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Article original

Patient de re´animation, journe´es de re´animation ? Mode´lisation d’un fonctionnement optimise´ des unite´s de re´animation, de soins intensifs et de surveillance continue et conse´quences sur les supple´ments tarifaires induits ICU patients and days of intensive care: A mathematical model optimizing the consequences of ICU unit function, intensive care and continual monitoring on incurred supplementary costs C. Roger a, S. Julie´-Bibi a, M. Fages b, C. Castelli b, P. Jeannes a, G. Saı¨ssi a, P. Landais b, J.-Y. Lefrant a,*, L. Muller a a Unite´ de re´animation chirurgicale, service des re´animations, division anesthe´sie re´animation douleur urgence, CHU de Nıˆmes, place du Professeur-RobertDebre´, 30029 Nıˆmes cedex 9, France b De´partement de biostatistique e´pide´miologie sante´ publique et d’information me´dicale, CHU de Nıˆmes, place du Professeur-Robert-Debre´, 30029 Nıˆmes cedex 9, France

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 26 fe´vrier 2013 ˆ t 2013 Accepte´ le 22 aou

Introduction. – Les unite´s de re´animation ont vocation a` admettre des patients avec plusieurs de´faillances d’organe. La gravite´ des patients accueillis dans ces structures est variable. Le but de l’e´tude e´tait d’estimer le nombre de journe´es de re´animation qu’une offre de soins optimale aurait pu libe´rer et le nombre d’admissions supple´mentaires possibles. L’estimation des recettes associe´es en rapport aux diffe´rents supple´ments forfaitaires a e´te´ re´alise´e conjointement. Me´thodes. – De´nombrement des journe´es associe´es ou non a` un acte marqueur de re´animation sur l’activite´ 2011 d’une unite´ de re´animation de CHU (16 lits), simulation de l’optimisation du flux des patients, avec calcul des recettes lie´es aux supple´ments. Re´sultats. – Au total, 657 patients (IGS II entre 0 et 110 ; 41 % ventile´s plus de 48 heures, mortalite´ = 26 %) e´taient admis pour 5095 journe´es (taux d’occupation = 87 %) ; 222 patients (34 %) ne de´clenchaient de supple´ment re´animation pour 415 journe´es ; 435 patients de´clenchaient ce supple´ment pour 4680 journe´es, dont 3035 avec acte marqueur et 1645 (35 % des journe´es valorise´es re´animation ; 32 % des journe´es totales) sans acte marqueur de re´animation. L’anne´e 2011 avait ge´ne´re´ une recette lie´e aux supple´ments de 3 980 192 s. Une optimisation de fonctionnement aurait permis l’admission de 235 a` 295 patients supple´mentaires pour une recette potentielle supple´mentaire de 524 735 s a` 1 063 804 s selon le taux d’occupation envisage´ (taux de 2011 ou 80 %). Conclusion. – Une optimisation des flux patients entre re´animation, USI et USC permettrait d’augmenter le nombre de patients admis en re´animation sans perte financie`re lie´e aux supple´ments. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Re´animation Recettes Actes marqueurs

A B S T R A C T

Keywords: Critical care Financial earning Medical act

Introduction. – ‘‘Critical Care Units’’ are intended to admit patients with multiple organ failure. The severity of patients admitted is variable. The aim of the study was to estimate the number of days that an optimum care organization could release, and therefore the additional admissions that would have been allowed. Estimates of earnings related to the various supplements were carried out jointly.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Lefrant). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.08.015

