Leitthema Urologe 2015 · 54:963–971 DOI 10.1007/s00120-015-3872-6 Online publiziert: 11. Juli 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
I. Soljanik1 · K. Brocker2 · O. Solyanik3 · C.G. Stief4 · R. Anding5 · R. Kirschner-Hermanns5 1 Neuro-Urologie, Klinik für Paraplegiologie, Department für Orthopädie,
Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universität Heidelberg 2 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Heidelberg 3 Institut für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie, Medizinische Hochschule Hannover 4 Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München-
Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München 5 Neuro-Urologie/Urologische Klinik, Universitätsklinikum Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität,
Bonn und Neurologisches Rehabilitationszentrum‚ Godeshöhe e.V.
Bildgebung bei Harninkontinenz Bildgebende Verfahren haben einen besonderen Stellenwert in der Diagnostik der Inkontinenz eingenommen. Die Verdrängung der Röntgenverfahren durch strahlungsfreie Untersuchungsmethoden wie Sonographie und Magnetresonanztomographie (MRT) hat einen breiten Einsatz der Bildgebung in der klinischen Diagnostik der Inkontinenz und Forschung der Inkontinenzursachen ermöglicht. Nicht zuletzt ist der Bedarf an bildgebender Diagnostik aufgrund einer raschen Entwicklung in der minimal-invasiven Therapie der Inkontinenz und zunehmender Erfordernisse an Inkontinenzursachenforschung enorm gestiegen. Der Vorteil der bildgebenden Diagnostik liegt in der nicht-invasiven Darstellung der anatomisch-funktionellen Interaktion der Strukturen des Beckenbodens und Visualisierung der in der minimal-invasiven Therapie verwendeten Implantaten wie Bänder und Netzen in vivo. Der vorliegende Artikel fasst die aktuellen Entwicklungen in der bildgebenden Diagnostik der Harninkontinenz sowie den Einsatz von Bildgebung in der Inkontinenzursachenforschung zusammen.
Sonographie Die Sonographie wird aufgrund der flächendeckenden Verfügbarkeit, der fehlenden Strahlenbelastung und der niedrigen Kosten in der klinischen Routine bevorzugt.
Sonographie des weiblichen Beckenbodens Insbesondere bei der Frau gehört die Sonographie zum derzeitigen Goldstandard in der morphologischen Diagnostik der Inkontinenz und von Beckenbodenfunktionsstörungen. Folgende für Inkontinenz und Deszensus relevante Strukturen und Organe können sonographisch dargestellt werden: Blase, Urethra, Symphyse und Vagina, Uterus sowie DouglasRaum, Rektum, analer Schließmuskel und die Beckenbodenmuskulatur. Für die Darstellung von urogynäkologischen Ultraschallbildern wird von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) empfohlen, die kraniale Richtung im Ultraschallbild oben zu positionieren [52]. Ventral wird rechts und dorsal links abgebildet. Diese Darstellungsart entspricht derjenigen, die prozentual am häufigsten für die gynäkologische Transvaginalsonographie und die dreidimensionale (3D-)Sonographie angewendet wird. Zur Anwendung
kommen lineare und Sektorscanner mit 5,0–7,5 mHz für die vaginale und die Introitussonographie sowie Sektorscanner mit 3,5–5,0 mHz für die perineale Sonographie. Die sonographische Untersuchung soll nach Aufforderung in Ruhe, beim Pressen, beim Husten und bei einer Beckenbodenkontraktion durchgeführt werden. Diese Funktionstests sind vornehmlich Inkontinenz- bzw. Deszensusprovokationstests, welche als fester Bestandteil einer differenzierten morphologischen Diagnostik vorgenommen werden sollen. Beim Pressen ist die Blasenhalsmobilität größer als beim Husten, weil das Pressen mit einer Beckenbodenrelaxation und der Husten mit einer Beckenbodenkontraktion verbunden sein kann [36]. Für die Quantifizierung der Mobilität ist das Pressen als Test dem Husten vorzuziehen.
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Der urogynäkologische Ultraschall erlaubt es, sog. „klinisch okkulte“ Risikofaktoren aufzudecken Zur morphologischen Beurteilung von Blase, Harnröhre und Beckenbodenmuskulatur werden sowohl die Introitussonographie als auch die Perinealsonographie eingesetzt. Allerdings ist bei den endosonographischen Methoden zu beachDer Urologe 7 · 2015
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Abb. 1 9 a Schemadarstellung des Koordinatensystems bei der Frau. b Anwendung des Koordinatensystems auf ein Ultraschallbild bei der Frau (R Rektum, V Vagina, U Urethra, B Blase, S Symphyse)
ten, dass es zu sondeninduzierten Veränderungen der Blasenanatomie kommt [27]. Der insbesondere vor Harninkontinenz– oder Prolapsoperationen durchgeführte urogynäkologische Ultraschall, der die verschiedenen Techniken der Ultraschalluntersuchungen einschließt, erlaubt es, sog. „klinisch okkulte“ Risikofaktoren aufzudecken. Dazu gehören die Bestimmung der sonographischen Länge und Mobilität der Urethra sowie die Beurteilung der Vaginalsulkushöhe. Der Nachweis einer Vesikalisierung der proximalen Urethra (Trichterbildung), eines Levatorabrisses, eines Urethradivertikels sowie die Entdeckung von Urethralzysten ergänzen die präoperative sonographische Diagnostik. Für alle Ultraschallverfahren gilt, dass nicht nur metrische Beurteilungen sondern v. a. eine deskriptive Befundung einen wichtigen Baustein für die Diagnostik von Beckenboden- und Blasenpathologie darstellt. Die deskriptive Befundung bildet v. a. bei Komplikationen nach Harninkontinenz- und Senkungsoperationen einen wesentlichen Bestandteil des Komplikationsverständnisses und -managements. Dabei kann eine perineale Ultraschalldiagnostik die Senkungsdiagnostik ergänzen [33]. Im Komplikationsmanagement nach Bandoder Netzimplantation kann eine Visualisierung der verschiedenen Band- und Netzimplantate eine wichtige Rolle spielen [32]. Für die Darstellung der oben genannten Beckenstrukturen bestehen methodenbedingte Unterschiede. Die Wahl der Ultraschallfrequenz beeinflusst wesentlich die Bilddarstellung. Dabei spielt auch der Abbildungswinkel eine große Rolle. Die 2D-Techniken der Introitus- und Perinealsonographie ermöglichen eine Pa-
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noramasicht des kleinen Beckens in der Diagnostik der Harninkontinenz. Die Frage, inwiefern Ultraschallparameter Einfluss auf das Ergebnis nach Inkontinenzoperationen haben können, ist Gegenstand zahlreicher Publikationen. Eine fehlende Beachtung gewisser Ultraschallparameter kann Mitursache für einen Misserfolg und/oder postoperative Komplikationen sein [15, 44]. Neben der Urethramobilität scheinen die Lage und der Abstand des Bandes im Verhältnis zur Urethra entscheidend zu sein [44]. So finden sich „obstruktive“ Bandkomplikationen gehäuft bei einem Bandabstand zur Urethra von 5 mm eine Sensitivität von 84% und eine Spezifität von 89% zur Diagnose der überaktiven Blase. Lekskulchai u. Dietz [30] hingegen erzielten retrospektiv bei 686 Patientinnen eine Sensitivi-
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tät von 40% und eine Spezifität von 78%. Sie folgerten schlüssig, dass die Blasenwanddicke nicht für die Diagnostik der überaktiven Blase herangezogen werden kann. Eine Verdickung der Blasenwand kann selbstverständlich auch durch eine infravesikale Obstruktion bedingt sein, wie das insbesondere bei Männern mit einer durch eine benigne Prostatavergrößerung bedingte Obstruktion gezeigt werden konnte [6]. Die Domäne der funktionellen Beurteilung der Blasenfunktionsstörung bleibt eine urodynamische Untersuchung mit einer Druck-/Flussmessung zur Beurteilung der Detrusoraktivität und Compliance sowie zur Diagnostik einer infravesikalen Obstruktion.
