Bildessay
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Hypothalamic hamartomas
Hypothalamische Hamartome Hypothalamische Hamartome (HH) sind seltene Läsionen (geschätzte Inzidenz 1:50000–1000000). Eine Autopsiestudie [Sherwin RP et al. Lab Invest 1962; 2: 89– 97] fand allerdings in 21,5 % klinisch stumme Hamartome (0,5–1,5 mm) der Corpora mamillaria. HH kommen meist isoliert und in 5–10 % syndromal (q Tab. 1) vor [da Rocha AJ et al. Neurology 2012; 79: 950–951] und sind nicht neoplastische kongenitale Läsionen ohne Geschlechtspräferenz in unterschiedlichen Lokalisationen: Wand / Boden des 3. Ventrikels, Tuber cinereum, Corpus mamillare. Zur bisher ungeklärten Ätiologie der HH existieren 2 Hypothesen: ▶▶Ektopie weitgehend normalen Gewebes, ▶▶Proliferation regelrecht positionierten Gewebes (25.-41. Schwangerschaftstag während der Hypothalamusentwicklung; Dorfer C et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E7). HH enthalten zytologisch normale Zellen mit typischen Knötchen von gruppierten kleinen Neuronen sowie großen Neuronen und fibrillären Astrozyten sowie Oligodendrozyten [Fenoglio KA et al. Semin Pediatr Neurol 2007; 14: 51–59], ähnlich dem Aufbau normaler hypothalamischer Kerngebiete mit möglichen Abweichungen im histologischen Bild [Galanski M et al. Fortschr Röntgenstr 1986; 144: 331– 337]. Bei Epilepsiepatienten finden sich in den HH regelhaft Knötchen kleiner Neurone [Coons SW et al. J Neuropathol Exp Neurol 2007; 66: 131–141] mit seltenen Ausnahmen [Waldau B et al. Pediatr Neurosurg 2009; 45: 225–229]. Die Größe von HH ist sehr unterschiedlich (q Abb. 1–9). Parvizi et al. [Brain 2011; 134: 2960–2968] fanden bei 100 HH Duchmesser von 0,3 bis 3,63 cm (durchschnittlich 1,26 cm). Riesen- (Giant) HH (> 3–4 cm) sind sehr selten [Alves C et al. Childs Nerv Syst 2013; 29: 513–516] (q Abb. 8). Neben der am häufigsten verwendeten Klassifikation [Delalande O et al. Neurol Med Chir (Tokyo) 2003; 43: 61– 68] existieren weitere Klassifikationen [Valdueza JM et al. Neurosurgery 1994;
34: 949–958; Régis J et al. Childs Nerv Syst 2006; 22: 881–895] (q Abb. 1–9). Weitere bekannte intrakranielle Hamartome sind die subependymalen Knötchen im Rahmen der tuberösen Sklerose. Intra-
kranielle Lipome werden synonym auch als lipomatöse Hamartome bezeichnet. Bei den zerebellären Veränderungen des Lhermitte-Duclos-Syndroms wird eine hamartomatöse neben einer neoplastischen oder malformativen Genese disku-
Tab. 1: Syndrome, bei denen hypothalamische Hamartome (HH) vorkommen können. Pallister-Hall-Syndrom
Hypothalamisches Hamartom, postaxiale Polydaktylie, Analverschluss, bifide Epiglottis, viszerale Anomalien, Nierenfehlbildungen, Herzfehler, intrauterine Entwicklungsverzögerung, u.a.
Oro-fazio-digitales- Syndrom Typ 6 (Váradi-Papp-Syndrom)
Hypothalamisches Hamartom, postaxiale Polydaktylie, verschiedene orofaziale Anomalien, Zungenhamartom, Zungen- oder Gaumenspalte, faziale Dysmorphie, zerebelläre Dysgenesie, „Molar tooth sign“, Ataxie, Entwicklungsverzögerung, u. a.
Waardenburg-Syndrom
Kongenitale Taubheit, Syndaktylie, Karpale / metakarpale Fusion, Dislokation des Ellenbogens, Blepharophimose, Dystopia canthi lateralis, partieller Albinismus, sehr selten: Anophthalmie, hypothalamisches Hamartom.
Abb. 1 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (b). Hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), im 3. Ventrikel ausgehend von der linken lateralen Wand des 3. Ventrikel mit geringer Infiltration des Hypothalamus links und Kontakt zum linken Corpus mamillare. Klassifikation als Typ I nach Régis, Typ II nach Delalande und Typ Ib nach Valdueza.
Abb. 2 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme (b). Hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), zentral im 3. Ventrikel mit geringer Infiltration des Hypothalamus rechts und Kontakt zu beiden Corpora mamillaria. Klassifikation als Typ II nach Régis, Typ II nach Delalande und Typ Ib nach Valdueza.