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Methods. – Reporting days associated or not with a resuscitation care during the year 2011 in an ICU of a university hospital (16 beds), optimized patient flow simulation, and computation of medical act inducing financial supplements. Results. – Six hundred and fifty-seven patients (SAPS II from 0 to 110, 41% ventilated more than 48 hours, mortality = 26%) were admitted representing 5095 days (occupancy rate = 87%). Two hundred and twenty-two patients (34%) did not trigger supplement for resuscitation care for 415 days in the unit. Four hundred and thirty-five patients have triggered this supplement representing 4680 days, including 3035 days with resuscitation care and 1645 (35% of days valued resuscitation, 32% of total days) without any. The entire year 2011 has generated earnings of 3,980,192 s. Optimization of management would have allowed the admission of additional 235 to 295 patients and potential additional earnings from 524,735 s to 1,063,804 s, depending on the occupancy rate chosen (80% or real 2011s) and the severity of discharged patients. Conclusion. – Optimization of the patients flow between ‘‘Critical Care’’, Intensive Care and Continuous Monitoring Units would increase the number of patients admitted in ‘‘Critical Care’’ Units without any financial loss related to supplements. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction Le de´cret du 5 avril 2002 de´finit les patients de re´animation comme des patients pre´sentant ou susceptibles de pre´senter plusieurs de´faillances d’organes ne´cessitant la mise en place de supple´ances [1]. Ce de´cret de´finit aussi les crite`res d’e´quipement, de compe´tence me´dicale et d’effectifs parame´dicaux (au minimum 2 infirmiers pour 5 patients, 1 aide-soignant pour 4 patients, disponibilite´ permanente d’un kine´sithe´rapeute, d’un psychologue et de personnel biome´dical). Entre les unite´s de re´animation et les unite´s d’hospitalisation classique, ont e´te´ de´finies des unite´s de soins interme´diaires [2] : unite´s de soins intensifs (USI) pour les patients monode´faillants et unite´ de surveillance continue (USC) pour les patients a` risque de de´faillance, le niveau d’offre de soins devant s’adapter a` la gravite´ des patients. Le budget des services de re´animation franc¸ais repose en partie sur une tarification fonction du se´jour (GHS), base´e sur les donne´es PMSI du se´jour de chaque patient et l’attribution d’un supple´ment forfaitaire journalier, attribue´ pour certaines structures telles que re´animation, USI ou USC, et pouvant reposer sur la re´alisation d’acte marqueur (AM). Ils sont de´finis comme des soins ou des techniques mis en œuvre pour pallier les de´faillances d’organes [3]. Le « supple´ment re´animation » est obtenu pour les patients avec un score IGS II [4] (indice de gravite´ simplifie´) a` l’admission  15 et un AM de re´animation (814,32 s). Il est acquis pour l’ensemble du se´jour. Pour les patients admis en re´animation mais ne remplissant pas ces deux conditions, un supple´ment USI (407,65 s) est applique´. Le se´jour d’un patient en USI ou USC peut de´clencher respectivement un supple´ment quotidien de 407,65 s ou 326,12 s. Ces tarifs sont fixe´s et publie´s au journal officiel annuellement [5]. Les diffe´rentes de´finitions du de´cret 2002 laissent la possibilite´ d’admettre en re´animation un patient qui n’est pas encore de´faillant ou simplement monode´faillant, l’e´valuation clinique du praticien restant de´cisionnaire et prioritaire. Le se´jour d’un patient en re´animation peut eˆtre mode´lise´ de la fac¸on suivante (Fig. 1a) : certains patients, admis avant d’eˆtre de´faillants, vont rapidement s’ame´liorer graˆce un traitement ade´quat, parfois sans be´ne´ficier d’AM de re´animation a` proprement parler. D’autres, dont l’e´tat de sante´ est d’emble´e grave ou s’aggravant apre`s leur admission, vont de´velopper plusieurs de´faillances d’organes ge´ne´rant au moins un AM et le forfait re´animation. En cas d’ame´lioration, certains de ces patients seront progressivement sevre´s des soins et techniques de´finissant les AM. Ces patients sont parfois maintenus en re´animation en raison du manque de structure d’aval adapte´e a` la lourdeur de leur pathologie encore en e´volution. Ils pourraient potentiellement be´ne´ficier de structures ge´rant une seule de´faillance (USI) ou de structures surveillant

les patients encore a` risque (USC). En situation ide´ale d’optimisation de l’offre de soins (Fig. 1b), les unite´s de re´animation ne devraient accueillir que des patients pre´sentant plusieurs de´faillances d’organes, les autres patients pouvant the´oriquement eˆtre accueillis en USI (de´faillance unique) ou USC (a` risque de de´faillance). Cette situation ide´ale devrait libe´rer des journe´es de re´animation et donc augmenter les possibilite´s d’admission dans ces unite´s de re´animation souvent sature´es [6]. Cependant, cette optimisation pourrait eˆtre source de perte de recette pour les e´tablissements avec activite´ de re´animation si la dure´e de se´jour en unite´ de re´animation diminuait. Il faut donc inclure dans cette simulation les se´jours en USC et USI correspondants, qui offrent a` leur tour des possibilite´s d’admissions supple´mentaires en re´animation graˆce aux lits libe´re´s. La pre´sente e´tude s’est inte´resse´e a` l’activite´ de l’unite´ de re´animation chirurgicale du CHU de Nıˆmes pendant l’anne´e 2011. L’objectif principal e´tait d’estimer le nombre de journe´es de re´animation qu’une offre de soins optimale aurait pu libe´rer, et donc le nombre d’admissions supple´mentaires qu’elle aurait permis. L’estimation des recettes associe´es en rapport avec les diffe´rents supple´ments forfaitaires a e´te´ re´alise´e conjointement.