Magnetresonanztomographie Trotz hoher Kosten und der Notwendigkeit einer fachradiologischen Befun-
Die dMRT hat sich in der Beurteilung der weiblichen Beckenbodendefekte und Harninkontinenz fest etabliert Ein weiterer Einsatz der dMRT zeichnet sich in der Forschung ab.
Die dMRT in der Diagnostik des weiblichen Beckens Das am weitesten verbreitete Bildgebungsverfahren in der Urogynäkologie ist die (Introitus)sonographie. Sie ist schnell und kostengünstig im klinischen Alltag einsetzbar. Die stetige Weiterentwicklung auf diesem Gebiet mit der 2D- und 3DSonographie ermöglicht dem Kliniker viele Einblicke in die Anatomie und die Pathologie des weiblichen Beckens [16]. Jedoch kann die Sonographie bei komplexen, multifaktoriellen Defekten oder in der Diagnostik einer Intussuszeption an ihre Grenzen kommen [31]. So ist z. B. eine gleichzeitige Beurteilung aller drei Kompartimente nicht möglich oder der Schallkopf kann durch höhergradige Senkungszustände verdrängt werden. Auch ist sie vom Geschick des Anwenders abhängig, da zu starker Druck auf die Sonde zur Ergebnisveränderung führen kann.
Zusammenfassung · Abstract Die dMRT des weiblichen Beckens stellt hier eine zuverlässige diagnostische Alternative mit zunehmender klinischer Anwendung dar und kann auch zur Beantwortung wissenschaftlicher Fragestellungen erfolgreich herangezogen werden [5]. Die hervorragende Bildauflösung des Weichteilgewebes ermöglicht die detaillierte morphologische Darstellung von Harnblase, Urethra und Blasenhals [10, 56]. Der Einsatz der dMRT in der Diagnostik pelviner Pathologien der Frau (z. B. bei Harninkontinenz) erfolgt u. a. zur besseren Erkennung von Patientinnen, die einer urogynäkologischen Operation bedürfen, und darüber hinaus als Hilfe bei der Entscheidung, welche operative Maßnahme indiziert ist, durch eine akkurate, simultane und objektive Beurteilung aller Kompartimente in Ruhe und unter Pressvorgang (z. B. Valsalva-Manöver, [5, 8, 19, 40]). Die dMRT bietet nach Ausschöpfung anderer klinischer Optionen eine sinnvolle Alternative im Rahmen der Inkontinenzdiagnostik zur Detektion paraurethraler Raumforderungen oder urogenitaler Fisteln [9]. Sie kann wissenschaftliche Fragestellungen zur Pathomorphologie der Belastungsinkontinenz beantworten, z. B. im Rahmen der peripartalen M.-levator-ani-Diagnostik [54]. Tunn et al. [53, 54] beschreiben die erhöhte Signalintensität des M. levator ani, bedingt durch den Verlust an quergestreifter Muskulatur und vermehrter Fett- und Bindegewebeeinlagerung, sowie den Nachweis lateraler und zentraler Defekte der endopelvinen Faszie als Hinweise auf pathomorphologische Veränderungen des Beckenbodens, die in Zusammenhang mit Belastungsinkontinenz stehen können. Darüber hinaus ist die dMRT besonders bei multikompartimentellem Senkungsgeschehen (POP, „pelvic organ prolapse“) und Patientinnen mit Rezidivgeschehen nach stattgehabter urogynäkologischer Operation indiziert, wo sie zum Ultraschall vergleichbare Ergebnisse geliefert hat [11]. Das Staging von POP mittels der dMRT erfolgt i. Allg. durch Ziehen des Lots vom zu messenden Punkt (z. B. Blase, vordere Muttermundslippe, „pouch of Douglas“ oder Rektozele) auf eine gesetzte Referenzlinie in jedem Kompartiment
Urologe 2015 · 54:963–971 DOI 10.1007/s00120-015-3872-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 I. Soljanik · K. Brocker · O. Solyanik · C.G. Stief · R. Anding · R. Kirschner-Hermanns
Bildgebung bei Harninkontinenz Zusammenfassung Hintergrund. Die nicht-invasiven und strahlungsfreien bildgebenden Verfahren wie Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) werden aktuell sowohl für die klinischen als auch wissenschaftlichen Fragestellungen bei Inkontinenz der Frau und des Mannes breit angewendet. Der zunehmende Einsatz und die Verbesserung der Techniken dieser Verfahren sind mit einer raschen Entwicklung der minimal-invasiven Therapiemöglichkeiten der Inkontinenz bei Frau und Mann sowie einem besseren Verständnis des Kontinenzmechanismus eng verbunden. Während die Sonographie eine kostengünstige und gut verfügbare diagnostische Methode für eine routinemäßige Anwendung darstellt, ist die kostspieligere dynamische funktionelle MRT aufgrund einer präziseren Visualisierung der funktionellen Verhältnisse des Beckenbodens neben der anatomisch-räumlichen Darstellung für komplexe diagnostische Zwecke und die Forschung geeignet.