Fortschr Röntgenstr 2014; 186
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Einleitung ▼▼
Bildessay sche klinische Trias. In einer Studie [Castaňo De La Mota C et al. Neurologia 2012; 27: 268–276] fanden sich bei 8 von 10 Kindern mit HH eine Epilepsie und bei jeweils 5 eine zentrale Pubertas praecox bzw. kognitive Beeinträchtigung. HH sind die häufigste nachweisbare Ursache einer zentralen Pubertas praecox.
Abb. 3 Koronare FLAIR-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (b). Hypothalamisches Hamartom (HH), FLAIR-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), am Boden des 3. Ventrikels mit Infiltration beider Corpora mamillaria. Klassifikation als Typ III nach Régis, Typ I nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Abb. 4 Koronare FLAIR-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (b). Hypothalamisches Hamartom (HH), FLAIR-hyperintens (a) und T1-hyperintens (zentral hypointens) nach Kontrastmittelgabe nach interstitieller Brachytherapie (b, Pfeil), im linken Hypothalamus ohne wesentliche Infiltration des 3. Ventrikels. Klassifikation als Typ IV nach Régis, Typ I nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Abb. 5 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme (b). Gestieltes Hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), vom rechten Corpus mamillare nach kaudal und medial reichend. Klassifikation als Typ V nach Régis, Typ II nach Delalande und Typ Ib nach Valdueza.
tiert. Darüber hinaus sind intrakranielle Hamartome sehr selten und wurden in unterschiedlichen Lokalisationen beschrieben: Vierhügelplatte, Zerebellum, Parietallappen, supraselläre Zisterne, Kleinhirnbrückenwinkel, Seitenventrikel und Basalganglien [Genkai N et al. Brain Tumor Pathol 2005; 22: 45–49]. All diese
Fortschr Röntgenstr 2014; 186
Hamartome können Verkalkungen aufweisen.
Symptomatik ▼▼
Epilepsie, Entwicklungsverzögerung und zentrale Pubertas praecox bilden die typi-
Während bei Kindern häufig gelastische Anfälle (meist medikamentös therapierefraktär) vorkommen, haben Patienten mit einem (selteneren) Krankheitsbeginn im Erwachsenenalter häufiger nicht gelastische Anfälle und eine weniger schwer ausgeprägte Epilepsie [Maixner W. Childs Nerv Syst 2006; 22: 867–873]. Oehl et al. [Epilepsia 2010; 51: 2116–2123] fanden bei allen von 31 Patienten mit HH gelastische Anfälle, die in 74 % der initiale Anfalls typ waren. Die Anfallssemiologie war sehr unterschiedlich und altersabhängig. Bei Kindern fanden sich im Unterschied zu Jugendlichen und Erwachsenen keine sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfälle. Parvizi et al. [Brain 2011; 134: 2960–2968] untersuchten 100 Patienten mit HH und medikamentös therapierefraktärer Epilepsie. Bei 32 Patienten mit ausschließlich gelastischen Anfällen waren der durchschnittliche Epilepsiebeginn (8,5 Monate) und der bildgebende Nachweis des HH (68,2 Monate) früher als bei 68 Patienten mit mehreren Anfallstypen (entsprechend 12,2 und 179 Monate). Entwicklungsverzögerung und kognitive Beeinträchtigung waren bei der 1. Patientengruppe seltener (28 %) als bei der 2. (50 %), während die zentrale Pubertas praecox etwa gleich häufig vorkam (25 % bzw. 21 %). Selten kommt es zu einem Status gelasticus [Pati S et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E5]. Während gezeigt werden konnte, dass HH insbesondere gelastische Anfälle direkt auslösen, sind die genauen Mechanismen der Epileptogenese auch weiterhin unklar [Fenoglio KA et al. Semin Pediatr Neurol 2007; 14: 51–59]. Patienten mit nicht behandelten HH entwickeln im Laufe der Zeit häufig zusätzlich zu gelastischen Anfällen andere Anfallstypen, die durch sekundär entstandene epileptogene Foci ausgelöst werden [Valentin A et al. Epilepsia 2011; 52: e35e39].