2. Patients et me´thodes Cette e´tude descriptive re´trospective monocentrique a e´te´ re´alise´e sur l’ensemble des patients pre´sents et sortis durant l’anne´e 2011 dans le service de re´animation chirurgicale du CHU de Nıˆmes (16 lits de re´animation chirurgicale et polyvalente). Les diffe´rentes donne´es utilise´es ont e´te´ prospectivement collecte´es a` partir des feuilles quotidiennes d’e´valuation des soins et des dossiers me´dicaux. Les diverses donne´es utilise´es ont e´te´ rendues anonymes permettant leur utilisation par la CNIL (no 1625246 v 0). Cette e´tude ne relevait pas de la ne´cessite´ d’une approbation par le comite´ de protection des personnes. L’Institutional Review Board du CHU de Nıˆmes a donne´ son accord pour sa re´alisation (IRB no 130201). Enfin, une lettre d’information a e´te´ envoye´e a` tous les patients et/ou leur repre´sentant afin qu’ils puissent exprimer leur potentielle opposition au recueil de donne´es les concernant [7]. 2.1. Patients Tous les patients ayant e´te´ admis et sortis lors de l’anne´e 2011 dans l’unite´ de re´animation chirurgicale ont e´te´ inclus dans l’e´tude. Les patients pre´sents le 1er janvier 2012 a` 00:00 n’ont pas e´te´ inclus de meˆme que les patients ayant exprime´ leur opposition au recueil de donne´es les concernant.

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(a)

(b)

Fig. 1. Mode´lisation du fonctionnement des services de re´animation, soins intensifs et surveillance continue : a : fonctionnement actuel ; b : fonctionnement ide´al.

2.2. Parame`tres e´tudie´s E´taient recueillies :  des informations administratives et de´mographiques : aˆge, sexe, service ou e´tablissement de provenance, dates d’admission et de sortie, mode de sortie ;  des donne´es me´dicales : diagnostic principal, score IGS II [4], AM re´alise´s recueillis au jour le jour : nature et date.

2.5. Recettes de l’anne´e 2011 lie´es aux supple´ments journaliers A` partir des donne´es collecte´es quotidiennement, les se´jours ont e´te´ individualise´s en se´jour de patients relevant de re´animation ou d’USI et permettant d’e´tablir la recette de l’anne´e 2011 lie´e aux supple´ments selon la re´tribution suivante [5] :  forfait Re´animation : 814,32 s par journe´e ;  forfait USI : 407,65 s par journe´e ;  forfait USC : 326,12 s par journe´e.

2.3. Taux d’occupation jour par jour Le nombre de lits disponibles a e´te´ recueilli a` partir des donne´es de se´jour individuelles des patients, sachant que les 16 lits e´taient disponibles tout au long de l’anne´e.

2.6. Mode´lisation financie`re de l’optimisation des soins

2.4. Caracte´risation des se´jours

 les patients ne de´clenchant pas de supple´ment re´animation auraient pu libe´rer autant de journe´es de re´animation en e´tant admis dans des unite´s d’USI ou USC. Ces patients ont donc e´te´ conside´re´s comme de´clenchant un supple´ment correspondant (USI ou USC). Les journe´es de ces patients ont e´te´ donc conside´re´es comme libe´re´es pour pouvoir admettre d’autres patients ;  pour les patients de´clenchant un supple´ment re´animation, ont e´te´ individualise´es les journe´es sans AM et les journe´es avec un AM unique dont la prise en charge aurait pu relever d’une USI respiratoire ou ne´phrologique de´finie par la ne´cessite´ unique

Les se´jours de re´animation e´taient de´finis de la fac¸on suivante [3] :  se´jours de´clenchant le forfait Re´animation de´finis par des patients avec un score IGS II  15 et au minimum un AM de re´animation ;  se´jours de´clenchant le forfait USI pour les patients admis dans l’unite´ mais ne remplissant pas les conditions pre´ce´demment expose´es.

Dans une situation ide´ale :