Methodik. Sowohl die Sonographie als auch die dynamische funktionelle MRT sind für die Beurteilung des weiblichen Beckenbodens bereits gut etabliert. Die zunehmende Entwicklung und der Einsatz der perinealen Sonographie und dynamischen funktionellen MRT in den letzten Jahren sind auch in der Evaluation des männlichen Beckenbodens und insbesondere bei Postprostatektomieinkontinenz zu beobachten. Schlussfolgerung. Die weitere Entwicklung der Sonographie und MRT kann neben den neuen Erkenntnissen des Kontinenzmechanismus die operative Technik der Prostatektomie und minimal-invasiver Therapie der Inkontinenz bei Frau und Mann in Zukunft erheblich verbessern. Schlüsselwörter Prostatektomie · Sonographie · Magnetresonanztomographie · Beckenboden · Diagnostik
Imaging for urinary incontinence Abstract Background. Ultrasonography and functional cine magnetic resonance imaging (MRI) are noninvasive and x-ray free tools, which are currently widely used in clinical diagnostics and scientific research of male and female urinary incontinence. The increasing use and improving techniques of modern imaging tools are closely linked to rapid development of minimally invasive surgery in patients with urinary incontinence and insights gained in continence mechanisms. Methods. Whereas ultrasonography is a cost-efficient and readily available diagnostic tool for a routine use, the more expensive functional MRI, as a tool with more precise visualization of functional interactions and spatial representation of anatomical structures of the pelvic floor, is suitable for complex diag-
unter Valsalva-Manöver (willkürlicher Bauchpresse, [5, 7, 8]). Bisher am häufigsten beschrieben sind die Pubokokzygeallinie (PCL) und die Symphysenlängsachse (SLA), welche sich knöcherner Fixpunkte im Becken bedienen [2, 5, 7]. Wie die Sonographie ihre diagnostischen Grenzen hat, birgt jedoch auch die dMRT neben ihren wertvollen Ergänzungen zur klinischen Untersuchung einige
nostic purposes and scientific research. Both tools are already well established for evaluations of the female pelvic floor. For evaluation of the male pelvic floor, and in particular postprostatectomy incontinence, perineal ultrasonography and functional cine MRI are becoming increasingly evident. Conclusion. Further development of both imaging tools will contribute to new insights into the continence mechanism and improve the techniques of radical prostatectomy and minimally invasive surgery of male and female urinary incontinence in the future. Keywords Prostatectomy · Ultrasonography · Magnetic resonance imaging · Pelvic floor · Diagnostic imaging
diagnostische Einschränkungen. Insbesondere spiegeln sich diese aktuell in der bisher mangelnden standardisierten Auswertung wider. In der dazugehörigen Literatur der vergangenen Dekade variieren die MRT-Protokolle in nahezu allem, von der Frage der vaginalen oder rektalen Füllung zur besseren Kontrastierung der Vaginalwände, der Blasenfüllung, der Patientenlagerung im MRT (im Liegen oder Der Urologe 7 · 2015
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Abb. 4 9 Funktionelle dynamische MRT bei Miktion vor (a, b) und nach (c, d) Implantation einer AdVance®-Schlinge beim Mann mit einer Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie und Therapieerfolg nach Einlage einer AdVance®Schlinge: Der Winkel der bulbären Harnröhre (Pfeil) ist nach Implantation einer AdVance®-Schlinge (c) kleiner als vor der Operation (a). Elevation der Blasenhals-Sphinkter-(externus-) Ebene bei Miktion durch Implantation einer AdVance®-Schlinge (b, d). Visualisierung der AdVance®Schlinge (Pfeil) auf den T2gewichteten midsagittalen (e) und axialen (f) Sequenzen (PCL Pubokokzygeallinie, P senkrechte Linie zur PCL, BNL Blasenhalslinie verläuft über das Zentrum des Blasenhalses und der membranösen Harnröhre, EUS M. sphincter urethrae externus)
Sitzen), bis hin zu vermeintlich adäquaten MRT-Sequenzen, MRT-Ebenen und Referenzlinien [5, 8, 12, 18, 19, 21, 28]. Darüber hinaus lässt sich, wie auch beim Ultraschallverfahren, die Mitarbeit der einzelnen Patientinnen beim sog. maximalen Pressvorgang schlecht quantifizieren und standardisieren [5, 40]. Während die anatomischen Fixpunkte zur Platzierung gewünschter Referenzlinien in der dMRT sehr gut erkennbar sind, ist die jeweilige Anwendung einer Referenzlinie bisher dem befundenden Radiologen entsprechend seiner Erfahrung nach überlassen und somit kommt es in aktueller Literatur zu heterogener Anwendung. Broekhuis et al. [8] haben in einer systematischen Übersichtsarbeit verschiedene Referenzlinien betrachtet und konnten hervorheben, dass eine Übertragung der radiologischen POPKlassifizierung auf die klinische POP-Einteilung nicht ohne weiteres möglich ist.
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Mit dem kürzlich von Betschart et al. [4] vorgestellten MRT-Mess-Korrektur-System für POP, dem sog. PICS („pelvic inclination correction system“), könnte die gewünschte Standardisierung in der MRTDiagnostik des weiblichen Beckens Einzug erhalten. PICS ermöglicht, anatomische Neigungsvarianten des Beckens und seiner Organe unter den entsprechenden Druckverhältnissen im Körper und der Schwerkraft zu kontrollieren und zu korrigieren [4]. Mehr Studien unter Anwendung von PICS sind noch nötig, um es als ein verlässliches standardisiertes POPStagingverfahren zu etablieren. Aber die bisherigen Publikationen zeigen sich diesbezüglich vielversprechend [4].
Die MRT in der Diagnostik der Inkontinenz beim Mann Im Gegensatz zur Evaluation des weiblichen Beckenbodens befindet sich die
Beurteilung des männlichen Beckenbodens bzw. Harninkontinenz mit Hilfe der MRT noch in der Entwicklung. Das zunehmende Interesse an der funktionellen Anatomie des männlichen Kontinenzmechanismus in der Entstehung der Belastungsharninkontinenz nach radikaler Prostatektomie hat besondere Anforderungen an die aktuelle Forschung gestellt [42]. Eine anatomisch-morphologische Beschreibung scheint die physiologischen Abläufe der Miktion und Kontinenz beim Mann nur z. T. zu erklären. Im Gesamtkonzept des männlichen Kontinenzmechanismus sind die funktionelle Interpretation der anatomischen Einzelstrukturen und deren Interaktion im männlichen Beckenboden offensichtlich von enormer Bedeutung. In diesem Zusammenhang liegt der entscheidende Vorteil der funktionellen MRT gegenüber der perinealen Sonographie in der gleichzeitigen präziseren Visualisierung der funk-
tionellen Verhältnisse des Beckenbodens neben der anatomisch-räumlichen Darstellung, ohne eine Dislokation der untersuchten Strukturen durch einen Druck auf das Perineum auszuüben.
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Mit Hilfe der dMRT kann der Miktionsablauf eines gesunden Mannes dargestellt werden Mit Hilfe der dMRT konnte der Miktionsablauf eines gesunden Mannes dargestellt werden [24]. Dabei zeigten sich Relaxation des Beckenbodens, Absinken des Blasenhalses, Vergrößerung des puboprostatischen Winkels und kraniokaudale Kontraktion der Prostata als wichtige Abfolge in der Miktion beim Mann. Ein weiterer Einsatz der MRT ist mit der Suche nach MR-Parametern, die mit Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie assoziiert sind, und der Beurteilung des männlichen Beckenbodens vor und nach Implantation einer retrourethralen Schlinge verbunden. Während einige Studien einen Zusammenhang zwischen verkürzter Länge der membranösen Harnröhre und persistierender Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie gezeigt haben [35, 57], konnten die anderen diesen nicht bestätigen [45]. Eine Längenzunahme der membranösen Harnröhre konnte in der MRT nach erfolgreicher Implantation einer retrourethralen Schlinge festgestellt werden [46]. Die Assoziation zwischen einer ausgeprägten periurethralen Fibrose und Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie wurde in mehreren MR-Studien beschrieben [35, 55]. Diesen Studien zufolge ist die periurethrale Fibrose mit einem Elastizitätsverlust des Sphinkters und als Konsequenz daraus mit einem unvollständigen Verschluss des Urethralumens verbunden. Zusätzlich kann eine schwere periurethrale Fibrose den Therapieerfolg nach Anlage einer retrourethralen Schlinge negativ beeinflussen [46]. Aufgrund eines erhöhten Risikos für ein Therapieversagen nach Schlingenimplantation ist es im Rahmen einer präoperativen Selektion deswegen sinnvoll, die Patienten mit einer schweren periurethralen Fibrose für eine Schlingenimplantation auszuschließen. Hierfür kann die MRT-Untersuchung hilfreich sein.
Neben der periurethralen Fibrose scheint die Senkung des Blasenhalses und der Sphinkterebene die Inkontinenz zu begünstigen [1, 38, 41]. Die dynamische MR-Beurteilung des Beckenbodens zeigte [47], dass inkontinente im Vergleich zu kontinenten Patienten einen Deszensus der Blasenhals-Sphinkter-(externus-)Ebene bei Miktion haben. Dieser Unterschied bei Patienten mit unterschiedlichem Kontinenzstatus nach radikaler Prostatektomie ist bei ValsalvaManöver offensichtlich nicht ausgeprägt [50]. Ein MR-Vergleich der Patienten vor und nach Implantation einer retrourethralen Schlinge zeigte eine postoperative Elevation der Blasenhals-Sphinkter-(externus-)Ebene ([46], . Abb. 4b, d). Ein stabiler Blasenhals erwies sich ebenfalls als wichtiger Faktor für die postoperative Kontinenz bei Männern nach Implantation einer Neoblase [3]. Eine retrourethrale Schlinge kann mit Hilfe der MRT des Beckenbodens gut visualisiert werden [37, 48]. Eine erkennbare Einkerbung durch die Schlinge im Bereich des Bulbus kann sowohl in midsagittaler als auch in axialen Sequenzen bereits mit einer Feldstärke eines MRTGeräts von 1,5 T gut dargestellt werden (. Abb. 4e, f). Ein Zusammenhang zwischen der Visualisierung der Schlinge und postoperativem Kontinenzstatus wird kontrovers diskutiert [37, 48].