Diagnostik ▼▼
HH sind in allen Fällen größenkonstant und meist rein solide Läsionen. Solidezystische HH sind sehr selten und kom-
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Abb. 6 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (b). Großes hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), im rechten Hypothalamus mit Ausdehnung nach kaudal und Infiltration des 3. Ventrikels. Klassifikation als „mixed type“ nach Régis, Typ III nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Abb. 7 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme (b). Sehr großes hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und gering T1-hypointens (b, Pfeil), im rechten Hypothalamus mit Ausdehnung nach kaudal und geringer Infiltration des 3. Ventrikels. Klassifikation als „mixed type“ nach Régis, Typ III nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Abb. 8 Koronare (a) und axiale (b) T2w-Aufnahmen. Riesiges (giant) hypothalamisches Hamartom (HH) von ca. 3,5 cm Größe, deutlich und inhomogen T2-hyperintens mit zystischen Anteilen (b, Pfeil), im rechten Hypothalamus mit Ausdehnung nach kaudal in die präpontine Zisterne. Klassifikation als Typ VI nach Régis, Typ IV nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
men insbesondere bei Riesen-HH vor [Dorfer C et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E7]. Die bildgebende Diagnostik erfolgt sinnvollerweise mit MRT. HH sind am besten auf sagittalen oder koronaren Aufnahmen (2D- oder 3D-Sequenzen) mit geringer Schichtdicke (1–3 mm) nachzuweisen,
während sie auf Aufnahmen von RoutineUntersuchungsprotokollen mit 5–6 mm Schichtdicke leicht übersehen werden können. HH sind auf T1-Aufnahmen isointens oder hypointens und auf T2-Aufnahmen isointens oder hyperintens [Wentz KU et al. Fortschr Röntgenstr 1993; 158: 280–282]. Freeman et al. [Am J Neuroradiol 2004; 25: 450–462] fanden bei 72
Epilepsiepatienten mit HH in 93 % eine T2hyperintense und in 74 % eine T1-hypointense Abbildung der HH mit Signalinhomogenitäten in 10 %. Kein HH reicherte Kontrastmittel an. Die fehlende Kontrastmittelaufnahme von HH kann hilfreich sein in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung eines HH gegen einen Tumor oder entzündlichen Prozess. Diffusionsrestriktionen wurden bei HH ebenfalls bisher nicht beschrieben. Amstutz et al. [Am J Neuroradiol 2006; 27: 794–798] fanden bei deutlich T2-hyperintensen HH einen höheren Anteil glialer Zellelemente als bei gering T2-hyperintensen HH. Verkalkungen [Yamaguchi S et al. Neurol Med Chir (Tokyo) 2010; 50: 495–498] und Hämorrhagien [Sai Kiran NA et al. Pediatr Neurosurg 2011; 47: 430–435] in HH sind sehr selten. Ein perifokales Ödem kommt typischerweise nicht vor. HH können bereits pränatal mittels Sonografie oder MRT nachweisbar sein [Acharya SV et al. Endocr Pract 2010; 16: 237–240]. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen in der MRT sind in q Tabelle 2 aufgeführt. Unter den 100 von Parvizi et al. [Brain 2011; 134: 2960–2968] untersuchten Patienten fand sich ein Delalande Typ II in 54 % und ein Typ III in 32 %. Die HH hatten einen Kontakt zum Hypothalamus in 28 % rechts, in 32 % links und in 40 % beidseits. Freeman et al. [Am J Neuroradiol 2004; 25: 450–462] fanden bei allen Patienten einen Kontakt des HH zu einem oder beiden Corpora mamillaria und eine intrahypothalamische Ausdehnung in 97 %. In einer Studie an 11 Patienten mit HH [Arita K et al. J Neurosurg 1999; 91: 212–220] wurde zwischen einem „parahypothalamischen Typ“ (HH hat lediglich Kontakt zum Boden des 3. Ventrikels oder ist mit diesem über einen Stiel verbunden) und einem „intrahypothalamischen Typ“ (Infiltration des Hypothalamus und deformierter 3. Ventrikel) unterschieden. Bei den Patienten mit dem „parahypothalamischen Typ“ fand sich eine isolierte Pubertas praecox, während bei den Patienten mit dem „intrahypothalamischen Typ“ eine Epilepsie vorlag. Zwei Drittel der letztgenannten Patienten hatten zusätzlich eine Entwicklungsverzögerung und die Hälfte eine Pubertas praecox. Debeneix et al. [Horm Res 2001; 56: 12–18] untersuchten 19 Patienten mit HH und fanden bei allen Patienten ohne Epilepsie gestielte HH (durchschnittlicher Durchmesser 6,4 mm) am Boden des 3. Ventrikels, während bei den Patienten mit Epilepsie breitbasige HH (durchschnittlicher Durchmesser
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Abb. 9 Koronare T2w- (a) und FLAIR- (b) Aufnahmen. Großes hypothalamisches Hamartom (HH), T2und FLAIR-hyperintens, im rechten Hypothalamus mit Ausdehnung nach kaudal und in den 3. Ventrikel. Z. n. endoskopischer Diskonnektion (a und b, Pfeile) sowie früherer interstitieller Brachytherapie. Klassifikation als „mixed type“ nach Régis, Typ III nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Tab. 2: Differenzialdiagnosen zum hypothalamischen Hamartom (HH) im MRT. Hypothalamus-ChiasmaGliom
Gehäuft bei Patienten mit Neurofibromatose Typ 1, typischerweise pilozytische oder fibrilläre Astrozytome, häufig Beteiligung des Chiasma opticum. Unterschiedliche Kontrastmittelanreicherung, Tumorzysten und Tumorverkalkungen. Bei isoliertem fibrillären Astrozytom im Hypothalamus unter Umständen nicht vom HH zu unterscheiden.
Supraselläres Germinom
In der CT typischerweise hyperdens. Unterschiedliche, teils inhomogene KM-Aufnahme, selten Tumorzysten, häufig Lokalisation am Hypophysenstiel oder Boden des 3. Ventrikels. Häufig früh Diabetes insipidus. Sehr viel häufiger bei männlichen als bei weiblichen Patienten.