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d’une ventilation non invasive ou d’une e´puration extrare´nale. N’ayant pu diffe´rencier les journe´es d’USI et/ou d’USC ge´ne´re´es par les patients de re´animation, nous avons conside´re´ deux hypothe`ses extreˆmes : une minimaliste ou` toutes ces journe´es ge´ne´reraient un supple´ment USC, une maximaliste ou` toutes ces journe´es ge´ne´reraient un supple´ment USI ;  l’ensemble des journe´es libe´re´es a permis le calcul d’une dure´e de se´jour the´orique : quotient entre le nombre de journe´es avec AM de re´animation (c’est-a`-dire autres que la ventilation non invasive ou e´puration extrare´nale) et le nombre de patients de´clenchant un supple´ment re´animation Il a e´te´ alors conside´re´ que toutes les journe´es libe´re´es (patients d’USC ou d’USI, journe´es des patients de re´animation sans AM de re´animation) seraient occupe´es par un nombre de patients ayant des dure´es de se´jour identiques a` la dure´e de se´jour the´orique calcule´e plus haut. Nous avons envisage´ deux hypothe`ses : un taux d’occupation identique a` celui observe´ re´ellement en 2011 ou un taux d’occupation de 80 % comme rapporte´ dans la circulaire 2003 [2] base´e sur l’e´tude CUB-REA [8]. De meˆme, il a e´te´ conside´re´ que ces patients ge´ne´reraient la meˆme proportion de journe´es USI ou USC. Ne pouvant diffe´rencier ces journe´es USC ou USI, les deux hypothe`ses minimaliste et maximaliste ont e´te´ aussi applique´es. Ces calculs ont permis de re´aliser plusieurs simulations financie`res (minimaliste, maximaliste, avec taux d’occupation identique a` celui enregistre´ en 2011 ou identique a` l’e´tude CUBREA [8], soit 80 %). Ces simulations ont permis de calculer une diffe´rence avec la recette re´elle lie´e aux supple´ments ge´ne´re´s re´ellement par les patients admis en 2011 dans l’unite´. Il est a` noter que ces simulations ne tiennent pas compte des journe´es d’USC enregistre´es re´ellement en 2011 dans l’institution. Elles n’amputent donc pas les recettes actuelles lie´es aux unite´s d’USC et USI de l’e´tablissement. 2.7. Pre´sentation des re´sultats Les re´sultats sont pre´sente´s en me´diane avec valeurs extreˆmes. Les nombres sont arrondis a` l’unite´ la plus proche. Les recettes sont exprime´es en euros. 3. Re´sultats 3.1. Population ge´ne´rale En 2011, 657 patients (aˆge = 64 [11–96], IGS II = 36 [0–110], 428 hommes) ont e´te´ admis dans l’unite´ pour 5095 journe´es (taux d’occupation = 87 %). La dure´e me´diane de se´jour e´tait de 3 jours [1–143] avec 271 patients (41 %) ventile´s plus de 48 heures et 170 de´ce`s (mortalite´ = 26 %). Le nombre d’AM par se´jour e´tait de 2 [0–116]. 3.2. Taux d’occupation L’unite´ de re´animation dispose de 16 lits. La Fig. 2 pre´sente la disponibilite´ des lits en de´but de journe´e, au cours de l’anne´e 2011. La Fig. 3 montre la re´partition des patients et des journe´es selon la qualification du se´jour et l’existence d’AM. Deux cent vingt-deux patients (34 %) n’ont pas de´clenche´ de supple´ment re´animation pour 415 journe´es en unite´ de re´animation (8 % des journe´es). Parmi ces patients, 43 e´taient des patients potentiels d’USC et 179 d’USI. Quatre cent trente-cinq patients ont de´clenche´ un supple´ment re´animation pour 4680 journe´es de re´animation. Parmi ces dernie`res, 3035 comptaient des AM, 1645 (35 % des journe´es valorise´es re´animation ; 32 % des journe´es totales) n’avaient pas d’AM ou seulement une ventilation non invasive ou une e´puration extrare´nale. La dure´e moyenne de se´jour the´orique

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Fig. 2. Disponibilite´ des lits de re´animation en 2011 (Jrs : jours).

du patient de re´animation a e´te´ calcule´e a` 6,98 jours. En termes de recettes lie´es aux supple´ments, l’ensemble de l’anne´e 2011 a ge´ne´re´ 3 980 192 s (Tableau 1). 3.3. Mode´lisation des diffe´rents types de journe´es et des recettes selon le taux d’occupation (identique a` celui de 2011 ou e´gal a` 80 %) En cas d’optimisation de fonctionnement, les patients e´vitant la re´animation resteraient hospitalise´s, avec un nombre identique de journe´es avec supple´ment USC ou USI (222 patients pour 415 journe´es avec 43 patients d’USC [52 journe´es d’USC] et 179 patients d’USI [363 journe´es d’USI]) (Tableau 2). 3.3.1. Avec un taux d’occupation identique a` celui de 2011 (87 %) Le nombre de journe´es serait identique a` 2011, soit 5095 journe´es, toutes valorise´es re´animation. Ces patients engendreraient un nombre de journe´es USC ou USI dont le pourcentage serait le meˆme que celui de 2011 (nombre de journe´es USC ou USI/nombre total de journe´es par les patients de´clenchant un supple´ment re´animation, soit 35,14 %), soit 1791 journe´es sans AM ou VNI ou EER uniquement. En termes de recette, l’hypothe`se minimaliste (journe´es en sortie de re´animation avec supple´ment USC : 326,12 s/j) et l’hypothe`se maximaliste (journe´es avec supple´ment USI : 407,65 s/j) seraient respectivement associe´es a` une recette lie´e aux supple´ments de 4 897 977 s et 5 043 997 s, soit un gain de 917 784 s a` 1 063 804 s par rapport aux recettes re´elles de 2011. 3.3.2. Avec un taux d’occupation de 80 % (identique a` celui pre´sente´ dans la circulaire 2003 [2]) Cette hypothe`se correspond a` l’e´ventualite´ ou` les journe´es libe´re´es ne seraient pas toutes compense´es par le se´jour d’un patient de´clenchant le supple´ment re´animation. Six cent soixantedix patients occuperaient 4672 journe´es en totalite´ avec supple´ment re´animation. Ces se´jours engendreraient de la meˆme fac¸on que pre´ce´demment, 1642 journe´es sans AM ou VNI ou EER uniquement. Les recettes ge´ne´re´es par l’unite´ de re´animation seraient alors :  recette des journe´es re´animation + recette des journe´es USC ou USI ge´ne´re´es par les patients sortis de re´animation + recette ge´ne´re´e par les patients USC et USI ayant e´vite´ l’admission en re´animation, soit une somme totale de :  hypothe`se minimaliste (les patients sortant ne ge´ne´rant que des journe´es USC) : 4 504 927 s, soit un gain par rapport aux recettes 2011 de 524 735 s,  hypothe`se maximaliste (les patients sortant ne ge´ne´rant que des journe´es USI) : 4 638 800 s, soit un gain par rapport aux recettes re´elles de 2011 de : 658 607 s. 4. Discussion Cette e´tude est issue du bilan 2011 d’une unite´ de re´animation chirurgicale franc¸aise de 16 lits avec un taux d’occupation de 87 %. Sur les 5095 journe´es enregistre´es, 3035 (59,6 %) e´taient