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Die dMRT spielt eine wichtige Rolle in der Erforschung der Miktion, der neurogenen Blase und der Inkontinenzursachen In der Evaluation des männlichen Beckenbodens mit Hilfe der MRT hat sich der Winkel der membranösen Harnröhre (. Abb. 4a, c) als wichtiger und hochreliabler MR-Parameter erwiesen [47, 48]. In der anatomisch-morphologischen Beurteilung der statischen MR-Sequenzen zeigte sich, dass die inkontinenten im Vergleich zu den kontinenten Patienten einen größeren Winkel der bulbären Harnröhre während der Miktion und Valsalva-Manöver haben [47]. In einem weiteren MRVergleich der Patienten vor und nach Implantation einer retrourethralen Schlinge war ein Therapieversagen mit einer klei-
neren Winkeländerung unabhängig von dem Vorliegen einer schweren präoperativen Inkotinenz assoziiert [48]. Seseke et al. [43] untersuchten Aktivierungsmuster der kortikalen und subkortikalen Hirnstrukturen vor und nach radikaler Prostatektomie mit Hilfe der funktionellen MRT. Die nach radikaler Prostatektomie beeinträchtigte Beckenbodenmuskulatur scheint eine unterschiedliche Intensität der Aktivierung im Bereich des Hirnstammes dabei zu induzieren. Ähnlich wie bei der Frau sind eine weitere Suche nach klinisch relevanten MRParametern und ihre Standardisierung eine wichtige Aufgabe in der weiteren Entwicklung der dMRT des männlichen Beckenbodens.
Die MRT bei neurogener Blase Die funktionelle MRT gewinnt in der Untersuchung der kortikalen und subkortikalen Strukturen im Bereich des Hirnstammes und der Evaluation der Effekte einer supraspinalen Läsion auf die durch diese Strukturen gewährleistete Kontrolle der Blasenfunktion zunehmend an Bedeutung [14, 20]. Die Ergebnisse einer bereits konzipierten Studie von Leitner et al. [29] bezüglich der Identifikation der für die Kontrolle des unteren Harntraktes verantwortlichen supraspinalen Zentren bei Patienten mit einer Querschnittlähmung und neurogener Detrusorhyperaktivität im Vergleich zu gesunden Patienten werden in Zukunft erwartet. Zusätzlich sollten die supraspinalen Effekte einer Detrusorinjektion von Onabotulinumtoxin A auf die Kontrolle der Detrusorfunktion in dieser Studie beurteilt werden.
Fazit für die Praxis F Die perineale und die Introitussonographie haben sich in der Diagnostik der Blasen- und Beckenbodenbeschwerden, postoperativen Komplikationen und Ursachen eines Therapieversagens bei der Frau fest etabliert. F Zunehmend findet die perineale Sonographie auch beim Mann Anwendung, v. a. bei der Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie. F Die dMRT bietet eine sinnvolle Ergänzung zur Erhebung pathomorpholoDer Urologe 7 · 2015
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Leitthema gischer Defekte des Beckenbodens bei Frau und Mann, wenn Anamnese, klinische Untersuchung und Sonographie nicht ausreichen. F Die dMRT bietet die simultane Beurteilung multikompartimenteller Beckenbodendefekte und vereinfacht somit interdisziplinäre klinische Zusammenarbeit. F Die dMRT ermöglicht die Darstellung paraurethraler Gewebedefekte und Ursachen eines Therapieversagens nach Implantation vom alloplastischen Material im Rahmen der Inkontinenzdiagnostik. F Die dMRT spielt eine wichtige Rolle in der Erforschung der Miktion, der neurogenen Blase und der Inkontinenzursachen.
Korrespondenzadresse Dr. I. Soljanik Neuro-Urologie, Klinik für Paraplegiologie, Department für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universität Heidelberg Schlierbacher Landstraße 200a, 69118 Heidelberg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Brocker weist auf Vortragshonorare von Serag Wiessner GmbH&Co KG hin. I. Soljanik, O. Solyanik, C.G. Stief, R. Anding und R. KirschnerHermanns geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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ONKO-Internetportal ASCO 2015 – Neueste Forschungsergebnisse aus der Onkologie Mit mehr als 30.000 Teilnehmern zählt die Jahrestagung der American Society for Clinical Oncology (ASCO) zu den weltweit bedeutendsten Krebskongressen. Im Fokus der Diskussion aktueller Studienergebnisse und Trends in der Krebsforschung stand diesmal das Thema Immuntherapien. Einen fundierten Einblick in die Debatte und die Auswertung weiterer relevanter Themen bietet das ONKO-Internetportal in Kooperation mit der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. in seiner aktuellen ASCO-Berichterstattung. In Interviews, Expertenrunden und Berichten zu den wichtigsten Indikationen gibt die Redaktion einen umfassenden Überblick über die neuesten Daten sowie deren Relevanz für die klinische Praxis. Schwerpunktthemen bei den Video-Expertenrunden sind in diesem Jahr Lungenkarzinom, Hals-Kopf-Tumoren, gynäkologische und urologische Tumoren, die dermatologische Onkologie und Hämato-Onkologie sowie gastrointestinale Tumoren. Experteninterviews liegen vor zu den Tumorentitäten Nierenzellkarzinom, kolorektales Karzinom, Ovarial- und Mammakarzinom sowie Haut- und Lungenkrebs. Interessierte Ärzte können die komplette ASCO-Berichterstattung online abrufen unter: www.krebsgesellschaft.de/asco2015.
Auch Senioren informieren sich vermehrt im Internet Auch ältere Patienten recherchieren inzwischen gern im Internet. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Studie aus den Niederlanden. Die Wissenschaftler vom Department of Medical Informatics der Universität Amsterdam haben mittels standardisiertem Fragebogen ermittelt, dass das Internet nach Angehörigen der medizinischen Fachberufe und Apothekern sogar zu den vertrauenswürdigsten Informationsquellen gehört. Das Durchschnittsalter der befragten Pateinten lag bei 72 Jahren, 89% der Teilnehmer waren 65 oder älter. Die Auswertung der Daten ergab, dass auf der Suche nach zusätzlichen Gesundheitsinfos 46% der über 65-Jährigen das Internet bevorzugen. Nur 15 % würden sich an Angehörige von Gesundheitsfachberufen wenden. Nach einem Arztbesuch recherchierten gar 82 % im Netz. Nicht ganz jeder Zweite (46 %) wollte sich mit Informationen aus dem Internet auf den Arztbesuch vorbereiten, 42 % wollten auf diese Weise herausfinden, ob ein Arztbesuch notwendig ist. Das persönliche Gespräch ist dennoch kein Auslaufmodell: Gefragt nach der Quelle, der sie am meisten vertrauen, nannten über 75% der Senioren die Ärzte, knapp 73% die Apotheker. Literatur: J Med Internet Res 2015; 17(1):e10 Quelle: Uro-News,
Quelle: Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG), www.krebsgesellschaft.de
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I. Soljanik1 · K. Brocker2 · O. Solyanik3 · C.G. Stief4 · R. Anding5 · R. Kirschner-Hermanns5 1 Neuro-Urologie, Klinik für Paraplegiologie, Department für Orthopädie,
Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universität Heidelberg 2 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Heidelberg 3 Institut für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie, Medizinische Hochschule Hannover 4 Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München-
Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München 5 Neuro-Urologie/Urologische Klinik, Universitätsklinikum Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität,
Bonn und Neurologisches Rehabilitationszentrum‚ Godeshöhe e.V.