Kraniopharyngeom
Häufig multilobulierter, großer intra- und suprasellärer Tumor. Beim adamantinomatösen Typ Zysten, Verkalkungen und KMAufnahme in jeweils ca. 90 %. Zysten sind häufig hyperintens auf T1w-Aufnahmen. Tumor ist häufig von der Hypophyse abgrenzbar.
Gangliogliom
Selten im Hypothalamus, kann jedoch in jeder Lokalisation vorliegen, meist oberflächlich kortikal und temporal. Häufig Tumorzysten, noduläre Kontrastmittelaufnahme und Verkalkungen.
Lymphom
Häufig deutliche Kontrastmittelaufnahme, Diffusionsrestriktion und multilokuläre Befunde.
Hypophysenadenom
Von der Hypophyse ausgehender Tumor. Häufig homogenes Kontrastmittelenhancement.
Subependymom
Meist im 4. Ventrikel oder Seitenventrikel, selten im 3. Ventrikel. Häufig keine oder geringe Kontrastmittelanreicherung. Meist ältere Patienten.
Lipom
Häufig in der Mittellinie, in 15–20 % suprasellär. In allen Sequenzen fettisointens, Verkalkungen unterschiedlicher Ausprägung kommen vor. Keine Kontrastmittelaufnahme.
Langerhanszell- Histiozytose
Häufig Lokalisation am Hypophysenstiel oder im Hypothalamus. Verdickter Hypophysenstiel mit vermehrter Kontrastmittelaufnahme. Typischerweise fehlendes T1w-hyperintenses Signal der Neurohypophyse. Häufig Diabetes insipidus. Häufig Kalottenläsionen.
18,3 mm) in der Fossa interpeduncularis mit Ausdehnung in den Hypothalamus vorlagen. Chan et al. [Horm Res Paediatr 2010; 73: 312–319] fanden in einer Studie an 18 Patienten mit HH bei 7 Patienten mit Pubertas praecox häufiger einen Kontakt des HH zum Infundibulum oder Tuber cinereum und größere HH als bei den übrigen Patienten. Parvizi et al. [Brain 2011; 134: 2960–2968] fanden ebenfalls signifikant größere HH bei Patienten mit Pubertas präcox als bei den übrigen Patienten.
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Die Autoren fanden zudem signifikant größere HH mit Beteiligung des vorderen und hinteren Hypothalamus bei Patienten mit Entwicklungsverzögerung oder kognitiver Beeinträchtigung als bei den übrigen Patienten. In der MR-Spektroskopie [Amstutz DR et al. Am J Neuroradiol 2006; 27: 794–798] ließen sich Veränderungen mehrerer Metabolite innerhalb von HH gegenüber grauer Substanz in anderen Lokalisationen nachweisen. Dabei ließ sich ein Zusammenhang zwischen deut-
lich erhöhten Myoinositol / Creatin-Quotienten und vermehrten glialen Zellen in den HH zeigen. In Einzelfällen kann die MR-Spektroskopie hilfreich sein zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung eines HH gegen einen hirneigenen Tumor. In der Single photon emission computed tomography (SPECT) kann während gelastischer Anfälle eine kräftige Aufnahme des Tracers im HH sowie eine Normalisierung interiktal gefunden werden [DiFazio MP et al. J Chil Neurol 2000; 15: 414–417].
Therapie ▼▼
Häufig ergibt sich aus der medikamentös therapierefraktären Epilepsie eine Indikation zur Behandlung des HH, die meist chirurgisch oder radiochirurgisch durchgeführt wird. Radiofrequenzablation und tiefe Hirnstimulation sind alternative Therapieverfahren. Die neurochirurgischen Techniken sind vielfältig und umfassen endoskopische sowie offene Resektionen [Wait SD et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E2]. Alternativ können HH offen oder endoskopisch vom Hypothalamus diskonnektiert werden [Delalande O et al. Neurol Med Chir (Tokyo) 2003; 43: 61–68] (q Abb. 9). Bei einigen HH sind kombinierte offene und endoskopische Resektionen sinnvoll [Roth J et al. J Neurosurg Pediatrics 2013; 11: 491–494]. Selten werden HH bei Vorliegen eines Status gelasticus notfallmäßig operiert [Pati S et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E5]. Bei einigen Pa tienten sind Reoperationen von HH aufgrund von unzureichender Besserung der Epilepsie indiziert [Pati S et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E3]. Radiochirurgie von HH kann sowohl mit stereotaktischer perkutaner Radiatio [Régis J et al. Semin Pediatr Neurol 2007; 14: 73–79] als auch mit interstitieller Brachytherapie [SchulzeBonhage A et al. Neurology 2008; 71: 277– 282] durchgeführt werden. M. Lettau, Freiburg / Heidelberg [email protected]