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657 patients, 5095 journées (Taux d’occupation = 87%) Durée de séjour = 3 [1-143] IGS II = 36 [0-110] Patient ventilés>48h=271 (41%) 170 décès (26%) AM par patient = 2 [0-116]

435 patients avec FORFAIT REANIMATION 4680 journées, 166 décès (38%) Durée de séjour = 5 [1-143] IGS II = 44 [15-110]

222 patients Sans FORFAIT REANIMATION 415 journées, 4 décès (1.8%) Durée de séjour = 1 [1-11] IGS II = 20 [0-75]

43 patients IGS II < 15 sans AM (USC) 52 journées, 0 décès (0%) Durée de séjour = 1 [1-3]

3035 JOURNEES REANIMATION Journées avec au moins un acte marqueur lourd

166 Patients IGS II 15 sans AM (USI) 321 journées, 4 décès (2.4%) Durée de séjour = 1 [1-11]

1645!JOURNEES USI ou USC Journées avec un acte marqueur léger unique (VNI, EER) ou sans acte marqueur

13 patients IGS II < 15 avec AM (USI) 42 journées, 0 décès (0%) Durée de séjour = 3 [1-7] Fig. 3. Activite´ de re´animation en 2011 selon supple´ments et actes marqueurs. AM : acte marqueur.

effectivement des journe´es de re´animation. Les autres journe´es pouvaient se re´partir en journe´es USC/USI d’amont de´die´es a` des patients ne de´clenchant pas le supple´ment re´animation (34 % des patients admis pour 8 % des journe´es de re´animation) et en journe´es USC/USI d’aval de´die´es a` des patients de re´animation mais dont l’e´tat de sante´ s’ame´liore permettant un transfert dans une structure moins lourde, type USC ou USI. En utilisant un mode`le ide´aliste, l’optimisation de l’offre de soins par des unite´s d’USC et/ou d’USI permettant de de´lester les patients ne de´clenchant pas le supple´ment re´animation ou les patients de re´animation qui s’ame´liorent, le nombre de patients admis en re´animation seraient de 730 (soit une diffe´rence de 295 patients de re´animation) ou 670 (diffe´rence de 235 patients de re´animation) selon le taux d’occupation envisage´. Cette optimisation ge´ne´rerait un gain financier lie´ aux diffe´rents forfaits par rapport aux recettes 2011 entre 524 735 et 1 063 804 s. L’activite´ de l’unite´ pre´sente´e et e´tudie´e lors de l’anne´e 2011 (taux d’occupation, mortalite´, IGS II a` l’admission, taux de patients

ventile´s, taux de patients ventile´s plus de 48 heures) est similaire a` celle de´crite par Constantin et al. [6] en 2009. Les taux d’occupation et de patients ventile´s sont largement supe´rieurs a` ceux de l’e´tude CUB-REA [8] re´alise´e en ˆIle-de-France en 1998 et ayant servi de base a` la circulaire 2003 [2]. Ce taux d’occupation important a pour conse´quence logique un manque de disponibilite´ de lit avec 91 et 74 journe´es offrant la disponibilite´ d’aucun ou un seul lit. A` titre de comparaison, un taux d’occupation maximal de 80 % correspond dans notre unite´ a` au moins 3 lits disponibles, ce qui n’a e´te´ observe´ que 41 % du temps en 2011. Ce constat doit faire poser la question de l’offre de soins pour les patients relevant de soins de re´animation et d’un manque de lit de re´animation. A` cette question, la ne´cessite´ d’ouvrir des structures de re´animation est semble-t-il un impe´ratif. Cependant, une meilleure utilisation des diffe´rents lits de patients a` risque pourrait aussi aider a` offrir des jours de re´animation aux patients le ne´cessitant. Dans la pre´sente e´tude, 415 journe´es (8 %) sont occupe´es par 222 patients (34 % de la population totale) ne de´clenchant pas de