Bildgebung bei Harninkontinenz Bildgebende Verfahren haben einen besonderen Stellenwert in der Diagnostik der Inkontinenz eingenommen. Die Verdrängung der Röntgenverfahren durch strahlungsfreie Untersuchungsmethoden wie Sonographie und Magnetresonanztomographie (MRT) hat einen breiten Einsatz der Bildgebung in der klinischen Diagnostik der Inkontinenz und Forschung der Inkontinenzursachen ermöglicht. Nicht zuletzt ist der Bedarf an bildgebender Diagnostik aufgrund einer raschen Entwicklung in der minimal-invasiven Therapie der Inkontinenz und zunehmender Erfordernisse an Inkontinenzursachenforschung enorm gestiegen. Der Vorteil der bildgebenden Diagnostik liegt in der nicht-invasiven Darstellung der anatomisch-funktionellen Interaktion der Strukturen des Beckenbodens und Visualisierung der in der minimal-invasiven Therapie verwendeten Implantaten wie Bänder und Netzen in vivo. Der vorliegende Artikel fasst die aktuellen Entwicklungen in der bildgebenden Diagnostik der Harninkontinenz sowie den Einsatz von Bildgebung in der Inkontinenzursachenforschung zusammen.
Sonographie Die Sonographie wird aufgrund der flächendeckenden Verfügbarkeit, der fehlenden Strahlenbelastung und der niedrigen Kosten in der klinischen Routine bevorzugt.
Sonographie des weiblichen Beckenbodens Insbesondere bei der Frau gehört die Sonographie zum derzeitigen Goldstandard in der morphologischen Diagnostik der Inkontinenz und von Beckenbodenfunktionsstörungen. Folgende für Inkontinenz und Deszensus relevante Strukturen und Organe können sonographisch dargestellt werden: Blase, Urethra, Symphyse und Vagina, Uterus sowie DouglasRaum, Rektum, analer Schließmuskel und die Beckenbodenmuskulatur. Für die Darstellung von urogynäkologischen Ultraschallbildern wird von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) empfohlen, die kraniale Richtung im Ultraschallbild oben zu positionieren [52]. Ventral wird rechts und dorsal links abgebildet. Diese Darstellungsart entspricht derjenigen, die prozentual am häufigsten für die gynäkologische Transvaginalsonographie und die dreidimensionale (3D-)Sonographie angewendet wird. Zur Anwendung
kommen lineare und Sektorscanner mit 5,0–7,5 mHz für die vaginale und die Introitussonographie sowie Sektorscanner mit 3,5–5,0 mHz für die perineale Sonographie. Die sonographische Untersuchung soll nach Aufforderung in Ruhe, beim Pressen, beim Husten und bei einer Beckenbodenkontraktion durchgeführt werden. Diese Funktionstests sind vornehmlich Inkontinenz- bzw. Deszensusprovokationstests, welche als fester Bestandteil einer differenzierten morphologischen Diagnostik vorgenommen werden sollen. Beim Pressen ist die Blasenhalsmobilität größer als beim Husten, weil das Pressen mit einer Beckenbodenrelaxation und der Husten mit einer Beckenbodenkontraktion verbunden sein kann [36]. Für die Quantifizierung der Mobilität ist das Pressen als Test dem Husten vorzuziehen.
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Der urogynäkologische Ultraschall erlaubt es, sog. „klinisch okkulte“ Risikofaktoren aufzudecken Zur morphologischen Beurteilung von Blase, Harnröhre und Beckenbodenmuskulatur werden sowohl die Introitussonographie als auch die Perinealsonographie eingesetzt. Allerdings ist bei den endosonographischen Methoden zu beachDer Urologe 7 · 2015
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Leitthema
Abb. 1 9 a Schemadarstellung des Koordinatensystems bei der Frau. b Anwendung des Koordinatensystems auf ein Ultraschallbild bei der Frau (R Rektum, V Vagina, U Urethra, B Blase, S Symphyse)
ten, dass es zu sondeninduzierten Veränderungen der Blasenanatomie kommt [27]. Der insbesondere vor Harninkontinenz– oder Prolapsoperationen durchgeführte urogynäkologische Ultraschall, der die verschiedenen Techniken der Ultraschalluntersuchungen einschließt, erlaubt es, sog. „klinisch okkulte“ Risikofaktoren aufzudecken. Dazu gehören die Bestimmung der sonographischen Länge und Mobilität der Urethra sowie die Beurteilung der Vaginalsulkushöhe. Der Nachweis einer Vesikalisierung der proximalen Urethra (Trichterbildung), eines Levatorabrisses, eines Urethradivertikels sowie die Entdeckung von Urethralzysten ergänzen die präoperative sonographische Diagnostik. Für alle Ultraschallverfahren gilt, dass nicht nur metrische Beurteilungen sondern v. a. eine deskriptive Befundung einen wichtigen Baustein für die Diagnostik von Beckenboden- und Blasenpathologie darstellt. Die deskriptive Befundung bildet v. a. bei Komplikationen nach Harninkontinenz- und Senkungsoperationen einen wesentlichen Bestandteil des Komplikationsverständnisses und -managements. Dabei kann eine perineale Ultraschalldiagnostik die Senkungsdiagnostik ergänzen [33]. Im Komplikationsmanagement nach Bandoder Netzimplantation kann eine Visualisierung der verschiedenen Band- und Netzimplantate eine wichtige Rolle spielen [32]. Für die Darstellung der oben genannten Beckenstrukturen bestehen methodenbedingte Unterschiede. Die Wahl der Ultraschallfrequenz beeinflusst wesentlich die Bilddarstellung. Dabei spielt auch der Abbildungswinkel eine große Rolle. Die 2D-Techniken der Introitus- und Perinealsonographie ermöglichen eine Pa-
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noramasicht des kleinen Beckens in der Diagnostik der Harninkontinenz. Die Frage, inwiefern Ultraschallparameter Einfluss auf das Ergebnis nach Inkontinenzoperationen haben können, ist Gegenstand zahlreicher Publikationen. Eine fehlende Beachtung gewisser Ultraschallparameter kann Mitursache für einen Misserfolg und/oder postoperative Komplikationen sein [15, 44]. Neben der Urethramobilität scheinen die Lage und der Abstand des Bandes im Verhältnis zur Urethra entscheidend zu sein [44]. So finden sich „obstruktive“ Bandkomplikationen gehäuft bei einem Bandabstand zur Urethra von 5 mm eine Sensitivität von 84% und eine Spezifität von 89% zur Diagnose der überaktiven Blase. Lekskulchai u. Dietz [30] hingegen erzielten retrospektiv bei 686 Patientinnen eine Sensitivi-
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tät von 40% und eine Spezifität von 78%. Sie folgerten schlüssig, dass die Blasenwanddicke nicht für die Diagnostik der überaktiven Blase herangezogen werden kann. Eine Verdickung der Blasenwand kann selbstverständlich auch durch eine infravesikale Obstruktion bedingt sein, wie das insbesondere bei Männern mit einer durch eine benigne Prostatavergrößerung bedingte Obstruktion gezeigt werden konnte [6]. Die Domäne der funktionellen Beurteilung der Blasenfunktionsstörung bleibt eine urodynamische Untersuchung mit einer Druck-/Flussmessung zur Beurteilung der Detrusoraktivität und Compliance sowie zur Diagnostik einer infravesikalen Obstruktion.