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Hypothalamische Hamartome Hypothalamische Hamartome (HH) sind seltene Läsionen (geschätzte Inzidenz 1:50000–1000000). Eine Autopsiestudie [Sherwin RP et al. Lab Invest 1962; 2: 89– 97] fand allerdings in 21,5 % klinisch stumme Hamartome (0,5–1,5 mm) der Corpora mamillaria. HH kommen meist isoliert und in 5–10 % syndromal (q Tab. 1) vor [da Rocha AJ et al. Neurology 2012; 79: 950–951] und sind nicht neoplastische kongenitale Läsionen ohne Geschlechtspräferenz in unterschiedlichen Lokalisationen: Wand / Boden des 3. Ventrikels, Tuber cinereum, Corpus mamillare. Zur bisher ungeklärten Ätiologie der HH existieren 2 Hypothesen: ▶▶Ektopie weitgehend normalen Gewebes, ▶▶Proliferation regelrecht positionierten Gewebes (25.-41. Schwangerschaftstag während der Hypothalamusentwicklung; Dorfer C et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E7). HH enthalten zytologisch normale Zellen mit typischen Knötchen von gruppierten kleinen Neuronen sowie großen Neuronen und fibrillären Astrozyten sowie Oligodendrozyten [Fenoglio KA et al. Semin Pediatr Neurol 2007; 14: 51–59], ähnlich dem Aufbau normaler hypothalamischer Kerngebiete mit möglichen Abweichungen im histologischen Bild [Galanski M et al. Fortschr Röntgenstr 1986; 144: 331– 337]. Bei Epilepsiepatienten finden sich in den HH regelhaft Knötchen kleiner Neurone [Coons SW et al. J Neuropathol Exp Neurol 2007; 66: 131–141] mit seltenen Ausnahmen [Waldau B et al. Pediatr Neurosurg 2009; 45: 225–229]. Die Größe von HH ist sehr unterschiedlich (q Abb. 1–9). Parvizi et al. [Brain 2011; 134: 2960–2968] fanden bei 100 HH Duchmesser von 0,3 bis 3,63 cm (durchschnittlich 1,26 cm). Riesen- (Giant) HH (> 3–4 cm) sind sehr selten [Alves C et al. Childs Nerv Syst 2013; 29: 513–516] (q Abb. 8). Neben der am häufigsten verwendeten Klassifikation [Delalande O et al. Neurol Med Chir (Tokyo) 2003; 43: 61– 68] existieren weitere Klassifikationen [Valdueza JM et al. Neurosurgery 1994;
34: 949–958; Régis J et al. Childs Nerv Syst 2006; 22: 881–895] (q Abb. 1–9). Weitere bekannte intrakranielle Hamartome sind die subependymalen Knötchen im Rahmen der tuberösen Sklerose. Intra-
kranielle Lipome werden synonym auch als lipomatöse Hamartome bezeichnet. Bei den zerebellären Veränderungen des Lhermitte-Duclos-Syndroms wird eine hamartomatöse neben einer neoplastischen oder malformativen Genese disku-
Tab. 1: Syndrome, bei denen hypothalamische Hamartome (HH) vorkommen können. Pallister-Hall-Syndrom
Hypothalamisches Hamartom, postaxiale Polydaktylie, Analverschluss, bifide Epiglottis, viszerale Anomalien, Nierenfehlbildungen, Herzfehler, intrauterine Entwicklungsverzögerung, u.a.
Oro-fazio-digitales- Syndrom Typ 6 (Váradi-Papp-Syndrom)
Hypothalamisches Hamartom, postaxiale Polydaktylie, verschiedene orofaziale Anomalien, Zungenhamartom, Zungen- oder Gaumenspalte, faziale Dysmorphie, zerebelläre Dysgenesie, „Molar tooth sign“, Ataxie, Entwicklungsverzögerung, u. a.
Waardenburg-Syndrom
Kongenitale Taubheit, Syndaktylie, Karpale / metakarpale Fusion, Dislokation des Ellenbogens, Blepharophimose, Dystopia canthi lateralis, partieller Albinismus, sehr selten: Anophthalmie, hypothalamisches Hamartom.
Abb. 1 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (b). Hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), im 3. Ventrikel ausgehend von der linken lateralen Wand des 3. Ventrikel mit geringer Infiltration des Hypothalamus links und Kontakt zum linken Corpus mamillare. Klassifikation als Typ I nach Régis, Typ II nach Delalande und Typ Ib nach Valdueza.
Abb. 2 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme (b). Hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), zentral im 3. Ventrikel mit geringer Infiltration des Hypothalamus rechts und Kontakt zu beiden Corpora mamillaria. Klassifikation als Typ II nach Régis, Typ II nach Delalande und Typ Ib nach Valdueza.
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Einleitung ▼▼
Bildessay sche klinische Trias. In einer Studie [Castaňo De La Mota C et al. Neurologia 2012; 27: 268–276] fanden sich bei 8 von 10 Kindern mit HH eine Epilepsie und bei jeweils 5 eine zentrale Pubertas praecox bzw. kognitive Beeinträchtigung. HH sind die häufigste nachweisbare Ursache einer zentralen Pubertas praecox.