Tableau 1 Recettes 2011 lie´es aux supple´ments. Patients

Journe´es

Recettes

Patients avec forfait re´animation RE´A Puis USC/USI

435

4680 3035 1645

Toutes journe´es valorise´es REA 2 471 461 s 1 339 556 s

Patients sans supple´ment re´animation USC USI

222 43 179

52 363

Toutes journe´es valorise´es USI 21 198 s 147 977 s

Totaux

657

5095

3 980 192 s

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Tableau 2 Re´sultats apre`s optimisation du flux de patients : mode´lisation des journe´es et des recettes selon le taux d’occupation envisage´. Occupation 87 % (2011) Patients Patients admis en re´animation RE´A Puis USC Ou USI

730

Patients non admis en re´animation USC USI

222 43 179

Occupation 80 %

Journe´es

Recettes (s)

Patients

Journe´es

Recettes (s)

4672 1642 1642

3 804 503 535 489 669 361

52 363

16 958 147 977

670 5095 1791 1791

4 148 960 584 081 730 101

52 363

16 958 147 977

Recette totale minimale (USC) Recette totale maximale (USI) Gain the´orique minimal par rapport a` 2011 Gain the´orique maximal par rapport a` 2011

supple´ment re´animation. Les 435 patients de´clenchant un supple´ment re´animation ont, quant a` eux, ge´ne´re´ 1645 journe´es sans AM ou avec VNI ou EER uniquement sur les 4680 journe´es passe´es en re´animation (35 %). Les besoins en lits d’USI/USC sont donc re´els en amont et en aval des unite´s de re´animation. La pre´sence de ces lits (en supple´ments des lits d’USC de´ja` existants et sature´s entre 80 et 90 % par des patients relevant d’USC, donne´es non montre´es) permettrait d’admettre, avec une organisation optimale, 235 a` 295 patients supple´mentaires (selon le taux d’occupation conside´re´), soit une augmentation de 54 a` 68 % par rapport aux 435 patients admis en 2011 et de´clenchant le supple´ment re´animation. Cette optimisation de fonctionnement des lits de re´animation par la cre´ation de lits de structures interme´diaires a de´ja` e´te´ observe´e aux E´tats-Unis [9]. La cre´ation en nombre suffisant de lits d’USC et USI pour les patients monode´faillants (patients de re´animation ne´cessitant uniquement la VNI ou une EER, voire les patients neurole´se´s et ventilant spontane´ment) pourrait permettre de « de´sengorger » les unite´s de re´animation dont les taux d’occupation sont largement supe´rieurs a` ceux de 60 a` 70 % rapporte´s par les e´tudes ame´ricaines [10–14]. Comme sugge´re´ dans le de´cret 2002 [1], ce gain de place de re´animation ne peut se concevoir sans une optimisation de l’organisation. Le de´cret demande des structures interme´diaires entre les re´animations et les unite´s d’hospitalisation classique. Aux E´tats-Unis par exemple, le nombre de lits de soins intensifs et de re´animation repre´sente 10 a` 15 % des lits d’hospitalisation [11]. Cependant, ces unite´s ont des taux variables d’utilisation des diffe´rentes techniques de supple´ance d’organe. Sur 243 553 patients de 271 USI e´tudie´s en 2008 par Lilly et al. [13], 27 % be´ne´ficiaient d’une ventilation invasive, 7,5 % d’une ventilation non invasive et 24,3 % d’un support vaso-actif. Ces taux sont bien infe´rieurs a` ceux releve´s par le groupe AzuRea dans 66 unite´s de re´animation du sud-est de la France [6,15]. Ces chiffres sugge`rent que les « intensive care units » ame´ricains regroupent a` la fois des unite´s de re´animation, de soins intensifs et de surveillance continue. En termes financiers, les gains engendre´s par l’optimisation organisationnelle de l’activite´ de re´animation oscilleraient entre 524 735 et 1 063 804 s. L’activite´ re´animation, USI et USC pourraient donc ge´ne´rer des recettes supe´rieures a` celles de´ja` ge´ne´re´es par les unite´s de re´animation et USC existantes. Ces recettes pourraient alors servir a` financer des postes de soignants supple´mentaires pour les unite´s de re´animation (reque´rant plus de 2 infirmiers pour 5 patients) et pour les unite´s d’USC et USI a` ouvrir. La pre´sente e´tude a e´videmment plusieurs limites :  l’e´tude propose un mode`le the´orique d’optimisation organisationnelle. Il ne peut par de´finition correspondre a` la re´alite´ de tous les jours sujette aux diffe´rentes organisations locales. Il ne