Magnetresonanztomographie Trotz hoher Kosten und der Notwendigkeit einer fachradiologischen Befun-
Die dMRT hat sich in der Beurteilung der weiblichen Beckenbodendefekte und Harninkontinenz fest etabliert Ein weiterer Einsatz der dMRT zeichnet sich in der Forschung ab.
Die dMRT in der Diagnostik des weiblichen Beckens Das am weitesten verbreitete Bildgebungsverfahren in der Urogynäkologie ist die (Introitus)sonographie. Sie ist schnell und kostengünstig im klinischen Alltag einsetzbar. Die stetige Weiterentwicklung auf diesem Gebiet mit der 2D- und 3DSonographie ermöglicht dem Kliniker viele Einblicke in die Anatomie und die Pathologie des weiblichen Beckens [16]. Jedoch kann die Sonographie bei komplexen, multifaktoriellen Defekten oder in der Diagnostik einer Intussuszeption an ihre Grenzen kommen [31]. So ist z. B. eine gleichzeitige Beurteilung aller drei Kompartimente nicht möglich oder der Schallkopf kann durch höhergradige Senkungszustände verdrängt werden. Auch ist sie vom Geschick des Anwenders abhängig, da zu starker Druck auf die Sonde zur Ergebnisveränderung führen kann.
Zusammenfassung · Abstract Die dMRT des weiblichen Beckens stellt hier eine zuverlässige diagnostische Alternative mit zunehmender klinischer Anwendung dar und kann auch zur Beantwortung wissenschaftlicher Fragestellungen erfolgreich herangezogen werden [5]. Die hervorragende Bildauflösung des Weichteilgewebes ermöglicht die detaillierte morphologische Darstellung von Harnblase, Urethra und Blasenhals [10, 56]. Der Einsatz der dMRT in der Diagnostik pelviner Pathologien der Frau (z. B. bei Harninkontinenz) erfolgt u. a. zur besseren Erkennung von Patientinnen, die einer urogynäkologischen Operation bedürfen, und darüber hinaus als Hilfe bei der Entscheidung, welche operative Maßnahme indiziert ist, durch eine akkurate, simultane und objektive Beurteilung aller Kompartimente in Ruhe und unter Pressvorgang (z. B. Valsalva-Manöver, [5, 8, 19, 40]). Die dMRT bietet nach Ausschöpfung anderer klinischer Optionen eine sinnvolle Alternative im Rahmen der Inkontinenzdiagnostik zur Detektion paraurethraler Raumforderungen oder urogenitaler Fisteln [9]. Sie kann wissenschaftliche Fragestellungen zur Pathomorphologie der Belastungsinkontinenz beantworten, z. B. im Rahmen der peripartalen M.-levator-ani-Diagnostik [54]. Tunn et al. [53, 54] beschreiben die erhöhte Signalintensität des M. levator ani, bedingt durch den Verlust an quergestreifter Muskulatur und vermehrter Fett- und Bindegewebeeinlagerung, sowie den Nachweis lateraler und zentraler Defekte der endopelvinen Faszie als Hinweise auf pathomorphologische Veränderungen des Beckenbodens, die in Zusammenhang mit Belastungsinkontinenz stehen können. Darüber hinaus ist die dMRT besonders bei multikompartimentellem Senkungsgeschehen (POP, „pelvic organ prolapse“) und Patientinnen mit Rezidivgeschehen nach stattgehabter urogynäkologischer Operation indiziert, wo sie zum Ultraschall vergleichbare Ergebnisse geliefert hat [11]. Das Staging von POP mittels der dMRT erfolgt i. Allg. durch Ziehen des Lots vom zu messenden Punkt (z. B. Blase, vordere Muttermundslippe, „pouch of Douglas“ oder Rektozele) auf eine gesetzte Referenzlinie in jedem Kompartiment
Urologe 2015 · 54:963–971 DOI 10.1007/s00120-015-3872-6 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 I. Soljanik · K. Brocker · O. Solyanik · C.G. Stief · R. Anding · R. Kirschner-Hermanns
Bildgebung bei Harninkontinenz Zusammenfassung Hintergrund. Die nicht-invasiven und strahlungsfreien bildgebenden Verfahren wie Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) werden aktuell sowohl für die klinischen als auch wissenschaftlichen Fragestellungen bei Inkontinenz der Frau und des Mannes breit angewendet. Der zunehmende Einsatz und die Verbesserung der Techniken dieser Verfahren sind mit einer raschen Entwicklung der minimal-invasiven Therapiemöglichkeiten der Inkontinenz bei Frau und Mann sowie einem besseren Verständnis des Kontinenzmechanismus eng verbunden. Während die Sonographie eine kostengünstige und gut verfügbare diagnostische Methode für eine routinemäßige Anwendung darstellt, ist die kostspieligere dynamische funktionelle MRT aufgrund einer präziseren Visualisierung der funktionellen Verhältnisse des Beckenbodens neben der anatomisch-räumlichen Darstellung für komplexe diagnostische Zwecke und die Forschung geeignet.