Abb. 3 Koronare FLAIR-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (b). Hypothalamisches Hamartom (HH), FLAIR-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), am Boden des 3. Ventrikels mit Infiltration beider Corpora mamillaria. Klassifikation als Typ III nach Régis, Typ I nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Abb. 4 Koronare FLAIR-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (b). Hypothalamisches Hamartom (HH), FLAIR-hyperintens (a) und T1-hyperintens (zentral hypointens) nach Kontrastmittelgabe nach interstitieller Brachytherapie (b, Pfeil), im linken Hypothalamus ohne wesentliche Infiltration des 3. Ventrikels. Klassifikation als Typ IV nach Régis, Typ I nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Abb. 5 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme (b). Gestieltes Hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), vom rechten Corpus mamillare nach kaudal und medial reichend. Klassifikation als Typ V nach Régis, Typ II nach Delalande und Typ Ib nach Valdueza.
tiert. Darüber hinaus sind intrakranielle Hamartome sehr selten und wurden in unterschiedlichen Lokalisationen beschrieben: Vierhügelplatte, Zerebellum, Parietallappen, supraselläre Zisterne, Kleinhirnbrückenwinkel, Seitenventrikel und Basalganglien [Genkai N et al. Brain Tumor Pathol 2005; 22: 45–49]. All diese
Fortschr Röntgenstr 2014; 186
Hamartome können Verkalkungen aufweisen.
Symptomatik ▼▼
Epilepsie, Entwicklungsverzögerung und zentrale Pubertas praecox bilden die typi-
Während bei Kindern häufig gelastische Anfälle (meist medikamentös therapierefraktär) vorkommen, haben Patienten mit einem (selteneren) Krankheitsbeginn im Erwachsenenalter häufiger nicht gelastische Anfälle und eine weniger schwer ausgeprägte Epilepsie [Maixner W. Childs Nerv Syst 2006; 22: 867–873]. Oehl et al. [Epilepsia 2010; 51: 2116–2123] fanden bei allen von 31 Patienten mit HH gelastische Anfälle, die in 74 % der initiale Anfalls typ waren. Die Anfallssemiologie war sehr unterschiedlich und altersabhängig. Bei Kindern fanden sich im Unterschied zu Jugendlichen und Erwachsenen keine sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfälle. Parvizi et al. [Brain 2011; 134: 2960–2968] untersuchten 100 Patienten mit HH und medikamentös therapierefraktärer Epilepsie. Bei 32 Patienten mit ausschließlich gelastischen Anfällen waren der durchschnittliche Epilepsiebeginn (8,5 Monate) und der bildgebende Nachweis des HH (68,2 Monate) früher als bei 68 Patienten mit mehreren Anfallstypen (entsprechend 12,2 und 179 Monate). Entwicklungsverzögerung und kognitive Beeinträchtigung waren bei der 1. Patientengruppe seltener (28 %) als bei der 2. (50 %), während die zentrale Pubertas praecox etwa gleich häufig vorkam (25 % bzw. 21 %). Selten kommt es zu einem Status gelasticus [Pati S et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E5]. Während gezeigt werden konnte, dass HH insbesondere gelastische Anfälle direkt auslösen, sind die genauen Mechanismen der Epileptogenese auch weiterhin unklar [Fenoglio KA et al. Semin Pediatr Neurol 2007; 14: 51–59]. Patienten mit nicht behandelten HH entwickeln im Laufe der Zeit häufig zusätzlich zu gelastischen Anfällen andere Anfallstypen, die durch sekundär entstandene epileptogene Foci ausgelöst werden [Valentin A et al. Epilepsia 2011; 52: e35e39].