4 897 977 5 043 997 917 784 1 063 804











222 43 179

4 504 927 4 638 800 524 735 658 607

tient pas compte non plus des conse´quences potentielles sur les diffe´rents personnels voyant leur charge de travail augmenter en nombre (plus de patients) mais aussi en intensite´ (patients plus graves). Tous ces changements pourraient conduire a` une perte d’efficacite´ du personnel par syndrome d’e´puisement professionnel [16–18]. Ces risques doivent eˆtre pris en compte pour penser une autre organisation des soins au quotidien. Ces remarques sont des limites majeures a` la mise en pratique du mode`le pre´sente´. Cependant, cette mode´lisation pousse´e, certes a` l’extreˆme, montre bien qu’un gain de journe´es de re´animation pourrait s’envisager en augmentant le nombre de lits d’USC ou d’USI. Ces lits pourraient de´sengorger les lits de re´animation tant en amont qu’en aval du se´jour. L’engorgement empeˆche ou retarde certaines admissions, et donc une prise en charge adapte´e avec ses potentielles conse´quences sur le pronostic des patients [19–22]. L’absence de registre des refus d’admission empeˆche l’e´valuation de leur nombre. L’absence de lit disponible 26 % de l’anne´e (Fig. 3) dans notre unite´ laisse supposer que ce nombre n’est pas ne´gligeable, Garrouste-Orgeas et al. [23] ayant rapporte´ en 2005 que le manque de place disponible e´tait la troisie`me cause de refus d’admission en re´animation ; la mode´lisation financie`re manque probablement d’estimations supple´mentaires, notamment en termes de recettes lie´es aux diffe´rents se´jours et de de´penses pour recruter les personnels me´dical, parame´dical et administratif ne´cessaires au fonctionnement de ces structures. Cependant, l’ouverture de lits d’USI/USC pour libe´rer des journe´es de re´animation ne´cessiterait probablement un budget moindre que l’ouverture de lits supple´mentaires de re´animation qui risqueraient de devenir rapidement sature´s avec des patients initialement de re´animation ne pouvant eˆtre admis dans des structures plus le´ge`res par manque de lits d’aval ; la pre´sente e´tude ne prend pas en compte les recettes lie´es aux groupes homoge`nes de se´jour. Cependant, la possibilite´ d’admettre des patients supple´mentaires devrait augmenter l’attractivite´ de l’institution et donc augmenter les recettes lie´es aux GHS. L’optimisation du fonctionnement des re´animations conduirait donc probablement a` une optimisation du fonctionnement hospitalier dans son ensemble et de l’offre de soin pour le public ; certaines approximations inhe´rentes a` la mode´lisation peuvent eˆtre aussi discute´es, notamment la qualification des AM, VNI et EER purs engendrant un se´jour en USI. Meˆme si ces techniques peuvent eˆtre re´alise´es en dehors des unite´s de re´animation, elles induisent toutefois une importante charge de travail parame´dical ; nous n’avons pas pu estimer le nombre de lits supple´mentaires ne´cessaires en USC/USI. Cela pourra faire l’objet d’un travail comple´mentaire prenant en compte les donne´es de se´jour dans les unite´s existantes ; toute extrapolation des re´sultats pre´sente´s aux autres unite´s de re´animation est par de´finition difficile. Cependant, comme

