite´ pre´dite peut eˆtre discute´, meˆme si cette me´thode est re´pandue en traumatologie grave. En effet, la mortalite´ pre´dite est une mortalite´ the´orique et le faible effectif de notre cohorte appelle la plus grande prudence sur l’interpre´tation d’une diminution de la mortalite´ observe´e par rapport a` la mortalite´ pre´dite. Cependant, les e´tudes de type avant-apre`s mise en place d’un re´seau de soins ont comme inconve´nient d’inclure dans l’analyse le changement des pratiques me´dicales au fil du temps. 5. Conclusion La mortalite´ observe´e pendant une anne´e a e´te´ infe´rieure a` la mortalite´ pre´dite par le TRISS au sein d’un re´seau re´gional de soins en traumatologie chez les patients traumatise´s graves du bassin admis dans un centre de re´fe´rence (niveau I). Ces re´sultats sugge`rent la ne´cessite´ d’e´tablir des re´seaux de soins en traumatologie sur l’ensemble du territoire franc¸ais afin d’optimiser la prise en charge des patients polytraumatise´s. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Nathens AB, Brunet FP, Maier RV. Development of trauma systems and effect on outcomes after injury. Lancet 2004;363:1794–801. [2] MacKenzie EJ, Hoyt DB, Sacra JC, Jurkovich GJ, Carlini AR, Teitelbaum SD, et al. National inventory of hospital trauma centers. JAMA 2003;289:1515–22. [3] MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med 2006;354:366–78. [4] Cudnik MT, Newgard CD, Sayre MR, Steinberg SM. Level I versus Level II trauma centers: an outcomes-based assessment. J Trauma 2009;66:1321–6. [5] Hameed SM, Schuurman N, Razek T, Boone D, Van Heest R, Taulu T, et al. Access to trauma systems in Canada. J Trauma 2010;69:1350–61 [discussion 1361]. [6] Bouzat P, Broux C, Ageron FX, Thony F, Arvieux C, Tonetti J, et al. Trauma network for severely injured patients. Ann Fr Anesth Reanim 2013;014. http:// dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07. [7] Utter GH, Maier RV, Rivara FP, Mock CN, Jurkovich GJ, Nathens AB. Inclusive trauma systems: do they improve triage or outcomes of the severely injured? J Trauma 2006;60:529–35 [discussion 535–7]. [8] Riou B, Thicoı¨pe´ M, Atain-Kouadio P, Carli P. Comment e´valuer la gravite´ ? Journe´es scientifiques du SAMU de France. Actualite´s en re´animation pre´hospitalie`re 2002 : le traumatise´ grave.. Paris: Socie´te´ franc¸aise d’e´ditions me´dicales; 2002: 113–28. [9] Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, Smail N, Benhamou D. Early embolization and vasopressor administration for management of life-threatening hemorrhage from pelvic fracture. J Trauma 2005;58:978–84 [discussion 984]. [10] Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, Bilaniuk JW, Collier BR, Como J, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture–update and systematic review. J Trauma 2011;71:1850–68.
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