Diagnostik ▼▼
HH sind in allen Fällen größenkonstant und meist rein solide Läsionen. Solidezystische HH sind sehr selten und kom-
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
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Abb. 6 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe (b). Großes hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und T1-hypointens (b, Pfeil), im rechten Hypothalamus mit Ausdehnung nach kaudal und Infiltration des 3. Ventrikels. Klassifikation als „mixed type“ nach Régis, Typ III nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Abb. 7 Koronare T2w-Aufnahme (a) und sagittale T1w-Aufnahme (b). Sehr großes hypothalamisches Hamartom (HH), T2-hyperintens (a) und gering T1-hypointens (b, Pfeil), im rechten Hypothalamus mit Ausdehnung nach kaudal und geringer Infiltration des 3. Ventrikels. Klassifikation als „mixed type“ nach Régis, Typ III nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Abb. 8 Koronare (a) und axiale (b) T2w-Aufnahmen. Riesiges (giant) hypothalamisches Hamartom (HH) von ca. 3,5 cm Größe, deutlich und inhomogen T2-hyperintens mit zystischen Anteilen (b, Pfeil), im rechten Hypothalamus mit Ausdehnung nach kaudal in die präpontine Zisterne. Klassifikation als Typ VI nach Régis, Typ IV nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
men insbesondere bei Riesen-HH vor [Dorfer C et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E7]. Die bildgebende Diagnostik erfolgt sinnvollerweise mit MRT. HH sind am besten auf sagittalen oder koronaren Aufnahmen (2D- oder 3D-Sequenzen) mit geringer Schichtdicke (1–3 mm) nachzuweisen,
während sie auf Aufnahmen von RoutineUntersuchungsprotokollen mit 5–6 mm Schichtdicke leicht übersehen werden können. HH sind auf T1-Aufnahmen isointens oder hypointens und auf T2-Aufnahmen isointens oder hyperintens [Wentz KU et al. Fortschr Röntgenstr 1993; 158: 280–282]. Freeman et al. [Am J Neuroradiol 2004; 25: 450–462] fanden bei 72
Epilepsiepatienten mit HH in 93 % eine T2hyperintense und in 74 % eine T1-hypointense Abbildung der HH mit Signalinhomogenitäten in 10 %. Kein HH reicherte Kontrastmittel an. Die fehlende Kontrastmittelaufnahme von HH kann hilfreich sein in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung eines HH gegen einen Tumor oder entzündlichen Prozess. Diffusionsrestriktionen wurden bei HH ebenfalls bisher nicht beschrieben. Amstutz et al. [Am J Neuroradiol 2006; 27: 794–798] fanden bei deutlich T2-hyperintensen HH einen höheren Anteil glialer Zellelemente als bei gering T2-hyperintensen HH. Verkalkungen [Yamaguchi S et al. Neurol Med Chir (Tokyo) 2010; 50: 495–498] und Hämorrhagien [Sai Kiran NA et al. Pediatr Neurosurg 2011; 47: 430–435] in HH sind sehr selten. Ein perifokales Ödem kommt typischerweise nicht vor. HH können bereits pränatal mittels Sonografie oder MRT nachweisbar sein [Acharya SV et al. Endocr Pract 2010; 16: 237–240]. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen in der MRT sind in q Tabelle 2 aufgeführt. Unter den 100 von Parvizi et al. [Brain 2011; 134: 2960–2968] untersuchten Patienten fand sich ein Delalande Typ II in 54 % und ein Typ III in 32 %. Die HH hatten einen Kontakt zum Hypothalamus in 28 % rechts, in 32 % links und in 40 % beidseits. Freeman et al. [Am J Neuroradiol 2004; 25: 450–462] fanden bei allen Patienten einen Kontakt des HH zu einem oder beiden Corpora mamillaria und eine intrahypothalamische Ausdehnung in 97 %. In einer Studie an 11 Patienten mit HH [Arita K et al. J Neurosurg 1999; 91: 212–220] wurde zwischen einem „parahypothalamischen Typ“ (HH hat lediglich Kontakt zum Boden des 3. Ventrikels oder ist mit diesem über einen Stiel verbunden) und einem „intrahypothalamischen Typ“ (Infiltration des Hypothalamus und deformierter 3. Ventrikel) unterschieden. Bei den Patienten mit dem „parahypothalamischen Typ“ fand sich eine isolierte Pubertas praecox, während bei den Patienten mit dem „intrahypothalamischen Typ“ eine Epilepsie vorlag. Zwei Drittel der letztgenannten Patienten hatten zusätzlich eine Entwicklungsverzögerung und die Hälfte eine Pubertas praecox. Debeneix et al. [Horm Res 2001; 56: 12–18] untersuchten 19 Patienten mit HH und fanden bei allen Patienten ohne Epilepsie gestielte HH (durchschnittlicher Durchmesser 6,4 mm) am Boden des 3. Ventrikels, während bei den Patienten mit Epilepsie breitbasige HH (durchschnittlicher Durchmesser
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Abb. 9 Koronare T2w- (a) und FLAIR- (b) Aufnahmen. Großes hypothalamisches Hamartom (HH), T2und FLAIR-hyperintens, im rechten Hypothalamus mit Ausdehnung nach kaudal und in den 3. Ventrikel. Z. n. endoskopischer Diskonnektion (a und b, Pfeile) sowie früherer interstitieller Brachytherapie. Klassifikation als „mixed type“ nach Régis, Typ III nach Delalande und Typ IIb nach Valdueza.
Tab. 2: Differenzialdiagnosen zum hypothalamischen Hamartom (HH) im MRT. Hypothalamus-ChiasmaGliom
Gehäuft bei Patienten mit Neurofibromatose Typ 1, typischerweise pilozytische oder fibrilläre Astrozytome, häufig Beteiligung des Chiasma opticum. Unterschiedliche Kontrastmittelanreicherung, Tumorzysten und Tumorverkalkungen. Bei isoliertem fibrillären Astrozytom im Hypothalamus unter Umständen nicht vom HH zu unterscheiden.
Supraselläres Germinom
In der CT typischerweise hyperdens. Unterschiedliche, teils inhomogene KM-Aufnahme, selten Tumorzysten, häufig Lokalisation am Hypophysenstiel oder Boden des 3. Ventrikels. Häufig früh Diabetes insipidus. Sehr viel häufiger bei männlichen als bei weiblichen Patienten.