Methodik. Sowohl die Sonographie als auch die dynamische funktionelle MRT sind für die Beurteilung des weiblichen Beckenbodens bereits gut etabliert. Die zunehmende Entwicklung und der Einsatz der perinealen Sonographie und dynamischen funktionellen MRT in den letzten Jahren sind auch in der Evaluation des männlichen Beckenbodens und insbesondere bei Postprostatektomieinkontinenz zu beobachten. Schlussfolgerung. Die weitere Entwicklung der Sonographie und MRT kann neben den neuen Erkenntnissen des Kontinenzmechanismus die operative Technik der Prostatektomie und minimal-invasiver Therapie der Inkontinenz bei Frau und Mann in Zukunft erheblich verbessern. Schlüsselwörter Prostatektomie · Sonographie · Magnetresonanztomographie · Beckenboden · Diagnostik
Imaging for urinary incontinence Abstract Background. Ultrasonography and functional cine magnetic resonance imaging (MRI) are noninvasive and x-ray free tools, which are currently widely used in clinical diagnostics and scientific research of male and female urinary incontinence. The increasing use and improving techniques of modern imaging tools are closely linked to rapid development of minimally invasive surgery in patients with urinary incontinence and insights gained in continence mechanisms. Methods. Whereas ultrasonography is a cost-efficient and readily available diagnostic tool for a routine use, the more expensive functional MRI, as a tool with more precise visualization of functional interactions and spatial representation of anatomical structures of the pelvic floor, is suitable for complex diag-
unter Valsalva-Manöver (willkürlicher Bauchpresse, [5, 7, 8]). Bisher am häufigsten beschrieben sind die Pubokokzygeallinie (PCL) und die Symphysenlängsachse (SLA), welche sich knöcherner Fixpunkte im Becken bedienen [2, 5, 7]. Wie die Sonographie ihre diagnostischen Grenzen hat, birgt jedoch auch die dMRT neben ihren wertvollen Ergänzungen zur klinischen Untersuchung einige
nostic purposes and scientific research. Both tools are already well established for evaluations of the female pelvic floor. For evaluation of the male pelvic floor, and in particular postprostatectomy incontinence, perineal ultrasonography and functional cine MRI are becoming increasingly evident. Conclusion. Further development of both imaging tools will contribute to new insights into the continence mechanism and improve the techniques of radical prostatectomy and minimally invasive surgery of male and female urinary incontinence in the future. Keywords Prostatectomy · Ultrasonography · Magnetic resonance imaging · Pelvic floor · Diagnostic imaging
diagnostische Einschränkungen. Insbesondere spiegeln sich diese aktuell in der bisher mangelnden standardisierten Auswertung wider. In der dazugehörigen Literatur der vergangenen Dekade variieren die MRT-Protokolle in nahezu allem, von der Frage der vaginalen oder rektalen Füllung zur besseren Kontrastierung der Vaginalwände, der Blasenfüllung, der Patientenlagerung im MRT (im Liegen oder Der Urologe 7 · 2015
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Leitthema
Abb. 4 9 Funktionelle dynamische MRT bei Miktion vor (a, b) und nach (c, d) Implantation einer AdVance®-Schlinge beim Mann mit einer Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie und Therapieerfolg nach Einlage einer AdVance®Schlinge: Der Winkel der bulbären Harnröhre (Pfeil) ist nach Implantation einer AdVance®-Schlinge (c) kleiner als vor der Operation (a). Elevation der Blasenhals-Sphinkter-(externus-) Ebene bei Miktion durch Implantation einer AdVance®-Schlinge (b, d). Visualisierung der AdVance®Schlinge (Pfeil) auf den T2gewichteten midsagittalen (e) und axialen (f) Sequenzen (PCL Pubokokzygeallinie, P senkrechte Linie zur PCL, BNL Blasenhalslinie verläuft über das Zentrum des Blasenhalses und der membranösen Harnröhre, EUS M. sphincter urethrae externus)
Sitzen), bis hin zu vermeintlich adäquaten MRT-Sequenzen, MRT-Ebenen und Referenzlinien [5, 8, 12, 18, 19, 21, 28]. Darüber hinaus lässt sich, wie auch beim Ultraschallverfahren, die Mitarbeit der einzelnen Patientinnen beim sog. maximalen Pressvorgang schlecht quantifizieren und standardisieren [5, 40]. Während die anatomischen Fixpunkte zur Platzierung gewünschter Referenzlinien in der dMRT sehr gut erkennbar sind, ist die jeweilige Anwendung einer Referenzlinie bisher dem befundenden Radiologen entsprechend seiner Erfahrung nach überlassen und somit kommt es in aktueller Literatur zu heterogener Anwendung. Broekhuis et al. [8] haben in einer systematischen Übersichtsarbeit verschiedene Referenzlinien betrachtet und konnten hervorheben, dass eine Übertragung der radiologischen POPKlassifizierung auf die klinische POP-Einteilung nicht ohne weiteres möglich ist.
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Mit dem kürzlich von Betschart et al. [4] vorgestellten MRT-Mess-Korrektur-System für POP, dem sog. PICS („pelvic inclination correction system“), könnte die gewünschte Standardisierung in der MRTDiagnostik des weiblichen Beckens Einzug erhalten. PICS ermöglicht, anatomische Neigungsvarianten des Beckens und seiner Organe unter den entsprechenden Druckverhältnissen im Körper und der Schwerkraft zu kontrollieren und zu korrigieren [4]. Mehr Studien unter Anwendung von PICS sind noch nötig, um es als ein verlässliches standardisiertes POPStagingverfahren zu etablieren. Aber die bisherigen Publikationen zeigen sich diesbezüglich vielversprechend [4].
Die MRT in der Diagnostik der Inkontinenz beim Mann Im Gegensatz zur Evaluation des weiblichen Beckenbodens befindet sich die
Beurteilung des männlichen Beckenbodens bzw. Harninkontinenz mit Hilfe der MRT noch in der Entwicklung. Das zunehmende Interesse an der funktionellen Anatomie des männlichen Kontinenzmechanismus in der Entstehung der Belastungsharninkontinenz nach radikaler Prostatektomie hat besondere Anforderungen an die aktuelle Forschung gestellt [42]. Eine anatomisch-morphologische Beschreibung scheint die physiologischen Abläufe der Miktion und Kontinenz beim Mann nur z. T. zu erklären. Im Gesamtkonzept des männlichen Kontinenzmechanismus sind die funktionelle Interpretation der anatomischen Einzelstrukturen und deren Interaktion im männlichen Beckenboden offensichtlich von enormer Bedeutung. In diesem Zusammenhang liegt der entscheidende Vorteil der funktionellen MRT gegenüber der perinealen Sonographie in der gleichzeitigen präziseren Visualisierung der funk-
tionellen Verhältnisse des Beckenbodens neben der anatomisch-räumlichen Darstellung, ohne eine Dislokation der untersuchten Strukturen durch einen Druck auf das Perineum auszuüben.
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Mit Hilfe der dMRT kann der Miktionsablauf eines gesunden Mannes dargestellt werden Mit Hilfe der dMRT konnte der Miktionsablauf eines gesunden Mannes dargestellt werden [24]. Dabei zeigten sich Relaxation des Beckenbodens, Absinken des Blasenhalses, Vergrößerung des puboprostatischen Winkels und kraniokaudale Kontraktion der Prostata als wichtige Abfolge in der Miktion beim Mann. Ein weiterer Einsatz der MRT ist mit der Suche nach MR-Parametern, die mit Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie assoziiert sind, und der Beurteilung des männlichen Beckenbodens vor und nach Implantation einer retrourethralen Schlinge verbunden. Während einige Studien einen Zusammenhang zwischen verkürzter Länge der membranösen Harnröhre und persistierender Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie gezeigt haben [35, 57], konnten die anderen diesen nicht bestätigen [45]. Eine Längenzunahme der membranösen Harnröhre konnte in der MRT nach erfolgreicher Implantation einer retrourethralen Schlinge festgestellt werden [46]. Die Assoziation zwischen einer ausgeprägten periurethralen Fibrose und Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie wurde in mehreren MR-Studien beschrieben [35, 55]. Diesen Studien zufolge ist die periurethrale Fibrose mit einem Elastizitätsverlust des Sphinkters und als Konsequenz daraus mit einem unvollständigen Verschluss des Urethralumens verbunden. Zusätzlich kann eine schwere periurethrale Fibrose den Therapieerfolg nach Anlage einer retrourethralen Schlinge negativ beeinflussen [46]. Aufgrund eines erhöhten Risikos für ein Therapieversagen nach Schlingenimplantation ist es im Rahmen einer präoperativen Selektion deswegen sinnvoll, die Patienten mit einer schweren periurethralen Fibrose für eine Schlingenimplantation auszuschließen. Hierfür kann die MRT-Untersuchung hilfreich sein.
Neben der periurethralen Fibrose scheint die Senkung des Blasenhalses und der Sphinkterebene die Inkontinenz zu begünstigen [1, 38, 41]. Die dynamische MR-Beurteilung des Beckenbodens zeigte [47], dass inkontinente im Vergleich zu kontinenten Patienten einen Deszensus der Blasenhals-Sphinkter-(externus-)Ebene bei Miktion haben. Dieser Unterschied bei Patienten mit unterschiedlichem Kontinenzstatus nach radikaler Prostatektomie ist bei ValsalvaManöver offensichtlich nicht ausgeprägt [50]. Ein MR-Vergleich der Patienten vor und nach Implantation einer retrourethralen Schlinge zeigte eine postoperative Elevation der Blasenhals-Sphinkter-(externus-)Ebene ([46], . Abb. 4b, d). Ein stabiler Blasenhals erwies sich ebenfalls als wichtiger Faktor für die postoperative Kontinenz bei Männern nach Implantation einer Neoblase [3]. Eine retrourethrale Schlinge kann mit Hilfe der MRT des Beckenbodens gut visualisiert werden [37, 48]. Eine erkennbare Einkerbung durch die Schlinge im Bereich des Bulbus kann sowohl in midsagittaler als auch in axialen Sequenzen bereits mit einer Feldstärke eines MRTGeräts von 1,5 T gut dargestellt werden (. Abb. 4e, f). Ein Zusammenhang zwischen der Visualisierung der Schlinge und postoperativem Kontinenzstatus wird kontrovers diskutiert [37, 48].