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pre´ce´demment e´voque´e, l’activite´ de cette unite´ en 2011 est similaire a` celle de´crite dans 66 unite´s de re´animation en 2009 [6] et dans les unite´s ayant participe´ a` l’e´tude CUB-REA en 1998 [8]. 5. Conclusion Fonde´e sur l’activite´ d’une unite´ avec un taux d’occupation de 87 %, cette e´tude montre que les journe´es de re´animation ge´ne`rent actuellement environ un tiers de plus de journe´es d’USC/USI soit en amont, soit en aval de la re´animation. La cre´ation de lits d’USI associe´e a` l’augmentation des lits d’USC pourraient permettre d’admettre la moitie´ a` deux tiers de patients supple´mentaires dans le meˆme nombre de lits de re´animation. La mode´lisation financie`re montre que l’activite´ ge´ne´re´e pourrait probablement financer une partie des cre´ations de lits d’USC/USI ne´cessaires a` ce fonctionnement. Cependant, ce fonctionnement mode´lise´ doit aussi prendre en compte les conse´quences humaines de ce genre d’optimisation organisationnelle avant toute mise en application. Elle n’entrave pas non plus la cre´ation de lits supple´mentaires de re´animation. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] De´cret no 2002-465 du 5 avril 2002 : articles R 712-90 ; D712-109, 112, 125 modifiant, Publique lCdS. In: articles R 712-90 ; D712-109, 112, 125 modifiant le Code de Sante´ Publique, editor, 2002. ˆ t 2003 relative aux e´tablisse[2] Circulaire DHOS/SDO no 2003-413 du 27 aou ments de sante´ publique et prive´s pratiquant la re´animation, les soins intensifs et la surveillance continue. [3] Arreˆte´ du 19 fe´vrier 2009 relatif a` la classification et a` la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activite´s de me´decine, chirurgie, obste´trique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du Code de la se´curite´ sociale. [4] Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993;270:2957–63. [5] Arreˆte´ du 1er mars 2011 fixant pour l’anne´e 2011 les e´le´ments tarifaires mentionne´s aux I et IV de l’article L. 162-22-10 du Code de la se´curite´ sociale et aux IV et V de l’article 33 modifie´ de la loi de financement de la se´curite´ sociale pour 2004.

[6] Constantin JM, Leone M, Jaber S, Allaouchiche B, Orban JC, Cannesson M, et al. Quelle activite´ et quels personnels soignants dans 66 unite´s de re´animation du sud de la France ? Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:512–7. [7] Loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative a` l’informatique, aux fichiers et aux liberte´s. [8] Aegerter P, Auvert B, Buonamico G, Sznajder M, Beauchet A, Guidet B, et al. [Organization and quality control of a clinical database on intensive care medicine in central and suburban Paris]. Rev Epidemiol Sante Publique 1998;46:226–37. [9] Rudy EB, Daly BJ, Douglas S, Montenegro HD, Song R, Dyer MA. Patient outcomes for the chronically critically ill: special care unit versus intensive care unit. Nurs Res 1995;44:324–31. [10] Halpern NA, Bettes L, Greenstein R. Federal and nationwide intensive care units and healthcare costs: 1986–1992. Crit Care Med 1994;22:2001–7. [11] Halpern NA, Pastores SM. Critical care medicine in the United States 2000– 2005: an analysis of bed numbers, occupancy rates, payer mix, and costs. Crit Care Med 2010;38:65–71. [12] Lilly CM, Zuckerman IH, Badawi O, Riker RR. Benchmark data from more than 240,000 adults that reflect the current practice of critical care in the United States. Chest 2011;140:1232–42. [13] Halpern NA, Pastores SM, Greenstein RJ. Critical care medicine in the United States 1985–2000: an analysis of bed numbers, use, and costs. Crit Care Med 2004;32:1254–9. [14] Parikh A, Huang SA, Murthy P, Dombrovskiy V, Nolledo M, Lefton R, et al. Quality improvement and cost savings after implementation of the Leapfrog intensive care unit physician staffing standard at a community teaching hospital. Crit Care Med 2012;40:2754–9. [15] Leone M, Ragonnet B, Alonso S, Allaouchiche B, Constantin JM, Jaber S, et al. Variable compliance with clinical practice guidelines identified in a 1-day audit at 66 French adult intensive care units. Crit Care Med 2012;40:3189–95. [16] Poncet MC, Toullic P, Papazian L, Kentish-Barnes N, Timsit JF, Pochard F, et al. Burnout syndrome in critical care nursing staff. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:698–704. [17] Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, Kentish N, Pochard F, Loundou A, et al. High level of burnout in intensivists: prevalence and associated factors. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:686–92. [18] Mion G, Libert N, Journois D. Facteurs associe´s au burnout en anesthe´sie– re´animation. Enqueˆte 2009 de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:175–88. [19] Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med 2007;35:76–81. [20] Hugonnet S, Legros D, Roth C, Pessoa-Silva CL. Nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome: better quality of evidence is needed. Clin Infect Dis 2007;45:1651 [author reply 52]. [21] Hugonnet S, Uckay I, Pittet D. Staffing level: a determinant of late-onset ventilator-associated pneumonia. Crit Care 2007;11:R80. [22] Hugonnet S, Villaveces A, Pittet D. Nurse staffing level and nosocomial infections: empirical evaluation of the case-crossover and case-time-control designs. Am J Epidemiol 2007;165:1321–7. [23] Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Vesin A, Schwebel C, Arnodo P, Lefrant JY, et al. Selected medical errors in the intensive care unit: results of the IATROREF study: parts I and II. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:134–42.

[ICU patients and days of intensive care: A mathematical model optimizing the consequences of ICU unit function, intensive care and continual monitoring on incurred supplementary costs].

"Critical Care Units" are intended to admit patients with multiple organ failure. The severity of patients admitted is variable. The aim of the study ...
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