Kraniopharyngeom
Häufig multilobulierter, großer intra- und suprasellärer Tumor. Beim adamantinomatösen Typ Zysten, Verkalkungen und KMAufnahme in jeweils ca. 90 %. Zysten sind häufig hyperintens auf T1w-Aufnahmen. Tumor ist häufig von der Hypophyse abgrenzbar.
Gangliogliom
Selten im Hypothalamus, kann jedoch in jeder Lokalisation vorliegen, meist oberflächlich kortikal und temporal. Häufig Tumorzysten, noduläre Kontrastmittelaufnahme und Verkalkungen.
Lymphom
Häufig deutliche Kontrastmittelaufnahme, Diffusionsrestriktion und multilokuläre Befunde.
Hypophysenadenom
Von der Hypophyse ausgehender Tumor. Häufig homogenes Kontrastmittelenhancement.
Subependymom
Meist im 4. Ventrikel oder Seitenventrikel, selten im 3. Ventrikel. Häufig keine oder geringe Kontrastmittelanreicherung. Meist ältere Patienten.
Lipom
Häufig in der Mittellinie, in 15–20 % suprasellär. In allen Sequenzen fettisointens, Verkalkungen unterschiedlicher Ausprägung kommen vor. Keine Kontrastmittelaufnahme.
Langerhanszell- Histiozytose
Häufig Lokalisation am Hypophysenstiel oder im Hypothalamus. Verdickter Hypophysenstiel mit vermehrter Kontrastmittelaufnahme. Typischerweise fehlendes T1w-hyperintenses Signal der Neurohypophyse. Häufig Diabetes insipidus. Häufig Kalottenläsionen.
18,3 mm) in der Fossa interpeduncularis mit Ausdehnung in den Hypothalamus vorlagen. Chan et al. [Horm Res Paediatr 2010; 73: 312–319] fanden in einer Studie an 18 Patienten mit HH bei 7 Patienten mit Pubertas praecox häufiger einen Kontakt des HH zum Infundibulum oder Tuber cinereum und größere HH als bei den übrigen Patienten. Parvizi et al. [Brain 2011; 134: 2960–2968] fanden ebenfalls signifikant größere HH bei Patienten mit Pubertas präcox als bei den übrigen Patienten.
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Die Autoren fanden zudem signifikant größere HH mit Beteiligung des vorderen und hinteren Hypothalamus bei Patienten mit Entwicklungsverzögerung oder kognitiver Beeinträchtigung als bei den übrigen Patienten. In der MR-Spektroskopie [Amstutz DR et al. Am J Neuroradiol 2006; 27: 794–798] ließen sich Veränderungen mehrerer Metabolite innerhalb von HH gegenüber grauer Substanz in anderen Lokalisationen nachweisen. Dabei ließ sich ein Zusammenhang zwischen deut-
lich erhöhten Myoinositol / Creatin-Quotienten und vermehrten glialen Zellen in den HH zeigen. In Einzelfällen kann die MR-Spektroskopie hilfreich sein zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung eines HH gegen einen hirneigenen Tumor. In der Single photon emission computed tomography (SPECT) kann während gelastischer Anfälle eine kräftige Aufnahme des Tracers im HH sowie eine Normalisierung interiktal gefunden werden [DiFazio MP et al. J Chil Neurol 2000; 15: 414–417].
Therapie ▼▼
Häufig ergibt sich aus der medikamentös therapierefraktären Epilepsie eine Indikation zur Behandlung des HH, die meist chirurgisch oder radiochirurgisch durchgeführt wird. Radiofrequenzablation und tiefe Hirnstimulation sind alternative Therapieverfahren. Die neurochirurgischen Techniken sind vielfältig und umfassen endoskopische sowie offene Resektionen [Wait SD et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E2]. Alternativ können HH offen oder endoskopisch vom Hypothalamus diskonnektiert werden [Delalande O et al. Neurol Med Chir (Tokyo) 2003; 43: 61–68] (q Abb. 9). Bei einigen HH sind kombinierte offene und endoskopische Resektionen sinnvoll [Roth J et al. J Neurosurg Pediatrics 2013; 11: 491–494]. Selten werden HH bei Vorliegen eines Status gelasticus notfallmäßig operiert [Pati S et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E5]. Bei einigen Pa tienten sind Reoperationen von HH aufgrund von unzureichender Besserung der Epilepsie indiziert [Pati S et al. Neurosurg Focus 2011; 30: E3]. Radiochirurgie von HH kann sowohl mit stereotaktischer perkutaner Radiatio [Régis J et al. Semin Pediatr Neurol 2007; 14: 73–79] als auch mit interstitieller Brachytherapie [SchulzeBonhage A et al. Neurology 2008; 71: 277– 282] durchgeführt werden. M. Lettau, Freiburg / Heidelberg [email protected]
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