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Die dMRT spielt eine wichtige Rolle in der Erforschung der Miktion, der neurogenen Blase und der Inkontinenzursachen In der Evaluation des männlichen Beckenbodens mit Hilfe der MRT hat sich der Winkel der membranösen Harnröhre (. Abb. 4a, c) als wichtiger und hochreliabler MR-Parameter erwiesen [47, 48]. In der anatomisch-morphologischen Beurteilung der statischen MR-Sequenzen zeigte sich, dass die inkontinenten im Vergleich zu den kontinenten Patienten einen größeren Winkel der bulbären Harnröhre während der Miktion und Valsalva-Manöver haben [47]. In einem weiteren MRVergleich der Patienten vor und nach Implantation einer retrourethralen Schlinge war ein Therapieversagen mit einer klei-
neren Winkeländerung unabhängig von dem Vorliegen einer schweren präoperativen Inkotinenz assoziiert [48]. Seseke et al. [43] untersuchten Aktivierungsmuster der kortikalen und subkortikalen Hirnstrukturen vor und nach radikaler Prostatektomie mit Hilfe der funktionellen MRT. Die nach radikaler Prostatektomie beeinträchtigte Beckenbodenmuskulatur scheint eine unterschiedliche Intensität der Aktivierung im Bereich des Hirnstammes dabei zu induzieren. Ähnlich wie bei der Frau sind eine weitere Suche nach klinisch relevanten MRParametern und ihre Standardisierung eine wichtige Aufgabe in der weiteren Entwicklung der dMRT des männlichen Beckenbodens.
Die MRT bei neurogener Blase Die funktionelle MRT gewinnt in der Untersuchung der kortikalen und subkortikalen Strukturen im Bereich des Hirnstammes und der Evaluation der Effekte einer supraspinalen Läsion auf die durch diese Strukturen gewährleistete Kontrolle der Blasenfunktion zunehmend an Bedeutung [14, 20]. Die Ergebnisse einer bereits konzipierten Studie von Leitner et al. [29] bezüglich der Identifikation der für die Kontrolle des unteren Harntraktes verantwortlichen supraspinalen Zentren bei Patienten mit einer Querschnittlähmung und neurogener Detrusorhyperaktivität im Vergleich zu gesunden Patienten werden in Zukunft erwartet. Zusätzlich sollten die supraspinalen Effekte einer Detrusorinjektion von Onabotulinumtoxin A auf die Kontrolle der Detrusorfunktion in dieser Studie beurteilt werden.
Fazit für die Praxis F Die perineale und die Introitussonographie haben sich in der Diagnostik der Blasen- und Beckenbodenbeschwerden, postoperativen Komplikationen und Ursachen eines Therapieversagens bei der Frau fest etabliert. F Zunehmend findet die perineale Sonographie auch beim Mann Anwendung, v. a. bei der Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie. F Die dMRT bietet eine sinnvolle Ergänzung zur Erhebung pathomorpholoDer Urologe 7 · 2015
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Leitthema gischer Defekte des Beckenbodens bei Frau und Mann, wenn Anamnese, klinische Untersuchung und Sonographie nicht ausreichen. F Die dMRT bietet die simultane Beurteilung multikompartimenteller Beckenbodendefekte und vereinfacht somit interdisziplinäre klinische Zusammenarbeit. F Die dMRT ermöglicht die Darstellung paraurethraler Gewebedefekte und Ursachen eines Therapieversagens nach Implantation vom alloplastischen Material im Rahmen der Inkontinenzdiagnostik. F Die dMRT spielt eine wichtige Rolle in der Erforschung der Miktion, der neurogenen Blase und der Inkontinenzursachen.
Korrespondenzadresse Dr. I. Soljanik Neuro-Urologie, Klinik für Paraplegiologie, Department für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universität Heidelberg Schlierbacher Landstraße 200a, 69118 Heidelberg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. K. Brocker weist auf Vortragshonorare von Serag Wiessner GmbH&Co KG hin. I. Soljanik, O. Solyanik, C.G. Stief, R. Anding und R. KirschnerHermanns geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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ONKO-Internetportal ASCO 2015 – Neueste Forschungsergebnisse aus der Onkologie Mit mehr als 30.000 Teilnehmern zählt die Jahrestagung der American Society for Clinical Oncology (ASCO) zu den weltweit bedeutendsten Krebskongressen. Im Fokus der Diskussion aktueller Studienergebnisse und Trends in der Krebsforschung stand diesmal das Thema Immuntherapien. Einen fundierten Einblick in die Debatte und die Auswertung weiterer relevanter Themen bietet das ONKO-Internetportal in Kooperation mit der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. in seiner aktuellen ASCO-Berichterstattung. In Interviews, Expertenrunden und Berichten zu den wichtigsten Indikationen gibt die Redaktion einen umfassenden Überblick über die neuesten Daten sowie deren Relevanz für die klinische Praxis. Schwerpunktthemen bei den Video-Expertenrunden sind in diesem Jahr Lungenkarzinom, Hals-Kopf-Tumoren, gynäkologische und urologische Tumoren, die dermatologische Onkologie und Hämato-Onkologie sowie gastrointestinale Tumoren. Experteninterviews liegen vor zu den Tumorentitäten Nierenzellkarzinom, kolorektales Karzinom, Ovarial- und Mammakarzinom sowie Haut- und Lungenkrebs. Interessierte Ärzte können die komplette ASCO-Berichterstattung online abrufen unter: www.krebsgesellschaft.de/asco2015.
Auch Senioren informieren sich vermehrt im Internet Auch ältere Patienten recherchieren inzwischen gern im Internet. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Studie aus den Niederlanden. Die Wissenschaftler vom Department of Medical Informatics der Universität Amsterdam haben mittels standardisiertem Fragebogen ermittelt, dass das Internet nach Angehörigen der medizinischen Fachberufe und Apothekern sogar zu den vertrauenswürdigsten Informationsquellen gehört. Das Durchschnittsalter der befragten Pateinten lag bei 72 Jahren, 89% der Teilnehmer waren 65 oder älter. Die Auswertung der Daten ergab, dass auf der Suche nach zusätzlichen Gesundheitsinfos 46% der über 65-Jährigen das Internet bevorzugen. Nur 15 % würden sich an Angehörige von Gesundheitsfachberufen wenden. Nach einem Arztbesuch recherchierten gar 82 % im Netz. Nicht ganz jeder Zweite (46 %) wollte sich mit Informationen aus dem Internet auf den Arztbesuch vorbereiten, 42 % wollten auf diese Weise herausfinden, ob ein Arztbesuch notwendig ist. Das persönliche Gespräch ist dennoch kein Auslaufmodell: Gefragt nach der Quelle, der sie am meisten vertrauen, nannten über 75% der Senioren die Ärzte, knapp 73% die Apotheker. Literatur: J Med Internet Res 2015; 17(1):e10 Quelle: Uro-News,
Quelle: Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG), www.krebsgesellschaft.de
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